Инфекции нижних дыхательных путей у пожилых

Обновлено: 25.04.2024

Бронхит острый - диффузное острое воспаление трахеобронхиального дерева (слизистой оболочки бронхов).

Возбудителями острого бронхита, вызванного риновирусом, являются РНК-содержащие безоболочечные вирусы, относящиеся к семейству пикорнавирусов. Известно боле 100 серотипов этого вируса.

Острый бронхит, вызванный риновирусом, встречается, как правило, у маленьких или недоношенных детей, у лиц с врожденными заболеваниями дыхательных путей, у пожилых людей.

Эпидемиология

Заболевание распространено повсеместно. Путь передачи воздушно-капельный и механический (через загрязненные руки и предметы). Со смывов кожи риновирус культивировали в сроки до 2 часов; в смывах с различных предметов (находящихся в т.н. "идеальных условиях") - до 4 дней. Риновирус растет эффективно только в ограниченном диапазоне температур (33-35 о C) и не терпит кислой среды. Он редко встречается за пределами носоглотки, из-за кислой среды желудка и повышенной температуры в нижних дыхательных путях и желудочно-кишечном тракте.

Заболеваемость инфекцией наиболее высока у новорожденных и детей младшего возраста, поскольку антитела к различным вирусным серотипам появляются только с течением времени. Маленькие дети чаще имеют близкие, личные контакты, необходимые для передачи риновируса; обычно они передают инфекцию другим членам семьи после приобретения вируса в яслях, детском саду и школе. Дети могут также быть более заразным в силу более высокой концентрации вируса в выделениях и более длительного срока его выделения.
Передача вируса требует длительного контакта с инфицированными лицами. Кратковременные контакты с зараженными в других местах (кинотеатры, торговые центры, больницы) связаны с низким риском передачи.

Факторы и группы риска

1. Курение увеличивает риск респираторных инфекций примерно на 50%.
2. Очень молодые или старые люди подвергаются большему риску, возможно, из-за сниженного иммунитета.
3. Контакт с зараженными людьми увеличивает риск заражения.
4. Прикосновение к носу загрязненными пальцами или предметами увеличивает риск заражения.
5. Скученность приводит к увеличению риска заражения.
6. Мужчины могут иметь несколько более высокий риск заболеваемости, но разница незначительна.
7. Грудное вскармливание имеет малое влияние на заболеваемость.
8. Хронические заболевания, в том числе анатомические, метаболические, генетические и иммунологические расстройства (например, трахеопищеводный свищ, врожденный порок сердца, кистозный фиброз или иммунодефицит) ведут к увеличению риска и тяжести инфекции.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Основные особенности:
- начальным симптомокомплексом является ринит;
- лихорадка обычно присутствует у детей дошкольного возраста, для взрослых нехарактерна;
- интоксикация (головные боли, раздражительность, беспокойство);
- кашель развивается у 30%;
- охриплость голоса развивается у 20%;
- синусит Синусит - воспаление слизистой оболочки одной или нескольких околоносовых пазух
, бронхиолит Бронхиолит - воспаление стенок бронхиол, чаще вирусной или бактериальной этиологии; как самостоятельная болезнь встречается у детей первого года жизни
Подробно и отит часто сопутствуют бронхиту.
В остальном клиника риновирусного бронхита типична (подробнее см. "Острый бронхит" - J20).

Поражения, вызванные различными серотипами риновируса, практически невозможно различить клинически.

Диагностика

2. Проводятся физикальное обследование и аускультация.

3. При рентгенографии органов грудной клетки, как правило, выявляется усиление легочного рисунка и нечеткость корней легких. В случае присоединения бронхоспастического компонента появляются признаки "острого вздутия легких": повышение прозрачности легочных полей, опущение купола диафрагмы.

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови: специфические признаки риновирусной инфекции отсутствуют. Может наблюдаться умеренный лейкоцитоз в первые два дня.

Дифференциальный диагноз

- аденовирусная инфекция;
- афебрильной пневмонии синдром;
- бронхиолит;
- Коксаки-вирусная инфекция;
- инфекционный мононуклеоз;
- грипп;
- вирус парагриппа;
- коклюш;
- пневмония;
- респираторно-синцитиальная инфекция;
- ринит аллергический;
- синусит острый;
- стрептококковая инфекция дыхательных путей;
- инфекции верхних дыхательных путей.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов (определение согласно Глобальной инициативе по ХОБЛ - 2011 - GOLD - 2011).

По мнению большинства авторов, ХОБЛ является лишь частично обратимым или полностью необратимым, прогрессирующим заболеванием.

Респираторная инфекция - группа заболеваний дыхательных путей, вызванных инфекционными агентами.

В настоящее время обострение ХОБЛ определяется как событие в течении заболевания, характеризующееся острым изменением имеющихся у больного одышки, кашля и/или отделения мокроты по сравнению с обычным уровнем, которое выходит за рамки ежедневных колебаний, что является основанием для изменения плановой терапии по поводу ХОБЛ.

Обострение ХОБЛ является одной из основных причин, по которым больные обращаются за медицинской помощью.
При частом развитии обострений у больных ХОБЛ наблюдается длительное (до нескольких недель) ухудшение показателей функции дыхания и газообмена, более быстрое прогрессирование заболевания, значимое снижение качества жизни больных .
Респираторные инфекции у больных ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний.

Тяжелое обострение заболевания является основной причиной смерти больных ХОБЛ.

Период протекания

Минимальный инкубационный период (дней): 1

Максимальный инкубационный период (дней): не указан

Время появления симптомов зависит от вида инфекционного агента и формы респираторной инфекции. Минимальный скрытый период характерен для вирусной инфекции (например, для вируса гриппа); максимальный (более 5-7 дней) - для поздней вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов с ХОБЛ, находящихся на искусственной вентиляции легких по поводу обострения, не связанного изначально с респираторной инфекцией.

Классификация

Классификация респираторных инфекций нижних дыхательных путей при ХОБЛ отсутствует.

Возможно разделение по этиологии, локализации, клиническим и другим признакам. Поскольку основным проявлением респираторной инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) при ХОБЛ является пневмония, допустимо применение различных классификации пневмоний.

Для эмпирического выбора антибактериальной терапии является важным разделение пневмоний по условиям возникновения:
1. Внебольничная.
2. Внутрибольничная:
2.1. Вентилятор-неассоциированная пневмония;
2.2. Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП):
- ранняя ВАП (при продолжительности ИВЛ ИВЛ - искусственная вентиляция легких
менее 5-7 дней);
- поздняя ВАП ( при продолжительности ИBЛ более 5-7 дней).

Этиология и патогенез

Этиология

Спектр возбудителей, преимущественно вызывающих острую респираторную инфекцию нижних дыхательных путей у больных с ХОБЛ, значительно различается в зависимости от:
- возраста;
- степени тяжести ХОБЛ и частоты обострений;
- условий возникновения (вне больницы, внутри больницы, при применении ИВЛ и т.д.);
- наличия и частоты в анамнезе эпизодов предыдущей антибактериальной терапии;
- эпидемиологической обстановки (например, во время эпидемии гриппа).

Перечень основных подозреваемых инфекционных агентов:

2. Бактерии. Наиболее важное значение при обострении ХОБЛ принадлежит следующим микроорганизмам:
- нетипируемые Haemophilus influenzae;
- Streptococcus pneumoniae;
- Moraxella catarrhalis.
Согласно исследованиям, у больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ чаще могут встречаться грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa. Роль атипичных микроорганизмов (M.pneumoniae и C.pneumonie) в развитии обострений ХОБЛ невелика. В ряде исследований острая инфекция C. pneumoniae была выявлена у 7-22% больных с обострением ХОБЛ, при этом в некоторых исследованиях атипичные микроорганизмы обнаружены не были.

Некоторые данные указывают на наличие взаимосвязи между тяжестью обострения ХОБЛ (по данным ОФВ1) и характером выделенной микробной флоры.
В частности, среди пациентов с обострением хронического обструктивного бронхита с показателями ОФВ1 более 50% от должного в качестве основного этиологического фактора инфекционного обострения выступали S. pneumoniae и S. aureus, выявленные в 46,7% случаев. По мере ухудшения бронхиальной проходимости (ОФВ1 от 35 до 50% от должного) удельный вес S. pneumoniae и S. aureus составлял 26,7%, а при ОФВ1 ниже 35% от должного уменьшался до 23,1%.
Частота выделения из мокроты H.influenzae и M.catarrhalis среди пациентов с различной выраженностью бронхиальной обструкции (23,3%-33,3% и 13,5% соответственно) была приблизительно одинаковой. Одновременно с этим, отмечалось, что при увеличении тяжести обострения (по данным ОФВ1) возрастала этиологическая роль грамотрицательных микроорганизмов (Enterobacteriaceae, P.aeruginosa) – 30,5%-40% и 63,5% соответственно.
Преобладание P.aeruginosa и H.influenzae у больных c обострением хронического обструктивного бронхита при ОФВ1 ниже 50% от должного, было также показано и в другом исследовании, авторами которого было предложено рассматривать снижение ОФВ1 менее 50% в качестве прогностического показателя и фактора высокого риска указанных инфекций.

Данные о наличии зависимости между тяжестью обострения ХОБЛ и характером микробной флоры могут иметь важное значение при выборе эмпирической антибактериальной терапии у больных с различной тяжестью обострения ХОБЛ.

Согласно ряду исследований, у больных с тяжелым обострением ХОБЛ доля инфекций грамотрицательными энтеробактериями составляла от 20 до 64%. Наибольшее внимание следует уделять инфекции Pseudomonas spp., поскольку она требует специфической и более длительной антимикробной терапии. Высокий риск возникновения данной инфекции может быть обусловлен следующими причинами:
- низкие функциональные легочные показатели больных;
- прием системных стероидов;
- частые курсы антимикробной терапии;
- низкий питательный статус;
- наличие бронхоэктазов Бронхоэктаз - расширение ограниченных участков бронхов вследствие воспалительно-дистрофических изменений их стенок или аномалий развития бронхиального дерева
.

Патогенез

Для объяснения связи обострений ХОБЛ с инфекцией, различной выраженности и тяжести обострений, причин и сроков развития рецидивов была предложена гипотеза "падения и подъема". Данная гипотеза основывается на количественной роли микроорганизмов в мокроте или бронхиальном содержимом больных ХОБЛ. Предполагается, что у больных ХОБЛ присутствует определенный порог микробной нагрузки, при превышении которого начинается развитие воспалительной реакции, что приводит к клинической манифестации обострения. Этот порог индивидуален и может зависеть от таких факторов как выраженность бронхиальной обструкции, возраст больных, наличие сопутствующей патологии, нарушения в системе местной защиты, тип патогена и прочих.

Эпидемиология

По некоторым данным, 50% всех осложнений ХОБЛ развиваются в результате респираторной инфекции нижних дыхательных путей. В 30% этиология осложнений ХОБЛ является смешанной (инфекционной и неинфекционной). Приблизительно в трети случаев этиологию обострения ХОБЛ установить не удается.

Факторы и группы риска

- тяжелая форма ХОБЛ;
- сопутствующие заболевания;
- возраст более 65 лет;
- предыдущие эпизоды приема антибиотиков;
- выделение синегнойной палочки (P.aeruginosa) в период предшествующего обострения или колонизация микроорганизмом в стабильную фазу заболевания;
- недавняя госпитализация;
- искусственная вентиляция легких;
- общие риски заражения респираторной инфекцией.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

усиление кашля, нарастание одышки, увеличение продукции мокроты, повышение степени ее гнойности, лихорадка, интоксикация, ринит, признаки инфекции верхних дыхательных путей, усиление или/и изменение характера хрипов в фокусе пневмонии.

Cимптомы, течение

Основные клинические проявления обострения ХОБЛ:

- усиление кашля;
- увеличение количества отделяемой мокроты;
- изменение характера мокроты (увеличение гнойности мокроты);
- усиление одышки;
- усиление клинических признаков бронхиальной обструкции;
- декомпенсация сопутствующей патологии;
- лихорадка;
- интоксикация.

Все обострения ХОБЛ разделяются по следующим клиническим типам (N. Anthonisen и соавт., 1987):

1. Первый тип характеризуется наличием трех симптомов:
- нарастание одышки;
- увеличение продукции мокроты;
- повышение степени гнойности мокроты.
2. Второй тип - характерно наличие двух симптомов из указанных для первого типа.
3. Третий тип - устанавливается на основании одного симптома, указанного для первого типа, и, как минимум, дополняется одним из следующих проявлений:
- воспаление верхних дыхательных путей (боль в горле, ринит);
- лихорадка;
- свистящие хрипы;
- усиление кашля;
- повышение дыхательных движений или числа сердечных сокращений на 20% по сравнению со стабильным состоянием.

Разделение пациентов с обострением ХОБЛ на группы имеет важное клиническое значение при эмпирическом назначении антибиотиков, поскольку имеются доказательства неодинаковой их эффективности для различных групп в период лечения обострения.

В целом для респираторной инфекции нижних дыхательных путей при ХОБЛ, наряду с описанными выше, характерны все классические признаки бронхита, бронхиолита и/или бронхопневмонии.
Следует иметь в виду, что у пациентов пожилого возраста, пациентов на искусственной вентиляции легких, иммунокомпрометированных пациентов может отсутствовать лихорадка, а клинические и физикальные признаки бронхопневмонии (кашель, интоксикация, мелкопузырчатые хрипы в фокусе, ослабление дыхания) могут маскироваться физикальными признаками ХОБЛ.
Не является диагностическим критерием и только изменение цвета мокроты с прозрачного на желтый, так как это проявление определяется зачастую цитолитическими ферментами лейкоцитов.

Таким образом, при клинической диагностике респираторной инфекции нижних дыхательных путей при ХОБЛ следует учитывать практически все данные - анамнез, факторы риска, изменения клинических проявлений, изменения физикальных данных, изменения лабораторных и инструментальных данных.

Респираторный синцитиальный вирус человека (РСВ, Human respiratory syncytial virus) - вирус, вызывающий инфекции дыхательных путей. Он является одним из основных возбудителей респираторных инфекций у детей младшего возраста и главным возбудителем пневмонии и бронхиолита у грудных детей.

Характерная особенность РСВ-инфекции - умеренное поражение верхних отделов дыхательного тракта и более тяжелое поражение нижних отделов.
РСВ передается при непосредственном контакте через загрязненные руки или предметы и заносится пальцами на конъюнктиву и в переднюю часть носовых ходов. Вирус распространяется также воздушно-капельным путем.

Период протекания

Минимальный период протекания (дней): 14

Максимальный период протекания (дней): 21

Указана длительность неосложненных, нетяжелых форм заболевания.

Классификация

По тяжести течения (указывается степень дыхательной недостаточности):
- легикий;
- среднетяжелый;
- тяжелый.

По вариантам течения:
- остротекущий;
- острый затяжной бронхит (длящийся более 3 недель);
- рецидивирующий бронхит (повторяющийся в течение года 3 и более раз).

Этиология и патогенез

Этиология
Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) человека выступает основной причиной инфекций нижних дыхательных путей у новорожденных и детей. Вирус принадлежит роду Рnеumovirus семейства Paramyxoviridae, к данному семейству также относятся и другие вызывающие респираторные заболевания вирусы (вирус кори, парагриппа и паротита). Вирус получил свое название в связи с тем, что клетки, в которых он размножается, сливаются друг с другом в многоядерный синцитий Синцитий - сетевидная структура, состоящая из клеток, контактирующих друг с другом цитоплазматическими отростками
.
Ранее был известен один серотип вируса, но сейчас описаны два серотипа (A и В) и многочисленные штаммы. Эпидемиологическая и клиническая роль отдельных штаммов не выяснена.

Патогенез
Очевидно, что РСВ, как и другие респираторные вирусы, имеет определенную тропность к эпителию дыхательных путей детей младшего возраста. Другой особенностью РСВ является его распространение на более мелкие дыхательные пути с последующим развитием бронхиолита и на ткань легких с последующим развитием вирусной пневмонии.

Эпидемиология

В странах с умеренным климатом ежегодные эпидемии наблюдаются в зимнее время, в странах с тропическим климатом заболевания РСВ в основном регистрируются в период дождей.

Факторы и группы риска

Первичное разделение факторов риска по значимости следует производить отдельно для групп иммунокомпетентных и иммунокомпрометированных пациентов, каждая из этих групп также должна быть разделена по возрасту (взрослые или дети).

Главные факторы риска для иммунокомпетентных пациентов:
1. Скученность и контакт с большим количеством больных людей (детские сады, школы, общежития, армейские казармы). Кривая заболеваемости РСВ-инфекцией детей имеет два пика - первый приходится на второй год жизни, второй - на начало посещения школы.
2. Отдельно повышенный риск имеют недоношенные дети и дети, родившиеся путем кесарева сечения.
3. Повышен риск заболевания у пожилых пациентов.
4. У взрослых иммунокомпетентных пациентов основные риски связаны с сопутствующей патологией (сердечно-сосудистая и/или бронхолегочная системы) и курением. Повышенная заболеваемость отмечается у женщин детородного возраста.

Для иммунокомпрометированных пациентов риск возрастает во много раз при наличии абсолютно любого неблагоприятного фактора (точное разделение по степеням риска в настоящий момент отсутствует).

Клиническая картина

Cимптомы, течение

У большинства людей инфекция респираторным синцитиальным вирусом (РСВ) вызывает лишь слабые симптомы, часто неотличимые от других респираторных заболеваний.

Характерная особенность РСВ-инфекции - умеренное поражение верхних отделов дыхательного тракта и более тяжелое поражение нижних отделов.

У детей старшего возраста заболевание в основном имеет постепенное начало. Температура тела субфебрильная или отсутствует. Не отмечается нарушений общего состояния, сна или аппетита. В первые дни болезни появляются нерезко выраженные катаральные симптомы: затрудненное носовое дыхание, скудное слизистое отделяемое из носовых ходов, поверхностный сухой кашель. Наблюдается умеренная гиперемия Гиперемия - увеличенное кровенаполнение какого-либо участка периферической сосудистой системы.
слизистой задней стенки глотки, дужек.

У детей раннего возраста с первых дней заболевания или в последующие дни в патологический процесс вовлекаются нижние отделы дыхательных путей с развитием бронхита. Часто к бронхиту присоединяется бронхиолит и реже - пневмония. Кашель усиливается и становится приступообразным, спастическим. Симптомы дыхательной недостаточности (учащение дыхания, бледность кожных покровов, периоральный цианоз) резко нарастают.

РСВ-инфекция может протекать в трех формах:
1. При легкой форме симптомы интоксикации не выражены и на первый план выходят катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей.
2. При среднетяжелой форме присутствуют явления бронхиолита (подробнее см. "Острый бронхиолит" - J21), дыхательной недостаточности I–II степени и умеренно выраженные явления интоксикации.
3. Тяжелая форма наблюдается при развитии бронхиолита, пневмонии или ложного крупа и протекает с выраженными симптомами дыхательной недостаточности и интоксикации. Особенно тяжело РСВ-инфекция протекает у детей первого года жизни, имеющих отягощенный преморбидный фон (рахит, гипотрофия Гипотрофия - расстройство питания, характеризующееся различной степенью дефицита массы тела
, экссудативно-катаральный диатез, врожденные пороки развития).

Общие клинические признаки РСВ-инфекции:
- распространение инфекции дистальнее - на бронхиолы и легочную ткань;
- формирование обструктивного компонента;
- преобладание признаков обструкции Обструкция - непроходимость, закупорка
и дыхательной недостаточности над симптомами интоксикации;
- преимущественная заболеваемость детей младшего возраста.

Диагностика

2. Проводятся физикальное обследование и аускультация.

Рентгенологическое исследование не показано если:
- острый кашель и выделение мокроты указывают на острый бронхит;
- ЧСС - частота дыхания - температура (оральная)

Рентгенологическая картина неспецифична, характеризуется изменением легочного рисунка. Отсутствуют инфильтративные и очаговые изменения в легочной ткани. Как правило, при жалобах на остро возникший кашель, рентгенологическое исследование проводится для исключения диагноза пневмонии.

Показания для проведения:
- выявление в ходе осмотра пациента тахикардии, одышки, температуры тела выше 38 о C;
- выслушивание при аускультации влажных мелко- и крупнопузырчатых хрипов на вдохе и выдохе, а также "крепитирующих" хрипов на вдохе на стороне поражения (шум трения плевры).
Недавно в число пациентов, нуждающихся в проведении рентгенологического обследования, были добавлены больные с клиническими признаками развития инфекции, которые проживают в регионах, эпидемиологически неблагоприятных в отношении тяжелого острого респираторного синдрома.

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови:
- количество лейкоцитов в норме или слегка повышено;
- нейтрофильный сдвиг влево;
- моноцитоз, может присутствовать увеличение атипичных мононуклеаров (до 5%);
- СОЭ СОЭ - скорость оседания эритроцитов (неспецифический лабораторный показатель крови, отражающий соотношение фракций белков плазмы)
незначительно повышена.

2. Вирусологический метод практически не применяется. Заключается в проведении с первых дней болезни исследования смывов со слизистой носоглотки для выделения вируса респираторно-синцитиальной инфекции на культуре ткани.

Примечание. см. также "Острый бронхиолит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом" - J21.0.

Дифференциальный диагноз

1. С бронхитами другой этиологии.
2. С бронхиолитом, вызванным респираторным синцитиальным вирусом. Дифференциальная диагностика чрезвычайно сложна, поскольку РСВ-инфекция нижних дыхательных путей проявляется обструкцией и при бронхите, и при бронхиолите.

Дифференциально-диагностические признаки острого обструктивного бронхита и острого бронхиолита у детей

Клинические признаки	Острый обструктивный бронхит	Острый бронхиолит
Возраст	Чаще у детей старше 1 года	Чаще у детей первого года жизни
Обструктивный синдром	На 2-3-й день заболевания	С момента заболевания
Свистящее дыхание	Выражено	Не всегда
Одышка	Умеренная	Выраженная
Цианоз	Нет	Есть
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания	Не выражено	Выражено
Тахикардия	Нет	Есть

Осложнения

Лечение

У взрослых
1. Оксигенотерапия.
2. Бронхолитики. В тяжелых случаях глюкокортикоиды.

У детей

2. Элиминация назального секрета (отсасывание содержимого из носо- и ротоглотки), проводимая перед каждым кормлением, перед каждым сеансом оксигенотерапии или при необходимости (заложенность носа, признаки скопления секрета в носо- и ротоглотке).

3. Регидратация. При необходимости восполнение и коррекция ОЦК парентерально (в/в).

4. Рутинное использование кортикостероидов, брохолитиков, солевых растворов в ингаляциях не рекомендуется. Данные по применению их в случаях тяжелого течения противоречивы.

5. Гипертонические солевые растворы (3%) в отдельных исследованиях показали свою умеренную эффективность в снижении сроков пребывания в стационаре и улучшении клинических исходов заболевания.

6. Некоторые российские авторы рекомендуют при тяжелом остром бронхите или бронхиолите парентеральное назначение глюкокортикоидов 2-5 мг/кг сутки. Точных доказательств эффективности не имеется.

7. Ингаляции адреномиметиками допустимы в случаях тяжелого течения. Данные по оценке их эффективности и целесообразности применения противоречивы. Некоторые авторы указывают на снижение процента госпитализации при применении данной методики.

8. Рибаверин применяется при тяжелом течении и неблагоприятном фоне. Назначают в виде аэрозоля через небулайзер или дыхательный контур ИВЛ 12-18 часов в сутки в течение 3-7 дней. Эффективность применения рибавирина оспаривается.

9. Назанчение антибиотиков не рекомендуется.

10. Доказательств эффективности ингаляции фермента ДНКазы нет.

Дети не должны выписываться из стационара или сниматься с амбулаторного наблюдения педиатра, пока они не могут поддерживать ежедневный пероральный прием жидкости на таком уровне, чтобы предотвратить обезвоживание, и пока они не достигнут дыхательной стабильности. Рекомендации относительно безопасного уровня насыщения кислородом, необходимого для снятия наблюдения, отличаются.

Прогноз

Госпитализация

Большинство пациентов не требуют госпитализации.

Профилактика

Для детей
Кормление грудью, избегать воздействия табачного дыма и загрязнения воздуха; ограничение контактов с болеющими ОРВИ членами семьи, детьми в детских учреждениях, детьми на прогулках. Частое мытье рук. В больницах - строгое соблюдение политики изоляции.

Назначение препарата Palivizumab (торговая марка Synagis) для профилактики (но не для лечения) острого бронхиолита у детей показано согласно рекомендациям Американской Академия Педиатрии (AAP) по использованию Palivizumab в 2009 году. Начинать профилактику следует с ноября по март и она должна быть продолжена в течение всего срока действия этого эпидсезона. Обычно применяется одна в/м инъекция в месяц на протяжении всего эпидемиологического сезона.

Показания к использованию препарата Palivizumab:

1. Недоношенность:
- менее 28 недель беременности и менее 12 месяцев возраста ребенка к началу эпидсезона;
- 29-32 недели беременности и менее 6-месячного возраста к началу эпидсезона;
- 32-35 недель беременности и менее 3-месячного возраста к началу эпидсезона, если есть фактор риска (контакт с другими детьми, брат или сестра младше 5 лет).

2. Хронические заболевания легких у недоношенных:
- хронические заболевания легких, требующие проведения оксигенотерапии и медикаментозной терапии (во время первого и второго эпидсезонов);
- хронические заболевания легких, требующие проведения оксигенотерапии и медикаментозной терапии, в течение 6 месяцев, предшествующих эпидсезону, для первого эпидсезона РСВ.

3. Врожденные пороки сердца:
- врожденный порок сердца синего типа, в течение первых 24 месяцев жизни;
- умеренная, вплоть до тяжелой, легочная гипертензия в течение первых 24 месяцев жизни;
- застойная сердечная недостаточность, требующая медикаментозной терапии, в течение первых 24 месяцев жизни;
- дети, которые подверглись операции на открытом сердце в течение эпидсезона - одна дополнительная доза после искусственного кровообращения (если только они по-прежнему отвечают одному из других критериев).

Другие условия, при которых профилактика препаратом Palivizumab может быть рассмотрена, но пока имеет недостаточно данных для однозначных рекомендаций:
- иммунокомпрометированные дети;
- подтвержденный диагноз муковисцидоза.

Следует отметить, что курс профилактики Palivizumab стоит достаточно дорого и приведенные выше рекомендации AAP (2009) были написаны на основе оценки общей экономической эффективности для профилактики тяжелых заболеваний РСВ-этиологии. Вопросы стоимости по сравнению с выгодами по-прежнему исследуются и обсуждаются.

Экспериментальные инактивированные, живые аттенуированные и субъединичные РСВ-вакцины оказались неэффективными и не получили практического применения.

Инфекции нижних дыхательных путей: причины, диагностика, лечение

Инфекции нижних дыхательных путей — достаточно распространённая причина заболеваемости и смертности. В развивающихся странах они лидирующая причина смертности детей в возрасте до пяти лет.

Факторы, предрасполагающие к развитию внебольничных пневмоний, — курение, хроническая обструктивная болезнь лёгких, сахарный диабет, приём иммунодепрессантов, ВИЧ-инфекция.

Многие вирусы вызывают первичную вирусную пневмонию (вирус гриппа, ТОРС-коронавирус и др.), в то время как другие, поражая нижние дыхательные пути, способствуют развитию вторичной бактериальной инфекции.

Клинические признаки инфекции нижних дыхательных путей

У пациентов возникает гипертермия и кашель. В мокроте можно обнаружить гной и кровь, а некоторые инфекции (например, вызванные микроорганизмами рода Mycoplasma) характеризуются непродуктивным кашлем. В связи с воспалением плевры возникает острая боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе.

Кроме того, у пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей наблюдают общевоспалительные симптомы (миалгия, общее недомогание, слабость). У пожилых людей возможно нарушение сознания, даже если заболевание протекает в лёгкой форме.

Осложнения пневмонии (особенно вызванной S. pneumoniae) — распространение инфекции на плевру и перикард, септицемия, менингит. Заболевания, вызванные Staphylococcus aureus, могут осложняться образованием каверн в лёгких и бронхоэктазией.

Диагностика инфекции нижних дыхательных путей

Исследуемый материал — мокрота, которую желательно собирать после проведения физиотерапевтических процедур (более информативно). У пациентов в тяжёлом состоянии, когда сбор мокроты невозможен, проводят бронхоскопию с исследованием лаважной жидкости, что особенно важно при иммунодефицитных заболеваниях.

Проводят бактериологическое исследование (определение вида возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам). Для идентификации микроорганизмов рода Chlamydia, Mycoplasma, Legionella, Coxiella, а также S. pneumoniae и респираторных вирусов применяют ИФА (обнаружение антигена) и молекулярно-генетический метод. Последний метод помогает быстро определить вид возбудителя и правильно выбрать препарат для лечения.

Лечение и профилактика инфекции нижних дыхательных путей

Антибиотикотерапию необходимо начать как можно скорее. При тяжёлой внебольничной пневмонии необходима госпитализация и внутривенное введение антибиотиков (например, цефалоспоринов третьего поколения и макролидов). При менее серьёзных инфекциях назначают приём внутрь амоксициллина и (или) макролидов или хинолонов (например, моксифлоксацин).

Часто штаммы Н. influenzae устойчивы к действию бета-лактамов, поэтому для лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких применяют препараты других групп (амоксиииллин + клавулановая кислота, триметоприм). Для лечения внутрибольничных пневмоний необходим приём препаратов, эффективных в отношении энтеробактерий и синегнойной палочки (ципрофлоксацин или цефтазидим).

Основные направления поддерживающей терапии — постельный режим, улучшение оксигенации лёгких (вплоть до искусственной вентиляции лёгких), регидратация, физиотерапия.

Инфекционное обострение муковисцидоза обычно вызывает H. influenzae. При заражении Burkholderia cepacia и бактериями рода Pseudomonas необходимо проведение бактериологического исследования и определение чувствительности возбудителя к антибактерильным препаратам. Лечение также должно сочетать проведение физиотерапии и определённое положение больного для улучшения оттока воспалительного секрета из бронхов и лёгких.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: