Инфекционные осложнения в травматологии и ортопедии

Обновлено: 25.04.2024

Профилактика инфекционных осложнений – это важнейшее направление лечения в травматологии и ортопедии. Главными являются следующие, комплексно выполняемые мероприятия.

Неукоснительное соблюдение принципов асептики и антисептики.

Адекватное хирургическое обезболивание, инфузионно-трансфузионная коррекция волемических нарушений, компенсация патологического метаболизма, оксигенотерапия, улучшение и стабилизация гемодинамики.

В ортопедии предоперационное лечение сопутствующих хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (кариес зубов, бронхит пиелонефрит, аднексит и др.).

Антибиотикопрофилактика, направленная либо на придание тканям токсичности в отношении контаминирующих бактерий и на исключение их поселения на ткани, либо на уменьшение концентрации бактерий в контаминированных бактериями тканях до уровня, не опасного развитием хирургической инфекции.

Показания к проведению антибиотикопрофилактики

Проведение антибиоткопрофилактики определяется вероятным риском развития инфекционного осложнения и объективно доказанной ее целесообразностью.

F.D.Moor (1962) подразделил хирургические вмешательства по риску вероятного развития послеоперационного инфекционного осложнения на 4 типа: чистые операции (риск инфекционных осложнений не более 5%), условно-чистые (риск инфекционных осложнений более 5% и до 10% включительно), условно грязные, контаминированные (риск инфекционных осложнений более 10% и до 20% включительно) и грязные (риск инфекционных осложнений более 20%).

Проведение антибиотикопрофилактики всегда показано при условно чистых, условно грязных (контаминированных) и грязных операциях.

При чистых операциях антибиотикопрофилактика показана в случаях, когда возникновение инфекционного осложнения имеет для больного крайне тяжелые или катастрофические последствия. По данным ЦИТО им. Н.Н.Приорова (М.Н.Зубков,1999), в ортопедии и травматологии при чистых операциях бесспорным показанием к проведению антибиотикопрофилактики являются:

1). большие ортопедические операции (например, стабилизирующие операции на позвоночнике, эндпротезирование, артропластика и т.п.);

2).реконструктивные операции на костях с использованием металлоконструкций (металлических штифтов, пластин);

3). восстановительные операции на сосудах кисти, стопы;

4). любые операции продолжительностью более 3 часов.

Антибиотикопрофилактика необходима и при любых других чистых операциях в случаях наличия отмеченных ранее осложняющих обстоятельств (сахарный диабет, длительная кортикостероидная терапия, повторные операции и др.).

Антибиотикопрофилактика всегда показана в ситуации условно чистых операций (незначительные повреждения верхних отделов кишечника и желудка, дыхательных и мочеполовых путей), создающих повышенный риск инфекционных осложнений.

Антибиотикопрофилактика должна проводиться при всех операциях в случаях условно грязных, контаминированных повреждений (проникающие ранения со сроком менее 4 часов, острое негнойное воспаление, значительное нарушение при травме целостности печени, желудка или тонкого кишечника).

Антибиотикопрофилактика всегда, то есть абсолютно, показана в экстренной травматологии при наличии открытых повреждений. Все эти раны являются бактериально загрязненными (условно грязными) и имеют высокий риск хирургического инфекционного нагноения. При этом наиболее велико значение антибиотикопрофилактики при отсроченной, поздней или невозможной хирургической обработке раны, при большой загрязненности раны.

Однако, по данным ЦИТО им. Н.Н.Приорова (М.Н.Зубков,1999), объективно доказана эффективность и целесообразность антибиоткопрофилактики лишь в случаях:

1). проникающей травмы живота с повреждением полых органов (особенно толстой кишки);

2). открытых переломов крупных костей.

Отмеченные противоречия отражают недостаточную глубину разработки проблемы антибиотикопрофилактики в травматологии.

При грязных операциях (хирургические вмешательства при: наличии в ране гноя, перфорации толстого кишечника, проникающих ранениях со сроком более 4 часов) настоятельно необходимо проведение ранней и интенсивной антибиотикотерапии, включающей назначение антибиотиков перед, во время и после операции под бактериологическим контролем состояния раны.

Установлено, что проведение антибиотикопрофилактики при условно чистых операциях снижает число инфекционных осложнений в 5-10 раз и при условно-грязных операциях более, чем в 2 раза (Л.С.Страчунский, С.Н.Козлов, 2002, стр.396-397; В.П.Яковлев, С.В.Яковлев, 2003).

Проведен анализ количественного и качественного изменения численности пациентов, пролеченных в отделении гнойной хирургии РКБ МЗ РТ по поводу инфекционных осложнений при вмешательствах на опорно-двигательном аппарате. Прослежена четкая тенденция к смене приоритетов от остеосинтеза аппаратами внешней фиксации к эндопротезированию как опосредованных причин гнойно-септических осложнений. Средний возраст пациентов, лечение которых осложнилось инфекцией, не превысил 46 лет, причем основное большинство составили мужчины (70%). Сделан вывод о явном преимуществе современных методов стабильного остеосинтеза в сравнении с чрескостным остеосинтезом в плане сокращения инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии.

Ключевые слова: ревизионное эндопротезирование, осложнения, инфекция.

E.B. GATINA, M.I. MITRONIN, I.PH. AKHTYAMOV, B. G.ZIATDINOV, T.A. KILMETOV, I.K. EREMIN

Kazan State Medical University

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarsta, Kazan

Infectious complications as a factor of change of treatment options in traumatology and orthopedics

The analysis of the quantitative and qualitative changes in the number of patients treated in the septic surgery department of Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan for infectious complications in interventions on locomotor apparatus was made. There was followed up a strong tendency to change of priorities of osteosynthesis by external fixation devices to endoprosthesis replacement as indirect causes of suppurative-septic complications. The middle age of patients, whose treatment was complicated by an infection, did not exceed 46 years, and the vast majority were male (70%). Was made a conclusion of distinct advantage of contemporary methods of a stable osteosynthesis in comparison to transosseous osteosynthesis in terms of reduction of infectious complications in traumatology and orthopedics.

Key words: revision endoprosthesis replacement, complications, infection.

Проблема инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии остается сегодня актуальной и социально значимой проблемой. Как правило, они связаны с наличием имплантов и приводят к повторным вмешательствам и значительному росту затрат на лечение пациентов [1]. Несмотря на успехи, достигнутые в травматологии за последние десятилетия, частота неблагоприятных результатов при лечении переломов конечностей с развитием инфицирования остается достаточно высокой. Это обусловлено ростом частоты случаев тяжелой механической травмы, ятрогенными дефектами лечения, изменением спектра микроорганизмов, способных вызвать нагноение, а также нарушениями деятельности иммунной системы организма 2.

В зависимости от степени тяжести повреждений конечностей и времени оказания помощи после травматического воздействия, возникновение гнойных осложнений отмечается в 5,3-75,4% случаев, среди которых остеомиелит диагностируется в 3-24% после открытых переломов и в 1-7% — после оперативного лечения закрытых переломов. Рецидивы остеомиелита, составляющие 20-30%, приводят к высокой частоте вторичных ампутаций и функциональной неполноценности конечности в 10,3-57% 7.

Интенсивное применение долговременных имплантатов в ортопедии в первом десятилетии XXI века наряду с очевидными преимуществами в тактике хирургического лечения и последующего улучшения качества жизни пациентов способствовало возникновению таких осложнений, как инфицирование в области эндопротезов крупных суставов, частота встречаемости которых колеблется от 1,0 до 8,5% [8, 9].

Несмотря на накопленный опыт лечения хронической костно-суставной инфекции и многочисленные предложения по внедрению современных пластических материалов, а также методов дополнительного воздействия на раневую инфекцию, по-прежнему остается высоким уровень неудовлетворительных результатов и рецидивов воспаления.

Цель исследования заключалась в оценке частоты инфекционных осложнений в зависимости от используемых имплантатов при остеосинтезе переломов и артропластике в рамках специализированного отделения.

Материалы и методы исследования

Изучена медицинская документация пациентов отделения гнойной хирургии, поступивших на стационарное лечение по поводу гнойно-воспалительных осложнений различных видов оперативного лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата. Проведен анализ возрастного состава, гендерной принадлежности, первопричины проведения оперативного вмешательства, использованных имплантатов и их взаимовлияния на частоту развития данного вида осложнений.

За период с 2002 по 2012 г. получили лечение 80 пациентов с гнойными осложнениями области послеоперационной раны или места установки металлоконструкций. Средний возраст больных составил 45,7 года, из них в возрасте до 30 лет наблюдалось 30, в возрасте 31-60 лет — 48 и старше 61 года — 22 больных.

Характерным для обследованных пациентов стало более чем двукратное преобладание мужчин — 56 (70%), тогда как женщин лишь 24 (30%). По-видимому, в основе этого явления лежат более тяжелые повреждения, полученные ими по причине высокоэнергетической травмы. В этой связи следует заметить, что неудача остеосинтеза наблюдалась в 46 (57,5%) случаях. Из них в подавляющем большинстве случаев инфицирования синтез был осуществлен аппаратами внешней фиксации (ЧКОС), в 10 остеосинтез был проведен накостными фиксаторами и лишь в 4 — блокируемый интрамедуллярный остеосинтез. Спицевой остеомиелит стал бичом остеосинтеза в конце прошлого века, но доминирующий на тот момент метод лечения был дешевым и общедоступным, что позволяло закрывать глаза на столь существенный его недостаток. Лечение, как правило, осуществлялось вначале попытками обкалывания мест выхода спиц, в наиболее сложных случаях — их удалением и перепроведением с санацией гнойного очага.

Соотношение поврежденных сегментов конечностей, осложнившихся глубокой инфекцией, вполне сопоставимо с процентным распределением всех видов переломов опорно-двигательного аппарата. Более чем в четверти всех случаев осложнение возникло при травме костей голени, тогда как повреждения бедренной кости осложнились лишь в пяти. Не вызывает удивления, что у 89% пострадавших гнойный процесс развился на фоне открытых переломов конечностей, произошедших в результате дорожно-транспортных происшествий. Большая зона поражения, ишемия тканей, загрязненность раны, многооскольчатый характер переломов и ряд других причин лежат в основе осложнения.

Двухэтапный вариант стал основным методом лечения глубокой парапротезной инфекции. В отделении гнойной хирургии проведено 12 операций по удалению инфицированного эндопротеза, 19 удалений имплантата с однократной установкой цементного спейсера, а в трех случаях мы вынуждены были переустановить цементный спейсер, импрегнированный антибиотиками. На основе литературных источников [10] и собственного опыта работы разработаны и внедрены в клиническую практику ряд новых видов спейсеров, как правило, реверсивного характера для двухэтапного лечения инфекционных поражений области тазобедренного сустава (рис. 1).

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава пациента Г., 68 лет. А — Контрастирование свищевого хода в области шейки эндопротеза. Б — после установки временного спейсера (костный цемент+антибиотик)

В последние годы активно изучается как бактериальная основа инфицирования ран, так и иммунологический статус пациентов. На основе полученных данных разрабатывается индивидуальная программа лечения. Индивидуальный выбор антибиотикотерапии на основе чувствительности к патогенной микрофлоре сочетается с иммунокоррекцией. Внедрены и современные технические способы купирования гнойного процесса в частности VAK-система.

Таким образом, основой контингента, нуждавшегося в лечении гнойно-септических осложнений при травме и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, являются пациенты, которым было проведено лечение с использованием аппаратов внешней фиксации. В последние годы все больше проблемных вопросов возникает после проведения эндопротезирования крупных суставов. Лечение этих групп пациентов требует особого внимания с точки зрения профилактики инфекционных осложнений.

1. Paley D., Herzenberg J.E. Intramedullary infections treated with antibiotic cement rods: preliminary results in nine cases // J Orthop Trauma. — 2002. — Vol. 16, № 1 0. — P. 723-729.

2. Светухин A.M. Стратегия и тактика комплексного хирургического лечения больных с гнойной хирургической инфекцией / A.M. Светухин // Хирургические инфекции: профилактика и лечение: Тез. междунар. конф. — М., 2003. — С. 33-34.

4. Siegel H.J., Patzakis M.J., Holtom P.D. et al. // Limb salvage for chronic tibial osteomyelitis: an outcomes study // J-Trauma. — 2000. — Vol. 48, № 3. — P. 484-489.

5. Уразгильдеев З.И. Лечебно-реабилитационные мероприятия при нагноениях после эндопротезирования тазобедренного сустава / З.И. Уразгильдеев, В.В. Маловичко, М.Б. Цыкунов // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Сб. тез. Всерос. науч.-практ. конф. — М., 2005. — С. 359-360.

6. Амирасланов Ю.А. Хирургическое лечение хронического остеомиелита / Ю.А. Амирасланов, И.В. Борисов // Раны и раневая инфекция. Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины: Материалы VI Всерос. конф. с междунар. участием. — М., 2003. — С. 146-152.

7. Owen M.A. Use of the Ilizarov method to manage a septic tibial fracture nonunion with a large cortical defect. J Small Anim Pract. — 2000. — Vol. 4.1, № 3. — P. 124-127.

8. Зоря В.И. Костноцементный остеосинтез переломов трубчатых костей у лиц с остеопорозом / В.И. Зоря // VII Съезд травматологов-ортопедов России: Тезисы докладов в 2 томах / под ред. Н.Г. Фомичева. — Томск: STT, 2002. — Том 2. — С. 330-331.

9. Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава. — Казань, ЦОП: 2006. — 268 с.

10. Фитцек И., Горбачев В. / Двухэтапная ревизия со сменой протеза и применением артикулирующего спейсера в лечении околопротезной инфекции // Проблема эндопротезирования лучезапястного, коленного и голеностопного суставов: Тез. докл. междунар. конф. — М., 2001. — С. 13-14.

Неукоснительное соблюдение принципов асептики и антисептики.

Показания к проведению антибиотикопрофилактики

2).реконструктивные операции на костях с использованием металлоконструкций (металлических штифтов, пластин);

3). восстановительные операции на сосудах кисти, стопы;

4). любые операции продолжительностью более 3 часов.

1). проникающей травмы живота с повреждением полых органов (особенно толстой кишки);

2). открытых переломов крупных костей.

Проведен анализ методов лечения и обследования 913 больных с множественной и сочетанной травмой. Выявлена высокая вероятность развития местных и висцеральных инфекционных осложнений у этих больных на фоне развития травматической болезни и её декомпенсации. Рассмотрены этапы хирургического лечения и сроки окончательной стабилизации костных отломков. Непосредственные результаты лечения изучены у всех 913 больных, отдалённые у 868 (95 %) больных с применением интегральной оценки результатов лечения пострадавших с использованием балльной шкалы Neer-Grantham-Shelton. При анализе причин инфекционных осложнений у больных в контрольной группе (315) выявилось отсутствие понимания развития травматической болезни у больных с множественной и сочетанной травмой, опасности первичной декомпенсации травматической болезни. Лечение больных с множественной и сочетанной травмой требует весь период интенсивных противошоковых мероприятий лечения травматической болезни. При этом необходимо выбирать наиболее щадящий способ стабилизации отломков в качестве первичного остеосинтеза. Окончательный остеосинтез у больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей с множественной и сочетанной травмой выполняется после стабилизации общего и местного статуса.

1. Агаджанян В.В., Пронских А.А. К вопросу о тактике лечения больных с политравмой // Политравма. – 2010. – № 1. – С. 5–9.

2. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии / С.Г. Гиршин. – М.: Азбука, 2004. – С. 17.

3. Костюченко Ф.Д. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса / Ф.Д. Костюченко, Ф.Н. Вельских, Ф.Н. Тулупов. – СПб.: Фолиант, 2000. – 448 с.

4. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы / В.А. Соколов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – С. 141.

5. Шапошников Ю.Г. Концепция травматической болезни на современном этапе // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1989. – № 9. – С. 65–70.

6. Matthes G. et al. Early death of the severely injured patient – a retrospective analysis // Z. Blatt. Chir. – 2001. – Bd 126, H 12. – Р. 995–999.

7. Sckalea T.M., Boswell S.A., Scott I. External fixations as a bridge to intra-medullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures: damage control orthopedics // J. Trauma. – 2000. – Vol. 48, № 4. – P. 613–624.

8. Yokoyama K., ltoman M., Shindo M. Deep infection and fracture healing in immediate and delayed locked intramedullary nailing for open femoral fractures // Orthopedics. – 1999. – Vol. 22, № 5. – P. 485–490.

Лечение пострадавших с множественной и сочетанной травмой представляет одну из наиболее трудных задач в травматологии, характеризуется высокой летальностью – 33,89 %, длительной нетрудоспособностью и высоким уровнем инвалидности – 43,4 % [1, 4, 5, 6]. Для них характерно развитие жизнеугрожающих состояний; наличие синдрома взаимного отягощения; высокая частота развития общих осложнений, более тяжелое протекание раневого процесса, нарушение консолидации отломков и неудовлетворительный результат восстановления функции поврежденных конечностей. В настоящее время происходит широкое распространение современных технологий малоинвазивного внутреннего остеосинтеза. Взамен классического внутреннего и внешнего остеосинтеза они широко применяются в травматологических отделениях многопрофильных стационаров, что значительно расширяет показания для хирургического лечения больных с множественной и сочетанной травмой [2, 3, 7, 8].

Целью данного исследования являлся анализ причин инфекционных осложнений при лечении больных с множественной и сочетанной травмой. Изучение этапов хирургического лечения и сроков окончательной стабилизации костных отломков с целью профилактики инфекционных осложнений и снижения количества неудовлетворительных результатов.

Материалы и методы исследования

Клинический материал исследования составил 913 пострадавших с множественной и сочетанной травмой. Началу работы предшествовал ретроспективный анализ результатов лечения 329 пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями, находившихся в стационаре с 2001 по 2006 г. (контрольная группа), у которых были использованы традиционная тактика лечения данной патологии. При лечении повреждений опорно-двигательного аппарата в этой группе преобладал консервативный метод. На первом этапе большинству пострадавшим была выполнена иммобилизация гипсовой повязкой или наложено скелетное вытяжение. Выполнение окончательного остеосинтеза значительно задерживалось в связи с необходимостью лечения осложнений, развившихся из-за неадекватной и недостаточно активной травматологической хирургической тактики на реанимационном этапе, включающей в себя преимущественно консервативные методы стабилизации отломков.

Собственные клинические наблюдения основаны на результатах лечения 584 пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями, лечившихся на клинических базах СЗГМУ им. И.И. Мечникова с 2007 по 2013 г. (основная группа). В этой группе при лечении пострадавших использовалась усовершенствованная тактика оказания травматологической хирургической помощи, основанная на объективных критериях тяжести травм и состояния пострадавших, а также широком применении предложенных нами методов и устройств, с целью создания условий для раннего восстановления функций конечностей. Распределение пострадавших с множественной и сочетанной травмой в основной и контрольной группах представлено в табл. 1.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведённый анализ показал, что в контрольной группе у пострадавших с сочетанной травмой для стабилизации отломков на реанимационном этапе чаще всего (в 131 случае, или 60,4 %) применяли консервативные методики. Из оперативных методов чаще всего использовали внеочаговый остеосинтез, который применили у 41 пострадавшего (18,8 %). Данный вид остеосинтеза использовался, как правило, в качестве временной фиксации отломков до стабилизации состояния больного. После оказания медицинской помощи на реанимационном этапе больные были переведены на профильное отделение. Основным способом остеосинтеза на профильном отделении был внутренний остеосинтез в 49 случаях (59 %) в отдалённом периоде травмы после использования консервативных методов иммобилизации.

При переводе на профильное отделение часть пострадавших с сочетанной травмой имела различного рода осложнения.

Помимо постгеморрагической анемии у 45 пострадавших (20,7 %), имелись осложнения инфекционного характера: местные – пролежни, нагноения в области спиц в 12 случаях (5,5 %); висцеральные – пневмонии, циститы, тромбофлебиты в 16 случаях (7,4 %). Осложнения ортопедического характера: смещение костных фрагментов в гипсовой повязке, неустранённое смещение в аппарате внешней фиксации, несостоятельность внешней фиксации, контрактуры в смежных суставах в 37 случаях (17 %). Подробная характеристика общих осложнений приведена в табл. 2.

У пострадавших с множественными повреждениями структура осложнений была иной. В этой группе было всего 16 пострадавших (14,3 %), находившихся в тяжёлом состоянии и состоянии средней тяжести (ВПХ-СП – от 18 и выше). В основном с нестабильными переломами костей таза – 9 случаев (8 %). Подробная характеристика общих осложнений приведена в табл. 3.

Проведённый анализ выявил значительное влияние развившихся осложнений на сроки и методы выполнения окончательного остеосинтеза. Средние сроки подготовки к операциям окончательного остеосинтеза для пострадавших с множественными повреждениями составили 13,4 суток после травмы. Для пострадавших с тяжёлыми сочетанными травмами и переломами костей таза время предоперационной подготовки составило 32,5 суток.

У 88 пострадавших (56,2 %), получивших тяжёлую сочетанную или множественную травму, окончательный остеосинтез на профильном отделении выполняли после лечения общих осложнений и коррекции основных показателей гомеостаза, что, несомненно, отрицательно сказалось на сроках консолидации и функциональных результатах лечения.

Интегральная оценка результатов лечения пострадавших производилась с использованием балльной шкалы Neer-Grantham-Shelton. Отдалённые результаты лечения больных с сочетанной травмой удалось проследить у 209, с множественной травмой у 106 пострадавших, и они представлены в табл. 4.

Для улучшения результатов лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой были проведены экспериментальные исследования и предложены новые устройства и методы хирургического лечения, ставшие основой усовершенствованной тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (ЗМХЛ) или damage control пострадавших с множественной и сочетанной травмой. С целью оценки эффективности предложенной тактики проведён сравнительный анализ основных лечебных мероприятий, осложнений, результатов и сроков лечения пострадавших в основной и контрольной группах.

Ключевые слова: ревизионное эндопротезирование, осложнения, инфекция.

E.B. GATINA, M.I. MITRONIN, I.PH. AKHTYAMOV, B. G.ZIATDINOV, T.A. KILMETOV, I.K. EREMIN

Kazan State Medical University

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarsta, Kazan

Infectious complications as a factor of change of treatment options in traumatology and orthopedics

Key words: revision endoprosthesis replacement, complications, infection.

Материалы и методы исследования

1. Paley D., Herzenberg J.E. Intramedullary infections treated with antibiotic cement rods: preliminary results in nine cases // J Orthop Trauma. — 2002. — Vol. 16, № 1 0. — P. 723-729.

4. Siegel H.J., Patzakis M.J., Holtom P.D. et al. // Limb salvage for chronic tibial osteomyelitis: an outcomes study // J-Trauma. — 2000. — Vol. 48, № 3. — P. 484-489.

7. Owen M.A. Use of the Ilizarov method to manage a septic tibial fracture nonunion with a large cortical defect. J Small Anim Pract. — 2000. — Vol. 4.1, № 3. — P. 124-127.

Читайте также: