Какие препараты используют для лечения лейшманиозов

Обновлено: 25.04.2024

Ахмед Таббаби, Департамент гигиены и охраны окружающей среды Министерства здравоохранения Туниса, Тунис

Введение

Лейшманиоз – это большой комплекс протозойных трансмиссивных заболеваний, поражающих как людей, так и животных. Он вызывается паразитами – лейшманиями и распространяется при укусе некоторых видов песчаных мух. Эти организмы в основном сохраняются и циркулируют у животных.

Действительно, каждый вид лейшмании имеет специфических хозяев-резервуаров - млекопитающих и переносчиков (1). Следует отметить, что профилактика лейшманиоза затруднена из-за значительных побочных эффектов, которые вызывают препараты, используемые для лечения, и их ограниченной доступности за пределами эндемичных регионов.

Существует несколько различных форм лейшманиоза у людей. Он протекает в основном в двух формах: кожный и висцеральный лейшманиоз, который вызывает кожные язвы и поражает некоторые внутренние органы соответственно.

Важно отметить, что один вид может вызывать как висцеральный, так и кожный лейшманиоз и может вызывать поражения с различными проявлениями у одного и того же человека (2-5). Однако, как правило, различные виды лейшмании связаны с конкретной формой поражения.

Необходимы дальнейшие исследования для определения факторов, вызывающих различные проявления болезни у одного и того же вида, но, по-видимому, на конкретные факторы, вероятно, влияют генетические особенности, обнаруживаемые между видами лейшманий (6, 7), иммунный ответ хозяина (8) и, менее вероятно, различные виды переносчиков песчаных мух, поскольку существует специфичность переносчика паразита (9-11), хотя эта специфичность может быть вариабельной и не всегда строгой.

Смертность от лейшманиоза занимает третье место среди всех тропических болезней после сонной болезни и болезни шагаса. Однако заболеваемость, обусловленная этим заболеванием, часто недооценивается клиницистами и учеными. Такая недооценка истинного бремени лейшманиоза для здоровья обусловлена несколькими причинами.

Во-первых, обязательная отчетность по лейшманиозу охватывает только 32 из 88 эндемичных стран.

Во-вторых, известно, что болезнь чаще встречается в условиях бедности и обычно скрывается заболевшими людьми и их семьями из-за низкого уровня смертности. Наконец, другие факторы, включая главным образом экономические проблемы и гражданские войны, сыграли огромную роль в распространении и недооценке лейшманиоза.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно выявляется 2 миллиона новых случаев заболевания (75% - кожным лейшманиозом и 25% - висцеральным лейшманиозом) и 12 миллионов человек инфицированы во всем мире в данный момент (12).

В настоящем обзоре на основе имеющихся и разрозненных докладов кратко изложена текущая ситуация с распространенностью и распределением лейшманиоза в MENA . Были обобщены данные с Ближнего Востока и Северной Африки, чтобы хорошо понять особенности этих регионов. На основе последних данных консорциума был проведен обзор результатов эпиднадзора за течением лейшманиоза и борьбы с ним для подготовки стран региона к будущим вызовам общественного здравоохранения.

Методология

Данные, представленные в настоящем обзоре, собраны главным образом из докладов ВОЗ по каждой стране и из обширного поиска литературы по PubMed с использованием термина “Лейшманиоз”, за которым следует название каждой эндемичной страны. Аналогичные поиски проводились с использованием терминов “глобальное распространение”, “заболеваемость”, “профилактика и борьба с лейшманиозом”, “песчаная муха”, “лейшманиоз Северной Африки” и “Лейшманиоз Ближнего Востока”.

Особенности региона Ближнего Востока и Северной Африки

Регион Ближнего Востока и Северной Африки состоит примерно из 20 стран, включая Марокко, Алжир, Тунис, Ливию, Египет, Йемен, Объединенные Арабские Эмираты, Сирию, Саудовскую Аравию, Катар, Палестинскую автономию, Оман, Ливан, Кувейт, Иорданию, Израиль, Ирак, Иран, Джибути и Бахрейн (13).

Как показано на рисунке 1, наше исследование было сосредоточено на наиболее важных 12 странах, где ситуация серьезна и данные наиболее доступны. Ветры беспорядков проносятся по MENA с 2011 года. Они начались в Тунисе и в течение нескольких недель распространилась на Египет, Йемен, Ливию и Сирию (13).

MENA составляет небольшую долю мирового населения (5%), с преобладанием молодого населения. Самыми крупными странами являются Египет, Иран, Алжир, Марокко и Ирак (14). Следует отметить, что MENA показал самый высокий уровень безработицы в мире (24%), связанный с замедлением экономического роста (3%).

Во всем мире Всемирный банк классифицировал большинство стран MENA как страны с доходом ниже среднего (17). Два других фактора, включая современные конфликты, возникающие в географическом и политическом аспектах, а также отсутствие ветеринарии и общественного здравоохранения, были добавлены к фактору бедности и усиливают распространение лейшманиоза в этих районах (18).

Кожный и висцеральный лейшманиоз

Важно помнить, что ежегодно в 88 регионах регистрируется около двух миллионов случаев лейшманиоза (19). Авторы предположили, что эта распространенность была недооценена и неточна из-за неправильного диагноза и неадекватных принципов отчетности, а истинные цифры были по меньшей мере в пять-восемь раз больше (12, 19) из-за того, что более половины эндемичных стран не сообщают о болезни. Заболеваемость все еще растет в странах с политической нестабильностью, включая MENA (20), хотя за последнее десятилетие она сократилась вдвое во всем мире (21).

Однако при различном цикле передачи и степени выраженности клинических проявлений, все виды лейшманиоза передаются человеку через укус инфицированных песчаных мух. Метациклические промастиготы в передней или средней кишке песчаной мухи перемещаются в кожу во время укуса зараженных песчаных мух. Сразу после этого промастиготы быстро поглощаются фагоцитарными клетками, включая макрофаги и нейтрофилы. Формы промастигот дифференцируются в делящиеся афлагеллированные амастиготы в фаголизосоме.

Важно отметить, что зараженный хозяин является источником паразита, который существует у песчаных мух. После лизиса клеток-хозяев амастиготы превращаются в проциклические промастиготы. Они используют свои жгутики для прикрепления к органам мухи с помощью поверхностных гликонконъюгатов, что является ключевым шагом в развитии инфекции.

Около двадцати пяти видов Flebotomus ssp участвуют в передаче L. major, L. tropica, L. infantum и L. donovani, соответствующих видов в районах MENA среди примерно 20 видов Leishmania spp., заражающих людей во всем мире. Кожные и висцеральные формы лейшманиоза являются наиболее важной протозойной инфекцией в регионе MENA (22, 23).

Висцеральный лейшманиоз (ВЛ) в MENA вызывается L. donovani, L. infantum и иногда L. tropica. Однако возбудителями кожного лейшманиоза (КЛ) являются L. major, L. tropica и L. infantum, форма поражения которых несколько отличается в зависимости от вида. В передаче ЗЛ участвуют различные животные-резервуары, а именно грызуны и псовые. Во всем мире ZCL, вызванный L. major, передается в основном P. papatasi, а также грызунами Psammomys и Meriones.

Антропонозный кожный лейшманиоз (ACL), вызываемый L. tropica, передается P. sergenti, gundi и hyraxes, хотя цикл в основном антропонозный, как и при VL, L. donovani. Зоонозный висцеральный лейшманиоз ( ZVL ), вызываемый L. infantum, в основном зоонозен, где животное рассматриваются как первичный резервуар, а человек – как случайный хозяин; однако были охарактеризованы и антропонозные циклы.

Кожный лейшманиоз

В MENA существуют две формы кожного лейшманиоза: антропонозная и зоонозная, вызываемые соответственно паразитами Leishmania (L.) tropica и L. major.

Зоонозный кожный лейшманиоз

Очаги ZCL встречаются во всех странах MENA с более высокими показателями в Иране, Саудовской Аравии, Марокко, Тунисе, Сирии, Ливии и Ираке (24-29). Иран и Саудовская Аравия имеют самый высокий уровень ZCL. Болезнь вызывается L. major, которая передается главным образом через P. papatasi и близких по виду, P. duboscqi и P. salehi.

Ph ebotomus caucasicus был упомянут в качестве переносчика в Иране (30-34). Важно отметить, что P. papatasi считается одним из наиболее распространенных инвазивных видов песчаных мух в MENA и во всем мире. Частое нахождение этих переносчиков в жилье у человека обеспечивает передачу их человеку из домашних и животных резервуаров.

Виды грызунов Psammomys obesus, Meriones libycus, Meriones shawi, Nesokia indica и Rhombomys opimus являются животными резервуарами (31).

Psammomys obesus встречается как резервуар L. major в большинстве очагов между Марокко на западе и Сирией и Саудовской Аравией на Востоке. Большая песчанка Rhombomys opimus участвует в переносе L. major в центральном и Северо-Западном Иране. Этот паразит был передан через Meriones shawi в Южном Марокко и несколько видов Meriones в Юго-Восточном и Юго-Западном Иране, где бандикутская крыса Nesokia indica рассматривалась как второй резервуар.

Антропонозный кожный лейшманиоз

Антропонозный лейшманиоз, вызываемый L. tropica и его близкородственными видами Leishmania killicki (35-37) и распространяющийся через P. sergenti и родственные виды, встречается исключительно у человека, главным образом в городских районах.

Leishmania tropica обычно считается антропонозной. Однако относительная малочисленность случаев КЛ в некоторых странах MENA и их распределение в регионе позволяют предположить, что это может быть зооноз. Заражение происходит как в старых районах, так и в новых пригородных поселках, а также в периферийных деревнях.

В Тунисе североафриканский гунди (Ctenodactylus gundi) рассматривался как возможный резервуар L. killicki с конца прошлого века (36, 47) и недавно считался естественным хозяином этого паразита после идентификации L. killicki у инфицированных гунди (49, 50).

Тем не менее, это был скалистый даман (Procavia capensis) в Северном Израиле (51, 52). Действительно, предыдущие исследования показали, что скалистые даманы являются доказанным резервуаром L. tropica. Его роль как резервуара была подтверждена искусственным заражением и in natura (51, 53-55).

Висцеральный лейшманиоз

Существует два различных способа передачи висцерального лейшманиоза в MENA : зоонозный висцеральный лейшманиоз (ZVL) вызывается L. infantum и антропонозный висцеральный лейшманиоз (AVL), вызываемый L. donovani.

Зоонозный висцеральный лейшманиоз

Зоонозный висцеральный лейшманиоз ( ZVL ) вызывается L. infantum, распространяющимся через несколько видов Ph lebotomus spp. подрода Larroussius и главным образом P. perniciosus более чем в половине стран MENA , включая Египет, Иран, Ирак, Иорданию, Ливан, Ливию, Марокко, Саудовскую Аравию, Сирию, Тунис и Йемен (30, 31, 56).

В ряде стран и районов, P. perniciosus, P. longicupis, P. langeroni, P. perfiliewi, P. ariasi, P. galilaeus, P. syriacus, P. tobbi и P. halepensis являются доказанными и потенциальные факторами передачи, а собачьи виды Canisfamiliaris являются основными животными источниками. Однако другие дикие и домашние животные, включая псовых и грызунов, рассматривались как вторичные резервуары после того, как их обнаружили естественно инфицированными (57).

Эта болезнь тесно связана с низким социально-экономическим уровнем и проживанием в домах с испорченными стенами плохого качества (61). Эти условия подходят для передачи L. Infantum (59, 62, 63).

Действительно, собаки играют важную роль в этих сельскохозяйственных районах, включая охрану домов и выгул стада. Кроме того, песчаные мухи тесно связаны с этими биотопами своими различными источниками кровососания и подходящим биотопом для откладывания яиц (38, 64).

Антропонозный висцеральный лейшманиоз

Стратегии по лейшманиозу в MENA

Основной целью Всемирной организации здравоохранения (71) в плане эпиднадзора и контроля за лейшманиозом является снижение распространенности заболевания. Для достижения этой цели деятельность каждой страны в области развития здравоохранения должна включать эти меры эпиднадзора и контроля.

Ранняя диагностика и лечение, борьба с популяциями песчаных мух, борьба с резервуарами, особенно с зоонозными формами, санитарное просвещение и обучение, межсекторальное сотрудничество и партнерские действия – вот глобальные цели организации (31).

Здесь различные цели этой организации будут подробно описаны следующим образом: во-первых, деятельность каждой страны по развитию здравоохранения должна включать в себя санитарное просвещение, участие общин и оценку рисков с особым вниманием к управлению программами здравоохранения, выявлению случаев заболевания и снижение их, эпиднадзору за болезнями.

Во-вторых, выявление новых возникающих очагов имеет большое значение для грамотного проведения профилактических мероприятий, диагностики и ведения больных.

Система мониторинга должна извлекать уроки из уже существующих систем (сильные и слабые стороны, неудачи и успехи) и улучшать их. Данные должны быть собраны максимально корректно профессиональными сотрудниками.

В-третьих, деятельность каждой страны в области развития здравоохранения должна создавать региональную сеть для обмена информацией и опытом, предоставления лекарств большему числу пациентов, которые в них нуждаются, и расширения сотрудничества на субрегиональном уровне.

В-четвертых, наконец, деятельность каждой страны в области развития здравоохранения должна поощрять и развивать трансграничное сотрудничество, многосекторальное и межсекторальное сотрудничество для подготовки страны к будущим международным вызовам в области общественного здравоохранения.

Поскольку лейшманиоз в течение многих лет был одной из основных проблем общественного здравоохранения в MENA , значительные научные усилия и были направлены на борьбу с этой серьезной, но игнорируемой проблемой здравоохранения. Недавно Mc-Dowell и соавт. (2011) предложили международную программу исследований лейшманиоза в MENA (22).

Фактически сотрудничество между США и эндемичными странами MENA было улучшено в 2009 году во время конференции по исследованиям в области лейшманиоза, состоявшейся в Тунисе (22). Возможность глобализации этого заболевания путем ввоза через иммигрантов, путешественников, работников неправительственных организаций и даже туристов вызывает интерес США и других развитых стран к лейшманиозу.

В ноябре 2016 года ученые стран-членов Международной сети Института Пастера, включая Марокко, Алжир, Тунис и Иран, которые имеют сходные проблемы, касающиеся CL (паразиты, переносчики и резервуарные животные), встретились в Тегеране с учеными Института Пастера в Париже и предложили новый консорциум для разработки интегративного исследовательского подхода для лучшего понимания этой болезни (22, 72).

Генетика лейшмании, иммунный ответ хозяина и трансмиссия были тремя основными темами, которые требуют дополнительных исследований в зависимости от разных факторов. В этом контексте ученые настаивают на том, что важные открытия будут сделаны благодаря динамическому взаимодействию между этими факторами (73).

Действительно, первая тема (генетика лейшмании) может породить новые вакцины-кандидаты и лекарственные мишени против CL, используя генетику лейшмании и эволюционную способность. Вторая тема (иммунный ответ хозяина) может породить разработку новых биомаркеров для разработки вакцин и иммунотерапии, объясняющих иммунный ответ хозяина на инфекции.

Третья тема (трансмиссия) может породить новое понимание энтомологической оценки риска и борьбы с переносчиками, а также прогнозирования риска как части задач, посвященных биологии трансмиссии и динамике передачи. Однако большое значение для этого консорциума будет иметь санитарное просвещение и профессиональная подготовка как на национальном, так и на международном уровнях.

Таким образом, существует много проблем, стоящих перед успешным контролем кожного и висцерального лейшманиоза. Лейшманиоз все еще является эндемичным заболеванием во многих бедных и участвующих в войнах районах, что затрудняет такие действия (70). Однако продолжаются исследования в области лечения лейшманиоза и, возможно, вакцинации против этого заболевания.

Лейшманиоз представляет собой протозойную инфекцию с трансмиссивным механизмом распространения, характеризующуюся поражением кожных покровов или внутренних органов внутриклеточными паразитами – лейшманиями. Лейшманиозы подразделяют на висциральные, протекающие с поражением легких, печени, селезенки, сердца, и кожные, проявляющиеся трансформирующимися в очаги изъязвления папулами. Диагностика лейшманиоза осуществляется путем выявления лейшманий в крови пациента (при висцеральной форме) или в отделяемом кожных элементов (при кожной форме).

Общие сведения

Характеристика возбудителя

Лейшманиоз вызываются семнадцатью из более чем двадцати видов простейших паразитов рода Leishmania. Лейшмании развиваются внутри клеток хозяина (преимущественно в макрофагах и элементах ретикулоэндотелиальной системы). В течение своего жизненного цикла им необходимо сменить двух хозяев. В организме позвоночных животных лейшмании находятся в безжгутиковой форме, развиваясь в жгутиковую форму в теле членистоногого. Лейшмании отличаются резистентностью к антибиотикам, и чувствительны к препаратам пятивалентной сурьмы.

Подавляющее большинство лейшманиозов – зоонозы (резервуаром и источником инфекции являются животные), только два вида – антропонозы. Виды животных, участвующих в распространении лейшманиоза, довольно ограничены, поэтому инфекция является природно-очаговой, распространяется в пределах обитания соответствующей фауны: грызунов песчаниковых видов, псовых (лисы, собаки, шакалы), а также переносчиков – москитов. Преимущественно очаги лейшманиоза располагаются в странах Африки и Южной Америки. Большинство из них - развивающиеся, среди 69 стран, где распространен лейшманиоз, 13 являются беднейшими странами мира.

Человек является источником инфекции в случае поражения кожной формой лейшмании, при этом москиты получают возбудителя с отделяемым кожных язв. Висцеральная лейшмания в подавляющем большинстве случаев является зоонозной, москиты заражаются от больных животных. Заразность москитов отсчитывается с пятого дня попадания лейшманий в желудок насекомого и сохраняется пожизненно. Человек и животные контагиозны в течение всего срока пребывания возбудителя в организме.

Лейшманиоз передается исключительно с помощью трансмиссивного механизма, переносчики – москиты, получают инфекцию, питаясь кровью больных животных, и переносят здоровым особям и людям. Человек обладает высокой восприимчивостью к инфекции, после перенесения кожного лейшманиоза сохраняется продолжительный стойкий иммунитет, висцеральная форма такового не формирует.

Патогенез

Возбудитель проникает в толщу кожи человека при укусе москита, формируя в области входных ворот лейшманиозную гранулему. Впоследствии, при висцеральной форме инфекции гранулема рассасывается, а при кожной - прогрессирует в язву. Лейшмании разносятся по организму с током лимфы, поражая регионарные лимфатические узлы. Вдоль лимфатического сосуда паразиты могут формировать лейшманиомы – ряд последовательно располагающихся специфических язв.

В Южной Америке отмечаются формы лейшмании, протекающие с поражением слизистых оболочек ротовой полости, носоглотки и верхних дыхательных путей с грубой деформацией глубоких тканей и развитием полипозных образований. Висцеральная форма лейшманиоза развивается в результате рассеивания возбудителя по организму и попадания в печень, селезенку, костный мозг. Реже – в кишечную стенку, легкие, почки и надпочечники.

Возникающий иммунный ответ подавляет инфекцию, при этом заболевание протекает латентно, либо с маловыраженной симптоматикой. При иммунодефиците, сниженных защитных свойствах лейшманиоз прогрессирует, протекает с выраженной клиникой интоксикационного синдрома, лихорадкой. Размножение паразитов в печени способствуют замещению гепатоцитов фиброзной тканью, в селезенке отмечают атрофию пульпы с участками инфарктов и некротизации. Вследствие поражения костного мозга развивается анемия. В целом висцеральный лейшманиоз, прогрессируя, вызывает общую кахексию.

Классификация

Лейшманиозы подразделяются на висцеральные и кожные формы, каждая форма, в свою очередь, разделяется на антропонозы и зоонозы (в зависимости от резервуара инфекции). Висцеральные зоонозные лейшманиозы: детский кала-азар (средиземноморско-среднеазиатский), лихорадка дум-дум (распространена в восточной Африке), носоглоточный лейшманиоз (кожно-слизистый, лейшманиоз Нового Света).

Индийский кала-азар является висцеральным антропонозом. Кожные формы лейшманиоза представлены болезнью Боровского (городской антропонозный тип и сельский зооноз), пендинской, ашхабадской язвами, багдадским фурункулом, эфиопским кожным лейшманиозом.

Симптомы лейшманиоза

Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз

Инкубационный период этой формы лейшманиоза составляет от 20 дней до нескольких (3-5) месяцев. Иногда (довольно редко) затягивается до года. У детей раннего возраста в этот период может отмечаться первичная папула в месте внедрения возбудителя (у взрослых встречается в редких случаях). Инфекция протекает в острой, подострой и хронической формах. Острая форма обычно отмечается у детей, характеризуется бурным течением и без должной медицинской помощи заканчивается летально.

Чаще всего встречается подострая форма заболевания. В начальном периоде отмечается постепенное нарастание общей слабости, разбитости, повышенной утомляемости. Отмечается снижение аппетита, побледнение кожи. В этом периоде при пальпации можно выявить некоторое увеличение размеров селезенки. Температура тела может подниматься до субфебрильных цифр.

Подъем температуры до высоких значений говорит о вступлении заболевания в период разгара. Лихорадка имеет неправильный или волнообразный характер, продолжается в течение нескольких дней. Приступы лихорадки могут сменяться периодами нормализации температуры или снижения до субфебрильных значений. Такое течение обычно продолжается 2-3 месяца. Лимфатические узлы увеличены, отмечается гепато- и, в особенности, спленомегалия. Печень и селезенка при пальпации умеренно болезненны. При развитии бронхоаденита отмечается кашель. При такой форме нередко присоединяется вторичная инфекция дыхательной системы и развивается пневмония.

С прогрессированием заболевания отмечается усугубление тяжести состояния больного, развивается кахексия, анемия, геморрагический синдром. На слизистых оболочках ротовой полости возникают некротизированные участки. Ввиду значительного увеличения селезенки происходит смещение сердца вправо, тоны его глухие, ритм сокращений ускорен. Отмечается склонность к падению периферического артериального давления. С прогрессированием инфекции формируется сердечная недостаточность. В терминальном периоде больные кахексичны, кожные покровы бледные и истонченные, отмечаются отеки, выражена анемия.

Хронический лейшманиоз протекает латентно, либо с незначительной симптоматикой. Антропонозный висцеральный лейшманиоз может сопровождаться (в 10% случаев) появлением на коже лейшманоидов – мелких папиллом, узелков или пятен (иногда просто участки со сниженной пигментацией), содержащих возбудителя. Лейшманоиды могут существовать годами и десятилетиями.

Кожный зоонозный лейшманиоз (болезнь Боровского)

Распространен в тропическом и субтропическом климате. Инкубационный период его составляет 10-20 дней, может сокращаться до недели и удлиняться до полутора месяцев. В области внедрения возбудителя при этой форме инфекции обычно формируется первичная лейшманиома, первоначально имеющая вид розовой гладкой папулы около 2-3 см в диаметре, в дальнейшем прогрессирующей в безболезненный или малоболезненный при надавливании фурункул. Спустя 1-2 недели в лейшманиоме формируется некротический очаг, и вскоре образуется безболезненное изъязвление с подрытыми краями, окруженное валиком инфильтрированной кожи с обильным отделяемым серозно-гнойного или геморрагического характера.

Диффузно-инфильтрирующий лейшманиоз

Отличается значительной распространенной инфильтрацией кожи. Со временем инфильтрат регрессирует, не оставляя последствий. В исключительных случаях отмечаются мелкие язвы, заживающие без заметных рубцов. Такая форма лейшманиоза достаточно редка, обычно отмечается у пожилых лиц.

Туберкулоидный кожный лейшманиоз

Наблюдается в основном у детей и молодых людей. При этой форме вокруг послеязвенных рубцов или на них появляются мелкие бугорки, могущие увеличиваться в размерах и сливаться друг с другом. Изъязвляются такие бугорки редко. Язвы при этой форме инфекции оставляют значительные рубцы.

Антропонозная форма кожного лейшманиоза

Характеризуется продолжительным инкубационным периодом, который может достигать нескольких месяцев и лет, а также медленным развитием и умеренной интенсивностью кожных поражений.

Осложнения лейшманиоза

Длительно протекающий лейшманиоз прогрессирует с развитием пневмонии, нефритов, агранулоцитоза, геморрагического диатеза, а также может осложняться гнойно-некротическими воспалениями.

Диагностика лейшманиоза

Общий анализ крови при лейшманиозе показывает признаки гипохромной анемии, нейтропении и анэозинофилии при относительном лимфоцитозе, а также пониженную концентрацию тромбоцитов. СОЭ повышена. Биохимический анализ крови может показать гипергаммаглобулинемию. Выделение возбудителя кожного лейшманиоза возможно из бугорков и язв, при висцеральном - лейшмании обнаруживаются в посеве крови на стерильность. При необходимости для выделения возбудителя производят биопсию лимфоузлов, селезенки, печени.

В качестве специфической диагностики осуществляют микроскопическое исследование, бакпосев на питательной среде NNN, биопробы на лабораторных животных. Серологическая диагностика лейшманиоза проводится с применением РСК, ИФА, РНИФ, РЛА. В периоде реконвалесценции отмечается позитивная реакция Монтенегро (кожная проба с лейшманином). Производится при эпидемиологических исследованиях.

Лечение лейшманиоза

Этиологическое лечение лейшманиоза заключается в применении препаратов пятивалентной сурьмы. При висцеральной форме их назначают внутривенно с нарастанием дозировки на 7-10 дней. В случае недостаточной эффективности терапию дополняют амфотерицином В, вводимым с 5% раствором глюкозы внутривенно медленно. На ранних стадиях кожного лейшманиоза бугорки обкалывают мономицином, сульфатом берберина или уротропином, а также назначают эти препараты в виде мазей и примочек.

Сформировавшиеся язвы являются показанием к назначению мирамистина внутримышечно. Для ускорения заживления язв эффективна лазерная терапия. Препаратами резерва при лейшманиозе являются амфотерицин В и пентамидин, их назначают в случаях рецидивирования инфекции и при резистентности лейшманий к традиционным средствам. Для повышения эффективности терапии можно добавить человеческий рекомбинантный гаммаинтерферон. В некоторых случаях бывает необходимо хирургическое удаление селезенки.

Прогноз и профилактика лейшманиоза

При легко протекающем лейшманиозе возможно самостоятельное выздоровление. Благоприятен прогноз при своевременном выявлении и должных медицинских мерах. Тяжелые формы, инфицирование лиц с ослабленными защитными свойствами, отсутствие лечения значительно ухудшают прогноз. Кожные проявления лейшманиоза оставляют косметические дефекты.

Профилактика лейшманиоза включает меры по благоустройству населенных пунктов, ликвидацию мест расселения москитов (свалок и пустырей, затопленных подвальных помещений), дезинсекцию жилых помещений. Индивидуальная профилактика заключается в использовании репеллентов, других средств защиты от укусов москитов. При обнаружении больного производят химиопрофилактику пириметамином в коллективе. Специфическая иммунная профилактика (вакцинация) производится лицам, планирующим посещение эпидемически опасных районов, а также неимунному населению очагов инфекции.

Кожный лейшманиоз – это инфекционная болезнь, вызываемая простейшими и сопровождающаяся поражением кожных покровов, реже слизистых оболочек. Характерным признаком являются язвы на месте внедрения возбудителя. Температурная реакция организма варьируется в широких пределах, другие признаки заболевания выявляются очень редко. Диагностика базируется на обнаружении возбудителя и антител к нему. Лечение проводится с помощью этиотропных препаратов и симптоматических мероприятий. В некоторых случаях необходимо хирургическое вмешательство, криодеструкция или лазеротерапия.

МКБ-10

Общие сведения

Кожный лейшманиоз (болезнь Боровского) представляет собой инфекцию, передающуюся преимущественно трансмиссивным путем. Эта болезнь известна с древности, впервые была описана английским врачом Пококом в 1745 году. Более полную клиническую характеристику нозологии дал русский хирург Боровский в 1898 году. Сам возбудитель – лейшмания – обязан своим названием английскому патологу Лейшману, который в 1903 году описал этого простейшего практически параллельно с итальянским исследователем Донованом. Патология распространена в тропических странах, сезонность связана с активностью переносчиков – с мая по ноябрь.

Причины

Возбудитель инфекции – паразит Leishmania, относящийся к простейшим. Самыми распространенными видами являются L. tropica, L. major, L. aethiopica, L. infantum, L. mexicana, L. amazonensis, L. braziliensis. Резервуарами паразитов в природе служат москиты, енотовидные собаки, ленивцы, грызуны, лисы и дикобразы. Основным способом заражения является трансмиссивный путь, реализуемый с помощью переносчиков – москитов, реже песчаных мух.

Микроорганизм нуждается в смене двух хозяев для размножения, при этом безжгутиковая фаза развития проходит в организме людей либо животных, а жгутиковая – в пищеварительном тракте самки москита. При укусе переносчик срыгивает в ранку лейшманий, которые внедряются в толщу кожи. Другие пути инфицирования (вертикальный, при гемотрансфузиях и оперативных вмешательствах) встречаются редко. Группами риска по кожному лейшманиозу являются дети, сельские жители, путешественники, ВИЧ-инфицированные лица и онкологические больные. Чаще всего заболевают молодые мужчины и пожилые женщины.

Патогенез

После проникновения в толщу дермы лейшмании поглощаются макрофагами, внутри которых могут размножаться. Для контроля репликации возбудителя в организме CD8 + Т-лимфоциты в большом количестве продуцируют фактор некроза опухоли и интерферон гамма, с помощью которых пораженные клетки кожи и макрофаги начинают индуцировать производство собственных микробицидных эффекторов, способных уничтожать лейшманий. CD8 + -лимфоциты играют значительную роль в патогенезе болезни – они активно уничтожают пораженные клетки, но не действуют на самих внутриклеточных паразитов.

Роль В-лимфоцитов изучается; ряд исследований показали возможность длительной персистенции заболевания из-за стимуляции В-лимфоцитами CD4 + -клеток и возникновения избыточной продукции как провоспалительных, так и регуляторных цитокинов. При гистологическом исследовании обнаруживаются воспалительные инфильтраты переменной интенсивности с диффузным или очаговым распределением, характеризующиеся преобладанием лимфоцитов, гистиоцитов и плазматических клеток с зонами спонгиоза, паракератоза и псевдоэпителиоматозной гиперплазии. В области поражения определяются язвы, очаговая зона некроза и хорошо организованные гранулемы.

Классификация

Кожный лейшманиоз может быть распространенным (диффузным) либо локализованным. Реже встречается кожно-слизистая форма болезни (эспундия), при которой происходит поражение слизистых оболочек рта и носоглотки. В отдельных случаях в процесс вовлекаются дыхательные пути, в частности – гортань. При этом варианте течения возникает обезображивание и деформация лица, возможна гибель от дыхательной недостаточности. Сохраняется деление болезни на городской и сельский лейшманиоз – считается, что при первом типе течение язвенного процесса медленнее, чем при втором, а заражение происходит из-за больных собак и грызунов соответственно.

Симптомы кожного лейшманиоза

Инкубационный период городской формы патологии длится от 10 суток до года, чаще – 3-5 месяцев; для сельского варианта время инкубации может сокращаться до 1-8 недель. Начало болезни постепенное, с лихорадкой до 38°C. Острый дебют характерен для маленьких детей и ВИЧ-позитивных пациентов, часто приводит к кожно-висцеральному поражению и гибели. На месте укуса москита появляется бурого цвета бугорок, который постепенно вырастает до 2-х и более сантиметров, покрывается мелкими чешуйками (лейшманиома). Затем образование продолжает свой рост и через полгода изъязвляется с появлением характерного слизисто-гнойного отделяемого. Заживление язвы завершается образованием рубца.

Сельская форма болезни протекает гораздо быстрее и агрессивнее: лейшманиомы практически сразу переходят в язвенную стадию с формированием дочерних бугорков, через 2-4 месяца дно язвы начинает напоминать рыбью икру и центробежно заживать с появлением рубцового дефекта. Лимфатические сосуды воспаляются, пальпируются в виде твердых узлов-бусин, часть из которых вскрывается. После перенесенного городского кожного варианта в редких случаях отмечается хроническое течение процесса с образованием небольших бугорков около рубца, которые не изъязвляются и могут персистировать всю жизнь человека.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями несвоевременно диагностированного кожного лейшманиоза являются участки гиперпигментации и рубцы на месте лейшманиом. Помимо косметического дефекта рубцовые изменения могут приводить к инвалидности (особенно при расположении на слизистых). Реже встречаются кровотечения, вызванные расплавлением сосуда на дне язвы, и вторичные гнойные процессы. При длительном течении, обширном поражении, коморбидной патологии возможно формирование хронической венозной недостаточности, лимфостаза и рецидивирующей рожи. При вовлечении надгортанника может наблюдаться ложный круп.

Диагностика

Диагноз кожной формы лейшманиоза верифицируется инфекционистом, по показаниям назначаются консультации других специалистов. Обязательным является тщательный сбор эпидемиологического анамнеза на предмет пребывания в тропических зонах. В ходе диагностического поиска применяются следующие инструментальные и лабораторные методики:

Лечение кожного лейшманиоза

Пациенты с кожными формами болезни не нуждаются в стационарном лечении. Постельный режим показан при выраженной лихорадке, болевом синдроме и гнойных осложнениях. Специальная диета не разработана, из-за возможных лекарственных побочных эффектов рекомендуется отказаться от приема алкоголя, наркотических средств и никотина, исключить на время лечения трудноперевариваемую пищу (жирное, жареное, маринады). Показана местная антисептическая обработка язв, полоскание рта и промывание носовых ходов при расположении очагов на слизистых, применение стерильных повязок с ежедневной сменой.

Специфическое антипротозойное лечение осуществляется с учетом вида возбудителя преимущественно препаратами пятивалентной сурьмы (натрия стибоглюконата). Возможно использование милтефозина, пентакарината, липосомального амфотерицина В. Системное применение этих средств сопряжено с риском развития побочных эффектов, поэтому в настоящее время ведется изучение местных медикаментов (кремы, мази) в качестве дополнения к основной терапии. Симптоматическое лечение подразумевает прием жаропонижающих, обезболивающих, дезинтоксикационных и других препаратов. При резистентности лейшманиоза проводится спленэктомия.

Местное лечение лейшманиозных кожных язв неразрывно связано с тепловым воздействием, поскольку возбудители крайне чувствительны к высоким температурам. Среди подобных методов терапии распространена радиочастотная, преимущество которой заключается в отсутствии повреждения здоровой кожи в процессе применения. Используется фотодинамическая и прямая электрическая терапия, инфракрасная стимуляция, лазеролечение. Существуют описания единичных случаев полного излечения от кожного лейшманиоза с помощью местных методик как монотерапии нозологии у ВИЧ-позитивных и иных иммуносупрессивных пациентов.

Прогноз и профилактика

Прогноз при кожном лейшманиозе при отсутствии осложнений обычно благоприятный. До 85% случаев болезни заканчиваются выздоровлением; для заболевания характерно циклическое течение и естественная реконвалесценция. Летальных случаев лейшманиоза данного вида не зафиксировано. Среди ВИЧ-инфицированных и других лиц с иммунным дефицитом даже слабопатогенные штаммы лейшманий могут вызывать висцеральную патологию. Продолжительность неосложненного сельского типа лейшманиоза кожи составляет не более 3-6 месяцев, городского – до 2 лет. Лечение продолжается в течение 20-30 дней, допускается проведение терапии сроком до двух месяцев.

Специфическая профилактика показана всем выезжающим в эндемичные зоны, рекомендуется проводить вакцинацию в зимне-осенний сезон и не позднее 3-х месяцев до планируемой поездки. Главным средством неспецифической профилактики является борьба с переносчиками: осушение подвалов и овощехранилищ, инсектицидная обработка, использование репеллентов. Важна своевременная диагностика, изоляция и лечение больных, установка в палатах противомоскитных сеток. Рекомендуется плановая вакцинация домашних собак, борьба с городскими свалками, дератизация и отстрел больных диких животных.

1. Борьба с лейшманиозом. Доклад на заседании комитета экспертов ВОЗ по борьбе с лейшманиозом/ Серия технических докладов ВОЗ №949 – 2010.

3. Cutaneous Manifestations of Human and Murine Leishmaniasis / Breanna M. Scorza, Edgar M. Carvalho, Mary E. Wilson / International Journal Molecular Sciences – 2017 - №18.

4. Diagnosis, Treatment and Clinical Features of Cutaneous Leishmaniasis in Saudi Arabia / Yousry A. Hawash, Khadiga A. Ismail, Maha M. Abdel-Wahab, Mahmoud Khalifa // The Korean Journal of Parasitology.

Висцеральный лейшманиоз – это хроническое инфекционное протозойное заболевание с поражением печени и селезенки, развитием анемии и кахексии. Другими симптомами являются лихорадка, увеличение лимфоузлов, кожные проявления. Диагностика включает выявление возбудителя из крови и биоптатов внутренних органов, реже путем биопроб на грызунах, поиск антител к возбудителю. Лечение состоит из курса этиотропных препаратов (преимущественно пятивалентной сурьмы) и коррекции органных дисфункций в качестве симптоматической терапии. В некоторых случаях показаны гемотрансфузии.

МКБ-10

Общие сведения

Висцеральный лейшманиоз (лихорадка дум-дум, кала-азар, черная лихорадка) принадлежит к трансмиссивным инфекциям, вызываемым простейшими. В 1903 году английский патолог Лейшман совместно с итальянским ученым Донованом описал морфологию органных поражений и выделил возбудителя. В честь исследователей инфекционный агент получил своё название Leishmania donovani. Болезнь наиболее распространена в тропических и субтропических странах, сезонный рост заболеваемости зависит от особенностей жизненного цикла переносчика и приходится на период с мая по ноябрь.

Причины

Возбудитель инфекции – простейший паразитический микроорганизм лейшмания. Источниками и резервуарами инфекции служат теплокровные дикие и домашние животные (грызуны, ленивцы, лисы, собаки), люди. Путь инфицирования преимущественно трансмиссивный, переносчики – самки москитов рода Phlebotomus. Имеются данные о единичных случаях заражения при переливаниях крови, передачи лейшманий от матери плоду, при использовании нестерильного медицинского инструментария и игл во время внутривенного введения наркотических средств.

В своем развитии лейшманиям необходимо пройти две стадии: безжгутиковую и жгутиковую в организме человека либо животного и переносчика соответственно. Амастиготы обитают внутри клеток, лишены способности к перемещению, промастиготы имеют жгутики для активных движений в пространстве. Находясь внутри самки москита, лейшмании активно размножаются в пищеварительном канале насекомого, после чего перемещаются к хоботку. Наиболее подвержены заражению дети до 5 лет, молодые мужчины, сельскохозяйственные работники, туристы, пациенты с ВИЧ-инфекцией, онкопатологиями.

Патогенез

В месте укуса переносчика формируется первичный аффект в виде гранулемы, которая состоит из макрофагов с размножающимися внутри лейшманиями, ретикулоцитов, эпителиоцитов и гигантских клеток. Через некоторое время гранулема подвергается обратному развитию, реже рубцеванию, а находящиеся в макрофагах возбудители с током лимфы и крови попадают во внутренние органы. При нормальном состоянии иммунной системы происходит разрушение пораженных клеток. В случае иммунодефицита лейшмании размножаются с увеличенной скоростью, поражают паренхиматозные органы.

Это приводит к возникновению воспалительных изменений, активному фиброзированию и увеличению размеров органов. В печеночной ткани при патогистологическом исследовании обнаруживаются участки интерлобулярного фиброза и дистрофия гепатоцитов, в лимфатических узлах – дистрофические изменения зародышевого центра и аплазия костного мозга, в селезенке – атрофия пульпы, зоны инфарктов, некроза и геморрагических инфильтратов. При длительном течении висцерального лейшманиоза возникает амилоидоз внутренних органов.

Классификация

Разделение висцерального лейшманиоза на сельский и городской виды подразумевает разные источники инфекции (домашние и дикие животные), а также тяжесть течения патологии – считается, что при городском типе болезнь протекает доброкачественнее. Выделяют острый, подострый и хронический варианты органного лейшманиоза. Наиболее благоприятным течением отличается хроническая форма, острый тип данной протозойной инфекции чаще всего встречается у детей, характеризуется бурным развитием симптомов и нередкими летальными исходами. Для подострого варианта типично наличие осложнений.

Симптомы висцерального лейшманиоза

Инкубационный период составляет от 20 дней до 1 года, чаще 3-5 месяцев. Для манифестации болезни характерно постепенное начало, появление кожной папулы бледно-розового цвета на месте внедрения возбудителя, сменяющейся участком депигментации (лейшманоид). Отмечается слабость, беспричинная усталость, снижение аппетита, похудание. В дальнейшем присоединяется лихорадка до 39-40° C, которая протекает с чередованием высокой и нормальной температуры тела на продолжении нескольких месяцев.

Наблюдается безболезненное увеличение всех групп лимфатических узлов, изменение их консистенции до плотно-эластической. Пациенты с висцеральным лейшманиозом почти всегда отмечают тяжесть и дискомфорт в подреберьях. При прогрессировании болезни наблюдается гепатоспленомегалия с появлением отеков и увеличением живота. Снижается количество выделяемой мочи. В связи с развитием гиперспленизма и поражения костного мозга возникают кровотечения. Обнаруживается одышка, язвенно-некротические поражения ротовой полости, бледность кожи, нарушения дефекации.

Осложнения

Наиболее частые осложнения (тромбогеморрагический синдром, гранулоцитопения, агранулоцитоз) связаны с поражением кроветворной системы, следствием чего является некроз миндалин, слизистой рта и десен (нома). Отечно-асцитический синдром при висцеральном лейшманиозе возникает из-за вовлечения печени, сопровождается хронической сердечной недостаточностью, нарушениями в работе ЖКТ (энтероколитом), нефритом, снижением либидо, олиго- и аменореей. Характерны случаи бактериальной пневмонии ввиду высокого стояния диафрагмы и снижения дыхательной емкости легких. К редким осложнениям относят разрывы селезенки, геморрагический шок, ДВС-синдром.

Диагностика

Определение висцеральной формы лейшманиоза требует осмотра инфекциониста, по показаниям назначаются консультации других специалистов. Важно уточнить у пациента факт пребывания в эндемичных зонах земного шара в течение предшествующих пяти лет, наличие вакцинации от лейшманиоза, род профессиональных занятий. Лабораторные и инструментальные методы верификации болезни включают в себя:

Физикальное исследование. Во время объективного осмотра обращает на себя внимание бледность, сухость, истончение кожи, наличие язв в полости рта. Лимфоузлы плотные, увеличенные, безболезненные. При аускультации тоны сердца приглушены, выслушивается тахикардия, шумы, в легких могут определяться участки ослабленного дыхания. Пальпация живота безболезненна, размеры селезенки и печени резко увеличены. Часто обнаруживаются периферические отеки, асцит.
Лабораторные исследования. Признаками лейшманиоза в общем анализе крови служат анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, лейкопения, нейтропения, анэозинофилия, тромбоцитопения, резкое ускорение СОЭ. Биохимические параметры изменены в сторону повышения АЛТ, АСТ, СРБ, креатинина и мочевины, гипоальбуминемии. Наблюдается увеличение времени свертывания крови. В общеклиническом анализе мочи отмечается повышение плотности мочевого осадка, протеинурия, гематурия.
Выявление инфекционных агентов. Для обнаружения лейшманий проводится микроскопия, посев биологических препаратов и крови, реже биопробы на хомячках. Серологическая диагностика (ИФА) направлена на выявление противолейшманиозных антител. Использование внутрикожной пробы Монтенегро является косвенным методом подтверждения диагноза в период реконвалесценции, применяется при эпидемиологических исследованиях в популяции.
Инструментальные методики. Рентгенография ОГК выполняется для исключения пневмонии, туберкулезного поражения. Сонография брюшной полости визуализирует увеличение размеров печени, селезенки, признаки портальной гипертензии, наличие асцита. УЗИ и биопсию лимфатических узлов, стернальную пункцию, трепанобиопсию костного мозга, диагностическую торакоскопию и лапароскопию осуществляют по показаниям.

Туберкулез проявляется длительным субфебрилитетом, редко сухим кашлем и симптомами дисфункции вовлеченных в патологический процесс органов; часто диагноз верифицируется только лабораторно-инструментальными методиками. Схожесть клинических симптомов заболевания наблюдается с такими патологиями, как лейкоз и лимфогранулематоз, при данных патологиях диагностическими критериями становятся данные анализов крови и биопсии костного мозга. Сепсис клинически протекает схоже, но обычно имеет первичный очаг поражения (рана, гнойное образование и др.).

Лечение висцерального лейшманиоза

Пациенты с данным заболеванием госпитализируются в стационар. В обязательном порядке необходимо ограничить возможность контакта с москитами, поэтому над кроватями и в оконных проемах устанавливают противомоскитные сетки. Постельный режим показан до устойчивых нормальных цифр температуры тела в течение 3-5 дней, из-за риска разрыва селезенки при её значительном увеличении не рекомендуются резкие наклоны, повороты, поднятие тяжестей более 10 кг. Режим питания предусматривает высококалорийную, богатую белками пищу, водная нагрузка подбирается индивидуально.

Этиотропная терапия висцерального лейшманиоза должна включать препараты сурьмы (натрия стибоглюконат) либо пентамидин, милтефозин, липосомальный амфотерицин В. Некоторые исследования показали эффективность терапевтического приема производных пятивалентной сурьмы в сочетании с сульфатом паромомицина, при этом сокращается длительность курса лечения. Пациентам с осложнениями, ВИЧ-инфекцией, тяжелыми сопутствующими болезнями рекомендовано курсовое введение амфотерицина В как первой линии лечения висцерального лейшманиоза.

Выраженная анемия является показанием для эритроцитарных гемотрансфузий, реже требуется введение тромбомассы и донорских лейкоцитов. Коррекция анемии заключается в длительном приеме препаратов железа, по показаниям – колониестимулирующих факторов. Симптоматическое лечение предполагает дезинтоксикацию, прием жаропонижающих средств (аспирин – с осторожностью), антибиотиков в случае присоединения вторичных инфекций. Важной составляющей лечения является борьба с отеками, в числе прочего в план терапии включаются мочегонные средства и растворы альбумина.

Прогноз и профилактика

Прогноз при ранней диагностике благоприятный за исключением случаев болезни у ВИЧ-инфицированных пациентов – у данной категории больных даже слабопатогенные штаммы лейшманий вызывают органные поражения. Продолжительность лечения составляет 14-30 дней, наблюдение за реконвалесцентами занимает 4-6 месяцев из-за возможных рецидивов лейшманиоза. У 17% пролеченных пациентов в течение 5 лет после выздоровления могут обнаруживаться симптомы посткала-азарного дермального лейшманиоза, протоколы диагностики и лечения для которого окончательно не разработаны.

Специфическая профилактика заключается в плановом введении живой вакцины, рекомендована лицам, проживающим или планирующим длительное либо кратковременное пребывание на эндемичных территориях, туристам. Введение препарата необходимо осуществлять зимой или осенью минимум за три месяца до поездки. Неспецифические меры предотвращения висцерального лейшманиоза включают своевременное выявление, изоляцию и лечение больных, использование противомоскитных сеток, вакцинацию собак, устранение свалок, меры дезинсекции и дератизации. Борьба с москитами заключается, в том числе, в осушении болот, подвалов и овощехранилищ.

4. A Treatment outcomes of visceral leishmaniasis in Ethiopia from 2001 to 2017: a systematic review and meta-analysis / Eyob Alemayehu Gebreyohannes, Akshaya Srikanth Bhagvathula, Tadesse Melaku Abegaz// Infect Dis Poverty – 2018 - №7.

Проф. Давид Анк*, д-р Лиран Хорев*, д-р Йоси Ирушальми*, д-р Михаль Саломон**, проф. Эли Шварц***, д-р Айелет Шани-Адир**. * - отделение дерматологии МЦ Адасса эйн-Керем, Иерусалим, Израиль. ** - отделение дерматологии МЦ им Х. Шиба, Тель-Ашомер, Израиль. *** - подразделение тропических болезней отделения терапии МЦ им Х. Шиба, Тель-Ашомер, Израиль.

Лейшманиоз кожи, вызванный паразитами Leishmania, передается через укус москита (sandfly). Укус выглядит сначала как обычный укус насекомого, затем медленно увеличивается в размерах, иногда до нескольких сантиметров в диаметре, и возможно образование язвы.

Диагноз основывается на одном из следующих методов:

1. Обнаружение амастиготов лейшмании при цитологическом исследовании из участка поражения с окраской по Романовскому-Гимза.

2. Гистологическое исследование биопсии кожи, в том числе с использованием специфических методов (иммуногистохимия).

3. Посев на двухфазные среды, такие как Novy-MacNeal-Nicolle с последующим микроскопическим исследованием для выявления промастиготов возбудителя через 1-4 недели после посева.

4. Молекулярная диагностика методом ПЦР для выявления ДНК кинопласта (kinoplast DNA) лейшмании. Высокочувствительный тест, который позволяет определить род Leishmania (что невозможно для предыдущих тестов).

5. Клиника - типичные высыпания у пациентов, находившихся в эндемичных для лейшманиоза районах.

Поражения кожи лейшманией обычно проходят без медицинского вмешательства. Высыпания, вызванные Leishmania major, проходят в течение 6-12 месяцев, а Leishmania tropica - в течение двух лет. Поэтому в легких случаях, в зависимости от предпочтений пациента, можно подождать, когда заболевание пройдет само. Лечение может ускорить выздоровление и уменьшить образование рубцов.

Медицинское вмешательство может быть местным или системным. Системная терапия должна рассматриваться в следующих случаях:

1. Локализация поражений имеет важное эстетическое или функциональное значение.

2. Поражения располагаются в участках, которые затруднительны для местного лечения, например, вокруг глаз.

3. Большое количество высыпаний.

4. Поражения кожи приводят к функциональным расстройствам.

5. Наружное лечение не было эффективным.

6. Пациент имеет иммуносупрессию.

Физические методы: криодеструкция, электрохирургическое лечение, лазерная аблация и фотодинамическая терапия.

Медикаментозная наружная терапия: мазь с паромомицином и внутриочаговые инъекции препаратом пятивалентной сурьмы (Пентостам®).

Более подробно – только о лечении, применяемом в Израиле.

Внутриочаговые инъекции препаратом пятивалентной сурьмы (Пентостам®).

Раствор лекарства вводится без разбавления непосредственно в очаг в разных направлениях, от периферии к центру, до 0,5 мл на один очаг. Лечение может быть болезненным, и перед введением препарата Пентостам можно провести инфильтративную анестезию раствором лидокаина. Повторные инъекции проводятся через 1-3 недели до клинического выздоровления. У детей обычно требуется краткосрочный наркоз, и поэтому такой метод реже используется у детей.

Паромомицин (мазь Лейшкутан).

Смазывать дважды в день в течение 10-21 дней. Это лечение является более эффективным для поражений, вызванных leishmania major, чем leishmania tropica. Основной побочный эффект – сильное раздражение кожи. В этом случае можно временно прекратить лечение и назначить кортикостероидный крем (например, с мометазона фуроатом), пока не пройдет раздражение кожи, а затем продолжить лечение. Это лечение не подходит для поражений на лице ввиду воспаления кожи.

Лечение проводится каждые 1-2 недели, в течение 20 секунд за один раз. Требуется от одной до семи процедур, в зависимости от размера высыпаний. Лечение может привести к вторичной гиперпигментации, и не подходит для лечения поражений на лице и у детей.

Фотодинамическая терапия (ФДТ.)

После нанесениея крема, содержащего метил-аминолевулинат/аминолевулиновую кислоту под окклюзию в течение 3 часов, проводится облучение лампой красного цвета. Требуется от 4 до 10 процедур с перерывом 1-2 недели между лечением. Недавно опубликованные исследования показали, что этот метод также эффективен, когда вместо специальных ламп используется облучение обычным дневным светом. Этот метод лечения может провести пациент самостоятельно в домашних условиях.

Пентостам® (стибоглюконат натрия).

Внутривенное введение в дозе 20 мг/кг в течение 21 дней. Этот метод является золотым стандартом в лечении лейшманиоза. Лечение этим препаратом может иметь много побочных эффектов. Требуется тщательное наблюдение во время введения препарата, и обычно лечение применяется в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Для лечения заболевания, вызванном leishmania major, может быть достаточным курс в течение 10 дней.

Липосомальный амфотерицин В (AmBisome®).

Внутривенное введение в дозе 3 мг/кг в течение 5 дней + дополнительный день через неделю. Преимущества: короткая продолжительность лечения почти в полном объеме, почти нет побочных эффектов. Лекарство имеет высокую стоимость, но с учетом сокращения дней госпитализации, экономически выгодно. Лечение особенно подходит для детей из-за небольшой длительности курса лечения. Стоимость лечения у детей также менее высока, потому что доза лекарства зависит от массы тела.

Перорально в дозе 150 мг (3 таблетки) ежедневно в течение 28 дней. Терапия одобрена FDA для лечения висцерального лейшманиоза, вызванного Leishmania brasieliensis complex. Ввиду того, что этот вид лейшмании в Израиле встречается редко, опыт лечения этим препаратом пока ограничен, но милтефосин разрешен к применению в Израиле, и лечение финансируется больничными кассами с 2015 года по следующим показаниям: (1) Лечение висцерального лейшманиоза; (2) Лечение больных кожным лейшманиозом, у которых другие методы оказались не эффективны. Для лечения этим лекарством требуется добровольное информированное согласие пациента, знакомство пациента с возможными побочными эффектами, тщательный мониторинг и отчетность о побочных эффектах (программа управления рисками).

При определении оптимального лечения должны быть приняты во внимание возраст пациента, расположение и количество высыпаний, доступность их для лечения, а также вид возбудителя и предпочтения пациента. Следует иметь в виду, что в литературе ранее опубликовано мало рандомизированных контролируемых исследований, а также что паразит может иметь различную чувствительность к лекарствам в разных регионах. Это не позволяет рекомендовать единый подход к лечению лейшманиоза во всех странах.

Мы рекомендуем следующую тактику лечения [в Израиле]:

1. Ввести Липосомальный амфотерицин В (AmBisome®) в список лекарств, финансируемых больничными кассами для пациентов с кожным лейшманиозом, которые требуют системного лечения.

2. Miltefosine (Impavido®) как лекарство первого выбора у пациентов с лейшманиозом, которые не могут получать системное лечение внутривенно или путем внутриочаговых инъекций. Желательно отменить требование на программу управления рисками.

3. Сделать рутинным метод диагностики лейшманиоза методом ПЦР, который является единственным тестом, позволяющим определить вид лейшмании с хорошей чувствительностью и за короткое время.

Читайте также: