Дети с туберкулезной интоксикацией документ
Обновлено: 12.05.2024
от 15 ноября 2012 года N 932н
(с изменениями на 21 февраля 2020 года)
Документ с изменениями, внесенными:
в Министерстве юстиции
7 марта 2013 года,
регистрационный N 27557
УТВЕРЖДЕНО
приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 ноября 2012 года N 932н
Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом
(с изменениями на 21 февраля 2020 года)
1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи больным туберкулезом в медицинских организациях.
2. Медицинская помощь больным туберкулезом (далее - медицинская помощь) может оказываться в следующих условиях:
амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
3. Медицинская помощь больным туберкулезом оказывается в виде:
первичной доврачебной медико-санитарной помощи;
первичной врачебной медико-санитарной помощи;
первичной специализированной медико-санитарной помощи;
специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;
скорой медицинской помощи.
4. Медицинская помощь больным туберкулезом оказывается на основе стандартов медицинской помощи.
5. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.
6. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми.
7. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-фтизиатрами участковыми в туберкулезных (фтизиатрических) кабинетах (отделениях) медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия".
8. Симптомы туберкулеза выявляются медицинскими работниками любых специальностей.
9. При подозрении на туберкулез органов дыхания в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:
рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
общий анализ крови;
исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии трехкратно.
10. При подозрении на туберкулез внелегочной локализации в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:
лучевое (рентгенологическое, томографическое, ультразвуковое, магнитно-резонансное) или специальное, с учетом пораженного органа, инструментальное исследование;
общий анализ крови, мочи;
осмотр врачом-специалистом с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза;
исследование биологического материала (моча, ликвор, пунктат, гной, отделяемое свищей, выпот) из предполагаемого очага туберкулеза на кислотоустойчивые микобактерии методами микроскопии и посева и морфологические исследования: цитологические и гистологические.
11. Обследованию на туберкулез подлежат:
дети, у которых методом туберкулинодиагностики выявлены изменения, характерные для различных проявлений туберкулезной инфекции;
лица, у которых при обследовании обнаруживаются очаговые образования в различных органах (тканях);
лица, у которых при обследовании обнаруживаются выпоты неясной этиологии в плевральной полости, в случае обнаружения выпота в других серозных полостях - после исключения опухолевой природы выпота;
лица с симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающейся 2 недели и более;
лица, у которых кашель продолжается более 3-х недель, а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой;
лица, с хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются частые (более 2-х раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3-х недель;
лица, при проведении диагностических исследований которых возникают сомнения в правильности установленного диагноза, или лица, которым однозначный диагноз установить не удается.
12. Для проведения дополнительных обследований с целью определения дальнейшей тактики лечения в противотуберкулезный диспансер в 3-дневный срок направляются больные, у которых при обследовании выявлены следующие симптомы:
при проведении лучевой диагностики органов грудной клетки - очаговые тени, ограниченные затенения легочной ткани (участки инфильтрации), округлые и полостные образования, диссеминация, расширение тени средостения и корней легких, плевральный выпот, распространенный и ограниченный фиброз и другие изменения;
при обследовании методом микроскопии - кислотоустойчивые микобактерии.
13. При отсутствии признаков, подтверждающих диагноз "туберкулез" (бактериоскопических, бактериологических или гистологических), при наличии типичной клинико-лучевой или инструментальной картины больной направляется в туберкулезную больницу или Центр медицинский фтизиопульмонологический (далее - Центр) для уточнения диагноза.
14. При отсутствии возможности установления в туберкулезной больнице окончательного диагноза больной направляется в клинику научно-исследовательской организации, оказывающей медицинскую помощь больным туберкулезом (далее - Клиника).
15. Подтверждение диагноза "туберкулез", определение тактики лечения и диспансерного наблюдения осуществляется врачебной комиссией туберкулезной больницы, Центра или Клиники (далее - Врачебная комиссия) с последующим информированием врача-фтизиатра по месту жительства больного (с учетом выбора медицинской организации).
18. Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется больным туберкулезом без бактериовыделения в амбулаторных отделениях противотуберкулезных диспансеров, туберкулезных больниц, Центров.
19. Специализированная медицинская помощь осуществляется в противотуберкулезных диспансерах, туберкулезных больницах, Центрах, Клиниках, санаториях для лечения туберкулеза всех форм.
20. Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях оказывается больным с диагнозом:
туберкулез органов дыхания с неуточненным бактериовыделением до получения результатов бактериологического исследования;
туберкулез органов дыхания с бактериовыделением до прекращения бактериовыделения;
распространенные, деструктивные, осложненные формы туберкулеза различной локализации;
состояния, требующие медицинской помощи по поводу жизнеугрожающих осложнений туберкулеза;
необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза;
необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для лечения больных туберкулезом;
хронические формы туберкулеза у больных, требующие их изоляции от окружающих людей;
туберкулез, сочетанный с другими инфекциями, требующими стационарного лечения;
туберкулез с сопутствующими заболеваниями и патологическими состояниями, требующими стационарного лечения;
необходимость применения специальных методов для дифференциальной диагностики при неуточненных заболеваниях органов дыхания и других органов.
21. В случае выявления у больного туберкулезом множественной лекарственной устойчивости возбудителя, подтвержденной бактериологическим методом, по решению Врачебной комиссии больной направляется (переводится) в стационарное отделение для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя.
22. В случае выявления у больного туберкулезом ВИЧ-инфекции по решению врачебной комиссии больной направляется под наблюдение в кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией.
23. Медицинская помощь больным туберкулезом внелегочной локализации осуществляется в туберкулезных отделениях для больных туберкулезом с внелегочной локализацией туберкулезных больниц, Центров или Клиник.
26. При выявлении у больного симптомов туберкулеза в ходе оказания ему медицинской помощи в медицинских организациях нетуберкулезного профиля осуществляется осмотр врачом-фтизиатром, а затем направление больного в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия", для определения тактики ведения и применения дополнительно специальных методов оказания медицинской помощи.
27. Медицинская помощь женщинам, больным туберкулезом, в период беременности и после родов осуществляется в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия", во время родов - в обсервационных отделениях медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология".
28. Новорожденные, родившиеся от матерей, больных активным туберкулезом с бактериовыделением, изолируются от матерей на срок не менее 2-х месяцев после иммунопрофилактики туберкулеза.
29. При возникновении у больных туберкулезом жизнеугрожающих состояний (заболеваний) медицинская помощь им оказывается в отделениях анестезиологии-реанимации или палатах реанимации и интенсивной терапии медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия", или других медицинских организаций с соблюдением противоэпидемических мероприятий и размещением больных в палатах-боксах.
АДМИНИСТРАЦИЯ ПЕТРОЗАВОДСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА
от 11 сентября 2015 года N 4479
Об утверждении Положения об организации работы групп оздоровительной направленности для детей с туберкулезной интоксикацией
В целях обеспечения реализации прав граждан на образование в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" Администрация Петрозаводского городского округа
1. Утвердить Положение об организации работы групп оздоровительной направленности для детей с туберкулезной интоксикацией (прилагается).
2. Информационно-аналитическому управлению аппарата Администрации Петрозаводского городского округа (Н.А. Мацкевич) опубликовать настоящее постановление в источнике официального опубликования муниципальных правовых актов.
3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя главы Администрации Петрозаводского городского округа - председателя комитета социального развития Р.Е. Ермоленко.
Глава Петрозаводского городского округа
Г.И. Ширшина
Утверждено
постановлением Администрации
Петрозаводского городского округа
11.09.2015 N 4479
Положение об организации работы групп оздоровительной направленности для детей с туберкулезной интоксикацией
1. Общие положения.
1.1.Настоящее Положение об организации работы групп оздоровительной направленности для детей с туберкулезной интоксикацией регулирует деятельность муниципальных бюджетных дошкольных образовательных учреждений Петрозаводского городского округа, имеющих группы оздоровительной направленности для детей с туберкулезной интоксикацией, и разработано в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", Санитарно-эпидемиологическими требованиями к устройству, содержанию и организации режима работы дошкольных образовательных организаций (СанПиН 2.4.1.3049-13), утверждёнными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 15.05.2013 N 26.
1.2. Группы оздоровительной направленности для детей с туберкулезной интоксикацией могут функционировать в муниципальных бюджетных дошкольных образовательных учреждениях присмотра и оздоровления или комбинированного вида в Петрозаводского городского округа (далее - МДОУ).
1.3. Группа для детей с туберкулезной интоксикацией создается как группа оздоровительной направленности для детей с туберкулезной интоксикацией и детей, имеющих контакт с больными заразными формами туберкулёза, имеющих медицинские показания, указанные в пункте 2.4. настоящего Положения.
1.4. Целью организации групп для детей с туберкулезной интоксикацией является реализация специальных комплексных программ здоровьесбережения, проведение профилактических мероприятий, направленных на укрепление здоровья детей, повышение сопротивляемости и защитных функций организма, профилактика туберкулеза и снижение заболеваемости детей, а также ведение образовательной деятельности в соответствии с основной общеобразовательной программой - образовательной программой дошкольного образования (далее - образовательная программа дошкольного образования).
1.5. В соответствии с частью 3 статьи 65 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" плата за присмотр и уход за детьми с туберкулезной интоксикацией с родителей (законных представителей) не взимается.
2. Прием в группы оздоровительной направленности для детей с туберкулезной интоксикацией
2.1. Комплектование групп оздоровительной направленности для детей с туберкулезной интоксикацией осуществляется Комиссией по комплектованию муниципальных бюджетных дошкольных образовательных учреждений Петрозаводского городского округа (далее - Комиссия) в порядке единой городской очереди и на основании заключения врача - фтизиатра.
2.2. Прием детей в группы оздоровительной направленности для детей с туберкулезной интоксикацией МДОУ осуществляется на основании направления, выдаваемого Комиссией при наличии заключения врача - фтизиатра.
Родители (законные представители) для зачисления детей в группы оздоровительной направленности для детей с туберкулезной интоксикацией представляют в МДОУ документы, предусмотренные порядком приёма на обучение по образовательным программам дошкольного образования в МДОУ.
2.3.Зачисление детей в группу оформляется приказом руководителя МДОУ.
2.4. Показаниями для направления в оздоровительную группу для детей с туберкулезной интоксикацией являются латентная туберкулёзная инфекция (инфицированность микобактериями туберкулеза с анормальной реакцией на туберкулиновую пробу - вираж, гиперергия, нарастание туберкулиновых проб), контакт с больными заразными формами туберкулёза и клинически излеченный туберкулёз.
2.5.Подтверждение диагноза врача-фтизиатра необходимо предоставлять в МДОУ ежегодно.
3. Организация работы в группах оздоровительной направленности для детей с туберкулезной интоксикацией
3.1. Группы оздоровительные направленности для детей с туберкулезной интоксикацией функционируют в режиме, установленном Уставом МДОУ.
3.2. Содержание образовательной деятельности в группах оздоровительной направленности для детей с туберкулезной интоксикацией определяется образовательной программой дошкольного образования МДОУ.
3.3. При поступлении ребёнка в группу оздоровительной направленности для детей с туберкулезной интоксикацией составляется индивидуальный план оздоровительных мероприятий восстановительного характера с учетом диагноза, степени тяжести заболевания, рекомендаций врача - фтизиатра, а также возраста и индивидуальных особенностей ребенка. План мероприятий корректируется и уточняется на основании результатов анализа эффективности работы по оздоровлению детей.
3.4. На протяжении пребывания ребенка в группе оздоровительной направленности для детей с туберкулёзной интоксикацией проводится мониторинг состояния его здоровья, оценка динамики здоровья, качества организации учебного процесса и оздоровительной работы.
3.5. Руководитель МДОУ осуществляет систематический контроль и несет персональную ответственность за организацию и проведение комплекса оздоровительных мероприятий, направленных на коррекцию отклонений в состоянии здоровья детей, а также за соблюдение сроков действия заключений врача - фтизиатра.
3.6. Обязанности педагогического и обслуживающего персонала группы оздоровительной направленности для детей с туберкулезной интоксикацией определяются должностными инструкциями работников.
3.7. Рекомендуемое количество детей в группе с туберкулезной интоксикацией в возрасте для детей до 3 лет и старше 3 лет, соответственно,- 10 и 15 детей в соответствии с требованиями СанПиН 2.4.1.3049-13.
4. Порядок отчисления из группы оздоровительной направленности для детей с туберкулезной интоксикацией
4.1. Основанием для отчисления ребёнка из группы оздоровительной направленности для детей с туберкулезной интоксикацией является полное клиническое выздоровление на основании заключения врача-фтизиатра.
4.2. В случае отчисления ребёнка из группы оздоровительной направленности для детей с туберкулезной интоксикацией по основанию, указанному в п. 4.1. настоящего Положения, ему предоставляется место в другой группе МДОУ, которое он посещает, или в другом МДОУ.
АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ИВАНОВА
от 18 марта 2020 года N 315
О предоставлении мер социальной поддержки по оплате за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования
В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", статьей 65 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", в целях оказания социальной поддержки отдельным категориям граждан, имеющих несовершеннолетних детей, руководствуясь пунктом 19 части 3 статьи 44 Устава города Иванова, Администрация города Иванова постановляет:
1. Предоставить меры социальной поддержки по оплате за присмотр и уход за детьми (далее - меры социальной поддержки) в муниципальных образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования (далее - образовательная организация):
1.1. Освободить на 50 процентов от оплаты за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях:
1.1.1. Родителей (законных представителей), имеющих трех и более детей в возрасте до 18 лет.
1.1.2. Родителей (законных представителей), основным местом работы которых являются муниципальные дошкольные образовательные организации города Иванова и семьи которых отнесены к категории малообеспеченных.
1.2. Освободить на 100 процентов от оплаты за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях:
1.2.1. Родителей (законных представителей) детей-инвалидов, детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, детей с туберкулезной интоксикацией.
1.2.2. Родителей (законных представителей) детей с ограниченными возможностями здоровья:
- с задержкой психического развития, посещающих группы комбинированной или компенсирующей направленности, реализующие адаптированную основную образовательную программу дошкольного образования детей с задержкой психического развития;
- с умственной отсталостью (интеллектуальными нарушениями), посещающих группы комбинированной или компенсирующей направленности, реализующие адаптированную основную образовательную программу дошкольного образования детей с умственной отсталостью (интеллектуальными нарушениями).
2. Для предоставления мер социальной поддержки родители (законные представители) предоставляют в образовательную организацию следующие документы (далее - документы, необходимые для предоставления мер социальной поддержки):
- заявление о предоставлении мер социальной поддержки на имя руководителя образовательной организации;
- документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя);
- документы, подтверждающие право на предоставление мер социальной поддержки.
3. Документами, подтверждающими право на предоставление мер социальной поддержки (далее - подтверждающие документы), являются:
3.1. Копия удостоверения многодетной семьи, копии свидетельств о рождении несовершеннолетних детей (для родителей (законных представителей), имеющих трех и более детей в возрасте до 18 лет).
3.2. Справка об отнесении семьи к категории малообеспеченных, выданная управлением социальной защиты населения администрации города Иванова (для родителей (законных представителей), основным местом работы которых являются муниципальные дошкольные образовательные организации города Иванова и семьи которых отнесены к категории малообеспеченных).
3.3. Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (для родителей детей-инвалидов).
3.4. Копия решения органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) над ребенком, договора о приемной семье или договора о патронате (для родителей (законных представителей) детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей).
3.5. Копия документа специализированного противотуберкулезного учреждения, подтверждающего наличие у ребенка туберкулезной интоксикации (для родителей детей с туберкулезной интоксикацией).
3.6. Копия заключения психолого-медико-педагогической комиссии (для родителей (законных представителей) детей с ограниченными возможностями здоровья).
4. Документы, указанные в пункте 3 настоящего постановления, предоставляемые в копиях, подаются в образовательную организацию одновременно с оригиналами для подтверждения верности таких копий.
5. Если родители (законные представители) имеют право на предоставление мер социальной поддержки по нескольким основаниям, то социальная поддержка предоставляется по одному основанию по выбору родителей (законных представителей).
6. Документы, необходимые для предоставления мер социальной поддержки, подаются при поступлении ребенка в образовательную организацию.
При возникновении права на предоставление мер социальной поддержки в течение года документы, необходимые для предоставления мер социальной поддержки, могут быть поданы в любое время со дня возникновения данного права.
7. На основании документов, необходимых для предоставления мер социальной поддержки, поступивших в образовательную организацию, в течение трех рабочих дней с даты их поступления руководитель образовательной организации издает приказ о предоставлении мер социальной поддержки.
8. Меры социальной поддержки предоставляются с даты поступления в образовательную организацию документов, необходимых для предоставления мер социальной поддержки.
9. Предоставление мер социальной поддержки прекращается со дня, следующего за днем окончания срока действия подтверждающих документов.
В случае окончания срока действия подтверждающих документов родителем (законным представителем) подтверждается право на предоставление мер социальной поддержки предоставлением подтверждающих документов, выданных на новый срок.
10. Родители (законные представители), не предоставившие своевременно в образовательную организацию документы, необходимые для предоставления мер социальной поддержки, вносят оплату за присмотр и уход на общих основаниях в полном объеме, перерасчет за прошлый период не производится.
11. Родители (законные представители), в семьях которых образовательную организацию посещают несколько детей, документы, необходимые для предоставления мер социальной поддержки, подают на каждого ребенка отдельно.
12. Ответственность за достоверность документов и своевременность их предоставления несут родители (законные представители).
13. В случае утраты оснований для предоставления мер социальной поддержки родитель (законный представитель) обязан уведомить об этом руководителя образовательной организации в письменном виде в течение трех рабочих дней с даты наступления соответствующих обстоятельств. Право на предоставление мер социальной поддержки прекращается с даты наступления соответствующих обстоятельств.
14. В случае выявления недостоверности сведений (документов), представленных родителем (законным представителем) для подтверждения права на предоставление мер социальной поддержки, образовательная организация вправе обратиться в суд с иском о взыскании недополученных сумм в установленном законом порядке.
16. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.
17. Опубликовать настоящее постановление в газете "Рабочий край" и разместить на официальном сайте Администрации города Иванова в сети Интернет.
Туберкулезная интоксикация – это форма проявления туберкулезной инфекции, развивающаяся при первичном заражении МБТ и протекающая с явлениями интоксикации при отсутствии локальных очагов туберкулеза. Туберкулезная интоксикация обычно выявляется у детей. Ее проявлениями служат утомляемость, потливость, увеличение лимфоузлов, периодический субфебрилитет, отставание в физическом развитии, уменьшение массы тела и др. Диагноз подтверждается положительной туберкулиновой пробой, изменениями со стороны периферической крови. Выявление туберкулезной интоксикации требует проведения химиотерапии тремя основными противотуберкулезными препаратами.
МКБ-10
Общие сведения
Туберкулезная интоксикация – комплекс функциональных расстройств, отражающих общую реакцию организма на инфицирование микобактериями туберкулеза. Наряду с туберкулезом ВГЛУ и первичным туберкулезным комплексом, относится к первичным формам туберкулеза. Чаще развивается у впервые инфицированных детей и подростков, реже – у взрослых лиц. В структуре первичных форм заболевания туберкулезная интоксикация составляет 7-12%.
Диагноз туберкулезной интоксикации выставляется в том случае, если у ребенка имеется стойко положительная проба Манту, локальные очаги специфического поражения не удается обнаружить с помощью рентгенологических и лабораторных методов исследования, а симптомы интоксикации невозможно объяснить другими причинами. Обследованием и лечением пациентов с туберкулезной интоксикацией занимаются специалисты в области фтизиопульмонологии.
Причины
Первичное инфицирование является следствием первого контакта организма ребенка с микобактериями туберкулеза. Источником инфекции выступают больные открытой формой туберкулеза легких, которые выделяют МБТ в окружающую среду с мокротой. Ведущий путь заражения - аэрогенный (пылевой или капельный); в более редких случаях инфекция проникает в организм контактно-бытовым и трансплацентарным путем. В результате первичного инфицирования примерно у 5% пациентов развивается туберкулезная интоксикация.
Патогенез
При аэрогенном пути заражения МБТ, попав в легкие, не вызывают в них специфического воспаления. Затем они проникают в лимфатические пути и, циркулируя с лимфой, оседают в лимфатических узлах, вызывая их реакцию. По кровеносной системе микобактерии могут разноситься по всему организму, обусловливая туберкулезную интоксикацию. В месте оседания МБТ возникают специфические изменения – туберкулезные гранулемы (бугорки), свидетельствующие о формировании противотуберкулезного иммунитета. Выявить туберкулезную инфекцию на этом этапе можно путем проведения туберкулинодиагностики, которая дает положительный результат. При неблагоприятных условиях (ослаблении общей резистентности, сахарном диабете, стрессах, недостаточном питании, злоупотреблении алкоголем и т. п.) развивается клинически выраженная форма туберкулеза.
Симптомы туберкулезной интоксикации
В зависимости от давности заражения различают раннюю туберкулезную интоксикацию (при свежем инфицировании) и хроническую (при давнем эпизоде инфицирования).
Рання интоксикация
При ранней туберкулезной интоксикации на первый план выступают неврологические симптомы: ребенок становится раздражительным, возбудимым, быстро утомляется, страдает головными болями, нарушением сна. Общетоксическое воздействие МБТ на организм находит выражение в развитии субфебрилитета, повышенной ночной потливости, снижении аппетита. Кожные покровы имеют бледную, иногда мраморную окраску. Периферические лимфоузлы увеличиваются, как минимум, в пяти группах, приобретают мягкоэластическую консистенцию. У худощавых детей пальпаторно определяется гепатоспленомегалия. Возможны диспепсические нарушения: боли в животе, поносы или запоры.
Для ранней туберкулезной интоксикации характерно развитие узловатой эритемы, отражающей аллергическую реакцию на инфекцию. Как правило, появлению кожных симптомов, предшествует высокий подъем температуры. Спустя несколько дней на коже голеней появляются плотные, болезненные, горячие на ощупь застойные инфильтраты. Положительная проба на туберкулин (так называемый вираж туберкулиновой пробы) возникает через 4-6 недель после первичного инфицирования ребенка.
Хроническая интоксикация
При хронической туберкулезной интоксикации отмечается отставание детей в физическом развитии, лимфополиаденит (увеличение 6-9 групп лимфоузлов, которые имеют эластическую или плотную консистенцию), периодический субфебрилитет, дефицит массы тела. Функциональные кардиоваскулярные расстройства включают тахикардию, артериальную гипотензию, нерезко выраженный систолический шум на верхушке сердца.
У больных хронической туберкулезной интоксикацией часто возникают рецидивирующие конъюнктивиты, кератиты, отмечается хроническое расстройство пищеварения. У ребенка присутствует повышенная утомляемость, астения, нервозность, ухудшается школьная успеваемость. Важным диагностическим критерием является сохранение или нарастание положительной реакции на туберкулин спустя один год после виража пробы Манту.
Диагностика
Туберкулезная интоксикация может быть диагностирована на основании тщательного анализа анамнеза, симптоматики, проведения туберкулиновых проб, исследования периферической крови. Пациенты в обязательном порядке должны быть осмотрены специалистом-фтизиатром. Важнейшее значение имеет указание на контакт ребенка или взрослого с бактериовыделителем в семье или коллективе. При осмотре обращают внимание на увеличенные группы лимфоузлов (шейных, подмышечных, локтевых, паховых и др.), наличие функциональных расстройств и эритемных пятен на голенях.
В анализе крови появляются признаки неспецифического воспаления: умеренно выраженный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения, эозинофилия. При микроскопическом и бактериологическом исследовании мокроты, смывов с бронхов и другого материала МБТ не обнаруживаются. Рентгенография легких также не выявляет специфических изменений, иногда может быть обнаружено усиление легочного рисунка, очаг Гона, кальцинаты в лимфоузлах корня легкого. В ряде случаев выявить ограниченные локальные изменения помогают КТ легких или бронхоскопия.
Несомненным диагностическим признаком ранней туберкулезной интоксикации служит совпадение клинических проявлений с виражом туберкулиновых проб. При хронической туберкулезной интоксикации результат туберкулинодиагностики остается положительным, нередко отмечается гиперергическая реакция. Подтвердить наличие тубинфекции помогают иммуноферментные анализы - Т-спот и квантиферон-тест.
При постановке диагноза туберкулезной интоксикации важно исключить неспецифические воспалительные заболевания, которые сопровождаются интоксикационным синдромом: хронический тонзиллит, гайморит, аденоидит, кариес зубов, холецистит, инфекции мочевыводящих путей, глистную инвазию, латентно текущий ревматизм и др.
Лечение туберкулезной интоксикации
Лечение туберкулезной интоксикации проводится в условиях противотуберкулезного стационара. Основу терапии составляет химиотерапия, включающая комбинацию трех основных противотуберкулезных средств (изониазида, рифампицина, этамбутола или пиразинамида). Этиотропное лечение проводится на фоне витаминотерапии и десенсибилизирующей терапии. Общий курс лечения составляет от 6 месяцев до 1 года. Большое значение отводится полноценному питанию, щадящему режиму, санаторному лечению, немедикаментозным методам (дыхательной гимнастике, физиотерапии).
После окончания лечения больному присваивается I группа диспансерного наблюдения (в этот период исключается любая профилактическая вакцинация, посещение детских учреждений). Через год его переводят в III группу (контрольную) диспансерного учета; еще через год, при отсутствии признаков заболевания, пациента снимают с учета.
Прогноз и профилактика
В большинстве случаев исходы туберкулезной интоксикации благоприятны, наступает выздоровление. Длительная эффективная химиотерапия в 6 раз снижает риск развития активного туберкулеза. При неблагоприятной эпидемической ситуации, неудовлетворительных социально-бытовых условиях часто развиваются локальные формы туберкулеза легких и других органов (включая менингит туберкулезной этиологии). Профилактика туберкулезной интоксикации заключается в назначении превентивной химиотерапии детям из групп риска: с виражом туберкулиновых проб, заболеваниями органов дыхания, контактировавшим с бацилловыделителями и т. д. Специфическая профилактика включает проведение своевременной вакцинации против туберкулеза, которая способствует формированию поствакцинального иммунитета у детей и подростков.
Туберкулез у детей – специфическое инфекционно-воспалительное поражение различных тканей и органов, вызываемое микобактериями туберкулеза. Основными клиническими формами туберкулеза у детей служат ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация, первичный туберкулезный комплекс, туберкулезный бронхоаденит, острый милиарный туберкулез; реже встречаются туберкулезный менингит, мезаденит, туберкулез периферических лимфоузлов, кожи, почек, глаз, костно-суставной системы. Диагностика туберкулеза у детей включает микроскопию, бакпосев, ПЦР исследование биологических сред; постановку туберкулиновых проб, рентгенографию, томографию, бронхоскопию и пр. При туберкулезе у детей показано назначение туберкулостатических препаратов.
МКБ-10
Общие сведения
Причины
Микобактерия туберкулеза (туберкулезная палочка, палочка Коха) благодаря наличию кислотоустойчивой стенки может сохранять жизнеспособность и вирулентность в различных условиях внешней среды – при высушивании, замораживании, воздействии кислот, щелочей, антибиотиков и т. п. Способность к образованию L-форм обусловливает широкий диапазон изменчивости морфологических свойств и приспосабливаемость к существованию в различных условиях. Высокопатогенными для человека являются 2 вида возбудителя: Mycobacterium tuberculosis humans (человеческого типа) и Mycobacterium bovis (бычьего типа).
Микобактерии туберкулеза могут попадать в организм ребенка аэрогенным, алиментарным, контактным, смешанным путем, в соответствии с чем образуется первичный очаг воспаления. У детей может иметь место внутриутробное трансплацентарное инфицирование туберкулезом или итранатальное, во время родов при аспирации околоплодных вод.
К группе повышенного риска по заболеваемости туберкулезом принадлежат дети:
- не получившие вакцинацию БЦЖ в период новорождённости;
- ВИЧ-инфицированные;
- длительно получающие лечение гормонами, цитостатиками, антибиотиками;
- проживающие в неблагоприятных санитарно-эпидемиологических и социальных условиях;
- часто болеющие дети;
- страдающие сахарным диабетом и др.
В большинстве случае дети заражаются туберкулезом дома и в семье, однако возможны эпидемические вспышки в детских садах и школах, внутрибольничное инфицирование, заражение в других общественных местах. Наиболее восприимчивыми к туберкулезу оказываются дети в возрасте до 2-х лет – для них характерны генерализованные формы инфекции (милиарный туберкулез, туберкулезный сепсис). Среди детей старше 2-х лет чаще встречается туберкулез органов дыхания (75% случаев), значительно реже – все другие формы.
Патогенез
Вначале туберкулез у детей манифестирует как общая инфекция, затем при благоприятных для возбудителя условиях развиваются очаги поражения (туберкулезные бугорки) в том или ином органе. Исходом первичного туберкулезного процесса может служить полное рассасывание, фиброзная трансформация и кальцинация очагов, где нередко сохраняются живые микобактерии туберкулеза. При реинфицировании происходит обострение и прогрессирование туберкулезного процесса, нередко с диссеминацией микобактерий и образованием множественных очагов в других органах (вторичный туберкулез).
Классификация
Классификация форм туберкулеза у детей учитывает клинико–рентгенологические признаки, течение, протяженность (локализацию) процесса:
I. Ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация детей и подростков.
II.Туберкулезное поражение органов дыхания у детей:
- первичный туберкулезный комплекс
- туберкулезный бронхоаденит (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов)
- туберкулез легких (милиарный, диссеминированный, инфильтративный, очаговый, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический, туберкулема)
- туберкулезный плеврит
- туберкулез трахеи, туберкулез бронхов, верхних дыхательных путей и др.
III.Туберкулез других локализаций у детей:
- туберкулез нервной системы (туберкулезный менингит, миелит, лептоменингит, менингоэнцефалит)
- костно-суставной туберкулез
- туберкулез органов мочеполовой системы
- туберкулез кожи и подкожной клетчатки
- туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфоузлов
- туберкулез периферических лимфоузлов
- туберкулез глаз (кератит, кератоконъюнктивит, эписклерит, хориоретинит, иридоциклит)
По периоду течения туберкулезного процесса различают фазу инфильтрации, распада, обсеменения, рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления. По факту бацилловыделения различают туберкулезный процесс с выделением M. tuberculosis (БК+) и без выделения M. tuberculosis (БК ).
В рамках данного обзора остановимся на основных формах туберкулеза органов дыхания у детей. Туберкулез почек, туберкулез гортани, генитальный туберкулез рассмотрены в соответствующих самостоятельных статьях.
Симптомы туберкулеза у детей
Ранний период первичной туберкулезной инфекции
Начальная фаза взаимодействия возбудителя и макроорганизма длится от 6 до 12 месяцев от момента инфицирования ребенка микобактериями туберкулеза. В этом периоде выделяют бессимптомный этап (около 6-8 недель) и вираж туберкулиновых проб - переход реакции Манту из отрицательной во впервые положительную. Ребенок с виражом туберкулиновых реакций подлежит направлению к фтизиатру и наблюдению специалистом в течение года. В дальнейшем у таких детей сохраняется состояние инфицированности микобактериями туберкулеза либо, при неблагоприятных условиях, развивается та или иная локальная форма туберкулеза.
Туберкулезная интоксикация детей и подростков
Представляет собой промежуточную форму между первичным инфицированием и развитием локального туберкулезного процесса, определяемого рентгенологическими и другими методами. Клиническое течение данной формы туберкулеза у детей характеризуется неспецифическими проявлениями: недомоганием, раздражительностью, ухудшением аппетита, головной болью, тахикардией, диспепсией, остановкой или снижением массы тела, склонностью к интеркуррентным заболеваниям (ОРВИ, бронхитам).
Если признаки туберкулезной интоксикации у детей сохраняются более 1 года, состояние расценивается как хроническое.
Первичный туберкулезный комплекс
Данная форма туберкулеза у детей характеризуется триадой признаков: развитием специфической реакции воспаления в очаге внедрения инфекции, лимфангитом и поражением региональных лимфоузлов. Развивается при сочетании массивности и высокой вирулентности туберкулезной инфекции со снижением иммунобиологических свойств организма. Первичный туберкулезный комплекс может локализоваться в легочной ткани (95%), кишечнике, реже – в коже, миндалинах, слизистой оболочке носа, в среднем ухе.
Заболевание может начинаться остро или подостро; маскироваться под грипп, острую пневмонию, плеврит либо протекать бессимптомно. Клинические проявления включают интоксикационный синдром, субфебрилитет, кашель, одышку. Изменения в первичном очаге проходят инфильтративную фазу, фазу рассасывания, уплотнения и кальцинации (формирования очага Гона).
Туберкулезный бронхоаденит
Бронхоаденит или туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у детей протекает со специфическими изменениями лимфоузлов корня легкого и средостения. Частота этой клинической формы туберкулеза у детей достигает 75-80%.
Кроме субфебрилитета и симптомов интоксикации, у ребенка появляется боль между лопаток, коклюшеподобный или битональный кашель, экспираторный стридор, обусловленные сдавлением увеличенными внутригрудными лимфоузлами трахеи и бронхов. При осмотре обращает внимание расширение подкожной венозной сети в верхних отделах груди и спины.
Осложнениями туберкулезного бронхоаденита у детей могут являться эндобронхит, ателектазы или эмфизема легких. Данный клинический вариант туберкулеза у детей требует дифференциации с саркоидозом Бека, лимфогранулематозом, лимфосаркомой, неспецифическими воспалительными аденопатиями.
Диагностика
- Скрининг на туберкулез. В настоящее время для массового выявление туберкулеза среди детей в качестве основных скрининг-тестов используются проба Манту с 2 ТЕ и диаскин-тест. При желании родителей они могут быть заменены на исследования крови на туберкулез (T-spot, квантиферон-тест). В возрасте 15 и 17 лет подросткам выполняется профилактическая флюорография.
- Рентгенография грудной клетки. При различных формах туберкулеза органов дыхания у детей позволяет визуализировать изменения во внутригрудных лимфоузлах или легких. При необходимости исследование дополняется линейной или компьютерной томографией органов грудной полости.
- Эндоскопия.Бронхоскопия ребенку необходима для оценки косвенных признаков туберкулезного процесса (выявления признаков эндобронхита, деформации трахеи и бронхов увеличенными лимфоузлами) и получения смывов для исследований.
- Лабораторная диагностика. Для выделения возбудителя из различных биологических сред (мокроты, мочи, испражнений, крови, плевральной жидкости, промывных вод бронхов, отделяемого костных секвестров, спинномозговой жидкости, мазка из зева и мазка с конъюнктивы) осуществляется микроскопическое, бактериологическое, ИФА, ПЦР-исследование. Забор и исследование материала на КУБ производится не менее 3 раз.
- Специфическая диагностика. В условиях диспансера детям с подозрением на инфицированность или туберкулез проводится индивидуальная туберкулинодиагностика (повторная реакция Манту, проба Пирке, проба Коха).
Лечение туберкулеза у детей
Принципы терапии туберкулеза у детей подразумевают поэтапность, преемственность и комплексность. Основные этапы включают лечение в условиях стационара, специализированного санатория и противотуберкулезного диспансера. Длительность курса терапии составляет в среднем 1,5-2 года. Важная роль в организации лечения туберкулеза у детей отводится санитарно-диетическим мероприятиям (высококалорийному питанию, пребыванию на свежем воздухе, обучению режиму кашля).
Комплексная терапия туберкулеза у детей включает химиотерапевтическое, хирургическое и реабилитационное воздействие. Режим специфического противотуберкулезного лечения (комбинация препаратов, длительность приема, необходимость госпитализации) определяется детским фтизиатром на основании формы заболевания и наличия бацилловыделения.
Дети с виражом туберкулезных реакций не нуждаются в госпитализации и лечатся амбулаторно одним противотуберкулезным препаратом (изониазидом, фтивазидом) в течение 3-х месяцев. Диспансерное наблюдение продолжается 1 год, после чего при отрицательных данных клинико-лабораторного обследования ребенок может быть снят с учета. В остальных случаях в соответствии с индивидуальными показаниями используются комбинации из 2-х, 3-х и 4-х и более противотуберкулезных препаратов, основными из которых являются стрептомицин, рифампицин, изониазид, пиразинамид и этамбутол. Курс лечения туберкулеза у детей подразделяется на фазу интенсивной терапии и фазу поддерживающей терапии.
В случае сохранения выраженных остаточных явлений через 6-8 месяцев после активной терапии туберкулеза у детей решается вопрос о хирургическом вмешательстве.
Прогноз и профилактика
Исходом и лечения может являться значительное улучшение, улучшение, отсутствие перемен, ухудшение течения туберкулеза у детей. В большинстве случаев при правильном лечении достигается полное выздоровление. Серьезный прогноз туберкулеза может ожидаться у детей раннего возраста, при диссеминации процесса, развитии туберкулезного менингита.
Специфическая профилактика туберкулеза у детей начинается в период новорожденности и продолжается в подростковом возрасте (см. Вакцинация против туберкулеза). Большую роль в вопросе профилактики туберкулеза у детей играет систематическая туберкулинодиагностика, улучшение санитарно-гигиенических условий, рациональное вскармливание, физическое закаливание детей, выявление взрослых больных туберкулезом.
Читайте также: