Инфекция крови при сахарном диабете

Обновлено: 12.05.2024

Дождитесь завершения проверки копии документа, которую вы приложили при регистрации. Это займет до трёх рабочих дней..

Сепсис — это стихия.
Он внезапно и мощно атакует человеческий организм

Опыт, новые знания и современные технологии помогают нам спасать жизни тысяч людей

Мы — команда!
Мы всегда на шаг впереди в борьбе с сепсисом!

Дождитесь завершения проверки копии документа, которую вы приложили при регистрации. Это займет до трёх рабочих дней..

Сахарный диабет 2 типа и сепсис: современные представления, очевидные факты и недостающие доказательства

Сахарный диабет 2 типа и сепсис: современные представления, очевидные факты и недостающие доказательства

Авторы: Elisa Costantini, Massimiliano Carlin, Massimo Porta, Maria Felice Brizzi

Department of Medical Sciences, University of Turin, Corso Dogliotti 14, 10126 Turin, Italy

Azienda Ospedaliera Universitaria Città Della Salute E Della Scienza, Turin, Italy

Keywords: Type 2 diabetes mellitus, Sepsis, Immune dysfunction, Glycemic control, Organ dysfunction, Mortality

Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, сепсис, иммунная дисфункция, контроль гликемии, органная дисфункция, летальность

Глобализация также вносит свою лепту - более широкое распространение западной диеты и западного образа жизни привело к росту заболеваемости сахарным диабетом 2 типа и мы ожидаем, что в ближайшем будущем не менее 700 миллионов человек будут страдать от сахарного диабета 2 типа, что практически означает достижение пандемического порога [6]. Даже сейчас связанные с сахарным диабетом 2 типа осложнения являются ведущими причинами госпитализаций, инвалидности и смертности [7, 8].

Несмотря на продолжающиеся споры [9 -11], становится все труднее не заметить, что пациенты с диабетом имеют более высокий риск инфицирования [9, 12 - 17], в 2 - 6 раз более высокий риск развития сепсиса по сравнению со своими ровесниками, у которых диабета нет [12, 17] и намного большую заболеваемость и летальность от сепсиса по сравнению с пациентами, у которых нет диабета [12, 15, 18, 19]. Пациенты с диабетом имеют больший риск колонизации резистентными патогенами, включая сюда метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA), по сравнению с пациентами без диабета [20]. Все эти соображения лишь подтверждают вывод о том, что сахарный диабет 2 типа становится все более частой сопутствующей патологией среди пациентов с сепсисом [21, 22]. Фактически, в течение 25 летнего периода исследований (1997–2003), сепсис развился у 12,5 миллионов из 930 миллионов пациентов, госпитализированных в ОИТ, при этом диабет, как сопутствующая патология, определился в 17% случаев [21]. К тому же пациенты с диабетом составляют самую большую популяцию, страдающую осложнениями после сепсиса, и в которой наблюдается наиболее высокая смертность [15].

Несмотря на все те улучшения в диагностике и лечении сепсиса, достигнутые за последние годы, сочетание диабета и сепсиса остается самым дорогостоящим и летальным во всем мире [3, 11, 14].

Данная работа имеет своей целью показать наши текущие знания о следующем: 1) влияние диабета и сепсиса на состояние иммунной системы; 2) воздействие диабета на риск возникновения сепсиса и на клинические исходы; 3) оптимальная цель при контроле уровня глюкозы в крови у пациента с диабетом и сепсисом.

Был проведен поиск в базах данных MEDLINE/PubMed, окончание которого пришлось на декабрь 2020 года. При поиске использовались следующие термины: сахарный диабет И сепсис И следующие: процессы иммунной системы, гликированный гемоглобин, инсулин, гипогликемические агенты, метморфин, производные сульфонилмочевины, тиазолидиндионы, инкретин, синдром полиорганной недостаточности, повреждение легких, острый респираторный дистресс-синдром, острое повреждение почек, глюкоза крови, летальность.

Первоначально были включены все типы публикаций и статей, связанных с исследованиями на людях. Из 583 записей, полученных в результате первоначального поиска в базе данных, после удаления дубликатов осталось 425 работ. После мануальной оценки заголовка/аннотациидля полнотекстовой оценки на соответствие критериям осталось 150 работ. Были исключены: статьи без полного текста или написанные не на английском языке, истории болезни и исследования с участием пациентов в критическом состоянии или пациентов с определенным инфекционным очагом. На основании этих критериев исключения были оставлены 58 работ (исключены 92 работы). Еще 46 статей были выявлены путем ручного поиска среди ссылок, цитируемых в ранее отобранных работах, и дополнительно оценены на соответствие критериям включения, что привело к включению еще 19 статей и к исключению 27 работ. В конечном итоге, в качественный анализ было включено 77 исследований (Рис. 1).

Взаимодействие между сахарным диабетом 2 типа и сепсисом

Сахарный диабет 2 типа является комплексным клиническим синдромом, который характеризуется персистирующей гипергликемией, ассоциированной со снижением секреции инсулина и чувствительности к нему [13]. Некоторые метаболические нарушения, включая сюда воспаление и резистентность к инсулину, вызванные как хронической, так и стрессовой гипергликемией, а также ожирение и липидемия, дополнительно способствуют снижению адекватной реакции на инфекцию.

В свою очередь сепсис оказывает глобальное влияние на иммунную систему, повреждая генерацию, функциональность клеток врожденной и приобретенной иммунной системы, снижая время их жизни, тем самым приводя в беспорядок иммунный гомеостаз [23].

В настоящее время молекулярная сеть, что способствует ухудшению клинических исходов у пациентов с сепсисом и сахарным диабетом 2 типа остается неизвестной [15]. На рисунке 2 приведены наши текущие знания о механизмах развития сепсиса и об эффектах хронической гипергликемии, и как все это вместе влияет на иммунную систему, приводя к неблагоприятным клиническим исходам [13, 15].

Преморбидные модификаторы риска развития сепсиса

Длительность гликемического контроля и риск развития сепсиса

Гликированный гемоглобин (HbA1c) - специфическое соединение гемоглобина эритроцитов с глюкозой, концентрация которого отражает среднее содержание глюкозы в крови за период около трех месяцев. Наиболее широко используется как маркер состояния регуляции уровня глюкозы и служит основанием для определения риска развития осложнений сахарного диабета 2 типа [11, 24]. При гликемии на фоне сепсиса показатель гликированного гемоглобина позволяет дифференцировать пациентов на тех, у кого высокий уровень глюкозы обусловлен стрессом и на тех, у которых сахарный диабет ранее не был диагностирован [25].

Только в нескольких исследованиях изучалась связь между гликемией и инфекционными осложнениями [26, 27]. Недавний обзор эпидемиологических исследований высокого качества [26] показал наличие связи между высоким уровнем HbA1c (> 7–8% или> 53–64 ммоль/моль) и резким, в 1.5 - 3.5 раза, увеличением риска инфекции у пациентов с сахарным диабетом. Тем не менее, результаты этого исследования все еще обсуждаются по причинам недостаточной его мощности и имеющихся вопросов к влиянию искажающих факторов.

Влияние инсулина и других антидиабетических лекарственных средств на частоту развития сепсиса и смертность.

Как для инсулина, так и для других не-инсулиновых сахароснижающих препаратов достаточно подробно подтверждены иммуномодуляторные эффекты, из чего можно предположить наличие положительного влияния этих препаратов на пациентов с диабетом и сепсисом [9, 11, 28–32].

Инсулин может защищать от чрезмерной активации иммунной системы за счет предотвращения неблагоприятного воздействия на иммунные функции повышенного уровня глюкозы в крови, оказывая тем самым прямые и косвенные противовоспалительные эффекты [9, 28]. Но этого не было подтверждено в двух больших обсервационных исследованиях, в которых не удалось выявить различия в летальности, связанные с предыдущим лечением инсулином. В первом из них, где изучались пациенты, находящиеся в критическом состоянии (из них 7% ранее проводилось лечение инсулином по поводу диабета), выявило, что у ранее лечившихся инсулином диабетиков состояние было более тяжелым, однако это никак не сказалось на летальности. В другом проспективном обсервационном исследовании [34], включившим в себя пациентов ОИТ с сепсисом в сочетании с диабетом или без оного, прогрессирование заболевания и летальность у пациентов с сепсисом и диабетом была подобной таковой у пациентов с сепсисом, но без диабета, даже несмотря не лечение инсулином.

Как показали преклинические исследования, у некоторых не-инсулиновых глюкозоснижающих лекарственных препаратов имеются иммуномодулирующие эффекты. В частности, метформин может оказывать важные плейотропные эффекты, включая регуляцию метаболизма лактата и АМФ-активируемую протеинкиназу, а также оказывать противовоспалительное, антиэндотоксемическое, вазоактивное и противомикробное действие [31].

Тиазолидиндионы (ТЗД) увеличивают миграцию нейтрофилов, что предполагает потенциальную пользу в виде модуляции воспалительного ответа и улучшение исходов у пациентов с сепсисом [11]. Противовоспалительное действие и иммуномодуляторные эффекты могут быть и у гормонов инкретинов, так как они тоже вовлечены в воспалительный ответ [30, 32, 35]. Преклинические модели сепсиса показали, что терапия, в основе которой лежат инкретины, снижает активацию иммунных клеток, ингибирует выпуск провоспалительных цитокинов, снижает органную дисфункцию и летальность [32]. Несмотря на то, что терапия, основанная на ведении инкретинов, при сепсисе еще не исследовалась, можно предполагать, что как инкретины [32], так и ингибиторы DPP4 [35] могут оказывать положительные плейотропные эффекты на воспаление и иммуномодуляцию. И напротив, в доклинических исследованиях было обнаружено, что опосредованные стимулятором секреции инсулина нецелевые эффекты, вызванные ингибированием аденозинтрифосфат-чувствительного калиевого канала в β-клетках, ослабляют иммунный ответ на вторжение патогенов [29].

Таким образом, связь между лечением инсулином или не-инсулиновыми снижающими глюкозу агентами перед госпитализацией и риском развития сепсиса и его исходом остается спорной. Степень гликемического контроля, а не антидиабетическая терапия, может объяснить риск и смертность от сепсиса. Фактически, в небольшом обсервационном исследовании [37] было показано, что HbA1c является независимым прогностическим фактором госпитальной летальности и длительностью госпитализации пациентов с диабетом и сепсисом в то время, как никаких различий в результатах, связанных с предшествующим антидиабетическим лечением, обнаружено не было.

Так что необходимы дальнейшие клинические исследования, в которые были направлены на изучение потенциальной пользы от антидиабетических препаратов в когортах больных сепсисом.

Оптимальный контроль уровня глюкозы в крови при сепсисе

Ухудшение состояния пациента с сепсисом ассоциируется с изменениями уровней циркулирующих инсулина и кортизола, что приводит к резким изменениям уровня глюкозы в крови, повреждению органов и активации иммунной системы [38]. Наряду с хорошо нам известными эффектами стресс-индуцированной гипергликемии, гипогликемия также может отражать патологический острый стресс-ответ. И действительно, гипогликемия в большинстве случаев связана с сепсисом и рассматривается как эпифеномен тяжелой органной недостаточности, предшествующей смерти. Несмотря на то, что механизмы и взаимодействия между гипогликемией и тяжестью состояния пациентов с сепсисом все еще обсуждаются, есть предположение, что здесь важную роль играют воспалительные цитокины [39].

При критических состояниях нарушения гликемического контроля приводят к более тяжелому течению заболевания и к более неблагоприятным прогнозам [39 41]. Более того, сам по себе диабет может модулировать взаимосвязи между дисгликемией и летальностью при сепсисе [40]. К примеру, риск летальности, ассоциированный с гипогликемией, ниже у пациентов с диабетом, нежели у пациентов без диабета [42] и на этот риск не оказывают влияния ни гипергликемия [39], ни резкие колебания уровня глюкозы в крови [43].

Несмотря на строгую рекомендацию по раннему введению инсулина, все еще обсуждаются вопросы мониторинга уровня глюкозы и лечения стресс-индуцированной гипергликемии [41, 44].

В нескольких больших исследованиях изучался оптимальный контроль уровня глюкозы в крови у пациентов, находящихся в критическом состоянии, включая сюда и пациентов с сепсисом [22, 45–47]. Но при этом только в нескольких небольших исследованиях основной упор делался на пациентах с сепсисом [48, 49], но без диабета. В таблице 1 показаны основные клинические исследования, в которых изучалось влияние различных целей контроля уровня глюкозы у пациентов, находящихся в критическом состоянии, и у пациентов с сепсисом. Первыми, кто стал изучать влияние достижения выбранных целей при инсулинотерапии, стали Van den Berghe et al. [45]. Свою работу они сделали в хирургическом отделении интенсивной терапии (ОИТ), распределяя случайным образом поступающих пациентов на тех, кому проводилась интенсивная инсулинотерапия (целевое значение уровня глюкозы в крови 80–110 мг/дл), и на тех, кому проводилась обычная инсулинотерапия с целевым показателем глюкозы крови, равным 180–200 мг/дл. Несмотря на то, что в этом исследовании не было указаний на пациентов с сепсисом, интенсивная инсулинотерапия привела к снижению эпизодов развития нозокомиальной септицемии примерно на 46% и к снижению пропорции пациентов, которым требовалась продолженная антибактериальная терапия. В частности, более строгий контроль уровня глюкозы в крови, когда целевым значением становится уровень глюкозы ниже 110 мг/дл, привел к снижению заболеваемости и летальности (снижение относительного риска летальности в ОИТ на 43%). Но все же этот результат был получен в подгруппе пациентов, которые находились в ОИТ пять и более дней и у кардиохирургических пациентов, которые ранее, до оперативного вмешательства, получили внутривенную инфузию глюкозы с целью нутритивной поддержки. В следующем исследовании у пациентов терапевтического ОИТ та же группа исследователей [46] не смогла подтвердить преимущества строгого контроля уровня глюкозы в отношении смертности в общей популяции постольку, поскольку показало, что строгий контроль уровня глюкозы снижает летальность только у тех пациентов, которые остаются в ОИТ на три и более дней. Более того, вызывает беспокойство высокая частота событий с гипогликемией (более чем в шесть раз по сравнению с предыдущим исследованием) в данной популяции пациентов. A post hoc анализ [50] объединенных данных этих двух исследований [45, 46] дополнительно подтвердил, что строгий контроль глюкозы несет в себе значительные риски развития гипогликемии (что случается в 11.3% у пациентов со строгим контролем глюкозы против 1.8% у пациентов со стандартным контролем глюкозы, p < 0.0001). В то же время, даже если гипогликемия и не была связана с ранней смертью и/или неврологическими последствиями, сообщалось о более высоком риске смерти. Наконец, объединенные данные показали, что строгий контроль уровня глюкозы значительно снижает заболеваемость и смертность в смешанных терапевтических/хирургических отделениях интенсивной терапии (особенно у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии не менее 3 дней). Кроме того, сообщалось, что все подгруппы пациентов, в том числе госпитализированные по поводу сепсиса, получают пользу от строгого контроля уровня глюкозы. Вот только для пациентов с сахарным диабетом не сообщалось об улучшении выживаемости. Объяснение отсутствия пользы от строгого контроля уровня глюкозы у пациентов с диабетом, возможно, кроется в быстрой нормализация уровня глюкозы в крови, а не в гипогликемии.

Взаимоотношения между гликемическим контролем и летальностью можно описать с помощью U-образной кривой (пациенты с низким и высоким уровнем глюкозы имеют худшие исходы по сравнению с пациентами, у которых уровень глюкозы нормальный/умеренно высокий) и позволяет сделать предположение о том, что умеренно высокий уровень глюкозы может представлять собой идеальную цель у пациентов с диабетом [9, 15, 52]. Но действительно ли данный эффект связан с таким уровнем глюкозы или здесь есть вмешивающиеся факторы, вызывающие развитие гипогликемии с последующими неблагоприятными исходами, все еще обсуждается [52]. Также следует иметь в виду, что взаимосвязь между длительным периодом уровня глюкозы между 70 и 140 мг/дл и снижением летальности, относится только к пациентам без диабета. Пациенты с диабетом такой взаимосвязи не показывают [53].

Текущие клинические руководства рекомендуют целевое значение уровня глюкозы у пациентов, находящихся в критическом состоянии, равное 140 -180 мг/дл, даже несмотря на диабет в анамнезе [54, 55]. Для пациентов с диабетом была постулирована специфическое целевое значение уровня глюкозы [44, 56, 57] и некоторые исследования предположили, что менее строгий гликемический контроль (к примеру целевой уровень глюкозы, равный 180 -250 мг/дл) может принести пользу пациентам с преморбидной хронической гипергликемией (уровень HbA1c > 7% или > 53 ммоль/моль). Но сразу же стало расти беспокойство, что при таком либеральном подходе у пациентов с диабетом повышается риск инфекции, глюкозурии и полинейропатии [58]. На основании всех этих наблюдений Egi et al. [58] предложили принять единый целевой уровень глюкозы в крови для пациентов с диабетом и без него (≤ 180 мг/дл) по крайней мере до получения результатов рандомизированного контрольного исследования LUCID (Liberal GlUcose Control in Critically Ill Patients with Preexisting Type 2 Diabetes trial) [59 ], результаты которого расскажут нам о рисках и преимуществах более либеральных стратегий контроля глюкозы.

Возможно, избежать гипогликемии при проведении инсулинотерапии пациентам с тяжелым сепсисом и септическим шоком помогут замкнутые системы контроля глюкозы (англ. closed-loop glucose control systems) [60].


Для цитирования: Бурова С.А. Системный и локализованный кандидоз у больных сахарным диабетом. РМЖ. 2003;17:969.

Национальная академия микологии, Центр глубоких микозов, ГКБ № 81, Москва

О собенности обменных процессов в организме больного сахарным диабетом (СД) требуют индивидуального подхода к лечению инфекционных и неинфекционных заболеваний у этих пациентов. Общей чертой разнообразных состояний при СД является гипергликемия, возникающая вследствие либо нарушения способности поджелудочной железы вырабатывать необходимое количество инсулина, либо изменения чувствительности периферических тканей к инсулину, либо сочетания того и другого.

По типу выделяют: СД 1 типа и СД 2 типа; по тяжести течения: легкой, средней и тяжелой степени.

У больных СД отмечаются гормональный дисбаланс, гиперкалиемия, нарушение липидного обмена, ожирение, снижение функции гранулоцитов, гликолиз различных белков, тканевая гипоксия, расстройство системы гемостаза, иммунные нарушения (в том числе аутоиммунные процессы), а также макрососудистые и микрососудистые осложнения, такие, как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, гангрена нижних конечностей и др. [2,3].

В связи с этими факторами СД нередко осложняется присоединением различных инфекций, которые имеют свои особенности. Наиболее часто у этих пациентов поражаются мочевыводящие пути, при этом в моче выделяют грамотрицательные бактерии, стафилококки, энтерококки и, наконец, грибы, которые в структуре возбудителей у больных СД составляют, по нашим данным, 32,5%. Это объясняется также и тем, что в условиях гиперкалиемии грибы активно используют глюкозу для своих метаболических процессов и усиленно размножаются, вызывая болезнь. В большинстве случаев возбудителем являются дрожжеподобные грибы Candida аlbicans.

Клинические формы грибкового поражения мочевыводящих путей у больных СД от бессимптомной кандидурии до кандидозных уретрита, цистита, пиелонефрита, простатита, эпидидимита и баланопостита, проявляются различными по степени дизурическими явлениями, болями в поясничной и области мочевого пузыря, положительным симптомом Пастернацкого, жжением в уретре, раздражением и покраснением головки полового члена, синдромом нейрогенного мочевого пузыря, недержанием мочи и др.

Кандидозный бронхит и пневмония часто осложняют течение СД. Они приобретают, как правило, хроническое рецидивирующее течение, трудно поддаются излечению и характеризуются одышкой, продуктивным кашлем, болями в грудной клетке, изменением на рентгенограмме и др. симптомами [1].

Кандидозные эзофагит, синусит, ангина встречаются редко. Кандидозные и криптококковые перитонит, остеомиелит, сепсис и менингит при СД описаны в литературе недостаточно, но следует помнить об этих осложнениях у больных СД, особенно в отделениях реанимации и палатах интенсивной терапии [4,5,6].

Известно также, что при СД нарушение микроциркуляции в сосудах нижних конечностей наблюдается в 20 раз чаще, чем у лиц без эндокринной патологии. Это способствует развитию синдрома диабетической стопы, трофических язв, присоединению кандидозной инфекции [3].

В 81–й Городской клинической больнице за последние 3 года в стационаре и амбулаторно наблюдали 76 больных с системными и локализованными микозами на фоне СД, верифицированными по данным микробиологических исследований (табл. 1). Из них 27 мужчин и 49 женщин.

Кандидозный (к) стоматит выявлен у 5 больных, к. глоссит – у 4, к. фарингит – у 5, к. эзофагит – у 3, к. бронхит – у 4, к. бронхопневмония – у 2, к. пневмония – у 1, к. цистит – у 19, к. уретрит – у 11, к. острый вульвовагинит – у 18, к. баланопостит – у 2. У всех больных диагноз микоза был впервые установлен в нашей клинике.

Лечение было комплексным: соблюдение строгой диеты, применение сахароснижающих препаратов, лечение сопутствующих заболеваний, прием общеукрепляющих средств, физиотерапевтических процедур, и наконец, проведение противогрибковой этиотропной терапии.

Лечение кандидозной инфекции у больных СД имеет некоторые особенности:

  • при нарушении обменных процессов, осложнениях СД и наличии многочисленных сопутствующих заболеваний у большинства больных, особенно у лиц пожилого возраста, предпочтителен толерантный противогрибковый препарат, высокоэффективный и без токсических побочных действий;
  • при длительном хроническом течении заболевания и, как правило, вялотекущем процессе, требуется применять продолжительную схему лечения в адекватных разовых и курсовых дозах;
  • после проведения основного курса лечения больной должен оставаться на диспансерном учете, при этом не исключаются профилактические курсы лечения системными и местными антимикотиками.

В многочисленных научных исследованиях и в практике доказано, что для лечения микозов у описанной категории больных, как впрочем, и для всех больных кандидозом, оптимальным является системный противогрибковый препарат, современный триазол – флуконазол [1,7,8].

Есть исследования, доказывающие, что именно у больных СД флуконазол резко уменьшает продукцию фосфолипазы грибами Candida albicans, тем самым уменьшая адгезивную способность этих инфектантов [9].

Приводим схемы лечения кандидоза на фоне СД системным антимикотиком флуконазолом (Медофлюконом) (табл. 2).

Применяли различный режим приема Медофлюкона в капсулах по 200 мг – 1 раз в день, 2 раза в день или через день.

Эффективность лечения определяли по исчезновению клинических симптомов болезни, рентгенологической и эндоскопической динамике и эрадикации возбудителя (табл. 3).

Таким образом, течение системных и локализованных микозов у больных СД имеет определенные особенности, что требует комплексной терапии и эффективного, нетоксичного антимикотика, более длительных курсов лечения и последующего диспансерного наблюдения. Применение Медофлюкона, как этиотропного противогрибкового средства, показало высокую эффективность: выздоровление в 67,1% случаев, улучшение в 30,3% случаев. Низкий процент побочных действий, даже у больных СД, еще раз подтвердил превосходство флуконазола (Медофлюкона) перед другими препаратами при лечении кандидоза.

1. Бурова С.А. Проблемы грибковых заболеваний человека. // Российский журнал кожных и венерологических болезней –1998–№1–с.39–41.

2. Бурова С.А., Талалаева С.М. Отдаленные результаты лечения онихомикозов у больных сахарным диабетом. // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2000 – №5. – с.31–33.

3. Руководство по клинической эндокринологии. /Под ред. В.Г.Баранова. – Л., 1977.

5. Magee L.T. et al. Pyrolesis typing of isolates from a recurrence of systemic cryptococcosis.// J.Med. Microbiol. – 1994 – №40(3).–p.165–169.

6. Morris B.A. et al. Cryptococcal peritonitis in CAPD patient. // J. Med. Vet. Mycal. –1992–№30(4)–p.309–315.

7. Penk A., Pittrow L. Therapeutic experience with fluconazole in the treatment of fungal infections in diabetic patients.// Mycoses. –1999–№42 Suppl.2–p.97–100.

8. Sobel J.D., et al. Candiduria a randomized d.–b. study of treatment with fluconazole and placebo.// Clin. Infect. Dis. –2000 –№30.–p.19–24.

9. Willis A.M., et al. The influence of antifungal drugs on virulence properties of Candida alb. in patient with diabetes mellitus.// Oral Surg. Med. –2001–№91(3).–p.317–321.

Кафедра патологической анатомии ГБОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия" Минздрава РФ

Кафедра патологической анатомии ГБОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия" Минздрава РФ

Диагноз и причины смерти при сахарном диабете

Журнал: Архив патологии. 2012;74(6): 51‑54

Коваленко В.Л., Подобед О.В. Диагноз и причины смерти при сахарном диабете. Архив патологии. 2012;74(6):51‑54.
Kovalenko VL, Podobed OV. Diagnosis and causes of death in diabetes mellitus. Arkhiv Patologii. 2012;74(6):51‑54. (In Russ.).

Кафедра патологической анатомии ГБОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия" Минздрава РФ

При пандемическом распространении сахарного диабета отсутствует унифицированный подход к оформлению заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов при летальных исходах, обусловленных ишемической болезнью сердца, цереброваскулярной болезнью и некоторыми другими сосудистыми катастрофами. Острые и хронические формы ишемической болезни сердца, цереброваскулярной болезни, а также острые и хронические ишемические поражения в других сосудистых бассейнах, приводящие к смерти при сахарном диабете, следует оценивать как его осложнения. Сахарный диабет при этом является первоначальной причиной смерти.

Кафедра патологической анатомии ГБОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия" Минздрава РФ

Кафедра патологической анатомии ГБОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия" Минздрава РФ

СД опасен развитием осложнений, спектр которых достаточно широк. Традиционно все специфические осложнения заболевания разделяются на острые (диабетические комы) и хронические (системные микро- и макрососудистые осложнения — ретинопатия, нефропатия, нейропатия, остеоартропатия, синдром диабетической стопы и диабетическая гангрена нижних конечностей). Данный перечень нельзя считать полным, поскольку самой частой причиной смерти больных СД является ишемическая болезнь сердца (ИБС) [2]. Так, 65—80% пациентов, страдающих СД 2-го типа, умирают вследствие сердечно-сосудистых катастроф. Смертность от ИБС в данной группе в 3—4 раза выше, чем у лиц, не имеющих СД [1, 3].

В условиях пандемического распространения СД большое значение приобретает не только своевременная прижизненная диагностика страдания и его грозных осложнений, но и формирование у врачей разных специальностей унифицированного подхода к оформлению диагноза при смерти от СД с целью повышения их квалификации и качества организации лечебно-диагностического процесса, а также для обеспечения достоверной информацией органов государственной медицинской статистики.

В настоящее время СД оценивают как первоначальную причину смерти (ППС) при летальном исходе, связанном с диабетической комой, диабетической гангреной нижних конечностей или хронической почечной недостаточностью. Однако в разных российских медицинских школах отсутствует единый подход к оформлению диагноза при смерти больного СД от ИБС, цереброваскулярной болезни (ЦВБ) и некоторых других, обусловленных макроангиопатиями, осложнений. На протяжении последних 10 лет предлагалось формулировать его в виде комбинированного основного заболевания, в котором ИБС и другие сосудистые катастрофы выступали в роли основного заболевания ППС [4, 5], а СД являлся фоновым для нозологических единиц из групп ИБС, ЦВБ, ишемических заболеваний кишечника и др. [6].

В 1995 г. Всемирной организацией здравоохранения рекомендовано оценивать инфаркт миокарда и другие острые формы ИБС, а также ЦВБ как осложнения СД: «Острые и терминальные болезни системы кровообращения, указанные как следствие. СД. следует рассматривать как возможный последовательный ряд событий в части I свидетельства. Острыми или терминальными болезнями системы кровообращения считаются:

I21—I22 — Острый инфаркт миокарда

I24 — Другие формы острой ишемической болезни сердца

I26 — Легочная эмболия

I30 — Острый перикардит

I33 — Острый и подострый эндокардит

I40 — Острый миокардит

I44 — Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка Гиса

I45 — Другие нарушения проводимости

I46 — Остановка сердца

I47 — Пароксизмальная тахикардия

I48 — Фибрилляция и трепетание предсердий

I49 — Другие нарушения сердечного ритма

I50 — Сердечная недостаточность

I51.8 — Другие неточно обозначенные болезни сердца

Такой подход в первую очередь противоречит МКБ-10, поскольку приведенный в ней список острых и терминальных состояний, оцениваемых как осложнения СД, представляет собой перечень заболеваний и синдромов, приводящих к смерти не только при острых, но и хронических формах ИБС (атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма сердца), а также ЦВБ (хроническая церебральная ишемия). Именно поэтому в качестве осложнений СД следует рассматривать не только острые, но и хронические варианты ИБС и ЦВБ.

Не вызывает сомнений генерализованный характер атеросклеротического процесса. Аорта и мезентериальные артерии, не являясь исключением, закономерно подвергаются атеросклеротическим изменениям при СД, что становится причиной развития как острых катастроф (разрыв атеросклеротической аневризмы аорты, синдром Лериша, гангрена кишечника), так и тяжелых хронических поражений ишемического характера (хронический ишемический колит). К сожалению, в опубликованных в настоящее время методических рекомендациях и инструкциях не нашел отражения вопрос о месте этих летальных состояний в структурных рубриках заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. Мы придерживаемся точки зрения, согласно которой при соблюдении законов логики необходимо сохранить единообразие трактовок и во всех случаях смерти от обусловленных макроангиопатиями осложнений оценивать именно СД как ППС.

Примеры формулирования патологоанатомического диагноза и оформления медицинского свидетельства о смерти при СД.

Пример 1. Больная В., 64 года, страдала СД 2-го типа 17 лет. Артериальная гипертензия более 10 лет, артериальное давление (АД) — до 180/100 мм рт.ст. В течение 1 нед ежедневно беспокоили давящие боли за грудиной длительностью до 10—15 мин, купировавшиеся приемом нитроглицерина. Доставлена машиной скорой медицинской помощи в кардиологическое отделение с жалобами на одышку, интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, длительностью более 30 мин, не купирующиеся нитроглицерином. Состояние тяжелое. АД 80/40 мм рт.ст. На электрокардиограмме (ЭКГ) — признаки острого Q-инфаркта миокарда в области верхушки и боковой стенки левого желудочка. Смерть наступила при явлениях кардиогенного шока.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: (Е11.7) СД 2-го типа: склероз и липоматоз поджелудочной железы, неравномерная атрофия островкового аппарата; концентрация глюкозы плазмы крови при случайном определении 12,0 ммоль/л; диабетический интракапиллярный гломерулосклероз, артериальная гипертензия (гипертрофия миокарда левого желудочка: масса сердца 420 г, АД до 180/100 мм рт.ст.); атеросклероз аорты IV стадии, 3-й степени; атеросклероз коронарных артерий IV стадии, 5-й степени с тромбозом передней нисходящей ветви левой коронарной артерии.

Осложнения: (I21.0) острый трансмуральный инфаркт миокарда в области верхушки и боковой стенки левого желудочка, стадия некроза, объем поражения 48%. (R57.0) Кардиогенный шок.

Непосредственная причина смерти (НПС): кардиогенный шок.

Заполнение пункта 19 в медицинском свидетельстве о смерти:

I. а) Кардиогенный шок (10 ч, R57.0)

б) Острый инфаркт миокарда в области верхушки и боковой стенки левого желудочка (2 сут, I21.0)

в) Сахарный диабет 2-го типа с множественными осложнениями (17 лет, Е11.7)

Пример 2. Больной У., 44 года, страдал СД 1-го типа

24 года. На протяжении последних 3 лет артериальная гипертензия (АД 60/100-220/120 мм рт.ст.). В течение года регистрировались признаки диабетической нефропатии (повышение уровня мочевины крови до 22 ммоль/л, креатинина — до 322—340 мкмоль/л). На фоне подъема АД появились тошнота, рвота, спутанность сознания, слабость в правой руке и ноге. Госпитализирован в неврологическое отделение в состоянии средней тяжести. В неврологическом статусе правосторонняя гемиплегия. Диагностирован инфаркт головного мозга в бассейне левой среднемозговой артерии. Смерть наступила при нарастающем отеке головного мозга.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: (Е10.7) СД 1-го типа: атрофия островкового аппарата поджелудочной железы; концентрация глюкозы плазмы крови натощак 7,5 ммоль/л, HbAl — 7,0%; диабетический интракапиллярный гломерулосклероз, артериальная гипертензия (АД до 220/120 мм рт.ст., гипертрофия миокарда левого желудочка, масса сердца 450 г); атеросклероз аорты и коронарных артерий III стадии, 5-й степени; стенозирующий атеросклероз церебральных артерий IV стадии, 5-й степени.

Осложнения: (I63.5) ишемический инфаркт головного мозга в области левых подкорковых ядер, стадия некроза. (G93.6) Отек головного мозга.

НПС: ишемический инфаркт головного мозга.

Заполнение пункта 19 в медицинском свидетельстве о смерти:

I. а) Ишемический инфаркт головного мозга (1 сут 16 ч, I63.5)

б) Сахарный диабет 1-го типа с множественными осложнениями (24 года, Е10.7)

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: (Е10.7) СД 1-го типа: атрофия островкового аппарата поджелудочной железы; концентрация глюкозы плазмы крови натощак 7,8 ммоль/л, HbAl — 7%; диабетический интракапиллярный гломерулосклероз; диабетическая ретинопатия, пролиферативная форма; жировой гепатоз; атеросклероз аорты IV стадии, 3-й степени, церебральных артерий II стадии, 4-й степени; стенозирующий атеросклероз коронарных артерий IV стадии, 5-й степени.

НПС: фибрилляция желудочков.

Заполнение пункта 19 в медицинском свидетельстве о смерти:

I. а) Фибрилляция желудочков (35 мин, I49.0)

б) Постинфарктный кардиосклероз (5 лет, I25.8)

в) Сахарный диабет 1-го типа с множественными осложнениями (20 лет, Е10.7)

Пример 4. Больная У., 64 года. В анамнезе СД 2-го типа около 11 лет. На протяжении 2 сут беспокоила боль в животе, интенсивность которых нарастала. В экстренном порядке госпитализирована в хирургическое отделение, где при обследовании выявлены признаки перитонита, диагностирована гангрена кишечника. Произведена операция — субтотальная резекция тонкой кишки. В послеоперационном периоде состояние тяжелое. Смерть наступила на 4-е сутки после операции при нарастающих явлениях перитонита, полиорганной недостаточности.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: (Е11.7) СД 2-го типа: склероз и липоматоз поджелудочной железы, очаговая атрофия островков Лангерганса; концентрация глюкозы плазмы крови натощак 8,8 ммоль/л; диабетический интракапиллярный гломерулосклероз; жировой гепатоз; атеросклероз аорты IV стадии, 5-й степени; мезентериальных артерий IV стадии, 4-й степени с тромбозом верхней брыжеечной артерии.

Осложнения: (К55.0) гангрена тонкого кишечника, операция: субтотальная резекция тонкого кишечника. (К65.0) Острый разлитой фибринозно-гнойный перитонит. (К76.7) Полиорганная недостаточность.

Заполнение пункта 19 в медицинском свидетельстве о смерти:

I. а) Острый фибринозно-гнойный перитонит (5 сут, К65.0)

б) Гангрена тонкого кишечника (6 суток, К55.0)

в) Сахарный диабет 2-го типа с множественными осложнениями (11 лет, Е11.7)

В современных условиях, когда в лечебно-диагностическом процессе при СД принимают участие врачи разных специальностей (врачи общей практики, эндокринологи/диабетологи, терапевты, кардиологи, неврологи, хирурги, патоморфологи), создание единого подхода к оформлению диагноза послужит унификации врачебного мышления и позволит гарантировать достоверность статистической информации, что необходимо для осуществления мероприятий, направленных на снижение заболеваемости СД и смертности от управляемых причин.

[*] Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр. С. 75.

В последние десятилетия отмечается повышенный интерес клиницистов к проблеме сепсиса как в хирургической, так и в терапевтической клинике. Это в значительной мере связано с увеличением числа случаев развития септического процесса и высокими показателями летальности.

Для координации исследований по теме "Сепсис" в 2002 г. было основано международное движение за выживаемость при сепсисе - "Surviving Sepsis Campaign" (SSC), объединившее 15 известных международных ассоциаций, в том числе Общество критической медицины, Европейское общество интенсивной терапии, Общество хирургической инфекции и др. Это движение регулярно выпускает рекомендации по диагностике и лечению сепсиса, которые периодически пересматриваются. В 2012 г. опубликованы новые рекомендации SSC, они стали логическим продолжением действовавших с 2008 г. [8].

Основы классификации сепсиса были заложены в 1992 г. на согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов (АССР) и Общества специалистов критической медицины (SCCM). В перечне согласованных определений, лежащих в основе систематизации сепсиса, выделены последовательные понятия: "синдром системной воспалительной реакции" - ССВР (Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS), "сепсис", "тяжелый сепсис" и "септический шок". В настоящий момент проходит обсуждение новой классификации сепсиса, предпринятое с целью более раннего начала патогенетического лечения. Предлагается выделять следующие клинические состояния: инфекция, сепсис и септический шок. В группу "инфекция" предлагают включать пациентов с ССВР и ССВР на инфекцию (сепсис, по старой классификации). Категория "сепсис" подразумевает сочетание ССВР и органной дисфункции, связанной с инфекцией. Понятие "септический шок" предлагается оставить в прежней трактовке [33]. Инициированная J. Vincent и соавт. дискуссия нашла активное продолжение на посвященном проблемам сепсиса конгрессе, который прошел 3-5 декабря 2014 г. в Париже (Франция). Продолжение обсуждения и окончательное формирование новой классификации ожидаются на последующих конференциях (Брюссель - март 2015 г. и Берлин - сентябрь 2015 г.).

Сепсис и нарушение углеводного обмена

Установлено, что прогноз при сепсисе зависит от сроков начала патогенетической терапии, эффективности санации очага инфекции, наличия сопутствующих заболеваний. Пристальное внимание при сепсисе уделяют также уровню глюкозы. Высказывают различные мнения. Так, G. van den Berghe и соавт. [31] у пациентов с сепсисом рекомендовали в качестве целевых значений показатели глюкозы в интервале 4,4-6,1 ммоль/л. Такие значения глюкозы ассоциировали со снижением смертности. Позднее была опубликована работа, продемонстрировавшая, что достижение этих показателей глюкозы сопровождалось увеличением летальности [12]. Согласно последним рекомендациям SSC, инсулин назначают лишь при превышении в двух последовательных анализах значения глюкозы 9,9 ммоль/л [8]. Неблагоприятные эффекты гипергликемии связаны с возникновением осмотического диуреза, потерей электролитов и развитием гиповолемии. Пороговыми для уровня глюкозы являются цифры около 10 ммоль/л, при превышении этих показателей реабсорбирующая способность почек истощается и глюкоза попадает в мочу [2]. Отдельной проблемой является развитие гипергликемии при проведении нутритивной поддержки. Этому вопросу посвящен ряд публикаций, в которых обсуждаются способы предупреждения и коррекции гипергликемии [5].

Нарушение гомеостаза глюкозы особенно актуально при развитии сепсиса у больных сахарным диабетом (СД). С одной стороны, имеются не всегда корригированные нарушения углеводного обмена, с другой - септический процесс, при котором наблюдается выброс контринсулярных гормонов. Таким образом, можно ожидать увеличения числа осложнений и летальности при сочетании этих двух процессов. В литературе имеются противоречивые и весьма ограниченные сведения о влиянии СД на течение сепсиса [4, 35]. В связи с этим представляется актуальным обсудить вопросы патогенеза и лечения больных с сепсисом на фоне СД.

Особенности этиопатогенеза сепсиса при СД

Увеличение числа случаев сепсиса при СД обусловлено целым рядом причин: с одной стороны, наблюдаются нарушения иммунитета, способствующие более частому возникновению инфекционных заболеваний, с другой - нарушения метаболизма, препятствующие полноценному проникновению препаратов к очагам инфекции. При СД у больных не только чаще наблюдаются инфекционные заболевания и более тяжелое их течение. Справедливо и обратное утверждение: инфекция является причиной декомпенсации СД, а в 20-25% наблюдений служит первым его признаком [6]. У пациентов с СД риск развития инфекции и сепсиса значительно повышен [21]. Имеются данные, согласно которым у 20,1-22,7% больных с сепсисом имеется СД [12, 28].

На взаимосвязь между инфекцией и СД впервые обратил внимание Авиценна (980-1027 гг. н.э.), который заметил, что течение диабета часто осложняется возникновением туберкулеза [26].

При обсуждении проблем сочетания СД и сепсиса на этиологии и типе диабета (1-й или 2-й тип) внимание обычно не акцентируют. При этом все осложнения рассматривают как производные от гипергликемии [16]. Высказывается и противоположное мнение: при СД 2-го типа наблюдается более тяжелое течение инфекции. Это объясняется особенностями фармакокинетики антимикробных препаратов при сопутствующем ожирении, проявляющимися изменениями их распределения, выведения и метаболизма [1].

Часть инфекций характерна только для больных СД и практически не регистрируются у лиц без нарушений углеводного обмена. К ним относятся злокачественный наружный отит, риноцеребральный мукоромикоз, эмфизематозный холецистит, эмфизематозный пиелонефрит и др. [1, 16], однако они встречаются редко, гораздо чаще клиницисту приходится сталкиваться с обычными инфекциями.

В исследовании, проведенном в Канаде, сравнили частоту развития инфекционных заболеваний у больных СД и у здоровых добровольцев, в каждую группу включили по

513 749 человек. Установили, что при СД повышается риск возникновения пневмонии (risk ratio - соотношение рисков) - 1,46-1,48, цистита - 1,39-1,43, туберкулеза - 1,12-1,21 и флегмоны подкожной жировой клетчатки - 1,81-1,85. Одновременно повышался риск возникновения инфекционных заболеваний, требующих госпитализации, - 2,10-2,23 [27]. В другое исследование, длившееся 12 мес, включили 705 пациентов с СД 1-го типа, 6712 больных - с СД 2-го типа и 18 911 больных артериальной гипертензией. Обнаружили, что у больных СД была выше вероятность развития инфекции нижних дыхательных путей - отношение шансов 1,42 для СД 1-го типа и 1,32 для СД 2-го типа, а также мочевого тракта - 1,96 и 1,24 соответственно, кожи и мягких тканей - 1,59 и 1,33 [21]. Таким образом, СД ассоциируется с увеличением вероятности развития и количества инфекционных осложнений. Вместе с тем данные о смертности при сочетании СД и сепсиса противоречивы. Ряд авторов сообщают об увеличении летальности, другие исследователи не обнаружили различий в исходах заболеваний. Приводятся сведения и об увеличении выживаемости на фоне этого заболевания [13].

В другом изыскании, продолжавшемся 7 лет и включавшем 29 900 пациентов с внебольничной пневмонией, отмечено, что сопутствующий СД приводил к увеличению риска летального исхода [17].

Риск развития септических осложнений при СД связан как с дефектами иммунитета, так и с макро- и микрососудистыми осложнениями и автономной невропатией.

В экспериментальных и клинических работах было показано, что при СД изменения фиксируются как в клеточном, так и в гуморальном звене иммунитета. При диабете наблюдается повышение уровня маркеров, характерных для воспаления (С-реактивного белка, фактора некроза опухоли альфа, интерлейкинов 6 и 8), однако при развитии сепсиса уровень провоспалительных цитокинов у больных СД не отличался от такового у пациентов без нарушения углеводного обмена [23, 24]. Таким образом, выраженность воспалительной реакции, оцениваемая по биохимическим маркерам, не определялась сосуществующим СД. Исследования in vitro демонстрируют, что у больных СД скомпрометирована функция нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов, а гуморальная антиинфекционная защита подавлена [16].

Макро- и микрососудистые поражения, автономная невропатия обусловливают повышенную склонность к инфекциям определенной локализации. Нарушение микроциркуляции приводит к замедленному ответу на микробную инвазию и ухудшает заживление дефекта кожи и слизистых оболочек, повреждая их барьерную функцию. В результате этого повышается частота инфицирования кожи и подлежащих мягких тканей [7]. Кроме того, присоединение на этом неблагоприятном фоне нарушений чувствительности нижних конечностей вследствие сенсорной невропатии сопровождается бессимптомным течением микротравм этой локализации и увеличивает риск инфекции. Наиболее типичным примером такого развития событий являются формирование диабетической стопы. Другим примером может служить дисфункция мочевого пузыря вследствие автономной невропатии. Развивающаяся задержка мочи и пузырно-мочеточниковый рефлюкс являются причиной колонизации микроорганизмами мочевых путей. При этом повышенная концентрация глюкозы в моче способствует росту сапрофитной и патогенной флоры, чем и объясняется характерная локализация инфекции при СД в мочевыводящих путях и развитие уросепсиса [22].

При СД наблюдаются и значимые нарушения функции органов дыхания. У больных СД происходит утолщение альвеолярно-капиллярной и бронхиально-капиллярной базальных мембран, что сопровождается нарушением диффузии газов и снижением респираторных резервов. Установлено, что при СД происходит неэнзимное гликозилирование структурных компонентов легких и грудной клетки, богатых коллагеном и эластином, обусловливающее снижение эластичности легких и повышение упругости грудной клетки. В результате формируется рестриктивный тип нарушения дыхания. Дополнительно наблюдаются микроваскулярные нарушения в легких, аналогичные изменениям в почках и в сетчатке. Диабетическая полинейропатия ухудшает респираторное нервно-мышечное функционирование, нарушая объемы вентиляции. Одновременно происходит снижение тонуса диафрагмы за счет потери аксональных окончаний диафрагмального нерва [32]. Все перечисленные выше нарушения приводят к увеличению частоты инфекций респираторного тракта.

Возникновение инфекции и развитие сепсиса напрямую связаны с показателем гликемии. Приводятся данные о том, что риск развития инфекции у больных СД зависит от степени компенсации нарушений углеводного обмена [25].

В исследовании у 55 408 больных СД, оперированных по поводу различных заболеваний (были исключены кардиохирургические вмешательства), установлено, что превышение в послеоперационном периоде показателя уровня гликемии 8,3 ммоль/л сопровождалось увеличением количества септических осложнений [15].

СД и инфекции мягких тканей

В настоящий момент самой распространенной по локализации инфекцией мягких тканей является диабетическая стопа [30]. Это связано с особенностями патогенеза септического процесса при СД, что отмечалось выше. В зависимости от тяжести инфекционного поражения выделяют нетяжелые (не угрожающие ампутации конечностей) и тяжелые (угрожающие ампутацией конечностей) формы.

В настоящее время все бактериальные инфекционные процессы мягких тканей, протекающие с некрозом их различных слоев, относят к некротизирующим инфекциям. К этой группе тяжелых хирургических инфекций относят клостридиальную и неклостридиальную формы, представленные клостридиальным и неклостридиальным целлюлитом, фасцитом, миозитом или целлюлофасциомиозитом (мионекроз) [3, 10].

Анаэробная инфекция мягких тканей - термин скорее хирургический, чем микробиологический, так как в это понятие входят гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей, вызываемые анаэробно-аэробными ассоциациями микроорганизмов с преобладанием анаэробного компонента микрофлоры или чисто спорообразующих форм. Клинически анаэробная инфекция мягких тканей обычно выражается в виде флегмоны, тяжесть и течение которой в значительной степени зависят от объема пораженных тканей. Инфекция может локализоваться пре­имущественно в подкожной жировой клетчатке, в фасции и в мышцах или одновременно поражать эти анатомические образования.

Учитывая полимикробный характер инфекции, S. Finegold [11] выделил следующие клинические формы ана­эробной неклостридиальной инфекции: неклостридиальный крепитирующий целлюлит, синергический некротический целлюлит, прогрессирующую синергическую бактериальную гангрену, некротический фасцит (НФ) и анаэробный стрептококковый миозит. Эти формы различаются сроком распространения заболевания, выраженностью местных симптомов и степенью интоксикации. Различна и частота их выявления: НФ и крепитирующий целлюлит регистрируются в 38%, синергическая бактериальная гангрена - в 19%, стрептококковый миозит - в 5% наблюдений.

При поражении подкожной жировой клетчатки кожа над этой зоной обычно мало изменена: отмечаются лишь ее плотный отек и гиперемия без четкой отграниченности процесса, но с выраженной тенденцией к распространению. Сравнительно небольшие изменения кожи, как правило, не отражают истинный объем поражения подлежащих тканей. Патологический процесс при этом может распространяться по подкожной жировой клетчатке и фасции далеко за пределы раны. Подкожная жировая клетчатка при этом имеет очаги расплавления, характерный серый или грязно-серый цвет, пропитана серозно-гнойной буроватого цвета жидкостью, часто с резким неприятным запахом, свободно стекающей в рану.

Выявление очагов плотной инфильтрации подкожной жировой клетчатки и участков потемнения или некроза кожи нередко свидетельствует о переходе патологического процесса на фасцию. Присутствие в ране расплавленных и грязно-серых участков некротизированной фасции, буроватого экссудата позволяет считать диагноз неклостридиальной инфекции несомненным. Необходимо подчеркнуть, что ее течение может осложниться тромбофлебитом поверхностных и глубоких вен.

Возможно также сочетанное поражение фасций, подкожной жировой клетчатки и мышц. При этом воспалительный процесс по межфасциальным пространствам может распространяться на значительное расстояние за пределы раны. Пораженные мышцы имеют тусклый, вареный вид, пропитаны серозно-геморрагическим экссудатом. При поражении фасций в процесс вовлекаются лишь поверхностные слои мышц, а при поражении мышц - вся их толща или вся группа мышц, при этом внешний вид раны обычно не соответствует распространенности поражения.

Возникновение тяжелых инфекций стопы при СД ассоциировано с развитием сепсиса. Обычно в области стопы имеются глубокие язвы с распространением на подкожную жировую клетчатку в сочетании с явлениями интоксикации и гипергликемией. Чаще всего наблюдается полимикробный характер инфекции с ассоциацией грамположительных (S. aureus), анаэробных (B. fragilis) и грам­отрицательных (E. coli) микроорганизмов. При прогрессировании и распространении процесса характерно возникновение множественных абсцессов и развитие остеомиелита. По данным литературы, остеомиелит развивается у 50-60% больных с тяжелой инфекцией стопы, подтверждением диагноза является выделение возбудителей из костной ткани [19]. Антимикробная терапия обычно проводится препаратами широкого спектра действия с учетом высеянного возбудителя. Часто определяется метициллинрезистентный S. aureus, что требует назначения ванкомицина или линезолида. Длительность антибактериальной терапии зависит от наличия признаков остеомиелита и необходимости ампутации и может достигать 4-6 нед [7].

НФ встречается преимущественно у больных СД и сопровождается высокой летальностью. Первоначально инфекция развивается в подкожной клетчатке, далее быстро распространяется по фасциальным поверхностям, чаще всего вовлекаются верхние и нижние конечности, передняя брюшная стенка [3, 34]. При генерализации течение НФ осложняется возникновением септического шока. Выделяют два вида НФ. Первый вариант встречается чаще, составляя 90% всех наблюдений НФ, для него характерна смешанная анаэробная (Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Clostridium spp.) и аэробная (S. aureus, E. coli) флора. При втором варианте НФ (10% всех наблюдений) обычно высевают стрептококк группы А и различные виды стафилококков. Лечение НФ подразумевает оперативное вмешательство и мощную антибактериальную терапию.

Возбудители инфекции и СД

Характер высеваемых микроорганизмов у больных СД при развитии инфекции и сепсиса во многом определяется особенностями локальной микрофлоры. Вместе с тем имеются определенные закономерности. Так, по данным литературы, среди взрослых пациентов с бактериемией, вызванной стрептококками группы В, больные СД составляют 27,5%. Среди пациентов, у которых обнаружены бактерии Klebsiella spp., доля больных СД колеблется от 30 до 60%. Также чаще, чем в обычной популяции, септические осложнения у больных СД обусловлены S. aureus [14].

В проведенных исследованиях было установлено, что при развитии сепсиса у больных СД повышается риск бактериемии, являющейся неблагоприятным прогностическим фактором. Риск пневмококковой бактериемии у больных СД повышается в 1,5 раза [29]. Считается, что у больных СД имеются отличия от пациентов с нормальным показателем гликемии по характеру возбудителей пневмонии. Прежде всего повышается этиологическая значимость S. aureus и S. pneumoniae. Кроме того, пневмония, вызванная S. pneumoniae, протекает тяжелее [14]. Одновременно увеличивается риск развития кетоацидоза, несмотря на проводимую терапию [18].

Таким образом, у больных сахарным диабетом риск развития септических осложнений выше, чем у пациентов без нарушений углеводного обмена. Патогенез септических осложнений у таких больных связан с депрессией как клеточного, так и гуморального звена иммунитета. Доказаны большая частота и более тяжелое течение у этих больных пневмонии и инфекций мягких тканей. Все же полноценных исследований, отражающих исходное нарушение углеводного обмена и течение послеоперационного периода, не выполнено. Кроме того, не разработаны диагностические критерии риска развития септических осложнений у хирургических больных. Спорными остаются рекомендации по антибактериальной терапии при сочетании сахарного диабета и сепсиса. Все эти проблемы требуют дальнейшего детального изучения.

Читайте также: