Есть ли вич в ликворе

Обновлено: 25.04.2024

Диагностика приобретенного ВИЧ-энцефалита по КТ, МРТ

а) Определения:
• ВИЧ-1-энцефалит/ВИЧ-1-энцефалопатия (ВИЧЭ)
• Прямое ВИЧ-инфицирование головного мозга:
о Отсутствие оппортунистических инфекционных заболеваний
о Когнитивные, поведенческие и двигательные аномалии в 25-70% случаев
о Наиболее частая неврологическая манифестация ВИЧ-инфекции
• Умеренные когнитивные нарушения, несмотря на хороший вирусологический ответ на терапию

б) Визуализация:

1. Общие характеристики приобретенного ВИЧ-энцефалита:
• Лучший диагностический критерий:
о Атрофия головного мозга + двустороннее диффузное изменение белого вещества (БВ):
- Картина при диагностической визуализации/патологоанато-мическом исследовании варьирует в зависимости от возраста пациента и остроты симптомов заболевания
• Локализация:
о Перивентрикулярное БВ/БВ полуовального центра с двух сторон, базальные ганглии, мозжечок, ствол мозга
• Размеры:
о Вариабельны, часто диффузный характер поражений
• Морфология:
о Распространяется до границы между серым и белым веществом

(а) Бесконтрастная КТ, проведенная по поводу снижения когнитивной функции у мужчины 38 лет с длительным анамнезом ВИЧ/СПИД, который получал ВААРТ, аксиальный срез: обратите внимание на выраженную атрофию головного мозга, а также зоны низкой плотности в структуре субкортикального белого вещества.
(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется характерное снижение плотности перивентрикулярного белого вещества в сочетании с диффузным расширением борозд и боковых желудочков.

2. КТ признаки приобретенного ВИЧ-энцефалита:
• Бесконтрастная КТ:
о Дети: атрофия и диффузное снижение плотности белого вещества:
- Внутриутробное инфицирование ВИЧ: характерны двусторонние и симметричные кальцификаты в базальных ганглиях и БВ лобных областей с возможным контрастным усилением
о Взрослые: умеренная атрофия или ее отсутствие, снижение плотности БВ
о Масс-эффект отсутствует
• КТ с контрастированием:
о Отсутствие накопления контрастного вещества

3. МРТ признаки приобретенного ВИЧ-энцефалита:
• Т1-ВИ:
о Изменений в БВ может не наблюдаться
• Т2-ВИ:
о Два визуализационных паттерна:
- фокальные участки гиперинтенсивного сигнала
- Диффузное усиление сигнала от БВ от умеренной до высокой степени выраженности
о Распространенность и протяженность поражения БВ не всегда коррелирует с клинической картиной
• FLAIR:
о Тот же визуализационный паттерн, что и на Т2-ВИ
о Обеспечивает раннее выявление мелких патологических очагов, локализованных в кортикальном/субкортикальном и глубоком БВ
о Большая заметность изменений (по сравнению с Т2-ВИ)
• Постконтратсное Т1-ВИ:
о В вовлеченных областях контрастное усиление отсутствует
• МР-спектроскопия:
о СПИД-дементный комплекс
- ↑ пиков миоинозитола, холина, в белом веществе и базальных ганглиях
- ↓ пика N-ацетиласпартата (NAA) в белом веществе
о Пациенты без симптомов с сохранным сознанием
- Умеренное ↑ пика миоинозитола
• Два основных последствия ВИЧ-инфекции мозговой ткани
о Атрофия мозговой ткани, обусловленная смертью нейронов
о Изменения в глубоком БВ (обычно перивентрикулярные области) → повышение сигнала на Т2-ВИ
• Отношение переноса намагниченности (ОПН):
о ОПН позволяет дифференцировать ВИЧЭ от прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ):
- При ПМЛ наблюдается значительное ↓ ОПН в пораженных областях (по сравнению с таковыми при ВИЧЭ), вероятно обусловленное демиелинизацией
• Диффузионно-тензорная визуализация
о При ВИЧ-ассоциированных когнитивных нарушениях возможно ↓ фракционной анизотропии в раннем периоде заболевания

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ по сравнению с КТ более информативна в обнаружении патологии БВ
о МР-спектроскопия позволяет обнаружить изменения БВ даже на бессимптомной стадии заболевания
• Советы по протоколу исследования:
о КТ исследование должно быть проведено при:
- Впервые возникших судорожном синдроме, головных болях, депрессии или нарушении ориентации
о МРТ исследование должно быть проведено при:
- Обнаружении методом КТ фокального объемного образования

(а) Изменения белого вещества могут появляться в головном мозге пациентов с ВИЧ/СПИД до развития его атрофии и деменции, что и наблюдается у данного ВИЧ-положительного мужчины 34 лет с головными болями. Желудочки имеют нормальный внешний вид, визуализируются двусторонние облаковидные зоны повышения интенсивности сигнала от белого вещества, включая мозолистое тело.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента неотчетливо определяется мультифокальное двустороннее асимметричное облаковидное повышение сигнала от белого вещества.

в) Дифференциальная диагностика приобретенного ВИЧ-энцефалита:

1. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ):
• Мультифокальное поражения БВ
о Может быть односторонним, но гораздо чаще имеет двусторонний, асимметричный характер
о Наиболее часто локализуются в теменно-затылочных областях
о Поражение субкортикальных U-волокон (в отличие от ВИЧ-инфекции или ЦМВИ)
• Отсутствие накопления контрастного вещества; при наличии контрастирования предполагайте воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ)

2. ЦМВ-ассоциированное поражение ЦНС:
• Энцефалит (диффузное повышение интенсивности сигнала от БВ на Т2-ВИ)
• Вентрикулит (контрастирование эпендимы)

3. Герпетический энцефалит:
• Вирус простого герпеса (ВПГ), вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6): на ранних стадиях зоны поражения локализуются в гиппокампе и медиальных отделах височных областей

4. Токсоплазмоз:
• Объемное образование(я) с кольцевым характером накопления контрастного вещества
• Гиперинтенсивные поражения на T2-ВИ/FLAIR, ДВИ

5. Первичная лимфома ЦНС:
• Одиночные/мультифокальные поражения, локализованы в глубоком > субкортикальном БВ
• Выраженная склонность к поражению базальных ганглиев, полушарий мозжечка, таламуса, ствола мозга, мозолистого тела и субэпендимальных отделов
• КТ с контрастированием: у ВИЧ-положительных пациентов обычно наблюдается краевой характер накопления контрастного вещества
• Положительные результаты ОФЭКТ-исследования с таллием-201

(а) МРТ, FAIR, аксиальный срез: у ВИЧ-позитивного мужчины 25 лет с когнитивными и поведенческими нарушениями определяются протяженные сливные относительно симметричные зоны повышения интенсивности сигнала от белого вещества в сочетании с легкой атрофией.
(б) МРТ, FAIR, аксиальный срез: у этого же пациента определяются схожие диффузные зоны повышения интенсивности сигнала от белого вещества. Данные изменения характерны для ВИЧ-энцефалита. Такие патологические изменения не оказывают масс-эффект на окружающие структуры и не накапливают контрастное вещество. При наличии любого из этих признаков необходимо предполагать иной диагноз.

г) Патология:

1. Общие характеристики приобретенного ВИЧ-энцефалита:
• Этиология:
о При первичной ВИЧ-инфекции вирус проникает в мозг через моноцитарную/макрофагальную систему
о ВИЧ способен вызывать неврологические заболевания, но он не реплицируется в нейронах и клетках глии
о Воспалительные (Т-клеточные) реакции с развитием васкулита, лептоменингита
• Генетика:
о Геномика ВИЧ → более нейровирулентные штаммы
о Деменция развивается лишь у пациентов, инфицированных штаммами ВИЧ, в которых произошли критические мутации
• Ассоциированные аномалии:
о ВИЧЭ может развиваться в сочетании с другими ВИЧ-ассоциированными аномалиями (например, другими инфекциями)
о Прогрессирующая энцефалопатия у детей часто сочетается с миелопатией
• Отличительный признак ВИЧЭ: микроглиальные узелки с гигантскими многоядерными клетками (ГМК)
• Реактивный глиоз, фокальный некроз и демиелинизация
• Умеренная потеря нейронов; минимальные воспалительные изменения
• Проникновение вируса в мозг происходит на самых ранних этапах после системной инфекции

2. Стадирование и классификация приобретенного ВИЧ-энцефалита:
• Три типа нейропатологоанатомических изменений:
о 1 тип: ВИЧ-энцефалит:
- Множественные диссеминированные очаги микроглии, макрофагов и ГМК; если ГМК не обнаружены, необходимо провести исследование на ВИЧ-антиген/нуклеиновые кислоты
о 2 тип: ВИЧ-лейкоэнцефалопатия:
- Диффузное и симметричное поражение БВ (потеря миелина, реактивный астроглиоз, макрофаги и ГМК); если ГМК не обнаружены, необходимо провести исследование на ВИЧ-ан-тиген/нуклеиновые кислоты
о 3 тип: ВИЧ-ассоциированные гигантские клетки:
- PAS(+) одно- или многоядерные макрофаги
• Легкая ВИЧЭ: тип 1 без МГК
• Умеренная ВИЧЭ: тип 1, 2 или 3
• Выраженная ВИЧЭ: атрофия головного мозга + тип 1 или 2

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Ранняя стадия: бледность окраски БВ
• Поздняя стадия: инфицирование неокортекса, атрофия

4. Микроскопия:
• ВИЧЭ:
о Инфицированные клетки: преимущественно макрофаги и микроглия; малая часть астроглии; редко олигодендроциты
о Вторичное повреждение нейронов
о Минимальные воспалительные изменения: периваскулярные макрофагальные инфильтраты и микроглиальные узелки
• Прогрессирующая энцефалопатия у ВИЧ-инфицированных детей:
о Воспалительные инфильтраты с ГМК
о Протяженная кальцифицирующая васкулопатия с преимущественным поражением мелких сосудов базальных ганглиев, а также БВ головного мозга и моста
о Атрофия, обусловленная нарушением созревания миелина или потерей миелина

(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у ВИЧ-положительного пациента с ранними признаками субкортикальной деменции определяется вариант картины ВИЧ-энцефалита. Атрофические изменения очевидны на уровне верхних отделов полушарий головного мозга, вокруг которых отмечается расширение ликворных пространств ВИЧ-энцефалит при диагностической визуализации наиболее часто проявляется в виде диффузных облако-видных зон поражения белого вещества головного мозга в сочетании с его атрофическими изменениями. Тем не менее, в некоторых случаях (в том числе и здесь) атрофия головного мозга может быть доминирующим признаком.
(б) MPT, FLAIR: у этого же пациента определяется легкая атрофия без значимого изменения белого вещества.

д) Клиническая картина:

1. Проявления приобретенного ВИЧ-энцефалита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Субкортикальная деменция с когнитивными, моторными и поведенческими нарушениями
• Клинический профиль:
о ВИЧ-ассоциированный когнитивный синдром: невыраженный или выраженный (деменция)
о Нарушения центральной моторной функции
о Поведенческие нарушения: псевдодеменция (депрессия), делирий и спутанность сознания
о В педиатрической практике: микроцефалия, когнитивные нарушения, слабость, пирамидные знаки, атаксия и судорожные признаки

2. Демография:
• Возраст:
о ВИЧ-положительные пациенты как взрослого, так и детского возраста
• Пол:
о Преобладание патологии у какого-либо пола не выявлено; половая структура распространения ВИЧЭ отражает таковую для ВИЧ инфекции
• Эпидемиология:
о У 33-67% ВИЧ-положительных взрослых и 40-50% ВИЧ- положительных детей развивается ВИЧЭ
о ВИЧЭ развивается до развития оппортунистических инфекций и опухолей; распространенность не связана со стадией заболевания

3. Течение и прогноз:
• Когнитивные нарушения возникают тогда, когда пациент становится иммунокомпрометированным
• Медленно прогрессирующее нарушение контроля мелкой моторики, вербальной беглости и кратковременной памяти
• Через несколько месяцев: выраженное ухудшение и субкортикальная деменция с развитием на поздних стадиях состояний, близких к вегетативному

4. Лечение:
• Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) не позволяет избежать развития ВИЧЭ, но позволяет ↓ ее выраженность:
о Эра ВААРТ: ↓ частоты встречаемости выраженной ВИЧЭ, но ↑ частоты встречаемости ВИЧЭ легкой-умеренной степени

А. Б. Перегудова 1 , В. И. Шахгильдян 2 , О. О. Цветкова 1 , Т. Н. Ермак 2 , Б. М. Груздев 1 , М. В. Юдицкий 3 , О. А. Тишкевич 4 , О. Ю. Шипулина 2 , М. В. Альварес Фигероа 2 , А. П. Сафонова 2 , Е. А. Долгова 2 , Д. Б. Гончаров 5

1 Московский городской центр СПИДа Департамента здравоохранения Москвы, 2 ГУ ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, 3 Туберкулезная больница № 3 им. Г. А. Захарьина Москвы, 4 Инфекционная клиническая больница № 2 г. Москвы, 5 ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН.

В последние годы отмечается постоянный рост количества больных ВИЧ-инфекцией, нуждающихся в стационарном лечении [1,2]. Начиная с 2001 года, число ВИЧ-инфицированных пациентов, госпитализированных в ИКБ № 2 г Москвы каждые два года увеличивается вдвое. Растет и доля пациентов поступающих в стационар на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (23% — в 2003 г. и 40,6% — 2009 г), а также число больных с поражением центральной нервной системы, ежегодное количество которых за период наблюдения выросло в 3 раза. Поражение ЦНС у больного ВИЧ-инфекцией представляет особую сложность в работе врача-инфекциониста. Отсутствие патогномоничных симптомов, необходимость дорогостоящих инструментальных и лабораторных методов обследования для расшифровки природы неврологической патологии часто приводит к поздней постановке диагноза заболевания, неэффективности этиотропной терапии и тяжелым последствиям органического повреждения головного мозга. Согласно нашим предыдущим исследованиям поражение ЦНС имело место у 16,3% из 957 стационарных больных на стадии ВИЧ-инфекции 4В (СПИД) [3]. Клинически неврологическая симптоматика у ВИЧ-инфицированных больных распознается реже, по сравнению с наличием морфологических изменений в ткани мозга. Согласно данным литературы признаки поражения ЦНС обнаруживают при клиническом обследовании — до 30% случаев, тогда как при патологоанатомических исследованиях до 80% [4,5]. Учитывая изложенное, представляется важным анализ наблюдений поражений ЦНС у больных ВИЧ-инфекцией с описанием клинической и патоморфологической характеристик церебральной патологии различной природы.

Цель исследования: определение частоты и особенностей поражения головного мозга у стационарных больных ВИЧ-инфекцией.

Материалы и методы

Результаты

В период наблюдения возрастало ежегодное число ВИЧ-инфицированных пациентов, проходивших лечение в специализированном отделении инфекционной больницы, и с 2007 г. данный показатель стал составлять около 1000 больных в год, что в 2 раза больше числа пациентов, госпитализированных в течении 2003 — 2004 гг. Среди госпитализируемых лиц росло и количество больных с поражением ЦНС, доля которых от общего числа поступивших в 2009 г. составила 11,6%, тогда как в 2003 г. — лишь 4,7%.

Структура поражения ЦНС у стационарных больных ВИЧ-инфекцией представлена в таблице 1. Наиболее частой патологией явился церебральный токсоплазмоз, которым страдала треть (34,7%) больных с поражением головного мозга. В течение 7 лет наблюдения токсоплазмоз был выявлен у 156 пациентов. В 18 случаях (11,5%) он протекал в виде генерализованного процесса с вовлечением не только головного мозга, но и легких (38%), сердца (33,3%), печени (14,3%), глаз (14,3%). У трех человек было отмечено сочетанное поражение головного мозга, сердца и легких. Анализ клинического течения церебрального токсоплазмоза показал, что в 80% случаев заболевание начиналось постепенно с преобладанием симптомов интоксикации. В течение 1 — 2 месяцев больных беспокоили выраженная общая слабость, адинамия, постоянное повышение температуры тела до 38 — 40С, слабость в конечностях, снижение памяти. У 50% больных были головные боли различной интенсивности. В разгаре заболевания преобладали признаки тяжелого поражения головного мозга, характер которых зависел от локализации патологического процесса. У всех больных отмечали сильную заторможенность, у половины — выраженную сонливость. У 65% пациентов были выявлены гемипарезы, у 50% — очаговые симптомы: парезы лицевого нерва, дизартрию, сенсорную афазию. Генерализованные тонико-клонические судороги, либо изолированные судороги верхних или нижних конечностей имели место у 6% больных. У большинства пациентов развились нарушения в психическом статусе: снижение памяти, не критичность к своему состоянию, реже — дезориентация в месте и времени, слуховые или зрительные галлюцинации. При анализе состава ликвора более чем у половины больных (55%) повышение количества клеток отсутствовало, у 35% — был умеренный цитоз с количеством лейкоцитов до 50 клеток в мкл., у 10% — выраженный цитоз (50 — 180 лейкоцитов в мкл.) преимущественно с лимфоцитарным составом. Четверть больных не имели патологических изменений в ликворе. У 75% пациентов регистрировали умеренное или значительное (до 2,0 г/л) повышение содержания белка в ликворе и положительную реакция Панди. Снижения уровня глюкозы в ликворе выявлено не было.

Проведение клинических и биохимических анализов крови существенных отклонений лабораторных показателей у больных токсоплазмозом не показало. При исследовании иммунного статуса у 44 наблюдаемых нами пациентов (78% случаев) количество СD4-лимфоцитов в крови составило менее 50 кл/мкл, у 10 человек (17%) — от 50 до 100 кл/мкл; у трех (5%) — 210 — 230 кл/мкл. Специфические антитела класса IgG к T. gondii были выявлены в крови больных токсоплазмозом в 87% случаев методом РНИФ и в 94% случаев методом ИФА, в то время как у больных с иной этиологией поражения ЦНС — только в 31% (РНИФ) и 29,5% случаев (ИФА). При этом у больных токсоплазмозом антитела класса IgG в высокой и средней концентрациях были обнаружены в 73% случаях методом РНИФ и в 69% случаях — ИФА; при отсутствии токсоплазмоза — только у 12% и 9% больных, соответственно. Лишь трое больных церебральным токсоплазмозом не имели специфических IgG антител, поэтому их отсутствие свидетельствует о малой вероятности заболевания, но не полностью исключает его в связи с возможностью развития острого токсоплазмоза на фоне ВИЧ-инфекции. Специфические антитела класса IgM в сыворотке крови были выявлены при использовании ИФА лишь у 8% больных, все из которых страдали токсоплазмозом. При исследовании ликвора обоими методами только у 21% больных, у всех из которых был токсоплазмоз, выявили специфические IgG антитела. Специфические антитела класса IgМ не были обнаружены в ликворе ни в одном случае. Клиническая чувствительность наличия специфических антител класса IgG в сыворотке крови без учета титров составила 87,5% (РНИФ) и 93,8% (ИФА), клиническая специфичность — 69,3% (РНИФ) и 70,7% (ИФА). Диагностическая чувствительность высоких и средних титров антител класса IgG в крови составила 72,9% (РНИФ) и 68,7% (ИФА), клиническая специфичность — 88% (РНИФ) и 90,7% (ИФА). Клиническая чувствительность обнаружения специфических антител класса IgМ в сыворотке крови и антител класса IgG в ликворе оказались очень низки — 8,3% и 22,5%, соответственно, хотя специфичность обоих маркеров была 100%. Частота обнаружения ДНК T.gondii в ликворе среди больных токсоплазмозом составила 42,9%. Случаев выявления ДНК T.gondii у больных с иной этиологией поражения головного мозга зафиксировано не было.

При отсутствии или позднем начале этиотропного лечения (бисептол в дозе 1920 мг х 2раза или фансидар 200 мг в первые сутки, далее 75 мг ежедневно) заболевание прогрессировало, развивался отек головного мозга с наступлением летального исхода. Летальность среди больных токсоплазмозом в среднем составила 37,5%. Следует отметить снижение числа умерших больных токсоплазмозом в 2009 г. на 30% по сравнению с 2005 г., что явилось следствием улучшения качества ранней диагностики и началом этиотропного лечения при малейшем подозрении на поражение головного мозга. Патологоанатомической особенностью токсоплазмоза было наличие множественных деструктивных очагов в веществе головного мозга полушарий и мозжечка с наличием большого количества паразитов по периферии некрозов мозговой ткани.

Второй по частоте патологией ЦНС у стационарных больных ВИЧ-инфекцией явилось туберкулезное поражение головного мозга в виде менингоэнцефалита, которое регистрировали 16% — 32% больных в разные годы. Менингоэнцефалит в подавляющем большинстве случаев был проявлением гематогенно-диссеминированного туберкулеза с поражением легких. Заболевание носило длительный характер, его клиническими проявлениями служили повышение температуры тела, вялость, головная боль, с постепенным нарастанием их степени выраженности и появлением рвоты, сонливости, менингеальных знаков, у 15% больных — в сочетании с очаговыми неврологическими нарушениями в виде симптомов поражения черепно-мозговых нервов, эпилептических припадков, гемипарезов. Туберкулезный менингоэнцефалит был диагностирован при наличии характерных изменений в ликворе (двух-трехзначный лимфоцитарный или смешанный цитоз, умеренное повышение белка, низкое содержание глюкозы в спинно-мозговой жидкости. Согласно литературным данным, у 50 — 70% больных на МРТ головного мозга выявляют интрацеребральные очаги [4]. Лабораторным подтверждением микобактериальной этиологии заболевания служило обнаружение ДНК M. tuberculosis в ликворе, в редких случаях выявление возбудителя при микроскопии спинномозговой жидкости. После постановки диагноза пациентов переводили в туберкулезную больницу. Летальность при туберкулезном менингоэнцефалите составила 54% и во многом была связана с поздним обращением больных за медицинской помощью.

Ежегодная частота выявления криптококкового менингита среди поражений ЦНС при ВИЧ-инфекции составила от 0,5% до 1,4 %. Показатель оставался стабильным в течение последних 7 лет. Отмечали подострое начало заболевания с сильной постоянной головной болью и повышением температуры тела до 38С, опережающие развитие неврологической симптоматики на несколько дней и даже недель. Примерно у 30% больных в разгаре болезни были отмечены менингеальные симптомы, светобоязнь, отечность соска зрительного нерва, паралич VI пары черепных нервов. Эпиприступы и очаговые симптомы встречались в единичных случаях. В ликворе имели место выраженный моноцитарный цитоз до 100 — 150 клеток, повышение белка, снижение концентрации глюкозы по сравнению с содержанием сахара в крови. Дифференциальную диагностику в первую очередь проводили с туберкулезным менигоэнцефалитом, учитывая сходную клиническую симптоматику и патологические изменения в ликворе. У большинства больных был выявлен возбудитель при микроскопическом и/или бактериологическом исследовании ликвора, что служило достоверным подтверждающим маркером криптокковой инфекции [6]. Ликвор части пациентов был обследован на наличие ДНК Cr. neoformans с определением концентрации возбудителя, обнаружение которого также подтверждало природу церебральной патологии и позволяло оценить эффективность проводимой этиотропной терапии.

Цитомегаловирусный (ЦМВ) вентрикулоэнцефалит, являвшийся одним из проявлений генерализованной ЦМВИ, ежегодно диагностировали у 1 — 2 стационарных больных, с частотой 0,9 — 4% среди случаев поражения ЦНС. Манифестация ЦМВИ начиналась за несколько недель и даже месяцев до наступления неврологических симптомов и психических нарушений, проявляясь лихорадкой ремитирующего типа, значительной потерей массы тела, выраженной слабостью, снижением аппетита. Но с момента возникновения первых признаков поражения ЦНС (адинамии, рассеянности, ослабления памяти на недавние события, огрубления речи, затруднения усвоения прочитанного и выполнения интеллектуальных операций, умеренных непостоянных головных болей) заболевание приобретало скоротечный характер с развитием грубых нарушений психической деятельности и гибелью больного в течение нескольких недель. В разгаре заболевания у больных ЦМВ-вентрикулоэнцефалитом над неврологической симптоматикой преобладали тяжелые мнестико-интеллектуальные расстройства в виде изменения личности, существенного ослабления памяти по типу фиксационной амнезии с конфабуляциями и псевдореминисценциями, нарушения ориентировки в месте и времени, снижения психической и двигательной активности, прогрессирующего снижения способности к интеллектуальной деятельности, нарушения контроля за функциями тазовых органов. Нарушения психической деятельности мы наблюдали у 94% больных, причем в половине случаев патологические изменения достигали степени деменции [7,8]. При этом неврологическая симптоматика оставалась скудной: непостоянные головные боли, не резко выраженные менингеальные знаки, оживление сухожильных рефлексов на конечностях, горизонтальный нистагм, головокружение. Расстройства функций черепномозговых нервов в виде пареза глазодвигательного нерва и невропатии лицевого нерва развивались у четверти больных в поздние сроки болезни. Повышенная судорожная активность не было. Изменения в ликворе характеризовались незначительным повышением белка, отсутствием воспалительной реакции, нормальным содержанием сахара и хлоридов. МРТ-картина ЦМВ-вентрикулоэнцефалита вариабельна, но характерна локализация сливающихся очагов в перивентрикулярной зоне желудочков и ножках мозжечка; расширение желудочков, утолщение их стенок [4,8].

Среди неинфекционных поражений ЦНС ведущее место занимает лимфома головного мозга, частота которой составила 2% от всех заболеваний ЦНС. Заболевание развивалось медленно, клиническая картина болезни не имела четких признаков, неврологическая симптоматика зависела от локализации процесса, симптомы интоксикации были слабо выражены или отсутствовали, больные госпитализировались после длительного периода болезни. При наличии очаговой церебральной патологии дифференциальный диагноз проводился, прежде всего, между токсоплазмозом и лимфомой. МРТ-картина лимфомы была представлена крупными очагами неправильной формы с перифокальным отеком. Отсутствие четкого клинического улучшения через 2 недели и положительного эффекта по результатам контрольной МРТ через 4 недели от начала эмпирической терапии токсоплазмоза, отсутствие антител класса IgG к T.gondii в крови и, возможно, наличие высокой концентрации ДНК ВЭБ в ликворе во многом свидетельствовало в пользу лимфомы. Только у 2 из 7 больных за эти годы наблюдения удалось прижизненно подтвердить диагноз лимфомы с помощью стереоскопической биопсии головного мозга и дальнейшего иммунногистохимического исследования биоптата. В обоих случаях больные получили полный курс химиотерапии с положительным эффектом. В последние годы все чаще причиной церебральной патологии являлась астроцитома головного мозга, которая встречалась с такой же частотой, как и лимфома ЦНС (2% среди поражений ЦНС). Следует отметить, что во всех случаях астроцитома была патологоанатомической находкой.

Этиологическая расшифровка поражений ЦНС у больных ВИЧ-инфекцией представляет большие трудности, в основном, из-за несовершенства методов лабораторной диагностики. Ежегодно в 20% случаев причина поражения ЦНС оставалась нерасшифрованной. Посмертная расшифровка природы патологических изменений в головном мозге у больного ВИЧ-инфекцией только по морфологическим данным также затруднена, что обуславливает необходимость использования иммуногистохимических и молекулярных методов для выявления возбудителя в зонах поражения головного мозга.

Выводы

1. Доля больных с поражением ЦНС среди госпитализируемых в инфекционный стационар ВИЧ-инфицированных лиц неуклонно возрастает и составляет не менее 10% случаев. Летальность среди больных с церебральной патологией остается высокой.

2. В настоящее время ведущей причиной тяжелой неврологической патологии у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции является церебральный токсоплазмоз (34,7% случаев поражения головного мозга), у 11,5% пациентов протекающий в виде генерализованного процесса с вовлечением головного мозга, легких, сердца, печени, глаз. Нередко (до 30% случаев) отмечается сочетание церебрального токсоплазмоза и манифестной цитомегаловирусной инфекции.

3. Значительное место по частоте поражения ЦНС занимает туберкулезный менингоэнцефалит, регистрируемый у 16% — 32% стационарных больных в разные годы и являющийся проявлением гематогенно-диссеминированного туберкулеза с поражением легких.

4. Роль онкологических заболеваний (лимфомы головного мозга, астроцитомы) в поражении ЦНС у больных ВИЧ-инфекцией возрастает.

6. Этиологическая расшифровка поражения головного мозга при ВИЧ-инфекции требует применения молекулярных методов диагностики. Определение в спинномозговой жидкости ДНК T. gondii, M. tuberculosis, Cr. neoformans, ЦМВ (с количественной характеристикой) является специфическим и наиболее чувствительным маркером соответствующей патологии ЦНС.

Литература

1. Беляева В.В, Шахгильдян В.И., Кравченко А.В. и др. Деменция как проявление цитомегаловирусного энцефалита у больных СПИДом//Журнал невр. и псих.- 1999.- Т.99, № 4.- С.

2. ВИЧ-инфекция и СПИД / под ред. В.В. Покровского. — 2-е изд. — //М., ГЭОТАР МЕД. — 2010. — 192 с.

3. Ермак Т.Н., Перегудова А.Б., Груздев Б.М. Оппортунистические инфекции у ВИЧ-инфицированных: чудес не бывает. //Тер. архив — 2006. — № 11.- С.80 — 81.

4. Перегудова А.Б., Шахгильдян В.И., Гончаров Д.Б. и др. Клинические особенности и диагностическое значение лабораторных маркеров церебрального токсоплазмоза у больных ВИЧ-инфекцией //Тер. арх.- 2007.-Т.79. № 11.-С.31-35.

6. Яковлев Н.А., Жулев Н.М., Слюсарь Т.А./ "Нейроспид.Неврологические расстройства при ВИЧ-инфекции/СПИДе.-М.: МИА, 2005.- 278 с.

7. Bartlett J.G. The Johns Hopkins Hospital Guide to Medical Care of Patients With HIV Infection//12 Ed., Philadelphia. — 2005. — 308 р.

8. Eggers C., Vortmeyer F., Emskotter T. Cerebral toxoplasmosis in a patient with the AIDS presenting as obstructive hydrocephalus//Clin. Neuropathol. —1995. — V. 14. — P.51—54.

Таблица 1. Структура поражения ЦНС у пациентов, госпитализированных в отделение для больных ВИЧ-инфекцией ИКБ № 2 г. Москвы

Годы	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009
Общее число больных	502	695	779	877	1016	974	1070
Число больных на стадии 4 В (СПИД)	114 (23%)	178 (25,5%)	254 (32,6%)	411 ( 47%)	410 (40,3%)	455 (46,7%)	435 (40,6%)
Поражение ЦНС

* от числа больных ВИЧ-инфекцией на стадии IVВ (СПИД)
** от числа больных ВИЧ-инфекцией с поражением ЦНС

Лучевая диагностика ВИЧ-ассоциированного миелита

а) Определения:
• Вторичная миелопатия, связанная с ВИЧ-инфекцией

б) Лучевая диагностика:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Гиперинтенсивность Т2 -сигнала спинного мозга ± неравномерное контрастное усиление
• Локализация:
о Грудной > шейный отдел; средне- и нижнегрудной отдел спинного мозга с краниальным распространением поражения по мере прогрессирования заболевания
• Морфология:
о Наиболее часто: атрофия (72%)
о Часто:
- Диффузная неспецифическая гиперинтенсивность Т2-сигнала без определенной закономерности изменений (29%)
- Атрофия + диффузное изменение сигнала (14%)
о Классическая картина: симметричная гиперинтенсивность Т2-сигнала в области боковых проводящих путей спинного мозга

2. МРТ при ВИЧ-ассоциированном миелите:
• Т1-ВИ:
о Изменений может не быть
о Атрофия спинного мозга
• Т2-ВИ:
о Изменений может не быть
о Диффузная гиперинтенсивность или симметричная гиперинтенсивность сигнала в области задних столбов спинного мозга
о Атрофия спинного мозга
• STIR:
о Фокусы гиперинтенсивности сигнала
• Т1 -ВИ с КУ:
о ± контрастное усиление сигнала видимых очагов поражения

3. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ: Т2-ВИ и Т1-ВИ с КУ

(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: гиперинтенсивность сигнала шейного отдела спинного мозга в заднем его отделе, связанная с ВИЧ-ассоциированной миелопатией. Инфекция, вызванная ВИЧ 1 типа, может индуцировать разрушение макрофагами миелина. Эти макрофаги секретируют факторы, повреждающие нервную ткань. ВИЧ-инфекция может приводить к нарушению нормального трансметилового цикла и вакуолизации белого вещества спинного мозга.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ, пациент с ВИЧ-ассоциированной миелопатией: гиперинтенсивность сигнала задних столбов спинного мозга.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Дефицит витамина В₁₂:
• Изменения спинного мозга могут выглядеть аналогично ВИЧ-ассоциированному миелиту
• Отрицательный тест на ВИЧ

2. Вирус ветряной оспы:
• Миелопатия
• Положительный результат ПЦР на вирус в ликворе

3. Цитомегаловирусный миелит:
• Причина ВИЧ-ассоциированной полирадикулопатии
• ± утолщение мягкой мозговой оболочки конуса спинного мозга и корешков, контрастное усиление МР-сигнала

4. Рассеянный склероз:
• Очаги демиелинизации задней и заднебоковой локализации выглядят аналогично изменениям при ВИЧ-ассоциированном миелите
• Периоды нарастания и затухания клинической симптоматики
• Отрицательный тест на ВИЧ

5. Поперечный миелит:
• МР-картина может быть абсолютно идентичной
• Воспалительный процесс, поражающий поперечник спинного мозга, отек спинного мозга
• Этиология неизвестна
• Нормальный уровень CD4-клеток и отрицательный тест на ВИЧ:
о На сегодняшний день встречаются публикации о развитии поперечного миелита у ВИЧ-положительных пациентов, получающих антиретровирусную терапию

6. Вирус Т-клеточной лейкемии/лимфомы человека (HTLV1):
• Миелопатия:
о Хронический прогрессирующий спастический парез
• Поражение белого вещества головного мозга (52%), острая фаза: диффузное усиление Т2-сигнала спинного мозга; хроническая фаза: атрофия спинного мозга (74%)
• Демиелинизация и снижение числа аксонов в боковых и передних столбах спинного мозга
• ± эффективность терапии глюкокортикоидами или интерфероном

7. Антикардиолипиновые антитела:
• Возвратно-ремиттирующая миелопатия
• Увеличение объема спинного мозга, формирование в грудном отделе спинного мозга удлиненной формы мультисегментарных очагов поражения

(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: диффузная гиперинтенсивность Т2-сигнала центральной зоны спинного мозга на фоне первичного ВИЧ-ассоциированного миелита. Видны признаки легко выраженной атрофии спинного мозга.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: диффузная гипоинтенсивность сигнала костного мозга позвонков. Эти изменения могут быть связаны со значительным увеличением депонирования железа в костном мозге, возможно связанным с анемией хронического заболевания.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Первичная ВИЧ-инфекция = медленная ретровирусная инфекция, поражающая моноциты и макрофаги спинного мозга
• Генетика:
о Нейротропизм присущ определенным штаммам вируса и может быть связан с их тропизмом к моноцитам:
- Этим можно объяснить, почему поражение ЦНС возникает далеко не у всех больных СПИДом
о Возможно имеет место полиморфизм генов, кодирующих структуру ферментов трансметилового цикла:
- Метилирование является обязательной частью процесса синтеза, стабилизации и восстановления миелина → нарушение метилирования приводит к вакуолизации белого вещества спинного мозга
- В норме эти нарушения выражены минимально или протекают бессимптомно
- Увеличение потребности в донорах метиловой группы или ингибирование процесса метилирования (при ВИЧ-инфекции) может привести к метаболическому стрессу или гипометилированию
- Таким образом реализуется генетическая предрасположенность к поражению спинного мозга у пациентов, инфицированных ВИЧ
• Сочетанные изменения:
о Оппортунистические инфекции центральной и периферической нервной системы (например, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия)
о Оппортунистические злокачественные новообразования (например, лимфома)

2. Подразделение на стадии, степени и классификация ВИЧ-ассоциированного миелита:
• Критерии диагностики СПИД-ассоциированной миелопатии
о Пациенты мужского или женского пола старше 18 лет, инфицированные ВИЧ 1 типа
о СПИД-ассоциированная миелопатия, ± нейропатия и деменция:
- Наличие по меньшей мере двух из следующих симптомов:
Парестезии ± нарушение чувствительности в нижних или во всех конечностях
Слабость мышц конечностей
Неуверенная, скованная или некоординированная походка
Ощущение удара током вдоль спины и нижних конечностей при сгибании шеи
Частое мочеиспускание, ложные позывы, недержание или задержка мочи
Недержание кала или запоры
Эректильная дисфункция у мужчин
- Наличие по меньшей мере двух из следующих признаков:
Исчезновение вибрационной чувствительности ± суставно-мышечного чувства
Оживление глубоких сухожильных рефлексов
Патологические стопные знаки
Симптом Лермитта
Спастическая, атаксическая или спастически-атаксическая походка
о Симптомы и признаки СПИД-ассоциированной миелопатии, продолжающиеся по меньшей мере шесть недель
о Изменение соматосенсорных вызванных потенциалов
о Отсутствие других причин поражения спинного мозга на основании данных серологического исследования и анализа ликвора

3. Микроскопия:
• Вакуолярная миелопатия (ВМ):
о Прямое повреждение нейронов ВИЧ
о Интрамиелиновая и периаксональная вакуолизация белого вещества с демиелинизацией волокон задних и боковых столбов спинного мозга
• Электронная микроскопия:
о Интрамиелиновые и периаксональные вакуоли, изредка-нарушение непрерывности аксональных волокон
о Миелин в цитоплазме макрофагов
о Накопление ВИЧ-1 в макрофагах
• Анализ РНК:
о Экспрессия генома ВИЧ-1 в мононуклеарных и многоядерных макрофагах, расположенных в зоне миелопатии
о РНК ВИЧ обнаруживается в 100% случаев ВМ
о Уровень экспрессии РНК вируса напрямую коррелирует с распространенностью поражения спинного мозга и клинической симптоматикой
• У детей также может развиваться ВМ:
о Диффузная демиелинизация со снижением числа аксональных волокон и более выраженной воспалительной инфильтрацией вещества спинного мозга
о Типичная ВМ встречается редко
о Разница клинической картины может быть связана с отличиями в структуре миелина и задействованными у детей альтернативными патологическими механизмами развития заболевания

(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ, FS с КУ: диффузное контрастное усиление сигнала конского хвоста, распространяющееся до конуса спинного мозга. Признаков очагового поражения не видно. На уровне L4-L5 определяется накапливающий контраст разрыв фиброзного кольца межпозвонкового диска. В отсутствие анамнестических данных в круг дифференциальной диагностики включаются метастатические поражения и бактериальный менингит.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ, FS с КУ: диффузное контрастное усиление сигнала корешков конского хвоста вследствие СПИД-ассоциированной полирадикулопатии. Это типичная МР-картина цитомегаловирусного радикулита.

е) Клинические вопросы:

1. Клиническая картина ВИЧ-ассоциированного миелита:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки
о Постепенно развивающийся прогрессирующий спастический парапарез, сопровождающийся атаксией, нарушениями мочеиспускания и чувствительными нарушениями:
- Сложность достижения и поддержания эрекции
- Скованность движений нижних конечностей, нередко сопровождающаяся судорогами и спазмами → пациентам становится сложно передвигаться
- В терминальной стадии может развиться тяжелый паралич, нарушение функции мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки
- Безболезненные поначалу, на более поздних стадиях судороги и спазмы становятся источником выраженного дискомфорта и болевых ощущений
- Верхние конечности и кисти обычно остаются интактными
• Другие симптомы/признаки:
о Воспалительный синдром восстановления иммунитета:
- Большое разнообразие проявлений: диссеминированный туберкулез, миелопатия, энцефалопатия, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, криптококковый менингорадикулит
- Начало антиретровирусной терапии может привести к прогрессированию вакуолярной миелопатии с развитием выраженной клинической картины
• Особенности клинического течения:
о Очень низкий уровень CD4-лимфоцитов:
о Нередко отмечается клиника недостаточности витамина В12:
- Может быть связана с полиморфизмом генов, кодирующих структуру ферментов трансметилового цикла
о Ликвор: у пациентов с ВИЧ-ассоциированной ВМ в пределах нормы:
- Исследование ликвора используется для исключения других заболеваний спинного мозга вирусной этиологии

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Частота СПИД-ассоциированной миелопатии, согласно данным литературы, составляет 20-55%
о В клинических исследования признаки ее отмечаются у 20% больных СПИДом, в гистологических - у 55%

3. Лечение ВИЧ-ассоциированного миелита:
• МРТ применяется для исключения других заболеваний позвоночника и спинного мозга:
о Однако, как при клинически легкой, так и при тяжелой миелопатии МР-картина спинного мозга может быть абсолютно нормальной
о Также у таких пациентов могут обнаруживаться атрофия спинного мозга и патологическое изменение его сигнала
• Согласно данным исследований, у пациентов, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ), частота развития патологии спинного мозга ниже, чем у пациентов, не получающих ВААРТ:
о На сегодняшний день поражение спинного мозга развивается менее, чем у 10% больных СПИДом
• Отмечен положительный эффект терапии ВМ 1-метионином
• Симптоматическое лечение включает антиспастические препараты, лечение нарушений функции сфинктеров и физиотерапию

ж) Диагностический поиск ВИЧ-ассоциированного миелита:
1. Помните:
• Всегда необходимо исключить другие, курабельные причины развития миелопатии
2. Нюансы интерпретации изображений:
• МРТ обычно не принципиальна для постановки диагноза, однако она помогает выявить другие состояния или найти другие объяснения имеющимся у пациента симптомам
• Наиболее распространенной МР-находкой является атрофия спинного мозга, характеризующаяся преимущественным поражением грудного ± шейного отдела спинного мозга

ВИЧ-энцефалопатия (ВИЧ-энцефалит) у ребенка

ВИЧ-1 является ретровирусом, который инфицирует клетки, несущие CD4-рецепторы и хемокиновые рецепторы (например, CCR5, CXCR4), включая Т-хелперы (CD4-клетки) и моноциты. Новорожденные могут быть инфицированы внутриутробно, при рождении или при кормлении грудью, но в большинстве случаев инфицирование происходит во время родов. Нагрузка материнской плазмы вирусами ВИЧ — наиболее важный прогностический фактор ВИЧ-инфекции новорожденных, но риск передачи повышается при преждевременных родах, длительном безводном периоде, других инфекциях, передающихся половым путем, при хориоамнионите и родах через естественные родовые пути с оперативным пособием (Abrams et al, 1995; Peckham и Gibb, 1995). В группах без грудного вскармливания выявлено 15-20% инфицированных по сравнению с 30-40% в популяции с грудным вскармливанием (European Collaborative Study, 1991,1994; Newell et al, 2004).

Вмешательства, включая антиретровирусную терапию во время беременности, во время родов и в послеродовом периоде; кесарево сечение до начала родовой деятельности и воздержание от кормления грудью может уменьшить передачу вирусов от матери к плоду до уровня менее 1% (Hawkins et al., 2005).

Вирус иммунодефицита человека относится к нейротропным вирусам, хотя продуктивная инфекция в ЦНС, вероятно, ограничивается макрофагами и микроглией. Вовлечение ткани головного мозга происходит вскоре после инфицирования инфицированность микроглии определяется уже через семь дней после переливания зараженной крови. In vitro ВИЧ инфекция приводит к активации эндотелия сосудов мозга, повышая риск проникновения клеток и частиц вируса в ЦНС.

ВИЧ-индуцированная экспрессия ICAM-1 (англ. Inter-Cellular Adhesion Molecule 1 — молекула межклеточной адгезии) на эндотелиальных клетках микрососудов головного мозга человека увеличивает краевое скопления лейкоцитов в сосудистом русле мозга, приводя тем самым к появлению большего количества мишеней ВИЧ-инфекции в пределах ЦНС (Stins et al, 2003). Небольшое педиатрическое исследование продемонстрировало связь между воспалительными медиаторами Т-клеток в ликворе и вирусной нагрузкой ВИЧ-инфекцией в СМЖ (McCoig et al., 2004). ВИЧ в ЦНС способствует воспалительному процессу, который со временем приводит к смерти клеток и выпадению нейронов, возможно, посредством апоптоза (Epstein и Gendelman, 1993). Патологические данные (Sharer et al., 1986) включают уменьшение веса мозга с возрастом.

Воспалительный клеточный инфильтрат, состоящий из микроглии, лимфоцитов, плазматических клеток и особенно из многоядерных гигантских клеток, распределяется по всему мозгу, но особенно заметен в глубинных структурах, таких как базальные ганглии и стволе мозга. Присутствуют выраженные воспалительные изменения и кальцификация мелких или средних сосудов, особенно в глубоких структурах мозга. Это может объяснить возникновение ишемических инфарктов и инсультов у детей с ВИЧ-инфекцией (Frank et al., 1989; Parketal, 1990). В спинном мозге только в редких случаях развивается вакуолярная миелопатия, частая у взрослых (Dickson et al., 1989).

ВИЧ-энцефалит.
Обратите внимание на микроглиальные узелки
и многоядерные гигантские клетки.

Более тонкие когнитивные расстройства встречаются по крайней мере у 30% детей с ВИЧ-инфекцией, и у многих возникают сложности языкового и речевого характера и проблемы при обучении в школе (Tardieu et al., 1995; Pearson et al., 2000). В классических случаях у новорожденных представлены задержка в развитии, микроцефалия и двусторонний двигательный дефицит. Данная патология часто сочетается с другими оппортунистическими инфекциями, включающими в себя цитомегаловирусную и пневмоцистную пневмонии. В одном детальном исследовании, проведенном в США, у детей инфицированных как ВИЧ, так и ЦМВ отмечалось существенное повышение риска развития заболевания ЦНС с худшим отдаленным неврологическим прогнозом (Kovacs et al., 1999). У этих новорожденных клиническая картина напоминает таковую у детей со стойкими неврологическими повреждениями и проблемами развития; для них не характерна картина деменции, наблюдаемая у инфицированных взрослых или детей старшего возраста с более зрелой тканью мозга (Tardieu et al., 2000).

Более чем в двух третях случаев симптоматического течения на КТ выявляется атрофия мозга, повышенное размягчение белого вещества и примерно в четверти случаев кальцификация базальных ядер (Belman et al., 1986, DeCarli et al., 1993; Pearson et al., 2000). В большинстве случаев при MPT выявляются усиление сигнала в области белого вещества и признаки дегенеративных изменений коры головного мозга (Chamberlain et al., 1991; Pavlakis etal., 1995).

У маленьких детей в связи с персистентностью трансплацентарных материнских антител требуются прямые методы определения, включая либо ВИЧ РНК ПЦР, bДНК ВИЧ ПЦР, либо провирусную амплификацию ДНК ВИЧ. Прогрессирование ВИЧ заболевания и потребность в антиретровирусной терапии определяется клинической оценкой и подсчетом количества CD4 и вирусной нагрузки ВИЧ в плазме.

До эпохи успешного лечения ВИЧ инфекции лишь около 50% зараженных детей доживали до 10-летнего возраста, а при наличии неврологических признаков и симптомов присутствовал очень высокий риск стремительного прогрессирования заболевания во всех возрастных группах (Pearson et al., 2000). С появлением комбинированной антиретровирусной терапии (APT), большинство ВИЧ-инфицированных детей, вероятно, имеют больше шансов (Gibb et al., 2003).

Решающим является раннее выявление ВИЧ-инфицированных новорожденных с риском развития энцефалопатии, поэтому лечение может быть начато достаточно рано, чтобы предотвратить необратимое нейротоксическое повреждение, если это возможно (Sanchez-Ramon et al., 2003). По данным французского исследования, у 40 детей с APT до 6-месячного возраста не отмечено раннего начала тяжелой ВИЧ-инфекции, включая энцефалопатию на протяжении первых 24 месяцев жизни, тогда как в группе с отсроченной терапией (n=43) у 3 пациентов развилась энцефалопатия (Faye et al., 2004).

Хотя эти показатели незначительны, лечение в младенческом возрасте целесообразно для предотвращения необратимых неврологических осложнений. Однако в случаях, когда нейротоксическое повреждение двигательных нейронов уже произошло в детском возрасте, неудивительно, что оно не может восстановиться при комбинации APT (Foster et al., 2006). Тем не менее было подтверждено, что APT может предупредить или улучшить более тонкие нейропсихологические проблемы (Sanchez-Ramon et al., 2003). На данной стадии можно лишь предполагать, будут ли выжившие при вертикальной инфекции ВИЧ (с APT или без нее) иметь повышенный риск раннего развития ВИЧ-деменции или других неврологических синдромов во взрослом возрасте.

КТ-исследование ребенка с ВИЧ-энцефалопатией: кальцификация базальных ядер. Нейропатогенез ВИЧ.
Предположительно вирус инфицирует эндотелиальные клетки капилляров мозга и проникает через базолатеральную поверхность этих клеток к астроцитам, выстилающим гематоэнцефалический барьер (ГЭБ).
Инфицирование обоих типов клеток приводит к нарушению целостности ГЭБ и проникновению в мозг инфицированных Т-клеток и макрофагов.
В результате этого осуществляется ВИЧ-инфицирование других клеток мозга (например, олигодендроцитов и микроглии).
Затем начинается продукция ВИЧ и вирусных белков, а также высвобождение различных цитокинов (в частности, TNF и низкомолекулярных веществ).
Эти вещества могут вызывать нарушение межклеточной передачи сигнала, блокируя действие нейротропных факторов.
Прямое инфицирование клеток, а также высокая концентрация вирусных белков (например, гликопротеинов оболочки, Tat, Nef) и цитокинов оказывают прямое токсическое действие на нервные клетки, повреждая их мембрану.

Читайте также: