Что такое смешанная инфекция в гинекологии

Обновлено: 13.05.2024

Проблема роста инфекций, передаваемых половым путем и воспалительных заболеваний органов малого таза, является традиционно актуальной на протяжении последних лет.

В структуре гинекологических нозологий воспалительные заболевания половых органов занимают первое место и составляют 60-65% всех гинекологических больных. В свою очередь, в 60%, причиной ВЗОМТ являются инфекции, передаваемые половым путем. По данным ВОЗ (июнь 2000 г) – 60-70% всех ВЗОМТ за счет хламидиоза и гонореи

(C. trachomatis – 30%; N. gonorrheaе – 40-50%). Часто причиной ВЗОМТ является также Trichomonas vaginalis (частота выявления значительно варьирует), микоуреаплазменная инфекция (12-20%). Этиологическим фактором развития воспалительных заболеваний органов малого таза могут являться факультативная и облигатная анаэробная флора бактериального вагиноза и другие Гр+ и Гр- анаэробные и аэробные бактерии. В 20% случаев ВЗОМТ возбудителей выявить не удается.

Распространение ИППП в мире. (ВОЗ, 1999 г., Donovan B., Lancet, 2004 г.)

Трихомониаз – 174 млн., хламидиоз – 92 млн., гонорея – 62 млн., сифилис – 12 млн.

Отмечено, что U. urealyticum, также как и трихомониаз, была обнаружена у 174 млн.

Наибольший пик заболеваемости ВЗОМТ приходится на период с 15-24 лет.

После 20 лет, особенно после 30 лет, частота регистрации ВЗОМТ значительно уменьшается. Такая закономерность может быть обусловлена как изменением полового поведения, так и появлением защитных антител в цервикальном канале. Отмечена четкая связь между распространением случаев ВЗОМТ и ИППП. В тех странах или регионах, где удается снизить число заболевших гонореей, трихомониазом, хламидиозом, отмечено существенное снижение числа ВЗОМТ.

Воспаление - комплексная сосудисто-мезенхимальная реакция на повреждение ткани. Эта реакция направлена на уничтожение агента, вызвавшего повреждение, и на восстановление поврежденной ткани. Воспаление – это защитно-приспособительная реакция, исход которой может быть не благоприятным.

Состояние и функция верхних отделов репродуктивного тракта во многом зависит от механизмов защиты влагалища:

Физиологические бели – в норме 1-2 мл/сут.
Физиологическая десквамация эпителия (вместе с ним выводятся и бактерии)
Микрофлора влагалища (за счет конкурирования с патагентами за питательные вещества)
Рецепторы адгезии
Выделение бактериоцинов
Стимуляция иммунной системы
Создание кислой среды
Секреторные иммуноглобулины
Лизоцим слизистой.

Слизистая пробка цервикального канала обеспечивает механическую преграду за счет вязкости, а также содержит антимикробные субстанции и антитела (секреторный Ig А, лизоцим).

Также важную защитную роль играет менструация (отторжение функционального слоя эндометрия, формирование на его месте лимфоцитарного вала, препятствует длительному пребыванию патогенных микроорганизмов).

Под действием эндогенных и экзогенных факторов нарушаются защитные механизмы, что приводит к развитию воспалительных процессов во влагалище. Их не эффективное лечение или не диагностирование является одной из причин ВЗОМТ.

Пути и механизмы проникновения инфекции:

половой – 99%
восходящий (каналикулярно – через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости)
гематогенный (о чем свидетельствует наличие экстрагенитальных осложнений)
лимфогенный, с развитием пельвиоперитонитов и дальнейшим лимфогенным распространением
по протяжению (распространяясь по брюшине из первичного патологического очага, например при аппендиците).
В восхождении инфекции могут также играть роль сперматозоиды, трихомонады, ВМК.

- Отрицательный заряд сперматозоидов притягивает бактерии. Наибольшей тропностью к ним обладает кишечная палочка

Активно проникая при половом контакте, далее микроорганизмы могут распространяться пассивно из нижних отделов в верхние, путем сократительной деятельности матки и/или за счет изменения давления в ее полости, которое связано с движением диафрагмы при дыхании

- ВМК – риск развития ВЗОМТ зависит от времени использования ВМК, от его типа.

Риск наиболее высок в течение первого месяца использования:

- занос инфекции при введении спирали

- распространение бактерий по нитям ВМК

- нарушение процессов слущивания эндометрия

- подавление фагоцитоза и других факторов иммунной защиты

- ВМК способствует появлению микроэрозий и перифокальной

воспалительной реакции стромы.

Некоторые особенности возбудителей ИППП на современном этапе.

N.gonorrheaе

Одна из основных причин ВЗОМТ
До 90% женщин, страдающих гонореей, не имеют никаких клинических симптомов
Гонококк чаще обнаруживается при смешанном инфицировании
Вызывает поражения урогенитального тракта, схожие по характеру с хламидиозом, но большей степени выраженности

Chlamydia trachomatis

Причины внимания к урогенитальному трихомониазу

Trichomonas vaginalis

указанные клинические симптомы могут быть также проявлением инфекций урогентального тракта;
характерный для трихомониаза "клубничный" симптом встречается только у 2% пациенток;
пенистые выделения, которые можно связать с активным ростом влагалищных трихомонад, наблюдаются примерно у 12% инфицированных женщин.

В связи с тем что клинические симптомы трихомонадной инфекции довольно часто не отражают реальной картины заболевания, необходимо применять лабораторные методы диагностики.

Современные особенности ВЗОМТ

Острое начало воспалительного процесса наблюдается редко,протекает с переходом в хроническую форму или выздоровление. Как правило, постепенное развитие, без клинических проявлений приводит к хроническому течению ВЗОМТ.

И все же клинические проявления могут быть в виде:

периодических болей внизу живота, с усилением перед, либо в конце menses
иррадиации боли в область промежности, поясничный и крестцовый отделы.
часто боль по интенсивности не соответствует изменениям в половых органах.
зуд в промежности, возникающий из-за воспаления, раздражения выделениями из вышележащих отделов
чувство распирания жара в области промежности, в области малого таза
нарушение менструального цикла (мено-метроррагии, олигоопсоменорея, дисменорея, предменструальные, постменструальные мажущие выделения
психо-эмоциональные расстройства
изменение либидо, аноргазмия, вагинизм, диспареуния
бели: чаще слизисто-гнойные, слизистые
повышение температуры тела, общая утомляемость, слабость
частое мочеиспускание с чувством покалывания, резями
может быть частая дефекация (как проявление дисфункции прямой кишки).
периаппендицит ( у женщин моложе 20 лет, с хламидиозом)
негормональное бесплодие, эктопическая беременность в анамнезе.

Диагностика ИППП при ВЗОМТ

ПЦР (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, гарднереллы, вирусы, гонококк, ВИЧ,

ЛЦР Tbs, сифилис)

В нашей стране, согласно действующих нормативных документов, для подтверждения диагноза: трихомониаз используется в основном цитологический и культуральные методы. Другие методы диагностики, в настоящее время, не включены в действующие регламентирующие документы, в связи, с чем диагноз, установленный с их помощью, не будет считаться юридически правомочным со всеми вытекающими последствиями.

Иммунофлюоресцентный анализ (ПИФ, НПИФ). Определяет моноклональные антитела, меченные флюоресцентом. Чувствительность метода – 98%, специфичность – 90%.

(Хламидиоз, микоуреаплазменная инфекции).

Культуральный метод (Стандарт обнаружения всех видов инфекции. Его применение ограничено, т.к. сложно, неудобно транспортировать).

Последствия генитальной инфекции.

Внематочная беременность
Бесплодие
Невынашивание беременности
Осложненное течение беременности
Аномалии родовой деятельности
Патология плаценты
Антифосфолипидный синдром
Аутоиммунная патология
Анти-ХГ-синдром
Инфицирование новорожденного
Мертворожденность
Увеличение риска заражения ВИЧ
Тазовые боли
Диспареуния
Нарушение менструального цикла
Спаечный процесс
Послеоперационные воспалительные осложнения
Эктопия шейки матки
Эндометриоз
Полипы цервикального канала и эндометрия
Миома матки

Наиболее частыми и грозными последствиями генитальной инфекции являются бесплодие и внематочная беременность. Так бесплодие, при наличии хламидий, встречается у 50%, при наличии гонококка – 30-40%, уреаплазм – 30% и более, трихомонад – 45-50%.

Эктопическая беременность встречается в 9-30% случаев при наличии хламидий, в 40% - при наличии гонококка.

После 1 случая ВЗОМТ – одна из 12 женщин – бесплодна, после второго случая ВЗОМТ – каждая 5 женщина. Если было три и более случаев ВЗОМТ – 50-60% женщин – бесплодны. По данным ВОЗ, у замужних женщин бесплодие встречается в 4,5% в возрасте 16-20 лет, 31,8% - в возрасте 35-40 лет, в 70% - если возраст 40 лет.

Факторы, обусловливающие необходимость госпитализации.

Не исключены состояния, требующие срочного хирургического вмешательства, такие как аппендицит, внематочная беременность и др.
Пациентка беременна
Безуспешное лечение пероральными антимикробными средствами
Неспособность пациентки соблюдать или переносить амбулаторный пероральный режим
Тяжело протекающее заболевание, тошнота, рвота, или высокая температура
Тубоовариальный абсцесс
Наличие иммунодефицита (ВИЧ – инфекция с низким количеством CD4, иммуносупрессивная терапия или другие заболевания)

В мировой врачебной практике 13 пациенткам из 1000 ежегодно ставится диагноз воспалительного заболевания органов малого таза. Только 10% из них госпитализируются.

Лечение смешанных генитальных инфекций

В настоящее время общепризнанно, что терапия должна быть прямо направлена против аэробного и анаэробного компонентов полимикробной флоры, которую чаще всего выделяют у больных с инфекциями малого таза.

В настоящее время стандартное лечение трихомониаза (рекомендации ВОЗ, CDC) включает прием метронидазола. Для лечения ВЗОМТ (офлоксацин, доксициклин).

ТРИХОПОЛ - Противопротозойный препарат с антибактериальной активностью, производное 5-нитроимидазола. Механизм действия заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы метронидазола внутриклеточными транспортными протеинами анаэробных микроорганизмов и простейших. Восстановленная 5-нитрогруппа метронидазола взаимодействует с ДНК клетки микроорганизмов, ингибируя синтез их нуклеиновых кислот, что ведет к гибели микроорганизмов.

Метронидазол поступает в клетку диффузией и активируется гидрогеносомах влагалищных трихомонад. Здесь нитрогруппа препарата отщепляется посредством пируват-ферродоксин-оксиредуктазы, в результатечего цитотоксические нитро-радикальные ионные интермедиаты расщепляют нити ДНК. Ответ возникает быстро. Клеточное деление и подвижность клетки прекращается в течение 1 часа, а сама клетка (по данным культурального исследования) погибает в течение примерно 8 часов. Препарат активен в отношении Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, облигатных анаэробных бактерий: Bacteroides spp. (в т.ч. Bacteroides fragilis, Bacteroides distasonis, Bacteroides ovatus, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides vulgatus), Fusobacterium spp., Veillonela spp.; некоторых грамположительных бактерий: Eubacterium spp., Clostridium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. Основной метаболит (2-оксиметронидазол) также оказывает противопротозойное и антибактериальное действие. T_1/2 составляет 8 ч.

Метронидазол хорошо сорбируется на большинстве мембран слизистых; эффективность его поступления в клетки эпителия вагины при приеме внутрь доказана.

Учитывая все вышеперечисленное, в амбулаторной практике, мы использовали

Трихопол 250 мг – 2 раза в день + Трихопол (вагинальные таблетки) 500 мг 1 раз на ночь в течении 7 дней + Антибиотики различных групп (Офлоксацин или Доксициклин или Джозамицин) по 1 таб. или капсуле 2 раза в день, в течении 10 дней. Такая схема является наиболее оптимальным вариантом комбинированного комплексного лечения, учитывая, что пероральный прием трихопола является наиболее эффективным, а вагинальный – наиболее щадящим.

Активность современных антибактериальных препаратов в отношении возбудителей ВЗОМТ

В статье приведены современные представления об этиологии и патогенезе вульвовагинальных инфекций смешанной этиологии. Проведено комплексное обследование 241 женщины, включая беременных накануне родоразрешения. Нарушения микроценоза влагалища были представлены бактериальным вагинозом, генитальным кандидозом, трихомониазом и их сочетаниями. В результате исследования было показано, что эффективность лечения с применением Гексикона при смешанных вульвовагинальных инфекциях превышает 90%. Использование Гексикона в качестве профилактики послеоперационных/послеродовых осложнений приводит к выраженному уменьшению инфекционных заболеваний.

Ключевые слова: вульвовагинальные инфекции, Гексикон, бактериальный вагиноз, кандидоз, лечение

Mixed vulvovaginal (genital) infections: problems of therapy and urgent prophylaxis

The article presents current ideas on the etiology and pathogenesis of mixed vulvovaginal infections. A complex examination involved 241 women, including pregnant women the day prior to parturition. Disturbances of vaginal microcenosis were represented by bacterial vaginosis, genital candidiasis, trichomoniasis and their combinations. The study demonstrated that the use of Hexicon in mixed vulvovaginal infections exceeds 90%. The use of Hexicon to prevent postoperative/postpartum complications results in a marked decrease of infections.

Key words: vulvovaginal infections, Hexicon, bacterial vaginosis, candidiasis, treatment

Вопросы профилактики и лечения смешанных генитальных инфекций в настоящее время имеют особую значимость. Это связано с высокой частотой микст-инфекций, сложностями диагностики и отсутствием патогномоничных клинических проявлений. В то же время, видовой состав и спектр возбудителей генитальных инфекций чрезвычайно широк. В подавляющем большинстве случаев (60-70%) в качестве этиологического фактора воспалительных заболеваний женских половых органов выступают ассоциации возбудителей [4, 8].

Современные методики лабораторной идентификации возбудителей не всегда достаточно эффективны для выбора оптимальной этиотропной терапии. Это связано как с используемыми технологиями, так и с особенностями самих микроорганизмов.

В то же время, смешанные инфекции представляют собой наибольший риск развития ассоциированных с ними осложнений. К ним относятся тяжелые воспалительные заболевания придатков матки, приводящие к развитию выраженного спаечного процесса и трубно-перитонеального бесплодия, послеродовые и послеоперационные осложнения в акушерстве и гинекологии [3, 4].

Отдельной проблемой выступают инфекционные воспалительные заболевания нижнего отдела полового тракта женщины - вульвовагинальные инфекции. Частота их в последние годы не имеет тенденции к снижению, достигая 60-85% у пациенток гинекологических стационаров. Эти инфекции представляют собой одно из ведущих заболеваний в мире.

В настоящее время проводятся многочисленные клинические, микробиологические и патогенетические исследования, посвященные проблеме вульвовагинитов, предлагаются новые препараты и методы лечения, однако распространенность данной патологии у женщин репродуктивного возраста все еще остается высокой. Причем такие формы вульвовагинальной инфекции, как бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит, трихомонадный вагинит, составляют 90% всех случаев вагинитов [4, 5, 8]. Необходимо также отметить, что ведущим причинным фактором слизисто-гнойных цервицитов является хламидийная инфекция, которая обнаруживается у 3-21% беременных [6].

Очевидно, что наличие генитальных инфекций во время беременности представляет реальную опасность как для матери, так и для плода. При этом повышается вероятность преждевременного прерывания беременности, растет риск антенатального и интранатального инфицирования, а также развития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде, поскольку нижние отделы генитального тракта у таких беременных являются резервуаром огромного количества различных потенциально вирулентных микроорганизмов [4, 6, 11]. Поэтому своевременная диагностика и проведение рациональной этиотропной терапии во время беременности представляются весьма актуальной задачей.

Известно, что вульвовагинальные инфекции также представляют серьезную опасность для пациенток, которым предстоят хирургические вмешательства на органах малого таза. Наличие бактериального вагиноза, генитального кандидоза или трихомониаза увеличивает риск воспалительных послеоперационных осложнений минимум в 3-6 раз. При этом для трансвагинальных операций частота осложнений возрастает в 6-8 раз, а при проведении чревосечения -в 3-5 раз, причем отмечается увеличение нагноений послеоперационной раны [4].

Особенностью микрофлоры влагалища является ее изменчивость под действием как экзогенных, так и эндогенных факторов. На микроценоз оказывают влияние физиологические и гормональные изменения (пубертат, менопауза, беременность), фазы менструального цикла, нарушение менструальной функции. Большое значение имеют степень половой активности, использование антибактериальных препаратов, гормонотерапия, хирургические вмешательства 6.

В настоящее время, любой вариант нарушения микроценоза влагалища необходимо рассматривать как состояние дисбиоза влагалищной микрофлоры. При этом происходит элиминация лактобацилл, сопровождающаяся колонизацией влагалища строгими анаэробами (Prevotella/Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacteium spp., Mobiluncus spp.), гарднереллой и грибами рода Candida. В ряде случаев на фоне абсолютного преобладания условно-патогенных микроорганизмов могут присутствовать лактобактерии в низком титре и, как правило, это лактобактерии анаэробного происхождения, не способные продуцировать перекись водорода [4].

В связи с изложенным, представляется актуальным выяснение эффективности антисептических препаратов для интравагинального применения, обладающих комплексной активностью относительно широкого спектра возбудителей генитальных инфекций. Учитывая изложенные особенности патогенеза становится понятным, что для лечения вульвовагинальных инфекций использование антибактериальных препаратов для системного применения ведет к потенцированию явлений дисбактериоза, неэффективности лечения и развитию дополнительных осложнений (например, такого как дисбактериоз кишечника). Вместе с тем важным является наличие высокой эффективности препаратов относительно анаэробных микроорганизмов, отсутствие воздействия на лактобациллы и кислую среду влагалища, возможность их использования для экстренной профилактики перед хирургическим вмешательством или родоразрешением и безопасность использования во время беременности.

Среди имеющихся препаратов для интравагинального применения, обладающих вышеперечисленными свойствами, следует выделить препарат Гексикон.

Гексикон представляет собой антисептический препарат в виде свечей для интравагинального применения. По сравнению с другими препаратами, содержащими биглюкониды, Гексикон является единственным в форме свечей, то есть предназначенным для самостоятельного использования пациенткой. Хлоргексидин - активный компонент препарата -один из наиболее активных местных антисептических средств, который проявляет свое действие уже в незначительных концентрациях и обладает широким спектром антимикробного действия. Благодаря остаточной активности, он обеспечивает длительность бактерицидного эффекта. В расплавленном виде (расплавление суппозитория происходит при интравагинальном использовании) Гексикон представляет собой 0,5% раствор хлоргексидина в полиэтиленоксиде. В данной концентрации препарат проявляет губительное действие на бактерии, грибы и вирусы.

Гексикон оказывает быстрое губительное действие на:
1. Возбудителей инфекций, передаваемых половым путем:

Применение Гексикона способствует восстановлению нормальной микрофлоры влагалища. При этом препарат сохраняет активность в присутствии крови, гноя, различных секретов и органических веществ.

Гексикон в качестве основы содержит полиэтиленоксиды (98% ПЭО - 1500 и 2% ПЭО - 400)- водорастворимые производные полимеризации окиси этилена. Благодаря высокой молекулярной массе ПЭО обладают выраженным дегидратирующим действием, обусловленным способностью их молекул образовывать комплексные нестабильные соединения с водой за счет образования водородных связей. В отличие от низкомолекулярных гипертонических систем (10% NaCl, 20% раствор сахара) осмотический эффект ПЭО сохраняется гораздо дольше - в течение 15-20 ч, что в 4-5 раз превышает время действия гипертонических растворов. Обезвоживающее действие ПЭО распространяется как на ткани человека, так и на содержащиеся в них бактерии. Поэтому в известном смысле ПЭО проявляет и слабое антимикробное действие. Обезвоживание микробной клетки, с одной стороны, снижает ее биологическую активность, а с другой - повышает ее восприимчивость к действию антимикробных препаратов. Кроме того, доказано, что в присутствии ПЭО существенно повышается антимикробная активность антисептиков, сульфаниламидов и антибиотиков. При взаимодействии ПЭО с перечисленными средствами образуются комплексные соединения, способные проникать в ткани на значительную глубину. Пенетрирующая способность таких соединений усиливается в условиях воспаления. Таким образом, водорастворимая основа суппозитория Гексикон, обладающая высокой осмотической активностью и слабым бактерицидным действием, призвана активно адсорбировать экссудат, способствовать подавлению роста микробов в очаге воспаления и обеспечивать более быстрое проникновение лекарственных веществ в ткани.

Преимуществами использования Гексикона в гинекологии и акушерстве является отсутствие противопоказаний для применения у беременных, широкая антибактериальная и противовирусная активность препарата, поддержание рН вагинального секрета и возможность использования данного препарата для санации влагалища накануне родоразрешения, операции.

В гинекологии показаниями к применению Гексикона являются лечение бактериального вагиноза, вагинитов (в том числе неспецифических, смешанных, трихомонадных), хронических экзо- и эндоцервицитов; профилактика инфекций, передаваемых половым путем (сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, уреаплазмоз, половой герпес); инфекционно-воспалительных осложнений в акушерстве-гинекологии (подготовка перед гинекологическими операциями, родоразрешением, абортом, до и после установки внутриматочной спирали), до и после диатермокоагуляции шейки матки, перед внутриматочными исследованиями).

В настоящем исследовании была проведена оценка эффективности препарата Гексикон для лечения смешанных вульвовагинальных инфекций и профилактики послеоперационных и послеродовых осложнений у беременных.

Для решения поставленной цели были отобраны четыре группы пациенток. В первую группу вошли 82 небеременные пациентки гинекологического стационара, у которых в процессе обследования были выявлены вульвовагинальные инфекции. Вторая группа включала 28 женщин, которым предстояло органоуносящее хирургическое вмешательство по поводу различных гинекологических заболеваний. Третью группу пациенток составили 56 женщин с генитальными инфекциями накануне родоразрешения. В четвертую группу обследованных включили 26 беременных и 19 небеременных женщин накануне хирургического вмешательства или родоразрешения с нормоценозом влагалища. В качестве группы сравнения были отобраны 30 женщин (из них 12 беременных) с различными вариантами смешанной вульвовагинальной инфекции.

В ходе проведения исследования у всех женщин были исключены генитальные инфекции с экстравагинальной локализацией первичного очага воспаления. Состав обследованных женщин по возрасту, данным общего и акушерско-гинекологического анамнеза достоверно не отличался. Сравнение проводили руководствуясь принципами отбора пациенток с одинаковыми нозологиями и соматическим фоном, анализ исходов родов проводили с учетом способа родоразрешения.

Структура инфекционной патологии влагалища была представлена бактериальным вагинозом у 73,93% женщин, генитальным кандидозом - у 60,66%, трихомониазом - у 11, 73%. При этом отмечено, что относительная частота встречаемости бактериального вагиноза и генитального кандидоза приближается к 50%, а количество смешанных инфекций составило 79,62% (рис. 1).

Рис. 1. Частота вульвовагинальных инфекций у больных акушерско-гинекологического стационара.

Диагноз бактериального вагиноза и генитального кандидоза основывался но оценке современных расширенных критериев мазка вагинального содержимого, окрашенного по Граму. Диагностику трихомонадного кольпита проводили на основании сочетания положительных результатов микроскопического исследования и культуральной идентификации трихомонад во влагалищном отделяемом.

В ходе проведения исследования у всех пациенток были исключены: генитальный хламидиоз, микоплазменная инфекция, сифилис, гонорея.

В качестве препарата выбора для лечения инфекций нижнего отдела половых путей женщины использовали Гексикон, который применяли в различных режимах. Так, пациенткам первой группы назначали Гексикон интравагинально 2 раза в сутки на протяжении 5-10 дней, руководствуясь показателями микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму.

Среди группы беременных пациенток, которым предстояло плановое оперативное родоразрешение - 21,95% (операция кесарево сечение) Гексикон использовали два раза в сутки на протяжении 5 дней.

Среди 56 женщин, беременность у которых завершилась родами через естественные родовые пути Гексикон в качестве санации влагалища применяли за 3-5 дней до родоразрешения по 1 свече два раза в сутки.

В результате проведения исследования были получены следующие результаты. Использование Гексикона у больных гинекологического стационара с вульвовагинальными инфекциями оказалось эффективным при проведении санации влагалища на протяжении трех дней (рис. 2).

Рис. 2. Основные микробиологические показатели состояния микроценоза влагалища на фоне использования Гексикона.

При этом пролонгирование курса терапии более 10 дней не оказало существенного влияния ни на микробиологические характеристики вагинального биотопа, ни на эффективность лечения, ни на продолжительность безрецидивного промежутка.

Эффективность терапии вульвовагинальных инфекций у 28 пациенток перед хирургическим вмешательством (субтотальная и тотальная гистерэктомия) достигала 92,86%. При этом в послеоперационном периоде не было отмечено ни одного осложнения инфекционно-воспалительного характера. Вместе с тем, в группе сравнения у 11,11% женщин, не получавших лечения после гистерэктомии были диагностированы воспалительные изменения культи влагалища, а у 22,22% - осложнения со стороны послеоперационной раны.

В настоящее время высокую значимость имеет комплексная санация родовых путей накануне родоразрешения, которая приводит не только к снижению материнской заболеваемости, но и улучшает состояние здоровья плода и новорожденного. Так, применение Гексикона у 56 беременных в третьем триместре гестации, показало высокую эффективность данного препарата для лечения смешанных вульвовагинальных инфекций. Эффективность Гексикона у беременных для лечения бактериального вагиноза, генитального кандидоза, трихомониаза и их сочетаний составила 91,07%.

При этом не было отмечено ни одного наблюдения аллергических реакций и других побочных эффектов.

Наиболее интересными представляются данные о профилактике воспалительных заболеваний с помощью Гексикона у пациенток с нормоценозом влагалища. Так, среди 26 беременных с отсутствием генитальных инфекций, которым проводилась дородовая санация влагалища Гексиконом, ни у одной не было выявлено инфекционных осложнений послеродового/послеоперационного периода. Подавляющее большинство операций у пациенток гинекологического стационара четвертой группы составили интравагинальные вмешательства (68,42%). После проведения предоперационной профилактики с помощью использования Гексикона, у всех женщин течение послеоперационного периода не сопровождалось осложнениями.

Таким образом, в результате проведения исследования была доказана высокая эффективность препарата Гексикон для лечения смешанных вульвовагинальных инфекций - более 90%. Достоверность данных клинического излечения была подтверждена результатами микробиологических исследований, показавших высокую эффективность Гексикона при любых вариантах влагалищных инфекций. Использование Гексикона не сопровождалось развитием побочных реакций, в том числе аллергических, что в сочетании с невысокой кратностью применения обусловливает высокую комплаентность препарата. Отсутствие отрицательного влияния на лактобациллярное звено микрофлоры влагалища благоприятно сказывается на эффективности не только терапии, но и профилактики воспалительных заболеваний.

Безопасность и эффективность использования Гексикона у женщин накануне родоразрешения, позволяет рекомендовать Гексикон для обязательного использования перед родами и в качестве профилактики перед родами, операцией кесарево сечение.

Профилактическое интравагинальное применение Гексикона перед хирургическим вмешательством позволяет минимизировать риск возможных осложнений в послеоперационном периоде, снизить материнскую заболеваемость и повысить состояние здоровья новорожденных.

Вульвовагиниты относятся к одним из наиболее частых заболеваний нижнего отдела половых путей, встречаются у женщин различного возраста и наиболее часто в последнее время, что связано с целым рядом причин, определяющим особенности инфекционных процессов в современных условиях (табл. 1).

1. Возрастание роли условно-патогенных возбудителей.
2. Развитие лекарственной устойчивости к большинству антибиотиков.
3. Изменение иммунологической реактивности.
4. Распространенность самолечения.
5. Злоупотребление алкоголем, курением и др.

Известно, что в норме условно-патогенные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, грибы и др.) могут находиться в небольшом количестве во влагалище, не вызывая клинических признаков воспаления, и только при определенных условиях (изменение рН влагалищной микрофлоры, снижение его защитных сил, влияние травматических и экологических факторов, нарушение гигиены и др.) становятся патогенными.

В последние годы в связи с чрезвычайно широким, а порой и бесконтрольным применением антибиотиков во всех областях медицины, в том числе и в гинекологии, развилась лекарственная устойчивость ко многим из них, что создает большие сложности в лечении пациенток с воспалительными процессами.

Авитаминоз, недостаточное и неправильное питание, частые психические стрессы, воздействие неблагоприятных факторов внешней среды, применение активных системных препаратов приводят к изменению иммунологической реактивности организма, препятствуя его мобилизации на борьбу с инфекцией.

Распространенность самолечения является одной из издержек цивилизации, не только дискредитирующей многие эффективные и научно обоснованные методы, но и снижающей возможности правильного подбора терапии в связи с изменением реакции организма на тот или иной препарат и, в частности, изменения микробиоциноза влагалища.

В настоящее время вульвовагиниты редко вызываются одним возбудителем. По данным В.И. Удовиченко и соавт. (1997), - это, как правило, вульвовагиниты смешанной бактериально-грибково-трихомонадной этиологии (табл. 2).

80% женщин обращаются в женскую консультацию с
различными видами вульвовагинитов, цервицитов, уретритов,
имеющих смешанную бактериально-грибково-
трихомонадную этиологию.

Это же подтверждается результатами обследования большого числа женщин учеными из института им. Л.Пастера (Франция, 1993) (табл.3).

Обследовано 6603 женщины с жалобами на выделения из половых путей. Выявлены:
- Candida albicans - 25%
- Gardnerella vaginalis - 1 7,4%
- Trichomonas vaginalis - 8,2%
- Neisseria gonorrhoeae - 3,2%
- Банальная инфекция - 35,2%
- Нормальная флора - 10%

Как видно из таблицы, чаще всего выявляется так называемая банальная инфекция (35,2%), грибы рода Candida (25%), гарднереллы или сочетания различных микроорганизмов.

Заболевания, имеющие смешанную этиологию, обладают рецидивирующим течением и требуют, как правило, назначения нескольких лекарственных средств, при этом микроорганизмы конкурируют друг с другом (табл. 4).

Особенность течения смешанных вагинальных инфекций
определяется характером взаимодействия между различными
возбудителями, приводящими к угнетению или стимуляции
одного вида микроорганизма другим.

Следует отметить, что вульвовагиниты очень часто встречаются у девочек, девушек и в период постменопаузы. В частности, вульвовагиниты - наиболее частая причина обращения родителей девочек к детскому гинекологу, что связано как с анатомическими факторами (близость ануса к влагалищу), так и с особенностями слизистой влагалища (тонкая слизистая), щелочной реакцией влагалищного секрета и недостатками в гигиене. Следует отметить также роль аллергического фактора (табл. 5).

Вульвовагиниты у девочек, девушек и женщин в постменопаузе - преимущественно бактериального происхождения, нередко с наличием аллергического компонента.

В постменопаузе слизистая влагалища также истончена, изменена влагалищная микрофлора и значительно снижены защитные свойства влагалищно-шеечной экосистемы в связи с дефицитом эстрогенов и общими инволютивными изменениями в организме и тканях влагалища, шейки матки и вульвы.

Следует напомнить о том, что в женском организме существуют достаточно сильные защитные механизмы, которые препятствуют при их нормальном состоянии внедрению микроорганизмов в подлежащие ткани, ограничивают и нередко ликвидируют воспалительный процесс (табл. 6).

Таблица 6
Защитные механизмы

-Нормальная кожа и слизистая;
-конкурентное взаимодействие патогенных микроорганизмов с бактериями нормальной микрофлоры влагалища (фагоцитоз, иммунологическая реакция и др.);
-рН влагалищного содержимого в пределах 4-4,5;
-нейтрофилы, макрофаги, эозинофилы, лимфоциты, моноциты и ДР.
Снижение Т-клеточного звена иммунной системы ведет к дефекту защитных механизмов.

Основными клиническими проявлениями вульвовагинитов являются признаки воспаления: выделения из влагалища, гиперемия вульвы и влагалища, боли, зуд, при остром процессе могут появляться кровянистые выделения, особенно при половом контакте. При хронизации процесса главным симптомом являются выделения из половых путей различного характера.

Диагностика вульвовагинита предполагает гинекологическое исследование, бактериоскопическое и культуральное исследование, анализ мочи для исключения инфицирования мочевых путей.

Наиболее частой причиной вульвовагинитов у девочек и девушек являются условно-патогенные микроорганизмы и их сочетания.

Многие ученые полагают, что одним из факторов риска, обусловливающих рецидивы и обострения инфекционных процессов нижнего отдела половых путей, является бактериальный вагиноз, что связано с повышенной активностью анаэробной флоры: гарднерелл, бактероидов, пептострептококков и других микроорганизмов.

В настоящее время в лечении больных с вульвовагинитами достигнуты большие успехи в связи с синтезом различных лекарственных средств. При этом безусловно важное значение имеет выбор метода терапии, который определяется следующими основными факторами (табл. 7).

Таблица 7
Выбор лекарственного средства определяется

1. Клиническим течением заболевания.
2. Результатами микробиологического исследования (микроскопия мазков, и/или культуральное исследование).
3. Особенностями действия лекарственного средства, показаниями и противопоказаниями.
4. Возможностью (в первую очередь финансовой) приобретения препарата.

Как известно, существуют два основных пути введения препаратов: 1 - системный, когда препарат вводят per os, внутримышечно или внутривенно; 2 -локальный (внутривлагалищный, ректальный в виде кремов, мазей и т.д.).

В каждом конкретном случае врач должен решить, какие пути введения (или их сочетание) предпочтительны, что зависит от стадии процесса, общего состояния женщины, наличия или отсутствия экстрагенитальной патологии, противопоказаний к тому или другому виду лечения, результатов дополнительных методов исследования.

Наш клинический опыт свидетельствует о том, что при определенных знаниях клинициста не только гинекологии, но и основ клинической фармакологии, он всегда найдет правильный выбор на первом этапе лечения больной, когда еще нет возможности ориентироваться на результаты дополнительных методов исследования. В определенных ситуациях локальная терапия обладает теми или иными преимуществами (табл. 8).

Таблица 8
Преимущества локальной терапии

1. Отсутствие системного влияния на организм женщины.
2. Минимальный риск побочных реакций.
3. Простота и удобство применения.
4. Отсутствие противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости).
5. Возможность применения у больных с экстрагенитальной патологией.
6. Приемлемая стоимость.

Минимальный риск побочных реакций, как правило связанных с индивидуальной чувствительностью к препарату, возможность использования у больных с экстрагенитальной патологией, быстрое попадание в очаг воспаления, простота и удобство применения и ряд других преимуществ позволяет врачу уже на первых этапах лечения воздействовать на патологический процесс. При этом, как показывает отечественный и зарубежный опыт, в ведении больных с вульвовагинитом предпочтение следует отдавать так называемым комплексным или комбинированным препаратам, содержащим в своем составе несколько действующих на разных возбудителей компонентов.

В научно-поликлиническом отделении Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН ежегодно консультируются и проходят лечение более 60 тыс. пациенток, многие из которых предъявляют жалобы на патологические выделения из половых путей и страдают вульвовагинитами. В отделении функционирует стационар дневного пребывания, где производятся все малые хирургические операции. Нами накоплен большой опыт применения комплексного препарата Тержинан как для лечения, так и для профилактики при различных хирургических вмешательствах. Препарат выпускается в виде вагинальных таблеток. Состав 1 таблетки препарата представлен в таблице 9.

Таблица 9
Тержинан (вагинальные таблетки)

Тернидазол - 200 мг
Неомицина сульфат - 100 мг
Нистатин- 100 000 ЕД
Преднизолон - 3 мг
Экципиенты (лактоза, кукурузный крахмал, диоксид кремния, тальк, магния стеарат, натрия лаурил-сульфат, повидан).

Хотелось бы более подробно охарактеризовать его состав, в который входит тернидазол (табл. 10).

Тернидозол (производное имидазола) активен в отношении трихомонад и гарднерелл.

Тернидазол благодаря своей химической структуре активно воздействует на анаэробный компонент микрофлоры влагалища (гарднереллы), трихомонады. В состав препарата также входит антибиотик неомицина сульфат (табл. 11).

Неомицина сульфат - антибиотик из группы аминогликозидов. Активен в отношении грамположительных (стафилококки, пневмококки и др.) и грамотрицательных (кишечная палочка, протей и др.) микроорганизмов.
В отношении стрептококков - мало активен.

Чрезвычайно важным является наличие в составе Тержинана анитимикотика нистатина (табл. 12).

Нистатин - антибиотик полиеновой группы. Активен в отношении патогенных грибов, особенно грибов рода кандида и аспергилл.

Нистатин известен с конца 50-х начала 60-х годов как один из первых внедренных в клиническую практику антимикотических средств и не потерял актуальности до настоящего времени.

Преднизолон - дегидрированный синтетический аналог гидрокортизона - эндогенного глюкокортикостероида.

Содержание преднизолона:
в Тержинане - 3 мг в преднизолоновой мази - 25 мг

Для лечения локальных воспалительных процессов (исключая вирусные) может применяться только в микродозах в сочетании с антимикробными препаратами.

Добавление в состав Тержинана микродоз преднизолона, позволяет быстро купировать симптомы воспаления (см. табл. 13).

В связи с наличием вышеперечисленных компонентов, входящих в состав Тержинана, определены следующие возможности для его применения, в зависимости от выявленных возбудителей (табл. 14).

Таблица 14
Возможности применения Тержинана (в зависимости от выявленных возбудителей)

- Трихомонады
- Грибы
- Стафиллококки
- Кишечная палочка
- Гарднерелла
- Протей

Показаниями для применения Тержинана являются вульвовагиниты смешанной этиологии, бактериальный вагиноз, вагинальный кандидоз. При трихомониазе в виду особенностей этой инфекции должно быть предусмотрено сочетание специфической, чаще всего пероральной, терапии и локальной, в частности использование Тержинина.

На основании большого клинического опыта и динамического наблюдения за больными нами суммированы и обобщены клинические аспекты применения препарата (табл. 15).

Назначается препарат интравагинально по 1 таблетке на протяжении 7- 10 дней до или после предполагаемого вмешательства на половых органах, аналогичная схема рекомендуется для лечения вульвовагинитов.

Препарат хорошо переносится больными, эффективен и высокоприемлем в отношении удобства применения. По нашим данным, клиническая эффективность препарата при вульвовагинитах составила 93,7%. Число рецидивов колеблется от 5 до 1 7%.

Таблица 15
Клинические аспекты применения препарата Тержинан

1. Перед малыми хирургическими операциями (абортами, гистероскопией, гисгеросальпингографией, до и после введения ВМС и т.д.).
2. При экстрагенитальных заболеваниях (заболевания ЖКТ, печени, почек, сахарный диабет и т.д.).
3. Отягощенный аллергический анамнез.
4. Пациенткам, принимавшим большие дозы антибиотиков.
5. Во II триместре беременности и в период кормления грудью.
6. Девушкам, а также женщинам в периоде постменопаузы.
7. При трихомонадо- и кандидоносительстве.
8. При заболевании партнера трихомониазом и кандидозом.
9. При выраженных клинических проявлениях вульвовагинита (зуд, жжение) для быстрого купирования симптомов с назначением в последующем этиотропной терапии.
10. При III и IV степени чистоты влагалищной флоры.
11. До и после хирургического лечения патологии шейки матки.

Таким образом, обобщённый опыт клинического применения одного из комбинированных вагинальных препаратовдля лечения инфекционной патологии нижнего отдела половых путей, в частности вульвовагинитов, в том числе и смешанной этиологии, позволяет сделать вывод об определенных его преимуществах: уменьшение фармакологической нагрузки на женский организм, снижение частоты осложнений и побочных реакций, связанных с системным методом введения.

Материал и методы: проведено проспективное исследование, в которое вошли 72 женщины (средний возраст 26,3±5,5 года) со смешанными НИЗВ, которые получали лечение препаратом, содержащим метронидазол и миконазол (вагинальные капсулы 1 р/сут на ночь в течение 10 дней) с последующей контаминационной терапией пробиотиком, содержащим культуру лактобактерий L. casei rhamnosus Doderleini (интравагинально в течение 14 дней). Оценивали состояние вагинальной микробиоты методом ПЦР в режиме реального времени с расчетом коэффициентов, отражающих соотношение концентраций Lactobacillus spp., анаэробных микроорганизмов и общего количества условно-патогенной микрофлоры (УПМ), pH среды влагалища, критерии Hay — Ison, чувствительность Candida spp. к антимикотикам (стандарты NCCLS). При оценке клеточного состава использовали такие показатели, как количество лейкоцитов, количество эпителиальных клеток, сумма клеток, цитологический коэффициент. Эффективность лечения оценивали через 10 дней и спустя месяц после окончания лечения.

Результаты исследования: результатом лечения стало достоверное снижение выраженности клинических (субъективных и объективных) симптомов НИЗВ, нормализация pH влагалищного секрета, клеточного состава вагинальной жидкости и вагинального микробиоценоза: микроскопическое исследование с оценкой критериев Hay — Ison, ПЦР-диагностика выявили нормализацию лактофлоры, уменьшение порогового количества УПМ и грибов рода Candida.

Заключение: представленный опыт локального лечения женщин с НИЗВ с использованием препарата, содержащего метронидазол и миконазол, показал высокую клиническую (96%) и микробиологическую (97,4%) эффективность, безопасность и обусловленную ими удовлетворительную комплаентность.

Ключевые слова: смешанное неспецифическое инфекционное заболевание влагалища, деконтаминация, метронидазол, миконазол, вагинальный микробиоценоз, бактериальный дисбиоз.

I.O. Borovikov, I.I. Kutsenko, V.P. Bulgakova, E.R. Rubinina, Kh.I. Gorring

Kuban State Medical University, Krasnodar, Russian Federation

Aim: to describe the experience with the topical treatment for mixed non-specific vaginal infections.

Patients and Methods: this prospective study included 72 women (mean age 26.3±5.5 years) with mixed non-specific vaginal infections who received a vaginal capsule containing metronidazole and miconazole (at night for 10 days) followed by a probiotic containing L. casei rhamnosus Doderleini (intravaginally for 14 days). Vaginal microbiota was assessed by real-time PCR. The ratios of Lactobacillus spp. and anaerobic microbe concentrations and the total amount of opportunistic microflora were calculated. In addition, vaginal pH, Hay/Ison criteria, and the sensitivity of Candida spp. to antimycotics (NCCLS standards) were evaluated. When analyzing cellular composition, white blood cell count, epithelial cell count, total cell count, and cytological coefficient were measured. The efficacy was assessed 10 days and 1 month after the treatment.

Results: the treatment resulted in the significant reduction in the clinical (both subjective and objective) symptoms of mixed non-specific vaginal infections, the improvement of vaginal discharge pH and the cellular composition of vaginal discharge and vaginal microbiocenosis. Microscopy with Hay/Ison criteria assessment demonstrated the normalization of Lactobacillus count and the reduction in the threshold of opportunistic microflora and Candida spp.

Conclusions: our experience with the topical treatment for mixed non-specific vaginal infections using a drug containing metronidazole and miconazole has demonstrated high clinical (96%) and microbiological (97.4%) efficacy and safety as well as good treatment compliance.

Keywords: mixed non-specific vaginal infection, decontamination, metronidazole, miconazole, vaginal microbiocenosis, bacterial dysbiosis.

Введение

Современная акушерско-гинекологическая практика характеризуется широким распространением вагинальных инфекций неспецифической этиологии (составляют от 30% до 80% от всех воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального тракта); доказано, что неспецифические вагинальные инфекции служат кофактором репликации некоторых вирусов, развития злокачественных поражений генитального тракта, снижения фертильности (снижение рецептивности эндометрия, трубный фактор бесплодия) и осложнения беременности — все это ставит проблему вагинальных неспецифических инфекций в ряд наиболее актуальных [1–4].

В настоящее время воспалительные и невоспалительные инфекции нижних отделов урогенитального тракта оцениваются как полиэтиологические, обусловленные чаще всего ассоциациями условно-патогенной микрофлоры (УПМ), возникающими на фоне нарушений локального гомеостаза с замещением недостаточного количества лактобактерий и последующей реализацией патогенных свойств УПМ [2–7].

В настоящее время в гинекологической практике доступно большое количество разнообразных по действию лекарственных средств для лечения НИЗВ, но нерациональное, бесконтрольное назначение антибактериальных препаратов без учета микробиологического портрета пациентки часто снижает их эффективность [12]. На современном этапе основным направлением лечения больных НИЗВ, закрепленным в клинических протоколах, является использование местных или системных лекарственных препаратов с антианаэробным эффектом (в основном препараты клиндамицина и производные имидазола) [1–5, 8–10, 12]. Однако, учитывая, что смешанные НИЗВ часто (в 35–62% случаев) наряду с бактериальной микрофлорой имеют ассоциации с грибковой инфекцией, целесообразно в их терапию включать антимикотические препараты [3, 5, 13–14].

Цель исследования: представить опыт местного лечения пациенток со смешанными НИЗВ препаратом, содержащим метронидазол и миконазол.

Материал и методы

Критерии включения:

возраст старше 18 лет;

положительные критерии Hay — Ison, ПЦР-детекция G. vaginalis и/или A. vaginae и других УПМ, ассоциированных с НИЗВ;

отсутствие тяжелой соматической патологии и злокачественных новообразований;

информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Женщины, включенные в исследование, самостоятельно обратились в женские консультации г. Краснодара для проведения планового медицинского осмотра или с жалобами, характерными для неспецифического вульвовагинита. В течение года до обращения никто из них не получал лечения по данному поводу. Всем пациенткам амбулаторно назначена локальная терапия комплексным препаратом, содержащим метронидазол в дозе 100 мг и миконазол в дозе 100 мг (Гинокапс ® ), вагинальные капсулы, 1 р/сут на ночь в течение 10 дней. После данной терапии проводилась контаминация лактобактериями (использовали пробиотик, содержащий лиофилизированную культуру лактобактерий L. casei rhamnosus Doderleini (10 8 КОЕ в 1 капсуле), ежедневно интравагинально 1 капсула в течение 14 дней.

Метронидазол (5-нитроимидазол) — бактерицидный препарат, активен в отношении простейших (Trichomonas vaginalis), облигатных анаэробов (грамотрицательных: Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Veillonella spp., Prevotella spp.; грамположительных: Clostridium spp., Eubacterium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp. и факультативных анаэробов, в первую очередь Gardnerella vaginalis) и включен в рекомендации IUSTI (2018) по лечению влагалищных выделений в качестве альтернативного варианта терапии бактериального вагиноза [10–11, 13]. Миконазола нитрат обладает фунгицидными и фунгистатическими эффектами, связанными с торможением синтеза эргостерола в оболочке и плазматических мембранах патогенных грибов с нарушением проницаемости клеточной стенки, что вызывает ее гибель [10, 13, 14].

КС1 отражает соотношение концентраций Lactobacil-
lus spp. (Lac) и анаэробных микроорганизмов G. vaginalis
и A. vaginae (Gv+Av) и рассчитывается по формуле:

KC1 = lg [ДНК Lac] - lg [ДНК (Gv+Av)].

КС2 — соотношение концентраций Bacteria (Bac) и Lactobacillus spp. (Lac), рассчитывается по формуле:

KC2 = lg [ДНК Bac] - lg [ДНК Lac].

КС3 — соотношение концентраций Bacteria (Bac) и анаэробных микроорганизмов (Gv+Av), рассчитывается по формуле:

KC3 = lg [ДНК Bac] - lg [ДНК (Gv+Av)].

Диагностику инфицированности различными видами Candida spp. проводили методами: прямой микроскопии, культуральным с определением чувствительности Candida spp. к антимикотикам (набор Fungitest, Sanofi Pasteur, Франция) по стандарту NCCLS.

Для оценки клеточного состава использовали показатели: количество лейкоцитов (КЛ), количество эпителиальных клеток (КЭК), сумма клеток (СК), цитологический коэффициент (ЦК), равный отношению КЛ/КЭК.

Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке с вычислением средней арифметической величины (М), средней арифметической ошибки (m) и статистической значимости различий между показателями (p) с учетом достоверной вероятности по критерию Стьюдента — Фишера с использованием программы Statistica 6,0.

Результаты и обсуждение

Большинство пациенток предъявляли жалобы на обильные или умеренные выделения с неприятным запахом — 57/72 (79,2%), чаще всего серого творожистого (21/72; 29,2%) или гнойного (27/72; 37,5%) характера.

Субъективные ощущения в виде зуда, жжения наблюдались у большинства обследованных женщин (47/72; 65,2%), жалобы на дизурию и болезненность при половом акте (диспареуния) также предъявляли больше половины пациенток (38/72; 52,8% и 41/72; 56,9% соответственно). Бессимптомное течение наблюдали в 19,4% (14/72) случаев.

Объективная клиническая картина чаще всего соответствовала субъективным жалобам. Клинические признаки вульвовагинита встречались у 100% пациенток, но при этом варьировали в зависимости от преобладания той или иной микрофлоры. Доминирование облигатно-анаэробных бактерий приводило к появлению бело-серых гомогенных, чаще обильных (48/72; 66,7%) выделений со слабой гиперемией слизистой влагалища, положительным аминотестом и щелочным рН вагинального отделяемого (5,0–6,0) в 47,2% (34/72) случаев. Пациентки с преобладанием клиники вульвовагинита, обусловленного фaкультативно-aнаэробными (аэробными) микроорганизмами, чаще имели желто-зеленые обильные сливкообразные (15/72; 20,8%) выделения из половых путей с выраженной воспалительной реакцией слизистой влагалища (20/72; 27,8%), отрицательным аминотестом и смещением рН вагинальных выделений в щелочную сторону (4,6–5,0) — в 22,2% (16/72) случаев. Больные с доминирующей картиной хронического вульвовагинального кандидоза имели чаще бело-серые творожистые (22/72; 30,5%) выделения с образованием пленки, плотно прикрепленной к стенкам влагалища, отеком и очаговой гиперемией слизистой (24/72; 33,3%), при этом рН вагинального содержимого в некоторых случаях был смещен в кислую сторону (менее 4,0) (6/72; 8,3%) или имел слабощелочную реакцию (4,6–5,0) (15/72; 20,8%).

У пациенток с НИЗВ выявлено увеличение КЛ до 12,1±4,8, КЭК до 14,4±2,7 и СК до 26,5±4,9, ЦК при этом снижался до 0,8±0,1 (это указывает на преобладание эпителиальных клеток в вагинальной жидкости).

Оценка влагалищного секрета по критериям Hay — Ison показала 2-ю (промежуточную) степень у 6/72 (8,3%), 3-ю степень (бактериальный вагиноз) у 41/72 (56,9%) и 4-ю степень (анаэробный вагиноз) у 25/72 (34,7%) женщин.

Исследование с помощью ПЦР в режиме реального времени выявило присутствие в большом титре факультативно-анаэробных бактерий: G. vaginalis у 64/72 (88,9%),
A. vaginae у 59/72 (81,9%), Mobiluncus spp. у 45/72 (62,5%), Bacteroides spp. у 22/72 (30,5%) и кокковой микрофлоры у 31/72 (43%) женщин. Mycoplasma hominis в клинически значимом титре выявлена у 12/72 (16,7%), Urеаplasma parvum — у 16/72 (22,2%) женщин.

Комплексная оценка инфицированности Candida spp. выявила 63,9% (46/72) случаев, свидетельствуя о том, что в настоящее время наиболее частым этиологическим фактором остается C. albicans самостоятельно и в ассоциациях.

Наиболее чувствительной Candida spp. оказалась к миконазолу (95,6±4,1%) и эконазолу (94,7±4,8%) (табл. 2). Сравнительно часто обнаруживались устойчивые штаммы Candida spp. к кетоконазолу (42,3±2,7%), флуконазолу (66,8±9,2%) и натамицину (58,2±2,9%). C. glabrata (58,0±7,4%), C. tropicalis (62,1±9,1%) и C. parapsilosis (61,6±6,8%) проявили себя достаточно устойчивыми к современным антимикотикам, и здесь наибольшую эффективность in vitro опять же проявили миконазол и эконазол.

Три пациентки на контрольные визиты 3 и 4 не явились, таким образом, оценку эффективности проведенного лечения проводили у 69 пациенток.

Как описано выше, количество лейкоцитов при бактериоскопическом исследовании мазков в среднем было 12,1±4,8 в поле зрения (табл. 3). На визите 3 среднее количество лейкоцитов составило 5,6±1,3 в поле зрения (норма), на визите 4 этот показатель также оставался в пределах физиологической нормы. На фоне снижения лейкоцитарной реакции влагалища в процессе лечения произошло выраженное уменьшение клеток слущенного эпителия (см. табл. 3), что в первую очередь говорит об активации репаративных процессов в данной области.

Микробиологическая эффективность. Оценка микробиологической эффективности лечения смешанных форм НИЗВ выявила повышение концентрации лактобактерий до нормы у 67/69 (97,1%) женщин. При оценке мазка согласно критериям Hay — Ison через 10 дней 1-я степень (норма) диагностирована у 64/69 (92,8%) пациенток, 2-я (промежуточная) — у 4/69 (5,8%), 3-я — у 1/69 (1,4%) женщины. Через месяц после окончания лечения отмечалось некоторое уменьшение количества лактофлоры, при этом распределение по критериям Hay — Ison изменилось незначительно: 1-ю степень констатировали у 62/69 (89,8%), 2-ю степень — у 5/69 (7,2%), 3-ю степень — у 2/69 (2,9%) пациенток.

Результаты ПЦР в реальном времени представлены в таблице 4.

На основании полученных значений были рассчитаны коэффициенты соотношений (КС1, КС2 и КС3). До начала лечения КС1 в среднем равнялся 0,45 (КС11, КС3>2 и любое значение КС1 — соотношения концентраций ДНК микроорганизмов соответствуют дисбиозу неуточненной этиологии) при повышении общего количества ДНК бактерий (табл. 5). То есть вычисленные коэффициенты свидетельствуют о наличии смешанных форм НИЗВ с выраженным снижением лактофлоры и преобладанием анаэробной микрофлоры. Через 10 дней после проведенного лечения КС1 в среднем был равен 3,55 (2,9–4,8) (КС1>1 — бактериальный вагиноз не установлен), КС2 — 0,2 (0,1–0,3) (нормальное количество лактобактерий на фоне снижения УПМ), КС3 — 0,8 (0,4–1,0) (преобладание анаэробных микроорганизмов над другой УПМ).

Через 1 мес. КС1 снизился, но не вышел за пределы нормальных значений (КС1>1) и составил в среднем 1,1 (0,8–1,5), КС2 увеличился в 3 раза — до 0,65 в среднем, соответствуя норме, и КС3 составил в среднем 0,7. Таким образом, значения коэффициентов показали эффективность предложенной локальной комплексной терапии НИЗВ.

При анализе терапевтической динамики в отношении грибов рода Candida выявлено, что на десятидневном сроке мониторинга C. albicans продолжала выявляться в клинических концентрациях у 3/69 (4,3%)пациенток, а через месяц — у 5/69 (7,2%). C. glabrata и С. parapsilosis на этих сроках не выявлены ни у одной пациентки.

Данное исследование показало эффективность локального применения комбинации метронидазола с миконазолом (Гинокапс ® ) при лечении неспецифических вульвовагинитов, что согласуется с данными других авторов. Так, Ю.Э. Доброхотова и соавт. [13] в исследовании, проведенном в 2018 г., констатировали высокую эффективность этой комбинации лекарственных средств при коррекции дисбиозов влагалища. Также высокую терапевтическую эффективность препарата, содержащего метронидазол с миконазолом, определили В.О. Бицадзе и соавт. [14] — отсутствие симптомов и нормализация лабораторных показателей в группе беременных с бактериальным вагинозом отмечены в 96% наблюдений [14]. При этом как в первом, так и во втором исследовании использовались более высокие дозировки метронидазола (500 и 750 мг в одной дозе препаратов), в нашем же исследовании показано, что даже 100 мг метронидазола обладают высоким терапевтическим эффектом.

Заключение

Благодарность

Acknowledgment

Сведения об авторах:

Боровиков Игорь Олегович — д.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России; 350063, Россия, г. Краснодар, ул. Седина, д. 4; ORCID iD 0000-0001-8576-1359.

Рубинина Эдита Рубеновна — аспирант кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России; 350063, Россия, г. Краснодар, ул. Седина, д. 4; ORCID iD 0000-0002-7599-2257.

Горринг Хава Израиловна — аспирант кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России; 350063, Россия, г. Краснодар, ул. Седина, д. 4; ORCID iD 0000-0002-4039-5700.

About the authors:

Igor O. Borovikov — Doct. of Sci. (Med.), associate professor of the Department of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Kuban State Medical University; 4, Mitrofan Sedin str., Krasnodar, 350063, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8576-1359.

Edita R. Rubinina — postgraduate student of the Department of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Kuban State Medical University; 4, Mitrofan Sedin str., Krasnodar, 350063, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7599-2257.

Khava I. Gorring — postgraduate student of the Department of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Kuban State Medical University; 4, Mitrofan Sedin str., Krasnodar, 350063, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4039-5700.

Читайте также: