Исследование спинномозговой жидкости при туберкулезе

Обновлено: 26.04.2024

Туберкулезный менингит. Клиника и диагностика туберкулезного менингита

Разработка и широкое применение в России методов профилактики, ранней диагностики и комплексного лечения туберкулеза значительно снизили распространенность этого заболевания. Резко уменьшилось и число больных туберкулезным менингитом. В настоящее время встречаются только отдельные спорадические случаи туберкулезного менингита. Изменилось также и его течение.

Туберкулезный менингит всегда является вторичным. Он возникает в результате гематогенной диссеминации из первичного очага (легких, бронхиальных желез, костей и др.), который в ряде случаев может не выявляться. Наиболее часто заболевание наблюдается ранней весной — в марте, апреле. Дети до 6 мес болеют редко. Пик заболеваемости приходится на возраст 18 мес — 4 года.

При остром туберкулезном менингите преобладают воспалительные экссудативные проявления с диффузной инфильтрацией мозговых оболочек лимфоцитами. Эти изменения наиболее выражены вокруг сосудов. В мягких оболочках, сосудистых сплетениях, эпендиме желудочков, веществе мозга могут быть туберкулезные бугорки с типичным строением. Стенки сосудов поражаются редко. При поздно начатом лечении или недостаточных дозах препаратов преобладают продуктивные изменения с поражением стенок сосудов, хориоидитами, эпендиматитами, образованием спаек. Возможны очаги размягчения в веществе мозга вследствие выраженных сосудистых нарушений. Наиболее характерная локализация патологического процесса при туберкулезном менингите — оболочки основания мозга и межуточно-гипофизарная область. Однако процесс может быть генерализованным, с вовлечением мягких и твердых мозговых оболочек, вещества мозга, сосудов, эпендимы, с развитием в них в нелеченных случаях необратимых или малообратимых изменений. Казеозный распад мозга в настоящее время наблюдается крайне редко.

Заболевание начинается подостро с неспецифических симптомов. Длительность продромальной стадии — 1—3 нед или больше. На фоне субфебрильной температуры появляются раздражительность, плаксивость, неустойчивость настроения, снижение внимания, утрачивается интерес к играм, отсутствует аппетит, иногда наблюдаются рвота и другие желудочно-кишечные расстройства. Ребенок теряет в массе. В редких случаях продромальный период очень неотчетлив. Переход ко II, менингеальной, стадии бывает трудно уловить. Усиливаются признаки продромального периода. Температура повышается до 38—39° С. В течение дня могут наблюдаться ее колебания. Более частой становится рвота, выбухает большой родничок. Дети очень беспокойны, держатся руками за голову. Характерен гидроцефальный крик. Вялость сменяется помрачением сознания. Симптомы раздражения оболочек непостоянны. Более характерна общая гиперестезия, в том числе па световые и слуховые раздражители. Более часто, чем в старшем возрасте, наблюдаются судороги. Они могут быть как генерализованными, так и локальными, джексоновскими. Поза с запрокинутой назад головой, согнутыми ногами и втянутым животом, характерная для детей старшего возраста, у маленьких детей наблюдается непостоянно. На фоне описанных симптомов появляются признаки поражения черепномозговых нервов, свидетельствующие о распространении воспалительного процесса на их корешки. Наиболее постоянно вовлекаются глазодвигательные нервы, реже лицевой и слуховой. При этом наблюдаются косоглазие, птоз, аттзокория, снижение или отсутствие реакции зрачков на свет, иногда полная офтальмоплегия. Если лечение начато поздно, то наступает III стадия заболевания — менингоэнцефалитическая, характеризующаяся затемнением или утратой сознания, частыми судорогами, признаками поражения ядер черепномозговых нервов, парезами конечностей.

При туберкулезном менингите почти всегда имеются вегетативные нарушения: потливость, стойкий красный дермографизм, пятна Труссо, запоры, изменение ритма сердечной деятельности.

Диагноз туберкулезного менингита подтверждается результатами исследования спинномозговой жидкости. Она прозрачная, бесцветная или слегка опалесцирует. Если жидкость стоит более 12 ч, на поверхности образуется пленка. Давление повышено иногда до 500—600 мм водн. ст., цитоз — 100—300 клеток в 1 мкл, смешанного характера (70% лимфоцитов, 30%—нейтро-филов) в первые дни, а в дальнейшем лимфоцитарный. Содержание белка увеличено до 1 — 10 г/л. Сахар снижен до 0,3— 0,4 г/л. Количество хлоридов также снижено.

Этиологический диагноз ставится на основании выделения микобактерий туберкулеза из спинномозговой жидкости и выявления активного туберкулезного процесса в других органах ребенка.

Течение классической формы туберкулезного менингита подострое, медленно прогрессирующее. Однако в последние годы у детей раннего возраста описывают острые формы заболевания с быстрым развитием синдрома менингоэнцефалита. Возникновение таких форм обычно провоцируется такими факторами, как предшествующая инфекция, интоксикация. Хроническое течение, раньше наблюдавшееся редко, в настоящее время бывает у детей, длительно принимающих противотуберкулезные препараты.

В нелеченных случаях дети умирают через 1—2 нед после начала III стадии болезни. При ранней диагностике и правильной современной терапии очаговые симптомы не развиваются и состояние больных постепенно улучшается, не оставляя выраженных резидуальных симптомов. При поздно начатом лечении возможны последствия в виде прогрессирующей гидроцефалии, нарушения зрения и слуха, парезов конечностей, эпилептиформного синдрома.
Лечение туберкулезного менингита рекомендуется начинать с комбинации противотуберкулезных препаратов первого ряда: стрептомицина, ПАСК, фтивазида.

Стрептомицин вводят внутримышечно из расчета 0,02—0,03 г/кг в сутки. Суточную дозу стрептомицина вводят одномоментно.
Фтивазид назначают внутрь во время еды из расчета 0,03— 0,04 г/кг в сутки. Суточную дозу делят на 3 приема. Фтивазид рекомендуется сочетать с витамином Вб по 0,05 г в сутки. Фтивазид можно заменить тубазидом 0,006—0,01 г/кг.

ПАСК назначают из расчета 0,2 г/кг на 3—4 приема внутрь. Препарат следует запивать молоком или слабым раствором соды.
Если туберкулезный менингит плохо поддается лечению комбинацией вышеперечисленных препаратов, применяют препараты второго ряда. Этионамид назначают по 0,01—0,02 г/кг циклосе-рин — 0,01—0,02 г/кг в сутки. Последний препарат токсично влияет на нервную систему, поэтому его следует назначать в комбинации с глутаминовой кислотой, пиридоксином, АТФ. Канамицин назначают в дозе 0,015—0,02 г/кг в сутки. При лечении туберкулезного менингита препаратами второго ряда необходимо включить обязательно один из препаратов первого ряда (фтивазид, тубазид, ПАСК).

Помимо антибактериальной терапии применяют средства, снижающие внутричерепное давление, противосудорожную терапию, десенсибилизирующие препараты, стероидные гормоны, полноценное питание.

Лечение проводят в течение 12—13 мес в стационаре, затем в санатории. Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими туберкулезный менингит, следует проводить в течение 6 лет.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Причины туберкулезного менингита. Спинномозговая жидкость при туберкулезном менингите

Туберкулезный менингит довольно часто сопровождается поражением глазодвигательного и отводящего нервов. Частота поражения этих нервов при туберкулезном менингите объясняется тем, что воспалительный процесс, по крайней мере в его первоначальной стадии, локализуется на основании мозга. При отргенном менингите поражение указанных нервов наблюдается редко. В дальнейшем, если течение туберкулезного менингита ухудшается, тогда к картине болезни нередко присоединяются новые симптомы: моно- и гемипарезы, обусловленные поражением соответствующих отделов головного мозга или прогрессирующими воспалительными изменениями со стороны его сосудов.
Причиной развития отогенного менингита является хронический, реже острый средний отит.

Источником развития туберкулезного менингита обычно являются бронхоадениты или соответствующие изменения периферических лимфатических узлов, а также инфильтративные и эксудативиые формы туберкулеза легких и поражения костей. Выявление первичного очага нередко представляет большие трудности. Иногда он остается нераспознанным не только клинически, но и на секции. Обнаружение же его нередко проливает свет на природу и характер менингита.

Определенное диагностическое значение имеет туберкулиновая проба (реакции Пирке и Манту), являющиеся одним из вспомогательных способов выявления туберкулеза. В детском возрасте при наличии специфического процесса эта проба дает в большинстве случаев (80%) положительный результат.

Поражение мозговых оболочек туберкулезом наступает в основном в результате гематогенного заноса инфекции в черепную полость при наличии общих неблагоприятных условий в виде ослабления сопротивляемости организма. Источником инфицирования их являются туберкулезные процессы в органах, территориально отдаленных от уха.

Интересным представляется вопрос о роли среднего отита туберкулезной этиологии в деле развития туберкулезного менингита. Как показывают клинические наблюдения, такие отиты редко вызывают воспаление мозговых оболочек, несмотря на то, что они характеризуются значительным разрушением костной ткани среднего уха. Вследствие деструкции кости, патологический процесс часто доходит до мозговых оболочек, а последние остаются при этом интактными.

Большое значение для дифференциальной диагностики туберкулезного менингита от отогенного имеют характер и состав спинномозговой жидкости, которая при туберкулезном менингите прозрачна, реже мутна, иногда с легкой ксантохромией.

При туберкулезном менингите плеоцитоз в большинстве случаев колеблется в пределах от 27 до 500 клеток, причем у многих больных плеоцитоз находится на уровне 300—500 форменных элементов. Количество клеток не всегда отражает течение процесса, так как нередко при тяжелом состоянии больного отмечается незначительный плеоцитоз и, наоборот, при относительно легком — большой. В начале стрептомицинотерапии часто наблюдается повышение плеоцитоза и нейтрофильная реакция. В основе их лежит раздражение мозговых оболочек препаратом, введенным в субарахноидальное пространство.

При отогенном менингите плеоцитоз более значителен, причем его клеточная формула в начале заболевания состоит преимущественно из нейтрофилов. При указанной форме менингита, в отличие от туберкулезной, количество клеток часто находится в соответствии с характером и течением патологического процесса. Пенициллине- и стрептомицинотерапия снижают плеоцитоз и изменяют соотношение клеточного состава в пользу лимфоцитов.

С морфологической стороны ликвор при туберкулезном менингите характеризуется наличием лимфоцитарного плеоцитоза. Количество нейтрофилов в спинномозговой жидкости, как правило, невелико и, по нашим данным, у большинства больных оно равняется 2—38%. Более высокие цифры их встречаются редко. В начальной стадии туберкулезного менингита или в периоде его обострения иногда отмечается преобладание нейтрофилов, но, в отличие от гнойного менингита, общее число клеток обычно невелико. Таким образом, специфичным для менингита туберкулезной этиологии на высоте развития заболевания является лимфоцитарный или лимфоцитарно-нейтрофильный цитоз. Глобулиновые реакции при этом резко положительны, количество белка повышено, процентное содержание сахара понижено.

Для спинномозговой жидкости при туберкулезном менингите характерно выпадение через 12—24 часа нежной фибринозной пленки, в которой часто обнаруживаются туберкулезные палочки. Нахождение последних в ликворе не всегда указывает на специфическую природу заболевания, так как туберкулезные палочки могут быть обнаружены в спинномозговой жидкости при отсутствии специфического поражения мозговых оболочек. Попадают они в ликвор транзиторно и наличие их здесь свидетельствует лишь о том, что туберкулезный очаг, имеющийся в организме, находится в фазе бациллемии.
На приводимой ниже ликворограмме представлены изменения клеточного состава спинномозговой жидкости при отогенном и туберкулезном менингитах.

В поздних стадиях туберкулезного менингита нередко обнаруживается белково-клеточная диссоциация, которая выражается в том, что при незначительном количестве клеток содержание белка довольно высокое.

Кроме того, нужно указать на то, что при туберкулезном менингите значительно чаще, чем при гнойном, наблюдаются изменения со стороны глазного дна. Эти изменения выражаются в наличии застойных сосков и неврита зрительных нервов и отмечаются приблизительно у 50% больных (С. Л. Авербух, К. А. Гендельман).
Наряду с другими признаками, данные исследования глазного дна могут служить показателем характера болезненного процесса.

Цитоморфологическое и иммуноцитохимическое исследование ликвора при первичных и метастатических поражениях головного мозга

Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2018;7(1): 28‑33

К 2012 г. в России 5-летний прирост пациентов с опухолями центральной нервной системы (ЦНС) составил 13,5% у мужчин и 24,1% у женщин (первое место по приросту среди всех злокачественных новообразований). Прирост умерших от данной патологии — 11,7 и 14,5% соответственно. За 2012 г. было выявлено почти 10 тыс. новых случаев злокачественных новообразований (ЗНО) ЦНС, большинство у лиц от 40 до 70 лет. Смертность за этот год составила 7 тыс. человек [1].

Первичные опухоли ЦНС наиболее характерны для детского возраста, с небольшим перевесом у мальчиков (3:2). Чаще всего среди них встречаются астроцитомы, медуллобластомы, глиобластомы и эпендимомы. Обычно опухоли возникают в мозжечке (более 50% составляют опухоли, локализованные над наметом мозжечка) [2].

Верификация опухолевых поражений головного мозга — одна из существенных проблем в клинической онкологии. Золотым стандартом диагностики ЗНО ЦНС является цитологическое исследование ликвора (спинномозговой жидкости). Несмотря на то что до 67% ЗНО ЦНС составляют первичные опухоли [3, 4], самая распространенная группа диагнозов, устанавливаемых цитологически по материалу спинномозговой жидкости (СМЖ) — метастатические опухоли.

Материал СМЖ обычно получают посредством люмбальной пункции из латеральных желудочков мозга или из большой мозжечково-мозговой цистерны (cisterna magna). Точность цитологического заключения нередко зависит от подробного сбора анамнеза, но и при этом провести гистологическое подтверждение диагноза удается не всегда. Клиницисту в направлении на цитологическое исследование необходимо указать:

— место/способ взятия материала (люмбальная пункция, желудочки мозга, большая мозговая цистерна);

— возраст, пол пациента, клинический диагноз, симптомы;

— результаты других исследований (миелограмма, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, предыдущее цитологическое исследование СМЖ и др.);

— предшествующее лечение и хирургические манипуляции.

Средняя чувствительность цитологического метода невысока — по данным разных источников, выявляемость опухолей ЦНС составляет от 41,3 до 60% [5, 6]. Однако при лептоменингеальном распространении опухолевые клетки могут быть обнаружены в 70—90% случаев [6]. Повторная пункция также повышает чувствительность морфологической диагностики [7]. Относительно невысокую чувствительность можно объяснить малым объемом и малой клеточностью материала, дегенерацией клеток в жидкости, а также удаленностью опухолевого очага от места пункции и зависимостью от степени распространения опухоли по мозговым оболочкам. Доля ложнонегативных цитологических заключений составляет до 75% [8], ложнопозитивные результаты редки. Сложности оценки цитопрепаратов диктуют необходимость применения дополнительных методов, таких как биохимический, иммуноцитохимический (ИЦХ), проточная цитометрия, однако в современной литературе данные об их использовании скудны [9—11]. Сочетание морфологического исследования с современными методами визуализации (КТ, МРТ, МР-ангиография и др.) позволяет повысить выявляемость первичных и метастатических поражений головного мозга [7].

Большинство пациентов поступают с симптомами неврологических заболеваний, и к моменту исследования ликвора первичный очаг опухоли, как правило, бывает известен. Обнаружение клеток ЗНО в СМЖ является неблагоприятным прогностическим признаком. Цитологическое исследование имеет также прогностическую значимость для некоторых опухолей (например, рака молочной железы — РМЖ): отсутствие клеток опухоли в СМЖ можно рассматривать как признак эффективности интратекальной терапии [12].

Метастатическое поражение головного мозга в среднем встречается у 3—8,5% пациентов с онкологическими заболеваниями [13—15]. Данные в отношении наиболее часто метастазирующих опухолей несколько противоречивы, однако большинство исследователей указывают на преобладание в структуре вторичных поражений головного мозга рака легкого. Выявляемость распространения этой патологии по ЦНС в зависимости от гистологического типа опухоли варьирует от 1 до ~67% [14—16]. Вторым по частоте метастазирования является РМЖ (у женщин) — 5—30% [17, 18], несколько реже — меланома (6—18%) [14, 19], рак почки, опухоли желудочно-кишечного тракта, еще реже — карциномы урогенитального тракта [20—27]. Значительные расхождения в выявлении метастазов в головном мозге, по-видимому, объясняются большей частотой встречаемости вторичных поражений при аутопсии. В некоторых случаях первичный опухолевый очаг остается невыявленным.

При опухолевых поражениях ЦНС цитоз СМЖ в большинстве случаев нормальный, иногда немного повышен (до 25 клеток в 1 мкл). Поэтому следует помнить, что нормальное количество клеток в ликворе не исключает злокачественного процесса. Когда цитоз повышается значительно, бóльшую часть клеток обычно составляют нейтрофилы, и в отсутствие клеток опухоли цитологическую картину необходимо дифференцировать от абсцесса головного мозга. Если злокачественный процесс затрагивает мозговые оболочки (так называемый опухолевый менингит), биохимический состав СМЖ часто идентичен таковому при туберкулезе: высокий уровень белка, низкий уровень глюкозы, а также высокий цитоз с преобладанием лимфоцитов; при этом обычно присутствуют многочисленные клетки опухоли. В ликворе, полученном из желудочков мозга, выраженный плеоцитоз отмечается в 50% случаев [28, 29].

Итак, факторы, влияющие на чувствительность цитологического метода в исследовании СМЖ:

— локализация опухоли (степень вовлечения мозговых оболочек);

— природа опухоли (злокачественная первичная или метастатическая);

— место взятия материала;

— объем материала (минимум — 3 мл);

— способ и скорость приготовления материала;

— число исследований у одного пациента.

В норме в ликворе преобладают малые лимфоциты. При распространении опухоли по ЦНС происходит активация и нерезкое увеличение количества лимфоцитов. Такие лимфоциты отличаются большим размером, более рыхлым строением ядерного хроматина, выраженной базофилией цитоплазмы [30]. Вторая основная популяция клеток в нормальном ликворе — это моноциты, которые подвергаются дистрофии быстрее, чем лимфоциты. По мере прогрессирования опухолевого процесса происходит активация и нерезкое увеличение количества моноцитов. Кроме того, могут наблюдаться единичные нейтрофилы, которые в нормальном ликворе практически не встречаются, так как быстро подвергаются дистрофическим изменениям.

В СМЖ могут попадать клетки сосудистого сплетения и клетки эпендимы, цилиндрической или кубической формы, выстилающие желудочки головного мозга. Отличить их друг от друга довольно сложно. Иногда в норме можно встретить менинготелиальные клетки паутинной оболочки, хондроциты (они попадают в ликвор во время прокола пункционной иглой), клетки плоского эпителия (с кожи), артифициальную примесь крови, кроветворные клетки (из тела позвонка, поврежденного пункционной иглой), элементы подкожно-жировой клетчатки и клетки фибробластического ряда [31].

Цель исследования — оценить возможности цитоморфологической и иммуноцитохимической диагностики в исследовании ликвора при первичных и метастатических поражениях головного мозга.

Материалы и методы

Проведено 74 цитологических исследования ликвора, полученного посредством люмбальной или вентрикулярной пункции, а также пункции объемных образований головного мозга, от 32 больных (11 мужчин, 21 женщина). Возраст больных варьировал от 21 года до 68 лет. Все пациенты, ликвор которых исследовался, были разделены на три группы, в зависимости от характера патологического процесса в ЦНС (табл. 1). Таблица 1. Характеристика материала

В 1-й группе были исследованы 5 больных, у которых по данным МРТ имели место доброкачественные опухоли либо неопухолевые поражения головного мозга (аденома гипофиза — 1, очаг ишемии — 1, очаг атрофии —1, внутримозговая гематома — 1, EBV-ассоциированный энцефалит — 1).

Во 2-й группе исследовались пациенты, у которых были верифицированы первичные злокачественные опухоли ЦНС (медуллобластома — 2, глиобластома — 3, лимфома — 1, тератоидная рабдоидная опухоль — 1).

В 3-ю группу вошли пациенты с метастатическими злокачественными опухолями ЦНС. У женщин подавляющее большинство вторичных поражений ЦНС (n=14) было представлено метастазами РМЖ, у мужчин 3 наблюдения — метастазами рака легкого, по одному случаю пришлось на метастатическую меланому, метастаз плеоморфной липосаркомы мягких тканей и метастаз аденокарциномы поджелудочной железы.

Результаты

Чувствительность цитологического метода рассчитывали по стандартной формуле:

где Ч — диагностическая чувствительность метода, ИП — число истинноположительных результатов, ЛО — число ложноотрицательных результатов. За И.П. были приняты те случаи, когда цитологически уверенно были диагностированы клетки опухоли в ликворе (n=25) — диагностическая чувствительность составила 47,2%, что согласуется с данными мировой литературы. За Л.О. (n=28) принимали отсутствие клеток опухоли в ликворе при подтвержденном клинико-морфологическом диагнозе. В ряде наблюдений (n=10) требовалось проведение дифференциальной диагностики между клетками опухоли и другими клетками ликвора. Необходимо отметить, что в 6 случаях клеточные элементы в СМЖ отсутствовали — такой материал был расценен как неинформативный. Еще 5 исследований составили группу истинноотрицательных заключений (в этой категории у пациентов отсутствовала злокачественная патология ЦНС) (рис. 1). Рис. 1. Категории цитологических заключений.

Применение ИЦХ-исследования позволило перевести 7 сомнительных заключений в категорию утвердительных, что повысило чувствительность цитологической диагностики до 53,3%. Еще в 7 наблюдениях с помощью ИЦХ был определен гистогенез опухоли: первичной лимфомы гипофиза — 1 случай, метастатической меланомы — 1, метастаза РМЖ — 2, метастаза ПКР легкого — 1, медуллобластомы — 1, метастатической аденокарциномы легкого — 1. В 1 случае удалось показать отсутствие опухоли (у пациента по данным МРТ был выявлен очаг ишемии головного мозга). В 3 ИЦХ-исследованиях был подтвержден уверенный цитологический диагноз.

В 5 наблюдениях 1-й группы с доброкачественными образованиями и неопухолевой патологией головного мозга клетки с признаками атипии не обнаружены. В цитограммах отмечались отдельные клетки арахноэндотелия, немногочисленные лимфоциты, единичные лейкоциты и моноциты.

Во 2-й группе у 7 пациентов, обследованных по поводу первичных поражений ЦНС, проведено 14 цитологических исследований: клетки опухоли в СМЖ обнаружены в одном случае, подозрение на опухоль высказано в 3 наблюдениях. В целом цитограммы характеризовались умеренным и выраженным плеоцитозом.

Клиническое наблюдение 1. Пациент К., 34 года

Клинический диагноз: медуллобластома. Произведена люмбальная пункция, получено 3 мл ликвора.

ИЦХ-исследование выявило отрицательную экспрессию общего лейкоцитарного антигена CD45 (реакция прошла в лимфоцитах) и положительную экспрессию синаптофизина в клетках опухоли (рис. 3, 4). Рис. 4. Положительная экспрессия синаптофизина. ×200. Рис. 3. Отрицательная экспрессия CD45 в клетках опухоли. ×200.

Заключение: морфология и иммунофенотип опухоли соответствуют диагнозу медуллобластома.

Гистологическое заключение: медуллобластома головного мозга.

В 3-й группе у 20 пациентов с метастатическими поражениями было проведено 55 цитологических исследований, из них утвердительные заключения были даны в 24 случаях, подозрение о наличии метастатической опухоли высказано в 7 наблюдениях. Цитограммы характеризовались умеренным и выраженным плеоцитозом, в немногочисленных клетках опухоли отмечались признаки дифференцировки карцином (железистой, плоскоклеточной). В клетках аденокарцином и меланомы отмечался кружевной край цитоплазмы.

Клиническое наблюдение 2. Пациент Ю., 65 лет

Клинический диагноз: в 2012 г. выявлен плоскоклеточный рак легкого. Оперативное лечение. В апреле 2016 г. по данным МРТ диагностировано метастатическое поражение головного мозга. Произведена люмбальная пункция, получено 5 мл ликвора.

Цитологическое заключение: определяются отдельные комплексы клеток аденокарциномы (рис. 5). Рис. 5. Клетки метастатической аденокарциномы легкого в ликворе. ×100.

ИЦХ-исследование выявило положительную экспрессию СК7 и TTF-1 в клетках опухоли, отрицательную экспрессию Р63 (рис. 6—8). Рис. 7. Положительная экспрессия TTF1. ×1000. Рис. 8. Отрицательная экспрессия р63. ×100. Рис. 6. Положительная экспрессия CK7. ×1000.

Заключение: морфология и иммунофенотип опухоли соответствуют метастазу аденокарциномы легкого.

Гистологическое заключение: аденокарцинома легкого.

Заключение

Диагностическая чувствительность цитологической диагностики в выявлении первичных и метастатических поражений ЦНС составила 47,2%, что согласуется с данными мировой литературы. Цитологическое исследование СМЖ часто является единственным методом первичной морфологической диагностики опухолей ЦНС. Сравнительно невысокая чувствительность метода во многом обусловлена анатомическими особенностями расположения новообразования и степенью его лептоменингеального распространения. Число ложнонегативных результатов можно снизить путем увеличения количества пункций и объема получаемого материала, по возможности — пункцией мозговых цистерн, а также обработкой образцов в кратчайшие сроки.

Доля неинформативного материала — 8% (практически полное отсутствие клеточных элементов в ликворе или выраженная их дегенерация) была связана с некорректным взятием материала или несвоевременным поступлением его в лабораторию.

Применение ИЦХ-исследования позволяет не только перевести большинство сомнительных заключений в категорию утвердительных, что повышает чувствительность цитологической диагностики до 53,3%, но и уточнить гистогенез опухоли. Оно значительно расширяет возможности цитоморфологии, однако традиционно малый объем ликвора и его низкая клеточность иногда ограничивают применение данного метода.

Концепция и дизайн исследования: М.В.С.

Сбор и обработка материала: Л.Я.Ф., Е.С.Ф.

Статистическая обработка данных: Л.Я.Ф., Е.С.Ф.

Написание текста: Л.Я.Ф., Е.С.Ф.

Редактирование: М.В.С., Е.Ю.Ф.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

ГКУЗ Инфекционная клиническая больница №1 Департамента здравоохранения Москвы, Москва

Противотуберкулезный диспансер №13, Москва

Исследование цереброспинальной жидкости в диагностике туберкулеза центральной нервной системы

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(3): 17‑24

Цель исследования — выявление особенностей клинической картины туберкулеза мозговых оболочек и центральной нервной системы (ТМ) с подробной характеристикой изменений состава цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) в начальный период болезни. Материал и методы. Проанализированы результаты обследования 42 больных в возрасте 17—49 лет, госпитализированных в 2005—2014 гг. в ранние сроки остро развившегося заболевания (с 1-го по 10-й дни). Результаты и заключение. При описании общеинфекционных, общемозговых симптомов, менингеальных знаков, расстройств сознания и очаговых симптомов представлены характеристики ЦСЖ — величина цитоза, содержание белка, глюкозы при первичном исследовании, а также результаты дополнительного обследования и вопросы специфической терапии. Подчеркивается важность сочетания стандартов терапии и индивидуализации лечения больных ТМ.

ГКУЗ Инфекционная клиническая больница №1 Департамента здравоохранения Москвы, Москва

Противотуберкулезный диспансер №13, Москва

Одна из характерных особенностей туберкулеза как общего инфекционного заболевания — распространение специфического процесса на оболочки и вещество головного и спинного мозга, нервные корешки и кровеносные сосуды [8—12].

Туберкулезный менингит — одна из наиболее частых клинических форм туберкулеза ЦНС, в настоящее время редко возникает у больных, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах. Чаще он является первым клиническим проявлением туберкулеза и диагностируется врачами общей медицинской сети [11, 13]. В этих случаях нет и каких-либо характерных черт в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), по которым возможно провести достоверную дифференциальную диагностику. Тем не менее исследование ЦСЖ по-прежнему занимает важное место в процессе диагностики и лечения поражений оболочек и вещества мозга при бактериальных инфекциях, а при таких специфических болезнях, как туберкулез и сифилис, оно напрямую связано со своевременной постановкой диагноза, выбором лечебной тактики и оценкой завершенности лечения [14].

Цель настоящей работы — анализ совокупности проявлений болезни и подробная характеристика изменений состава ЦСЖ при туберкулезе ЦНС на начальном этапе заболевания.

Материал и методы

В течение 2005—2014 гг. были обследованы 42 больных, которые первоначально были госпитализированы в отделение острых нейроинфекций Московской городской инфекционной клинической больницы № 1.

В обследованной группе в возрасте 15—17 лет был 1 больной, 20—29 лет — 23, 30—39 лет — 14, 40—49 лет — 2; мужчин было 22, женщин — 20. Если сопоставить эти результаты с данными госпитальной статистики (рис. 1) по возрастной структуре больных бактериальными и вирусными нейроинфекциями, то видно, что вирусные инфекции (ряд 1) с поражением оболочек мозга чаще (более 50% случаев) встречаются в возрасте 15—19 лет (в ИКБ № 1 больные 15 лет и старше направляются в отделение для взрослых), бактериальные инфекции (разные) с синдромом гнойного менингита почти равномерно встречаются в четырех возрастных группах (от 18—19 до 50—69 лет). Данные даже столь небольшой выборки полностью согласуются с материалами по эпидемической ситуации по туберкулезу в РФ: максимальный уровень показателя заболеваемости туберкулезом регистрируется в возрастной группе 25—34 года, т. е. у лиц молодого и трудоспособного возраста как среди мужчин, так и женщин [3].

Рис. 1. Сравнительные данные по возрастной структуре взрослых больных туберкулезом ЦНС. По оси ординат — число больных (в %), по оси абсцисс — возраст (годы). Столбцы: 1 — вирусные заболевания, 2 — бактериальные нейроинфекции, 3 — туберкулез мозга.

Во всех случаях проводились общесоматическое и лабораторно-инструментальное исследования и неврологический осмотр в динамике. Наряду с рентгенологическим исследованием легких использовали современные лучевые методы диагностики, включая рентгеновскую компьютерную томографию (КТ).

Подсчет клеток в ЦСЖ проводили традиционным методом в счетной камере Фукса—Розенталя. Цитоз выражали в количестве клеток в 3 мм ​3​᠎ (3 мкл). Определение уровня белка (в г/л) и глюкозы (в ммоль/л) в ЦСЖ проводили общепринятыми методами.

Бактериологическое исследование на начальном этапе включало методики, которые применяются в общей лечебной сети при дифференциальной диагностике бактериальных инфекций: 1) микроскопия мазков ЦСЖ, окрашенных по Граму; 2) классический бактериологический метод посева ЦСЖ и крови на питательных средах в условиях противотуберкулезных учреждений; 3) методы прямой бактериоскопии мазков, окрашенных по Цилю—Нильсену, или люминесцентной микроскопии; 4) культуральные методы исследования выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостей для выявления бактериовыделителей (МБТ+). Диагностическим материалом для исследования на кислотоустойчивые микобактерии служили ЦСЖ, кровь, мокрота, материал, полученный при бронхологических исследованиях.

Результаты и обсуждение

Принято считать, что туберкулез мозга характеризуется постепенным развитием заболевания [13], наличием четкого продромального периода [15]. В продромальной стадии болезнь манифестирует анорексией, слабостью, быстрой утомляемостью, исхуданием, изменением характера, снижением интереса к окружающему, иногда головными болями, температура тела может быть субфебрильной [16]; продромальный период продолжается от 1 до 4 нед, редко более длительно [16]. Однако ½ наших больных в стационар поступали в ранние сроки остро начавшегося заболевания: на 1—3-й дни (10 человек) или 4—5-й дни (11) с момента заболевания; 15 пациентов — на 6—10-й, 3 — на 13—15—21-й дни и еще 3 больных через 1—1,5 мес от начала болезни. Отчетливый продромальный период был отмечен только в 6 наблюдениях: до 3 нед у 2 пациентов в виде периодической головной боли, субфебрильной температуры, нарушений памяти, речи; длительностью 1—1,5 мес — у 2: у 1 больной это были головные боли, еще у 1 — боли в суставах, повышение температуры до 37,5 о С, заметное снижение веса; он длился 4—6 мес у 2 больных, проявляясь чувством слабости, утомляемости, потерей веса до 5 кг. Из числа больных, поступивших на 6—10-й день и в более поздние сроки, были лица, которые не обращались своевременно за медицинской помощью, а также пациенты, наблюдавшиеся амбулаторно или стационарно в других лечебных учреждениях по поводу гриппа, пневмонии, головной боли и т. д., и лица, которые откладывали госпитализацию по семейным обстоятельствам. Не всегда было возможно собрать точный анамнез из-за тяжести состояния при поступлении, речевого барьера (при отсутствии сопровождающих лиц). Среди наблюдавшихся больных резидентов оказалось всего 7 человек, остальные 35 — трудовые мигранты: 5 — из других областей РФ, по 1 — из Албании, Украины, Молдовы, 5 — с Кавказа, 10 — из Кыргызстана, 8 — из других среднеазиатских республик, 4 — из Вьетнама.

На туберкулез в анамнезе (3—14 лет назад) указывали только 3 больных; 4 — за 2—6 мес до настоящего заболевания получали лечение по поводу плеврита, интерстициальной пневмонии, подозрения на туберкулез. О контакте с больными туберкулезом сообщил 1 больной.

Мы отметили определенную сезонность возникновения болезни, на которую обращали внимание многие авторы [9, 17]. Так, в весенние и осенние месяцы поступили по 14 больных, летние — 10, зимние (с декабря по февраль) — 6.

Состояние при поступлении было оценено как среднетяжелое в 26 случаях, тяжелое в 11 и крайне тяжелое в 5 (эти больные сразу поступали в отделение реанимации — ОРИТ). Через 1—7 дней еще 6 пациентов в связи с ухудшением состояния, развитием сопора были переведены в ОРИТ.

Первыми признаками болезни были лихорадка до 38—39 о С (у 30 больных), до 39—40 о С (у 9), озноб (у 9), головная боль (у 37), рвота (у 22), общая слабость (у 15). Такие симптомы, как кашель, насморк, боли в горле, имелись у 5 больных, двоение — у 2, дезориентация, заторможенность, оглушение — у 7. Субфебрильная температура отмечена только у 3 больных.

На госпитализацию больные направлялись преимущественно с диагнозами ОРВИ, ОРВИ с менингеальным синдромом, грипп — 20 случаев, лихорадка неясной этиологии, менингококковая, полиовирусная инфекция — 6. В 2 случаях с типичным респираторным началом в мазках из носоглотки были обнаружены вирусы гриппа и парагриппа. С подозрением на менингит или серозный менингит поступили 16 больных, из них 6 были переведены из других стационаров, где им уже было проведено исследование ЦСЖ.

Диагностика туберкулезного поражения ЦНС в ½ случаев была осуществлена в достаточно короткие сроки, что позволило уже на 2—5-й (7 пациентов), 6—10-й (11) дни с момента поступления перевести больных из стационаров общего профиля в специализированные учреждения. Остальные пациенты были переведены позднее: на 11—14-й день — 6 больных, на 15—21-й — 8 и на 25—56-й дни — 5. 4 пациента (все иностранные граждане) отказались от перевода и были выписаны на 7—17-й дни. У 1 больной диагноз туберкулеза ЦНС был исключен, и она была выписана под амбулаторное наблюдение.

Лихорадочный период до начала специфической терапии продолжался до 5 дней у 18 больных, до 10 дней — у 14 и более 10 дней — в редких случаях. Иногда, несмотря на проводившееся лечение, через 2—3 дня (у 6 больных), 4—5 дней (у 5), 7—10 дней (у 4) температура вновь поднималась до высоких цифр. В 4 наблюдениях была отмечена гипотермия с суточными колебаниями от 35,6 до 36,7 о С или от 35,4 до 36,1 о С.

Рис. 2. Лихорадочный период и состав ЦСЖ на фоне неспецифической терапии у больной Щ., 36 лет. По оси ординат — температура тела (° С), по оси абсцисс — дни болезни. Цифрами обозначен состав ЦСЖ. Буквенные сокращения: ца — цефтриаксон, лс — левомицетина сукцинат и ципрофлоксацин, т — противотуберкулезные препараты, МБТ+ — рост кислотоустойчивых микробов в мокроте. RO — условный знак рентгенографии легких.

Помимо общемозговых симптомов, менингеальных знаков, угнетения сознания, спутанности, дезориентации, отмечались психомоторное возбуждение у 5 больных, приступы клонико-тонических судорог у 2, гемипарезы, афатические расстройства у 2, пирамидно-мозжечковый синдром у 1. У 4 больных развились тазовые нарушения, у 1 — острый ретинит с исходом в атрофию зрительных нервов. Поражение черепных нервов (наиболее часто III, VI, VII изолированно или в комбинации), как известно, один из характерных и ранних (в конце 1-й — начале 2-й недели болезни) симптомов туберкулеза мозга [9, 10, 16, 17]. Ю.З. Ситникова [10] наблюдала поражение краниальных нервов у 84,1% больных. По данным Р.Е. Бересневой и О.Н. Суменковой [13], поражение черепно-мозговых нервов стало встречаться реже. Только 4 пациента предъявляли жалобы на двоение, при этом у 2 отмечалось сходящееся косоглазие. В остальных случаях глазодвигательных нарушений или поражения лицевого, слухового нерва, каудальной группы черепных нервов не наблюдалось. Изменения на глазном дне (которые ранее обнаруживались более чем у ½ больных [9, 10]) в нашей выборке отмечались в единичных наблюдениях в виде преходящей ангиопатии сосудов сетчатки (начальный отек диска зрительного нерва) или картины застойных явлений диска зрительного нерва I—II ст.

При первичном исследовании ЦСЖ плеоцитоз был менее 100/3 у 2 больных, от 200/3 до 1500/3 у 31 (73,8%), выше 1500/3 у 5 больных (рис. 3). У 29 пациентов цитоз был смешанный с преобладанием лимфоцитов (до 52—73% — у 10, до 75—96% — у 19). У 13 больных цитоз носил нейтрофильный характер: количество нейтрофилов от 53 до 72% — у 8, от 75 до 96% — у 4, покрывали все поля зрения — у 1. Нейтрофильная фаза плеоцитоза чаще обнаруживалась у больных с более высоким содержанием клеток: при цитозе менее 500/3 отмечена только в 2 случаях, при цитозе 686/3—1840/3 — в 10 (см. рис. 3). Содержание белка было нормальным у 9, несколько повышенным (до 0,495—0,99 г/л) у 12, более высокий (1,2—2,1—3,3 г/л) уровень белка в начале заболевания отмечен у 20 больных. Содержание глюкозы в ЦСЖ при поступлении ниже нормы (2,0 ммоль/л) было у 25 больных, в том числе от 1,7 до 1,1 ммоль/л — у 18; от 0,9 до 0,1 ммоль/л — у 7; еще у 4 больных при повторной люмбальной пункции этот показатель оказался ниже (1,7—1,1 ммоль/л) нормы. Эти данные не оставляли сомнения, что речь идет о бактериальной инфекции, хотя прямых данных о наличии туберкулезного менингита (ТМ) не было. О трудностях постановки диагноза туберкулеза ЦНС свидетельствует пример, приведенный в табл. 1.

Таблица 1. Динамика состава ЦСЖ у больного С., 17 лет Примечание. * — ЦСЖ во всех пробах бесцветная, прозрачная или опалесцирующая, ** — обнаружена ДНК МБТ; СМ — серозный менингит; БИ — бактериальная инфекция; гм — гнойный менингит; кс — кортикостероиды; HRZE — изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол.

Рис. 3. Распределение больных туберкулезом ЦНС по величине цитоза в начальный период болезни. По оси ординат — число больных, по оси абсцисс — число клеток в 3 мм3. Темная часть столбцов — больные с преимущественно нейтрофильным цитозом.

Одним из симптомов, характерных преимущественно для туберкулеза мозга, в отличие от вторичных менингитов при других бактериальных болезнях, считалась ксантохромия жидкости [9] в силу глубокого и разнообразного поражения сосудов оболочек и вещества мозга. У наблюдавшихся нами взрослых больных в 29 случаях ЦСЖ была бесцветной прозрачной или опалесцирующей (при цитозе 560—810—960—1280/3), в 4 — сероватой, мутноватой (с цитозом 748—1630—2208/3) и в 8 — желтоватым (ксантохромный) (цитоз у них колебался от 162—268/3 до 736—820—3564/3, был преимущественно лимфоцитарным (60—79—97%) или нейтрофильным (60—75%), с высоким (1,15—3,3 г/л) содержанием белка у 7 человек). Характерным показателем при туберкулезе мозга считается выпадение паутинной фибриновой пленки [13]. Она была обнаружена у 19,4% больных.

В периферической крови количество лейкоцитов оставалось нормальным (4500—8200) у 25 больных, было незначительно увеличено (9800—11 200) у 11. Высокий лейкоцитоз (12 400—21 200) отмечался только у 6 пациентов. В то же время значительный сдвиг формулы влево (с содержанием палочко- и сегментоядерных форм до 79—88—95%) был у 29 больных, в том числе у 15 с нормальным лейкоцитозом. СОЭ превышала 30 мм/ч у 11 больных. Содержание С-реактивного белка (СРБ) в крови, которому в последние годы придается значение в дифференциальной диагностике острых нейроинфекций, было незначительным (6—12—24 мг/л) лишь у 7 больных, тогда как, например, при менингококковой инфекции, протекающей с менингитом, уровень его практически в 100% случаев был не ниже 96—192 мг/л. По данным литературы [9], изменения клеточного состава крови при туберкулезе ЦНС не имеют особенностей, которые могли бы служить дифференциальным признаком. Чаще всего кровь мало изменена. Изменения наблюдаются главным образом в лейкоцитарной формуле: чем активнее процесс, тем более резко они выражены [16].

Таблица 2. Частота клинических проявлений группы инфекций у больных туберкулезом ЦНС

Многие авторы отмечают, что ТМ в большинстве случаев развивается в результате гематогенной диссеминации [17], является одним из проявлений гематогенно-диссеминированного туберкулеза [10], носит вторичный характер [9], в 90—95% случаев возникает при наличии в организме активного легочного (в 80%) или внелегочного туберкулезного процесса [16]. Однако при обследовании больного каких-либо убедительных данных, указывающих на воспалительное поражение бронхолегочного аппарата нередко не выявляется.

Только дальнейшее наблюдение больных, динамическая оценка ЦСЖ в сопоставлении с особенностями клинического течения позволяют подтвердить туберкулезную природу заболевания [13]. МБТ в ЦСЖ всеми методами обнаруживаются редко даже в условиях специализированных клиник: у 15,5 [13], 18,9 [10], 21,5 [21], 25,7% обследованных [22].

Основным компонентом лечения больных туберкулезом является химиотерапия: применение препаратов с бактериостатическим (подавляющий размножение МБТ) или бактерицидным эффектом. Химиотерапия должна быть комбинированной, когда несколько противотуберкулезных препаратов применяются одновременно, и проводиться в течение достаточно длительного времени. Курс химиотерапии состоит из двух фаз: интенсивной терапии и продолжения терапии. В табл. 3 в качестве примера приводятся особенности назначения препаратов на начальном этапе, в так называемой фазе интенсивной терапии, с которой чаще всего приходится сталкиваться врачам общей сети. Стандартный 9-месячный режим терапии предусматривает ежедневный пероральный прием изониазида (300—600 мг, до 15 мг/кг), рифампицина (600 мг, 8—10 мг/кг), пиразинамида (0,5 г 3 раза) и этамбутола (1,2 г) [17, 25]. Важной особенностью традиционной терапии ТМ является назначение максимально высоких доз препаратов [26]. При тяжелом течении болезни с первых дней отдается предпочтение парентеральному введению изониазида (10—15 мл (1,0—1,5 г) в 200,0 мл изотонического раствора натрия хлорида) и рифампицина (0,45—0,6 г внутривенно 7—10 дней).

Таблица 3. Противотуберкулезные препараты при различных режимах химиотерапии (ХТ) Примечание. Основные препараты (препараты 1-го ряда): Н — изониазид, R — рифампицин, Z — пиразинамид, Е — этамбутол, S — стрептомицин; резервные препараты: протионамид, капреомицин, канамицин/амикацин, фторхинолоны (ципрофлоксацин).

Химиотерапия является основным компонентом в комплексном лечении больных туберкулезом, которое включает и хирургическое лечение, и коллапсотерапию, а также патогенетическую терапию и лечение сопутствующих заболеваний. Организация лечения больных туберкулезом, коррекция химиотерапии, обследование больных в период лечения, оценка результатов лечения с использованием критериев эффективности, вопросы тактики диспансерного наблюдения и учета обеспечиваются врачами-фтизиатрами противотуберкулезных учреждений. Однако чтобы лечение было успешным, прежде всего химиотерапия должна быть начата в возможно более ранние сроки [13, 16, 27] после установления диагноза, независимо от организационной формы лечебного учреждения.

1 Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом. Приложение No6 к Приказу МЗ России No109 от 21.03.2003г.

Диагностика туберкулеза головного мозга по КТ, МРТ

а) Определения:
• Заражение кислотоустойчивой палочкой Mycobacterium tuberculosis
• Туберкулез ЦНС практически всегда является следствием гематогенного распространении инфекции (часто при туберкулезе легких):
о Одним из проявлений является туберкулезный менингит (ТБМ)
о Локализованный паренхиматозный инфекционный очаг: туберкулема (часто), туберкулезный абсцесс (редко)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики туберкулеза головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Базилярный менингит + внемозговой туберкулез (легочный)
о Сочетание менингита с поражением мозговой паренхимы позволяет с высокой вероятностью предположить туберкулез
• Локализация:
о Менингит (базальные цистерны > поверхностные борозды)
о Туберкулемы:
- Обычно в мозговой паренхиме: наиболее часто локализуются супратенториально
- Могут встречаться туберкулемы твердой мозговой оболочки
• Размеры:
о Варьируют от 1 мм до 6 см
о Туберкулезный абсцесс: обычно > 3 см
• Морфология:
о ТБМ: плотный экссудат на уровне основания мозга
о Туберкулема: объемное образование округлой или овальной формы:
- Одиночное или множественные (более часто)
о Туберкулезный абсцесс: крупное одиночное образование, часто многокамерное
• Ассоциированные изменения:
о Костные очаги наиболее часто встречаются в позвоночнике: туберкулезный спондилит (болезнь Потта)
о Менее частая локализация: кости свода черепа (± твердая мозговая оболочка), ухо и сосцевидный отросток
о Туберкулезный шейный лимфаденит
- Объемное образование, представляющее собой конгломерат шейных лимфатических узлов

(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: определяется контрастируемое объемное образование с основанием в твердой мозговой оболочке, к которому прилегают дуральные хвосты. После хирургической резекции был поставлен окончательный диагноз: туберкулема твердой мозговой оболочки. При туберкулезе ЦНС возможно вовлечение твердой мозговой оболочки, что вызывает локальный или диффузный пахименингит. При пахименингите картина при МРТ неспецифична и может имитировать большое число воспалительных и невоспалительных состояний.
(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: определяется кальцифицированная туберкулезная гранулема после успешного лечения.

3. МРТ признаки туберкулеза головного мозга:
• Т1-ВИ:
о ТБМ: экссудат изоинтенсивен или гиперинтенсивен по отношению к СМЖ
о Туберкулема:
- Гранулема без казеозного некроза: гипоинтенсивный по отношению к мозговой ткани сигнал
- Гранулема с казеозным некрозом:
Солидное ядро: гипоинтенсивное или изоинтенсивное
Некротическое ядро: снижение интенсивности сигнала в центральной части
Может наблюдаться ободок гиперинтенсивного сигнала (парамагнитный компонент)
• Т2-ВИ:
о ТБМ: экссудат изоинтенсивен или гиперинтенсивен по отношению к СМЖ; могут наблюдаться гипоинтенсивные узелок-ки(редко)
о Туберкулема:
- Гранулема без казеозного некроза: гиперинтенсивный по отношению к мозговой ткани сигнал
- Гранулема с казеозным некрозом: гипоинтенсивный ободок:
Солидная центральная часть: обычно гипоинтенсивный сигнал
Некротическая центральная часть: гиперинтенсивный сигнал
- Часто наблюдается перифокальный отек
о Туберкулезный абсцесс: гиперинтенсивное образование с гипоинтенсивным ободком и выраженным вазогенным отеком
• FLAIR:
о ТБМ: повышение интенсивности сигнала от базальных цистерн, борозд
о Туберкулема и туберкулезный абсцесс: схожие изменения с Т2-ВИ
• ДВИ:
о Может наблюдаться повышение интенсивности сигнала от центральной части туберкулемы
о Ограничение диффузии в области туберкулезного абсцесса о Полезно в выявлении осложнений (инсульт, церебрит)
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о ТБМ: интенсивное контрастирование мозговых оболочек, в особенности на уровне основания головного мозга; может иметь узловой характер:
- Точечный/линейный характер контрастирования базальных ганглиев = васкулит
- Редко: вентрикулит, воспаление сосудистого сплетения
- Редко: пахименингит с контрастированием и утолщением твердой мозговой оболочки (может имитировать менингиому)
о Туберкулемы:
- Гранулема без казеозного некроза: узловой гомогенный характер накопления контраста
- Гранулема с казеозным некрозом: ободок контрастного усиления по периферии образования:
Может наблюдаться снижение интенсивности сигнала от некротического ядра
о Кольцевой характер контрастирования с многокамерной структурой
• МР-ангиография:
о Может наблюдаться сужение, неравномерность и окклюзия просвета сосудов
• МР-спектроскопия:
о Повышение пиков липидов и лактата, отсутствие пиков аминокислот в туберкулезном абсцесса:
- Липиды при 0,9 ppm, 1,3 ppm, 2,0 ppm, 2,8 ppm
• Осложнения: гидроцефалия, ишемия
• Хронические изменения: атрофия, Са++, хроническая ишемия

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с получением FLAIR-изображений, ДВИ, постконтрастных Т1-ВИ, ± МР-ангиография, МР-спектроскопия

(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у пациента с туберкулемой в левой теменной доле определяется крупное перимущественно гипоинтенсивное образование с перифокальным отеком, распространяющимся практически на все полушарие. Обратите внимание на распространение отека на субкортикальные U-волокна без перехода на вышележащую кору.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется кольцевой характер накопления контрастного вещества с точечным очаговым его накоплением в центральных отделах образования. На рутинных МР-последовательностях гигантские туберкулемы могут имитировать новообразования ЦНС.

в) Дифференциальная диагностика туберкулеза головного мозга:

1. Менингит:
• Инфекционный менингит (бактериальный, грибковый, вирусный, паразитарный):
о Кокцидиомикоз, криптококкоз часто имеют базальную локализацию
• Карциноматозный менингит (первичная опухоль в ЦНС или других органах) или лимфома

2. Нейросаркоидоз:
• Характерно контрастирование лептоменинкс и/или твердой мозговой оболочки
• Редко приводит к появлению узлов в мозговой паренхиме

3. Абсцесс:
• Другие гранулемы, паразиты (нейроцистицеркоз), бактериальная инфекция
• При гнойном абсцессе более выражен перифокальный отек, в диагностике полезна МР-спектроскопия

4. Новообразование:
• Первичные или метастатические опухоли могут быть неотличимы от туберкулеза
• Толстая стенка, с узловым характером контрастирования, вариабельные значения коэффициента диффузии

г) Патология:

1. Общие характеристики туберкулеза головного мозга:
• Этиология:
о Туберкулез ЦНС практически всегда имеет вторичный характер (часто при туберкулезе легких; редко при туберкулезе ЖКТ или мочевыводящих путей):
- Гиперемия и воспаление распространяются на мозговые оболочки
- Возможно поражение периваскулярных пространств, что обусловливает развитие васкулита
о Патофизиология ТБМ:
- Проникновение через сосудистую стенку при гематогенном распространении
- Разрыв субэпендимальных или субпиальных гранулем с из-литием содержимого в СМЖ
о Патофизиология туберкулемы:
- Гематогенное распространение возбудителя (поражения локализуются на границе серого и белого вещества)
- Распространение менингита в мозговую паренхиму через корковые вены или мелкие пенетрирующие артерии
о Поражение артерий происходит либо напрямую за счет экссудата в базальных отделах, либо опосредованно реактивным артериитом (до 40% пациентов):
- Инфекция вызывает спазм артерий, что приводит к развитию тромбоза и инфаркта
- Наиболее часто поражаются лентикулостриарные артерии, СМА, таламоперфорирующие артерии
- Инфаркты наиболее часто локализуются в базальных ганглиях, коре больших полушарий, мосту, мозжечке

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• ТБМ: плотный желатиноподобный экссудат в цистернах
• Туберкулема: солидное ядро без казеозного некроза или некротическое ядро с казеозным некрозом:
о Редко прогрессирует с формированием туберкулезного абсцесса:
- Дольчатое объемное образование столстым ободком, встречается в мозговой паренхиме, субарахноидальном пространстве, твердой мозговой оболочке
• Туберкулезный абсцесс: инкапсулированное скопление гноя с большим количеством жизнеспособных туберкулезных палочек

3. Микроскопия:
• ТБМ: воспалительные клетки, хрупкие неокапилляры:
о Казеозный некроз, хронические гранулемы, эндартериит, периваскулярные воспалительные изменения
• Туберкулема:
о Стадия ранней инкапсуляции: фибробласты в периферических отделах, эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангерганса, лимфоциты
о Стадия поздней инкапсуляции: зрелые туберкулемы состоят из толстого слоя коллагена, центрального расплавленного вещества, подвергшегося казеозному некрозу

(а) МР-спектроскопия (PRESS, промежуточное эхо): у того же пациента определяются снижение пика NAA и повышение пика липидов (1,3 ppm), что часто наблюдается при туберкулезе.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, корональный срез: у пациента с туберкулезным менингитом определяются базил-лярный менингит с локализацией экссудата вокруг СМА, а также контрастируемые туберку-лемы, прилегающие к сильвиевым бороздам. Обратите внимание на слабый гипоинтенсивный сигнал от базальных ганглиев слева, обусловленный артерии-том/ишемией.

д) Клиническая картина:

1. Проявления туберкулеза головного мозга:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Варьируют отлегкого менингита без очаговой неврологической симптоматики до комы
о ТБМ: лихорадка, спутанность сознания, головная боль, летаргия, менингизм
о Туберкулема: судорожные приступы, повышение внутричерепного давления, отек диска зрительного нерва
• Клинический профиль:
о ЛП: повышение содержания белков, плеоцитоз (лимфоцитарный), снижение содержания глюкозы, отсутствие возбудителей:
- Изменения в СМЖ при изначальной ЛП наблюдаются в 40% случаев
- Микобактерии растут медленно, для получения культуры требуется 6-8 недель
- Для подтверждения диагноза туберкулез в раннем периоде может быть полезна ПЦР
о Кожная проба на туберкулез может дать отрицательный результат, в особенности на ранней стадии заболевания
о Часто наблюдается повышение скорости оседания эритроцитов

3. Течение и прогноз:
• Долгосрочная заболеваемость в 80% случаев: задержка умственного развития, паралич, судорожные приступы, ригидность мышц, нарушения речи и зрения
• Смертность среди пациентов составляет 25-30%; выше среди пациентов со СПИД
• Осложнения: гидроцефалия (в 70% случаев), инсульт (до 40% случаев), нейропатии черепных нервов (часто ЧН III, ЧН IV, ЧН VI), свищ
• Разрешение туберкулем может длиться от нескольких месяцев до лет

4. Лечение:
• При отсутствии лечения ТБМ может приводить к смерти в течение 4-8 недель
• Необходима комбинированная терапия: изониазид, рифампицин, пиразинамид, ± этамбутол или стрептомицин
• Несмотря на проводимую терапию возможно прогрессирование очага поражения или увеличение его размеров
• При гидроцефалии обычно необходимо отведение СМЖ

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Туберкулез часто имитирует другие заболевания, такие как новообразования
2. Совет по интерпретации изображений:
• Сочетание менингита и очагов поражения мозговой паренхимы характерно для туберкулеза

Читайте также:

  
• Может ли быть частое мочеиспускание при глистах
  
• Инфекционные болезни в больших городах
  
• Лимфоузлы под мышками воспаляются при туберкулезе
  
• Микозный дерматит что это
  
• Почему нельзя принимать линекс при вич