Цнс и грибковые инфекции

Обновлено: 13.05.2024

Диагностика грибковой инфекции головного мозга по КТ, МРТ

а) Определение:
• Кокцидиоидомикоз:
о Спорадический характер, встречается относительно часто
• Гистоплазмоз:
о Встречается часто
• Бластомикоз:
о Встречается редко, спорадический характер, обычно поражаются легкие/кожа
• Инвазивный микоз ЦНС:
о Обычно у иммунокомпрометированных пациентов
о Агенты:
- Гифы: аспергиллез, мукоромикоз
- Псевдогифы/дрожжевые грибы: кандидоз

б) Визуализация:

1. Общие характеристики грибковой инфекции головного мозга:
• Лучшие диагностический критерий:
о Контрастирование мозговых оболочек, накапливающие контраст поражения в головном мозге иммунокомпрометированных пациентов
о Кокцидиоидомикоз: менингит
о Бластомикоз и гистоплазмоз: редкие инфекции с паренхиматозными абсцессами или менингитом
о Ангиоинвазивный аспергиллез: мультифокальные геморрагические поражения с ограничением диффузии
о Мукормикоз: поражения лобной доли с заметным ограничением диффузии
о Кандидоз: множественные микроабсцессы размерами < 3 мм, расположенные на границе между корой и белым веществом, в базальных ганглиях или мозжечке
• Локализация:
о Мозговые оболочки, головной, спинной мозг
• Размеры:
о Вариабельны (от мм до см)
• Морфология:
о Многие поражения имеют кольцевидную форму

(а) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с иммуносупрессией в структуре правой лобной доли и глубоких базальных ганглиев определяется крупное гиподенсное объемное образование, накапливающее контраст по типу неравномерно выраженного ободка. Отмечается перифокальный отек и локальный масс-эффект. При хирургическом вмешательстве был обнаружен аспергиллезный абсцесс.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у пациента с диссеминированным кандидозом визуализируются множественные мелкие поражения с кольцевым характером контрастного усиления. Кандидоз обычно проявляется многочисленными микроабсцессами, локализующимися на границе коры и белого вещества, в базальных ганглиях или мозжечке.

2. КТ признаки грибковой инфекции головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Зоны низкой плотности = инфекция, лакунарные инфаркты, территориальные инфаркты
о Диффузный отек головного мозга, дислокационный синдром, гидроцефалия
о Кровоизлияния
• КТ с контрастированием:
о Очаги накопления контрастного вещества, некоторые имеют кольцевидную форму

4. Ангиография:
• Васкулит, грибковые аневризмы

5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о ↓ метаболизма и ↓ кровотока в поражениях

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Основной метод- МРТ с контрастированием
о МРТ-спектроскопия (дифференциальный диагноз между инфекционным поражением и новообразованием)

(а) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у пациента с ОЛЛ после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток определяются крупные гиперинтенсивные зоны, распространяющиеся на кору, субкортикальное белое вещество и базальные ганглии. Отмечается масс-эффект, оказываемый на боковые желудочки, более выраженный справа.
(б) ДВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяются соответствующие крупные зоны ограничения диффузии, обусловленные инфарктами.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Новообразование с локальной инвазией основания черепа:
• Например, ПКР
• Выполните поиск мягкотканного объемного образования в носоглотке
• Микозы часто имеют ангиоинвазивный характер с окклюзией ВСА (при ПКР встречается крайне редко)

2. Множественные поражения головного мозга с кольцевым характером контрастирования:
• Иммунокомпетентные пациенты:
о Метастатическое поражение
о Пиогенный абсцесс
о Паразитозы (например, нейроцистицеркоз)
о Септическая эмболия
• Иммунокомпрометированные пациенты:
о Туберкулез
о Токсоплазмоз
о Первичная лимфома ЦНС

г) Патология:

1. Общие характеристики грибковой инфекции головного мозга:
• Этиология:
о Бластомикоз: В. dermatitidis:
- Ингаляционный путь, возможно заражение при укусах домашними животными
о Кокцидиоидомикоз: С. immitis:
- Ингаляционный путь заражения с последующим гематогенным распространением
о Гистоплазмоз: Н. capsulatum:
- Ингаляционный путь заражения с последующим гематогенным распространением
о Кандидоз: С. albicans:
- Изначально поражается желудочно-кишечный тракт и/или дыхательная система
- Затем гематогенное распространение
о Аспергиллёз: A. fumigatus:
- Ингаляция спор, реакция гиперчувствительности
- Гематогенное распространение в условиях иммуносупрессии
- Ангиоинвазивный характер
о Мукормикоз: фикомицеты (Mucor, Rhizopus):
- Заражение через носоглотку
- Возможна ингаляция в легкие
- Возможно риноцеребральное распространение
- Ангиоинвазивный характер
• Сопутствующие аномалии:
о Гистоплазмоз:
- Кальцифицированные/кавитирующие поражения легких
- Лимфатические узлы средостения
о Кокцидиоидомикоз:
- Обычно поражаются легкие

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Все возбудители: гиперемия мозговых оболочек, отек-набухание головного мозга, очаговые гранулемы, абсцессы
• Кокцидиоидомикоз:
о Вовлечение ЦНС в 30% случаев о Наиболее часто-менингит
о Васкулит (40%), инфаркты, кровоизлияния
• Кандидоз:
о Геморрагические инфаркты
о Абсцесс, гранулемы (могут быть милиарными)

3. Микроскопия:
• Гранулемы или мелкие абсцессы:
о Казеозный некроз, гигантские клетки, нейтрофилы, лимфоциты
• Для постановки диагноза необходима идентификация возбудителя
• Фибринозно-гнойный менингит → менингеальный фиброз

д) Клиническая картина:

1. Проявления грибковой инфекции головного мозга:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Первоначальные (для всех возбудителей):
- Потеря веса, лихорадка, общая слабость, недомогание
о Менингит:
- Острая очаговая неврологическая симптоматика вследствие инсульта/кровоизлияния
• Клинический профиль:
о Многие микозы характеризуются поражением легких (гранулемы, процессы с нарушением воздушности альвеол) у иммунокомпетентных пациентов
о В СМЖ обычно определяется плеоцитоз, ↓ глюкозы, ↑ белка

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще встречается у лиц молодого и пожилого возраста
о Микозы у иммунокомпрометированных пациентов наблюдаются в любом возрасте
• Пол:
о М > Ж (более частое пребывание на открытом воздухе)
• Этническая принадлежность:
о Отсутствует
• Эпидемиология:
о Бластомикоз:
- Грибы обитают во влажных местах, на гнилой древесине
- Эндемичные регионы: Африка, США (Миссисипи, Арканзас, Кентукки, Теннесси, Висконсин)
о Кокцидиоидомикоз:
- Грибы обитают во влажных местах, на гнилой древесине
- Юго-запада США, северная Мексика, Южная Америка
- 60000-80000 новых случаев/год в США
о Гистоплазмоз:
- Грибы в фекалиях куриц, голубей, летучих мышей
- Распространен по всему миру
- 25% населения США инфицированы
- Диссеминированное заболевание обычно наблюдается в младенческом/детском возрасте, в условиях иммуносупрессии
о Кандидоз:
- Повсеместное распространение
- Наиболее частая внутрибольничная грибковая инфекция
- Более высокая частота у больных сахарным диабетом, у иммунокомпрометированных лиц
- Иногда встречается у иммунокомпетентных лиц
о Мукормикоз:
- Повсеместное распространение: встречаются в органическом веществе, почве
- Преимущественно заболевают иммунокомпрометированные лица
о Аспергиллез:
- Повсеместное распространение: аспергиллы обнаруживаются в сырых местах
- Преимущественно заражаются иммунокомпрометирован-ные лица
- Иногда вызывают инвазивные поражения у иммунокомпетентных лиц

3. Течение и прогноз:
• Задержка в диагностике и лечении → неблагоприятный прогноз

4. Лечение:
• Варианты, риски, осложнения:
о Выживаемость зависит от ранней диагностики, быстрого начала противогрибковой терапии:
- Амфотерицин В у иммунокомпрометированных лиц, в жизнеугрожающих случаях
о Выживаемость зависит от лечения основного заболевания

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Предполагайте микоз при остром неврологическом дефиците у иммунокомпрометированных пациентов
2. Советы по интерпретации изображений:
• Предполагайте микоз у иммунокомпрометированных пациентов при множественных поражениях головного мозга в сочетании с инсультом, сосудистой окклюзией

Несмотря на то, что по оценкам специалистов , существует 1,5 миллиона видов грибов, формально описано лишь около 70 000 видов. Из описанных видов 300 могут проявлять вирулентность для человека, и только 10–15% из них могут влиять на ЦНС.

Грибковые инфекции центральной нервной системы (FIs-CNS) стали значительно более распространенными за последние два десятилетия. Поражение ЦНС во многом зависит от иммунного статуса хозяина и вирулентности штамма грибка. Инфекции грибами вызывают значительную заболеваемость у хозяев с ослабленным иммунитетом, а поражение ЦНС может привести к фатальным последствиям.

Заболеваемость грибковыми инфекциями увеличивается с каждым годом, причем все большее количество инфекций отмечается среди пациентов, принадлежащих к группам высокого риска, таких как ВИЧ-инфицированные люди и пациенты со СПИДом, реципиенты трансплантата и пациенты с ослабленным иммунитетом, получавшие химиотерапевтические препараты или кортикостероиды, а также те, кто страдает гематологическими нарушениями и хроническими заболеваниями. Определенные состояния могут предрасполагать пациента к развитию заболевания , вызванного определенным этиологическим агентом: связанные с заболеванием / лечением и генетические факторы (длительная антибактериальная терапия, нейтропения, стероидная терапия, трансплантация, хроническая гранулематозная болезнь, дефицит CARD9, нейрохирургические операции , зараженные устройства и недоношенность у младенцев -Candida ; диабетический кетоацидоз, некротические ожоги, почечная недостаточность и внутривенное употребление наркотиков - мукоромицеты; контакт с птицами - Cryptococcus и Histoplasma ; терапия дефероксамином и перегрузка железом - мукоромицеты.

Однако некоторые грибы, такие как Cryptococcus, Coccidioides и Histoplasma , также могут вызывать инфекцию у иммунокомпетентных пациентов. В США было установлено, что инвазивные микозы, вызываемые Candida spp. несут от 72 до 228 инфекций на миллион населения ежегодно, в то время как Cryptococcus neoformans вызывает 30–66 инфекций, а виды Aspergillu spp., 12–34 инфекции.

Клиническая картина грибковых нейроинфекций

FIs-CNS может иметь различные клинические проявления, в основном менингит, энцефалит, гидроцефалию, церебральные абсцессы и синдромы инсульта. Поскольку проявления FIs-CNS часто неспецифичны, их диагностика очень трудна. Быстрое определение этиологического фактора нейроинфекции и применение соответствующей терапии имеют решающее значение для предотвращения часто летального исхода.

Возбудители грибковых нейроинфекций

Нейроинфекции могут быть вызваны: дрожжами ( Cryptococcus neoformans, Candida SPP., Trichosporon SPP.), Moniliaceous ( Aspergillus SPP., Fusarium SPP.), Mucoromycetes ( Mucor SPP., Rhizopus SPP.), диморфными грибами ( Blastomyces dermatitidis, Coccidioides spp., Histoplasma capsulatum ) и дематиасовыми грибами ( Cladophialophora bantiana, Exophiala dermatitidis). . Их общий путь передачи - вдыхание или инокуляция в результате травмы или хирургического вмешательства с последующим гематогенным или непрерывным распространением. Клинически значимые грибы, являющиеся этиологическими агентами грибковых инфекций ЦНС, включают дрожжи, нитчатые грибы и диморфные грибы.

Дрожжи являются одноклеточными организмами и включают космополитические виды грибов родов Candida и Cryptococcus (за исключением эндемичных C. gattii ) и менее распространенные грибы, такие как Trichosporon spp. К нитчатым грибам, для которых характерны ветвящиеся гифы, относятся одноцветные (светлые) плесневые грибки с перегородчатыми гифами (Aspergillus spp., Fusarium spp.) И Mucoromycetes с несептированными гифами ( Rhizopus, Rhizomucor и Mucor ). Они распространены во всем мире и являются частой причиной грибковых инфекций ЦНС [ 3 - 5 ]. Пигментированные плесени (темно-пигментированные) встречаются реже и включают виды, которые считаются настоящими нейротропными грибами, такие как Cladophialophora bantiana (в основном в Индии), Exophiala dermatitidis (встречается во всем мире, распространена в Восточной Азии), Rhinocladiella mackenziei (в основном на Ближнем Востоке). , и Verruconis gallopava (син. Ochroconis gallopava, по всему миру). Диморфные грибы с двумя морфологическими стадиями: плесень в окружающей среде (25 ° C) и дрожжи в тканях (37 ° C) ( Blastomyces, Histoplasma, Coccidioides и Paracoccidioides ) географически ограничены определенными эндемичными территориями.

Лечение гибковых нейроинфекций

Выбор эффективного препарата зависит от степени его проникновения в ЦНС и спектра действия. Фармацевтические препараты амфотерицина B (AmB) (среди прочего, дезоксихолат-AmBd и липосомный L-AmB) имеют относительно ограниченное распределение в спинномозговой жидкости (CSF); тем не мение, их обнаруживаемые терапевтические концентрации в ЦНС делают их рекомендованными препаратами для лечения криптококкового менингоэнцефалита (AmBd с флуцитозином), кандидоза ЦНС (L-AmB) и мукормикоза (L-AmB). Вориконазол, умеренно липофильная молекула с хорошим проникновением в ЦНС, рекомендуется в качестве первой линии терапии аспергиллеза ЦНС.

Другие триазолы, такие как позаконазол и итраконазол, с незначительными концентрациями в спинномозговой жидкости не считаются эффективными препаратами для терапии грибковых нейроинфекций ЦНС. Напротив, клинические данные показали, что новый триазол, изавуконазол, обладает значительной эффективностью при лечении некоторых грибковых нейроинфекций. Эхинокандины с относительно низкими или неопределяемыми концентрациями в спинномозговой жидкости не играют значимой роли в лечении FIs-CNS.

Грибковый менингит — поражение мягкой и твёрдой мозговых оболочек грибковой инфекцией с развитием воспалительных изменений. Клиническая картина характеризуется подострым/хроническим течением с повышением температуры, головной болью, сонливостью, слабой выраженностью оболочечных симптомов. Диагностировать грибковый менингит позволяет неврологический осмотр, проведение люмбальной пункции, анализ цереброспинальной жидкости, выявление возбудителя в крови и ликворе. Основу лечения составляют противогрибковые фармпрепараты, применяющиеся в качестве монотерапии, комбинированного и антирецидивного лечения.

МКБ-10

Общие сведения

Грибковый (микотический) менингит – редкая форма инфекционного поражения церебральных оболочек. Патология встречается повсеместно, уровень заболеваемости одинаков для лиц обоих полов. Грибковый менингит поражает преимущественно иммунокомпрометированных пациентов и людей, находящихся в эндемичных зонах распространения возбудителей. Среди больных СПИДом грибковый криптококковый менингит диагностируется в 6-13% случаев. В эндемических областях выявляется большое количество инфицированных грибком, однако лишь у 1% возникает диссеминация возбудителя, которая в 35% случаев сопровождается поражением мозговых оболочек.

Причины грибкового менингита

Возбудителями заболевания являются различные патогенные и условно патогенные грибы. Проникновение в организм осуществляется воздушно-капельным (при вдыхании грибковых спор), алиментарным (при употреблении обсеменённой спорами пищи, воды) путями. Больной человек не является источником инфекции для окружающих. Самыми часто встречающимися возбудителями менингита грибковой этиологии выступают:

Криптококки. Наиболее распространенный возбудитель — C. Neoformans. Выделяется в окружающую среду с птичьим помётом, присутствует на овощах, фруктах, в почве. Заражение происходит с пищей, при вдыхании частичек пыли со спорами. Подавляющее число случаев заболевания представляют больные СПИДом.
Кандиды. Относятся к естественной флоре человеческого организма. Вызывают развитие инфекционных заболеваний только на фоне иммунодефицита. Обусловленные этими грибами менингиты составляют 15% всех кандидозных поражений ЦНС.
Кокцидии. Среди возбудителей кокцидиоза наиболее распространён С. Immitis. Микоз наблюдается в эндемичных регионах США, Южной и Центральной Америки. Поражение оболочек мозга происходит на фоне диссеминированной инфекции чаще у пожилых, беременных, больных с иммунной супрессией.

В группу риска развития микотического менингита любой этиологии попадают лица с иммунодефицитными состояниями: новорожденные, больные ВИЧ-инфекцией, перенёсшие цитостатическую терапию по поводу трансплантации органа, онкозаболевания, пациенты с ХПН, сахарным диабетом, алкоголизмом, заболеваниями крови, лица старше 60 лет.

Патогенез

Попав в организм, возбудитель сталкивается с реакцией защитных иммунологических факторов, препятствующих развитию инфекции. На фоне сниженного иммунного ответа грибковые споры не уничтожаются, током крови разносятся в различные органы и ткани, где происходит развитие возбудителя. Занос спор в оболочки мозга становится возможным в связи с повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера, в норме обеспечивающего защиту мозговых тканей от проникновения циркулирующих в крови крупных молекул, в том числе различных инфекционных агентов.

Грибковый менингит сопровождается серозным воспалительным процессом. Происходит утолщение, помутнение оболочечных тканей, их поверхность приобретает мелкобугристый характер. Отмечаются петехиальные кровоизлияния. Воспалительный процесс может перейти на церебральное вещество с развитием энцефалита, на оболочки спинного мозга.

Классификация

В практической неврологии применяется разделение микотического поражения оболочек в зависимости от его уточнённой этиологии, особенностей клинического течения. В соответствии с видом возбудителя различают криптококковый, кандидозный, кокцидиозный, гистоплазменный, аспергиллёзный менингит. По течению заболевания грибковый менингит классифицируют на:

Острый — характерно внезапное появление, быстрое развитие симптоматики. Встречается редко, преимущественно при кандидозной этиологии.
Подострый — отличается замедленным дебютом с постепенно прогрессирующим нарастанием симптомов. Самый распространённый вариант. Впоследствии может переходить в хроническую форму.
Хронический — симптоматика наблюдается более 4-х недель. Выраженность клинических проявлений умеренная.

Симптомы грибкового менингита

Начало заболевания обычно подострое (реже – острое), последующее течение хроническое. Основными симптомами становятся интенсивная головная боль (цефалгия), рвота, подъём температуры, анорексия, сонливость. У ряда пациентов цефалгия протекает с повторными, не приносящими облегчения рвотами. Температура тела держится на уровне 37,2-37,9 градусов, иногда достигает фебрильных значений. Отмечается потеря аппетита, возможно отвращение к пище. Больной вялый, много спит, быстро утомляется, выглядит заторможенным. Наблюдается повышенная чувствительность к свету. Возможны судорожные пароксизмы, беспокойство, расстройства сознания, очаговая симптоматика.

Отличительной особенностью является слабая выраженность менингеального синдрома, иногда — его полное отсутствие. Менингеальный симптомокомплекс — типичный признак поражения оболочек, включает напряжённость (ригидность) мышц затылка, специфическую позу больного, общую гиперестезию, тонические феномены, выявляемые в ходе осмотра. При подостром и хроническом течении грибковый менингит может не сопровождаться менингеальными симптомами, что значительно затрудняет диагностику.

Осложнения

В 40% случаев грибковый менингит протекает с внутричерепной гипертензией, усугубляющей цефалгию и вызывающей тошноту, рвоту. При распространении инфекционного процесса на спинальные оболочки возникает корешковый синдром, признаки поражения спинного мозга: периферические и центральные парезы, расстройства чувствительности. Переход инфекционно-воспалительного процесса на церебральные ткани сопровождается развитием очаговой симптоматики, тяжёлых нарушений сознания. Грибковый энцефалит опасен возникновением отёка головного мозга, комы, летальным исходом заболевания.

Диагностика

Диагностические сложности обусловлены стёртой симптоматикой, отсутствием ярко выраженного менингеального синдрома, наличием иммуносупрессии, затрудняющей иммунологическую диагностику заболевания. Постановка диагноза осуществляется с помощью следующих исследований:

Неврологический осмотр.Невролог обращает внимание на наличие и степень выраженности менингеальной симптоматики, оценивает уровень сознания, выявляет очаговый неврологический дефицит, признаки поражения спинного мозга (если таковые имеются).
Люмбальная пункция. Позволяет определить ликворное давление, оценить цвет, степень прозрачности ликвора. Последующее исследование цереброспинальной жидкости подтверждает лимфоцитарный плеоцитоз, уровень которого зависит от вида возбудителя, стадии болезни. Микроскопия мазков выявляет наличие нитей гриба в 50% случаев.
МРТ головного мозга. Необходима для исключения сопутствующих церебральных поражений: туберкулёза, токсоплазмоза. Смешанная грибково-бактериальная, протозойно-грибковая инфекция встречается у иммунокомпрометированных больных.
Лабораторные анализы. Направлены на верификацию возбудителя, определение его чувствительности к антимикотическим препаратам. Посев крови на стерильность, микробиологическое исследование ликвора позволяют исключить бактериальную этиологию, обнаружить рост грибковых колоний. Иммуноферментный анализ ликвора на наличие антимикотических антител по своей специфичности приближается к 100%, однако при иммунодефицитных состояниях может давать ложноотрицательные результаты.

Дифференциальная диагностика проводится с бактериальным менингитом, туберкулёзным менингитом, вирусным поражением оболочек. В ряде случаев требуется дифференцировка с менингиомой, абсцессом головного мозга, церебральной опухолью.

Лечение грибкового менингита

Основу терапии составляет применение антимикотических фармпрепаратов. До получения результатов определения чувствительности лечение проводится эмпирически, затем — с учётом полученных данных. Используются следующие варианты терапии:

Монотерапия. Осуществляется путём медленного внутривенного капельного введения. При криптококковой этиологии, жизнеугрожающем кандидозном менингите до получения данных о чувствительности кокцидий показан амфотерицин В. В других случаях хорошо зарекомендовал себя флуконазол. При наличии показаний возможно интратекальное введение препарата посредством люмбальной или вентрикулярной пункции. Фармакотерапия осуществляется длительно (1,5-2,5 мес.) до полной санации ликвора.
Комбинированное лечение. Проводится амфотерицином в сочетании с флуконазолом, флуцитозином. Данная разновидность терапии считается эффективной у пациентов с криптококковой инфекцией без сопутствующей клиники ВИЧ. Оптимальная комбинация препаратов пока не найдена.
Противорецидивная терапия. Необходима для профилактики рецидива болезни даже в случае полной санации ликвора от возбудителя. Препаратом выбора выступает флуконазол.

Параллельно проводится симптоматическая терапия. Купирование рвоты достигается применением противорвотных средств, внутричерепное давление снижается мочегонными препаратами, лечение судорожного синдрома проводится антиконвульсантами.

Прогноз и профилактика

До внедрения в медицинскую практику амфотерицина грибковый менингит в 100% случаев приводил к летальному исходу. Сейчас своевременно начатая, правильно подобранная терапия позволяет сохранить пациенту жизнь, добиться его выздоровления. Прогноз болезни зависит от возраста, состояния иммунной системы, своевременности терапии, скорости санации ликвора в ответ на проводимое лечение. Рецидивирующий грибковый менингит наблюдается в 40% случаев. В случае выздоровления возможны остаточные явления в виде стойкого повышения интракраниального давления, эпилепсии, нарушений когнитивной сферы.

У 50% выживших новорожденных отмечается гидроцефалия, у 56% – задержка психического развития, что обусловлено самим заболеванием и токсическим побочным эффектом антимикотиков. Первичные профилактические мероприятия заключаются в осуществлении мер по укреплению иммунитета, предупреждению распространения ВИЧ. Вторичная профилактика сводится к мониторингу санации цереброспинальной жидкости, адекватному противорецидивному лечению.

Нейроинфекции – группа инфекционных патологий, которые вызываются бактериями, вирусами, грибками или простейшими, характеризуются преимущественной локализацией возбудителя в ЦНС и признаками поражения ее отделов. Клинические проявления представлены менингеальным, интоксикационным, ликвородинамическим синдромами, вегетососудистыми расстройствами. В процессе диагностики используются анамнестические данные, результаты физикального, общеклинического лабораторного, серологического, бактериологического или вирусологического исследования. В ходе лечения назначаются антибиотики или противовирусные препараты, патогенетические и симптоматические средства.

МКБ-10

Общие сведения

Нейроинфекции – сравнительно распространенная группа патологий. По данным статистики, инфекционные поражения ЦНС достигают 40% в структуре неврологической заболеваемости. Основную часть составляют бактериальные и вирусные менингиты, распространенность которых в различных географических регионах находится в пределах 5-12 случаев на 100 000 населения в год. Для большинства болезней, входящих в данную группу, характерна осенне-зимняя сезонность. Они могут встречаться среди всех возрастных категорий населения, но основную часть пациентов составляют дети до 10-12 лет и лица, не получившие вакцины согласно календарю прививок.

Причины нейроинфекций

Этиология инфекционного поражения структур центральной нервной системы зависит от вида заболевания. В большинстве эпизодов источником заражения становится больной или здоровый человек-носитель. Способствующими факторами являются постоянный контакт с большим количеством людей, ЧМТ, иммунодефицитные состояния, хронические соматические патологии, беспорядочная половая жизнь. Выделяют следующие механизмы инфицирования:

Воздушно-капельный. Реализуется при кашле, чихании, разговоре. Характерен для возбудителей бактериальных и вирусных менингитов, энцефалитов, полиомиелита, герпетической инфекции.
Контактно-бытовой. Подразумевает передачу инфекционного агента при прямом контакте с больным, носителем или инфицированными предметами быта. Это один из путей распространения герпес-вирусов, полиомиелита, сифилиса.
Фекально-оральный. Тип передачи, при котором возбудитель выделяется вместе с испражнениями, проникает в организм с продуктами питаниями или водой. Может реализовываться при герпес-инфекции, вирусах ЕСНО и Коксаки, ботулизме, полиомиелите.
Половой. При этом варианте заражение происходит во время полового акта через слизистые оболочки половых путей. Таким способом распространяется ВИЧ-инфекция, сифилис, реже – вирусы-возбудители менингитов, энцефалитов.

Патогенез

Для каждой формы нейроинфекции характерны свои патогенетические особенности, но механизмы развития большинства синдромов и симптомов, как правило, аналогичны при всех вариантах этой группы заболеваний. Инфекционный синдром обуславливают комплексы антиген-антитело и токсины возбудителей, которые оказывают деструктивное воздействие на ЦНС, провоцируя нарушения тонуса сосудов, метаболизма и гемодинамики в целом. Менингеальный синдром развивается при воспалительном поражении мозговых оболочек и повышении внутричерепного давления. Вегетативные расстройства вызываются как прямым контактом инфекционных агентов с центрами автономной нервной системы, так и опосредованным воздействием через внутричерепную гипертензию. Ликвородинамические изменения потенцируются усиленной продукцией спинномозговой жидкости на фоне раздражения сосудистых сплетений и блокадой пахионовых грануляций, усложняющей процесс ее резорбции.

Классификация

Использование систематизации обусловлено необходимостью объединить между собой большое количество разнородных инфекционных патологий с вовлечением нервной системы. В зависимости от характера морфологических изменений, клинических особенностей и конкретного возбудителя в неврологии различают несколько групп поражений ЦНС инфекционного происхождения. Основными вариантами нейроинфекций являются:

1. Энцефалиты. Заболевания с воспалением ткани головного мозга. Наиболее распространенными считаются клещевой, герпетический, ветряночный и краснушный энцефалиты. Проявления зависят от типа возбудителя, могут включать общемозговые, очаговые симптомы, системную интоксикацию разной степени выраженности.

2. Менингиты. Болезни, при которых наблюдается поражение мозговых оболочек. Характеризуются наличием менингеального и интоксикационного синдромов, с учетом особенностей воспалительного процесса подразделяются на:

Гнойные. Провоцируются бактериями, простейшими или грибами, могут быть первичными либо вторичными. К первичным относятся менингиты, вызванные менингококком, пневмококками, гемофильной палочкой. Вторичные поражения являются осложнением гнойных процессов других локализаций – околоносовых пазух, среднего уха и пр.
Серозные. Сопровождаются преимущественно лимфоцитарным плеоцитозом. В роли возбудителей выступают туберкулёзная палочка, вирус паротита, энтеровирусы Коксаки и ЕСНО.

3. Полиомиелит. Поражение ЦНС, вызванное РНК-содержащим вирусом полиомиелита. Может протекать в двух формах: непаралитической (менингеальной, абортивной, инаппарантной) и паралитической (спинальной, мостовой, бульбарной, энцефалитической).

4. Абсцесс головного мозга. Представляет собой ограниченное капсулой скопление гнойных масс в тканях мозга. Может иметь отогенное, риногенное, метастатическое или посттравматическое происхождение. Проявляется системной интоксикацией, очаговой неврологической симптоматикой, реже – эпилептическим и гипертензивным синдромами.

5. Опоясывающий лишай. Вариант хронической нейроинфекции, обусловленный герпесвирусом человека III типа – Варицелла-Зостер. Наблюдается персистенция возбудителя в спинномозговых ганглиях с активацией при снижении иммунитета или травмах. К основным симптомам относятся острая боль, герпетические высыпания в области 1-2 дерматомов.

6. Нейросифилис. Инфекционная патология, провоцируемая бледной трепонемой. На ранней стадии поражения ЦНС отмечаются общеинфекционные, общемозговые и очаговые симптомы с нарушением функций II, III, VI, VIII пар черепно-мозговых нервов. На поздних стадиях развивается прогрессирующая деменция, выявляются психические расстройства, инсультоподобная симптоматика.

7. Ботулизм. Инфекционное заболевание, вызываемое Clostridium botulinum и сопровождающееся прерыванием передачи нервных импульсов в холинэргических синапсах. Обнаруживаются признаки поражения двигательных ядер ствола мозга, передних рогов.

8. НейроСПИД. Обусловлено инфицированием вирусом иммунодефицита человека. Зачастую представлено первичными поражениями ЦНС: энцефалопатиями, рецидивирующими ВИЧ-менингитами, вакуолярной миелопатией. Проявления разнообразны, включают парезы, афазии, атаксию, мнестические расстройства, психопатологические нарушения.

Симптомы нейроинфекций

Менингальный синдром возникает при вовлечении в патологический процесс мозговых оболочек, состоит из общемозговой симптоматики, мышечно-тонических и корешковых симптомов. В первую группу входит интенсивная диффузная распирающая головная боль; фотофобия, повышенная чувствительность к звукам и свету, рвота без тошноты, не приносящая облегчения. Зачастую наблюдается нарушение сознания по типу галлюцинаций, бреда, оглушения, сопора. У детей возможны фебрильные судороги. Мышечно-тонические и радикулярные проявления включают в себя ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Лессажа, Гордона, Менделя, Бехтерева и др.

Вегетативно-сосудистые расстройства при нейроинфекциях могут носить симпатоадреналовый, вагоинсулярный или смешанный характер. В первом случае обнаруживается учащение сердечного ритма, повышение артериального давления, чрезмерная потливость и жажда, во втором – брадикардия, артериальная гипотония, обильное мочеиспускание. При смешанном варианте симптомы из разных групп сочетаются между собой. Нарушение нормальной циркуляции ликвора может протекать по гипертензивному и гипотензивному типу. Более характерной для нейроинфекций является внутричерепная гипертензия, сопровождающаяся угнетением сознания, судорожными и дислокационными синдромами.

Диагностика

Диагностическая программа при инфекциях ЦНС основывается на анамнезе, физикальном исследовании, общеклинических и специфических лабораторных тестах. Лучевые методы диагностики используются редко, зачастую – с целью дифференциации с объемными поражениями нервной системы. Программа обследования больного может включать следующие процедуры:

Выяснение анамнеза. При общении с пациентом или его родственниками лечащий инфекционист или невролог осуществляет детализацию имеющихся жалоб, выясняет динамику их развития. Важную роль играет эпидемиологический анамнез – контакт с инфекционными больными или выезд за границу на протяжении последних 21 дней.
Общий и неврологический статус. При осмотре врач определяет уровень сознания, изучает кожу и слизистые оболочки с целью поиска высыпаний, определяет частоту сердечных сокращений и артериальное давление. При установлении неврологического статуса специалист оценивает тонус затылочных мышц, выявляет специфические симптомы, характерные для различных неврологических синдромов.
Общеклинические лабораторные тесты. В общем анализе крови помимо повышения СОЭ отмечаются следующие изменения: при бактериальной инфекции – высокий нейтрофильный лейкоцитоз, при вирусной – лейкоцитоз со смещением лейкоцитарной формулы вправо, при ВИЧ-инфекции и тяжелых иммунодефицитах – лейкопения. Показатели биохимического анализа крови зависят от сопутствующих поражений внутренних органов.
Спинномозговая пункция. При нейроинфекциях существует два основных варианта изменений ликвора (белково-клеточных диссоциаций) – по гнойному и серозному типу. При первом типе СПЖ мутная, имеет определенный окрас (белый, желтоватый), наблюдается нейтрофильный плеоцитоз от 1 000, повышение уровня белка от 1,0 г/л. При серозной форме ликвор прозрачный, опалесцирует, при цитологическом исследовании обнаруживается лимфоцитарный плеоцитоз более 100, уровень белка составляет выше 0,4 г/л.
Серологическое исследование. Заключается в определении повышенного уровня антител в крови при помощи реакций подавления гемагглютинации, связывания комплемента или нейтрализации. Применяется ИФА, в ходе которого выявляется специфический IgM к возбудителю. Проводится ПЦР для уточнения ДНК или РНК инфекционного агента.
Вирусологическая или бактериологическая диагностика. Предполагает определение возбудителя заболевания в крови или спинномозговой жидкости пациента путем посева образцов на специфические питательные среды. После идентификации патогенного агента целесообразно уточнение чувствительности к основным антибактериальным препаратам.

Лечение нейроинфекций

Все нейроинфекции являются показанием к госпитализации больного в инфекционный или неврологический стационар. При тяжелом состоянии, необходимости непрерывного контроля жизненно важных функций (дыхание, сердцебиение), пациента транспортируют в отделение ОРИТ. Лечебная программа включает следующие мероприятия:

Этиотропная терапия. Основной целью является элиминация возбудителя из организма больного. Вначале используются препараты широкого спектра действия. После получения результатов серологического и бактериологического исследований медикаменты заменяют антибактериальными или противовирусными средствами, к которым выявленный возбудитель проявил наибольшую чувствительность.
Патогенетические препараты. Применяются для борьбы с системной интоксикацией, отеком головного мозга и нарушениями гомеостаза, для коррекции водно-электролитного баланса, десенсибилизации и стимуляции иммунитета. Назначаются плазмозаменители, диуретики, глюкокортикостероиды, антигистаминные средства, интерфероны, донорские и искусственные иммуноглобулины, антикоагулянты.
Симптоматические средства. К этой категории относятся медикаменты, купирующие отдельные симптомы и улучшающие общее состояние больного: анальгетики, жаропонижающие, противорвотные медикаменты, антиконвульсанты, нейролептики.
Хирургическое лечение. Характер оперативного вмешательства зависит от обнаруженных изменений. Операция может потребоваться в случае абсцесса, туберкуломы головного мозга, компрессии спинного мозга при туберкулезном спондилите, больших областях некроза при опоясывающем лишае.

Прогноз и профилактика

Исход нейроинфекции определяется типом заболевания, общим состоянием больного, своевременностью и полноценностью лечения. В большинстве случаев вовремя поставленный диагноз и адекватная терапия позволяют сохранить жизнь пациента, минимизировать риск развития осложнений. При некоторых формах нейроинфекций, например – энцефалитах, летальность достигает 50-80%. Специфическая профилактика представлена вакцинами против конкретных возбудителей: вирусов герпеса, ботулизма, клещевого энцефалита, кори, полиомиелита, менингококка и т. д. Неспецифические превентивные мероприятия направлены на укрепление иммунитета, своевременное лечение иммунодефицитных состояний и предотвращение контакта с потенциальными носителями инфекционных заболеваний.

1. Инфекционные поражения головного мозга: учебное пособие/ Гладкий П.А., Сергеева И.Г., Тулупов А.А. – 2015.

Грибковые инфекции нервной системы у детей: причины, диагностика, лечение

Грибковые инфекции нервной системы вызывают развитие гранулематозного менингита или абсцессов. В большинстве случаев грибковые инфекции встречаются в качестве оппортунистических инфекций у пациентов с иммунодефицитом или структурным дефектом. Группа наибольшего риска развития грибковой инфекции включает пациентов с иммунной недостаточностью, в том числе проходящих лечение по поводу злокачественных гематологических заболеваний; реципиентов трансплантации органов и костного мозга; новорожденных; пациентов с прогрессирующим течением ВИЧ-инфекции и пациентов с хроническими гранулематозными заболеваниями, у которых имеется недостаточность функции фагоцитоза.

Поскольку эти инфекции редкие, необходимо получить консультацию от специалистов-микробиологов этой области для назначения наиболее подходящего и своевременного лечения.

а) Аспергиллезная инфекция. Инвазивный аспергиллез не характерен, но обычно является смертельным осложнением у пациентов с тяжелым иммунодефицитом. У человека наиболее распространенным возбудителем из рода аспергиллов выделяют A. fumigatus. Первичной инфекцией чаще всего является одонтогенный гайморит или легочные инфекции. Возможно поражение глаз и структуры глазницы, приводящее к проптозу или офтальмоплегии. Инфекция проникает в мозг непосредственно из носовых пазух или гематогенным путем из легких или желудочно-кишечного тракта.

Формирование одного или нескольких абсцессов с внедрением кровеносных сосудов приводит к тромбозу, что является характерным проявлением при неврологическом обследовании (Kleinschmidt-DeMasters, 2002). Аспергиллез обязательно рассматривается у пациентов с ослабленным иммунитетом с острым началом очагового неврологического дефицита. Диагноз внутричерепного поражения должен подтверждаться методом нейровизуализации. Может встречаться также двойная грибковая инфекция, особенно при источнике в пазухах носа. Для подтверждения диагноза также рекомендуют прямое и культуральное исследование тканевых образцов, но лечение должно быть начато при подозрении.

Комбинация противогрибковой терапии и нейрохирургического вмешательства со стереотаксическим удалением аспергиллезных абсцессов, гранулем и очагов инфицированного мозга позволила достичь лучшей выживаемости (Middelhof et al., 2005). По возможности иммуносупрессивное лечение должно быть отменено и назначена иммуномодулирующая терапия для улучшения фагоцитарной функции. Наиболее перспективные результаты дало применение противогрибкового препарата вориконазола, который обладает превосходной способностью проникать в ткани мозга (Schwartz et al., 2005; Theuretzbacher et al., 2006).

В настоящее время проводятся исследования по определению улучшения его эффективности в комбинации с другими противогрибковыми препаратами типа амфотерицина.

б) Кандидозная инфекция. Штаммы Candida могут проникать в мозговые оболочки из кровотока в случаях диссеминированного кандидомикоза. Подобные случае чаще всего развиваются у недоношенных новорожденных с относительно ослабленным иммунитетом при длительном стационарном лечении и частом приеме антибиотиков. Риск кандидозной инвазии ЦНС выше у новорожденных с врожденными пороками, с центральным венозным доступом, получающих полное парентеральное питание или с шунтированием гидроцефалии (Devlin, 2006). Большинство неонатальных грибковых инфекций обусловлены С. albicans. Источник кандидоза при неонатальной интенсивной терапии чаще всего имеет эндогенный характер, вследствие поверхностной колонизации.

Около 10% детей колонизированы на первой неделе жизни и до 2/3 пациентов после четырех недель госпитализации. Проявления диссеминированного кандидоза схожи с бактериальным сепсисом, он может затрагивать многие органы, такие как почки, мозг, глаза, печень, селезенку, кости, суставы, мозговые оболочки и сердце.

Изредка кандидозная инвазия ЦНС также развивается у детей, получающих миелосупрессивную химиотерапию, чаще всего по поводу злокачественных гематологических процессов. Более продолжительный период нейтропении и получение полного парентерального питания увеличивает риск кандидоза ЦНС у этих пациентов (McCullers et al., 2000). Подтверждение диагноза — трудная задача, требующая культивирования микроорганизма из крови или других стерильных жидкостей тела: необходим высокий уровень подозрения заболевания. Другие кандидозные виды, такие как С. tropicalis, тоже способны к проникновению в ЦНС, и культивирование важно для установления чувствительности к противогрибковым средствам.

Диагноз зачастую устанавливают незадолго до смерти пациента, поскольку к этому времени появляется несколько достоверных признаков, а микроорганизмы трудно высеивать на культуральную среду. Тем не менее, у новорожденных и детей с факторами риска, даже одна колония дрожжевых грибов в СМЖ не должна считаться примесью; лечение необходимо начинать до положительной идентификации (Faix, 1984). Лечение высокими дозами липосомального амфотерицина В эффективно при относительно раннем назначении (Juster-Reicher et al., 2003).

в) Инфекция Cryptococcus neoformans. Криптококкоз — системная грибковая инфекция, в настоящее время чаще встречающаяся у взрослых с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией; иногда наблюдается у ВИЧ-инфицированных детей. Среди наиболее тяжелых осложнений отмечают вовлечение нервной системы, обычно с гематогенным распространением из легких. Микроорганизмы вызывают развитие гранулематозного арахноидита, способного стать причиной гидроцефалии, паралича черепных нервов и васкулитов крупных сосудов. Крайне редко заболевание может встречаться у ранее здоровых детей (Tjia et al., 1985). Типичными постоянными симптомами являются головная боль и боль в спине.

Лихорадка отмечается непостоянно. Обычно имеются расстройства сознания, поражения черепных нервов, особенно VI пары, отек сосочка зрительного нерва и другие признаки повышенного ВЧД. Постановка диагноза криптококкоза сложна, особенно при иммунодефиците. Необходим посев культуры крови, так же как культуры ликвора. В ликворе обычно определяют умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, повышенный уровень белка и низкий сахар. Окрашивание нигрозином позволяет выявить дрожжи только у 60% пациентов с положительной культурой. Посев культуры до роста колоний может занять несколько дней и изначально может быть отрицательным в 25% случаев. Целесообразно определение антигенов в крови и СМЖ. В некоторых случаях ликвор может быть нормальным, следовательно, необходима повторная люмбальная пункция с исследованием культуры большего количества жидкости. Нейровизуализация показывает отек головного мозга, гидроцефалию и иногда объемные образования (Fujita et al., 1981).

На протяжении острой фазы могут потребоваться повторные спинномозговые пункции для снижения ВЧД; однако некоторым пациентам может понадобиться шунтирование. Нелеченный криптококкоз мозга приводит к смерти. Среди осложнений при позднем лечении заболевания выделяют слепоту, глухоту и хроническую гидроцефалию. Комбинированное противогрибковое лечение изначально амфотерицином В и флюцитозином продемонстрировало наибольшую эффективность (Brouwer et al., 2004); последующая профилактика для предупреждения рецидивов рекомендована в случаях продолжающейся иммуносупрессии (Bi-canic и Harrison, 2004).

г) Другие грибковые инфекции. Мукормикоз — редкая грибковая инфекция, которая часто поражает околоносовые пазухи при ослабленном иммунитете может проникать местно в окружающие ткани, включая глаза и головной мозг. Встречается совместное инфицирование с аспергиллезом. Может быть показано местное хирургическое вмешательство, так же как противогрибковые назначения. Наиболее эффективными средствами считают вориконазол и амфотерицин (Ladurner et al., 2003; Alfano et al., 2006).

Инфекции Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum или Blastomyces dermatitidis в Западной Европе встречаются редко. Эти грибковые инфекции более распространены в некоторых регионах Америки, Африки и Азии. Инфекция ЦНС обычно развивается как часть диссеминированного заболевания при иммунодефиците, как правило, с легочными проявлениями. Клинические особенности включают в себя головные боли, субфебрильную лихорадку, потерю веса и минимальные менингеальные знаки; может развиться гидроцефалия. Диагноз подтверждается наличием легочных повреждений, которые остаются латентными в течение многих лет. Липосомальный амфотерицин, вероятно, самый эффективный препарат для лечения (Wheat et al., 2005, Panicker et al., 2006).

Читайте также: