Инновации в лечении туберкулеза статья
Обновлено: 26.04.2024
Ключевые слова: лечение туберкулеза легких, множественная лекарственная устойчивость, широкая лекарственная устойчивость, безопасность лекарственной помощи.
Clinical effectiveness of new drugs in the treatment of pulmonary tuberculosis with multi-drug-resistant and extensively-drug-resistant pathogen
Kildyusheva E.I. 1 , Egorov E.A. 1 , Skornyakov S.N. 1 , Medvinsky I.D. 1 , Zaletaeva G.E. 1 , Podgaeva V.A. 2 , Lugovkina T.K. 2 , Okhtyarkina V.V. 2 , Kravchenko M.A. 1 , Fadina O.V. 1 , Schipunov S.V. 1 , Guschin A.C. 3
Key words: treatment of pulmonary tuberculosis, multiple drug resistance, extensively- drug resistance, drug safety.
For citation: Kildyusheva E.I., Egorov E.A., Skornyakov S.N. et al. Clinical effectiveness of new drugs in the treatment of pulmonary tuberculosis with multi-drug-resistant and extensively-drug-resistant pathogen // RMJ. 2017. № 18. P. 1288–1295.
В статье представлена клиническая результативность новых лекарственных препаратов в схемах лечения туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя
Прозрачность исследования. Авторы не получали грантов, вознаграждений или спонсорской помощи при подготовке данной статьи. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна работы и написании
рукописи. Окончательная версия рукописи одобрена всеми авторами.
Актуальность
На фоне стабилизации заболеваемости туберкулезом в России в последнее десятилетие происходит изменение структуры лекарственной чувствительности микобактерии туберкулеза (МБТ). На первый план вышла проблема лекарственно-устойчивого туберкулеза, особенно с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) возбудителя. Так, в 2013 г. в Российской Федерации среди впервые выявленных бациллярных больных туберкулезом органов дыхания доля пациентов, выделяющих МБТ с МЛУ к противотуберкулезным препаратам (ПТП), составила 17,3%, а среди всех больных туберкулезом различной локализации с бактериовыделением – 40,0% [1]. В 2015 г. отмечено увеличение доли впервые выявленных больных с МЛУ-туберкулезом до 23,0%, а среди всех больных туберкулезом с бактериовыделением – до 47,5%. В Уральском Федеральном округе эти цифры составили 24,1 и 50,2% соответственно [2]. Доля пациентов с выделением МБТ с ШЛУ возбудителя среди всех случаев бактериовыделения в России составляет в настоящее время более 10% [1].
Лечение больных туберкулезом с МЛУ/ШЛУ возбудителя проводится в России в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, утвержденными приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 951 [3, 4].
При лечении этой категории больных у врача существенно ограничены возможности формирования эффективных режимов химиотерапии. Это связано не только с плохой переносимостью противотуберкулезных препаратов, наличием сопутствующей патологии, но и с лекарственной устойчивостью к имеющимся в распоряжении клинической практики ПТП [5, 6]. В связи с этим изучение клинической результативности и эффективности новых лекарственных препаратов для лечения туберкулеза имеет большое практическое значение [7].
Цель исследования: оценка клинической результативности и безопасности включения в схемы противотуберкулезной химиотерапии новых комбинаций ПТП при лечении легочного туберкулеза с МЛУ/ШЛУ возбудителя.
Материал и методы
Результаты исследования
Изопаск
Перхлозон ®
Бедаквилин
Полностью 24-недельный курс завершили 110 (98,2%) человек основной группы и 107 (97,2%) – контрольной группы (t=0,3448, p>0,05). Причиной прекращения терапии у 2–х пациентов основной группы послужили НЯ III степени. Отмечалось удлинение интервала QT до 520 мс к 2-му месяцу терапии, связанное с приемом Бедаквилина, расцененное как серьезная угроза жизни, Бедаквилин был отменен. Через 2 нед. после отмены препарата интервал QT нормализовался. У 3-х пациентов группы сравнения причиной прекращения терапии явилось нарушение протокола.
Другие НЯ I и II степени выраженности (слабой и умеренной степени по CTCAE) были отмечены у 64 (57,4%) пациентов основной группы и у 69 (62,7%) – контрольной группы (p>0,05). Среди НЯ преобладали гастроинтестинальные – 44,4%, нейротоксические – 23,8%, гепатотоксические – 19,0%, артралгические – 7,9%, аллергические – 4,8%. Все они были слабой или умеренной степени выраженности по CTCAE и не связаны с исследуемым препаратом.
Бактериовыделение, подтвержденное методом посева, прекратилось в основной группе у 59,8%, в контрольной – у 36,6% пациентов (t=1,9733, p<0,05), закрытие полости деструкции отмечено соответственно у 23,9% и 15,4% (t=1,1184, p>0,05), прогрессирование процесса – у 15,2% и 28,2% (t=1,9883, p <0,05).
Хиксозид
Выводы :
И.Л. Цыганков,
главный внештатный специалист
министерства здравоохранения
Самарской области по фтизиатрии,
гл. врач Тольяттинского
противотуберкулезного диспансера.
Туберкулез, не смотря на убедительные успехи современной медицины, остается смертельно опасным заболеванием. При отсутствии лечения заразной (“открытой”) формы туберкулеза легких, 35—40 % больных умирают в течение года, а до 70 % больных — в течение 5—7 лет.
Серьезной проблемой последних десятилетий является развитие лекарственной устойчивости возбудителя заболевания - микобактерий туберкулеза (МБТ). Особенно опасны для окружающих МБТ, обладающие множественной лекарственной устойчивостью, т.е. устойчивостью к изониазиду и рифампицину – самым активным препаратам, так называемого, первого ряда противотуберкулезных препаратов (ПТП).
В настоящее время имеется три ряда ПТП. Второй ряд ПТП назначается при множественной лекарственной устойчивости МБТ к ПТП первого ряда. Третий ряд ПТП, в свою очередь, назначается при лекарственной устойчивости МБТ к ПТП второго ряда.
Вместе с тем, лечение лекарственно устойчивого туберкулеза ПТП второго и третьего рядов, является длительным от 18 до 24 месяцев, требует ежедневного приема препаратов, не допускающего перерывов. Безусловно, как и все медикаментозные средства ПТП обладают побочными эффектами.
Не все больные туберкулезом соблюдают предписанный режим лечения. В результате нарушения режимов лечения туберкулеза, МБТ приобретают лекарственную устойчивость, вплоть до развития устойчивости к ПТП второго ряда (широкая лекарственная устойчивость МБТ) и ПТП третьего ряда (тотальная лекарственная устойчивость).
Что же современная фтизиатрия может противопоставить смертельно опасным формам туберкулеза легких, в первую очередь деструктивным (т.е. с разрушением части легкого и образованием каверн), вызванных лекарственно устойчивыми МБТ, опасным не только самим больным, но и окружающим людям? Остановить развитие туберкулеза могут хирургические методы лечения.
Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке. Обычно консервативное лечение деструктивного туберкулеза легких продолжают до тех пор, пока химиотерапия обеспечивает положительную динамику процесса. Прекращение положительной динамики служит основанием для обсуждения вопроса об оперативном вмешательстве. У больных с деструктивным туберкулезным поражением легких через 3 — 6 месяцев удается стабилизировать туберкулезный процесс. Если дальнейшее консервативное лечение не гарантирует положительной динамики, проводится консультация фтизиохируга для отбора на хирургическое лечение.
В отдельных случаях проводятся неотложные операции больным с неуклонным прогрессированием туберкулезного процесса на фоне интенсивной химиотерапии и при повторяющихся легочных кровотечениях.
Современная техника торакальной хирургии позволяет проводить не только открытые операции на легких, но и видеоассистированные операции.
Видеоассистированная торакальная хирургия ВАТХ (английская аббревиатура – VATS) является типом грудной хирургии, которая выполняется через крошечные отверстия в груди. При проведении операции методом ВАТХ врач делает небольшие разрезы и использует миниатюрную камеру (так называемый торакоскоп) и другие мелкие инструменты. Изображения с камеры передаются телевизионный монитор, руководствуясь которым врач проводит операцию. ВАТХ является направлением малотравматичных операций на органах грудной клетки. Опыт доказал, что большинство лечебных и диагностических вмешательств у больных различными заболеваниями легких может быть выполнена из очень маленьких разрезов. Восстановление при таких доступах происходит гораздо легче и быстрее, чем после операций из больших разрезов.
Самарскую область 30 и 31 октября 2014 г, по приглашению ведущих специалистов по фтизиатрии региона, посетил с рабочим визитом фтизиохирург Дмитрий Борисович Гиллер, зав. кафедрой фтизиопульмонологии НИИ фтизиопульмонологии Государственного бюджетного образовательного учреждения Высшего Последипломного Образования Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова, профессор, д.м.н.
Д.Б. Гиллер на базе Самарского областного противотуберкулезного диспансера проконсультировал около двухсот больных деструктивными формами туберкулеза легких. В консультациях участвовали главный внештатный специалист по фтизиатрии МЗ СО Игорь Леонтьевич Цыганков и заведующий туберкулезным стационарным отделением №1 СОКПТД им. Н.В. Постникова Юрий Васильевич Квасов.
В ходе консультаций отобрано около девяносто больных для хирургического лечения туберкулеза. Семидесяти больным рекомендовано хирургическое лечении в фтизиохирургической клинике ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова в Москве в рамках оказания бесплатной высокотехнологической медицинской помощи. После успешного проведения хирургического лечения туберкулеза в Москве, прооперированные больные вернуться для долечивания в противотуберкулезные учреждения Самарской области.
Во время совместной работы Д.Б. Гиллера с руководством и специалистами Самарской областной противотуберкулезной службы разработана методология постоянного взаимодействия клиники фтизиохирургии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова и противотуберкулезных учреждений нашей области.
Накануне отмечали Всемирный день борьбы против туберкулеза. Кажется, что эта болезнь встречается в основном на страницах классических романов, но на самом деле туберкулез — по-прежнему в десятке основных причин смерти в мире, ни одна другая инфекция, кроме COVID-19, не отнимает столько жизней. Хуже того, бактерия, вызывающая туберкулез, все чаще приобретает устойчивость к лекарствам
Туберкулез известен с древности и веками был приговором. В XVIII веке от туберкулеза ежегодно умирал почти каждый тысячный житель Западной Европы, а в следующем столетии этой болезнью была обусловлена каждая четвертая смерть в Европе и Северной Америке. Туберкулез называли белой чумой, а одно время болеть даже стало модным: романтических натур очаровывали бледные, изможденные лица с ярким румянцем — лица обреченных.
Пока не появились лекарства, больных лечили покоем, свежим воздухом, солнечными ваннами и правильным питанием, но без особого успеха. В первой половине XX века пациентам стали давать изониазид, а в 1950–1960-х появились еще три лекарства: пиразинамид, этамбутол и рифампицин. Эти четыре препарата до сих пор составляют первую линию борьбы с туберкулезом. Но возбудитель болезни способен ее преодолеть.
Туберкулез вызывают похожие на палочки микобактерии (немец Роберт Кох открыл их 24 марта 1882 года). В организм человека они попадают через легкие, где их встречают клетки-пожиратели — макрофаги. Поглотив чужака, макрофаг пытается его "переварить", но ему это не под силу: стенка микобактерии выдерживает нападение. Тогда макрофаги и другие клетки срастаются в узелок — гранулему.
Гранулема до поры до времени задерживает распространение микобактерий по телу, но она же защищает их от иммунной системы и лекарств. Из-за этого лечение затягивается. Если с другими бактериальными инфекциями антибиотики обычно справляются за считаные дни, то для избавления от туберкулеза в активной форме требуется хотя бы полгода.
Чем длиннее срок лечения, тем у микобактерий больше шансов спастись. Когда они делятся, в них постоянно возникают случайные мутации. Одни несовместимы с жизнью, другие ослабляют патоген. Но иногда мутации дают преимущества, например устойчивость к лекарствам, и могут закрепиться в результате отбора.
"Представьте, что в легких живут 100 микобактерий, и у двух из них в геноме есть мутация, делающая их невосприимчивыми к изониазиду. Если человека начать лечить изониазидом, 98 бактерий от него погибнет, а эти две выживут и продолжат делиться. На следующий день это будет уже четыре устойчивых к изониазиду бактерии, еще через день — восемь и т.д. Лечение этим препаратом будет бессмысленным", — объясняет научный сотрудник отделения клинической инфектологии Исследовательского центра Борстеля и член руководящего комитета сообщества TBnet Ирина Концевая.
Почему формируется устойчивость к лекарствам
Чтобы устойчивость не выработалась, больным одновременно назначают все четыре лекарства первой линии. Когда микобактерии устойчивы к изониазиду, его можно заменить на левофлоксацин. Но бывает и так, что одновременно не действуют и изониазид, и рифампицин — два основных препарата. Это туберкулез со множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ), и его нужно лечить препаратами второй линии, которые стоят дороже, тяжелее переносятся и требуют более длительного курса — до двух лет.
Если же микобактерия устойчива еще и к лекарствам второй линии, то говорят о туберкулезе с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ). Такой туберкулез все лучше поддается лечению, тем не менее пока от него получается избавить только 41% пациентов. Некоторые просто не выдерживают из-за побочных эффектов.
Каждый второй случай МЛУ-ТБ приходится на три страны: Индию, Китай и Россию. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2019 году в России 35% впервые выявленных случаев туберкулеза были вызваны микобактериями, устойчивыми к изониазиду и рифампицину. У тех, кто не вылечился с первого раза, такие бактерии находят в двух случаях из трех.
По словам Ирины Концевой, высокая заболеваемость туберкулезом и высокий уровень лекарственной устойчивости в России связан с так называемой пекинской генетической группой микобактерий. "Штаммы этой группы впервые появились в Китае и оказались эволюционно очень успешными: часто они обладают мутациями, как связанными с МЛУ-ТБ, так и компенсирующими их "цену", а также характеризуются повышенной вирулентностью и способностью к передаче другим людям", — объясняет она.
Но мутации не гарантируют успех — еще должны сложиться подходящие условия для распространения микобактерий. "Это давняя проблема. В 1980-х годах мы не соответствовали всем рекомендациям ВОЗ. Раньше у нас не было контролируемого лечения. А в 1990-х наложилось отсутствие лекарств: сегодня привезли одно — начали давать, завтра привезли другое — начали давать другое. Так нельзя лечить. Сейчас ситуация принципиально изменилась", — рассказывает главный внештатный фтизиатр Северо-Западного федерального округа и Архангельской области Андрей Марьяндышев.
Как изменилось лечение туберкулеза в России
Приобретя устойчивость, микобактерии могут инфицировать другого человека. Бывает так, что пациент попадает в стационар с восприимчивым к лекарствам штаммом, а уже там заражается более опасным. По словам Андрея Марьяндышева, теперь больных стараются оставлять дома. Семью они уже заразили, а чтобы обезопасить посторонних людей, больных просят никуда не выходить, пока выделяются бактерии (обычно это четыре недели), и организуют для них социальную поддержку.
Домочадцев и другие контакты больного стараются проверить на скрытую инфекцию. Ирина Концевая замечает, что в этих случаях вероятность передачи сравнительно невысокая и точно меньше 100%. Тем не менее, по некоторым оценкам, четверть людей на планете — носители микобактерий. С вероятностью 5–15% у них рано или поздно разовьется туберкулез. Людям, контактировавшим с больным, назначают один-два препарата сокращенным курсом, чтобы попытаться убить микобактерии до того, как они вызовут активную форму туберкулеза.
В последнее время также появились новые методы диагностики, которые позволяют обнаружить устойчивость к лекарствам до начала лечения. Но проверить удается только около половины случаев: часто туберкулез выявляют на ранней стадии, когда в мокроте нет микобактерий, а иногда медицинский персонал не контролирует сбор мокроты, и потом провести анализ не получается. Зато когда анализы на устойчивость сделаны, больным назначают не одни и те же препараты, а только те, что точно подействуют. Доступ к технологиям есть даже в исправительных учреждениях, где раньше возникали крупные вспышки туберкулеза. "Аппараты стали простыми, лаборатория не нужна. Пациент сдал мокроту, положили ее в картридж, через два часа получили ответ", — говорит Андрей Марьяндышев. По его словам, рост числа выявленных случаев МЛУ-ТБ обусловлен более совершенной диагностикой. Но Ирина Концевая пишет, что причина, прежде всего, не в этом, а в передаче устойчивых штаммов от человека человеку.
Однако не все больные обращаются за помощью. Туберкулез развивается, когда организм не в силах удерживать микобактерии под контролем. Это может быть связано с ВИЧ, алкоголизмом, плохим питанием, сильным стрессом, диабетом или другими хроническими болезнями — часто больны уязвимые люди: бездомные и те, у кого есть зависимости. Им тоже пытаются помочь. Андрей Марьяндышев приводит пример из Санкт-Петербурга, где машина с аппаратом для флюорографического обследования приезжает в места раздачи еды для бездомных. Так они могут проверить легкие.
Кто выигрывает гонку: человек или микобактерии
Благодаря всем этим мерам в целом заболеваемость и смертность снижаются в России с опережением целевых показателей ВОЗ. Вчера министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко напомнил, что ВОЗ считает Россию первым кандидатом на выход из списка стран с высоким бременем туберкулеза.
Правда, данные о лекарственной устойчивости настораживают. ШЛУ-ТБ — самую опасную разновидность болезни — выявляют все чаще: с 2016 по 2019 год число случаев увеличилось на две трети — до 5,7 тыс. в год. По словам Андрея Марьяндышева, дело в том, что теперь почти всех больных с МЛУ-ТБ проверяют на восприимчивость к препарату офлоксацину, то есть причина в усовершенствованной диагностике. Как бы то ни было, в некоторых регионах больным приходится ждать необходимые препараты, и даже когда они есть, ШЛУ-ТБ тяжело вылечить.
Тем не менее Андрей Марьяндышев смотрит в будущее с оптимизмом. "В нашей стране — самые быстрые темпы улучшения эпидемиологической ситуации в мире. Перед ВОЗ и нами стоит цель ликвидировать туберкулез к 2035 году. Для Европы, мы надеемся, это будет 2030 год", — объясняет он (точнее говоря, цели стратегии ВОЗ — с 2015 по 2035 год снизить смертность на 95%, а заболеваемость — на 90% и сделать так, чтобы ни у одной семьи не было непосильных расходов на лечение — прим. ТАСС).
Ирина Концевая думает иначе: "Борьбу с лекарственной устойчивостью можно представить как гонку: человек разрабатывает лекарственный препарат, бактерия вырабатывает механизм устойчивости к нему, препарат перестает действовать, человек разрабатывает новый препарат — и история повторяется. Если это и правда гонка, то человечество в ней пока, к сожалению, проигрывает".
В Курчатовском институте разработали новую лекарственную форму эффективного противотуберкулезного антибиотика циклосерина — он находится в Перечне основных лекарственных средств ВОЗ. Положительное свойство препарата — устойчивость к нему развивается редко и крайне медленно. Но есть и обратная сторона — негативное побочное действие на нервную систему человека. Российские ученые предложили доставлять циклосерин в организм больного с помощью полимерных частиц, за счет этого удалось снизить риск возникновения побочных проявлений и повысить эффективность лечения. Лекарство уже прошло доклинические испытания.
Первая министерская конференция по этому заболеванию собрала в Москве руководителей здравоохранительных ведомств 80 стран
Нервное лечение
— Туберкулез — проблема общемировая, и Россия тут не исключение. Однако в последнее десятилетие отмечается возросшая устойчивость возбудителя инфекции к традиционным препаратам, и наша страна по этому показателю находится в лидерах, — отметила она. — Лечение резистентных форм туберкулеза проводится комбинированием четырех-пяти препаратов так называемого второго или резервного ряда. Такие лекарства более токсичны, чем препараты первого ряда. Циклосерин — один из основных в списке этих лекарств, но его применение ограничено большим количеством побочных действий.
Препарат обладает нейротоксичностью, то есть поражает главным образом нервную систему. У больных наблюдаются головная боль, головокружение, бессонница, беспокойство, повышенная раздражительность, ухудшение памяти, чувство онемения в конечностях. Иногда возможны и более тяжелые симптомы: чувство страха, депрессия, бред и видения, потеря сознания, стремление к самоубийству и даже кома. Поэтому специалисты Курчатовского института и занялись разработкой такой формы лекарства, которая сможет эффективно убить резистентные микобактерии, но при этом не будет поражать нервную систему пациента.
Вещество в капсуле
Первые опыты по получению нано- и микрокапсулированных лекарств начались еще в 70-е годы прошлого века, а микрокапсулирование с использованием биополимеров впервые было осуществлено в 1980-е годы.
Сам препарат представляет собой частицы полимера в субмикронном диапазоне размером 300–400 нанометров, в объеме которых находится действующее вещество циклосерин. Принцип действия такой лекарственной формы рассчитан на несколько моментов. Во-первых, за счет более эффективного всасывания действующего вещества повышается биодоступность антибиотика, что приводит к увеличению его концентрации как в крови, так и органах-очагах туберкулезного процесса. Во-вторых, полимерные частицы обеспечивают пролонгированное действие, то есть циклосерин дольше остается в крови и в органах и высвобождается в течение некоторого времени, по мере биодеградации самих полимерных частиц.
Ослабить побочное действие
Разработанный препарат уже прошел доклинические испытания. Результаты превзошли ожидания ученых. На мышах, инфицированных туберкулезом, было показано, что достигнутый за счет применения полимерных частиц противотуберкулезный эффект, оцениваемый по числу колоний микобактерий в легких и селезенке, в два–четыре раза выше, чем у стандартного циклосерина. Также была показана эффективность нового препарата в отношении резистентных штаммов микобактерий. Но главное, чего удалось достичь ученым, — это снизить нейротоксичность.
— В серии поведенческих тестов было показано, что показатели мышей, на которых испытан наш препарат, в два-три раза лучше, чем у тех животных, которые принимали традиционное лекарство, что свидетельствует о снижении уровня тревожно-фобических расстройств в поведении, — сообщила Надежда Гукасова. — Это очень хороший результат, который говорит о том, что нам удалось снизить побочное действие.
Российскими учеными сделан серьезный шаг в лечении туберкулеза, уверена заведующая кафедрой фтизиатрии и пульмонологии СибГМУ Ольга Филинюк.
— Несомненно, меньшая токсичность препарата поможет пациентам. Хорошая переносимость лекарства будет способствовать завершению эффективного курса химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза, — считает фтизиатр. — Надеемся, что инновационный препарат на основе циклосерина будет доступен всем нуждающимся в нем.
Циклосерин был открыт в 1954 году как продукт, производимый некоторыми штаммами стрептомицетов (род бактерий семейства Streptomycetaceae порядка актиномицетов (Actinomycetales). Эти микробы нередко встречаются в почве и морской воде.
Интересно, что это вещество было почти одновременно открыто учеными из двух крупнейших фармацевтических компаний — Эли Лилли и Мерк. За рубежом в основном продается под названием Серомицин (Seromycin). В настоящее время циклосерин находится в Перечне Всемирной организации здравоохранения как одно из наиболее эффективных лекарств, в которых нуждается здравоохранение. В развивающихся странах стоимость месячного курса чистого препарата составляет около $50 в месяц.
24 марта 1882 года немецкий микробиолог Роберт Кох объявил об открытии возбудителя туберкулеза. В 2022 году с открытия палочки Коха прошло 140 лет, а 24 марта отмечается Всемирный день борьбы с туберкулёзом.
- Туберкулез пока не побежден, несмотря на то, что возбудитель заболевания открыли 140 лет назад. В разные годы смертность росла и падала, но болезнь все еще остается мировой проблемой. Как сегодня вы оцениваете эпидемиологическую ситуацию с туберкулезом?
- Открытие возбудителя туберкулеза стало большим прорывом в науке и медицинской практике.
С того момента прошло много времени. Был и период, когда мы действительно думали, что победим туберкулез – были открыты стрептомицин и рифампицин, которые стали достаточно эффективными препаратами для лечения туберкулеза. Но и микробактерия туберкулеза со временем изменилась: сегодня растет доля лекарственно-устойчивого заболевания. В клинической практике увеличивается число случаев, когда мы выявляем пациентов с туберкулезом, возбудитель которого устойчив ко всем известным противотуберкулезным препаратам. Это большая проблема и одна из причин, почему мы до сих пор не победили туберкулез.
Во времена Советского Союза в нашей стране была организована противотуберкулезная служба. Надо отметить, что врач-фтизиатр – это специальность, которая есть только на постсоветском пространстве. В зарубежных странах такой специальности нет, и пациентов с туберкулезом лечат пульмонологи. Я считаю, что фтизиатр — это специалист, который должен быть компетентным во всех проблемах, связанных с заболеваниями органов дыхания, так как широкий кругозор и глубокие знания патологии органов дыхания позволяют врачу построить дифференциально-диагностический ряд и своевременно поставить правильный диагноз.
В лечении туберкулеза применяется комплексный подход – сочетание этиотропного лечения (препараты, которые действуют непосредственно на возбудителя заболевания), патогенетической терапии (воздействие на различные звенья патогенеза туберкулеза) и хирургических методов лечения. Каждый пациент получает индивидуализированное лечение, с учетом лекарственной чувствительности возбудителя и лекарственной переносимости препаратов. Сегодня фтизиатрам мало знать, что у человека туберкулез – необходимы данные лекарственной чувствительности возбудителя, потому что без этого невозможно назначить адекватную терапию.
В настоящее время мы редко встречаем формы туберкулеза, которые описывали в начале ХХ века. Туберкулез изменился, изменилась и его диагностика. Например, если еще в 1980-х годах, выявляя в диагностическом материале кислотоустойчивые микроорганизмы, фтизиатры считали, что это равнозначно туберкулезу, то сейчас, обнаружив кислотоустойчивые микроорганизмы, грамотный врач должен выяснить, выявлены ли ДНК микобактерий туберкулезного комплекса. Если ДНК микобактерий туберкулезного комплекса не обнаружены, то не исключено, что у пациента нетуберкулезный микобактериоз.
В нашем институте успешно работает микробиологическая референс-лаборатория, в которой проводится весь спектр современных микробиологических исследований для диагностики туберкулеза и нетуберкулезного микобактериоза. Что очень важно, мы можем определить данные лекарственной чувствительности ко всем современным противотуберкулезным препаратам и контролировать эффективность лечения.
Да, мы не победили туберкулез за 140 лет. Изменился возбудитель заболевания, изменились люди. Но мы достигли огромного прогресса в диагностике, лечении и профилактике заболевания.
В нашей стране всегда работала тактика активного выявления туберкулеза – поиск больных в ходе обследований, проводимых независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулёзом. Для этого проводят проверочные профилактические осмотры, флюорографию органов грудной клетки с определенной периодичностью, туберкулинодиагностику.
- Наверное, в области выявления туберкулеза его можно сравнить с онкологическими заболеваниями, где важно обнаружить рак на ранних стадиях.
- Безусловно. При раннем выявлении заболевания прогноз лечения наиболее благоприятный. При своевременной диагностике туберкулеза чаще диагностируются ограниченные формы заболевания, и если при этом установлена лекарственная чувствительность возбудителя, то это существенно сокращает сроки лечения и увеличивает его эффективность.
Туберкулез – это излечимая болезнь. Но надо вовремя его выявить и правильно лечить. Важна также приверженность пациентов к лечению. Надо понимать, что лечение туберкулеза нелегкое, это может быть и 4, и 6 основных препаратов, к которым добавляются препараты для предотвращения побочных эффектов. Некоторые пациенты негативно воспринимают именно количество препаратов – их действительно много.
- Обычно туберкулез лечат в амбулаторных условиях или пациенты находятся в стационаре?
- В России сочетаются оба вида лечения. Если пациент не бактериовыделитель, то при определенных формах туберкулеза диспансеры могут проводить лечение в амбулаторных условиях.
- Как выглядит современная диагностика туберкулеза?
- Диагностика туберкулеза – это сложный процесс. Так, при выявлении изменений в легких – неважно, это очаговые, инфильтративные изменения или полости распада – врач выстраивает дифференциально-диагностический ряд. Ведь рентгенологическая картина может соответствовать нескольким заболеваниям. Конечно, компьютерные томографы высокого разрешения, которые сегодня установлены в больницах, это серьезная помощь для врачей, но однозначно сказать, основываясь только на данных рентгенологического исследования, что человек болеет именно туберкулезом, мы не можем. Диагноз должен быть подтвержден этиологически – путем выявления возбудителя, или морфологически – по результатам исследования операционного материала или материала бронхобиопсий. Только после таких исследований мы можем сказать, что действительно у человека туберкулезное воспаление.
В институте применяется трехэтапная диагностическая программа, включающая комплексное клинико-рентгенологическое, микробиологическое исследование, бронхоскопию с комплексом биопсий, в том числе и инновационных, диагностические операции.
- С какого момента врачи начали не только опираться на снимки при постановке диагноза, но и проводить комплексные исследования?
- Наши учителя, которые заложили основы фтизиатрии, всегда стремились к тому, чтобы ставить диагноз, опираясь на совокупность всех данных. Но у них не было технической возможности.
Новые исследования появились вместе с технологическим прорывом. Большой прогресс – компьютерные томографы. Другой этап – виртуальная бронхоскопия. Следующий уровень – радиоизотопные методы, которые мы применяем и для диагностики, и для оценки эффективности лечения. Современная микробиологическая диагностика туберкулеза, расшифровка ДНК микобактерий туберкулеза, секвенирование – все это гармоничное развитие технологий, помогающих в диагностике туберкулеза. Однако мало получить результаты высокотехнологичных методов исследования, надо грамотно их интерпретировать, что позволяет поставить правильный диагноз.
- Туберкулез становится устойчивым к лекарствам. Какие работы ведутся, чтобы победить эту резистентность?
- Во фтизиатрию приходят новые, современные препараты. В том числе это препараты, которые раньше использовали для лечения других заболеваний, например, лепры, но они показали свою эффективность и при лечении туберкулеза. Некоторые антибиотики широкого спектра действия мы вообще перестали применять, так как к ним у возбудителя развилась тотальная лекарственная устойчивость.
Для борьбы с лекарственной устойчивостью необходимо синтезировать новые препараты, но это длительный процесс – от поиска новой молекулы до создания препарата и внедрения его в клиническую практику проходят годы.
- Какие альтернативы и дополнения к лекарственной терапии сегодня используются во фтизиатрии?
- Этиотропное лечение, то есть противотуберкулезная терапия, – это база, которая должна быть в обязательном порядке. Но бывают и крайне сложные случаи, когда мы определяем тотальную устойчивость возбудителя к противотуберкулезным препаратам. В таких ситуациях мы тоже научились подбирать схему лечения и применяем методы, которые повышают эффективность лечения.
В частности, мы применяем методы коллапсотерапии – искусственный пневмоперитонеум, искусственный пневматоракс. При применении таких методов лечения возникает коллапс легочной ткани, что уменьшает ее растяжение и создает благоприятные условия для заживления.
В последние годы мы применяем клапанную бронхоблокацию – врач-эндоскопист устанавливает при бронхоскопии клапан в бронх, дренирующий полость в легком, после чего полость спадается, и заживление проходит быстрее.
Подобные методы лечения – это индивидуальный подход к пациентам. Одного пациента можно успешно вылечить только препаратами, в другом случае дополнительно применяем клапанную бронхоблокацию и коллапсотерапию, отдельным пациентам требуется хирургическое вмешательство. Более того, есть пациенты с двусторонним деструктивным туберкулезом. В этих случаях проводят операцию на одном легком, а затем на другом.
Прорыв в хирургическом лечении заболеваний органов дыхания и в частности туберкулеза произошел, когда появилась возможность выполнять видеоторакоскопические операции. Мы отошли от больших кожных разрезов, которые делали еще в 90-х годах. Я застала этот период, когда начинала работать в хирургическом отделе института, например, для заднего доступа к легкому выполняли разрез длиной до 35 сантиметров. Сейчас выполняют видеоторакоскопические операции с небольшим разрезом. Дело не только в косметическом эффекте: при таком подходе минимизируется травма, и заживление проходит быстрее.
В настоящее время при хирургическом лечении деструктивного туберкулеза используется пломбировка силиконовым имплантом. Эта операция сопряжена с минимальной травматизацией и дает отличный лечебный эффект.
Сегодня пациенты могут вылечиться от туберкулеза, даже если заболевание поздно выявили или неэффективно лечили на ранних стадиях.
Чтобы победить туберкулез, Всемирная организация здравоохранения в 2015 году приняла стратегию End TB - ликвидация туберкулеза. Эта стратегия предполагала, что в течение каждого года заболеваемость туберкулезом в мире будет снижаться на 6-10%, а смертность – не менее чем на 10%. То есть к 2025 году заболеваемость туберкулезом должна снизиться на 35%, а смертность – на 50%.
- Это реально?
- Стратегию приняли в 2015 году, а в 2020 началась пандемия COVID-19. Во время локдауна доступ к медицинской помощи уменьшился, в результате и выявление туберкулеза в мире снизилось на 18%, а среди детей и подростков – на 24%. В России этот показатель составил 14%.
По данным ВОЗ, перспективные планы в борьбе с туберкулезом обратила вспять именно пандемия COVID-19. Мировые результаты по снижению заболеваемости и смертности от туберкулеза в 2020 году вернулись к результатам 2017 года. А по сравнению с 2019 годом в 2020 году смертность от туберкулеза в мире увеличилась на 100 000 человек. ВОЗ прогнозирует, что этот отсроченный эффект будет расти.
По показателям снижения заболеваемости и смертности от туберкулеза Россия идет опережающими темпами. В 2000 году заболеваемость туберкулезом была на уровне 90,4 на 100 000 населения, а в 2020 году - 32,4 на 100 000 населения, т.е. снижение заболеваемости практически в три раза. Смертность населения от туберкулеза в 2000 году составляла 20,6 на 100 000 населения, а в 2020 мы видим значительный прогресс – этот показатель составил 4,5 на 100 000 населения.
Как мы достигли таких результатов? Безусловно, этому способствовало положительное влияние государственной поддержки всех противотуберкулезных мероприятий, обеспечение противотуберкулезными препаратами и медицинским оборудованием. Кроме того, сама структура противотуберкулезной службы, ее способность работать как единый организм позволила достигать значимых результатов в борьбе с туберкулезом.
И именно противотуберкулезная служба оказалась наиболее готовой к пандемии COVID-19: для фтизиатра дистанцирование до полутора метров, изоляция заболевшего человека, использование средств индивидуальной защиты – само собой разумеющиеся профилактические меры.
Хочу сказать, что в 2021 году наш институт отметил 100-летие. Мы гордимся институтом и его историей, множество фтизиатрических достижений были получены именно в этих стенах. Это касается и хирургического лечения туберкулеза. Так, один из крупнейших советских хирургов, основоположник торакальной хирургии и выдающийся ученый – Лев Константинович Богуш – работал в нашем институте.
- Нарушения в маршрутизации пациентов, ограничение доступа к медицинской помощи во время пандемии могут в будущем вызвать взрывной рост запущенных случаев туберкулеза?
- Во время пандемии фтизиатрическая служба, в том числе в Москве, встала на борьбу с COVID-19, многие диспансеры в стране были перепрофилированы под лечение новой коронавирусной инфекции. Но фтизиатры смогли организовать работу так, чтобы не упустить профилактических мер, чтобы пациенты своевременно получали лечение. В 2021 году уровень охвата населения плановыми осмотрами повысился, и сегодня тот пробел, который появился в 2020 году, ликвидирован.
Читайте также: