Эндокринные заболевания при туберкулезе
Обновлено: 11.05.2024
Причины туберкулеза пожилых. Проявления туберкулеза пожилых.
Schwartz и Beuttas (1972) при тщательном рентгеноморфологическом исследовании органов дыхания 325 умерших от различных причин (кроме туберкулеза) в возрасте от 50 до 97 лет обнаружили почти во всех случаях обызвествленные и почти в 20% — свежие гранулирующие туберкулезные очаги, в 2% — каверны; более чем в половине случаев из этих очагов были выделены вирулентные микобактерии туберкулеза. При неблагоприятных условиях такие латентные специфические изменения обостряются, что проявляется соответствующей клинической картиной болезни.
Отрицательную роль играют при этом различные патологические изменения в органах и функциональные расстройства, характерные для пожилого и старческого возраста. В результате этих изменений могут развиться вегетативно-трофические, нервно-психические, эндокринные и адаптационно-регуляторные нарушения, понижается фагоцитарная активность ретикуло-гистиоцитарной системы. Происходят дистрофические изменения соединительной ткани в виде фрагментации коллагеновых волокон, нарастания гиалиноза и накопления кислых мукополисахаридов в капсуле туберкулезных очагов и рубцов. Определенное значение нарастающему с возрастом гиалинозу и амилоидозу в специфических очагах придают также Schwartz и Beuttas (1972). Все эти условия, естественно, способствуют оживлению старых и прогрессированию вновь образованных туберкулезных очагов в легких, лимфатических узлах и других органах пожилых людей.
Неблагоприятно отражаются на сопротивляемости их организма туберкулезной инфекции различные сопутствующие заболевания. Еще Naunyn называл пожилого человека большим ансамблем возрастных нарушений и многих заболеваний. О справедливости этого утверждения свидетельствуют также многочисленные наблюдения ряда современных авторов над больными туберкулезом органов дыхания. Правда, частота обнаруживаемых при этом заболеваний варьирует в значительных пределах в зависимости от возрастно-полового состава больных, характера и давности у них специфического процеса, применяемых методов обследования и даже профиля лечебно-профилактических учреждений, под наблюдением которых состоят больные туберкулезом (диспансеры, санатории, клиники, больницы). Кроме того, при изучении данного вопроса не всегда различают сопутствующие основному процессу заболевания от его осложнений.
Это относится прежде всего к оценке таких состояний, как хронический бронхит, эмфизема, пневмосклероз. Вот почему наиболее репрезентативными следует считать сведения о частоте тех или иных заболеваний, сопутствующих туберкулезу у впервые выявленных больных, учтенных диспансерами. Среди именно такой группы лиц старше 50 лет И. А. Флит (1973) обнаружил в среднем у 55,6% различные неспецифические заболевания органов дыхания, у 53,8% — органов кровообращения, у 16,4% — пищеварительного тракта, у 5,8 % — диабет, у 3,2 % — заболевания суставов, у 2% — злокачественные новообразования. Уровень этих показателей закономерно увеличивается с возрастом. В этом мы могли убедиться при изучении клинического состава больших групп впервые выявленных больных (более 3000 человек), наблюдавшихся на протяжении последних 10 лет в ряде диспансеров Москвы, некоторых санаториях и клинике туберкулеза ЦОЛИУ врачей.
Наряду с указанными клинико-биологическими факторами весьма важную роль в заболевании туберкулезом людей пожилого возраста играют социально-бытовые условия их жизни, доступпость и качество оказываемой им лечебно-профилактической помощи. Во многих капиталистических странах они испытывают экономические затруднения, неполноценно питаются, недостаточно обеспечены благоустроенным жилищем и медицинским обслуживанием, страдают алкоголизмом и т. д.
Более половины из них умерли в терапевтических и инфекционных отделениях общих больниц, около 1/4 — дома, а остальные в противотукрайне редко смог обнаружить у умерших в преклонном возрасте изменения в легких и во внутригрудных лимфатических узлах, более или менее характерные для данной формы процесса. За многие годы работы в клинике мы ни разу не наблюдали ее у пожилых больных туберкулезом.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Проблеме туберкулеза у больных сахарным диабетом (СД) в последние годы уделяется все большее внимание. Повышенный интерес обусловлен, с одной стороны, ростом числа больных туберкулезом со множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, а с другой ‒ неуклонным увеличением распространенности СД. Объективная реальность обусловливает актуальность проблемы сочетанной патологии, а также необходимость правильного понимания механизмов развития туберкулезного процесса у этой категории больных.
В обзоре освещены данные литературы об иммунологических и биохимических механизмах восприимчивости организма к туберкулезу при СД. Анализ результатов многочисленных исследований позволяет заключить, что наличие СД ассоциируется с отсроченным иммунным ответом при инфицировании Mycobacterium tuberculosis (МБТ). Гипергликемия вызывает нарушение функции макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов. В частности, снижается хемотаксическая и фагоцитарная функция макрофагов, блокируется экспрессия сигналов от инфицированных макрофагов, снижается скорость миграции лимфоцитов и нейтрофилов, а также уровень цитокинов, связанных с врожденным и приобретенным иммунитетом. Комбинация всех этих процессов на протяжении первых 2-х недель после заражения создает условия для быстрого размножения МБТ и тем самым повышает риск развития туберкулеза.
Ключевые слова: туберкулез, сахарный диабет, восприимчивость, макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты, активированные формы кислорода.
Для цитирования: Абдуллаев Р.Ю., Комиссарова О.Г., Михайловский А.М. Иммунологические и биохимические механизмы восприимчивости туберкулеза при сахарном диабете. РМЖ. 2017;18:1324-1327.
Immunological and biochemical mechanisms of tuberculosis susceptibility in diabetes mellitus
Abdullaev R.Yu. 1, Komissarova O.G. 1,2 , Mikhailovsky A.M. 3
1 Central Research Institute of Tuberculosis, Moscow
2 Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow.
3 Orenburg State Medical University
The problem of tuberculosis in patients with diabetes mellitus (DM) has been receiving increasing attention in recent years. The growing interest is due, on the one hand, to an increase in the number of patients with multidrug-resistant tuberculosis, and on the other, a steady increase in the prevalence of diabetes. Objective reality determines the urgency of the problem of the combined pathology, as well as the need for a proper understanding of the mechanisms of development of the tuberculous process in this category of patients.
The review covers literature data on the immunological and biochemical mechanisms of susceptibility to tuberculosis in diabetes mellitus. Analysis of the results of numerous studies suggests that the presence of diabetes is associated with a delayed immune response when infected with Mycobacterium tuberculosis (MTB). Hyperglycemia causes a disturbance in the function of macrophages, lymphocytes and neutrophils. In particular, the chemotactic and phagocytic function of macrophages decreases, the expression of signals from infected macrophages is blocked, the rate of migration of lymphocytes and neutrophils decreases, as well as the level of cytokines associated with congenital and acquired immunity. The combination of all these processes during the first 2 weeks after infection creates conditions for rapid multiplication of the MTB and thereby increases the risk of tuberculosis.
Key words: tuberculosis, diabetes mellitus, susceptibility, macrophages, neutrophils, lymphocytes, reactive oxygen intermediates.
For citation: Abdullaev R.Yu., Komissarova O.G., Mikhailovsky A.M. Immunological and biochemical mechanisms of tuberculosis susceptibility in diabetes mellitus // RMJ. 2017. № 18. P. 1324–1327.
Статья посвящена механизмам восприимчивости туберкулеза при сахарном диабете
Заключение
Результаты приведенных многочисленных исследований позволяют заключить, что наличие СД ассоциируется с отсроченным иммунным ответом при инфицировании МБТ. Гипергликемия вызывает нарушение функции макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов. В частности, снижается хемотаксическая и фагоцитарная функция макрофагов, блокируется экспрессия сигналов от инфицированных макрофагов, снижается скорость миграции лимфоцитов и нейтрофилов, а также уровень цитокинов, связанных с врожденным и приобретенным иммунитетом. Комбинация всех этих процессов на протяжении первых 2-х недель после заражения создает условия для чрезмерного размножения МБТ и тем самым повышает риск развития туберкулеза.
Ключевые слова: лечение туберкулеза легких, множественная лекарственная устойчивость, широкая лекарственная устойчивость, безопасность лекарственной помощи.
Clinical effectiveness of new drugs in the treatment of pulmonary tuberculosis with multi-drug-resistant and extensively-drug-resistant pathogen
Kildyusheva E.I. 1 , Egorov E.A. 1 , Skornyakov S.N. 1 , Medvinsky I.D. 1 , Zaletaeva G.E. 1 , Podgaeva V.A. 2 , Lugovkina T.K. 2 , Okhtyarkina V.V. 2 , Kravchenko M.A. 1 , Fadina O.V. 1 , Schipunov S.V. 1 , Guschin A.C. 3
Key words: treatment of pulmonary tuberculosis, multiple drug resistance, extensively- drug resistance, drug safety.
For citation: Kildyusheva E.I., Egorov E.A., Skornyakov S.N. et al. Clinical effectiveness of new drugs in the treatment of pulmonary tuberculosis with multi-drug-resistant and extensively-drug-resistant pathogen // RMJ. 2017. № 18. P. 1288–1295.
В статье представлена клиническая результативность новых лекарственных препаратов в схемах лечения туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя
Прозрачность исследования. Авторы не получали грантов, вознаграждений или спонсорской помощи при подготовке данной статьи. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна работы и написании
рукописи. Окончательная версия рукописи одобрена всеми авторами.
Актуальность
На фоне стабилизации заболеваемости туберкулезом в России в последнее десятилетие происходит изменение структуры лекарственной чувствительности микобактерии туберкулеза (МБТ). На первый план вышла проблема лекарственно-устойчивого туберкулеза, особенно с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) возбудителя. Так, в 2013 г. в Российской Федерации среди впервые выявленных бациллярных больных туберкулезом органов дыхания доля пациентов, выделяющих МБТ с МЛУ к противотуберкулезным препаратам (ПТП), составила 17,3%, а среди всех больных туберкулезом различной локализации с бактериовыделением – 40,0% [1]. В 2015 г. отмечено увеличение доли впервые выявленных больных с МЛУ-туберкулезом до 23,0%, а среди всех больных туберкулезом с бактериовыделением – до 47,5%. В Уральском Федеральном округе эти цифры составили 24,1 и 50,2% соответственно [2]. Доля пациентов с выделением МБТ с ШЛУ возбудителя среди всех случаев бактериовыделения в России составляет в настоящее время более 10% [1].
Лечение больных туберкулезом с МЛУ/ШЛУ возбудителя проводится в России в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, утвержденными приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 951 [3, 4].
При лечении этой категории больных у врача существенно ограничены возможности формирования эффективных режимов химиотерапии. Это связано не только с плохой переносимостью противотуберкулезных препаратов, наличием сопутствующей патологии, но и с лекарственной устойчивостью к имеющимся в распоряжении клинической практики ПТП [5, 6]. В связи с этим изучение клинической результативности и эффективности новых лекарственных препаратов для лечения туберкулеза имеет большое практическое значение [7].
Цель исследования: оценка клинической результативности и безопасности включения в схемы противотуберкулезной химиотерапии новых комбинаций ПТП при лечении легочного туберкулеза с МЛУ/ШЛУ возбудителя.
Материал и методы
Результаты исследования
Изопаск
Перхлозон ®
Бедаквилин
Полностью 24-недельный курс завершили 110 (98,2%) человек основной группы и 107 (97,2%) – контрольной группы (t=0,3448, p>0,05). Причиной прекращения терапии у 2–х пациентов основной группы послужили НЯ III степени. Отмечалось удлинение интервала QT до 520 мс к 2-му месяцу терапии, связанное с приемом Бедаквилина, расцененное как серьезная угроза жизни, Бедаквилин был отменен. Через 2 нед. после отмены препарата интервал QT нормализовался. У 3-х пациентов группы сравнения причиной прекращения терапии явилось нарушение протокола.
Другие НЯ I и II степени выраженности (слабой и умеренной степени по CTCAE) были отмечены у 64 (57,4%) пациентов основной группы и у 69 (62,7%) – контрольной группы (p>0,05). Среди НЯ преобладали гастроинтестинальные – 44,4%, нейротоксические – 23,8%, гепатотоксические – 19,0%, артралгические – 7,9%, аллергические – 4,8%. Все они были слабой или умеренной степени выраженности по CTCAE и не связаны с исследуемым препаратом.
Бактериовыделение, подтвержденное методом посева, прекратилось в основной группе у 59,8%, в контрольной – у 36,6% пациентов (t=1,9733, p<0,05), закрытие полости деструкции отмечено соответственно у 23,9% и 15,4% (t=1,1184, p>0,05), прогрессирование процесса – у 15,2% и 28,2% (t=1,9883, p <0,05).
Хиксозид
Выводы :
Туберкулез щитовидной железы - морфология, патологическая анатомия
Туберкулезное поражение щитовидной железы встречается редко. Согласно результатам патологоанатомических исследований, туберкулез щитовидной железы встречается в 2—7%, по статистическим же данным хирургов,— от 0,01 до 1% среди всех случаев этого заболевания. Туберкулезным процессом поражается щитовидная железа больных обоего пола и различного возраста.
Клиническая диагностика туберкулеза щитовидной железы при отсутствии поражения других внутренних органов чрезвычайно сложна. Клиническое проявление туберкулеза щитовидной железы, как отмечает Ш. Милку, может принимать форму тиреоидита или струмита, а иногда холодного абсцесса. Иногда хирурги диагностируют туберкулезный специфический тиреоидит во время оперативного вмешательства, но чаще ото удается лишь поело патологоанатомического исследования биопсийного материала (Э. Р. Гессе, Н. А. Колсанов, З. М. Орлова, Е. И. Свешникова, В. Л. Кржижановский с соавт.).
Является туберкулез щитовидной железы первичным проявлением заболевания или же это есть результат вторичного поражения тиреоидной паренхимы (при гематогенно-диссеминированной, фиброзно-кавернозиой формах либо при общем милиарном туберкулезе) до сих пор не совсем выяснено.
Основываясь на данных патологоанатомических исследований, а также согласно классификации И. В. Давыдовского, в настоящее время различают четыре основные формы туберкулеза щитовидной железы: поражение этого органа при милиарном туберкулезе; образование солитарных туберкулов, иногда склонных к слиянию; казеозная форма; и, наконец, зарубцевавшиеся туберкулезные очаги.
М. В. Травушкина выделяет лишь три формы туберкулезного поражения щитовидной железы: бугорковую, казеозно-очаговую и казеозно-кавернозную.
При макроскопическом исследовании щитовидная железа, пораженная туберкулезным процессом, чрезвычайно плотная, с грубоузловатой поверхностью, всегда окружена капсулой. Деревянистая плотность обычно значительно затрудняет дифференциальный диагноз специфического туберкулезного тиреоидита со злокачественным новообразованием, аутоиммунным лимфоматозным зобом Хасимото и неспецифическим хроническим тиреоидитом Риделя. Чаще туберкулезом поражается вся щитовидная железа, иногда лишь одна доля.
При казеозно-очаговой форме туберкулеза щитовидной железы капсула обычно рубцово изменена. На разрезе в пораженной щитовидпой железе чаще обнаруживается небольших размеров полость, выполненная творожистым или гнойно-творожистым содержимым. Внутренняя ее стенка покрыта множественными грануляциями. Паренхима пораженной туберкулезом щитовидной железы нередко срастается с близлежащими мягкими тканями шеи или трахеей. Это является причиной сравнительно частого послеоперационного осложнения — пареза возвратного нерва.
При микроскопическом исследовании туберкулезно измененная щитовидная железа напоминает микро- или макрофолликулярный коллоидный зоб с множеством мелких кавернозных полостей. Их стенки образованы фиброзной, частично нежной грануляционной тканью. Полости этих каверн выполнены казеозно-некротическим детритом, а в их стенках, как правило, обнаруживаются туберкулезные бугорки с наличием гигантских многоядерных клеток Пирогова — Лаигханса. Иногда в отих образованиях можно отметить скопления лимфоидноклеточных инфильтратов.
Допускается возможность (Е. М. Квятковская) образования туберкулезных бугорков из клеток тиреоидного эпителия или из эндотелия капилляров. Согласно данным М. Н. Никифорова и А. И. Абрикосова, а также В. И. Пузика, капсула щитовидной железы также содержит множество туберкулезных узелков эпителиоидного строения и достаточное количество лимфоидноклеточных инфильтратов.
Функциональное состояние щитовидной железы при туберкулезном поражении зависит от стадии заболевания, выраженности патологического процесса, а также от своевременности и интенсивности терапевтических мероприятий.
При общей милиарной форме туберкулеза в щитовидной железе можно отметить наличие мелких субмилиарных бугорков. Чаще эти бугорки обнаруживаются лишь при микроскопическом исследовании биопсийного материала. Туберкулезные бугорки располагаются как в междольковой, так и внутридольковой строме щитовидной железы и имеют характерное эпителиоидноклеточное строение с большим или меньшим количеством гигантских многоядерных клеток. Центральные части туберкулезных бугорков также выполнены творожистыми массами; иногда некротический детрит заполняет сплошь все содержимое бугорка.
Значительно реже в щитовидных железах образуются творожистые или творожисто-гнойные очаги (так называемые соли-тарные туберкулы), сопровождающиеся возникновением так называемых холодных туберкулезных абсцессов, с последующим образованием свищей.
Иногда описываются случаи (А. П. Волынский) изолированного туберкулеза щитовидной железы без заметного поражения этим процессом внутренних паренхиматозных органов (типа так называемого органоидного туберкулеза).
Читайте также: