Кишечная инфекция после удаления аппендицита

Обновлено: 26.04.2024

Показания, этапы и техника операции при аппендиците

а) Показания для аппендэктомии:
- Плановые/абсолютные показания: клинически несомненная болезненность в правом нижнем отделе живота, воспроизводимая в сомнительных случаях при осмотре через короткие промежутки времени (то есть, каждые несколько часов).
- Противопоказания: нет.
- Альтернативные вмешательства: лапароскопическая операция.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, лабораторные исследования и гинекологическое обследование носят дополнительный характер и служат, главным образом, для исключения других заболеваний.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Лапаротомия - единственно верная операция, чтобы доказать или исключить острый аппендицит при наличии соответствующих симптомов
- Несостоятельность культи червеобразного отростка (менее 2% случаев) с формированием свища или перитонитом
- Наличие болезни Крона или дивертикула Меккеля
- Формирование абсцесса (внутрибрюшной, менее 5% случаев)
- Кишечная непроходимость от спаечного тяжа (менее 4% случаев)
- Повреждение подвздошно-пахового нерва
- Раневая инфекция (до 30% в случае флегмонозного гнойного воспаления)
- Летальность от 0,2% (неосложненный аппендицит) до 10% случаев (перфорация, перитонит)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация) (в развитых странах), местная анестезия (в странах третьего мира).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при аппендиците. Классический разрез по Мак-Бернею, трансректальный или околосрединный доступ, иногда также нижнесрединная лапаротомия.

ж) Этапы операции:
- Доступ
- Рассечение апоневроза наружной косой мышцы
- Разделение мышцы
- Разрез брюшины
- Мобилизация купола слепой кишки
- Выведение купола слепой кишки в рану
- Анатомия червеобразного отростка
- Скелетизация червеобразного отростка
- Раздавливание основания отростка
- Перевязка и удаление - Погружение культи отростка
- Шов брюшины
- Шов мышцы
- Шов апоневроза наружной косой мышцы
- Ретроцекальное расположение отростка
- Отводящие швы
- Антеградная аппендэктомия
- Мобилизация восходящей ободочной кишки
- Выведение ретроцекального отростка вперед

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Диагноз - клинический; отрицательные данные ультразвукового исследования и нормальные лабораторные показатели не исключают острого аппендицита!
- У очень молодых, очень старых пациентов и людей с выраженным ожирением симптомы часто стерты, даже при обширном воспалении.
- Всегда выполняйте разрез ниже линии, соединяющей две передневерхние ости подвздошных костей.
- Немного наклонный разрез обеспечивает лучшую экспозицию в случаях атипичного расположения отростка путем продления разреза криволинейным образом латерально и краниально, с соответствующим разделением внутренней косой мышцы; также возможно медиальное продление разреза с включением влагалища прямой мышцы.
- Ход подвздошно-пахового нерва - по внутренней косой мышце.
- Положение червеобразного отростка чрезвычайно изменчиво; симптомы часто стерты, особенно при ретроцекальном расположении.
- Тении - ориентиры для поиска червеобразного отростка.
- В сомнительных случаях, особенно у женщин, желательно начинать с лапароскопии и только затем выполнять лапароскопическую аппендэктомию.
- Невоспаленный отросток потребует дальнейшей ревизии брюшной полости: брыжеечные лимфатические узлы, терминальный отдел подвздошной кишки, дивертикул Меккеля, яичники и маточные трубы.
- При гангренозном аппендиците кисетный шов должен быть наложен на интактную стену толстой кишки.
- В случаях, когда червеобразный отросток распался в полости абсцесса и не определяется, а также при значительном воспалении стенки толстой кишки достаточно интенсивного дренирования области абсцесса.
- Если стенка толстой кишки очень отечна, будет достаточно простой перевязки культи отростка без ее инвертирования кисетным швом.
- После аппендэктомии при флегмонозном или гангренозном червеобразном отростке, исследование тонкой кишки не предпринимается из-за риска распространения бактерий по брюшной полости.

и) Меры при специфических осложнениях. Абсцесс: повторная операция и адекватный дренаж, возможно пальцевое определение положения абсцесса в кармане Дугласа с последующим трансректальным дренированием.

к) Послеоперационный уход после удаления аппендикса:
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-й день; антибиотикотерапия, начатая интраоперационно при перфоративном аппендиците, должна быть продолжена. Удалите дренаж на 2-4 день.
- Возобновление питания: разрешите небольшие глотки жидкости вечером 1-го дня, твердая пища - со 2-3-го дня.
- Функция кишечника: возможны клизмы небольшого объема или пероральный прием легкого слабительного средства.
- Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника операции при аппендиците:
1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы
3. Разделение мышцы
4. Разрез брюшины
5. Мобилизация купола слепой кишки
6. Выведение купола слепой кишки в рану
7. Анатомия червеобразного отростка
8. Скелетизация червеобразного отростка
9. Раздавливание основания отростка
10. Перевязка и удаление
11. Погружение культи отростка
12. Шов брюшины
13. Шов мышцы
14. Шов апоневроза наружной косой мышцы
15. Ретроцекальное расположение отростка
16. Отводящие швы
17. Антеградная аппендэктомия
18. Мобилизация восходящей ободочной кишки
19. Выведение ретроцекального отростка вперед

1. Доступ. Выполняется горизонтальный разрез кожи по направлению кожных линий, немного выше линии оволосения над лоном. Линия разреза должна проходить ниже линии, соединяющей передневерхнюю подвздошную ость и пупок. Альтернативный околосрединный разрез дает плохой косметический результат.

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы. После рассечения кожи, подкожного слоя и подкожной фасции Скарпа, выделяется апоневроз наружной косой мышцы. Он рассекается в направлении от латерокраниального до медиокаудального, по ходу волокон. (На иллюстрации операционное поле показано так, как его видит хирург: слева - верх, справа - низ).

3. Разделение мышцы. Определяются и тупо разделяются ножницами и зажимом внутренняя косая и поперечная мышцы. Обратите должное внимание на промежуточный слой между мышцами, который особенно выражен с латеральной стороны. Мышцы разводятся двумя крючками Ру.

4. Разрез брюшины. После разведения мышц крючками обнажаются поперечная фасция и брюшина. Они рассекаются между зажимами; разрез наклонен к вертикальной оси.

5. Мобилизация купола слепой кишки. После вскрытия брюшины обнаруживается купол слепой кишки, и слепая кишка мобилизуется. Осторожная тракция пинцетом (предупреждение: опасайтесь раздавливания стенки кишки) позволяет обнаружить основание червеобразного отростка.

6. Выведение купола слепой кишки в рану. После точной идентификации слепая кишка захватывается через влажную салфетку и выводится вперед в рану. Кишка постепенно поднимается вперед путем попеременной тракции в краниальном и каудальном направлении.

7. Анатомия червеобразного отростка. Червеобразный отросток находится на продолжении taenia libera (передней тении). Брыжеечка червеобразного отростка идет позади подвздошной кишки, поверх краевой аркады подвздошно-ободочной артерии. Поэтому скелетизация брыже-ечки червеобразного отростка проводится по задней поверхности подвздошной кишки.

8. Скелетизация червеобразного отростка. После того, как купол слепой кишки полностью выведен в рану, брыжеечка червеобразного отростка захватывается зажимом Пеана. Последовательная скелетизация аппендикса начинается с помощью зажимов Оверхольта близко к стенке кишки. Прилегающая артерия должна быть точно идентифицирована и лигирована.

9. Раздавливание основания отростка. После полной скелетизации отростка его основание раздавливается зажимом. Это раздавливание необходимо для разрушения слизистой оболочки и профилактики последующего формирования мукоцеле. Однако на основании опыта, полученного при лапароскопической аппендэктомии, этот маневр едва ли имеет какое-либо рациональное оправдание. Хотя лигатура, накладываемая на раздавленное место, имеет меньший шанс прорезаться сквозь отросток, отечный вследствие воспаления.

10. Перевязка и удаление. Отросток перевязывается в месте раздавливания и пересекается на тупфере скальпелем на 0,5 см дистальнее места раздавливания. Скальпель, тупфер и отросток теперь загрязнены содержимым кишки и по правилам асептики должны быть отданы операционной сестре для отдельной утилизации.

11. Погружение культи отростка. Культя отростка вворачивается в слепую кишку кисетным швом с помощью пинцета. До этого культя обрабатывается дезинфицирующим раствором.

12. Шов брюшины. Края брюшины обозначаются четырьмя зажимами Микулича, и брюшина сводится непрерывным рассасывающимся швом (2-0 PGA).

13. Швов мышцы. Закрытие поперечной и внутренней косой мышцы достигается глубокими отдельными швами (2-0 PGA).

14. Шов апоневроза наружной косой мышцы. Апоневроз наружной косой мышцы может быть восстановлен непрерывным швом (2-0 PGA) или, при выраженном воспалении, отдельными швами.

15. Ретроцекальное расположение отростка. Из многочисленных вариаций расположения отростка более всего распространено его ретроцекальное положение, что иногда затрудняет операцию. Для получения лучшего обзора возможно расширение нижней поперечной лапаротомии в медиальном или латеральном направлении до полной правой поперечной нижней лапаротомии.

17. Антеградная аппендэктомия. После рассечения отростка его культя перевязывается и вворачивается кисетным швом. Следующая стадия - пошаговая мобилизация и отсечение отростка вместе с его брыжейкой. Нужно быть внимательным, чтобы извлечь отросток целиком.

18. Мобилизация восходящей ободочной кишки. При длинном отростке и его выраженной ретроцекальной фиксации иногда приходится освобождать восходящую ободочную кишку от ее прикреплений и смещать ее медиально. Боковые сращения обычно не содержат сосудов, однако при необходимости должны быть наложены зажимы.

19. Выведение ретроцекального отростка вперед. После полной мобилизации купола слепой кишки становится возможна мобилизация отростка под контролем зрения. Этот маневр необходимо выполнять с осторожностью, так как отросток может быть расположен в непосредственной близости от правого мочеточника и двенадцатиперстной кишки.

Учебное видео по технике аппендэктомии (удалению червеобразного отростка)

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

На сервисе СпросиВрача доступна консультация хирурга онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте. В данной области могли сформироваться спайки от того и боли. Вероятно связаны с приемом пищи газообразующего характера. Нужно ношпу выпить и должно пройти. В целом если стул есть и газы отходят то стоит придерживаться диеты. И не более. Будьте здоровы.

Здравствуйте, нужен осмотр гастроэнтеролога. С учётом повышения кальпротектина возможно понадобится колоноскопия. Но скорей всего пока просто рано. Соблюдайте диету и назначенное лечение если через 2-3 недели будет тоже самое то рекомендации выше актуальны. Будьте здоровы!

Здравствуйте.
Боли в животе могут быть обусловлены спайками в зоне операции, также возможным воспалительным процессом в кишечнике (повышение кальпротектина может говорить за это). В таком случае показана колоноскопия, но не ранее чем через 6 мес после операции.
Соблюдайте диету, исключите острое, алкоголь, газообразующие продукты.
Начните приём т. Тримедат 100мг 3р.д 1мес.
Если есть проблемы со стулом - фитомуцил 1п3р.д. Выпивайте не менее 2л.жидкости в сутки.
И запишитесь к гастроэнтерологу.
Будьте здоровы!

Здравсивуйте!
Боли могут вызывать спайки, воспалительные заболевания женскизх органов и кишечника
Сделайте МРТ органов малого таза и оргпнов брбшной полости

Здравствуйте.
А какой диагноз был при выписке и какая гистология отростка?
Есть ли у Вас эти данные?
Если отросток был катаральный, то не помешало бы пройти доскональное обследование у гинеколога, уролога, гастроэнтеролога.
Здоровья Вам.

Осложнения острого аппендицита. Послеоперационные осложнения аппендэктомии

Острый аппендицит может сопровождаться тяжелыми, нередко угрожающими жизни осложнениями. К ним относится аппендикулярный инфильтрат (абсцесс), виутрибрюшные гнойники, перитонит и пилефлебит. Аппендикулярный инфильтрат обычно развивается на 2—4-й день заболевания и выражается в появлении в правом подвздошной области, реже в других местах ограниченного, болезненного, плотного н неподвижного образования различной величины. При пальпации определяется локальная болезненность. Симптом Блюмберга — Щеткина может сохраняться в течение нескольких дней. Температура повышена до 37— 38°С, в крови умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Перитонит относится к числу самых опасных осложнений острого аппендицита и является одной из основных причин летальных исходов. Его клиника и лечение изложены в специальной главе.

Осложнения аппендэктомии могут быть со стороны раны (местные), внутрибрюшные и системные. К местным относятся гематомы, нагноения, воспалительные инфильтраты и лигатурные свищи. Гематомы возникают в первые дни после операции. Наблюдаются боли и припухлость в области шва. Опорожнение гематомы является основным методом ее устранения. Нагноение раны — наиболее частое осложнение операции. Встречается и 1—6% случаев в зависимости от формы аппендицита. Лечение нагноения заключается в снятии швов, разведении краев раны, применении повязок с антибактериальными средствами и ферментами, иммунотерапии в соответствии с фазами раневого процесса.
При воспалительных инфильтратах назначают антибиотики и физиотерапевтические процедуры (кварц, УВЧ, электрофорез и др.).

Осложнения со стороны брюшной полости относятся к категории тяжелых и опасных для жизни и включают внутрибрюшные абсцессы (тазовые, поддиафрагмальные, межкишечные, забрюшинные), ограниченные и разлитые перитониты, пелифлебиты, кишечную непроходимость, внутрибрюшные кровотечения н кишечные свищи. На долю абсцессов после острого аппендицита приходится 19% внутрнбрюшиых гнойников. Тазовые гнойники возникают при локализации деструктивного аппендицита в малом тазе или в тех случаях, когда экссудат спускается в него из других отделов живота. Обычно на 7— 12-й день после операции вновь повышается температура и нарастает лейкоцитоз, появляются боли над лоном или в глубине таза.

Нередко наблюдаются дизурические расстройства, а также боли при дефекации, тенезмы. При ректальном или вагинальном исследовании определяется болезненный нависающий инфильтрат, нередко с размягчением. Лечение заключается во вскрытии гнойника через прямую кишку у мужчин и через задний свод у женщин.

Поддиафрагмальный абсцесс наблюдается в 0,1—0,5% случаев и протекает с высокой температурой, выраженной интоксикацией, одышкой, болями н груди на стороне поражения при вдохе. Диагностика относительно трудна. Лечение состоит во вскрытии абсцесса, желательно внебрюшинным или внеплевральным доступом. Межкишечные абсцессы и период форм прования отличаются бедной клинической картиной, однако в дальнейшем при увеличении гнойника появляются признаки гнойной интоксикации и определяется болезненное образование чаще всего в области пупка или слева от него с напряжением мышц, положительным симптомом Блюмберга — Щеткина. Лечение — вскрытие и дренирование абсцесса.

К числу редких, но весьма опасных осложнений относится пилефлебит, или восходящий тромбофлебит воротной вены с пиемией и множественными абсцессами печени. Он характеризуется крайне тяжелым гнойно-септическим течением, быстро нарастающей интоксикацией, высокой лихорадкой, иктеричностью, увеличением печени, тахикардией и гипотонией. Прогноз серьезный, летальность 90—98%. Лечение заключается во введении больших доз антибиотиков и назначении антикоагулянтов. При наличии абсцессов печени показано их вскрытие. Спаечный процесс после аппендэктомии может служить причиной кишечной непроходимости в ближайшем и отдаленном периоде. К системным осложнениям относятся тромбоэмболические осложнения, пневмонии, острые инфаркты миокарда, расстройства со стороны мочевой системы и др.

В России ежегодно производится более 1 млн. аппендэктомии с летальностью около 0,2%. Основной причиной летальности являются осложнения острого аппендицита, описанные выше. Они связаны с поздней диагностикой, запоздалой операцией и ее осложнениями. Наибольший процент осложнений и летальности наблюдается среди детей и лиц пожилого и старческого возраста.

- Вернуться в оглавление раздела "Неотложная хирургия."

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Здравствуйте.
Живот болит на данный момент? Температура, тошнота рвота, нарушение стула, мочеиспускания есть?

Ольга, здраствуйте домой привезла ее вырвало и она уснула, спит до сих рор, с утра была температура около 38. Поноса не было, сходить хотела, но не смогла я давала полисорб, может закрепил.

Без осмотра, могу предложить ротовирусную инфекцию. Рекомендую показать ребёнка педиатру или инфекционисту.

Здравствуйте! Во все временя у хирургов есть моменты - когда они с помощью рук смотрят и исключают аппендицит(1), или смотрят и подтверждают аппендицит(2), или смотрят и сомневаются и хотят понаблюдать в динамике и дообследовать для уточнения диагноза(3).
В вашем детстве был первый вариант событий
, у вашего ребенка третий вариант развития событий.
Если рекомендовано наблюдение в динамике , значит это необходимо! У детей динамика меняется быстро 4-6 часов, если болевой с-м (аппендикулярные симптомы) будет нарастать хирург на контрольном осмотре заметит это и уже точно определится с диагнозом аппендицит. Если болевой с-м купируется, вас отпустят домой и исключат аппендицит. Бывает есть необходимость наблюдения ребенка несколько дней(случается , что на фоне инфекции вторично воспаляется аппендицит)

Елена, не раз попадала и даде не два всегда исключали сразу, поэтому не теряя времени шла к гинекологу, либо к гастроэнтерологу, либо к инфекционисту. Либо это просто была колика. Когда ушел старый штат из стационара, все поменялось к сожалению(

Если хирург рекомендует наблюдение в стационаре желательно так и сделать, там посмотрят и опытные хирурги и не один доктор , и решат коллегиально!
По опыту могу сказать , что детей я оперировала с аппендицитом на фоне ротавирусной инфекции - было и то и другое одновременно. Осмотр хирургом должен быть каждые 4-6 часов , во сне, если 100% аппендицит не исключен!

Здравствуйте, Юлия!
Вы даже не представляете- как же Вы правы!
Но в бригаде всегда есть первый хирургу- у него опыта побольше.
Если он пришёл к выводу- что острого живота нет- его мнению вполне можно доверять
Да и девочке уже 12 лет- все может рассказать, показать
Так что не волнуйтесь.
Наблюдение: температура, сыпь, стул
Убрать всю молочку
Не менее 1.5 литров жидкости в сутки
При повышении Т, болях, рвоте, диарее- повторное обращение в приемное отделение

Елена, спасибо за понимание. Но ушли мы под расписку, у нее прям истерика началась и я забрала. Но аппендицит все же не исключили. Как бы пол вопросом. Основной диагноз кишечное растройство.Дома сказала ничего не болит уже только тошнота. Сейчас спит, долго уже, но не бужу. Может правда инфекция и слабость, да и рвало сильно.

Не будите
Никогда не будет пациент с аппендицита спокойно спать
Перенервничала- никому неинтересно в больнице находиться- трогают; анализы берут
Пусть отдохнёт как следует
Посмотрим по ситуации

Елена, встала сходилп по маленькому, был чуть понос. Живот сказала почти не болит. Но опять легла спать. Попила воды. Рвоты нет, отрыжка. Спасибо, вам за обоатную связь

Елена, а понерничала да, плакала сильно, испугалась, она вообще у меня очень мнительная и любая такая ситувция трагедия для нее.

Вы же поймите- девочка уже большая- она элементарно стесняется , это надо понимать
Пусть отдыхает!
Вас мы с коллегами сориенировали- на что обратить внимание
Все будет хорошо, не волнуйтесь!

Читайте также: