Дерматовенерология в студфайл первичный и вторичный сифилис

Обновлено: 07.05.2024

Сифилис - хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной спирохетой (трепонемой). Возбудитель имеет спиралевидную форму, обладает поступательным, маятникообразным, волнообразным и ротаторным (вокруг оси) видами движений. Размножается спирохета путем поперечного деления.

Попадая в неблагоприятные условия, покрывается многослойной оболочкой, препятствующей действию вредных факторов. Бледная трепонема малоустойчива к внешним воздействиям, оптимальной для ее развития является температура 37 0 С. При 50-60 0 С спирохета погибает через 15-20 минут, губительным является и высыхание. Во влажной среде жизнеспособность сохраняет долгое время. Дезинфицирующие средства (сулема 1:4000, 1-2% раствор карболовой кислоты и др.) быстро убивают трепонему.

Пути заражения. Основным путем заражения является половой. Вторым по частоте - бытовой путь, когда возбудитель от больного сифилисом попадает к здоровому человеку через предметы обихода (стаканы, ложки, зубные щетки, губная помада, при докуривании сигарет, через необработанные медицинские инструменты и т.д.). Третий путь - гематогенный, при переливании крови от больного сифилисом. Четвертый путь - трансплацентарный, от больной сифилисом матери через плаценту к плоду, в результате чего развивается врожденный сифилис.

Заболевание начинается с момента проникновения в организм возбудителя, который быстро размножается и уже через 5-6 часов обнаруживается в ближайших лимфатических узлах. Продвигаясь по лимфатическим сосудам, спирохеты через грудной проток попадают в подключичную вену и с кровью разносятся по всему организму.

В течении приобретенного нелеченного сифилиса различают следующие периоды: инкубационный, первичный, вторичный и третичный.

Инкубационный период - время с момента заражения до появления первых признаков болезни, в среднем равен 4 недели. Однако он может укорачиваться до 2 недель и удлиняться до 2 - 4 месяцев. Удлинению инкубационного периода способствует прием антибиотиков по поводу любого другого заболевания (ангины, гонореи, гриппа и т.д.). Возможно одновременное заражение сифилисом и гонореей, однако инкубационный период гонореи значительно короче. При лечении гонореи назначаются антибиотики, доза которых недостаточна для лечения сифилиса, в результате чего инкубационный период его удлиняется. Удлиняется инкубационный период и в старческом возрасте, у ослабленных лиц - алкоголиков, наркоманов, токсикоманов, а также страдающих тяжелыми хроническими болезнями (туберкулез, малярия и др.). Укорочение инкубационного периода наблюдается у молодых, физически здоровых лиц, а также при наличии множественных шанкров. Об окончании инкубационного периода свидетельствует появление на месте внедрения спирохеты твердого шанкра, что указывает на начало первичного периода сифилиса.

ПЕРВИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА начинается с появления твердого шанкра и длится 6-8 недель. Первые 3-4 недели наличия шанкра называются серонегативными, так как реакция Вассермана отрицательная, а в последующем, когда реакция Вассермана становится положительной, этот период первичного сифилиса называется серопозитивным. Клинически первичный сифилис проявляется твердым шанкром, региональным лимфаденитом, лимфангитом и полиаденитом.

Твердый шанкр проявляется в виде эрозии или язвы на месте внедрения спирохеты. При половом заражении шанкры локализуются на половых органах или близлежащих областях, это так называемое генитальное расположение. Существует и экстрагенитальное - на любых участках кожного покрова и слизистых оболочек. Шанкры бывают одиночными и множественными. Размеры варьируют от микрошанкров до гигантских. Шанкры шейки матки чаще всего располагаются на ее передней губе и имеют вид резко ограниченной, красного цвета зернистой эрозии. Редко наблюдаются шанкры влагалища, так как кислая среда неблагоприятно воздействует на спирохету.

Типичный твердый шанкр имеет округлую или овальную форму, ровные, четкие края, уплотнение в основании, не выходящее за пределы дефекта, отсутствует перифокальное воспаление, безболезненный. Однако шанкры, расположенные у наружного отверстия мочеиспускательного канала, болезненны за счет постоянного раздражения мочой. При расположении их на венечной борозде полового члена имеют продолговатую форму. Шанкры в области заднего прохода болезненны и имеют вид трещины. Щелевидный характер могут иметь шанкры при локализации их в углах рта. Заживают шанкры без лечения обычно через 4-6 недель, оставляя после себя рубчик ("печать дьявола") если он был в виде язвы, или бесследно - если в виде эрозии. Помимо классических шанкров у больных могут возникать и атипичные шанкры: индуративный отек, шанкр - амигдалит, шанкр - панариций, фунгозный шанкр. Атипичными шанкрами называются не по расположению, а по клиническим проявлениям.

Индуративный отек обычно возникает в области препуциального мешка или мошонки у мужчин и в области клитора, больших и малых половых губ у женщин. Поражение одностороннее, отсутствуют островоспалительные явления. Орган увеличивается в 3-4 раза, плотный, безболезненный, при надавливании ямки не остается.

Шанкр - амигдалит различают эрозивный, язвенный и ангинозный. Эрозивная и язвенная формы имеют признаки твердого шанкра, но болезненные. Для ангинозной формы характерно одностороннее увеличение миндалины, ее плотность, гиперемия слизистой носит темно-красный оттенок (холодное воспаление), границы четкие. Увеличены подчелюстные и шейные лимфоузлы, болезненные при пальпации, возможна субфебрильная температура.

Шанкр - панариций может быть у медицинских работников (акушергинекологов, хирургов, патанатомов). Локализуется на ногтевой фаланге большого или указательного пальцев, который принимает булавовидную форму, синюшную окраску. Края язвы неровные, подрытые, дно покрыто зловонным распадом. Процесс сопровождается болями стреляющего характера, увеличением и болезненностью локтевых и подмышечных лимфоузлов.

Фунгозный шанкр - редкая форма атипичного шанкра, располагается на концевой фаланге пальца в виде сочных мясистых разрастаний, напоминающих цветную капусту.

ОСЛОЖНЕНИЯ ТВЕРДОГО ШАНКРА.

Фимоз - невозможность обнажить головку полового члена, который увеличивается в размерах за счет воспалительного отека крайней плоти и приобретает колбовидную форму, отмечается болезненность и гиперемия кожи. Иногда удается пропальпировать твердый шанкр в виде ограниченного уплотнения. Немаловажно помнить, что до выяснения причины фимоза (исключения или подтверждения сифилиса) нельзя назначать больным антибиотики.

Парафимоз, или "удавка",- головка полового члена обнажена, но сдавлена кольцом отечной и воспаленной крайней плоти на границе венечной борозды, из-за чего невозможно закрыть головку полового члена. При длительной "удавке" возможен некроз головки. Необходимо срочно выяснить причину парафимоза (исключить или подтвердить сифилитическую природу) и перевести в состояние фимоза.

Гангренизация. Шанкр может подвергаться некротическому распаду, в результате чего образуется глубокий дефект ткани.

Фагеденизация - повторные вспышки гангренизации, при которой процесс распространяется вглубь и по поверхности ткани. Вследствие обширных некрозов тканей может отторгаться часть или весь пораженный орган. Кроме вышеперечисленных осложнений могут быть баланит, баланопостит у мужчин, вульвит и вульвовагинит у женщин.

Дифференциальная диагностика твердого шанкра должна проводиться с любыми дефектами кожи и слизистых, преимущественно расположенных в области половых органов и рта. К таким заболеваниям относятся мягкий шанкр, шанкриформная пиодермия, чесоточная эктима, пузырьковый лишай, фурункул, острая язва вульвы, туберкулезная, раковая, трихомонадная и гонококковая язвы, а также эрозии и язвы другого происхождения.

Вторым проявлением первичного периода сифилиса является регионарный лимфаденит, появляющийся на 6 - 10 день после образования твердого шанкра. Близлежащие лимфатические узлы увеличиваются до размеров фасоли или сливы, плотноэластической консистенции, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, безболезненны. Кожа над ними не изменена, обычной окраски. Узел, находящийся ближе к шанкру, самый большой по размеру, последующие за ним узлы постепенно уменьшаются (плеяда Рикора). При расположении твердого шанкра на шейке матки регионарный лимфаденит находится в тазовой области, в связи с чем определить его нет возможности.

Лимфангит обычно хорошо выражен на спинке полового члена в виде плотного безболезненного шнура, тянущегося от шанкра к регионарным лимфоузлам. Иногда лимфангит обнаруживается и у женщин.

Полиаденит отмечается примерно через месяц после появления твердого шанкра и характеризуется увеличением многих отдаленных от шанкра лимфатических узлов. Различают восходящий и нисходящий полиаденит. Это необходимо учитывать при выяснении способа заражения и дает возможность правильно ориентироваться при поиске твердого шанкра. При локализации шанкра на половых органах будет восходящий полиаденит, а при локализации в полости рта, на губах - нисходящий полиаденит.

Диагноз первичного периода сифилиса ставится с учетом полового анамнеза, клинической картины поражения и данных лабораторных исследований. Главным в диагностике является обнаружение бледной спирохеты и положительные серологические реакции. Необходимо помнить, что реакция Вассермана бывает отрицательная в течение первых 3-4 недель даже при наличии твердого шанкра, а с момента заражения становится положительной примерно через 2 месяца. Для диагностики применяется реакция иммунофлюоресценции (РИФ), которая уже в течение первых недель первичного сифилиса становится положительной примерно в 85% - 90% случаев.

ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА проявляется через 10-12 недель после заражения или через 6-8 недель после появления твердого шанкра. Общая продолжительность нелеченного вторичного периода исчисляется 2-5 годами.

Различают вторичный свежий, скрытый и рецидивный сифилис. Характеризуется волнообразным течением, когда на коже и слизистых появляются высыпания, которые затем исчезают и через некоторое время появляются вновь.

Проявляется вторичный период сифилиса наличием розеол (сосудистых пятен), папул, пустул, везикул, остатками твердого шанкра, облысением, лейкодермой и полиаденитом. В этом периоде наступает генерализация сифилитической инфекции, за счет чего он становится самым заразным периодом, опасным для окружающих. Происходит поражение внутренних органов, центральной нервной системы, органов слуха, зрения, поражаются кости и суставы. Однако поражения носят функциональный, обратимый характер и не представляют опасности для жизни больного. Данный период характеризуется повсеместностью высыпаний, доброкачественностью течения, безлихорадочностью, отсутствием субъективных ощущений и островоспалительных явлений, положительными серологическими реакциями.

Вторичный свежий сифилис проявляется чаще розеолезными элементами, бывает только один раз в течение данного сифилитического процесса и характеризуется обильными и яркими высыпаниями, их небольшими размерами, диффузным расположением, могут быть остатки твердого шанкра, полиаденит.

Вторичный рецидивный сифилис проявляется чаще папулезными, менее обильными, но крупного размера высыпаниями, бледного цвета, склонными к слиянию и образованию различных фигур, колец, гирлянд, сифилитической алопецией (облысением) и лейкодермой.

Розеола , или сосудистое пятно, чаще бывает при вторичном свежем сифилисе. Округлые, розовато-красные пятна, не возвышающиеся над кожей, исчезают при надавливании. Локализуются чаще на боковых поверхностях туловища, груди, коже живота. Через 3-4 недели исчезают бесследно и без лечения. Различают сливную, возвышающуюся, фолликулярную, или зернистую, разновидности розеол.

Папулы являются наиболее частым проявлением вторичного рецидивного сифилиса. Различают следующие разновидности папулезного сифилида: лентикулярный (чечевицеобразный), миллиарный (величиной с просяное зерно), монетовидный, широкие кондиломы (вегетирующий), ладоней и подошв. В связи с тем, что сифилитические папулы исходят из собственно кожи, при пальпации они плотные. При разрешении шелушатся сначала в центре, а затем по периферии (воротничок Биетта). Без лечения папулы разрешаются через 2 - 3 месяца, оставляя после себя временную пигментацию кожи.

Пустулы . Наличие пустулезных высыпаний у больных сифилисом свидетельствует о тяжелом течении сифилиса (злокачественный сифилис) и проявляется на фоне резкого снижения защитных сил организма, чаще у алкоголиков, наркоманов, токсикоманов. Различают угревидный, оспенновидный сифилид, сифилитическое импетиго, эктима и рупия. Пустулезные элементы имеют плотность в основании.

Везикулы . Везикулезный, или герпетиформный сифилид, встречается крайне редко. В связи с эпидемиологической обстановкой необходимо помнить

и о таких проявлениях сифилиса. В литературе появляются отдельные описания данного сифилида с редкой локализацией на коже лица у больных вторичным свежим сифилисом.

Алопеция, или облысение. Различают диффузную, мелкоочаговую и смешанную формы облысения волосистой части головы. Могут выпадать латеральные концы бровей, ресницы (признак Пинкуса). Облысение может быть в течение нескольких месяцев, после чего волосы полностью отрастают.

Лейкодерма является характерным признаком вторичного рецидивного сифилиса, появляется во второй половине первого года болезни, но может быть

и раньше. Образуется за счет нервно-трофических нарушений в организме больного. Локализуется преимущественно на коже шеи ("ожерелье Венеры"), особенно боковой и задней ее поверхности. Проявляется наличием депигментированных пятен округлых очертаний на фоне гиперпигментированной кожи. Не шелушится, без воспалительных явлений и субъективных ощущений, бесследно исчезает через 1 - 2 года.

Поражение слизистых оболочек . Чаще всего поражаются слизистые оболочки ротовой полости и наружных половых органов в виде папулезных и розеолезных высыпаний. Розеолезные высыпания на слизистой рта могут проявляться в виде эритематозной ангины, при которой отмечается отечность слизистой синюшно-красного цвета с четкими границами и незначительная болезненность при глотании. Папулезные высыпания чаще локализуются на слизистой щек по линии смыкания зубов, плотные, округлой формы, безболезненные, с четкими границами. Поверхность их гладкая, белесоватоопалового цвета, могут изъязвляться или эрозироваться. Нередко поражаются слизистые мягкого неба и миндалин с обеих сторон, развивается папулезная сифилитическая ангина. Папулезный сифилид может поражать и голосовые

Сифилис (Lues) - хроническое инфекционное венерическое заболевание, вызываемое бледной трепонемой, поражающее все органы и ткани, характеризующееся прогрессирующим течением.

Этиология и патогенез. Возбудитель сифилиса - бледная трепонема (спирохета). Название "бледная" трепонема получила из-за слабой способности воспринимать окраску. Это микроорганизм спиралевидной формы длиной от 4 до14 мкм, шириной 0,2-0,5 мкм. Устойчивость бледных трепонем к внешним воздействиям невелика. Низкая температура не влияет на спирохету. При температуре 55°С она гибнет в течение 15 минут. Микроорганизм развивается, как факультативный анаэроб.

Заражаются сифилисом от больного, как правило, половым путем, значительно реже через поцелуи, ложки, стаканы, сигареты и др. (бытовой сифилис). Возбудитель сифилиса проникает в организм через поврежденный роговой слой кожи или эпителий слизистой оболочки.

Различают врожденный сифилис. Бледные трепонемы проникают в организм плода через плаценту и лимфатические щели пупочных сосудов, а также в виде эмбола по пупочной вене. Мать заражает плод внутриутробно. Наиболее опасный период передачи сифилиса от матери потомству - это вторичный период, реже третичный.

Распространению сифилиса способствуют факторы: неполное выявление источников заражения и контактов, самолечение, миграция населения, наркомания, акселерация, проституция, половая распущенность, низкий уровень санитарно- просветительной работы и др.

Врожденного и приобретенного иммунитета к сифилису не существует. Поэтому у излеченного от сифилиса человека возможно повторное заражение этим же заболеванием (реинфекция). При внедрении в организм бледной трепонемы у больного развивается так называемый инфекционный иммунитет, который сохраняется, пока в организме находится возбудитель.

М.В. Милич (1984) указывает, что инфекционный (нестерильный) иммунитет сопровождается микробной аллергией и снижением неспецифической реактивности организма.

Суперинфекция - это состояние больного при котором в организм поступают новые бледные трепонемы (повторное заражение невыпеченного больного). То есть происходит наслоение новой сифилитической инфекции на уже имеющуюся. Суперинфекция в различные периоды заболевания проявляется по-разному. В инкубационном периоде и в первые две недели первичного периода повторное заражение приводит к развитию шанкра - так называемый последовательный шанкр. Суперинфекция в другие периоды сифилиса характеризуется появлением высыпаний того периода, при котором произошло повторное заражение.

Клиника. В клинической картине сифилиса выделяют первичный, вторичный и третичный периоды. Инкубационный период составляет 3-4 недели. Удлинение его до 3-6 месяцев наблюдается при приеме антибиотиков. Инкубационный период заканчивается образованием первичной сифиломы.

Первичный сифилис характеризуется появлением пятна красного цвета или папулы. В течение нескольких дней этот элемент увеличивается до размеров горошины. У основания появляется плотный склеротический инфильтрат. В центре элемента появляется некроз, в зависимости от глубины некроза образуется эрозия или язва. Таким образом образуется первичная сифилома (первичный аффект, твердый шанкр). Клинически твердый шанкр характеризуется эрозией или язвой округлой формы, безболезненностью, размером 0,5-1,0 см с ровными четкими и немного возвышающимися под здоровой кожей краями. У основания - хрящеподобный инфильтрат. Поверхность эрозии или язвы гладкая, красного цвета, блестит из-за наличия серозного отделяемого. На поверхности твердого шанкра может образоваться плотный налет серо- желтого или темно- красного цвета. Первичная сифилома обычно одиночная, значительно реже появляются 2-3 и более шанкров. Локализация первичного аффекта на лице следующая: на губах, языке, миндалинах, деснах, нёбе и реже самые необычные локализации.

Через 5-7 дней после появления шанкра увеличиваются регионарные лимфатические узлы, т.е. возникает сифилитический склераденит. Лимфоузлы вначале появляются со стороны поражения и имеют плотноэластическую консистенцию. А спустя 3-4 недели отмечается увеличение лимфоузлов и с противоположной стороны (полиаденит). Наблюдается несколько месяцев, лимфоузлы медленно уменьшаются до нормы. Сифилитический склераденит безболезненный (в отличии от банального лимфаденита) и отсутствуют явления периаденита (в отличии от туберкулезного лимфаденита).

Первичный период сифилиса делится на первичный серонегативный (отрицательные серологические реакции) и первичный серопозитивный (положительные серологические реакции). Первичный период продолжается 6-7 недель до появления на коже и слизистой множественных сифилитических высыпаний.

Вторичный сифилис характеризуется появлением на коже и слизистой оболочке розеол или папул, реже - пустул (розеолезный, папулезный сифилид). Розеолы имеют бледно-розовый (блеклый) цвет, папулы и пустулы - застойно- синюшный или буровато- коричневый (медно- красный) цвет. Обычно эти высыпания отграничены между собой. У больных может наблюдаться полиморфизм высыпаний (розеолы и папулы; папулы и пустулы; розеолы, папулы и пустулы). Сифилитические розеолы - это бледно- розовые пятна, размером от 0,5 до 1 см в диаметре, четко отграниченные от окружающих тканей и между собой. Пятна постепенно бледнеют и приобретают едва заметный буровато- желтый оттенок. Через 15-20 дней после появления розеол последние исчезают, не оставляя следа. Субъективные ощущения отсутствуют. Шелушения на поверхности розеол обычно нет.

Папулезный сифилис чаще наблюдается при вторичном рецидивирующем сифилисе. Различают мелкопапулезный (милиарный), крупнопапулезный (лентикулярный) и монетовидный (нуммулярный) сифилиды. Цвет папул темно- красный с желтовато- бурым или синюшным оттенком. Плотные, четко отграниченные, размером до 5 мм. В первые дни поверхность папул гладкая, в дальнейшем появляется шелушение (вначале в центре папул, а затем по периферии), т.е. появляется шелушение в виде венчика ("воротничок Биетта"). Возникает симптом Ядассона - болезненность в центре папулы при давлении на нее тупым зондом. При рецидивах сифилиса имеется тенденция к группировке папул (колец, дуг и др.). Под влиянием длительного раздражения мокнущие папулы могут вегетировать, т.е. увеличиваться в размерах и возникают широкие кондиломы (на толстой ножке). Пустулезный сифилид возникает при тяжелом течении сифилиса, сопровождается повышением температуры.

Одновременно с кожными высыпаниями возникает поражение слизистых оболочек. Выделяют пятнистые, папулезные и пустулезные сифилиды. Пятнистый сифилид характеризуется появлением резко очерченных сливных эритематозных очагов синюшно- красного цвета на слизистой оболочке рта, мягком нёбе, нёбных миндалинах (передних и задних дужках). Папулезный сифилид - плотные, синюшно- красного цвета одиночные или сливные папулы. Центральная часть папулы в результате мацерации эпителия приобретает опаловый (серо- белый) оттенок, а по периферии - узкая кайма инфильтрата синюшно- красного цвета. Могут образовываться эрозии и язвы по поверхности папул. Папулы чаще выявляются на слизистой оболочке губ и альвеолярного отростка, твердом нёбе, миндалинах и языке. В местах, которые подвергаются раздражению, папулы могут вегетировать (гипертрофироваться и мокнуть). Папулезные высыпания на голосовых связках вызывают осиплость голоса. Пустулезные высыпания встречаются редко, обычно при наличии пустул на коже. Они быстро лопаются и изъязвляются. Дно язвы покрыто серо- гнойным налетом.

Третичный сифилис характеризуется появлением бугорковых и гуммозных образований. При бугорковом сифилиде в толще дермы определяется округлое плотное образование, которое возвышается над окружающими тканями. Цвет кожи - красно- синюшный. Размеры бугорков от 0,3 до 1,0 см. Бугорки группируются в кольца. В центре бугорков возникает некроз, могут образовываться язвочки с отвесными краями (плотные, валикообразные) и плотным дном, покрытым серо- гнойным распадом. Бугорки могут сливаться между собой и образовывать бугорковый инфильтрат.

Гумы представляют собой безболезненный узел плотноэластической консистенции, который расположен в глубоких слоях дермы и гиподерме. Размеры гумы до 1,5 см. Гума вначале имеет вид опухолеподобного образования, кожа под ней темно- красная. В дальнейшем центральная часть гумы размягчается, появляется флюктуация, сливается с окружающими тканями. Кожа под гумой некротизируется. Гума содержит вязкое вещество. Образуется глубокая язва округлой формы, края язвы плотные и валикообразные, дно язвы выполнено желтовато-гнойным тканевым распадом. Рубцуется медленно, возникают деформирующие рубцы. Чаще гумы бывают одиночными. В челюстно- лицевой области гумы чаще расположены в области твердого и мягкого нёба, в толще языка, задней стенки глотки, костной части носовой перегородки. В кости развиваются гиперостозы, экзостозы. Локализация сифилитической гумы в кости (твердое нёбо, челюсть, перегородка носа) ведет к образованию дырчатых дефектов. Рентгенологически отмечаются очаги деструкции костной ткани, окруженные склерозированной костью.

Дифференциальная диагностика. Сифилитический склераденит следует отличать от банального лимфаденита. Последний отличается болезненностью, установленной причиной заболевания (одонтогенный, тонзиллогенный, отогенный и др.), интоксикацией организма (повышение температуры тела, озноб, недомогание). Отличие туберкулезного лимфаденита от сифилитического склераденита заключается в одностороннем поражении, развитии периаденита, кожа над патологическим очагом истончена и гиперемирована, могут образовываться свищи и язвы, через свищи могут выделяться казеозные массы.

Сифилитическая язва имеет сходство с раковой, посттравматической, туберкулезной, актиномикотической и трофической язвой. При раковой язве края ее вывернутые, изъеденные, дно изрытое, глубокое и основание плотное, легко кровоточит, форма неправильная. Посттравматическая язва имеет неправильную форму, мягкое основание, болезненная. Туберкулезная язва - подрытые, мягкие и нависающие края, болезненная, дно кровоточивое, покрытое мелкими узелками желтого цвета. Актиномикотическая язва - отличается плотностью, инфильтрат разлитой, имеются очаги абсцедирования в нескольких участках, свищевые ходы со скудным гнойным отделяемым. Трофические язвы отличаются большими размерами, края отечные и уплотнены, при прогрессировании язвы края подрытые, кожа вокруг язвы цианотичная, инфильтрированная и плотная, возникает у больных с общими заболеваниями (сахарный диабет, сердечно- сосудистая недостаточность и др.); чаще локализуются в области концевых отделов артерий (в области нижних резцов с язычной стороны).

Лечение заключается в правильном установление диагноза и направлении больных в специализированное (венерологическое) отделение.

Местное лечение направлено на антисептический уход за сифилитическими элементами и изъязвлениями. При развитии сифилитического периодонтита появляется подвижность зубов. Проводится, по показаниям, их лечение. В дальнейшем эти зубы укрепляются. Необходимо санировать зубы и тщательно следить за гигиеной полости рта. Хирургическое лечение деформаций можно проводить только после завершения специфического лечения и заключения венеролога.

Сифилис - хроническое инфекционное венерическое заболевание, характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, нервной системы с последовательной сменой стадий (периодов) болезни.

Этиология и патогенез.

Возбудитель заболевания - бледная трепонема

Проникновение возбудителя в организм происходит через поврежденный эпидермис или эпителий слизистой оболочки.

Заражение осуществляется половым, реже - внеполовым путем (бытовой или профессиональный сифилис). Это так называемый приобретенный сифилис. Кроме того, выделяют врожденный сифилис,возникающий при внутриутробном заражении плода.

Развитию морфологических и клинических проявлений приобретенного сифилиса предшествует инкубационныгй период, продолжающийся в среднем 3 нед. Трепонема быстро внедряется в лимфатические сосуды, регионарные (паховые при половом заражении) лимфатические узлы, а затем попадает в ток крови и распространяется по организму.

Все тканевые изменения, развивающиеся при сифилисе, по существу определяются измененной реактивностью организма. Они отражают 3 периода сифилиса - первичный, вторичный и третичный (гуммозный).

Первичный период сифилиса возникает на фоне нарастающей сенсибилизации,

Вторичный период соответствует проявлениям гиперергии (реакции гиперчувствительности немедленного типа) и протекает с явлениями генерализации инфекции,

Третичный период развивается на фоне становления иммунитета и проявлений гиперчувствительности замедленного типа; поражения при нем носят локальный характер.

Патологическая анатомия.

Первичный период сифилиса характеризуется образованием во входных воротах инфекции затвердения, на месте которого вскоре появляется безболезненная округлая язва с гладким лакированным дном и ровными, хрящевидной консистенции, краями. Так образуется первичный сифилитический аффект - твердый шанкр,или твердая язва . Локализация первичного аффекта при половом заражении - половые органы (головка полового члена, малые и большие срамные губы), при внеполовом - слизистая оболочка полости рта, пальцы рук (у акушеров, патологоанатомов). Очень быстро в процесс вовлекаются отводящие лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы, которые увеличиваются, становятся плотными и в сочетании с первичным аффектом образуют первичный сифилитический комплекс. В твердом шанкре воспалительный инфильтрат по краям язвы и в области дна состоит из лимфоидных и плазматических клеток с примесью небольшого числа нейтрофилов и эгштелиоидных клеток. Между клетками обнаруживается большое число трепонем. Инфильтрат располагается главным образом вокруг мелких сосудов, в которых наблюдается пролиферация эндотелия, вплоть до полного закрытия просвета. Среди клеток появляются прослойки зрелой соединительной ткани, происходит рубцевание и через 2-3 мес на месте первичного аффекта образуется небольшой, лишенный пигмента рубчик. В регионарных лимфатических узлах находят гиперплазию фолликулов, десквамацию и пролиферацию эндотелия синусов и сосудов; происходит склероз лимфатического узла.

Вторичный период сифилиса (период гиперергии и генерализации) наступает приблизительно через 6-10 нед после заражения и характеризуется появлением сифилидов - множественных воспалительных очагов на коже и слизистых оболочках. В зависимости от интенсивности воспаления и преобладания экссудативных или некробиотических процессов различают несколько разновидностей сифилидов: розеолы, папулы и пустулы.Общими для всех сифилидов являются очаговый отек кожи и слизистых оболочек, разрыхление эпителиального покрова, гиперемия сосудов, воспалительная инфильтрация вокруг них, некроз стенок. Сифилиды богаты трепонемами, которые при изъязвлении папул или пустул могут попадать во внешнюю среду, поэтому вторичный период очень заразен. В увеличенных лимфатических узлах отмечаются отек, гиперплазия, очаги некроза, скопления трепонем. После заживления сифилидов (через 3-6 нед от начала высыпаний) остаются небольшие беспигментные рубчики, иногда исчезающие.

Третичный период наступает через 3-6 лет после заражения, проявляется в виде хронического диффузного интерстициального воспаления и образования гумм.

Хроническое диффузное интерстициальное воспаление отмечается в печени, легких, стенке аорты, ткани яичек. По ходу сосудов наблюдаются клеточные инфильтраты, состоящие главным образом из лимфоидных и плазматических клеток, наблюдаются продуктивный эндартериит и лимфангит. В дальнейшем в пораженных органах развивается сифилитический цирроз, который особенно ярко выражен в печени, которая становится дольчатой, бугристой.

Гумма - очаг сифилитического продуктивно-некротического воспаления сифилитическая гранулема. Гуммы могут быть одиночными (солитарные) и множественными. Чаще всего они встречаются в печени, коже, мягких тканях. С течением времени некротические массы гуммы подвергаются рубцеванию, иногда обызвествляются.

Врожденный сифилис

Врожденный сифилис развивается при внутриутробном заражении плода через плаценту от больной сифилисом матери.

Этот вид сифилиса подразделяют на 3 формы: 1) сифилис мертворожденных недоношенных плодов; 2) ранний врожденный сифилис новорожденных и грудных детей; 3) поздний врожденный сифилис детей дошкольного и школьного возраста, а также взрослых. Тканевые изменения при врожденном сифилисе разнообразны. Одни из них вызываются самой трепонемой, другие являются результатом задержки или нарушения развития (дисплазии) органов под влиянием возбудителя сифилиса.

При сифилисе мертворожденных недоношенных плодов смерть плода обычно наступает между VI и VII лунным месяцем в утробе матери. Это приводит к преждевременным родам мацерированным плодом. Причиной смерти является токсическое действие трепонемы.

Поздний врожденный сифилис характеризуется деформацией зубов, в основе которой лежат гипоплазия эмали и образование полулунной выемки на обоих верхних центральных резцах или же на одном из них с последующим искривлением. Зубы становятся бочкообразными: на уровне шейки зуб шире, чем на свободном крае; размеры зубов уменьшены - зубы Гетчинсона. Развиваются паренхиматозный кератит, глухота, которые в сочетании с измененными зубами составляют так называемую триаду Гетчинсона, характерную для позднего врожденного сифилиса. Изменения в органах сходны с проявлениями приобретенного сифилиса третичного периода. Отличия касаются вилочковой железы, в которой могут встречаться полости, наполненные серозной жидкостью с примесью нейтрофилов и лимфоцитов. Полости окружены валом из эпителиоидных клеток и носят название абсцессов Дюбуа.

Плацента при сифилисе роженицы изменена: ее масса увеличена , цвет желтовато-серый, консистенция кожистая. В ней обнаруживаются отек, клеточная инфильтрация, резкая гиперплазия ворсин, иногда в них образуются обсцессы; в стенках сосудов отмечаются воспалительные изменения.

Первичный сифилис — первая стадия сифилиса, возникающая после заражения бледной трепонемой и начинающаяся с кожных проявлений в месте ее внедрения. Характеризуется появлением твердого шанкра (первичной сифиломы) на коже или слизистой с последующим развитием регионарного лимфангита и лимфаденита. При локализации элементов первичного сифилиса на коже полового члена возможно развитие баланопостита, фимоза, гангренизации и других осложнений. Диагноз первичного сифилиса устанавливается на основании анамнеза, обнаружения твердого шанкра и выявлении в его отделяемом бледных трепонем, положительных результатов серологических исследований, ПЦР-диагностики. Лечение осуществляется препаратами пенициллина.

Общие сведения

Современная венерология отмечает некоторые отличия в клинической картине первичного сифилиса по сравнению с теми его проявлениями, которые наблюдались ранее. Если раньше у 90% заболевших первичным сифилисом твердый шанкр носил одиночный характер, то сейчас возросло число случаев появления сразу 2-х и более шанкров. Отмечается существенное увеличение язвенных форм твердого шанкра и форм первичного сифилиса, осложненных пиодермией. Вырос удельный вес твердых шанкров, расположенных на слизистой рта и в области ануса.

Классификация первичного сифилиса

Первичный серопозитивный сифилис — сопровождается положительными серологическими реакциями на сифилис.
Первичный серонегативный сифилис — у пациента серологические исследования дают отрицательный результат.
Скрытый первичный сифилис — протекает с отсутствием клинических проявлений заболевания, может быть серопозитивным и серонегативным. Эта форма сифилиса чаще наблюдается у пациентов, которые начали лечение на ранних стадиях, но не закончили его.

Симптомы первичного сифилиса

Клинические проявления первичного сифилиса возникают спустя 10-90 дней от момента заражения пациента. Место появления первичной сифиломы, называемой твердым шанкром, соответствует месту внедрения бледной трепонемы через кожные покровы или слизистую оболочку. Как правило, это половые органы: у мужчин чаще всего головка полового члена и крайняя плоть, у женщин — половые губы, слизистая влагалища и шейки матки. Последнее время при первичном сифилисе все чаще встречается экстрагенитальное (внеполовое) расположение шанкра: на коже и слизистой ануса, животе, бедрах, лобке, пальцах рук, слизистой губ, языка и ротовой полости.

Твердый шанкр первичного сифилиса представляет собой округлую мясисто-красную эрозию диаметром до 1 см. Приподнятые края эрозии придают ей блюдцеобразный вид, а скудное серозное отделяемое делает ее поверхность как бы лакированной. Свое название твердый шанкр получил благодаря плотному инфильтрату, лежащему в основании эрозии. Однако современные венерологи отмечают в своей практике случаи шанкров без выраженного уплотнения в основании. Обычно первичный сифилис протекает без субъективных ощущений, большинство пациентов отмечает лишь незначительную болезненность в области шанкра. Разрешение эрозивного шанкра происходит, не оставляя на коже или слизистой никаких следов. В тоже время при первичном сифилисе встречаются язвенные формы твердого шанкра с более выраженными краями и уплотнением основания. Их заживление происходит с образование рубца.

Первичный сифилис может протекать с появлением атипичных форм твердого шанкра, что встречается относительно редко. К атипичным формам относят: индуративный отек, шанкр-амигдалит и шанкр-панариций. Индуративный отек встречается в области мошонки, крайней плоти и больших половых губ. Его плотность настолько велика, что надавливание пальцем в месте отека не оставляет после себя углубления. Первичный сифилис в виде шанкра-амигдалита проявляется односторонним безболезненным увеличением и уплотнением миндалины, сопровождающимся ее окрашиванием в красно-медный цвет. Отсутствие выраженных воспалительных изменений, болезненности и температурной реакции позволяет отличить эту форму первичного сифилиса от ангины или обострения хронического тонзиллита.

Шанкр-панариций имеет место чаще всего при развитии первичного сифилиса у медицинских работников (гинекологи, урологи, стоматологи, лаборанты и пр.). Он характеризуется резкой болезненностью, уплотнением и вздутием концевой фаланги одного из пальцев руки. Предположить первичный сифилис в таких случаях помогает отсутствие выраженного покраснения и наличие плотной инфильтрации пораженной области. Заподозрить первичный сифилис при всех атипичных формах твердого шанкра можно по типичному для сифилиса выраженному увеличению регионарных лимфоузлов: паховых при индуративном отеке, шейных и поднижнечелюстных при шанкре-амигдалите, локтевых при шанкре-панариции.

Осложнения первичного сифилиса

Наиболее часто первичный сифилис осложняется вторичной бактериальной или трихомонадной инфекцией с развитием баланита или баланопостита. Последний может приводить к сужению крайней плоти с возникновением фимоза. Если при этом твердый шанкр локализуется в венечной борозде, то его обследование становится невозможным, что затрудняет диагностику первичного сифилиса. Попытки пациента самостоятельно открыть головку могут привести к ее ущемлению и возникновению парафимоза.

Более редким осложнения первичного сифилиса является гангренизация, обусловленная фузоспириллезной инфекцией. При этом твердый шанкр покрывается черным струпом. Распространение процесса за пределы шанкра говорит о развитии фагеденизма.

Диагностика первичного сифилиса

С проявлениями первичного сифилиса в своей практике сталкивается не только врач-венеролог, но и андролог, уролог, гинеколог, дерматолог, отоларинголог, проктолог, стоматолог. Выявление твердого шанкра и наличия в анамнезе пациента сведений о половом контакте, который мог быть причиной заражения, является основным моментом на начальном этапе диагностики первичного сифилиса. Затем проводится исследование отделяемого шанкра для обнаружения бледной трепонемы. Вспомогательным методом является исследование на бледные трепонемы пунктата, взятого в ходе биопсии лимфатического узла. Серологические реакции (РИФ, РИБТ, RPR-тест) становятся положительными лишь спустя 3-4 недели от начала проявлений первичного сифилиса. Поэтому в ранний период первичного сифилиса применяется ПЦР-диагностика.

Дифференциальная диагностика первичного сифилиса проводится с генитальным герпесом, трихомониазом, гонореей, чесоткой, псориазом, баланопоститом, болезнью Кейра, эрозией шейки матки, раком вульвы и другими заболеваниями. При расположении твердого шанкра на губах первичный сифилис необходимо дифференцировать от хейлита и простого герпеса, при его локализации на слизистой рта — от стоматита, пузырчатки, язвенной формы милиарного туберкулеза, раковой язвы, поражений слизистой при красном плоском лишае, системной красной волчанке, лейкоплакии.

Лечение первичного сифилиса

Терапия первичного сифилиса проводится препаратами пенициллинового ряда. Осуществляют внутримышечное введение водорастворимого пенициллина каждые 3 часа, новокаиновой соли бензилпенициллина дважды в сутки или комбинированных препаратов бензилпенициллина по схеме. Дозы и длительность лечения зависят от формы первичного сифилиса. Важное значение имеет обследование и лечение половых партнеров больного.

У пациентов с аллергией на пенициллин лечение первичного сифилиса может проводиться доксициклином или тетрациклином. Некоторые исследования указывают на эффективность цефтриаксона в лечении первичного и вторичного сифилиса. Однако малое число таких наблюдений дает недостаточное количество информации для установления его оптимальных доз и наиболее целесообразной продолжительности лечения.

После проведенного лечения пациенты с серонегативным первичным сифилисом в течение года находятся на обязательном диспансерном наблюдении, а пациенты с серопозитивным первичным сифилисом — три года. Контроль излеченности осуществляется на протяжении всего периода диспансерного наблюдения путем проведения RPR-теста. Сохранение резко положительных результатов теста в течение года является показанием к дополнительному лечению.

Читайте также: