Как повысить тромбоциты красная волчанка

Обновлено: 26.04.2024

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) - заболевание, характеризующееся склонностью к кровоточивости, обусловленной тромбоцитопенией (снижением содержания тромбоцитов в крови до 150×10 9 /л) при нормальном или увеличенном количестве мегакариоцитов в красном костном мозге.

Тромбоцитопеническая пурпура - наиболее распространённое заболевание из группы геморрагических диатезов. Частота выявления новых случаев тромбоцитопенической пурпуры составляет от 10 до 125 на 1 млн населения в год. Заболевание, как правило, манифестирует в детском возрасте. До 10-летнего возраста заболевание встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, а после 10 лет и у взрослых - в 2-3 раза чаще у лиц женского пола.

Этиология и патогенез

Клиническая картина болезни Верльгофа

Кожный геморрагический синдром возникает у 100% больных. Количество экхимозов варьирует от единичных до множественных. Основные характеристики кожного геморрагического синдрома при тромбоцитопенической пурпуре следующие.

Несоответствие выраженности геморрагии степени травматического воздействия; возможно их спонтанное появление (преимущественно ночью).

Полихромность кожных геморрагии (окраска от багровой до сине-зеленоватой и жёлтой в зависимости от давности их появления), что связано с постепенным превращением гемоглобина через промежуточные стадии распада в билирубин.

Нередко возникают кровоизлияния в слизистые оболочки, наиболее часто миндалин, мягкого и твёрдого нёба. Возможны кровоизлияния в барабанную перепонку, склеру, стекловидное тело, глазное дно.

Кровоизлияние в склеру может указывать на угрозу возникновения самого тяжёлого и опасного осложнения тромбоцитопенической пурпуры - кровоизлияния в головной мозг. Как правило, оно возникает внезапно и быстро прогрессирует. Клинически кровоизлияние в головной мозг проявляется головной болью, головокружением, судорогами, рвотой, очаговой неврологической симптоматикой. Исход кровоизлияния в мозг зависит от объёма, локализации патологического процесса, своевременности диагностики и адекватной терапии.

Для тромбоцитопенической пурпуры характерны кровотечения из слизистых оболочек. Нередко они имеют профузный характер, вызывая тяжёлую постгеморрагическую анемию, угрожающую жизни больного. У детей наиболее часто возникают кровотечения из слизистой оболочки полости носа. Кровотечения из дёсен обычно менее обильны, но и они могут стать опасными при экстракции зубов, особенно у больных с недиагностированным заболеванием. Кровотечение после удаления зуба при тромбоцитопенической пурпуре возникает сразу же после вмешательства и не возобновляется после его прекращения в отличие от поздних, отсроченных кровотечений при гемофилии. У девочек пубертатного периода возможны тяжёлые мено- и метроррагии. Реже бывают желудочно-кишечные и почечные кровотечения.

Характерные изменения внутренних органов при тромбоцитопенической пурпуре отсутствуют. Температура тела обычно нормальная. Иногда выявляют тахикардию, при аускультации сердца - систолический шум на верхушке и в точке Боткина, ослабление I тона, обусловленные анемией. Увеличение селезёнки нехарактерно и скорее исключает диагноз тромбоцитопенической пурпуры.

По течению выделяют острые (длительностью до 6 мес) и хронические (продолжительностью более 6 мес) формы заболевания. При первичном осмотре установить характер течения заболевания невозможно. В зависимости от степени проявления геморрагического синдрома, показателей крови в течении заболевания выделяют три периода: геморрагический криз, клиническая ремиссия и клинико-гематологическая ремиссия.

Геморрагический криз характеризуется выраженным синдромом кровоточивости, значительными изменениями лабораторных показателей.

Во время клинической ремиссии исчезает геморрагический синдром, сокращается время кровотечения, уменьшаются вторичные изменения в свёртывающей системе крови, но тромбоцитопения сохраняется, хотя она менее выраженная, чем при геморрагическом кризе.

Клинико-гематологическая ремиссия подразумевает не только отсутствие кровоточивости, но и нормализацию лабораторных показателей.

Лабораторные исследования

Характерны снижение содержания тромбоцитов в крови вплоть до единичных в препарате и увеличение времени кровотечения. Длительность кровотечения не всегда соответствует степени тромбоцитопении, так как она зависит не только от количества тромбоцитов, но и от их качественных характеристик. Значительно снижена или не наступает вообще ретракция кровяного сгустка. Вторично (в результате тромбоцитопении) изменяются плазменно-коагуляционные свойства крови, что проявляется недостаточностью образования тромбопластина в связи с дефицитом 3-го тромбоцитарного фактора. Нарушение образования тромбопластина приводит к снижению потребления протромбина в процессе свёртывания крови. В некоторых случаях при тромбоцитопенической пурпуре в период криза отмечают активацию фибринолитической системы и повышение антикоагулянтной активности (антитромбины, гепарин). У всех больных с тромбоцитопенией снижена концентрация серотонина в крови. Эндотелиальные пробы (жгута, щипка, молоточковая, уколочная) в период гематологического криза положительны. В красной крови и лейкограмме (при отсутствии кровопотерь) изменений не находят. При исследовании красного костного мозга обычно выявляют нормальное или повышенное содержание мегакариоцитов.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика тромбоцитопенической пурпуры основана на характерной клинической картине и лабораторных данных.

Системная красная волчанка (СКВ) – аутоиммунное заболевание, этиология которого остается неизвестной. Кожный синдром при СКВ зачастую имеет первостепенное диагностическое значение – поражение кожи в 20-30% случаев является самым ранним симптомом, а у 60-

Systemic lupus erythematosus: alertness in the practice of a dermatologist / M. M. Tlish, Zh. Yu. Naatyzh1, T. G. Kuznetsova, E. A. Chernenko /State Budgetary educational institution of higher professional education Kuban State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Krasnodar, Russia

Abstract. Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune disease, the etiology of which remains unknown. Skin syndrome in SLE is often of paramount diagnostic value – skin lesion is the earliest symptom in 20-30% of cases, and in 60-70% it manifests itself at various stages of the course of the disease, which leads to the patient's primary referral to a dermatologist. Frequent diagnostic errors are due to the absence of clinical symptoms of systemic lesions in the presence of cutaneous manifestations of lupus erythematosus (LE). In this case, laboratory tests are an integral part of the algorithm for managing patients with LE at the stage of contacting a dermatologist. The most specific laboratory test is the determination of antinuclear antibodies by an indirect immunofluorescence reaction, referred to as antinuclear factor (ANF). An elevated ANF titer is included in the list of diagnostic criteria for SLE, its detection allows one to suggest a diagnosis of SLE and determine a further algorithm for the provision of medical care. The article presents two clinical cases illustrating that against the background of an isolated skin lesion and the absence of visible somatic pathology, abnormalities in immunological tests were identified. This made it possible to suspect the systemic course of the process at an early stage and refer patients to a rheumatologist's consultation, where the diagnosis of SLE was confirmed. For citation: Tlish M. M., Naatyzh Zh. Yu., Kuznetsova T. G., Chernenko E. A. Systemic lupus erythematosus: alertness in the practice of a dermatologist // Lechaschy Vrach. 2020; vol. 23 (11): 23-26. DOI: 110.26295/OS.2020.35.78.005

Согласно современным представлениям, системная красная волчанка (СКВ) – аутоиммунное заболевание неустановленной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей внутренних органов [1]. Широкий ряд вырабатываемых аутоантител и их прямое или опосредованное воздействие на клеточные мишени обуславливают многообразие клинических проявлений при красной волчанке (КВ) [2]. СКВ может проявляться изолированным или сочетанным поражением систем и органов, включающим поражение кожи и слизистых оболочек (волчаночная бабочка, дискоидная эритема, фотосенсибилизация, алопеция, телеангиэктазии, сетчатое ливедо, язвы в полости рта), сердечно-сосудистой системы (перикардит, миокардит, эндокардит, коронарит), почек (волчаночный нефрит), центральной нервной системы (судороги, психоз), опорно-двигательного аппарата (артралгии, артриты), легких (плеврит, волчаночный пневмонит), гематологическими нарушениями (гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения) и т. д. [3].

Ключевую роль в диагностике СКВ играет обнаружение клинических проявлений заболевания и данные лабораторной диагностики [3]. Кожный синдром при СКВ зачастую имеет первостепенное диагностическое значение – поражение кожи в 20-30% случаев является самым ранним симптомом, а у 60-70% проявляется на различных этапах течения болезни, что приводит к первичному обращению больного именно к дерматологу [4]. Поражения кожи при СКВ полиморфны и представлены различными изменениями – от незначительных телеангиэктазий до буллезных поражений [2]. Выделяют волчаночно-специфичные и волчаночно-неспецифичные поражения кожи, последние встречаются в несколько раз чаще. К волчаночно-специ-фичным относят различные проявления хронической, подострой и острой КВ [5]. Группа неспецифических поражений включает: фотосенсибилизацию, лейкоцитокластический и уртикарный васкулит, телеангиэктазии, сетчатое ливедо, злокачественный атрофический папулез и синдром Рейно [5]. Широкая вариабельность клинических проявлений кожного синдрома обуславливает необходимость проведения тщательного дифференциального диагноза [1].

Важным инструментом ранней диагностики системных заболеваний является обнаружение аутоантител с помощью лабораторных тестов [3]. Наиболее специ-фичными для СКВ являются антинуклеарные антитела (АНА) – это гетерогенная группа аутоантител к компонентам клеточного ядра, среди которых выделяют антитела к двуспиральной дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК), гистонам, нуклеосомам, экстрагируемым ядерным антигенам, ядрышковым антигенам и другим клеточным структурам [6]. Стандартным методом обнаружения группы АНА является непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИФ) с использованием линии эпителиальных клеток аденокарциномы гортани человека (HЕp-2) [7]. Определение АНА методом НРИФ принято обозначать как антинуклеарный фактор (АНФ), содержание которого оценивается по максимальному выявленному титру в сыворотке крови, с указанием интенсивности и типа флюоресценции [8]. Количественное увеличение титра свыше 1:160 входит в перечень диагностических критериев СКВ согласно рекомендациям Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology, ACR) и Европейской лиги борьбы с ревматизмом (European League Against Rheumatism, ULAR) и используется для оценки активности процесса, прогноза, так как является предиктором развития СКВ на доклинической стадии [8].

Длительное формирование патогномоничного клинического симптомокомплекса СКВ, отсутствие проведения необходимых лабораторных исследований и междисциплинарного взаимодействия являются причиной частых диагностических ошибок, приводящих к отсутствию своевременной противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии у врача-ревматолога. Учитывая вышесказанное, считаем целесообразным привести собственные клинические наблюдения.

Клиническое наблюдение № 1

Данные со стороны других органов и систем: предъявляет жалобы на ноющие боли в мелких суставах кистей и коленных суставах, чувство утренней скованности. Соматически не обследована.

Объективно: кожный патологический процесс носит ограниченный симметричный характер, локализуется на коже крыльев носа, щек, подбородка. Представлен: эритематозные пятна, чешуйки, телеангиэктазии.

На коже лица (в области крыльев носа, щек, подбородка) расположены ярко-розовые эритематозные очаги, с четкими границами, слегка инфильтрированные, правильной округлой формы, диаметром 3-4 см, покрытые небольшим шелушением в центре очагов; в периферической зоне очагов визуализируются телеангиэктазии (рис. 1). Удаление чешуек сопровождается болезненностью (симптом Бенье–Мещерского).

Определена биодоза 20 секунд.

Результаты гистоморфологического исследования кожи из патологического очага на правой щеке: фолликулярный гиперкератоз; эпидермис с тенденцией к атрофии; вакуольная дистрофия клеток базального слоя. Под эпидермисом сосуды расширены. Во всех отделах дермы – густые диффузные и периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью нейтрофилов и плазмоцитов. Вокруг сально-волосяных фолликулов – густой лимфогистиоцитарный инфильтрат с примесью нейтрофилов, тучных клеток и фибробластов, проникающий в наружное эпителиальное влагалище. В дерме – участки мукоидного набухания коллагеновых волокон. Заключение: морфологическая картина может соответствовать красной волчанке.

Данные общеклинических исследований: общий и биохимический анализ крови – показатели в пределах нормы; общий анализ мочи – показатели в пределах нормы.

Настораживающими факторами в плане трансформации кожной формы в системный процесс у пациентки М. явились: дебют заболевания в молодом возрасте, длительная инсоляция в анамнезе, II фототип кожи, биодоза 20 секунд, наличие выраженного суставного синдрома.

Для исключения диагноза СКВ было проведено иммунологическое исследование:

Антинуклеарный фактор на НЕр-2 клетках: 1:320 титр (норма менее 160); мелкогранулярный тип свечения.
Антитела к двуспиральной ДНК (a-dsDNA) – 53 МЕ/мл (норма – менее 25 МЕ/мл).
Анализ крови на антитела к фосфолипидам класса IgG (скрининг) – 10,13 МЕ/мл (референсные значения: до 10 МЕ/мл – не обнаружено).
Анализ крови на антитела к фосфолипидам класса IgM (скрининг) – 12,68 МЕ/мл (референсные значения: до 10 МЕ/мл – не обнаружено).

С полученными данными больная направлена к ревматологу в Краевую клиническую больницу № 2, где был подтвержден диагноз СКВ. Больная взята на диспансерный учет ревматологом для определения дальнейшей тактики ведения и лечения.

Клиническое наблюдение № 2

Объективно: кожный патологический процесс носит распространенный характер, локализован на коже лица, шеи. Представлен: пятна, телеангиэктазии, чешуйки.

На коже лица в области щек, левой околоушной области и шеи расположены отечные эритематозные очаги розовато-красного цвета, диаметром 2–3 см, преимущественно правильно-округлой формы с небольшим шелушением, визуализируются единичные телеангиэктазии. Удаление чешуек сопровождается болезненностью (симптом Бенье–Мещерского) (рис. 2).

Результаты гистоморфологического исследования кожи из патологического очага: на коже левой щеки – фолликулярный гиперкератоз; участки паракератоза; эпидермис местами атрофичен; вакуольная дистрофия клеток базального слоя эпидермиса; подэпидермальные пузыри. В сосочковом слое – отек, стенки сосудов утолщены. В дерме – густые очаговые и периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью нейтрофилов. Вокруг сально-волосяных фолликулов – густой лимфогистиоцитарный инфильтрат с примесью нейтрофилов, тучных клеток и фибробластов, проникающий в наружное эпителиальное влагалище. В дерме – участки мукоидного набухания коллагеновых волокон. Заключение: морфологическая картина больше соответствует красной волчанке.

Данные общеклинических исследований: в общем и биохимическом анализах крови выявлены следующие отклонения – лейкоциты 3,7 × 10 9 /л; холестерин 8,7 ммоль/л.

Учитывая длительность течения кожного патологического процесса, отсутствие результатов обследования смежных специалистов, для исключения диагноза СКВ было проведено иммунологическое исследование:

Антинуклеарный фактор на НЕр-2 клетках: 12 560 титр (норма менее 160); крупногранулярный тип свечения.
Антитела к двуспиральной ДНК (a-dsDNA) – 0,5 МЕ/мл (норма – менее 25 МЕ/мл).
Анализ крови на антитела к фосфолипидам класса IgG (скрининг) 16,65 МЕ/мл (референсные значения: до 10 МЕ/мл – не обнаружено).
Анализ крови на антитела к фосфолипидам класса IgM (скрининг) – 14,68 МЕ/мл (референсные значения до 10 МЕ/мл – не обнаружено).

Таким образом, иммунологические исследования и их комплексный анализ являются неотъемлемой составляющей алгоритма ведения больных с КВ уже на этапе обращения к врачу-дерматологу и способствуют высокому качеству оказания медицинской помощи данному контингенту больных.

Литература/References

М. М. Тлиш, доктор медицинских наук, профессор
Ж. Ю. Наатыж 1 , кандидат медицинских наук
Т. Г. Кузнецова, кандидат медицинских наук
Е. А. Черненко

ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, Краснодар, Россия

Системная красная волчанка: настороженность в практике дерматолога/ М. М. Тлиш, Ж. Ю. Наатыж, Т. Г. Кузнецова, Е. А. Черненко
Для цитирования: Тлиш М. М., Наатыж Ж. Ю., Кузнецова Т. Г., Черненко Е. А. Системная красная волчанка: настороженность в практике дерматолога // Лечащий Врач. 2020; т. 23 (11), 23-26. DOI: 110.26295/OS.2020.35.78.005
Теги: аутоиммунное заболевание, кожный синдром, алгоритм лечения

Раковая опухоль без разбора поражает как детей, так и людей старшего поколения. С каждым днём количество больных онкопатологией возрастает. Наиболее эффективным методом борьбы со злокачественной опухолью является химиотерапия, проведение которой значительно повышает шансы на выздоровление.

Химиотерапия – это серьёзная нагрузка на организм, о которой проинформирует опытный онколог Юсуповской больницы. Медицинское учреждение является одним из ведущих российских центров, где проводится не только диагностика и лечение, но и внедряются в практику собственные клинические исследования в отношении раковых заболеваний. Это позволяет применять химиопрепараты, лечение которыми невозможно в других онкологических стационарах. Химиотерапевтическое лечение не назначается, если отсутствует морфологическое заключение о характере опухоли и её разновидности. Значительная часть онкологических диагнозов требует выполнения дополнительных тестов, которые позволяют не только подтвердить рак, но и внести значимые коррективы в отношении протокола лечения, а также выявить чувствительность опухоли к конкретному лекарственному средству.

Лечение противоопухолевыми препаратами невозможно без последствий: лекарства разрушают не только агрессивные клетки, но и здоровые структуры. Одним из неприятных побочных действий является тромбоцитопения после химиотерапии. Главная опасность заключается в том, что любая физическая нагрузка может привести к внутренним кровотечениям. Пациенты Юсуповской больницы, получающие противоопухолевую терапию, находятся под строжайшим врачебным наблюдением для предотвращения нежелательных последствий, которые характерны при лечении рака.

Медикаменты

Проявляется тромбоцитопения после химиотерапии образованием безболезненных синяков на кожных покровах. Если не принимать мер, то в дальнейшем к кровоизлияниям присоединяются кровотечения из носовых ходов, десен, выделение крови в моче и каловых массах.

Наиболее быстро поднять тромбоциты после химиотерапии помогают медицинские препараты.

К числу специфических лекарственных средств относят:

Этамзилат – синтетический препарат, обладающий кровоостанавливающим действием. Является мощным ангиопротектором. Способствует агрегации тромбоцитов, что приводит к уменьшению кровотечения. Лекарство запрещено принимать совместно с антибиотиками и антикоагулянтами. Особенно опасно взаимодействие Этамзилата с лекарственными средствами, которые задерживают свертываемость крови. Препарат противопоказан пациентам с тромбозом кровеносных сосудов. Многие пациенты интересуются: можно ли делать химиотерапию при тромбозе глубоких вен. Информацию по данной теме можно получить только у онколога. Организм каждого больного индивидуален, соответственно о лечении и нюансах терапии расскажет специалист.
Викасол и аминокапроновая кислота – препараты, которые результативно зарекомендовали себя в комплексной терапии при лечении тромбоцитопении;
Деринат. Чтобы помочь ослабленному организму восстановиться, онкологи, в комплексе с препаратами, повышающими уровень тромбоцитов, назначают иммуностимуляторы. Значительно повысить защитные силы организма поможет Деринат, который нормализует процессы регенерации, повышает устойчивость к инфекциям, а также обладает стимулирующим действием на лимфатическую систему, заметно снижает чувствительность клеток к токсическому воздействию, что очень эффективно при химиотерапии;
Тромбопоэтин – гормон, который синтезируется в организме и стимулирует выработку тромбоцитов. На сегодняшний день существуют препараты, главным действующим веществом которых является тромбопоэтин. Лекарства активно используются в борьбе с острыми формами лейкоза из-за способности увеличивать количество тромбоцитов.
тромбоконцентрат

Питание и диета

Помимо терапевтического лечения, в клинике разрабатывается индивидуальный рацион принятия пищи, который необходим для восстановления организма.

Собственная служба питания удовлетворит самых требовательных пациентов. Диетическое меню и комплекс разрешенных блюд определяются лечащим врачом в соответствии с рекомендациями диетолога.

Уникальная диета для больных, у которых низкие тромбоциты после химиотерапии включает группу продуктов, содержащих компоненты, необходимые для построения опорной структуры тромбоцитов. Диетологи больницы рекомендуют включить в пищевой рацион продукты, богатые белком растительного происхождения. Питание после химиотерапии должно быть сбалансированным и полезным, благотворно влияющим на кровеносную систему. В меню обязательно присутствие овощей, фруктов, ягод, зелени. Животные жиры желательно ограничить, а в идеале – исключить. Достойной заменой жира является подсолнечное или оливковое масло.

Рекомендуемая диета, или чем из продуктов можно поднять тромбоциты после химиотерапии:

нежирный бульон из курицы;
хлебобулочные изделия из ржаной муки;
овощные салаты с добавлением зелени и растительного масла;
рыбные блюда (паровые котлеты из нежирных сортов рыбы, рыба отварная);
отварное куриное мясо;
каши, макаронные изделия из твердых сортов пшеницы;
фруктовые соки, компоты;
орехи, изюм, инжир.

Категорически запрещено употребление кофе, чая, алкогольных напитков. Больным рекомендуют пить травяные чаи шиповника, малины, черной смородины.

Куда обращаться, если тромбоциты после химиотерапии понижены?

В период реабилитации после химиотерапии пациенты Юсуповской больницы находятся в отделении столько, сколько необходимо для восстановления. Разрешено совместное пребывание родственников больных. В качестве дополнительных услуг, когда родственники присутствовать не могут, клиника предлагает помощь сиделки или установление круглосуточного индивидуального поста медицинской сестры.

Звоните по телефону и вас запишут на прием к онкологу. Врач- координатор ответит на все интересующие вопросы.

Основные компоненты гемостаза:

— факторы коагуляции— белки, в основном вырабатываемые в печени и участвующие в каскаде коагуляции;

— тромбоциты— клеточные элементы крови, концентрирующиеся и формирующие процесс агрегации в области повреждения и образующие первичный тромб;

— фибринолитические факторы— ферменты, участвующие в лизисе сгустка крови после процессов заживления и регенерации поврежденных тканей;

— ингибиторы— факторы коагуляции, которые помогают локализовать сгусток в месте повреждения и препятствуют развитию генерализации процесса тромбообразования в сосудах всего организма;

— клетки эндотелия сосудов— выстилающие внутреннюю поверхность сосуда эпителиальные клетки. В неповрежденном состоянии сосудов и тканей они обеспечивают нормальный ток крови, в случае травматизации последних они генерируют выработку биологически активных веществ: факторов коагуляции и фибринолиза.

Все эти компоненты должны быть сбалансированы и находиться под жестким контролем.

— сосудистый ответ— сужение поврежденного кровеносного сосуда;

— тромбоциты— образование тромбоцитарного тромба (первоначальный гемостаз);

— коагуляция— матрица фибрина стабилизирует тромб;

— фибринолиз— предотвращает чрезмерный прирост тромба и проводит его возможную ликвидацию.

Тромбоциты

Тромбоциты образуются при фрагментации цитоплазмы мегакариоцитов— огромных полиплоидных костномозговых клеток, возникающих посредством эндомитоза. При этом происходит 3–5 циклов удвоения хромосом без разделения цитоплазмы. После выхода из костного мозга примерно треть тромбоцитов секвестрируется в селезенке, а оставшиеся две трети циркулируют в кровотоке 7–10 сут. При уменьшении количества тромбоцитов число, размер и плоидность мегакариоцитов возрастают, что способствует повышению образования тромбоцитов. Этот процесс регулируется тромбопоэтином (ТПО), рецептор которого кодируется протоонкогеном MPL. Тромбопоэтин— главный регулятор их производства, вырабатывается преимущественно в печени и почках. Он секретируется постоянно в небольших количествах и связывается с циркулирующими тромбоцитами. Тромбоциты— наиболее мелкие среди элементов крови, их размер составляет 3,0–0,5 микрона. У тромбоцита нет ядра, но имеется большое количество гранул (до 200) различного строения. Все структуры, имеющие строение гранул, называются грануломером, а все негранулярные компоненты цитоплазмы— гиаломером; на цитомембране имеются рецепторы для факторов свертывания крови. Грануломер содержит митохондрии, частицы гликогена, отдельные рибосомы, единичные короткие цистерны гранулярной эндоплазматической сети, элементы комплекса Гольджи и гранулы нескольких типов.

a-гранулы содержат: гликопротеины (фибронектин, фибриноген, фактор Виллебранда), белки, связывающие гепарин (фактор 4 тромбоцитов регулирует проницаемость сосудов, выход кальция из костей, хемотаксис нейтрофилов и эозинофилов, нейтрализует гепарин), b-тромбоглобулин; факторы роста (тромбоцитарный фактор роста, трансформирующий фактор роста b); факторы свертывания и тромбоспондин (тромбоспондин усиливает адгезию и агрегацию тромбоцитов; тромбопластин, фактор V, GMP-140— белок семейства селектинов, рецептор адгезии). На внутренней поверхности мембраны имеются рецепторы для факторов свертывания.

d-гранулы (плотные гранулы, или тельца)— немногочисленные (до пяти) мембранные пузырьки диаметром 250—300 нм с плотным матриксом, который иногда располагается в них эксцентрично. Матрикс содержит АДФ, АТФ, Са2+, Mg2+, пирофосфат, гистамин, серотонин. Последний не синтезируется тромбоцитами, а поглощается ими из крови.

l-гранулы или азурофильные гранулы— мелкие (диаметр 200–250 нм) пузырьки, содержащие ферменты. Рассматриваются как лизосомы.

Плазмолемма тромбоцитов покрыта снаружи толстым (от 50 до 150–200нм) слоем гликокаликса с высоким содержанием гликозаминогликанов и гликопротеинов. Она содержит многочисленные рецепторы, опосредующие действие веществ, активирующих и ингибирующих функции тромбоцитов, обусловливающие их прикрепление (адгезию) к эндотелию сосудов и агрегацию (склеивание друг с другом). Наиболее важными из них в функциональном отношении являются рецепторные гликопротеины I (субъединицы Ia, Ib, Ic), II (субъединицы IIа, IIb), III (субъединицы IIIа, IIIb), IV, V, рецепторы к АДФ, адреналину, тромбину, фактору Ха, фактору агрегации тромбоцитов, коллагену, которые обусловливают адгезивные и агрегационные функции тромбоцитов.

Гиаломер содержит две системы трубочек (канальцев) и большую часть элементов цитоскелета. При соприкосновении с поверхностью, отличающейся по своим свойствам от эндотелия, тромбоцит активируется, распластывается и у него появляется до 10 зазубрин и отростков, которые могут в 5–10 раз превышать диаметр тромбоцита. Наличие этих отростков важно для остановки кровотечения.

Формы тромбоцитов: юные, зрелые, старые, дегенеративные и гигантские.

Функции тромбоцитов. Процесс транс-формации активированных тромбо-цитов в устойчивый тромб является единым процессом, который можно разделить на четыре этапа: адгезию, агрегацию, уплотнение и секрецию. В инертном виде тромбоциты не слипаются со стенкой сосуда. При повреждении сосудистой стенки происходит выброс субэндотелиальных продуктов, таких как коллаген. Тромбоциты адгезируются с коллагеном и формируют гемостатически эффективный тромб. Это взаимодействие может быть инициировано фактором Виллебранда. Привлечение большего числа происходит при тромбоцито-тромбоцитарном контакте, который инициируется в основном через фибриногеновый рецептор, GPIIb-IIIa. Адгезивный процесс приводит к секреции содержимого гранул, превращая неплотно соединенное скопление тромбоцитов в однородную массу. Секреция содержимого гранул вызывается сигналом, прошедшим сквозь мембрану тромбоцита, с последующим притоком и высвобождением кальция. Содержимое гранул имеет высокую концентрацию внутри тромба и находится близко к поверхности первичного тромба, что обусловливает нормальный процесс коагуляции на поверхности тромбоцита. Это является основой для начала формирования фибринового сгустка— фазы вторичного гемостаза. Затем вступают АДФ и тромбоксан А2. Тромбоксан А2 формируется в результате внутриклеточного метаболизма арахидоновой кислоты, которая окисляется циклооксигеназой в эндопероксиды. Эндопероксиды затем подвергаются воздействию тромбоксанового фермента, и в результате образуется тромбоксан А2. Тромбоксан А2 в жидком состоянии является потенциальным инициатором агрегации тромбоцитов.

Классификация дефектов гемостаза:

1. Тромбоцитопения— уменьшение числа тромбоцитов.

2. Тромбоцитопатия— нарушение функции тромбоцитов.

3. Патология коагуляционного гемостаза— нарушение концентрации факторов свертывания и их функциональной активности.

4. Вазопатия— патология кровеносных сосудов.

Тромбоцитопении— это группа заболеваний и синдромов, объединенных общим признаком: наличием геморрагического синдрома, развивающегося в результате снижения числа кровяных пластинок в периферической крови менее 150 ґ 109/л. Тромбоцитопения может выступать в качестве самостоятельного заболевания (первичная) либо симптома других болезней (вторичная).

Механизмы развития тромбоцитопений могут быть различными.

1. Недостаточное образование тромбоцитов может быть следствием угнетения пролиферации клеток костного мозга при наличии:

— наследственных заболеваний: конституционной панцитопении (апластическая анемия Фанкони) и амегакариоцитарной тромбоцитопении с другими врожденными пороками;

— приобретенной патологии: инфильтрации костного мозга (лейкоз, метастазы, миелофиброз, туберкулез), а также при апластической анемии, мегалобластной анемии.

2. Уменьшение количества тромбоцитов:

— приеме миелосупрессивных медикаментов (цитостатики);

— приеме таких препаратов: тиазидные диуретики, эстрогены, интерферон;

— пароксизмальной ночной гемоглобинурии;

3. Повышенное разрушение тромбоцитов:

— врожденные неиммунные причины: преэклампсия у матери, инфекции;

— врожденные иммунные причины: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (у матери), медикаменты;

— приобретенные неиммунные причины: инфекции, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), медикаменты, гемолитико-уремический синдром;

— приобретенные иммунные причины: ауто- и аллоантитела.

Аутоантитела: системная красная волчанка, неходжкинская лимфома, инфекции, медикаменты (хинин, гепарин), идиопатические.

Аллоантитела: посттрансфузионная пурпура, акушерские осложнения.

4. Депонирование тромбоцитов:

5. Повышенное потребление кровяных пластинок развивается в результате потери тромбоцитов:

Клиническая картина

Характерным проявлением снижения количества тромбоцитов является геморрагический диатез петехиально-пятнистого типа. Характерно появление на коже и слизистых оболочках мелких безболезненных, без признаков воспаления мелкоточечных геморрагических высыпаний— петехий и/илипятнистых (диаметром около 1–2 см), ненапряженных, не расслаивающих ткани геморрагий— синячков. Появление петехий и синячков легко провоцируется минимальным травмированием микрососудов— трением одежды, легкими ушибами, инъекциями. Кроме того, при этом типе кровоточивости могут возникать повторные носовые кровотечения (эпистаксис), кровотечения из желудочно-кишечного тракта, метроррагии, гематурия. Наиболее тяжелыми последствиями геморрагического диатеза петехиально-пятнистого типа являются кровоизлияния в сетчатку глаз с потерей зрения и кровоизлияния в головной мозг и его оболочки.

Степень выраженности проявлений геморрагического диатеза зависит от уровня тромбоцитов. Хотя нижней границей уровня тромбоцитов принято считать показатель 150 ґ 109/л, спонтанное кровотечение вследствие одной только тромбоцитопении обычно не возникает до тех пор, пока количество тромбоцитов не станет ниже 50 ґ 109/л, и реально появляется только при падении этого показателя ниже уровня20 ґ 109/л. Однако при наличии местной или генерализованной инфекции, лихорадочных состояний тяжелое кровотечение может возникнуть и при более высоком содержании тромбоцитов. Спонтанные кровотечения при тромбоцитопении обычно начинаются со слизистых оболочек, особенно полости рта и десен. Типична локализация геморрагических высыпаний на нижних конечностях и нижней половине туловища, главным образом по передней поверхности брюшной стенки. Особенно часто геморрагии впервые появляются в местах сжатия или трения кожи одеждой. Могут появляться серьезные спонтанные кровотечения в суставы, мышцы, подкожную клетчатку, ретроперитонеально. Появление кровоизлияний на верхней половине туловища и особенно на лице, слизистой ротовой полости, в конъюнктиве является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о высокой вероятности кровоизлияния в головной мозг.

Диагностика

1. Было ли у вас когда-нибудь кровотечение:

— после экстракции зуба;

— спонтанное носовое кровотечение;

— какое проводилось лечение;

— у женщин— выраженость менструального кровотечения.

2. Имели ли вы похожие на кровотечение проблемы?

3. Возникал ли у вас геморрагический диатез на коже? Какое лечение вы получали?

4. Какие медикаменты принимали вообще?

5. Наличие других болезней:

— инфекции (ВИЧ, гепатит C).

При обследовании пациента необходимо обратить внимание на следующие критерии:

— стадии геморрагических диатезов— новые, несколько дней назад;

— локализация— кожа, слизистые оболочки.

Лабораторная диагностика. Нормальное содержание тромбоцитов 150—400 ґґ 109/л. PLT обнаруживается автоматизированными кровяными панелями.

Определение числа тромбоцитов вручную проводится в обязательном порядке при следующих состояниях: тяжелая тромбоцитопения, после химиотерапии или облучения, при идиопатической тромбоцитопении, ДВС-синдроме, тромбоцитарной тромбоцитопенической пурпуре.

Функциональные тромбоцитарные тесты

Время кровотечения. Принцип метода заключается в измерении длительности кровотечения из ранки на коже мочки уха, мякоти ногтевой фаланги пальца руки или верхней трети ладонной поверхности предплечья, наносимой автоматическим ланцетом, обычным плоским или скарификатором. Описаны варианты тестов, при проведении которых учитывается не только длительность кровотечения, но и объем теряемой крови. Ориентировочно он может быть оценен по количеству и величине пятен крови на фильтровальной бумаге, которой промокают выступающие капли крови.

— Метод Дюке— определяется длительность кровотечения из поверхностных микрососудов мочки уха после нарушения их целостности с помощью плоского ланцета или скарификатора. Нормальные величины: 2–5 мин (не более).

— Метод Айви: определяется длительность кровотечения из надрезов кожи ладонной поверхности предплечья после наложения манжетки. Рассчитывают среднее время кровотечения по трем ранкам.

Клиническое значение: время кровотечения удлиняется при выраженных тромбоцитопениях, болезни Виллебранда, тяжелых формах некоторых тромбоцитопатий. При нарушениях свертываемости крови (гемофилиях) оно обычно остается нормальным или удлиняется лишь слегка. Может быть удлинено при тяжелых формах тромбогеморрагического синдрома и значительной гепаринемии.

Функциональные тромбоцитарные тесты

1. Агрегация тромбоцитов.

2. Адгезия тромбоцитов.

3. Реакция тромбоцитов.

4. Антитела к тромбоцитам.

Скрининговые тесты и показатели для оценки гемостаза

1. Количество тромбоцитов.

2. Время кровотечения.

3. Активированное частично тромбопластиновое время (свертывания).

4. Протромбиновое время (свертывания).

5. Если причина тромбоцитопении неизвестна— анализ костного мозга (цитология, гистология).

Лечение тромбоцитопениив зависимостиот причины заболевания

Недостаточность витамина B12 и/или фолиевой кислоты— соответствующий курс терапии.

Медикаментозно индуцированная тромбоцитопения— прекратить прием препаратов, которые ее вызвали.

Переливания тромбоцитов в зависимости от риска геморрагических осложнений при тромбоцитопении: пациентам с гематологическими и онкологическими болезнями, если количество тромбоцитов 10–20 ґ 109/л; при наличии нескольких факторов риска— количество тромбоцитов должно быть >> 40 ґ 109/л.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Глюкокортикоиды назначаются в дозе 1,0 мг/кг массы тела в сутки (в пересчете на преднизолон) на протяжении 3–4 недель до купирования геморрагического синдрома. Признаками эффективности терапии являются отсутствие новых геморрагических высыпаний и/или прекращение кровотечения. Уровень тромбоцитов начинает повышаться на 5–6-й день после начала лечения. В дальнейшем доза постепенно снижается (по 5 мг в неделю). Однако они обладают рядом побочных эффектов.

При неполном или неудовлетворительном эффекте от терапии глюкокортикоидами в течение нескольких месяцев (обычно 3–4) возникают показания к использованию мероприятий второй линии терапии— выполнению лечебной спленэктомии. Это паллиативный метод, обеспечивающий продление жизни тромбоцитов за счет устранения органа, являющегося источником выработки антитромбоцитарных антител и местом их разрушения. Проведение спленэктомии у 75 % пациентов приводит к практическому выздоровлению. Показаниями к спленэктомии являются:

— неэффективность терапии на протяжении 3–6 месяцев: некупируемый геморрагический синдром или его возобновление на фоне снижения дозы глюкокортикоидов;

— количество тромбоцитов 10 ґ 109/л при отсутствии геморрагического синдрома;

— отсутствие тенденции при количестве кровяных пластинок менее 30 ґ 109/л к росту на протяжении 3 месяцев при активномлечении.

При неэффективности проводимой терапии применяют цитостатики (винкристин, циклофосфамид, азатиоприн и т.д.) на протяжении 2–3–5 месяцев в комбинации с глюкокортикоидами. Эффект наступает через 1,5–2 месяца, после чего кортикостероиды постепенно отменяют.

Современные методы лечения тромбоцитопении

Тромбопоэтин— эндогенный цитокин, вызывающий мегакариоцитарний рост и образование тромбоцитов. Специфически связывается TПO-рецептором и играет центральную роль в выживании и пролиферации гемопоэтических клеток-предшественников.

Nplate (ромиплостим) является протеином, стимулирующим тромбопоэз— пептид-Fc-синтетаза, который активизирует внутриклеточные транскрипционные пути прироста и созревания в костном мозге кости мегакариоцитов, приводящие к увеличению числа тромбоцитов через рецепторы TПO, механизм, аналогичный эндогенному TПO.

Nplate особо показан для лечения тромбоцитопении у больных хронической иммунной (идиопатической) тромбоцитопенической пурпурой, которые имеют недостаточный ответ на кортикостероиды, иммуноглобулины или спленэктомию.

Рекомендованная начальная доза препарата составляет 1 мкг/кг еженедельно в подкожных инъекциях, затем регулируют еженедельную дозу, пока количество тромбоцитов не достигнет ≥ 50 ґ 109/л, по мере необходимости для сокращения риска кровотечения.

При тромбоцитопении очень важным является выяснение причины или болезни, которая ее вызвала. В связи с большим количеством причин диагностика заболевания является сложной.

Лечение тромбоцитопении проводят в зависимости от причины ее возникновения.

Читайте также: