Детям лучший препарат от цитомегаловируса
Обновлено: 12.05.2024
Лечение цитомегаловирусной инфекции - препараты
Подход к лечению ЦМВ-инфекции существенно отличается у реципиентов после аллогенной трансплантации костного мозга (ТКМ) и у больных, подвергающихся химиотерапии (в том числе высокодозной после трансплантации аутологичных стволовых клеток). Больным первой группы необходимо упреждающее лечение, поскольку, несмотря на наличие препаратов, эффективно ингибирующих репликацию вируса, лечение уже развившихся висцеральных поражений эффективно не более чем в половине случаев.
Больным, получающим стандартную химиотерапию, специфическое лечение проводят только при установленном или высоковероятном висцеральном поражении.
Методы контроля ЦМВ-инфекции у реципиентов аллогенного костного мозга зависят от ЦМВ-статуса пары донор — реципиент. При серонегативности как донора, так и реципиента самым надежным способом профилактики ЦМВ-инфекции является использование для трансфузий препаратов крови от серонегативных доноров или лейкодеплеция с помощью фильтров последнего поколения, предназначенных для фильтрации в банках крови. При любом другом сочетании ЦМВ-статусов главные инструменты контроля — еженедельный мониторинг ЦМВ-виремии (методом ПЦР или выявлением антигенемии рр65) и упреждающее лечение ганцикловиром при позитивном результате.
Для начала терапии больных высокого риска (реципиенты неродственной или неполностью совместимой трансплантации, лечение РТПХ антитимоцитарным глобулином) достаточно однократного позитивного анализа. В то же время у больных низкого риска при невысокой вирусной нагрузке назначение специфической терапии можно отложить до повторного позитивного анализа, выполненного с интервалом 3— 5 дней. Этот подход проверен многими исследователями, в том числе нами. Доказано, что такой подход эффективнее и дешевле, чем профилактическое использование высоких доз иммуноглобулина и ацикловира, которое было популярно в конце 80-х — начале 90-х годов.
Ганцикловир (1,3-дигидрокси-пропоксиметил-гуанин) сам по себе не является активным противовирусным агентом, необходимо его фосфорилирование вирусной тимидинкиназой. В форме трифосфата ганцикловир ингибирует вирусную ДНК-полимеразу. Сродство ганцикловира к тимидинкиназам человека значительно меньше, поэтому его токсичность для человеческих клеток относительно невелика.
Доза ганцикловира для курса индукции составляет 10 мг/кг в сутки на два введения. Курс индукции продолжается 2—3 нед, после чего назначают поддерживающую дозу — 5 мг/кг в сутки на одно введение ежедневно или 5—6 раз в неделю. Длительность курса поддерживающей терапии определяют индивидуально. При упреждающем лечении реактивации ЦМВ после аллогенной ТКМ при достижении негативной реакции на антигене-мию или виремию поддерживающее лечение можно не проводить, в то время как при органном поражении (пневмония, ЦМВ-колит) лечение должно быть продолжено до купирования симптомов и негативизации результатов вирусологических исследований, а при ЦМВ-ретините терапия может быть пожизненной.
При длительном профилактическом или упреждающем применении ганцикловира в раннем посттрансплантационном периоде высока частота поздних ЦМВ-пневмоний. Таким пациентам необходимо продолжать мониторинг ЦМВ-виремии или антигенемии и после 100-го дня после трансплантации [11]. Примерно у 20 % больных, леченных ганцикловиром в указанной дозе, развивается гранулоцитопения менее 1000 в 1 м\ во всех случаях обратимая (быстрее под влиянием G-CSF), с медианой длительности 12 дней. Резистентность ЦМВ к ганцикловиру является редкостью.
Отличным от ганцикловира по механизму действия (прямое ингибирование ДНК-полимеразы) является натрия фосфоноформат (фоскарнет, фоскавир), который может быть эффективен при резистентности данного штамма вируса к ганцикловиру. Индукционная доза натрия фосфоноформата 90 мг/кг каждые 12 ч. Продолжительность курса лечения составляет 14 дней, затем проводят поддерживающую терапию в половинной дозе. Побочными реакциями являются нарушение функции почек, гипомагнезиемия, гипокальциемия и изъязвление слизистых оболочек наружных половых органов.
Необходимо отметить коммерчески доступный специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин. Убедительных доказательств его эффективности в лечении вызванных ЦМВ болезней нет. С учетом его дороговизны, а также наличия препаратов, оказывающих специфическое противовирусное действие, дальнейшее применение этого препарата вряд ли оправдано.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Цитомегаловирусная инфекция – инфекционное заболевание, обусловленное высокораспространенным вирусом герпеса 5-го типа, характеризующаяся политропностью поражений органов и систем, сложными иммунологическими реакциями со стороны макроорганизма, с формиров
Резюме. Цитомегаловирусная инфекция – инфекционное заболевание, обусловленное высокораспространенным вирусом герпеса 5-го типа, характеризующаяся политропностью поражений органов и систем, сложными иммунологическими реакциями со стороны макроорганизма, с формированием длительной, нередко пожизненной персистенции вируса в организме. В настоящее время отмечается рост заболеваемости цитомегаловирусной инфекцией во всех странах мира. Согласно эпидемиологическим данным, большинство людей в течение своей жизни инфицируются цитомегаловирусом. Так, в Европе и США серопозитивны по цитомегаловирусу 40-60% взрослого населения, в развивающихся странах распространенность цитомегаловирусой инфекции еще более высока – 80% детей и почти все взрослое население. Среди беременных специфические антитела к цитомегаловирусу определяются от 40% в развитых до 100% в развивающихся странах. Частота внутриутробной передачи цитомегаловируса колеблется в пределах 0,2-2,2%, в среднем составляя 1% в популяции. Многообразие клинических форм, от субклинического течения до развития тяжелых жизнеугрожающих форм у особых, иммунокомпроментированных групп пациентов, делает цитомегаловирусную инфекцию сложной и актуальной проблемой современной медицины. Одним из основных органов-мишеней для цитомегаловируса является гепатобилиарная система. Малое число наблюдений, ограниченные данные о патогенезе развития поражения печени при цитомегаловирусной инфекции у детей, а также отсутствие единых регламентирующих документов по диагностике и лечению указанных состояний в педиатрической практике послужили причиной для написания данной статьи. В работе приведены актуальные данные о патогенезе, клинической картине, диагностике, а также подходах к терапии цитомегаловирусного гепатита у детей.
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – инфекционное заболевание, вызванное герпесвирусом 5-го типа (Cytomegalovirus). Характеризуется полиморфной клинической симптоматикой и специфичной морфологической картиной с присутствием цитомегалических клеток на фоне лимфогистиоцитарных инфильтратов. В настоящее время ЦМВИ является одной из наиболее актуальных вирусных проблем инфекционной патологии, что обусловлено ее широким распространением, многообразием путей передачи, чрезвычайно большим спектром клинических проявлений, а также частым развитием тяжелых форм инфекции в определенных группах пациентов. Европейским регионарным бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ЦМВИ отнесена к числу болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии. Многие эксперты считают необходимым принципиально изменить отношение к цитомегаловирусу (ЦМВ) и усилить борьбу с его распространением [2, 3].
Общие сведения
У людей с эффективным иммунитетом ЦМВИ в большинстве случаев характеризуется латентным течением. Клиническая манифестация заболевания с возможным развитием крайне тяжелых форм происходит относительно редко и зачастую у пациентов с приобретенными или врожденными иммунодефицитными состояниями (ИДС) [4]. В настоящее время, учитывая развитие биомедицинских технологий, в частности разработку и широкое использование цитостатических препаратов, а также высокоактивной биологической терапии, перманентный рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией, рост онкопатологии и числа тяжелых аутоиммунных патологий, актуальность ЦМВИ не вызывает сомнений. Это одна из наиболее частых причин самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, врожденных пороков развития и фетопатий [4, 5].
Сегодня отмечается рост заболеваемости ЦМВИ во всех странах мира, что связано как с улучшением качества диагностики, так и с указанными выше причинами [5]. Согласно эпидемиологическим данным, большинство людей в течение жизни инфицируются ЦМВ. Так, в Европе и США 40-60% взрослого населения серопозитивны по ЦМВ, в развивающихся странах распространенность ЦМВИ еще выше – 80% детей и почти все взрослое население. Среди беременных специфические антитела к ЦМВ определяются от 40% в развитых до 100% в развивающихся странах. Частота внутриутробной передачи ЦМВ колеблется в пределах 0,2-2,2%, в среднем составляя 1% в популяции [2].
Учитывая, что ЦМВ характеризуется политропностью, клиническая картина может включать различные синдромы, однако одним из наиболее частых проявлений является синдром поражения печени. Наиболее распространенным заболеванием печени, связанным с ЦМВ, является острый гепатит, тяжесть которого варьирует от бессимптомного повышения аланиновой аминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), а также самоограничивающегося гепатита до тяжелого поражения печени с развитием острой печеночной недостаточности (ОПчН). Кроме того, могут наблюдаться и нетипичные проявления, такие как холестатические формы острого гепатита, развитие хронического гепатита, а также вероятный дебют аутоиммунного гепатита [6, 7].
В зависимости от времени инфицирования ЦМВ выделяют врожденный и приобретенный гепатит. Поражение печени – характерный признак врожденной ЦМВ-инфекции – встречается у 40-63,3% больных [8, 9]. Врожденный ЦМВ-гепатит (ЦМВГ) всегда развивается как первично-хронический процесс. Поражение печени часто сочетается с другими пороками развития: атрезией желчевыводящих путей, поражением нервной системы, легких, почек и др. [10, 11]. В этиологической структуре неонатальных гепатитов ЦМВ-этиология составляет до 40% [12]. К концу первого года жизни поражение печени при врожденной ЦМВИ отмечается редко – примерно в 2% случаев [13]. Приобретенный ЦМВГ может протекать в форме острой инфекции в рамках мононуклеозоподобного синдрома, а также как самостоятельное заболевание, заканчиваясь выздоровлением с полным восстановлением функционального состояния печени или первично-хроническим процессом 13.
Эпидемиология
Патогенез
ЦМВИ может протекать в виде первичной инфекции у ранее неинфицированных (серонегативных) пациентов, реинфекции или реактивации у инфицированных (серопозитивных) людей; может вызывать острое, латентное и хроническое течение врожденных или приобретенных форм болезни. При острой ЦМВИ могут поражаться практически все типы клеток человеческого организма – эндотелиальные, эпителиальные, гладкомышечные, фибробласты, нейроны, гепатоциты, трофобласты, моноциты/макрофаги, дендритные клетки и многие другие, то есть вирус не имеет избирательной клеточной цели, что объясняет многообразие клинических форм поражения у различных групп пациентов [18].
Патогенез ЦМВГ до настоящего времени не до конца ясен. Традиционно считается, что ЦМВ поражает желчные протоки с развитием холестатического гепатита. Однако обнаружено, что вирус оказывает и прямое цитопатическое действие непосредственно на паренхиму печени, таким образом, ЦМВ является прямым гепатотропным агентом.
В формировании изолированного поражения гепатоцитов при ЦМВГ важную роль может играть непосредственное попадание возбудителя в кровь (парентеральный механизм инфицирования). Возбудитель сразу оказывается в системном кровотоке, откуда и попадает в паренхиму печени, где оказывает цитопатическое действие на клетки печени.
Образующиеся по ходу инфекции специфические антитела соединяются с вирусными антигенами и формируют иммунные комплексы, вовлекающие в патологический процесс другие органы и системы [21, 22].
Особое свойство ЦМВИ – способность вызывать депрессию практически всех звеньев иммунитета, резко угнетать продукцию интерферонов (ИНФ), в первую очередь ИНФ-α. Внедрение ЦМВ приводит к иммунной перестройке в виде снижения реакции лимфоцитов на вирусы в связи с угнетением экспрессии антигена макрофагами, подавлением пролиферативной активности лимфоцитов (что коррелирует с тяжестью болезни), угнетением фагоцитарной активности и завершенности фагоцитоза [23]. Указанные изменения в иммунной системе приводят к формированию неэффективного иммунного ответа, что ухудшает течение основного патологического процесса, приводит к формированию предрасположенности к развитию вторичных вирусных и бактериальных инфекций.
Подходы к диагностике
Диагноз ЦМВГ устанавливают после тщательного анализа клинико-анамнестических данных, лабораторных и инструментальных методов обследования.
Ведущими методами этиологической диагностики являются определение антител (anti-CMV IgM, anti-CMV IgG + IEA IgG с определением авидности), а также качественная и количественная полимеразная цепная реакиця (ПЦР) для определения ДНК вируса в крови, слюне и моче и некоторых других средах [24].
Первым в сыворотке крови появляется IgM, сохраняющийся в среднем около 4 недель. В последующем возможно выявление IgG, для которых обязательно определение авидности. Данный показатель указывает на давность течения инфекционного процесса. Стоит отметить, что серодиагностика позволяет установить диагноз не во всех случаях [16]. При использовании серологических методик для диагностики острых ЦМВГ возможна перекрестная реакция с вирусом Эпштейна–Барр и гепатита Е [24].
У новорожденных серологические исследования редко информативны, особенно при манифестной клинике, так как врожденная иммунная система ко времени требуемого серологического ответа еще не эффективна. Отсутствие специфических фетальных IgM даже на фоне острой тяжелой ЦМВИ (серологическая ниша) – общая черта этого онтогенетического периода. Указанные маркеры начинают продуцироваться только через несколько месяцев [25].
Если лабораторная диагностика не дала результата, методом выбора, как и при любом неуточненном гепатите, является биопсия печени. Гистологически ЦМВГ характеризуется классическим цитопатическим действием вируса на гепатоциты, эпителий билиарного тракта, эндотелиальные клетки и клетки Купфера. Инфицированные клетки имеют как цитоплазматическое, так и ядерное увеличение с цитоплазматическими и внутриядерными включениями. Другие неспецифические изменения предполагают умеренный лобулярный гепатит, гепатоцеллюлярный некроз, портальную мононуклеарную инфильтрацию и микроабсцессы [26]. Также в некоторых случаях возможно использование иммуногистохимического исследования. Следует отметить, что биопсия печени, как перкутанная, так и трансъюгулярная, на настоящем этапе считается малоинвазивной процедурой и не несет высоких рисков, что позволяет считать ее решающим методом обследования, особенно при неуточненных поражениях печени.
Подходы к лечению
Учитывая, что в основе патогенеза ЦМВГ лежит прямое вирусное поражение, ведущее значение принадлежит этиотропной терапии. Несмотря на токсичность противовирусных анти-ЦМВ-препаратов при развитии у ребенка угрожающей жизни манифестной ЦМВИ, в частности острого ЦМВГ, применение ганцикловира и валганцикловира показано и необходимо после обязательного предварительного анализа риска и пользы. Ганцикловир впервые применен у новорожденных в конце 1980-х гг., в последующем было многократно показано, что он хорошо переносится в том числе и детьми, а также эффективен при лечении манифестных форм ЦМВИ. Препарат назначают в дозе 5-6 мг/кг два раза в сутки в среднем в течение 6 недель. Стоит отметить, что препарат обладает выраженными токсическими свойствами, поэтому применяется при наличии строгих показаний. Ограничения применения ганцикловира также связаны с необходимостью реализации для его инфузии венозного доступа с массивным кровотоком, у детей зачастую – центрального венозного катетера.
Альтернативой к инвазивному использованию ганцикловира стало введение валганцикловира, рандомизированное исследование эффективности которого завершено в 2015 г. Препарат обладает менее выраженными токсическими свойствами. Согласно международному Консенсусу 2017 г., лечение валганцикловиром показано детям со среднетяжелой врожденной ЦМВИ – 16 мг/кг 2 раза в сутки до 6 месяцев.
С патогенетической точки зрения важна гепатопротективная терапия. Наиболее доказанным в этом отношении препаратом является урсодезоксихолевая кислота, которая назначается в дозе 10 мг/кг 1 раз в сутки, курс зависит от динамики холестатического и цитолитического синдрома, а также от течения основного заболевания в целом.
Учитывая иммунные нарушения, реализующиеся при ЦМВИ и проявляющиеся депрессией различных звеньев иммунитета, а особенно интерферонопродукции, рационально применение иммуномодулирующей терапии препаратами интерферона альфа-2 бета.
При реализации тяжелых форм ЦМВГ с развитием ОПчНв терапии рационально применять стероиды (2 мг/кг по преднизолону) для купирования мезенхимально-воспалительного синдрома в паренхиме печени. При развитии печеночной энцефалопатии показаны препараты лактулозы. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, прогрессировании ОПчН, а также при формировании хронического гепатита с признаками развития цирроза печени показано проведение трансплантации органа при соответствии характеристик кандидата на трансплантацию. В свою очередь при лечении легких или бессимптомных форм ЦМВГ используется симптоматическая терапия [16, 28].
Заключение
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.
Литература/References
Сведения об авторах:
Information about the authors:
Цитомегаловирусный гепатит у детей: современное состояние проблемы/ Г. С. Карпович, А. Е. Шестаков, М. А. Михайленко, Ю. С. Серова
Для цитирования: Карпович Г. С., Шестаков А. Е., Михайленко М. А., Серова Ю. С. Цитомегаловирусный гепатит у детей: современное состояние проблемы // Лечащий Врач. 2022; 1 (25): 25-29. DOI: 10.51793/OS.2022.25.1.004
Теги: дети, инфекция, гепатобилиарная система, гепатит
ЦМВИ у детей. Что делать если у ребенка обнаружили цитомегаловирусную инфекцию?
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) во многом остается "темной лошадкой" для современных инфекционистов. Обладателям вируса-возбудителя в теории может быть кто угодно, но далеко не каждый об этом догадывается. Дело обстоит таким образом, во-первых, потому что довольно часто носительство бывает бессимптомным, во-вторых, в связи с тем что возможности передачи вируса весьма широкие. Возбудитель ЦМВИ попадает в организм через плаценту, вертикально (когда плод проходит через родовые пути), при грудном вскармливании с молоком, при переливании крови и в процессе полового контакта. В отношении детей большую роль играют первые три способа передачи вируса.
Цитомегаловирус в организме может вести себя по-разному, собственно, именно это во многом затрудняет его диагностику. Как уже говорилось выше, он может вообще никак себя не проявлять, но лишь при одном условии - прочной и хорошо функционирующей иммунной системе, которая активное размножение вируса в клетках организма может подавить. Однако в условиях иммунодефицита этот вирус становится по-настоящему опасен. Поэтому от него страдают помимо больных СПИДом и людей пожилого возраста еще и дети.
ЦМВИ выявляется особенно часто у детей до двух лет - это период становления иммунитета ребенка. Его иммунная система не в столько в дефиците, сколько супрессирована, то есть в некоторой степени подавлена, особенно на первых месяцах жизни. Таким образом природа защищает новорожденного от чрезмерно сильных реакций иммунитета на огромное множество чужеродных агентов. После года та защита, которую малыш получал с молоком матери, начинает исчезать, а свои противовирусные частицы вырабатываться в должной мере пока не могут. В связи с этим дети нередко страдают от ЦМВИ.
Проявления ЦМВИ достаточно широко варьируют, так как вирус способен проникать практически во все клетки организма и вызывать цитопатический эффект. Проще говоря, клетки меняются и утрачивают способность нормально функционировать. Что говорит о врожденной ЦМВИ, которую ребенок получил либо через плаценту еще в утробе, либо в процессе родов?
1. У таких детей имеется желтушность кожных покров и склер глаз. Печень значительно увеличена, так как цитомегаловирус имеет склонность поселяться сразу в клетки этого органа.
2. Из-за нарушения работы печени страдает и свертываемость крови, на основании этого дети с ЦМВИ страдают от повышенной кровоточивости (на коже появляются синячки, сыпь, плохо заживает пупочная ранка, кровь может появиться в стуле).
3. Также значительно увеличивается селезенка.
4. Помимо этого есть ряд других признаков: страдают легкие (вплоть до развития пневмонии), нарушена центральная нервная система (менингит, энцефалит, гидроцефалия характеризуются судорогами, повышенной возбудимостью). Изменено состояние органов ЖКТ, что характеризуется колитами, энтеритами, недостаточностью поджелудочной железы. Вирус не обходит стороной и почки, приводя к развитию нефрита.
К сожалению, выхаживать таких новорожденных чрезвычайно трудно, ведь на фоне такого "букета" к ослабленному организму присоединяются другие инфекционные заболевания. Поэтому тяжело текущие ЦМВИ часто заканчиваются гибелью новорожденного еще в первые недели его жизни, либо вовсе приводят к выкидышу, если женщина заразилась на ранних сроках беременности.
К счастью, такое тяжелое течение заболевания бывает далеко не у всех новорожденных (всего у 10 %), так что причина тяжести ЦМВИ в этом случае во многом остается загадкой. Те же дети, которые относительно легко переживают инфекцию, нередко впервые сталкиваются с ней через месяц-два после рождения. И в этом случае симптомы могут быть самыми разными. Обычно снижается слух или зрение, нарушается работа нервной системы, страдает физическое развитие. Вот с такими проблемами родители приходят к педиатру, и установить истинную причину - ЦМВИ удается не всегда.
Стоит помнить о и передаче вируса ребенку с материнским молоком. Когда инфицирование происходит таким путем, у ребенка часто возникает пневмония, которая лечению антибактериальными препаратами не поддается.
Дети старшего возраста и подростки с ЦМВИ сталкиваются еще реже в силу прочности их иммунной системы. Но если вирус все же активизировался, то проявляет он себя обычно снижением работоспособности, болью в суставах, лихорадкой и головными болями. Вывод таков, что по одним признакам установить наличие ЦМВ невозможно, всегда требуется лабораторное подтверждение. Оно заключается в поиске специфических антител, которые наш организм вырабатывает в ответ на наличие конкретных вирусных частиц. Есть специфические антитела - есть и вирус. Что же делать, если у ребенка обнаружили ЦМВИ?
1. Обнаружение ЦМВИ возможно еще в процессе беременности, посредством УЗИ, ведь вирус может приводить к формированию множественных видимых пороков у плода. Поскольку такие дети в будущем практически не жизнеспособны, беременность предлагается прервать.
2. В том случае, когда ЦМВИ выявляется у ребенка через некоторое время после рождения (не в первые дни), тактика врача будет зависеть от течения инфекционного процесса. Есть конкретные лекарственные средства, которые назначают для подавления ЦМВ - Ганцикловир, Фоскарнет. Однако принимать решение об их применении самостоятельно нельзя, так как эти лекарственные средства обладают рядом очень серьезных побочных эффектов. Они негативно сказываются на состоянии крови и токсичны для почек. В связи с этим их применяют только при острой необходимости, когда цитомегаловирус выходит из-под контроля. Новый препарат Цитотект, тоже подходит для лечения ЦМВИ, но вводится он также исключительно по назначению специалиста.
3. Нужно добиваться, чтобы признаки ЦМВИ не появлялись у ребенка. А для этого очень важно укреплять его иммунитет, который самостоятельно способен подавлять вирус и не давать ему негативно влиять на здоровье малыша. Есть множество природных иммуностимуляторов, которые разрешено давать детям (настойка эхинацеи, элеутерококка), Иммунал, Иммудон и другие средства, которые можно использовать курсами после консультации у педиатра с целью улучшения работы иммунной системы. Не последнюю роль играет питание. Не забывайте, что оно должно привносить в организм нужное количество белков, углеводов и жиров, микроэлементов, витаминов. Следите за тем, чтобы ребенок соблюдал режим, не переутомлялся, регулярно бывал на свежем воздухе и физически был активен.
- Вернуться в оглавление раздела "Микробиология"
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Лечение ЦМВ-инфекции у новорожденного и грудного ребенка
У всех пациентов, получивших лечение в возрасте до трех месяцев, к 1 году наступило полное выздоровление от CMV-гепатита с элиминацией anti-CMV IgM, у 11 и anti-CMV IgG. Психомоторное развитие соответствует возрасту у всех детей, получавших интерферонотерапию с первых трех месяцев жизни. Включение в комплекс терапии виферона позволяет достичь выздоровления от гепатита и избежать серьезных неврологических расстройств. Приводим типичные клинические примеры тактики диагностики и лечения перинатальной цитомегаловирусной инфекции с исходом в выздоровление.
Ребенок В. госпитализирован в возрасте 1 месяца по поводу гепатита в сочетании с неврологической симптоматикой. При поступлении общее состояние ребенка средней тяжести. Жалобы на беспокойства, нарушение сна, периодически — вялость, срыгивание, отказ от еды. Вес при рождении 3 100 г, в возрасте 1 месяца 3 300 г. Бледен. Желтуха средней интенсивности, маскируется бледностью, сероватым оттенком кожи. Печень на 4—3—3 см выступает из подреберья, плотновата, чувствительна при пальпации. Селезенка до 3 см выступает из подреберья.
Активность АЛТ 500 ед, ACT 270 ед, билирубин 80 мкмоль/л, прямой 46 ммоль. DNA СMV обнаружена в возрасте 1 и 2,5 месяца. anti-CMV IgG — с нарастанием титра от 1,403 до 2,129. Диагностирована генерализованная форма ЦМВ инфекции. Получал комбинированную терапию с исходом в выздоровление в возрасте 1,5 лет. Концентрация anti-CMV снизилась до 1,330 о. е. Элиминировала DNA CMV, нормализовались биохимические пробы печени.
В случаях генерализованной инфекции и поздней диагностики, тяжелого поражения головного мозга достичь излечения не удавалось, оставались резидуальные явления со стороны ЦНС.
У ряда детей отмечалось волнообразное течение инфекции — после периода благополучия неожиданное возобновление симптоматики, усиление выраженности внутричерепной гипертензии, что соответствовало фазе репликации цитомегаловируса. К ухудшению состояния больных приводили интеркуррентные заболевания, очередная по календарю прививок вакцинация, смена климатической зоны. Приводим клинический пример провоцирующей роли вакцинации живыми вирусными вакцинами детей с перинатальной цитомегаловирусной инфекцией.
Ребенок В. от первой беременности, протекавшей с токсикозом, водянкой. Родился в срок, с весом 3150, оценка по шкале по Апгар 8 баллов. С рождения недостаточная прибавка в весе, задержка психомоторного развития, упорные срыгивания. В хирургическом отделении исключен пилоростеноз. В возрасте 5 месяцев обследован на ЦМВИ, обнаружены антитела классов IgM и IgG в высоких титрах. В условиях инфекционного отделения был пролечен вифероном короткими повторными курсами. После этого обнаружены только антитела класса IgG с нарастанием титра в 4 раза.
В дальнейшем ребенок неоднократно лечился стационарно по поводу рецидивирующих бронхолегочных заболеваний, задержки психомоторного развития. В возрасте 1 года 3 месяцев после введения первой дозы вакцины АКДС развился судорожный статус, явления энцефалита, ребенок госпитализирован в реанимационное отделение, получал активную синдромальную терапию, затем долечивался е детском психоневрологическом отделении с диагнозом: Рецидив генерализованной цитомегаловирусной инфекции, энцефалит, судорожный синдром.
Несмотря на проведение активной терапии, реабилитационных мероприятий, отмечалась утрата ранее приобретенных навыков, сохранялся судорожный синдром. В возрасте 1 года 10 месяцев ребенок вновь поступил с РО с явлениями тяжелой дыхательной недостаточности на фоне диффузного гнойного эндобронхита, двусторонней пневмонии синегнойной этиологии, бронхоплеврального свища, пневмоторакса справа, пневмомедиастинеума, синдрома полиорганной недостаточности, гепатита. Несмотря на активную терапию, наступил летальный исход. При патологоанатомическом исследовании подтвержден диагноз генерализованной ЦМВИ, в печени и головном мозге обнаружены клетки, содержащие CMV. Вирусные гепатиты исключены.
Таким образом, у наблюдавшихся детей отмечались следующие клинические проявления перинатальной ЦМВИ: врожденная гипотрофия, геморрагический синдром, желтуха, гепатит, неврологические расстройства, в основном, задержка психомоторного развития и гипертензионно-гидроцефальный синдром, анемия. Поздняя диагностика приводила к позднему назначению лечения и низкой его эффективности. По нашему мнению, обследование необходимо проводить в периоде новорожденности. При лечении детей с неврологической симптоматикой, особенно при отсутствии, по данным НСГ, травматических и гипоксических поражений, следует иметь в виду возможность инфекционной этиологии этих нарушений.
Включение в комплекс терапии этих детей противовирусных препаратов позволяет достичь более высоких и стабильных результатов. При лечении вифероном следует придерживаться рекомендаций фирмы-производителя, неуменьшать дозу и не сокращать длительность курса. В группе сравнения — более длительное течение гепатита с тенденцией к хронизации, выраженное отставание в психомоторном развитии, приведшее к инвалидизации у 4 больных, anti CMV IgG обнаруживаются у всех детей более 2 лет. В последние годы нами проводится обследование на широкий спектр Herpes-вирусов.
Как правило, одновременно с маркерами CMV обнаруживаются в диагностических (в большинстве случаев более высоких) титрах антитела к вирусам герпеса 1 и 2, реже — 6 типа. По-видимому, ранее диагностируемая цитомегаловирусная инфекция в ряде случаев была лишь маркером смешанной инфекции.
На сервисе СпросиВрача доступна консультация инфекциониста онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Здравствуйте, ацикловиром плохо лечится цмви. Лучше препараты Изоприназин, гропиносин. Виферон при длительном применении и то лечит эффективнее. Наверное при пальпации печень была увеличена? И АСТ повышение,вот и поставили гепатит,но не по классификации написали.
Елена Александровна, ЦМВ лечится? или глушится? перечисленные лекарства могут применяться у детей до года?
Первый инфекционист указал печень увеличена +3 см, другой +0,5-1 см.
Добрый вечер. При ЦМВИ ацикловир, как правило, не эффективен. При отсутствии IgM антител только положительная ДНК в ПЦР может быть основанием для начала специфической терапии. В качестве этиотропного средства назначается ганцикловир, а также ЦМВ-иммуноглобулин. Здоровья Вам и ребёнку!
В вашем случае Виферон,длительно. Ацикловиром не вылечитесь. Да и он с 2лет. ЦМВ у некоторых моих пациентов ,по анализам,вылечивались,пропадали все титры IgG даже ,хотя титры были просто огромные. Можно ещё полиоксидоний,тоже хорошо справляется.
Я так поняла, у ребёнка только IgG антитела? У Вас во время беременности брали кровь на антитела к ЦМВ?
Наталья, lgM - 0,154 (отрицательные если смотреть по нормам лаборатории).Т.е они есть? К сожалению я не сдавала во время беременности.
Добрый день. А где ИФА на ЦМВ? Иммуноглобулины А, М, G? Назначили только на основании антител мочи? В моче сплошь бактерии. Посев делали? ЦМВ- вирус. Кровь не вирусная- возрастная норма.
Наталья, анализы на антитела прикреплены. Назначено лечение только на основании ПЦР мочи. Посев делали. Последний 26.08.17 - бак посев роста не дал.
Нет, это значит, они отрицательные. Дело в том, что материнские антителв циркулируют до года жизни малыша, е ли у Вас они были. Правильно, авидность антител расставит все на свои места.
Здравствуйте! Сдайте IgG к ЦМВ на авидность ,как рекомендовал второй инфекционист. Есть вероятность, что это ваши иммуноголбулины. И ацикловир противопоказан в этом возрасте. Среди лекарственных средств свечи виферон, капли протефлазид. Мочу на стерильность сдавали? Мазок из влагалища брали?
ПЦР мочи- на мой взгляд мало для назначения лечения. ИФА крови на иммуноглобулины- высокие титры А и М, тогда назначения - были - бы оправданы. В моче, где 4 креста бактерий, отрицательные посевы на флору вызывают вопросы к лаборатории.
Наталья, прикрепила бак посев до первого приема антибиотиков. На прошлой неделе снова сдали - пока результата нет.
ПЦР метод. Ок. Организм ответил на наличие ЦМВ. А как ответил? Когда ответил? Отбил атаку, или там воспалительный процесс? Ну попал вирус на слизистую уретры. Он везде. Есть антитела- а какие антитела? Нужно- ли это лечить, или уже нет- организм сам справился? ПЦР хорош, когда ищут ВИЧ, гепатиты- то, что однозначно в организме патология. А ЦМВ- это герпетическая группа. Нет на свете сантиметра материи, где его нет.
Наталья, то есть я правильно понимаю, что на данный момент (до получения результатов анализа авидности lgG) показаний к применению ацикловира нет?
Меня смущают диагнозы, которые вам ставят на основании анализов. Гепатит, цмв.
Иммуноглобулинов вообще мало.
На мой взгляд лечить вообще не надо сейчас, так как нет иммуноглобулинов м (острой фазы).
Инфекции мочевыделительной системы лечить надо, но там бактерии, последний анализ мочи хороший, повторить в динамике оам через неделю, через две, через месяц.
Маргарита, спасибо за ответ. Меня эта ситуация вообще ставит в тупик, да и к прививкам не известно когда допустит инфекционист. И его компетентность вызывает сомнения(
Ищите другого специалиста, желательно чтобы это был врач, практикующий в стационаре.
Не переживайте и выздоравливайте!
Вам нефролог мед отвод должен дать на какое-то время. Сейчас в первую очередь от анализов мочи будет зависеть время прививок.
И мне кажется можно довериться инфекционисту, который предложил проверяться на авидность антител. В его назначении уже есть логика и мысль о том, что лечить нечего в плане цмв.
здравствуйте. в вашем случае,инфекционист ваш прав и вам надо слушать его советы.
Здоровья Вам и всех благ.Не волнуйтесь .это лечиться.
Евген, поясните пожалуйста. Я писала о двух инфекционистах. Правильно в плане назначения ацикловира или в плане дообследования?
Я вижу у вас только цифры иммуноглобулина G. Кровь, мочу и биохимию. Я не нашла иммуноглобулины М и А. О чем говорит Маргарита? Где анализ на иммуноглобулин М? Я пять раз пересмотрела Ваши анализы. И не нашла. Если не делали их- то о каком лечении идет речь. Авидность иммуноглобулинов( агрессивность) тут меньше нужна, чем подтверждение наличия антител острого процесса. А это А и М.
Не совсем поняла, ко мне ли ьыл вопрос, но отвечу. Да, ацикловир не нужен. Лечить ЦМВИ нужно другими препаратами, если она есть.
Ксения, увидела. У меня на телефоне плохо видно. Он отрицательный однако. Ничего там лечить не нужно.
Наталья, спасибо за ответ. Сегодня была еще раз на приеме врача, назначившего лечение. С его слов: гепатит был с рождения (аст 123,4), сейчас пошли на поправку (?ацикловир ребенку я не давала), но его прием нужно продолжать. ОАМ, ОАКрови для контроля. Дополнительно назначен мальтофер, но это как я поняла другая песня.
Ацикловир препарат для лечения герпесвирусной инфекции. ЦМВ относится к герпесвирусам, но для его лечения чаще- всего исполтзуют приносины, которые запрещены до 4 лет . В вашем случае ацикловир - припарат выбора. Только что там лечит инфекционист- сочетанную инфекцию , вызвавшую гепатит? АСТ из роддома- была желтуха? Билирубин какой был?
Знаете, что я Вам скажу. АСТ был повышен из- за билирубина. Затяжное транзиторное состояние- кон.югационная желтуха, связанная с морфологической незрелостью. Это уже позади. Но для лечения вирусной нагрузки я бы посоветовала сначала эту нагрузку определить. Сдать ИФА крови на вирусы ЦМВ. Эпштейн - бар, герпес 6 типа- иммуноглобулины А и М . И G- если денег не жалко. Я не против противовирусных препаратов, но за обоснованное их назначение. А пить противовирусное " до кучи", да еще такой непростой, как ацикловир без повода. Тогда уж виферон курсом 10 - 25 дней.
Читайте также: