Как поменять время в вич терапии

Обновлено: 01.05.2024

Коварство ВИЧ и последствий инфицирования им – это не более чем беспечность самих людей. Да, действительно, ВИЧ-инфекция является серьезным заболеванием. На сегодняшний день против нее нет вакцины и она неизлечима полностью. Но при своевременной диагностике и последующей ВААРТ (высокоактивная антиретровирусная терапия), продолжительность жизни ВИЧ-положительных пациентов ничем не отличается от среднестатистических показателей. Принимаемые на протяжении всей жизни препараты, тормозят развитие ВИЧ-инфекции и люди доживают до глубокой старости – 70 – 80 лет. Соблюдая рекомендации специалистов, они ведут обычный образ жизни – работают, вступают в брак, путешествуют и даже имеют здоровых детей. Главное – вовремя распознать первые признаки заболевания и обратиться за помощью.

Первые признаки ВИЧ-инфекции

Самолечение – плохая привычка. При недомогании мы сами себе ставим диагноз, назначаем лекарства, тем самым игнорируя симптомы на ранних сроках ВИЧ-инфекции. А в это время вирус уже активно атакует клетки нашей иммунной системы и разрушает ее. На прогрессирование процесса указывают следующие признаки.

Увеличение лимфатических узлов – на шее, в паху, в области подмышек.
Кандидоз (молочница), в том числе и в полости рта.
Ночная потливость.
Длительная диарея.
Беспричинная тошнота и рвота.
Резкое снижение массы тела.
Лихорадка.
Кожные высыпания.

Очень часто первые симптомы ВИЧ-инфекции напоминают ОРВИ и грипп. Пациента лихорадит, он испытывает мышечные и головные боли. У него ломит суставы, воспаляется слизистая рта и глотки. Но в скором времени все неприятные симптомы самостоятельно проходят и наступает следующая стадия ВИЧ-инфекции, когда заболевание ничем себя не выдает.

Стадии ВИЧ-инфекции

ВИЧ – это вирус иммунодефицита человека. Проникая в организм, он поражает клетки иммунной системы, что вызывает развитие ВИЧ-инфекции – медленно прогрессирующее заболевание. Без адекватного лечения оно переходит в СПИД – синдром приобретенного иммунного дефицита. Четкое разграничение этих понятий, помогает понять, что происходит с организмом человека на каждой из стадий заболевания.

Развитие заболевания: от инфицирования до СПИД

Вирус иммунодефицита человека относят к семейству ретровирусов. По своей сути это вирион – частица, состоящая из оболочки и белково-нуклеинового комплекса. Вне клетки-хозяина она не проявляет никаких признаков биологической активности. Но как только вирион ВИЧ присоединяется к живой клетке иммунитета (Т-лимфоциту), он сливается с ней и передает ей свою генетическую информацию. Инфицированная таким образом клетка иммунитета не способна выполнять свои функции и является благоприятной средой для репликации вирионов – ВИЧ начинает создавать собственные копии. Новые вирусные частицы отпочковываются, попадают в кровяное русло и находят для себя новую клетку-хозяина. Старая клетка-носитель вируса погибает, а под прицел попадают новые Т-лимфоциты. И так до бесконечности! Пока иммунная система не будет полностью разрушена. За это время организм человека проходит все стадии развития заболевания.

ВИЧ попадает в организм – инфицирование вирусом.
Вирионы начинают атаковать Т-лимфоциты – инкубационный период.
Количество реплицируемых вирионов резко возрастает – острая фаза.
Скорость размножения ВИЧ уравновешена иммунным ответом организма – латентная стадия, на которой симптомы отсутствуют.
Количество репликаций растет, а количество здоровых Т-лимфоцитов неуклонно снижается – иммунная система не выполняет своих функций и развивается СПИД.

Таким образом, инфицирование и ВИЧ-инфекция не смертельны для человека. Проведение антиретровирусной терапии (ВААРТ) позволяет подавлять активность вируса, сдерживая прогрессирование заболевание. По сути, пациент постоянно пребывает в латентной стадии и ведет привычный образ жизни.

Сколько живут с ВИЧ?

В данном случае все зависит от трех важных факторов – сроки постановки диагноза, проводимое лечение и общее состояние здоровья пациента. В статистике ВИЧ-инфекции и СПИД приводятся следующие цифры.

Своевременная постановка диагноза и последующая ВААРТ – продолжительность жизни составляет 20-50 лет.
Выявление ВИЧ-инфекции на поздних стадиях и последующая ВААРТ – 10-40 лет.
Не выявленная инфекция без лечения – 9-11 лет.
СПИД без лечения – 6-9 месяцев.

Не менее важным фактором, влияющим на продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных пациентов, является общее состояние здоровья и иммунитета. Естественно, люди с крепким иммунитетом, которые не имеют хронических заболеваний и врожденных патологий, будут жить дольше. В то время как, ослабленный организм хуже противостоит вирусу. Поэтому помимо ВААРТ, всем ВИЧ-положительным пациентам рекомендован здоровый образ жизни и правильное питание. Они должны беречь себя от инфекционных и простудных заболеваний. Укреплять иммунитет, заботиться о своем организме и проходить регулярное обследование.

Как проверить свой организм на наличие ВИЧ?

Для этого необходимо узнать свой ВИЧ-статус. Для его определения проводятся косвенные и прямые тесты, позволяющие обнаружить антитела к ВИЧ и собственно сам вирус. Для проведения тестов необходимо сдать кровь на анализ ВИЧ. Сделать это можно анонимно!

Через сколько можно проводить тест, если был риск заражения?

Сдать кровь на анализ можно спустя 2-3 недели после факта возможного заражения. Однако необходимо учесть, что в силу индивидуальных особенностей иммунной системы того или иного человека, результат теста может быть недостоверным, поскольку количество антител к ВИЧ еще будет слишком мало для точной диагностики заболевания.

Через сколько проявляется в крови точно ВИЧ-инфекция?

Для получения достоверного результата теста, необходимо чтобы прошло не менее 3 месяцев с момента инфицирования. В редких случаях появление характерных к ВИЧ антител занимает больше времени – 4-6 месяцев.

Если через 3 месяца результат отрицательный, обязательно ли делать повторный тест?

Если был получен отрицательный результат, но вы уверены в факте инфицирования, то тест лучше повторить через 6 месяцев.

Что делать, если тест на ВИЧ дал положительный результат?

Во-первых, не паниковать.
Во-вторых, обратиться за помощью к специалистам.
В-третьих, проходить ВААРТ.
В-четвертых, беречь иммунитет и соблюдать все рекомендации лечащего врача.

Важно понимать! Обнаружение ВИЧ-инфекции – это не конец жизни. Это ее принципиально новый этап, на котором необходимо пересмотреть свой привычный образ жизни и приложить все усилия к тому, чтобы сдерживать прогрессирование заболевания.

Вопросы приверженности: отпущение фармакокинетических грехов

Определение: фармакокинетическое прощение – это время между приемом следующей надлежащей дозой препарата и временем падения до минимальной эффективной концентрации (МЭК/MEC) антиретровирусных препаратов.

Кратко о некоторых сложностях: их немало, например, мы иногда говорим о концентрации в плазме, а важна внутриклеточная концентрация, которая может отличаться мало или существенно, как в случае с парой тенофовир дизопропил фумарат и тенофовир алафенамид; мы иногда говорим об одной молекуле препарата, а важны совсем другие, которые получаются после метаболических реакций в организме, как в случае с фосфорилированием НИОТ…

В таблице ниже представлены данные хвостовых исследований, показывающие долю участников с концентрациями лекарственного средства в плазме ниже предполагаемой МЭК после прекращения приема лекарственного средства (Dickinson L и др., 2015).

Препарат*	ATV/r	LPV/r	LPV/r x2	DRV/r
Доза, мг	300/100	400/100	800/200	800/100
МЭК, нг/мл	150	1000	1000	550
Источник, PMID	19043924, (21709075)	19043924	19043924	21709075
Время, часы	Участники, n/N с концентрацией препарата в плазме ниже МЭК после последнего приема
12	0/16	0/16	0/16
16	0/16	2/16	0/16
20	0/16	10/16	0/16
24	0/16	13/16	7/16
30	2/16 (0/17)	15/16	15/16	3/17
36	5 /16 (8/17)	16/16	16/16	8/17
48	11/16 (12/17)	16/16	16/16	15/17
60	16 /16 (15/17)	16/16	16/16	16/16
72	16 /16	16/16	16/16
*Один раз в день во всех случаях, кроме LPV/r x2 (Калетра) ATV/r – атазанавир/ритонавир; DRV/r – дарунавир/ритонавир; LPV/r – лопинавир/ритонавир.

Препарат	EFV	EVG/COBI	DTG	RPV
Доза, мг	600	150/150	50	25
МЭК, нг/мл	1000	45	64	50*
Источник, PMID	23274933	26679246	26679246	26195515
Время, часы	Участники, n/N с концентрацией препарата в плазме ниже МЭК после последнего приема
24	0/17	0/17	2/18
36	11/17	6/18
48	5/16	16/17	0/17	7/18
60	1/17
72	1/17	11/18
84	8/16
**МЭК (минимальная эффективная концентрация) определена для рилпивирина недостаточно точно, интерпретировать с осторожностью. DTG – долутегравир; EFV – эфавиренз; EVG/COBI – элвитегравир/кобицистат; RPV – рилпивирин.

Хотя МЭК для НИОТ не установлены, фармакокинетические параметры активных внутриклеточных метаболитов тенофовира и эмтрицитабина были установлены в одном хвостовом исследовании, где было установлено, что оба имеют длительные конечные периоды полувыведения – 164 и 39 часов соответственно.

Адаптировано по Bangsberg D.R. и др., 2004. Данная модель иллюстрирует, что у разных классов АРВ-препаратов могут быть весьма различные зависимости рисков формирования резистентности по отношению к приверженности.

Адаптировано по Clutter D.S. и др., 2016.

В любом случае эскадра движется со скоростью самого медленного корабля, а в схеме терапии мы должны в первую очередь думать о слабом звене, о том препарате, что быстрее всех достигнет минимальной эффективной концентрации, а также о том, что имеет более низкий вирусологический барьер.

В отличие от НИОТ, например, ингибиторы протеазы (ИП) ВИЧ требуют набора мутаций устойчивости, и не все из них могут относиться к лекарственной устойчивости, а иногда направлены на компенсацию изменений, внесенных мутацией устойчивости – оказывается, вирусу не так просто адаптироваться к новым возможностям. Период полувыведения ИП довольно короток, а если препарат скоро покинул организм, то субоптимальные концентрации имели место быть недолго. Мутации к ИП крайне невыгодны для вируса, и при прекращении терапии циркулирующий штамм их довольно быстро теряет, что снижает риски передачи другим людям в виде первичной резистентности.

Полный пропуск терапии

Частота возникновения мутаций устойчивости у людей с подавленной вирусной нагрузкой стремится к нулю. Для изменений уровня вирусной нагрузки нужно некоторое время, а значит, люди со стабильно неопределяемой нагрузкой имеют предельно низкие риски при единичных отклонениях в приверженности. Следствие: – подавленная вирусная нагрузка позволяет одномоментно перенастраивать время приема современной терапии с однократным приемом внутри суток без значимых рисков, естественно, если это происходит лишь изредка; – подавленная вирусная нагрузка практически исключает то, что единичный не систематический полный пропуск терапии повлечет за собой последствия в плане рисков возникновения устойчивости; – упомянутые выше следствия относятся к современным двойным и тройным режимам, но при применении нестандартных режимов, использовании ингибиторов протеазы без бустера, облегченных режимов и монотерапии следует быть предельно осторожным и пунктуальным.

Даже если вирусная нагрузка еще не подавлена ниже уровня 50 РНК ВИЧ копий в мл, справедливым будет утверждать, что единичный полный пропуск терапии, если это не регулярное событие, также не несет никаких измеряемых рисков, во всяком случае в отношении тех случаев, когда применяются стандартные полные и современные режимы терапии с однократным или двукратным приемом.

Как определить, регулярное это событие или нет? Исследования показали, что прием 95% доз препаратов и более не отличается значительно по рискам от приема 100% доз. А значит, высокая приверженность при приеме АРВТ раз в сутки – это пропуск не чаще 1-2 раз в месяц, для приема два раза в сутки – пропуск одного приема не чаще одного случая примерно раз в две недели. Однако приложите все усилия, чтобы иметь 100% приверженность, не стоит сильно полагаться на данные, которые относятся к большим группам.

Потенциал фармакокинетического прощения (Lewis JM и др. 2016)

Прием лишней дозы

Дополнительный прием препаратов возможен при консервативном подходе при смене времени приема режима терапии, но чаще это происходит по той же причине, что и пропуск – забывчивость. Используйте контейнеры для лекарств с ячейками по дням недели, хотя бы записывайте регулярно общее число имеющихся таблеток на определенную дату, чтобы иметь возможность посчитать в случае необходимости.

Принято считать антиретровирусные препараты очень токсичными, однако, тут есть некоторое недопонимание и путаница с разными видами токсичности. Данные о передозировках АРВТ, собранные NPDS (National Poison Data System) в США, говорят о том, что документированных передозировок, в том числе умышленных, происходит в США в год несколько сотен случаев, однако, за период с 2007 по 2011 год лишь одна из более чем 1500 передозировок привела к смерти, тяжелые последствия имели лишь 5 случаев из этих передозировок. Заметим, что в некоторых случаях речь идет о приеме сотен таблеток. Передозировка 270 таблетками Калетры вызывала лишь легкие временные неблагоприятные явления. Однократные дозы 3200 мг дарунавира или 1200 мг атазанавира у здоровых добровольцев не вызывали никаких явных побочных явлений.

Высокие дозы эфавиренза могут у некоторых людей вызывать значимые временные проблемы, связанные с психической деятельностью. Высокие дозы маравирока способны вызвать постуральную гипотензию, то есть падение артериального давления при переходе из сидячего или лежачего положения в положение стоя, что может быть чревато обмороком, падением и травмами.

Таким образом, мы видим, что обычно дополнительный прием одного или всех препаратов вашей схемы терапии не несет никаких измеряемых рисков, за исключением понятных ситуаций с отдельными препаратами, вроде эфавиренза, и то при условии, что препарат переносится именно данным пациентом не идеально. Если по ошибке произошел дополнительный прием препаратов, то не следует предпринимать никаких действий. Время и кратность приема остаются теми же и не требуют никакой коррекции.

Изменение времени приема терапии

Если вы прочитали текст выше, вам уже все ясно. Если ваша терапия - стандартный двойной или тройной режим, смело сдвигайте одномоментно свою терапию на удобное время. Остаетесь вы дома или сменили часовые пояса – не имеет значения. Однако, если вы используете ингибиторы протеазы без усилителя, нестандартные двойные схемы или монотерапию, стоит быть предельно осторожным и производить изменение времени приема мелкими шагами в пределах одного часа каждые сутки.

Заключение

Пунктуальность в приеме препаратов достигается очень просто при правильной организации процесса, и не стоит ей пренебрегать. Следует честно признаться себе в том, что любые поблажки и послабления обычно ведут к другим и еще большим, и в итоге ухудшают приверженность уже критично, к тому же, если это происходит постепенно, то это случается еще и не очень заметно для человека. Все катастрофы – стечение обстоятельств, это относится и к потере вирусологической эффективности режимов АРВТ. Всегда есть некоторые риски наличия или возникновения третьих факторов, в том числе скрытых: полиморфизм системы цитохромов P450 или системы HLA, изменения в параметрах тропности вируса к ко-рецепторам и иной фитнес вируса, некачественный препарат по причинам хранения или брака на производстве, какие-то временные нарушения абсорбции препарата, изменения pH желудочной среды, неучтенные межлекарственные взаимодействия, влияние иных заболеваний… Максимально высокая приверженность достижима, а значит, один фактор всегда в наших, и только в наших руках.

Вирусная нагрузка – важный показатель состояния организма ВИЧ-положительного пациента. Она рассчитывается путем подсчета количества копий РНК ВИЧ (вирусных частиц) в 1 миллилитре плазмы крови. Полученные показатели указывают на степень тяжести вирусной инфекции. Благодаря им можно оценить эффективность проводимой ВААРТ, и прогнозировать дальнейшее развитие заболевания. Для создания более полной картины болезни, анализ на вирусную нагрузку проводится вместе с тестом на уровень CD4-лимфоцитов – антигены иммунной системы, отображающие ее состояние.

Без приёма терапии со временем снижается уровень СД4 клеток.

Как можно узнать уровень вирусной нагрузки на организм?

По сути, вирусная нагрузка отображает количество ВИЧ в крови. В то время как количество CD4 клеток демонстрирует состояние иммунной системы. Регулярный мониторинг этих двух показателей позволяет своевременно принимать решения – назначать ВААРТ и корректировать лечение, тем самым сдерживая прогрессирование ВИЧ-инфекции.

Анализ на вирусную нагрузку необходимо делать в следующих случаях.

При подозрении на ВИЧ-инфекцию.
При постановке диагноза ВИЧ.
До начала антиретровирусной терапии – каждые 3-6-12 месяцев.
Через 1 и 3 месяца после начала ВААРТ и далее каждые 3-4 месяца в ходе ее проведения.

Именно оценивая динамику вирусной нагрузки, лечащий инфекционист может сделать заключение об эффективности лечения и при необходимости корректировать ВААРТ.

Для определения вирусной нагрузки проводятся лабораторные исследования, с применением одного из нижеследующих методов.

ПЦР (полимеразная цепная реакция) – обнаруживает вирус, начиная с 20 - 40 копий в 1 мл крови.
Метод разветвленной ДНК – менее чувствительный и обнаруживает большое количество копий.
NASBA (метод транскрипционной амплификации) – очень чувствительная методика, способная увеличивать белки вируса, для того чтобы определить его количество. Однако в России NASBA пока не получил широкое распространение.

Принципиальное различие методов и степень их чувствительности могут стать причиной недостоверного результата. Поэтому специалисты рекомендуют для определения вирусной нагрузки выбрать какой-нибудь один метод и использовать его на постоянной основе.

Расшифровка результатов исследований на ВИЧ

Полученные в ходе исследования вирусной нагрузки результаты расшифровываются следующим образом.

До 10 000 копий вируса – низкая вирусная нагрузка.
Свыше 100 000 копий – высокая вирусная нагрузка.
0 копий – вируса в организме нет, что считается нормой для здорового человека и указывает на необходимость повторного исследования для ВИЧ-инфицированных пациентов.

Неопределяемая вирусная нагрузка – минимальное количество копий, наличие которых невозможно зафиксировать с помощью выбранного метода исследования.

Таким образом, неопределяемая вирусная нагрузка – это показатель, к которому стремятся все ВИЧ-инфицированные пациенты. Такой результат указывает на то, что вирус в организме есть, но его количество ничтожно мало и на данный момент человеку ничего не угрожает. Одна при этом обязательно необходимо оценить общее состояние иммунной системы. Для этого нужно определить количество CD4+антигенов Т-лимфоцитов. Норма клеток и возможные отклонения приведены в нижеследующей таблице.

Количество CD4	Возможные действия пациента
1500 – 500 кл/мл	норма
500 - 350 кл/мл	необходимо начать ВААРТ
200 кл/мл и ниже	проводят ВААРТ
Менее 100 кл/мл	проводят ВААРТ и симптоматическую терапию

Оценивая показатели вирусной нагрузки и CD4 можно сделать достоверное заключение о состоянии здоровья пациента. Если зафиксирована низкая вирусная нагрузка, например, 4000 копий и показатели CD4 в норме, то ВААРТ эффективна. И наоборот – высокая вирусная нагрузка при снижении показателей CD4 свидетельствуют о низкой эффективности лечения.

Как уменьшить вирусную нагрузку?

Тест на вирусную нагрузку отражает степень тяжести ВИЧ-инфекции и состояние организма. Естественно, что столкнувшись с высокими показателями нагрузки, пациенты стремятся ее снизить. Нередко для этой цели они прибегают к альтернативным методам лечения. Но проблема в том, что единственный способ снизить вирусную нагрузку – это эффективная ВААРТ. Иммуностимуляторы, иммуномодуляторы, витаминные комплексы, отвары трав и прочие средства, не оказывают никакого влияния на развитие ВИЧ-инфекции. Снизить нагрузку можно только с помощью антиретровирусной терапии.

Преимущества неопределяемой низкой нагрузки

Низкая или неопределяемая вирусная нагрузка желательна по нескольким причинам.

Минимальный риск прогрессирования инфекции.
Минимальный риск развития резистентности к препаратам ВААРТ.
Минимальный риск передачи инфекции во время незащищенного полового контакта.
Максимальный шанс родить здорового ребенка (для женщин).

Отвечает наш врач-инфекционист
Каринэ Дарбинян

Текущая антиретровирусная терапия подобрана врачом на основании имеющихся клинических рекомендаций с учётом индивидуальных особенностей пациента. Самостоятельное изменение схемы в таком случае может ухудшить как переносимость терапии, так и объективное состояние его здоровья.
В некоторых ситуациях первичная антиретровирусная терапия была назначена в соответствии с профилем резистентности вируса к лекарствам, а значит самостоятельное изменение схемы может привести к снижению эффективности, и как следствие, прогрессированию инфекции.
Сочетание антиретровирусных препаратов подбирается в соответствии с действующими клиническими рекомендациями на основании данных исследований об эффективности конкретных комбинаций. Не любые три произвольно выбранных антиретровирусных препарата могут быть использованы в схемах лечения ВИЧ-инфекции.
Для каждой схемы лечения есть свои особенности: некоторые препараты необходимо принимать один раз в день, некоторые — два, какие-то натощак, а другие — с едой. Замена препарата без учёта кратности приёма и совместимости с приёмом пищи и временем суток может привести к снижению эффективности всей схемы и переносимости терапии.

Тем не менее, под руководством грамотного врача-инфекциониста смена схемы АРВТ происходит быстро, легко и безопасно.

Когда появляется потребность в коррекции схемы антиретровирусной терапии:

Терапия потеряла эффективность.
Пациент отмечает стойкие нежелательные явления на фоне терапии.
Лечащий врач по результатам обследования отмечает значимые побочные эффекты терапии, например, депрессивное расстройство. В этом случае врач должен тщательно рассмотреть варианты коррекции лечения.

Медицинский редактор:
Руководитель Университетской клиники, к.м.н., врач-инфекционист
Коннов Данила Сергеевич.

Читайте также: