Дифференциальная диагностика туберкулеза женских половых органов

Обновлено: 11.05.2024

Внелегочный туберкулез – это локализованная форма туберкулеза других органов, кроме легкого [3, 4].

Назвние протокола: Внелегочный туберкулез

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
A18	Туберкулез других органов

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:
АБП антибактериальные препараты;
АД – артериальное давление;
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
ЖКТ- желудочно-кишечный тракт;
КСТ – костно-суставной туберкулез;
КТ – компьютерная томография;
КУБ – кислотоустойчивые бактерии;
МБТ – микобактерии туберкулеза;
МЛУ ТБ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
НКЛ – непосредственно контролируемое лечение;
ОАК – общий анализ крови;
ПТП – противотуберкулезные препараты;
СВА – сельская врачебная амбулатория
СОЭ – скорость оседания эритроцитов;
ТЛЧ – тест на лекарственную чувствительность;
УД – уровень доказательности;
ФАП – фельдшерско-акушерский пункт;
ЦНС – центральная нервная система;
ЦРБ – центральная районная больница;
ЧДД-частота дыхательной деятельности;
ЭКГ – электрокардиограмма;
Rh-фактор – резус фактор;
HBsAg- поверхностный антиген вируса гепатита В
GPP – рекомендованная лучшая практика

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, хирурги, травматологи, нейрохирурги, невропатологи, урологи, гинекологи, окулисты, фтизиатры.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

туберкулез костей и суставов;
туберкулезный остит;
туберкулезный синовит;
туберкулезный спондилит;
туберкулезный коксит;
туберкулезный гонит;
прочее кости и суставы;
туберкулез мочевыделительной системы;
туберкулез почек;
туберкулез уретры;
туберкулез мочеточника;
туберкулез мочевого пузыря;
туберкулез мочеполовых органов;
туберкулезный эпидидимит, орхоэпидидимит и орхит;
туберкулез предстательной железы, придатков, полового члена;
туберкулез женских половых органов;
туберкулезный сальпингит;
туберкулез матки;
туберкулез яичника;
туберкулез наружных половых органов;
туберкулез молочной железы;
туберкулез периферических лимфатических узлов;
туберкулез органов брюшной полости;
туберкулез глаз.

ограниченный – неосложненный маленький очаг в пределах одного сегмента костного скелета, лимфоузла, почечной паренхимы и глазного яблока;
распространенный – поражение более одного сегмента костной ткани, нескольких групп лимфатических узлов, паренхимы почек с вовлечением мочевыводящих путей, маточных труб, яичников с наличием осложнений.

активная;
неактивная (затихания);

(остаточные изменения после перенесенного туберкулеза):

деформация костей;
посттуберкулезный артроз;
анкилоз;
контрактура;
нестабильность позвоночного столба;
корешковый синдром;
парезы;
параличи;
нарушения функции тазовых органов;
кальцинаты в лимфатических узлах;
сморщивание почки;
стриктура уретры и мочеточника;
микроцистис;
хроническая почечная недостаточность;
бесплодие;
спаечный процесс.

абсцессы;
свищи;
неврологические нарушения;
контрактура суставов;
анкилоз суставов;
деформация костно-суставной системы;
асцит;
перитонит;
тотальное поражение яичка;
выключение почек;
амонорея;
микроцистис, стриктура мочеточника и уретры;
язва роговицы;
катаракта;
глаукома;
отслойка сетчатки;
эндофтальмит;
атрофия зрительного нерва.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:
общие:

общая слабость, потливость;
боли в области пораженного участка;

повышение температуры тела.

слабость или отсутствие движения в нижних конечностях;
укорочение и ограничение движений конечностей;
наличие свища с серозно-гнойным отделяемым;
наличие опухолевидного образования (холодного натечника);
деформация скелета.

увеличение периферических лимфоузлов;
покраснение кожи и отек в области пораженного лимфоузла.

Физикальное обследование.
общий осмотр [1, 3, 4, 6, 7]:

бледность кожных покровов;
дефицит массы тела;
вынужденное положение;
поражения целостности кожных покровов;
трофические изменения мягких тканей;
функционирующие свищи;
наличия увеличенных лимфоузлов с признаками воспаления;
фликтены глаз, задние синехии;
помутнения оптических сред глаз;
крупные сальные преципитаты на эндотелии роговицы глаз в зоне Эрлиха;
изолированные хориоретинальные очаги округлой или овальной формы с вкраплением пигмента на оболочках глаз;
отек зрительного нерва;
отслойка сетчатки;
язвы, папулы, рубцовые изменения кожи;
нарушения функций мочеполовой системы;
нарушения функций спинного мозга (парезы, параплегия);
деформация костей скелета с изменением и выбуханием мягкой ткани.

уплотнение, деформация и болезненность в области пораженного сегмента скелета, органа и увеличение размера периферических лимфатических узлов.

Лабораторные исследования [1, 3, 4]:

ОАК норма или снижение показателей красной крови (анемия): возможны незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, моноцитоз;
Бактериоскопическое исследование мазка биологического материала - возможно обнаружение БК УД- В;
выделение ДНК из биологического материала определяет наличие МБТ и чувствительность к рифампицину УД- В;
бактериологическое исследование биологического материла (выделение чистой культуры) обнаруживается рост единичных и колоний МБТ.

Инструментальные исследования [1,3,4, 5]:
рентгенологическая картина:

при КСТ определяются сужение суставной щели, участки деструкции с костными секвестрами, контактное поражение костей и увеличение тени мягкой ткани (за счет абсцесса);

фистулография - определяются свищевые ходы и связь с пораженным участком;
гистеросальпингография - определяются рубцовые изменения в полости матки маточных трубах различной степени выраженности;
урография внутривенная - определяются одно и нескольких каверн с неровными контурами;
при КСТ на КТ – определяются участки деструкции с костными секвестрами, в мягких тканях абсцессы с четкими контурами;
при поражении почек на КТ - явления деструкции сосочка, полной окклюзии шейки чашечки (выключенная чашечка), деформации большинства чашечек или распространенной деструкции почечной паренхимы;
при поражении органов брюшной полости на КТ определяются увеличение лимфоузлов забрюшинного пространства, межпетельные абсцессы, свободная жидкость в брюшной полости;
при биомикроскопии - наличие фликтен, инфильтратов, крупных сальных преципитатов в зоне Эрлиха треугольной формы, задних синехий, помутнений оптических сред;
при офтальмоскопии - хориоретинальные очаги с вкраплением пигмента овальной округлой формы, отек зрительного нерва, отслойка сетчатки.

Картина УЗИ:

при КСТ определяются наличие натёчных абсцессов в забрюшинном пространстве;
при туберкулезном лимфадените - определяются наличие увеличенных лимфатических узлов и жидкостного содержимого;
при туберкулезе органов брюшной полости определяются свободная жидкость в брюшной полости, наличие образования в полости.

Консультации узких специалистов - по показаниям.

Диагностический алгоритм [1]:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица - 1. Дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Туберкулез (ТБ)
2. Определение:
• Инфекция, обусловленная микобактериями туберкулеза

б) Визуализация:

1. Общая характеристика брюшной полости при туберкулезе:
• Ключевые диагностические признаки:
о Чаще в брюшной полости при туберкулезе поражаются лимфатические узлы, брюшина, органы мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта:
- Чаще всего имеет место внутрибрюшная лимфаденопатия (2/3 всех случаев)
- Органы мочеполовой системы - излюбленная локализация туберкулезной инфекции

2. Рекомендации по визуализации:
• Наилучший метод диагностики:
о КТ с внутривенным контрастированием

3. Рентгенография:
• Часто не выявляется никаких признаков заболевания легких: (рентгенограммы легких или КТ могут быть абсолютно нормальными)

4. КТ брюшной полости при туберкулезе:

• Туберкулез ЖКТ:
о Илеоцекальная область поражается более чем в 90% случаев:
- Данная область ЖКТ содержит большое количество жировой ткани и является самым частым местом копростаза
- Слепая кишка и терминальные отделы подвздошной кишки обычно стягиваются (конусообразная слепая кишка) вследствие неравномерного утолщения илеоцекального клапана и медиальной стенки слепой кишки
- Регионарная лимфаденопатия с казеозным некрозом в центре лимфоузлов
о Редко в процесс вовлекается желудок и проксимальные отделы тонкого кишечника:
- Желудок: поражается антральный отдел и дистальные отделы тела. Часто туберкулез данной локализации может симулировать хроническую пептическую язву
- Двенадцатиперстная кишка: утолщение стенки и сужение просвета

• Туберкулез надпочечников:
о Одностороннее (10%) или двухстороннее (90%) поражение
о Острая стадия: увеличенные надпочечники (часто выглядят как дискретные объемные образования с центральным некрозом)
о Хроническая стадия: уменьшенные в размерах надпочечники с множественными микрокальцинатами и пониженным сигналом во всех МР-последовательностях
о Может привести к надпочечниковой недостаточности (самая частая причина в развивающихся странах)

• Туберкулез мочевого пузыря:
о Уменьшение объема мочевого пузыря с утолщением его стенки, изъязвлением и дефектами наполнения
о При выраженных изменениях рубцово измененный мочевой пузырь значительно уменьшен в размерах, неправильной формы, с обызвествлениями в стенке

• Туберкулез органов женской половой системы:
о Имеет тенденцию к поражению фаллопиевых труб (в 94%):
- Бактериальный сальпингит со стриктурами ± непроходимость
о Может поражать эндометрий, который деформируется, приобретает неправильные контуры при УЗИ

• Туберкулез мужских половых органов:
о Поражение семенных пузырьков или предстательной железы, реже яичек
о Может напоминать гнойный абсцесс с/без кальцинатов

• Туберкулез поджелудочной железы:
о Проявляется как объемное образование, похожее на рак (казеозно измененные парапанкреатические лимфоузлы, поражающие поджелудочную железу):
- УЗИ: четко очерченные гипоэхогенные поражения
- КТ: гиподенсное объемное образование (обычно в панкреатической головке) чаще всего без сужения панкреатического протока или прорастания в сосуды

в) Дифференциальная диагностика изменений брюшной полости при туберкулезе:

1. Перитонит:
• Нетуберкулезный перитонит
• Метастазы по брюшине и лимфома
• Мезотелиома

2. Милиарные очаговые поражения печени:
• Метастазы в печени и лимфома
• Оппортунистические инфекции печени
• Саркоидоз

3. Крупноузловое поражение печени:
• Метастазы в печени и лимфома
• Абсцесс печени
• Первичные злокачественные опухоли печени

4. Поражение илеоцекальной области:
• Амебиаз
• Болезнь Крона
• Первичная опухоль слепой кишки

5. Лимфаденит:
• Метастазы или лимфома
• Болезнь Уиппла
• Авиум-микобактериальная внутриклеточная инфекция

6. Поражение почек:
• Сосочковый некроз
• Переходноклеточный рак почки
• Другие инфекции (например, пиелонефрит, ксантогранулематозный пиелонефрит)

7. Поражение надпочечников:
• Метастазы в надпочечниках и лимфома
• Первичная опухоль надпочечников
• Кровоизлияние в надпочечник

8. Поражение мочевого пузыря:
• Шистосомоз мочевого пузыря
• Цистит, обусловленный приемом цитоксана
• Обызвествления мочевого пузыря в результате облучения
• Рак мочевого пузыря с обызвествлениями

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Первичную инфекцию вызывают микобактерии туберкулеза
о Туберкулез внутрибрюшной локализации обычно возникает на фоне ТБ легких:
- При рентгенографии грудной клетки у 2/3 пациентов в внутрибрюшным ТБ не выявляется патологических изменений
- Только у 15% пациентов имеется активный процесс
о Другие способы распространения инфекции при внутри-брюшном туберкулезе:
- Проглатывание инфицированного материала (например, мокроты)
- Гематогенный перенос активной или латентной инфекции
- Прямое распространение из инфицированных тканей

2. Микроскопия:
• Характерные казеозные гранулемы
• Микроскопия и культивация микобактерий

д) Клинические особенности поражения брюшной полости при туберкулезе:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Внутрибрюшная форма ТБ часто проявляется лихорадкой, потерей веса и болями в животе
о Отрицательные результаты рентгенографии легких или отрицательные кожные пробы не исключают внелегочный туберкулез:
- Могут (не обязательно) иметься доказательства легочного туберкулеза
- Туберкулиновый тест может быть положительным (не обязательно):
Отрицательные результаты возможны при тяжелых, истощающих, подавляющих иммунитет формах заболевания
• Другие признаки/симптомы:
о Туберкулез надпочечников:
- Проявления адиссоновой болезни (надпочечниковая недостаточность, гипотония и электролитные нарушения)
о Туберкулез ЖКТ:
- Обычно дает мало симптомов (или не дает вообще), например, при частичной обструкции

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Всплеск заболеваемости ТБ:
- Чаще у пациентов с иммуносупрессией (особенно у пациентов со СПИДом)
- Связан с лекарственно устойчивыми штаммами М. tuberculosis
- Предположительно 1/3 всего населения в мире инфицирована ТБ
• Факторы риска туберкулеза:
о Скопроментированность иммунитета (при СПИД, у реципиентов трансплантантов, при приеме иммуносупрессивных препаратов)
о Низкий уровень благосостояния, асоциальный образ жизни, алкоголизм, проживание в странах третьего мира (развивающихся), тюремное заключение

3. Лечение туберкулеза брюшной полости:
• Хирургическое при экстренных проявлениях, угрожающих жизни
• 6-9 мес. комбинированный курс противотуберкулезного лечения:
о Обычно применяются рифампин, изониазид, пиразинамид и этамбутол
о Схема лечения зависит от резистентности возбудителя

е) Список использованной литературы:
1. Prapruttam D et al: Tuberculosis-the great mimicker. Semin Ultrasound CT MR. 35(3): 195-214, 2014

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Генитальный туберкулез у женщин
• ВЗОМТ туберкулезной этиологии
• Туберкулезный сальпингит

2. Определения:
• Инфекция женских половых путей, обусловленная Mycobacterium tuberculosis

б) Лучевая диагностика:

(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости в малом тазу выявляется обширный воспалительный процесс и сложное кистозное образование, окружающее матку. Близость кистозного образования к правым подвздошным сосудам В дает основание полагать, что воспалительный процесс распространился на внебрюшинное пространство, что является характерным признаком туберкулеза.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки видно, что некоторые компоненты воспалительного инфильтрата имеют трубчатую форму и представляют собой расширенную воспаленную маточную трубу. Генитальный туберкулез почти всегда проявляется сальпингитом, который в типичных случаях бывает двусторонним.

4. МРТ при генитальном туберкулезе:
• Т1-ВИ:
о Многокамерные кистозные образования придатков:
- Стенки и перегородки неравномерно утолщены, дают сигнал от промежуточной до высокой интенсивности
о Гидросальпинкс, дающий сигнал от промежуточной до высокой интенсивности
• Т2-ВИ:
о Многокамерные кистозные образования придатков:
- Стенки и перегородки неравномерно утолщены, дают сигнал низкой интенсивности
- Сигнал от жидкого содержимого варьирует от промежуточной до высокой интенсивности
о Преимущественно солидные образования придатков:
- Характеризуются пятнистым рисунком, обусловленным казеозным распадом: участки сигнала высокой интенсивности на фоне сигнала низкой интенсивности от плотных участков фиброза
о Диффузное утолщение эндометрия, дающего сигнал от изо- до гипоинтенсивного:
- Пиометра: сигнал от промежуточной до высокой интенсивности
- Сращения: тяжи, пересекающие полость матки, дающие сигнал низкой интенсивности
о Сигнал промежуточной интенсивности от перитонеальных бляшек и нодулярных утолщений
о Большинство увеличенных лимфатических узлов дает сигнал высокой интенсивности, обусловленный колликвационным некрозом/казеозным распадом:
- Облитерация перинодальной жировой клетчатки, характеризующаяся сигналом высокой интенсивности из-за разрыва капсулы лимфатического узла
- Центральная часть лимфатического узла гипоинтенсивна, что обусловлено наличием парамагнитных свободных радикалов в активных фагоцитирующих клетках
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Выраженное усиление сигнала от стенки и перегородок объемных образований придатков, зубчатые очертания внутренних контуров и нодулярные утолщения
о Интенсивное накопление контрастного вещества утолщенным эндометрием ± жидкость в полости матки
о Самый частый признак - периферический ободок усиления в лимфатических узлах:
- Обусловлен усиленным новообразованием сосудов — проявлением перинодальной воспалительной реакции
- Реже сигнал от лимфоузлов бывает гомогенным или гетерогенным по интенсивности либо не усиленным

6. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о Наиболее информативным методом, позволяющим оценить проходимость и морфологические особенности маточных труб, является ГСГ
о КТ — наиболее подходящий метод исследования брюшины, сальника, брыжейки кишечника и лимфатических узлов
о ТВУЗИ и МРТ - наиболее подходящие методы для оценки морфологии объемных образований придатков

(Слева) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости с двух сторон визуализируются преимущественно солидные объемные образования придатков. Тубоовариальные абсцессы туберкулезной этиологии могут иметь вид кистозного, солидного или смешанного солидно-кистозного образования.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки видно, что левая маточная труба расширена и имеет утолщенную стенку, сигнал от которой усиливается при введении контрастного вещества. Облитерация окружающих клетчаточных пространств говорит об активном воспалении.

в) Дифференциальная диагностика генитального туберкулеза у женщин:

1. Воспалительное заболевание органов малого таза/актиномикоз:
• Отсутствуют очаги обызвествления, выраженные изменения, характерные для лимфаденопатии, а также не отмечается поражения брюшины
• У пациенток с актиномикозом тазовых органов в анамнезе длительное использование ВМС

2. Рак яичника:
• Поражение маточной трубы не является превалирующим
• Грубые очаги обызвествления не наблюдаются
• Отсутствуют воспалительные изменения

г) Патологоанатомические особенности:

1. Общие сведения:
• Этиология:
о Поражение половых органов происходит в результате гематогенного распространения инфекции из первичного туберкулезного очага

2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Милиарные бугорки на серозной поверхности
• Редко наблюдается синдром Фитц-Хью Куртиса (перигепатит с образованием струновидных спаек)

3. Микроскопические изменения:
• Гранулематозные бугорки в стенке маточной трубы и на ее слизистой оболочке:
о Состоят из эпителиоидных гистиоцитов ± гигантских клеток Лангханса
• В далеко зашедших случаях происходит казеозный распад бугорков с последующим развитием фиброза

(Слева) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости выявляется утолщение и нодулярность брюшины - характерный признак туберкулезного воспалительного процесса в малом тазу. Вовлечение брюшины в воспалительный процесс и сопутствующее повышение уровня онкомаркера СА125 затрудняют дифференциальную диагностику туберкулеза и опухоли яичника.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки отмечается тяжистый рисунок тазовой жировой клетчатки и реактивное утолщение стенки мочевого пузыря. Воспалительные изменения в тазу свидетельствуют в пользу туберкулеза, при опухоли яичника они обычно отсутствуют.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Бесплодие
• Другие симптомы:
о Боль внизу живота, повышение температуры тела, дисменорея, диспареуния
о Патологическое кровотечение - наиболее частый симптом у женщин в постменопаузе
о Доля больных с бессимптомным течением достигает 11%
• Клинический профиль:
о Лабораторные исследования: лейкоцитоз, положительная туберкулиновая проба, повышение скорости оседания эритроцитов
о Уровень онкомаркера СА125 может оказаться значительно повышенным из-за воспаления брюшины

2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Развивающиеся страны: туберкулез наиболее распространен среди женщин 26-35 лет
о Развитые страны: чаще всего болеют женщины старше 40 лет
• Эпидемиология:
о У 5-15% больных легочным туберкулезом
о Частая причина хронических ВЗОМТ и бесплодия, имеющая важное значение в развивающихся странах
о В развитых странах встречается редко, однако на фоне повышения заболеваемости ВИЧ и усиления миграционных потоков из развивающихся стран частота туберкулеза повышается

3. Естественное течение и прогноз:
• Частота нормального исхода беременности после лечения генитального туберкулеза низкая:
о Составляет 28,6% при использовании технологии экстракорпорального оплодотворения
• Повышена частота эктопической беременности

4. Лечение генитального туберкулеза:
• Хорошие результаты при многокомпонентной терапии
• Хирургическое лечение показано при образовании свищей и при большом тубоовариальном абсцессе
• Абдоминальная гистерэктомия в сочетании с двусторонней сальпинговариэктомией
о Показана в случаях персистирующей инфекции

е) Особенности диагностики:

1. Важно знать:
• При выявлении двустороннего сложного кистозного образования в придатках, облитерации естественной жировой прослойки между тазовыми органами, а также лимфаденопатии и инфильтратов на брюшине следует исключить генитальный туберкулез

2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Деформация маточных труб в виде нитки бус ± обызвествление

Методы обследования при туберкулезе мочеполовой системы

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Туберкулез (ТБС) мочеполового тракта
2. Синонимы:
• ТБС почки, туберкулез мочевого пузыря
3. Определения:
• Инфекция мочеполового тракта (ИМПТ), вызванная гематогенным распространением Mycobacterium tuberculosis из первичного очага, обычно в легких
• Поражения мочеточника и мочевого пузыря являются осложнениями заболевания почки
• Самая ранняя форма туберкулеза мочевого пузыря локализуется в области отверстия мочеточника

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Зависит от стадии заболевания; может варьировать от каликоэктазии до абсцесса, каверн, кальцификатов и стриктур в мочеполовом тракте
• Локализация:
о Почки, мочеточник и мочевой пузырь (14-41% внелегочного ТБС)
о Обычно двустороннее поражение, но встречается и одностороннее

(Левый) На продольном ультразвуковом срезе высокого разрешения визуализируется выраженное утолщение слизистой в чашечно-лоханочной системе у пациента с фульминантным ТБС почки. Может имитировать пионефроз или новообразование.
(Правый) На продольном трансабдоминальном ультразвуковом срезе визуализируется ТБС почки с поражением сосочков. Папиллярный некроз визуализируется в виде окруженных жидкостью гиперэхогенных очагов без акустического затенения в мозговом веществе.

5. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о ЭУГ-высокочувствительный метод (88%) выявления признаков ТБС; практически все особенности визуализации при ТБС были описаны при ЭУГ
о КТ с контрастированием с КТ-урографией (КТУ) используется для оценки тяжести процесса и выявления внепочечных осложнений:
- КТУ может стать методом выбора диагностики ТБС МПТ
о Ультразвуковое исследование: часто используется для оценки течения заболевания в динамике и выявления осложнений (например, гидронефроза)
• Рекомендации по исследованию:
о ЭУГ считался методом первоначального исследования; однако КТ (КТУ) может стать предпочтительным методом диагностики и выявления осложнений, а также внепочечных очагов; УЗИ используется для выявления осложнений (абсцесс почки, гидронефроз)

(Левый) На поперечном трансабдоминальном ультразвуковом срезе визуализируется увеличенный парааортальный лимфатический узел у пациента с туберкулезом (ТБС) почки. Сочетанная лимфаденопатия встречается часто и может быть реактивной, либо инфекционной.
(Правый) На поперечном трансабдоминальном ультразвуковом срезе визуализируется ТБС мочевого пузыря (неравномерно утолщенные стенки пузыря) Картина может быть неотличима от любых других форм бактериального цистита.

в) Дифференциальная диагностика туберкулеза мочеполовой системы:

1. Папиллярный некроз:
• При УЗИ некротизированный сосочек визуализируется в виде окруженного жидкостью гиперэхогенного очага без акустического затенения в мозговом веществе

2. Пионефроз:
• Фиксированные эхосигналы с уровнем жидкого содержимого в расширенной чашечно-лоханочной системе
• Газ в чашечно-лоханочной системе

3. Ксантогранулематозный пиелонефрит (КГПН):
• Увеличенная почка с центрально расположенным конкрементом с высокой отражающей способностью
• Как при КГПН, так и при ТБС почки отмечается утолщение почечной фасции и распространение воспалительного процесса на соседние органы

4. Хронический цистит:
• УЗИ: неравномерно утолщенная стенка мочевого пузыря и уменьшение объема мочевого пузыря
• Эмфизематозный цистит: газ с высокой отражающей способностью в стенке мочевого пузыря

(Левый) На косопоперечном трансабдоминальном ультразвуковом срезе мочевого пузыря у этого пациента с ранее диагностированным туберкулезом МПТ визуализируется диффузное утолщение стенки пузыря; слизистая гиперэхогенная вероятно, вследствие кальцификаци, и имеет неровные контуры.
(Правый) На продольном ультразвуковом срезе визуализируется мочевой пузырь при туберкулезе. Имеется неравномерное утолщение слизистой около отверстия мочеточника — наиболее ранний признак начала заболевания.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Гематогенное распространение Mycobacterium tuberculosis из туберкулезного очага в легких
о Реже вызван Mycobacterium bovis и Mycobacterium avium-intracellulare (MAIС)
о Реактивация ранее неактивных туберкулезных палочек в крови
• Сопутствующие заболевания:
о Мужчины: простатит, эпидидимит или орхит
о Женщины: сальпингит, эндометрит или оофорит (воспалительное заболевание таза)
• Реактивация дремлющих микобактерий ТБС, которые достигают мозгового вещества почки, вызывая папиллит
• Некротизированные сосочки отторгаются в чашечки, что приводит к их инфицированию и обструкции чашечек, мочеточника и мочевого пузыря
• Изъязвление чашечки создает типичную картину язвенно-кавернозного очага
• Фиброзирование приводит к образованию обструктивных стенозов и развитию гидронефроза или пионефроза
• Стриктура воронки почки может осложняться хроническим абсцессом почки
• Лечение приводит к фиброзированию и отложению солей кальция с образованием кальцинированных очагов
• Диффузное поражение почки с разрушением паренхимы и кальцификацией

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Поздняя стадия: уменьшенная в размерах фиброкальцинированная почка с неровными контурами

3. Микроскопия:
• Гранулемы коркового вещества состоят из гигантских клеток Лан-герганса, окруженных лимфоцитами и фибробластами
• Деструкция сосочков с распространением в чашечно-лоханочную систему и обширным склерозированием
• Многочисленные стриктуры воронки почки, почечной лоханки и мочеточников
• Диффузное поражение и кальцификация паренхимы

д) Клинические особенности:

1. Проявления туберкулеза мочеполовой системы:
• Основные симптомы:
о Обычно бессимптомное течение
о Самый ранний симптом: учащенное мочеиспускание
о Рецидивирующие ИМПТ: боли в боку, дизурия, лихорадка
о Асептическая пиурия; безболезненная макрогематурия
• Другие симптомы:
о Общая слабость, отсутствие аппетита, потеря веса, ночная потливость, артериальная гипертензия
о Увеличение предстательной железы ± болезненность (у мужчин)
о Бесплодие, боли в области таза или нарушения менструального цикла (у женщин)

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно в 20-40 лет из-за продолжительного латентного периода между ТБС легких и почечной формой
• Эпидемиология:
о о >20% в развивающихся странах
о М:Ж = 2:1

3. Течение и прогноз:
• Почечная инфекция → обструкция мочевыводящих путей → почечная недостаточность
• Осложнения: гидронефроз, образование абсцесса, артериальная гипертензия, внепочечные очаги
• Высокая заболеваемость, но низкая смертность
• Высокая частота рецидивов у пациентов с недостаточным питанием и низким социальным статусом
• Внепочечные проявления, например, воспалительные заболевания таза у женщин

4. Лечение туберкулеза мочеполовой системы:
• Противотуберкулезная химиотерапия обычно в сочетании с хирургическим вмешательством
• Оперативное вмешательство:
о Чрескожная баллонная дилатация со стентированием при стриктурах
о Частичная или полная нефрэктомия с целью удаления крупных очагов инфекции в кальцинированных очагах или при тяжелом повреждении почек
о Цистэктомия и заместительная цистопластика при диффузном поражении мочевого пузыря

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• ТБС при одновременном поражении нескольких отделов мочеполового тракта или у пациента с ранее диагностированным туберкулезом
• Рентгенография органов грудной клетки для выявления первичного туберкулезного очага
• Биопсия очага, общий и бактериологический анализы мочи
• Многоуровневое поражение: очаг в паренхиме почки/образова-ние каверн ± гидрокаликс/ гидронефроз ± кальцификаты в МПТ ± мочевой пузырь с уменьшенным объемом и утолщенными стенками

Внелегочный туберкулез – это локализованная форма туберкулеза других органов, кроме легкого [3, 4].

Шкала уровня доказательности:

Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).

Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.

Классификация

- ограниченный – неосложненный маленький очаг в пределах одного сегмента костного скелета, лимфоузла, почечной паренхимы и глазного яблока;

- распространенный – поражение более одного сегмента костной ткани, нескольких групп лимфатических узлов, паренхимы почек с вовлечением мочевыводящих путей, маточных труб, яичников с наличием осложнений.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [4, 5, 6, 10, 15]:

- туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении, (УД – GPP);*

- исследование пункционного материала на БК (бактериологический метод, молекулярно-генетический метод, бактериологический исследования выделением чистый культуры (УД – GPP));

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне проводимые при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов соответственно приказу МО [2, 3, 4, 15]:

- биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, глюкоза крови);

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне проводимые при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов соответственно приказу МО [11, 12, 13, 14, 15]:

- бактериологическое исследование биологического материала на грибы роды Candida (выделение чистой культуры);

- неудовлетворительные материально - бытовые условия.

- уплотнение, отечность, деформация и болезненность в области пораженного сегмента скелета, органа и увеличение размера периферических лимфатических узлов.

- ОАК норма или снижение показателей красной крови (анемия): возможны незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, моноцитоз;

- Бактериоскопическое исследование мазка биологического материала - возможно обнаружение БК (УД – GPP);

- выделение ДНК из биологического материала молекулярно-генетическим методом - определяет наличие МБТ и чувствительность к рифампицину (УД – GPP);

- бактериологическое исследование биологического материла (выделение чистой культуры) обнаруживается рост единичных и колоний МБТ (УД – GPP).

Инструментальные исследования [1,3,4, 5]:
рентгенологическая картина:
- при КСТ определяются сужение суставной щели, участки деструкции с костными секвестрами, контактное поражение костей и увеличение тени мягкой ткани (за счет абсцесса);
- фистулография – определяются свищевые ходы и связь с пораженным участком;
- гистеросальпингография – определяются рубцовые изменения в полости матки маточных трубах различной степени выраженности;
- урография внутривенная – определяются одно и нескольких каверн с неровными контурами;
- при КСТ на КТ – определяются участки деструкции с костными секвестрами, в мягких тканях абсцессы с четкими контурами;
- при поражении почек на КТ – явления деструкции сосочка, полной окклюзии шейки чашечки (выключенная чашечка), деформации большинства чашечек или распространенной деструкции почечной паренхимы;
- при биомикроскопом исследовании – наличие фликтен, инфильтратов, крупных сальных преципитатов в зоне Эрлиха треугольной формы, задних синехий, помутнений оптических сред;

- при офтальмоскопии – хориоретинальные очаги с вкраплением пигмента овальной округлой формы, отек зрительного нерва, отслойка сетчатки.

картина УЗИ:
- при КСТ определяются наличие натѐчных абсцессов в забрюшинном пространстве;
- при туберкулезном лимфадените – определяются наличие увеличенных лимфатических узлов и жидкостного содержимого;

- консультация инфекциониста при выявлении инфекционных заболеваний и развитии токсического гепатита на фоне приема ПТП;

- консультация нарколога при необходимости освидетельствования приема наркотических средств пациентом.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [1, 3, 4, 6, 7, 10]

Таблица - 1. Дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика туберкулеза суставов

Признаки	Туберкулез суставов	Гнойные заболевания суставов	Асептический некроз головки бедренной кости (Болезнь Пертеса)	Острый суставной ревматизм
Анамнез	Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, перенесенный туберкулез в прошлом	Перенесенные неспецифические заболевания, травмы.	Контакт не установлен	Перенесенные инфекционные заболевания верхних дыхательных путей.
Начало заболевания	Малосимптомное	Острое или подострое	Малосимптомное	Чаще острое
Интоксикация	Умеренная	выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тела	Нет	Нет
Объем поражения	В пределах одного сустава	В пределах одного сустава	Двустороннее поражение	Несколько суставов
Гемограмма, СОЭ	Ускорение СОЭ	Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ	Возможно без изменений	Возможно без изменений
Признаки на рентгенограмме и КТ	На фоне сужения суставной щели и локального остеопороза, часто встречается контактная деструкция головки бедра и крыши вертлужной впадины.	Исчезновение рентгеновской суставной щели, подхрящевой зоны головки бедра и вертлужной впадины, утолщение суставной сумки, смещение головки бедра вверх и наружу, остеопороз. В дальнейшем явления нарастают, особенно усиливаются явления остеопороза.	Суставная щель сохранена, контуры головки бедра сплющены. возможны склеротические изменения, признаки фрагментации головки бедра.	Сужение суставной щели, диффузное периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, кальцификаты.

Таблица – 3. Дифференциальная диагностика периферических лимфатических узлов.

Таблица – 4. Дифференциальная диагностика туберкулеза органов брюшной полости.

Таблица – 5. Дифференциальная диагностика туберкулеза почек

Таблица-6. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевой системы

Таблица -7. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевого пузыря

Таблица - 8. Дифференциальная диагностика туберкулезных и герпетических увеитов.

Таблица – 9. Дифференциальная диагностика хориоретинопатии и туберкулезных хориоретинитов.

Лечение

Цели лечения:
- излечение внелегочного туберкулез;
- полное или частичное восстановление функций органов и систем.

- первый этап – интенсивная фаза, проводится в стационаре, продолжительность зависит от тяжести, степени осложнения основного заболевания и распространенности туберкулезного процесса;

- второй этап – поддерживающая фаза, проводится в амбулаторных, санаторных или стационар – замещающих условиях.

- В процессе лечения пациенты ежемесячно взвешиваются и осуществляется коррекция дозировок ПТП. На амбулаторном этапе лечения для улучшения приверженности больных к НКЛ оказывается психологическая и социальная помощь больным туберкулезом;

При росте вторичной флоры в патологическом материале применяются антибиотики с учетом определения чувствительности патологической флоры к препаратам.

При появлении токсико-аллергических реакций (в виде гастрита, гепатита) на ПТП необходимо медикаментозное лечение согласно соответствующими клиническими протоколам тех или других нозологий.

- диета – стол №11 (питание пациентов осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).

Общий курс лечения внелегочного туберкулеза с сохраненной чувствительностью к ПТП первого ряда зависит от случая заболевания (первичный или повторный).

- интенсивная фаза от 2 – 4 месяцев (при ограниченной форме - от 2 до3 месяцев, при распространенной форме – 4 месяца): изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол/стрептомицин: перорально, 1 раз в сутки натощак, при замене этамбутола на стрептомицин в/м 1 раз в сутки в течение 2 месяцев, (УД – А) [12].

- интенсивная фаза от 3 до 5месяцев (при ограниченной форме-3 месяца, при распространенной форме-5 месяцев): изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол перорально, 1 раз в сутки натощак, и стрептомицин в/м 1 раз в сутки в течении 2 месяцев (УД – А) [12].

Таблица – 10. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых. [1,4] (УД - А).

- Поддерживающая фаза лечения по 1 категории проводится в течение 4 месяцев при внелегочном туберкулезе (при КСТ у детей до 18 лет от 5 до 8 месяцев): изониазид (H) + рифампицин (R). При монорезистентности к H, дополнительно к Н и R назначается этамбутол (Е) перорально, 1 раз в сутки натощак (УД – А) [12].

- Поддерживающая фаза лечения по 2 категории проводится в течение 5 месяцев при внелегочном туберкулезе (при КСТ у детей до 18 лет от 5 до 7 месяцев): изониазид (H) +рифампицин (R) + этамбутол (E), перорально, 1 раз в сутки натощак. (УД – А) [12].

Таблица – 11. Суточные дозы КПФД для взрослых с учетом весовых диапазонов пациентов [12] (УД - А).

- после временной отмены препаратов при выраженных аллергических реакциях лечение возобновляется сниженной дозой препарата, которая постепенно повышается до необходимой суточной дозы [2].

- при не купируемых побочных явлениях какого-либо противотуберкулезного препарата производится его временная или полная отмена.

- при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций проводится плазмоферез [1,2].

- медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

- массаж (для разработки костно-суставной системы).

- абсцессы, деструкция и секвестрация позвоночника, нестабильность позвоночника, болевой синдром, неврологические нарушения, свищи, деформация позвоночного столба.

- болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция головки бедренной кости и вертлужной впадины, свищи, контрактура и анкилоз сустава.

- болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция костей коленного сустава, свищи, контрактура и анкилоз сустава.

Противопоказания к операции:
- легочно – сердечная недостаточность III-IV степени;
- ИМТ до 40-50% от нормального веса;
- тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсацией алкоголизм;
- острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

- иссечение регионарного лимфоузла (МКБ 9-40.30);

- необходимо следить за тем, чтобы ожидающие своей очереди потенциально заразные пациенты туберкулезом не находились вместе с пациентами, у которых отсутствуют симптомы похожие на туберкулез, или среди пациентов детского возраста;

- при сохранении болевого симптома скелетно-мышечной системы, нарушении функций ЖКТ, мочевыводящих путей и других систем и органов обратится специалисту по внелегочному туберкулезу для раннего выявления заболевания.

- пациенты с подозрением на туберкулез должны быть размещены отдельно от других пациентов, в отдельных палатах или боксах (УД - GPP);

- лица с установленной лекарственно-устойчивой формой туберкулеза или с подозрением на нее должны быть изолированы от пациентов из общих палат и от других пациентов с подозрением на туберкулез (УД - GPP);

- своевременно начатое непрерывное, контролируемое лечение больных туберкулезом - является одним из лучших и надежных методов профилактики туберкулеза. Именно прием ПТП обеспечивает излечения больного человека, следовательно;

- контрольные обследования проводятся 2 раза в год (общеклинические анализы; рентгенография и при необходимости КТ, МРТ пораженного органа);

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Изониазид (Isoniazid)

Пиразинамид (Pyrazinamide)

Рифампицин (Rifampicin)

Стрептомицин (Streptomycin)

Этамбутол (Ethambutol)

Госпитализация

- побочное реакция после химиотерапии, требующее медикаментозной коррекции (токсико-аллергические реакции);

Информация

Источники и литература

Информация

Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза костей и суставов (КСТ) в условиях ПМСП

1 шаг. При обращении больного к невропатологу, травматологу, хирургу, онкологу, с жалобами на боли в области позвоночника, деформацию позвоночного столба, хромоту, снижение чувствительности и ограничение движении в нижних конечностях, контрактуру суставов, повышение t° тела, наличие свища, рекомендуется провести следующее обследование:

- исследование материала (пунктат, гной, отделяемое из свища) на цитологическое исследование, МБТ и гистологическое исследование.

Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза мочеполовой системы в условиях ПМСП

1шаг. При обращении больного к урологу, нефрологу с жалобами на дизурию, частое и болезненное мочеиспускание микро - или макрогематурию, боли в области почек и мочевого пузыря, повышение АД, сухость во рту, слабость, ХПН;

При обращении больного к гинекологу с жалобами на нарушение менструального цикла, бесплодие, боли во влагалище и промежности, рекомендуется провести следующее обследование:

Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза периферических л/узлов (ТПЛУ) в ПМСП

Пошаговое выполнение алгоритма выявления и диагностики ТПЛУ в ПМСП

1 шаг. При обращении больного к терапевту, хирургу, онкологу, инфекционисту с жалобами на увеличенные инфильтрированные периферические лимфоузлы, рекомендуется провести следующее обследование:

Алгоритм диагностики туберкулеза глаз

Читайте также: