Гемодиализ для больных туберкулезом
Обновлено: 25.04.2024
В Республике Беларусь создана сеть отделений гемодиализа, которые работают на всех уровнях оказания специализированной помощи: (РУ, МУ, ОУ, ГУ, Респ.У). Технология программного гемодиализа стандартна и применяется на всех уровнях, только некоторые осложнения требуют лечения специфическими методиками, связанными с использованием иных расходных материалов и изделий медицинского назначения.
Большинство первичных и вторичных заболеваний почек может привести к развитию диффузного нефроангиосклероза, проявляющегося синдромом хронической почечной недостаточности (далее-ХПН), крайние степени которой неизбежно ведут к смерти, если не применяются методы почечно-заместительнои терапии (далее-ПЗТ) — гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почек.
Лечение
24. Показания к программному гемодиализу
Основным показанием для диализотерапии при ХБП является наступление V стадии (N18.5 по МКБ-10), проявляющейся рядом клиниколабораторных показателей, характеризующих тяжелую эндогенную хроническую интоксикацию организма пациента продуктами белкового обмена, расстройствами ионного баланса и кислотно-основного обмена. К ним относятся:
общие признаки эндотоксикоза — слабость, недомогание, тошнота, рвота, головная боль, субфебрильная температура тела, нестабильная центральная гемодинамика и пр.;
нарушение водно-электролитного обмена - гипергидратация (при олигоанурии) с периферическими и полостными отеками, высоким артериальным давлением, угрозой развития отека легких, повышение калия в плазме кровисвыше 6,5 ммоль/л. При дегидратации (полиурия, потеря жидкости экстраренальным путем) - понижение ОЦК, артериальная гипотензия, потеря электролитов (калия - ниже 2,5 ммоль/л, натрия ниже 127 ммоль/л, кальция ниже 1,0 ммоль/л);
нарушения азотистого метаболизма - мочевина сыворотки крови свыше 30 ммоль/л, креатинина свыше 0,7 ммоль/л, снижение скорости клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину ниже 10 мл/мин (у пациентов сахарным диабетом и детей ниже 15 мл/мин);
развитие декомпенсированного метаболического ацидоза — pH капиллярной крови менее 7,35, стандартного бикарбоната (SB) - ниже 20 ммоль/л, дефицита буферных оснований (BE) - меньше -10 ммоль/л;
угрожающие клинические проявления в виде отека головного мозга и легких, уремическое коматозное или предкоматозное состояние.
25. Противопоказания к программному гемодиализу
Абсолютным противопоказанием к проведению хронического
гемодиализа служит агональное состояние больного, необратимая полиорганная недостаточность, необратимые психические расстройства, раковая болезнь с множественными отдаленными метастазами и отказ больного от лечения. В последнем случае обоснование отказа должно быть изложено в решении консилиума с участием заместителя главного врача лечебного учреждения, заведующего отделением гемодиализа, лечащего врача и представителя кафедры (при ее наличии), курирующей лечебный процесс в отделении.
Относительные противопоказания связаны с временным и обратимым ухудшением клинического статуса пациента при:
снижении объема циркулирующей крови (гипотония вследствие потери жидкости и электролитов, профузных кровотечениях, нефротическом синдроме);
геморрагическом синдроме любого происхождения;
инфекционных заболеваниях любой локализации с активно текущим воспалительным процессом (в т.ч. активных формах туберкулеза внутренних органов);
онкологических заболеваниях любой локализации без метастазирования;
кратковременных нарушениях психического состояния больного;
временный отказ от данного вида лечения, зафиксированный в истории болезни.
26. Аппаратура для программного гемодиализа (РУ, МУ, ОУ, ГУ, Респ.У)
Перечень профилактических работ и работ по проверке технического состояния комплекса очистки воды для гемодиализа
| № п/п | Содержание работы | Сроки проведения |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Проверка состояния входного фильтра (при наличии, визуально) | ежедневно |
| 2 | Контроль параметров работы комплекса очистки воды: давление входной воды; проводимость пермеата; объемная скорость потока воды на входе в обратный осмос; производительность по пермеату; давление в петле раздачи пермеата | ежедневно |
| 3 | Контроль работы реагентного бака умягчителя, досыпка соли в бак умягчителя (при необходимости) | 1 раз в неделю |
| 4 | Контроль работы реагентного бака фильтра по железу, досыпка перманганата калия в реагентный бак фильтра по железу (при наличии фильтра) | 1 раз в неделю |
| 5* | Определение концентрации хлора на входе и на выходе угольного фильтра (замена при необходимости) | 1 раз в месяц |
| 6' | Определение жесткости воды на входе и на выходе умягчителя | 1 раз в месяц |
| 7 | Определение концентрации общего железа на входе и на выходе фильтра для осаждения железа (при наличии фильтра) | 1 раз в месяц |
| 8 | Контроль и замена картриджного фильтра перед блоком обратного осмоса | 1 раз в месяц |
| 9 | Декальцификация мембраны обратного осмоса (при необходимости - снижение производительности) | 1 раз в год |
| 10 | Дезинфекция мембраны обратного осмоса | 1 раз в год |
| 11 | Дезинфекция бака пермеата (при наличии) и распределительной петли | 1 раз в год |
| 12 | Замена засыпки умягчителя | Не реже 1 раза в 5 лет |
| 13 | Замена засыпки песчаного фильтра | Не реже 1 раза в 5 лет |
| 14 | Замена засыпки фильтра для осаждения железа (при наличии фильтра) | Не реже 1 раза в 5 лет |
Примечание: - при технической возможности
Использование различных сосудистых доступов для гемодиализа
| Вид сосудистого доступа | Уровень | Показания для применения |
| 1 | 2 | 3 |
| Катетер однопросветный (подключичная, яремная, бедренная вена) | РУ, МУ, ОУ, ГУ, Респ.У | Дети до 20 кг с ОПН, пациенты с ОПН или ХПН с тяжелыми расстройствами кровообращения и гиперазотемией. Требуется одноигольный режим диализа. |
| Катетер двухпросветный (яремная, подключичная, бедренная вена) | РУ, МУ, ОУ, ГУ, Респ.У | Дети и взрослые с ОПН, отравлениями, пациенты с ХПН на вводном этапе лечения. |
| Катетер двухпросветный с манжетками (перманентный) в яремной, бедренной или нижней полой вене | РУ, МУ, ОУ, ГУ, Респ.У | Взрослые с ХПН, у которых невозможно использование артерио-венозных фистул (низкое АД, гиперкоагуляция, рецидивирующие тромбозы, сердечнососудистая недостаточность, диабетики) |
| Артерио-венозная фистула в нижней трети предплечья | РУ, МУ, ОУ,ГУ, Респ.У. | Основная масса больных с терминальной ХПН |
| Артерио-венозная фистула в кубитальном сплетении, на плече и голени | МУ, ОУ, ГУ, Респ.У. | Взрослые и подростки с ХПН, имеющие низкое АД, неудовлетворительно развитую сосудистую сеть на периферии (диабетики, дети 20-30 кг, пожилые пациенты), лица, склонные к тромботическим осложнениям |
| Артерио-венозные фистулы из аутовены или синтетического материала | ОУ, ГУ, Респ.У. | Пациенты с ХПН, имеющие низкое АД, неудовлетворительно развитую сосудистую сеть на периферии (диабетики, пожилые пациенты), лица, склонные к тромботическим осложнениям |
29. Подготовка аппаратуры для гемодиализа к сеансу очищения крови
30. Подключение пациента к аппарату ’’искусственная почка”
Стандартная дозировка гепарина
| Длительность гемодиализа | Гемоглобин менее 100 г/л | Гемоглобин более 100 г/л | ||
| болюсно | дозированно | болюсно | дозированно | |
| 4 часа | 5 тыс.ЕД | 5 тыс.ЕД | 6 тыс.ЕД | 6 тыс.ЕД |
| 5 часов | 6 тыс.ЕД | 6 тыс.ЕД | 7 тыс.ЕД | 7 тыс.ЕД |
При индивидуальной непереносимости гепарина, у пациентов с диабетом, у пациентов с угрозой кровотечений (тромбоцитопения и др.) следует применять препараты низкомолекулярного ряда - надропарина, дальтепарина или эноксапарина (таблица 12), однократная инъекция которых обеспечивает антикоагулянтный эффект весь период (4-5 часов) гемодиализа.
Дозировка антикоагулянтов низкомолекулярного ряда
| Длительность сеанса гемодиализа | Надропарин | Дальтепарин | Эноксапарин |
| 4 часа | 0,3 мл | 2500 ME | 0,2-0,4 мл’ |
| 5 часов | 0,6 мл | 5000 ME | 0,4 мл |
| * - 0,4 мл если вес пациента 80 кг и более ** - 0,6 мл если вес пациента 80 кг и более |
31. Специальные режимы гемодиализа
32. Конвекционные методы очищения крови при ХПН
Показания для применения основных методов
диализотерапии у пациентов с хронической болезнью почек
Частота эпизодов гипотонии может быть уменьшена при применении диализирующего раствора, содержащего глюкозу. При отсутствии промышленных концентратов, содержащих глюкозу или декстрозу, можно приготовить такой раствор вручную. Надо в 10 л безглюкозного концентрата засыпать 700 г глюкозы и перемешать. Получается следующее: концентрат смешивается с водой в соотношении 1:35. В 1 л концентрата будет 70 г глюкозы. Из этого литра концентрата будет приготовлено 35 л диализата, т.е. глюкозы в нем будет в 36 раз меньше - 2 г/л.
При этом потребуется подрегулировать проводимость, т.к. при растворении 700 г глюкозы объем концентрата увеличится, а проводимость снизится. Если применяется глюкозный концентрат (идеален для диабетиков с ХПН), содержащий 1 г/л или 5,5 ммоль/л глюкозы, то растворять надо не 700, а 350 г глюкозы, которая в аптеке засыпается в пакеты и храниться в отделении.
35. Результаты запланированного лечения
Лечение методами гемодиализа лиц с V стадией ХБП применяется при полной и необратимой утрате функций почек по поддержанию стабильного гомеостаза организма. Следовательно, полное или даже частичное восстановление функциональной активности почек недостижимо. Поэтому в соответствии классификатором исходов заболеваний программный гемодиализ и его разновидности способных улучшить состояние пациентов (код 6), стабилизировать его (код 7) и компенсировать полную утрату функций почек (код 8).
Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции!
Аппарат для гемодиализа отфильтровывает из крови токсины, мочевину, избавляет от лишней жидкости, нормализует электролитный баланс, артериальное давление и восстанавливает кислотно-щелочное равновесие.
Стоимость процедур на одного человека в год составляет около 1,5 млн рублей. Сюда входит стоимость одноразового фильтра для крови (диализатора), диализизирующей жидкости (около 120 литров на 1 процедуру) и эксплуатации аппарата искусственной почки. Но если есть место в диализном центре, то лечение больного должно оплачиваться через специальные государственные программы.
Что такое гемодиализ
- мочевины – продукта расщепления белка в организме;
- креатинина – конечного продукта энергетического обмена в мышцах;
- ядов – мышьяка, стронция, яда бледной поганки;
- лекарственных препаратов – салицилатов, барбитуратов, снотворных транквилизаторов, производных борной кислоты, соединения брома и йода, сульфаниламидов;
- спирта – метилового и этилового;
- электролитов – натрия, калия, кальция;
- излишка воды.
- Система для обработки крови:
- насос для перекачивания крови;
- насос для подачи гепарина;
- устройство для удаления пузырьков воздуха;
- датчики артериального и венозного давления.
- Система для приготовления диализного раствора (диализата):
- система для удаления воздуха;
- система для смешивания воды и концентрата;
- система контроля температуры диализата;
- детектор контроля утечки крови в раствор;
- система контроля фильтрации.
- Диализатор (фильтр) с гемодиализной мембраной из целлюлозы или синтетики.
Принцип работы аппарата для гемодиализа.
Виды гемодиализа
Виды гемодиализа в зависимости от места проведения
Достоинства: метод безопасен, прост в обращении, нет необходимости ждать своей очереди, позволяет вести активный образ жизни, график очищения крови соответствует потребностям организма, нет опасности заразиться гепатитом В.
Достоинства: постоянный контроль со стороны медицинского персонала.
Виды гемодиализа в зависимости от функциональной возможности аппаратов
- Обычный (традиционный) диализ.
Подпишитесь на Здоровьесберегающий видеоканал
Фильтр состоит из параллельных пластин, покрытых полупроницаемой мембраной. Внутри дисков течет диализат, а снаружи мембрану омывает поток крови.
- низкое сопротивление потоку крови – ниже риск образования тромбов и необходима меньшая доза противосветрывающих препаратов;
- легко контролируется уровень фильтрации;
- для заполнения диализатора необходим относительно небольшой объем крови, что является существенным достоинством. Организму не приходится испытывать дефицит крови.
Фильтр состоит из полых волокон. Он представляет собой пучок из 10 тысяч параллельно расположенных капилляров, диаметром 0,3 мм, по которым течет кровь. В противоположном направлении, снаружи капилляров течет диализирующий раствор. Это позволяет быстро очистить кровь от примесей.
Для лечения детей и проведения начальных процедур взрослым больным, используют более медленный и щадящий способ, когда поток диализата направлен в ту же сторону, что и кровь. Таким образом удается свести к минимуму риск осложнений и неприятных ощущений во время процедуры.
- Высокая эффективность процедуры благодаря большой поверхности мембраны.
- Раствор для диализа остается чистым и постоянно циркулирует, что снижает возможность заражения вирусами и бактериями.
Перитонеальный диализ – альтернатива гемодиализу.
- нет мест для проведения гемодиализа;
- нет возможности добраться до гемодиализного центра;
- противопоказания для проведения гемодиализа.
Через капилляры в брюшине шлаки, мочевина, лишняя жидкость переходят в раствор и кровь очищается. В этом случае брюшина выступает в роли естественной мембраны.
Достоинства: очищение крови можно выполнять в домашних условиях, не требуется введение гепарина, выделение жидкости происходит медленно, что позволяет снизить нагрузку на сердце.
Недостатки: длительные сеансы, необходимость соблюдать стерильность иначе высок риск попадания бактерий в брюшную полость и развития перитонита, не рекомендуется пациентам, страдающим ожирением или спаечным процессом кишечника.
Показания для гемодиализа
- Замещение работы почек;
- очищение крови от токсинов и продуктов обмена.
- Очистка организма от токсинов, которые вызвали острую почечную недостаточность;
- выведение лишней жидкость и продуктов жизнедеятельности.
- Выведение ядов из крови;
- профилактика острой почечной недостаточности.
- Удаление химических соединений из организма;
- профилактика отказа почек и печени.
- Очистка организма от продуктов распада спирта: формальдегида и муравьиной кислоты.
- Удаление избытка воды из крови;
- устранение отеков;
- снижение артериального давления.
- Удаление избыточного количества одних ионов и пополнение запаса других.
- Выведение продуктов опия из крови.
- количество выделяемой мочи менее 500 мл в сутки (олигоанурия);
- функция почек сохранена на 10-15%, почки очищают менее 200 мл крови в минуту;
- уровень мочевины в плазме крови более 35 ммоль/л;
- уровень креатинина в плазме крови более 1 ммоль/л;
- уровень калия в плазме крови более 6 ммоль/л;
- уровень стандартного бикарбоната крови ниже 20 ммоль/л;
- признаки нарастающего отека мозга, сердца, легких, которые не удается снять лекарственными средствами.
Противопоказания для гемодиализа
- Инфекционные заболевания, которые могут спровоцировать попадание микроорганизмов в кровь и развитие эндокардита (воспаления сердца) или сепсиса (заражения крови). Процедура гемодиализа способствует усилению тока крови и распространению возбудителей.
- Инсульт и психические заболевания:эпилепсия, психоз, шизофрения. Процедура является стрессовым фактором и может усугубить изменения в нервной системе, которые произошли ранее. При очистке крови возникает незначительный отек мозга, который вызывает головную боль и может спровоцировать приступ психического расстройства. Низкий интеллект и неспособность исполнять инструкции врачей и медсестер делают процедуру гемодиализа невозможной.
- Активный туберкулез легких и других внутренних органов. Усиление кровообращения вызывает распространение микобактерий туберкулеза по всему организму. Еще одна сложность в том, что больные туберкулезом не могут посещать гемодиализные центры, чтобы не заразить других пациентов.
- Злокачественные опухоли. Гемодиализ может способствовать появлению метастазов раковых опухолей, так как усиленный кровоток разносит злокачественные клетки по телу.
- Хроническая сердечная недостаточность, первые месяцы после инфаркта миокарда. При гемодиализе может возникнуть дисбаланс калия, кальция и магния и другие изменения химического состава крови. Результатом этого может стать нарушение сердечного ритма и остановка сердца. А застой крови при сердечной недостаточности связан с риском образования тромбов и их отрывом во время гемодиализа.
- Злокачественная артериальная гипертензия. Тяжелая форма гипертонии, когда давление поднимается до значений 300-250/160-130 мм рт. ст при этом поражаются сосуды, сердце, глазное дно и почки. У таких больных процедура может спровоцировать кратковременное повышение давления, связанное со спазмом сосудов. Результатом могут стать инсульт или инфаркт миокарда.
- Возраст старше 80 лет. У людей страдающих сахарным диабетом гемодиализ противопоказан после 70 лет. Это связано с возрастными нарушениями сердца и сосудов. Вены не обеспечивают достаточный поток крови для диализа и могут не выдержать дополнительной нагрузки. К тому же у таких пациентов из-за атрофии сосудов практически невозможно выделить участок вены для регулярного проведения процедур, а сниженный иммунитет повышает вероятность инфекционных осложнений.
- Заболевания крови – нарушения свертываемости крови, лейкоз, апластическая анемия. При прохождении крови через диализатор ее клетки могут повреждаться, что усиливает анемию. Введение гепарина снижает свертываемость крови и повышает опасность внутреннего кровотечения.
Гемодиализ – это процедура, которая позволяет очищать организм пациента с нарушенной работой почек от лишней жидкости и токсинов. При острой или хронической почечной недостаточности почки не способны выводить воду и продукты метаболизма белка - мочевину и креатинин, поддерживать стабильный уровень калия, фосфора, кислотно-щелочного равновесия организма. В этом случае необходимо экстракорпоральное, т.е. внепочечное, удаление ненужных веществ.
Средняя продолжительность жизни больных, находящихся на программном гемодиализе составляет более 10−15 лет. Имеются случаи, когда пациенты проживали более 20-ти лет. В любом случае, проведение гемодиализа представляет собой серьезную процедуру и сопряжено с развитием ряда осложнений. Все они условно разделяются на ранние и поздние. Первые связанны с самой процедурой гемодиализа. Вторая группа осложнений является результатом течения хронической почечной недостаточности. Так же к последней категории можно отнести осложнения, возникающие после нескольких лет проведения процедур.
Ранние осложнения:
Дизэквилибриум синдром - характеризуется потерей пространственной ориентации и невозможностью удерживать тело в вертикальном положении. Дизэквилибриум синдром возникает при начале диализного лечения и выраженной уремии. Основывается на отеке мозга и разницей осмолярности ликвора и крови. Сопровождается вначале тошнотой, рвотой, возбуждением, в последующем потерей сознания, судоргами. В большинстве случаев, после проведения соответствующей медикаментозной терапии, данный синдром купируется.
Снижение артериального давления или гипотензия. Возникает у каждого третьего пациента на первом году проведения процедур. Возникает в результате снижения объема циркулирующей крови по причине быстрого удаления жидкости из крови, что приводит к понижению АД.
Снижение АД может быть связано с недостаточной вазоконстрикцией (перегретый диализирующий раствор, прием пищи -полнокровие внутренних органов, ишемия тканей, нейропатия -например, при сахарном диабете).
Также падение АД может быть связано - с диастолической дисфункцией миокарда вследствие гипертрофии левого желудочка, ишемической болезни сердца и др., с низким сердечным выбросом. Плохая сократимость миокарда может быть вследствие возраста, гипертензии, атеросклероза, кальцификации миокарда, поражения клапанов, амилоидоза и т.д. К редким причинам гипотонии относятся: тампонада сердца, инфаркт миокарда, скрытые кровотечения, септицемия, аритмия, реакция на диализатор, гемолиз, воздушная эмболия.
Лихорадка и озноб. Могут возникать вследствии бактериальных инфекций у диализных больных, наблюдаются чаще, чем в общей популяции, прогрессируют быстрее, разрешаются медленнее.
Бактериальные инфекции могут быть связаны с сосудистым доступом. Источником бактериемии в 50-80% случаев являются инфекции временного сосудистого доступа (имеет значение время использования катетера). Могут быть инфекции постоянных сосудистых доступов (частота инфицирования AV-фистул ниже, чем AV-протеза).
Также лихорадка может быть обусловлена пирогенными реакциями.
Неврологические расстройства: нарушение равновесия, головокружения вплоть до тошноты и рвоты. Возникают как результат колебаний артериального давления.
Синдром водно-электролитных нарушений: слабость, головные боли, тошнота, судороги.
Аллергические реакции на диализирующий раствор и применяемые во время процедуры антикоагулянты.
Острый гемолиз и развитие анемии.
Поздние осложнения:
У больных на гемодиализе (ГД) имеется множество причин возникновения кожного зуда. Накопление в крови уремических токсинов, контакт с синтетическими материалами во время процедуры ГД, использование значительного количества медикаментов, кожные изменения, склонность к инфекциям, частые психические нарушения создают фон для появления уремического зуда.
Уремический зуд наблюдается у 50-90% больных на ГД и перитонеальном диализе. У 25-33% зуд появляется до начала диализного лечения, у остальных - на ГД, обычно через 6 месяцев от его начала. Большинство исследователей не отмечали нарастания частоты и усиления зуда при длительном лечении ГД, однако есть и данные о влиянии длительности лечения . У больных на перитонеальном диализе зуд встречается несколько реже.
Уремический зуд может быть периодическим и постоянным, локальным и генерализованным. Интенсивность его варьирует от периодического дискомфорта до вызывающего беспокойство в течение всего дня и ночи. 25-50% больных жалуются на генерализованный зуд, остальные - на зуд преимущественно в области спины, предплечий (больше фистульной руки). Выявлена определенная цикличность изменений интенсивности зуда с максимумом во время сеанса ГД, уменьшением на следующий день и усилением при двухдневном перерыве между сеансами ГД.
У части больных (25%) зуд отмечается только во время или сразу после сеанса ГД, а еще у 42% больных зуд достигает максимальной интенсивности в это время. Усиливать интенсивность зуда могут состояние покоя, жара, сухость кожи, потливость, уменьшать - активность, сон, горячий или холодный душ, холод.
Кожный зуд является частым осложнением течения хронической почечной недостаточности и диализной терапии. Существует множество возможных причин развития зуда. Вследствие этого зачастую невозможно определить, какой фактор или группа факторов являются пусковыми.
2.Реакция на диализатор
3.Уремическая (смешанная) полинейропатия
5.Аллергия на медикаменты(гепарин)
6.Хронический гепатит с холестатическим компонентом
Основой лечения кожного зуда является моделирование адекватной диализной программы, строгое соблюдение гипофосфатной диеты и рекомендаций по медикаментозной коррекции нарушений кальций-фосфорного обмена, исключение из терапии медикаментов, являющихся возможной причиной лекарственной аллергии. Кроме того, нельзя забывать о лечении сопутствующей соматической патологии и кожных заболеваний различной этиологии.
Патогенез развития связан с дисфункцией субкортикальных областей мозга, с нарушением обмена железа и дофамина. Также могут играть роль анемия,гиперфосфатемия и психологические факторы.
первичный (идиопатический) синдром беспокойных ног;
вторичный (симптоматический) синдром беспокойных ног.
Терапия вторичного СБН базируется на лечении причинного заболевания.
Инфекционные. Гепатиты и некоторые другие неспецифические инфекции.
Обменные нарушения. Среди них на первом месте стоит развитие амилоидоза почек.
Анемия. Как результат отсутствия в крови эритропоэтина, который в норме вырабатывается почками.
Развитие артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия у диализных больных наблюдается очень часто: более чем у 80% перед началом терапии диализом, у 60% больных, длительно находящихся на гемодиализе, у 30% больных на перитонеальном диализе. Причины АГ при этом следующие:
задержка натрия и воды вследствие снижения почечной экскреции;
наличие артериовенозной фистулы у больных на гемодиализе и обусловленное этим состояние гиперциркуляции;
анемия и связанное с этим повышение сердечного выброса;
активация симпатоадреналовой системы;
повышение уровня эндогенных вазоконстрикторных факторов (эндотелина-1, адреномедуллина, ингибиторов Nа+K+-АТФазы) и снижение уровня вазодилататоров (NO, сосудорасширяющих простагландинов);
увеличение содержания внутриклеточного кальция вследствие избытка паратиреоидного гормона;
ночная гипоксемия, апноэ во сне.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - неспецифический синдром, развивающийся вследствие постепенной потери основных почечных функций, обусловленных развитием склероза почечной ткани на фоне различных прогрессирующих заболеваний почек.
Большинство первичных и вторичных заболеваний почек может привести к развитию диффузного нефроангиосклероза, проявляющегося синдромом хронической почечной недостаточности (ХПН), терминальная стадия которой неизбежно ведет к смерти, если не применяются методы заместительной почечной терапии (ЗПТ) - гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почек.
Методы заместительной терапии (МЗПТ) разделяются на экстракорпоральные - гемодиализ (ГД), гемофильтрацию (ГФ), гемодиафильтрацию (ГДФ), перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почки. ГДФ он-лайн - является разновидностью эктракорпоральной детоксикации, применяется для удаления средних молекул (В-2 -микроглобулин). Все методы имеют свои преимущества и недостатки, поэтому выбор использования МЗПТ определяется в каждом конкретном случае в зависимости от возраста больного, заболевания, тяжести состояния, опыта персонала.
Категория пациентов: пациенты с первичными и/или вторичными болезнями почек (гломерулярными, тубулоинтерстициальными поражениями почек при системных заболеваниях), а также с ВАРМС, осложненными хронической почечной недостаточностью (ХБП 4-5 стадии), пациенты с острой почечной недостаточностью.
Классификация
Хроническая болезнь почек выставляется при наличии повреждения почек и/или снижения СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 в течение 3 месяцев и более. Повреждение почек - это структурные и функциональные аномалии почек, выявленные в анализах крови, мочи или при визуальных обследованиях. Расчет СКФ у пациентов на стадии 4-5 ХБП проводится по формуле MDRD и CKD-EPI или определяется по суточному клиренсу эндогенного креатинина.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Основные:
1. Общий анализ крови (6 параметров)
2. Определение креатинина, мочевины в крови до и после диализа
3. Электролиты крови (калий, натрий, кальций, фосфор)
4. Сывороточное железо
Лечение
1. Стандартная доза диализа - 3 раза в неделю по 4 часа, даже если стандартная адекватная доза выраженная Kt/V достигнута.
2. Продолжительность и кратность процедур гемодиализа могут быть увеличены у пациентов с гемодинамической нестабильностью и сердечно-сосудистыми проблемами.
3. Независимо от применяемых программ общий Kt/V должен соответствовать или быть больше недельного стандартного значения, т.е Kt/V=l,2 для 4 часового 3 кратного в неделю диализа, или Kt/V^O,4-0,3 для ежедневного диализа.
Для сеанса программного гемодиализа требуется подключить больного с терминальной стадией ХПН к аппарату “искусственная почка”. Предварительно у пациента готовится один из видов сосудистого доступа - устанавливается наружный катетер или формируется подкожная артериовенозная фистула. Сеанс гемодиализа проводится при нахождении больного в кровати либо в полусидячем кресле с подлокотниками для фиксации конечности с артерио-венозной фистулой. Аппарат “искусственная почка” располагается непосредственно у больного рядом с кроватью или креслом. Диализное место обеспечивается подводкой электричества, магистрали с химически чистой водой от системы водоподготовки и канализационной системой для слива отработанного диализирующего раствора.
Непосредственно перед сеансом готовится концентрат диализирующего раствора и в соответствующих промаркированных канистрах доставляется к аппарату “искусственная почка”. Перед началом гемодиализа аппарат должен пройти обязательное автоматическое тестирование по заданной программе, обеспечивающей проверку годности всех блоков аппаратуры.
После каждой процедуры необходимо провести гигиеническую обработку поверхности аппарата “искусственная почка”, дезинфекцию (декальцификацию) гидравлики.
Подключение сосудов больного к магистралям аппарата “искусственная почка” производится в асептических условиях.
1. С этой целью под обработанную антисептиками конечность с фистулой помещается стерильная пеленка, которой после пункции фистулы иглами и соединения их с магистралями аппарата “искусственная почка” закрывается участок сосудистого доступа.
2. При отсутствии особых указаний в инструкции к диализатору и заглушек на коннекторах диализирующего контура подсоединение магистралей диализирующего раствора аппарата “искусственная почка” происходит до подготовки кровопроводящего контура.
3. Диализатор располагается в держателе вертикально так, чтобы надписи на этикетке были доступны для прочтения и диализирующий раствор после подсоединения магистралей аппарата “искусственная почка” двигался снизу вверх.
4. После вытеснения воздуха из контура диализирующего раствора диализатор переворачивается на 180° и подсоединяются кровопроводящие магистрали так, чтобы кровь и диализирующий раствор двигались в противотоке.
5. Предварительная подготовка контура кровообращения заключается в заполнении и промывании диализатора и магистралей 0,9% раствором хлорида натрия в строгом соответствии с инструкцией по применению диализатора. Для этого артериальная магистраль подсоединяется к флакону или мешку с 1 л стерильного 0,9% раствора хлорида натрия, в который добавляется выбранный для данного пациента антикоагулянт в дозе, равной болюсной (таблица 6). Включается перфузионный насос и со скоростью 150-180 мл/мин раствор начинает поступать по артериальной линии в кровопроводящий контур диализатора, вытесняя из него воздух. Для облегчения вытеснения воздуха следует осуществлять краткие пережатия артериальной магистрали. Для удаления возможных остатков стерилизующих веществ и пластификаторов первые 300-500 мл необходимо слить. Этим обеспечивается профилактика возможных анафилактоидных реакций.
6. После заполнения магистралей раствором и слива первой порции производится остановка перфузионного насоса и подсоединение конца венозной магистрали к флакону или мешку с 0,9% раствором хлорида натрия.
7. Обороты насоса увеличиваются до 300 м/мин. и обеспечивается рециркуляция раствора в системе в течение 10-15 минут с многократным кратковременным пережатием артериальной магистрали.
8. Последующее заполнение магистралей и диализатора кровью пациента осуществляется только после тщательной промывки и вытеснения воздуха из кровопроводящего контура стерильным физиологическим раствором.
9. Антикоагуляция (гепаринизация) производится с учетом состояния свертывающей системы пациента, массы тела, наличия скрытых очагов кровотечения. Предпочтение отдается дозированной гепаринизации, при которой болюсно вводится часть дозы (5000 ЕД), остальное вводится дозировано в течение всего диализа при помощи гепаринового насоса
При индивидуальной непереносимости гепарина применяются препараты низкомолекулярного ряда - надропарин, дальтепарин, эноксапарин (таблица 7).
| Длительность гемодиализа | Надропарин | Дельтаперин | Эноксапарин | |||
| болюсно | дозировано | болюсно | дозировано | болюсно | дозировано | |
| 4 часа | 0,3 мл | 0,6 мл | 2500 ЕД | 5000 ЕД | 0,2 мл | 0,4 мл |
| 5 часов | 0,6 мл | 0,6 мл | 5000 ЕД | 5000 ЕД | 0,4 мл | 0,4 мл |
10) При подключении больного к аппарату “ИП” врач, проводящий гемодиализ, контролирует либо выставляет параметры скорости кровотока (150-350 мл/мин), потока диализирующего раствора (500 мл/мин), проводимости и температуры диализирующего раствора (36-38°), времени и объема ультрафильтрации. Объем ультрафильтрации устанавливается исходя из разницы между текущим и сухим весом, которая определяется путем взвешивания пациента до и после процедуры.
11. После того, как аппарат “искусственная почка” полностью готов к работе (пройден первоначальный тест, кровопроводящий контур заполнен и промыт 0,9% раствором хлорида натрия, вытеснен воздух из контура крови и контура диализирующего раствора) в асептических условиях производится подключение пациента, которое должно происходить в соответствии с требованиями, регламентирующими порядок работы
12. Пункция артерио-венозной фистулы. Пункция осуществляется фистульной иглой срезом вниз под углом приблизительно 300 к поверхности кожи. При пункции срезом вверх под углом 450 после попадания в просвет фистулы иглу необходимо повернусь по оси на 1800 для предотвращения повреждения задней стенки сосуда. Следует избегать повторных пункций в одну и ту же точку, что ведет к образованию аневризм, а также прямого прокола кожи и сосуда (после прокола кожи игла должна пройти через подкожную клетчатку, затем попасть в сосуд). Артериальная игла (забор крови) должна располагаться по возможности навстречу току крови, венозная (возврат крови) - наоборот, по току крови. Расстояние между иглами должно составлять не менее 5 см, что предотвращает рециркуляцию и ухудшение качества очищения крови. При использовании двухпросветного диализного катетера забор и возврат крови должен осуществляться в соответствии с маркировкой коннектеров на катетере: красный - артериальный, синий - венозный.
13. Болюсное введение антикоагулянта производится в венозную иглу сразу после пункции (либо в венозный отвод катетера), дозированное введение начинается параллельно заполнению магистралей кровью.
14. После соединения артериальной магистрали с артериальной иглой включается насос крови и начинается вытеснение 0,9% раствора хлорида натрия из системы магистралей и диализатора кровью пациента при скорости не более 150-180 мл/мин. Раствор хлорида натрия вытесняется до тех пор, пока не появляется окрашивание кровью дистального отдела венозной магистрали (современные аппараты имеют специальный детектор ниже венозной ловушки воздуха), после чего насос крови останавливается, венозная магистраль пережимается и соединяется с венозной иглой.
15. Проверяется надежность и правильность всех соединений, после чего включается насос крови и устанавливается необходимая скорость кровотока в зависимости от возможностей сосудистого доступа и состояния сердечно-сосудистой системы. Типичной является скорость кровотока в пределах 200-300 мл/мин.
16. Возврат крови после окончания процедуры осуществляется путем вытеснения ее стерильным 0,9% раствором хлорида натрия, объем которого должен учитываться при программировании ультрафильтрации. При этом после остановки перфузионного насоса артериальная игла извлекается, а конец артериальной магистрали подсоединяется к емкости с раствором. Перфузионный насос включается вновь и нагнетает в систему стерильный раствор хлорида натрия, вытесняющий кровь. После попадания промывающего раствора хлорида натрия в диализатор следует многократно кратко временно пережать артериальную магистраль до полной очистки диализатора от крови. Полностью возвращается пациенту кровь, затем останавливается перфузионный насос и пережимается венозная магистраль.
17. После извлечения игл места пункций прижимаются свернутыми стерильными салфетками (при отсутствии специальных пластырей) до полной остановки кровотечения, после чего накладывается сухая повязка.
18. Контроль биохимических показателей уремии'’ производится в зависимости от состояния пациента и стабильности параметров процедуры (эффективный кровоток в диализаторе, эффективное время диализа), но не реже одного раза в месяц. Оцениваются, главным образом, преддиализные показатели, позволяющие вносить коррекцию в режимы очищения крови.
1. Артериальная гипотензия во время сеанса гемодиализа часто является следствием снижения ОЦК при быстром удалении жидкости из крови больного, которое ведет к снижению сердечного выброса и падению АД. В этой связи требуется снижать ультрафильтрацию или проводить ее в небольших пределах.
При падении АД во время гемодиализа пациента необходимо поместить в позицию Тренделенбурга (если нет дыхательной недостаточности) и назначить вдыхание увлажненного 30% кислорода. Затем в вену (венозную магистраль) болюсно вводится 100-150 мл 0,9% раствора хлорида натрия, а ультрафильтрация убирается до минимума. Кроме изотонического 0,9% раствора хлорида натрия можно вводить гипертонический 10% раствор хлорида натрия, 40% раствор декстрозы, коллоидные растворы.
2. Артериальная гипертензия. Лечение высокого артериального давления у диализных больных должно начинаться с достижения “сухого веса”. Для купирования гипертонического криза используются лекарственные средства нескольких групп: блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), ингибиторы АПФ (каптоприл), препараты центрального типа действия (урапидил), нитраты (изокет).
3. Мышечные судороги. Рекомендуется введение 0,9% раствора хлорида натрия в объеме до 500 мл, однако предпочтительней вводить гипертонический раствор (10-20%) хлорида натрия или декстрозы (40%) по 20-40 мл, что быстро снимает судорожный синдром.
4. Тошнота и рвота встречаются в 10% планового диализа. Для лечения этого осложнения необходимо устранить причины гипотензии, у части больных требуется снижение скорости кровотока в диализаторе в первый час диализа на 20-30%.
5. Головная боль - частый симптом на диализе и связана, чаще всего, с подъемом или падением АД. Она может быть первым симптомом начинающегося отека головного мозга при синдроме нарушенного осмотического равновесия, реже - опухолей головного мозга. Лечение заключается в нормализации артериального давления, снижении скорости кровотока (при этом следует увеличить время диализа), введении анальгетиков внутрь или парентерально.
6. Боль за грудиной и нарушения ритма сердца. Лечение заключается в нормализации АД, снижении скорости кровотока и ультрафильтрации, вдыхании увлажненного кислорода, изокет 1 -2 дозы сублингвально, назначается после подъема АД. В случае возникновения тахиаритмии - амиодарон.
7. Кожный зуд. Для снижения кожного зуда рекомендовано применение седативных лекарственных средств во время сеанса, в сочетании с антигистаминными средствами. При диффузной гиперплазии паращитовидных желез, периферической кальцификации, патологических переломах костей, сочетающихся с кожным зудом, показана субтотальная паратиреоидэктомия или склерозирование. Для коррекции фосфорнокальциевого обмена в междиализный период неходимо назначение фосфатбиндеров (севеламера карбонат), препаратов кальция (карбонат кальция), активные метаболиты витамина Д (альфакальцидол).
8. Нефрогенная анемия. Показанием к назначению эритропоэтинов является стойкое снижение уровня гемоглобина менее 100 г/л, а гематокрита - ниже 30%. При более выраженной анемии у диализных больных (Нв менее 70 г/л, Ht - ниже 25%) требуется экстренное лечение - гемотрансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов, параллельно начинается парентеральное введение эритропоэтинов. Целевым уровнем гемоглобина у больных на хроническом диализе является 110 г/л. В этой связи индивидуально подбирается такая доза конкретного лекарственного препарата этой группы, которая позволяла бы достичь целевого уровня в течение 1-1,5 месяцев после начала лечения и постоянно поддерживать его в течение всей оставшейся жизни. Начальной дозой любого эритропоэтина является 50-60 ЕД .на кг массы тела 2 раза в неделю подкожно или 3 раза внутривенно. При отсутствии эффекта и устранении причин замедленного действия эритропоэтина его доза удваивается и лечение продолжается. При достижении целевого уровня гемоглобина и стабилизации в течение месяца общая недельная доза снижается на 30-50% (переход на две инъекции вместо трех или снижение дозы при каждом введении). Основной причиной неадекватного ответа на терапию эритропоэтином является дефицит железа вследствие низки запасов в организме или быстрой утилизации для образования гема. В это связи у больных с ХПН, получающих программный гемодиализ, требуется исключить кровопотери, связанные с работой аппаратуры, а также назначить препараты железа, причем, учитывая плохую всасываемость железа при ХПН в кишечнике, требуется назначение Железосодержащих лекарственных средств парентерально (лучше внутривенно). Усилить лечение препаратами железа целесообразно при уровне сывороточного ферритина менее 100 нг/мл.
При гемодилизе: средний показатель 6 месячных измерений Kt/V должен быть не ниже 1.2 (>1.2) для больных на ГД, при этом количество больных с уровнем Kt/V ниже 1.2 (<1.2) не должно превышать 30%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие лечение с ГД (менее 3 месяцев). Kt/V рассчитывается по формуле Daugirdas-2. Данный фракционный клиренс рассчитывается как произведение клиренса диализатора (К мл/мин) на время (t - длительность диализа), к объему распределения мочевины (V).
Средний показатель 6-месячных измерений гемоглобина должен быть в пределах 110 - 120 г/л, при этом количество больных с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л не должно превышать 25% и уровнем гемоглобина ниже 110 г/л - 40%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).
Средний показатель 6-месячных измерений фосфора должен быть в пределах 1.13 - 1.78 ммоль/л, при этом количество больных с уровнем фосфора выше 1.78 ммоль/л не должно превышать 40% и уровнем фосфора выше 2.1 ммоль/л - 20%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).
Процедура гемодиализа базируется на диффузии через полупроницаемую мембрану токсических веществ, которые накапливаются в крови и других биологических жидкостях человека при наличии у него уремии. Процедура представляет собой внепочечное очищение крови и применяется в случае острой или хронической почечной недостаточности, ее не следует путать с перитонеальным или кишечным диализом. Гемодиализ позволяет нормализовать нарушения водного и электролитного балансов, вывести из организма токсические продукты метаболизма, что обычно входит в функцию почек.
Кишечный диализ имеет с гемодиализом мало общего, ведь представляет собой промывание слизистой оболочки кишечника гипертоническими растворами. У перитонеального диализа с гемодиализом общего несколько больше - это также очищение крови, однако производится оно за счет замены специальных растворов в брюшной полости, здесь роль мембраны выполняет брюшина
Процесс диализа опосредован механизмами диффузии осмоса и ультрафильтрации. Диализное лечение может быть стационарным или домашним.
Для проведения гемодиализа применяются аппараты "искусственная почка", самые эффективные из которых позволяют сократить время процедуры до 3-4 часов и их можно использовать для проведения диализа в домашних условиях.
В основе гемодиализа содержится процедура обмена с использование полунепроницаемой мембраны, с одной стороны контактирующей с кровью, а с другой - с диализирующим раствором. Между кровью и раствором создается гидростатический градиент давления, и тем самым обеспечивается ультрафильтрация - из организма выводится избыток жидкости, а из крови удаляются вредные вещества и продукты обмена.
- вывести так называемые уремические яды,
- снизить уровень мочевины и креатинина в крови,
- в большинстве случаев скорректировать нарушения кислотно-основного состояния,
- скорректировать диселектролитемию,
- снизить артериальную гипертензию путем удаления натрия и воды,
- смягчить проявления уремической энцефалопатии.
Однако для уменьшения анемии, проявлений полинейропатии, остеопатии, перикардита, невыносимого зуда нужно продолжить медикаментозное лечение, которое проводилось до диализа, а иногда и прибегать к гемофильтрации или плазмаферезу.
Время проведения диализа зависит от состояния пациента и колеблется от 12 до 24 часов в неделю. В последнее время наметилась тенденция к сокращению времени проведения диализа до 4 часов один раз в два дня.
Режим и программа гемодиализа определяются строго индивидуально. Регулировать частоту гемодиализа можно посредством выбора мембран, отличающихся площадью поверхности. Это может быть ежедневный двухчасовой диализ, а может быть и двухразовый за неделю. Еще реже проводить гемодиализ становится возможным, если сохранена выделительная функция почек.
Гемодиализ позволяет значительно улучшить прогноз хронической почечной недостаточности - 5-летняя выживаемость больных, находящихся на амбулаторном гемодиализе, в общем достигает 80%. Реабилитацию этих больных можно оценить следующим образом:
- отличная - работоспособность восстанавливается полностью (бывает редко);
- хорошая - симптомы уремии ликвидированы, но работоспособность, физическая и психическая активность снижены (50% больных);
- удовлетворительная - работоспособность и активность снижены более чем на половину;
- плохая - человек совершенно неработоспособен.
Показания к гемодиализу
Качество крови больного требует применения гемодиализа при следующих патологиях:
-
; ;
- тяжёлые нарушения электролитного состава крови;
- гипергидратация, угрожающая жизни (отёк лёгких, отёк головного мозга и т. п.), не снижаемая консервативной терапией;
- отравления ядами и лекарствами (способными пройти через гемодиализную мембрану);
- отравление спиртами.
Лечение программным гемодиализом показано при таких клинических показателях:
- снижение клубочковой фильтрации до 5 мл/мин, что примерно соответствует повышению уровня креатинина до 1,1-1,3 ммоль/л (если клинические проявления выражены, гемодиализ следует начинать как можно раньше, уже при клиренсе 10 мл/мин);
- падение суточного диуреза ниже 700 мл;
- появление начальных признаков уремической остеопатии, полинейропатии, не корригированной гиперкалиемии (7 ммоль/л и выше), гипергидратации, прекоматозного состояния, неукротимой рвоты, невыносимого зуда, перикардита, геморрагического диатеза.
Противопоказания к гемодиализу
Абсолютными противопоказаниями к лечению программным гемодиализом являются:
- злокачественные новообразования,
- острые и хронические лейкозы,
- тяжелые органические поражения нервной системы,
- тяжелые психические расстройства (психозы, эпилепсия, шизофрения),
- тяжелая сердечная и легочная недостаточность,
- терминальная стадия хронической почечной недостаточности с необратимыми тяжелыми изменениями органов и систем;
- возраст старше 80 лет или старше 70 при наличии сахарного диабета.
Относительными противопоказаниями являются:
- тяжелые формы сахарного диабета,
- тяжелые формы амилоидоза,
- активная форма туберкулеза легких,
- активная фаза системной красной волчанки,
- системная склеродермия, , .
При язвенной болезни и неспецифическом язвенном колите перед началом программного гемодиализа необходимо провести радикальное лечение больного, включая и хирургическое.
Пожилой возраст больных не является противопоказанием к гемодиализу, но в возрасте 65 лет эффективность его значительно снижается и в течение последующих двух лет выживаемость оценивается в 50% пациентов, тогда как в молодом и среднем возрасте продолжительность жизни больных, находящихся на гемодиализе, достигает 5-10 лет и более.
Как устроен гемодиализ?
Гемодиализ - сложная медицинская процедура, в большинстве своем проводимая в медицинском учреждении, однако на сегодняшний день существуют и аппараты для домашнего гемодиализа.
Гемодиализ будет невозможным без трех обязательных его составляющих - устройства для подачи крови, непосредственно диализатора, то есть полупроницаемой мембраны, и устройства для подачи и приготовления диализирующего раствора.
Классическая процедура гемодиализа требует следующего:
- оборудование
- обратный осмос для очистки воды;
- роликовая насосная станция;
- гемодиализатор (так называемая "искусственная почка"), временно замещающий функцию почки;
- кресло/кровать для расположения в них пациентов во время процедуры
- весы медицинские
- диализатор - функциональная единица гемодиализа, содержащая в своей структуре полупроницаемую мембрану;
- магистраль/контур крови для проведения крови пациента из кровеносного русла к диализатору и от диализатора в кровеносное русло.
- 2-просветные перманентные и временные центральные венозные катетеры или иглы для пункции артериовенозной фистулы/артериовенозного сосудистого протеза.
- ацетатный и бикарбонатный концентрат в подходящей для забора таре;
- стерильный набор включающий в себя салфетки, тампоны, вспомогательный инструментарий;
- физиологический раствор (например, 0,9% натрия хлорид) - 1500-2000 мл;
- асептики и антисептики;
- шприцы одноразовые;
- гепарин или низкомолекулярные гепарины;
- препараты и средства неотложной помощи.
Наличие роликового насоса кровь изымается по трубкам в диализатор. На ее пути происходит замер скорости поступления крови и ее давление, нормальным считается ток в 300-450 мл крови в минуту. В то же время происходит приготовление диализирующего раствора, он поступает в диализатор, пройдя мимо мембраны со скоростью 500 мл в минуту по направлению обратному к току крови.
Состав диализирующего раствора обычно сходен с плазмой крови. Иногда (зависимо от уровня электролитов в крови и для регулирования количества удаляемой крови) состав корректируется в количестве калия или натрия, а количество хлора, кальция и бикарбоната обычно остается без изменений.
Обычно процедуру выполняют амбулаторно, но разработаны (и популярны за рубежом) портативные аппараты, позволяющие производить гемодиализ в домашних условиях. Достоинствами домашнего гемодиализа являются возможность более частого его проведения и отсутствие необходимости постоянного посещения медицинского центра, что делает его совместимым с максимально приближенными к нормальным работой, диетой и образом жизни.
Смежные с гемодиализом процедуры
Гемодиализ применяется для лечения критических состояний, часто почечной недостаточности - острой или хронической, а потому не исключается сочетание данной прцедуры с другими для достижения максимального эффекта.
Гемофильтрация основывается на конвекторной транспортировке жидкой части крови и растворенных в ней веществ через мембрану с высокой гидравлической проницаемостью с частичной или полной обработкой ультрафильтрата стерильным раствором.
Гемофильтрация - это метод очистки крови путем фильтрации через плотные мембраны с высокой пористостью, способные выдерживать более высокое гидростатическое давление, чем при обычном диализе (200-300 мм рт. ст.). Скорость фильтрации крови достигает 50-90 мл/мин, благодаря чему из организма удаляется большое количество жидкости и токсических веществ. Гемофильтрация способна корректировать ряд устойчивых к гемодиализу патологических состояний: стойкую гипергидратацию и артериальную гипертензию, а также уремическую нейропатию, гипертриглицеридемию, гиперфосфатемию, перикардит. Ее применяют преимущественно у больных с почечной недостаточностью с объемным перегрузкой, которым не нужен гемодиализ.
Гемодиафильтрация сочетает эффекты гемофильтрации и гемодиализа.
Применение перитонеального диализа основывается на том, что кровеносные сосуды внутри брюшины отделены от ее полости лишь тонким слоем мезотелия, общая площадь которого составляет 1-2 мг. В брюшную полость на 3-4 см ниже пупка вводят пластиковый катетер разной конструкции, проксимальный отдел которого смещают в подкожный туннель (длиной 10 см), направленный вверх, чтобы предотвратить инфицирование брюшины. После этого конец катетера выводят наружу через дополнительное отверстие в коже.
В последние годы широкое распространение получил постоянный амбулаторный перитонеальный диализ: в брюшной полости несколько раз в сутки меняется
по 2 л диализата, который вводят из специального мешка. Состав его подбирают индивидуально для каждого пациента, в зависимости от характера нарушений гомеостаза и уровня азотемии.Применение перитонеального диализа ограничено из-за вероятности развития осложнений:
- инфицирование места катетеризации и перитонит;
- большие потери белка - до 20-25 г в сутки, что требует увеличения его содержания в рационе до 1-1,4 г на 1 кг массы тела в сутки;
- базальные ателектазы легких при введении чрезмерно больших объемов диализата.
Перитонеальный диализ показан в терминальной стадии хронической почечной недостаточности:
- больным сахарным диабетом,
- больным вирусным гепатитом,
- больным СПИДом,
- лицам пожилого возраста, страдающим сердечной недостаточностью,
- пациентам, которым трудно наложить артериовенозную фистулу (в частности, детям),
- больным тяжелой анемии,
- больным злокачественной артериальной гипертензией.
Противопоказаниями по перитонеальному диализу являются:
- недавно перенесенная абдоминальная операция,
- большое количество оперативных вмешательств в анамнезе,
- наличие спаек, ко- или илеостомы, грыжи,
- инфекции кожи и подкожной клетчатки в области передней брюшной стенки,
- злокачественные новообразования в брюшной полости,
- ожирение III-IV степени,
- заболевания позвоночника, сопровождающиеся болью в пояснице,
- тяжелые заболевания легких с бронхообструктивным синдромом,
- отрицательное отношение больных к такому методу лечения.
Таких ограничений лишена трансплантация почки, что по своей эффективности значительно превосходит диализ, поскольку открывает возможность для восстановления всех функций здоровых почек и нормализации свойственных уремии нарушений обмена веществ.
Диета при гемодиализе
Питание при гемодиализе играет далеко не второстепенную роль. Составление рациона должно преследовать цель максимально снизить накопление продуктов жизнедеятельности в крови, а потому учитываются следующие нюансы:
- основа ежедневного меню - сбалансированное количество белковых продуктов, то есть курица, мясо и рыба;
- тщательному контролю необходимо подвергать количество калийсодержащих продуктов и не злоупотреблять ими (возрастает риск осложнений со стороны сердца) - это заменители соли, некоторые фрукты (бананы, апельсины), овощи (картошка), шоколад, сухофрукты и орехи;
- тщательному контролю необходимо подвергать количество потребляемой жидкости (возрастает риск отеков, артериальной гипертензии, осложнений со стороны сердца и легких) - ориентироваться на увеличение массы тела не более 5% между процедурами;
- ограничить количество поваренной соли, которая обуславливает жажду и задерживает жидкость в организме;
- ограничить потребление богатых фосфором продуктов, если врач назначил препараты для нормализации обмена кальция и фосфора, что бывает часто - это печень, сердце, морская рыба, яичные желтки, орехи и семечки, отруби;
Настоятельно рекомендуется лицам, находящимся на гемодиализе, не скрывать от своего лечащего врача случаи нарушений диеты. От таковых никто не застрахован, однако осведомленность об этом врача позволит скорректировать программу гемодиализа максимально благоприятным для пациента образом.
Осложнения гемодиализа
Гемодиализ - процедура, к выполнению которых больные вынуждены прибегать в течение многих лет. Она не лишена определенной доли осложнений, к таковым относят:
Читайте также: