Кросслинкинг роговицы при кератите

Обновлено: 13.05.2024

Кросслинкинг – метод, появившийся в нашей стране относительно недавно, однако во всем мире он применяется с 2004 года. Роговичный коллагеновый кросслинкинг также известен, как crosslinking method, CCL method, UV-x-linking, UVA method, С3-R. Суть его состоит в фотополимеризации стромальных волокон, которая происходит при комбинированном воздействии фотосенсибилизирующего вещества (рибофлавина или витамина В2) и ультрафиолета.

В последние годы произошло заметное расширение области применения кросслинкинга. К примеру, он с успехом применяется для препятствования прогрессированию вторичного кератоконуса (возникающей после операции ЛАСИК ятрогенной кератоэктазии), пеллюцидной маргинальной дистрофии, кератомаляции различного генеза. Есть предварительные обнадеживающие данные об успешном применении кросслинкинга для лечения буллезной кератопатии, кератитов и язв роговой оболочки.

История метода

Начало исследований фотобиологии роговицы относится к 1990 году. Тогда группа исследователей вела поиски биологических клеев, активизируемых теплом или светом, которые усиливали сопротивляемость коллагена роговой оболочки (Khaderm, T. Tuong, J.T. Emest, 1994). Был обнаружен склеивающий эффект, возникающий при элиминации радикалов кислорода, высвобождение которых вызывало образование связей разрозненных коллагеновых фибрилл.

По мысли исследователей, усиление сопротивления тканей роговицы останавливает прогрессирование кератоконуса и, соответственно, отсрочивает или позволяет вовсе избежать операции по пересадке роговой оболочки у пациентов.

Первооткрывателями кросслинкинга стали: проф. Т. Зейлер, Э. Шпорль, Г. Воллензак. Идея этого метода возникла у профессора Зейлера во время визита к стоматологу, после того как ему была поставлена фотополимерная пломба. В 1994 году он возглавил группу исследователей, и началась работа. Первые эксперименты были проведены на животных, а потом – на донорской (кадаверной) роговой оболочке. После этого было осуществлено первое лечение пациентов с кератоконусом и прочими кератоэктазиями.

Видео - суть процедуры (анимация)

Механизм действия роговичного кросслинкинга

Комбинированное воздействие рибофлавина и ультрафиолета;
Высвобождение радикалов кислорода;
Возникновение связей между углеродными основаниями – коллагенового кросслинкинга.

При фотополимеризации усиливается прочность коллагена роговицы (ригидность) и возрастает его сопротивляемость кератоэктазии. Между коллагеновыми фибриллами появляются новые поперечные сшивки, и это усиливает прочность всей роговой оболочки. В среднем, прочность увеличивается в 3 раза!

Показания

В силу относительной молодости метода и развития научной мысли область применения кросслинкинга растет год от года, выявляется его эффективность при увеличивающемся количестве заболеваний. Поэтому мы приводим показания, сформулированные самим профессором Зейлером на курсах кросслинкинга во время международного конгресса в Берлине в сентябре 2008 года. Кросслинкинг показан при:

кератоконусе;
пеллюцидной маргинальной дистрофии;
ятрогенной кератоэктазии – кератоконусе, возникающем после операции ЛАСИК;
кератомаляции – таянии роговицы (comea melting), происходящего, как правило, вследствие аутоиммунных процессов;
буллезной кератопатии

Противопоказания

толщина роговой оболочки менее 400 мкм хотя бы в одном измерении (хотя нужно отметить, что этот порог перестал быть таким категоричным после появления растворов вызывающих отек роговой оболочки);
низкая острота зрения с коррекцией в случае кератоконуса, даже при наличии достаточной толщины роговицы;
возраст пациента меньше 15 лет;
наличие рубцов;
аллергический конъюнктивит.

Ход операции

Манипуляции осуществляются под местной анестезией (капли Алкаина). В настоящее время используются 2 основные методики - традиционный и трансэпителиальный кросслинкинг роговицы.

Традиционная методика (Epi-Off или "Дрезденский протокол")

Операция делится на 2 этапа. [1]

1 этап: Производится анестезия, шпателем осуществляется деэпителизация роговой оболочки, а затем проводится закапывание раствора рибофлавина на протяжении 25-30 минут. После этого врач при помощи щелевой лампы оценивает степень пропитывания роговицы препаратом. Если пропитывание достаточное, приступают ко 2 этапу, если нет – продолжают закапывание до достижения нужного результата.

2 этап состоит в использовании луча ультрафиолетового света, который взаимодействует с рибофлавином, вызывая кросслинкинг роговичного коллагена. Этот процесс также продолжается около 30 минут. Рекомендуемые параметры, согласно "Дрезденскому протоколу" - интенсивность 3,0 мВт / см2, 9-миллиметровая апертура на расстоянии 50 мм от вершины роговицы.

По завершении операции производится закапывание антибиотика и противовоспалительного препарата, после чего пациенту надевается мягкая лечебная контактная линза.

Трансэпителиальный кросслинкинг (Epi-On)

При использовании данной технологии удаление верхнего слоя роговицы не требуется. Он разрыхляестя и становится проницаемым для рибофлавина с помощью специального препарата (тетракаина). В связи с этим у пациента значительно менее выражены неприятные ощущения после операции, намного короче реабилитационный период и меньше риск возникновения различных осложнений.

Учитывая схожую ффективность с традиционным кросслинкингом, но при этом быстрое восстановление и намного больший комфорт для пациента - мы предпочитаем именно эту методику. [2]

Сравнение трансэпителиаьлного и традиционного метода

Возможные осложнения кросслинкинга

В течение длительного времени осложнения кросслинкинга совсем не упоминались в профессиональной литературе. Впервые доклады, освещающие эту тему, появились после 2009 года на профессиональных когрессах (ESCRS) и в специализированной литератруе. [3] В нашей практике кросслинкинга мы также встречаемся с характерными осложнениями:

Разной степени выраженности помутнение роговой оболочки. На качество зрения обычно не влияет, но может быть довольно выраженным. Чаще всего резорбция происходит в течение 1–6 месяцев, хотя случается, что этот процесс занимает до 2 лет.
Раздражение глаза (на протяжении 1–2 недель после операции).
Задержка реэпителизации.
Ухудшение изначальной остроты зрения и постепенное ее восстановление. Это осложнение возникает редко, зрение восстанавливается в течение 1–12 месяцев.
Расплавление (melting) роговой оболочки.
Реактивация герпетической инфекции, развитие герпетического кератита.

Видео операции кросслинкинга при кератоконусе

Результаты

Необходимо понимать, что поскольку кросслинкинг практикуется с 2004 года, полная информация обо всех отдаленных результатах, как и обо всех осложнениях, пока неизвестна. Но некоторые выводы возможно сделать уже в настоящее время, в особенности касательно применения кросслинкинга при кератоконусе. [4] При помощи этого метода удается приостановить развитие заболевания – это главный результат. Данные показывают, что после процедуры прочность роговицы увеличивается более чем на 300%. По суммарным исследованиям - прогрессирование кератоконуса на 1-2 стадии в течение 5 лет (срок наблюдения) останавливается в 85% случаев.

Цены на кросслинкинг

Стоимость операции в нашем специализированном офтальмологическом центре составляет 50 000 рублей (как при epi-on так и epi-off методе). Выбор методики определяется на консультации со специалистом.

Отзывы пациентов после операции

Видео отзыв пациента после операции кросслинкинга роговицы и последующей имплантации факичных линз ICL.

Сергей Анисимов, 27 лет, программист.

По просьбе врача делюсь своим впечатлением от процедуры кросс-линкинга (у меня выявлен кератоконус на обоих глазах, делали операцию попеременно с промежутком месяц). У меня был трансэпителиальный вариант (без снятия эпителия роговицы) поэтому особых ужасов не было (о классическом варианте начитался отзывов в интернете – там говорят все достаточно больно и зрение никакое, т.к. снимают верхний слой).

Ниже в комментариях Вы можете ознакомиться с другими отзывами людей, уже прошедших процедуру роговичного кросслинкинга или оставить свое собственное мнение.

Не все так ужасно, как могло бы показаться - эпителий сдирают, факт.
Потом дискомфорт в течении суток, линзы конечно помогают, но не совсем.
Хорошо, что оно потом быстро нарастает.

Здравствуйте подскажите пожалуйста диагноз керотоконус 3-4 степень толщина роговицы в одной клинике 480мик, а в другой клинике 360мик, подскажите как лучше делать сначала сегмент потом кросс-линкинг одни говорят сегмент другие сразу кросс заранее спасибо

Здравствуйте, Галина.
Все зависит от конкретной ситуации возможны различные варианты лечения кератоконуса.
В начальных стадиях, обычно, сперва проводится коллагеновый кросслинкинг, далее - имплантируются роговичные сегменты (при отсутствии эффекта).
В развитых стадиях заболевания возможно одновременное сочетание методов. Все зависит от специалиста, который Вас ведет: какой стратегии он предерживается. В любом случае, надо задействовать оба способа.

здравствуйте. сделали кросслинкинг на один глаз 4 дня назад, до операции было 0,2 сейчас 0,1.обьясните это улучшение или? и еще до сих пор облако на глазу. когда мутнота пройдет?

Здравствуйте, Амина.
Снижение зрение в раннем послеоперационном периоде после кросслинкинга это нормальное явление, т.к. на полную эпителизацию роговицы и прекращение воспалительных процессов уходит 1-2 недели.
В ряде случаев, низкая острота зрения может оставаться и дольше (если имеются так называемые "ранние стромальные помутнения"), но по истечении 3-х месяцев после проведения кросслинкинга острота зрения повышается, либо возвращается на дооперационный уровень.

Здравствуйте, мне назначена операция кроссликинга , но дело в том что кормлю ребёнка грудью, мне сказали что операцию делать можно, потом закрывать слёзный проток просто, когда капли закапывать. Возможно проводить так операцию, не опасно ли это для ребёнка? Спасибо

Здравствуйте, Алена.
Действительно, после операции кросслинкинга (особенно "традиционным" методом - с удалением эпителия), после процедуры необходимо некоторое время (до недели) закапывать антибактериальные капли, которые при попадании в кровоток (в т.ч. всасываясь в слезных путях) могут выделяться с молоком при кормлении.
Для исключения вреда для ребенка можно уменьшить всасывание, закрывая слезные точки (как было рекомендовано) отказаться на время реабилитации от кормления грудью (сцеживать молоко, применять смесь), а так же воспользоваться методом трансэпителиального кросслинкинга роговицы (без удаления эпителия), реабилитационный период при этом значительно меньше, т.к. не надо удалять эпителий роговицы.

Здравствуйте . Сделал кросслинкинг правого глаза "2 степень " сделал 14. 11.2017" вопрос по улучшению зрения. Восстановится ли зрение и за какой срок ?. Пока что все как было, изображение смазано раздваивается Спасибо .

Андрей, здравствуйте.
Нужно понимать, что роговичный кросс-линкинг проводится не для улучшения зрения (хотя такие случаи и бывают), а для укрепления роговицы (профилактики прогрессирования кератоконуса).
Для повышения зрительных функций мы рекомендуем имплантацию роговичных колец (сегментов) и делать это лучше перед кросс-линкингом.

Здравствуйте, диагноз- кератоконус 2 степени, подскажите с чего начать лечение с жесткой линзы , ИРС или кроссликинга ? Спасибо.

Здравствуйте, Дмитрий.
ЖКЛ не являются лечением, это лишь способ коррекции зрения при кератоконусе.
Своим пациентам мы рекомендуем сперва устанавливать интрастромальные роговичные сегменты (ИРС) - в "мягкую роговицу", далее - делать кросс-линкинг (для её "укрепления"). Но если порядок кросслинкинга и имплантации ИРС обратный - сложностей нет.

Доброго времени суток! Мне три дня назад сделали кросслинкинг на левом глазу (кератоконус 3 ст), светобоязнь уже полностью пропала, глаз широко раскрывается, никаких болей либо дискомфорта нету, но вот начал сильно переживать потому что глазом я вижу как будь-то через мутное стекло. Скажите пожалуйста когда это может пройти?

Анатолий, 3 дня это достаточно ранний срок после операции и такое "затуманивание" - норма (обычно пациентов предупреждают). Если жалобы не пройдут в течении 5-7 дней, то это повод обращения к офтальмологу, т.к. нужно исключить развитие воспалительных явлений.

Доброго дня. Требуется ваше авторитетное мнение. Два разных врача предлагают разную последовательность чередования и интервалы процедур:Крослинкинга и установка кольца, причем оба обосновывают свою позицию, но обоснования логически не стыкуются. В какой последовательности по вашему мнению правильно действовать и с каким интервалом? Крос предлагают делать на оба глаза, кольцо на один. Мне 33. Обследование показало астигматизм и остроту-2 на правом глазу и на нем же кератоконус 2 степени переходящий в 3. Второй глаз кератоконус 1 степень и острота зрения -1.

Денис, как писалось выше - разницы особой нет, но, как правило, сначала проводят установку интрастромальных роговичных сегментов, далее - кросслинкинг.
Установку ИРС лучше проводить с фемтолазерным сопровождением и с использованием авторских номограмм (так делаем мы в своей клинике) - это дает в разы лучший результат по остроте зрения, чем "ручная установка без компьютерных расчетов" - что предлагается пациентам в большинстве клиник.

Здравствуйте! Мне поставили диагноз Кератоконус назначили процедуру кросслинкинг на обе глаз, мне 27лет острота зрение -4 и -2. Возможно ли оперпцию сразу на обе глаз?

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Клинические результаты модифицированного кросслиникинга в лечении гнойных кератитов и язв роговицы

Журнал: Вестник офтальмологии. 2020;136(3): 64‑73

Цель исследования — оценить клиническую эффективность модифицированного кросслинкинга (М-КРЛ) при лечении гнойных кератитов и язв роговицы, в том числе смешанной этиологии. Материал и методы. Метод М-КРЛ заключается в одновременном проведении кросслинкинга и форсированных инстилляций растворов противоинфекционных средств (1 раз в 5 мин в течение 1 ч). Под нашим наблюдением находились 39 пациентов (41 глаз) с гнойными язвами роговицы различного генеза. В основную группу вошли 26 пациентов (27 глаз), которым проводили М-КРЛ в сочетании с активной консервативной терапией. В контрольной группе (13 пациентов, 14 глаз) применяли только активную консервативную терапию. Результаты. Полное купирование гнойного процесса в основной группе было достигнуто на 21 (77,8%) глазу через 32,6+10,66 дня, в контрольной группе — на 9 (64,3%) глазах через 52,4+16,6 дня. Полное купирование гнойного кератита было достигнуто в 100% наблюдений при бактериальных кератитах, в 83% — при кератитах грибковой этиологии и в 70,5% — при кератитах смешанной этиологии. При инфильтрации, захватывающей всю толщину стромы, но малую площадь (менее 6 мм), эффективность М-КРЛ снижалась до 66,6%. При инфильтрации, распространяющейся до десцеметовой мембраны и площадью более 7 мм, клинический эффект М-КРЛ отсутствовал или был недостаточен. Заключение. В 77,8% случаев М-КРЛ продемонстрировал выраженный терапевтический эффект в виде полного купирования инфекционного кератита. Сроки выздоровления в основной группе были в 1,6 раза короче, чем в контрольной (p

Проблема лечения гнойных кератитов (ГК), гнойных язв роговицы (ГЯР) в развитой стадии и абсцессов роговицы до настоящего времени имеет весьма важное и все более возрастающее значение в офтальмологии. Инфекционные язвы роговицы нередко являются причиной роговичной слепоты — до 15% от общего числа слепых в Европе (F. Klaus, 2001), приближаясь по этому показателю к числу слепых от глаукомы [1].

Одним из эффективных современных методов лечения ГЯР и кератитов на сегодняшний день является кросслинкинг (КРЛ) коллагена роговицы [2—5]. Воздействие КРЛ на ткань роговицы (повышение биомеханической прочности и устойчивости к ферментам) потенциально может обеспечить лечебный эффект при ее воспалительных заболеваниях [6, 7]. Однако наиболее важным фактором воздействия КРЛ при лечении инфекционных кератитов является антимикробный эффект, который возникает за счет взаимодействия ультрафиолетового излучения А (УФИА) с рибофлавином, что приводит к повреждениям микроорганизмов, а также непосредственного бактерицидного действия УФИ [8].

К недостаткам КРЛ относится ограниченное проникновение УФИА в ткани — наибольший эффект достигается в поверхностных и средних слоях роговицы на глубине примерно до 300 мкм [9]. Поэтому УФИ может не достигать гнойной инфильтрации, захватывающей глубокие слои роговицы. Помимо этого в отличие от прозрачной стромы здоровой роговицы в плотных непрозрачных гнойных инфильтратах глубина проникновения УФИ может значительно уменьшаться и, таким образом, снижать эффективность КРЛ в лечении глубокорасположенной гнойной инфильтрации.

Также известно, что после КРЛ проницаемость роговицы уменьшается на 16—28%, что снижает эффективность инстиллируемых в послеоперационном периоде противоинфекционных препаратов [10, 11].

Одним из способов терапевтического лечения ГК и ГЯР являются форсированные инстилляции (ФИ) растворов противоинфекционных средств (10—16 раз в сутки и более) [12]. ФИ растворов противомикробных лекарственных средств создают и поддерживают стабильно высокую терапевтическую концентрацию вещества в роговице и влаге передней камеры, что позволяет достичь большего терапевтического эффекта [13, 14]. ФИ обеспечивают доказанную клиническую эффективность и входят в алгоритмы лечения ГЯР и ГК [14—16].

В эксперименте на крысах показано, что КРЛ и местная антибиотикотерапия потенцируют эффекты друг друга при лечении резистентного бактериального кератита, вызванного Pseudomonas aeruginosa и резистентным к метицилину Staphylococcus aureus [17].

Исходя из вышесказанного, мы модифицировали КРЛ, дополнив его ФИ противоинфекционных препаратов (антибиотики, антисептики либо противогрибковые препараты) во время проведения процедуры, используя синергидный эффект КРЛ и местных ФИ.

Цель работы — оценить клиническую эффективность модифицированного КРЛ (М-КРЛ) при лечении ГК и ГЯР.

Материал и методы

Метод М-КРЛ заключается в одновременном проведении КРЛ и ФИ противоинфекционных средств (1 раз в 5 мин в течение 1 ч), что позволяет использовать синергидное действие КРЛ и противоинфекционной терапии.

Критериями включения в исследование являлись ГК с изъязвлениями не глубже 1 /₂ толщины или без таковых, возраст пациентов от 18 до 81 года; критериями исключения — глубина язвенного дефекта больше 1 /₂ стромы, десцеметоцеле и перфорация роговицы, распространение гнойной инфильтрации на склеру.

Под нашим наблюдением находились 39 пациентов (41 глаз) от 18 лет до 81 года (42,0±15,8 года), среди которых было 22 женщины и 17 мужчин.

Все пациенты были разделены на две группы. В основную группу вошли 26 пациентов (27 глаз), которым проводили сеансы М-КРЛ в сочетании с последующей активной консервативной терапией (ФИ растворов антибактериальных или противогрибковых лекарственных средств от 10 до 16 раз в сутки, периокулярные инъекции и системную противоинфекционную терапию). В контрольной группе (13 пациентов, 14 глаз) применяли только активную консервативную терапию, аналогичную использованной в основной группе.

Инфильтраты чаще всего локализовались в центральной и парацентральной зонах роговицы, что приводило к резкому снижению остроты зрения — от правильного светоощущения до 0,5 c коррекцией.

В основной группе бактериальной кератит был отмечен на 4 глазах, грибковый кератит — на 6 глазах, гнойный кератит смешанной этиологии — на 17 глазах (среди них: вирус простого герпеса (ВПГ) + бактерии — 4 глаза, ВПГ + грибки — 6 глаз; акантамеба + бактерии — 3 глаза, акантамеба + грибки — 4 глаза).

Патогенная микрофлора была выделена методом культивирования в 13 случаях (синегнойная палочка — 2, стафилококки — 7, стрептококки — 2, грибки — 2), цисты акантамебы были выявлены у 4 пациентов с помощью конфокальной микроскопии роговицы. У 2 пациентов цисты акантамебы и грибки были обнаружены при патоморфологическом исследовании (на полутонких срезах) дисков удаленных роговиц после лечебной кератопластики (выполнено в лаборатории фундаментальных методов исследования, руководитель — канд. мед. наук. А.А. Федоров). В остальных случаях результаты бактериологических посевов и исследования мазков с поверхности гнойных инфильтратов и язв были отрицательными и диагноз устанавливали на основании анамнеза, биомикроскопической картины и клинической динамики на фоне проводимого лечения.

В основной группе было выделено 5 подгрупп в зависимости от глубины и площади гнойной инфильтрации в строме роговицы (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по подгруппам основной группы по тяжести поражения гнойной инфильтрацией

Из 13 пациентов (14 глаз) в контрольной группе гнойная инфильтрация захватывала до 1 /₂ глубины стромы у 5 пациентов (6 глаз), более 1 /₂ (но не более 70% глубины стромы) — у 4 пациентов и все слои до десцеметовой мембраны — у 4 человек.

В контрольной группе бактериальный кератит был отмечен на 2 глазах, грибковый кератит — на 5, гнойный кератит смешанной этиологии — на 7; среди них: ВПГ+бактерии — 2 глаза, ВПГ+грибки — 4 глаза, акантамеба+грибки — 1 глаз.

Всем пациентам помимо подробного сбора анамнеза проводили визометрию, биомикроскопию, посев с поверхности гнойного инфильтрата или язвы роговицы, оптическую когерентную томографию роговицы, фоторегистрацию. Для исключения очагов инфекции всем пациентам с ГК промывали слезные пути, выполняли рентгенографию придаточных пазух носа, корней зубов. При их обнаружении проводили санацию.

При подозрении на предсуществующий герпетический кератит (наличие в анамнезе рецидивирующего кератита, предшествующих эпизодов герпетического кератита) выполняли исследование соскоба с конъюнктивы методом флюоресцирующих антител. Тест считали положительным при наличии флюоресцентного свечения ядра (комплекс антиген—антитело) II степени.

Акантамебный кератит, лежащий в основе ГК, можно было заподозрить у пациентов, применявших контактные линзы, при наличии сильного болевого синдрома в начале заболевания, кольцевидного инфильтрата роговицы, отсутствии эффекта от предшествующей антибактериальной и противогерпетической терапии. Этим пациентам выполняли конфокальную микроскопию роговицы.

М-КРЛ включал деэпителизацию роговицы над зоной гнойного инфильтрата с захватом 3 мм зоны прозрачной роговицы вокруг него, попеременные инстилляции 0,1% раствора рибофлавина и растворов противоинфекционных средств (глазные капли 0,5% раствора левофлоксацина либо раствора флуконазола 2 мг/мл или раствора антисептика — 0,02% хлоргексидина в зависимости от вида патогена, вызвавшего ГЯР) и проведение КРЛ. Длительность инстилляций раствора рибофлавина и растворов противоинфекционных средств составляла 60 мин, частота закапываний рибофлавина — каждые 3 мин, лекарственных глазных капель — каждые 5 мин [18]. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на проведение М-КРЛ. Данная процедура одобрена этическим комитетом ФГБНУ НИИ ГБ.

Детализирована схема интенсивного консервативного лечения в зависимости от этиологии и клинической картины ГК. При смешанных кератитах использовали комбинированную терапию.

Антибактериальная терапия: ФИ растворов глазных капель левофлоксацина, тобрамицина, мазь тетрациклина или колбиацин на ночь, периокулярно — гентамицин, системно — левофлоксацин.

Противогрибковая терапия: ФИ растворов флуконазола, 0,15% амфотерицина Б, 0,02% хлоргексидина; внутрь — флуконазол либо итраконазол 200 мг/сут).

Противоамебная терапия: инстилляции хлоргексидина, флуконазола, полигексаметилена бигуанида (входит в состав глазных капель Комфорт-дропс) и внутрь — флуконазол 150 мг /сут.

Противогерпетическая терапия: полудан — капли и периокулярные инъекции, внутрь — валацикловир 1000—1500 мг/сут.

Результаты

Критериями эффективности метода являлись: резорбция гнойного инфильтрата роговицы, эпителизация и устранение роговичного синдрома.

На 21 (77,8%) из 27 глаз (все пациенты 1-й и 2-й подгрупп, 7 пациентов из 3-й подгруппы и 2 пациента из 4-й) полное купирование гнойного процесса достигнуто через 32,6±10,66 дня после применения М-КРЛ в сочетании с противоинфекционной терапией (рис. 1—7). У 9 пациентов (9 глаз) после М-КРЛ была достигнута высокая острота зрения (0,5—1,0 с коррекцией).

Рис.1. Гнойная язва роговицы, развившаяся после LASIK.
а — до М-КРЛ. Наблюдаются множественные гнойные инфильтраты роговицы; б — после 2 сеансов М-КРЛ. Полная резорбция гнойных инфильтратов, нежное помутнение роговицы в центре. Острота зрения с коррекцией 0,6.

Рис. 2. Кератит смешанной этиологии (грибки + ВПГ).
а — до М-КРЛ; б — через 28 дней после второго сеанса М-КРЛ. Гнойная инфильтрция полностью резорбировалась. Помутнение роговицы. Острота зрения 0,5 н/к.

Рис. 3. Гнойная язва роговицы (грибки + ВПГ).
а — до М-КРЛ. Гнойная инфильтрация захватывает более 50% стромы; б — 47 дней после М-КРЛ и биопокрытия. Купирование гнойной инфильтрации с формированием помутнения. Острота зрения 0,5, с коррекцией сф-2,0 цил-3,0 ах5=0,9.

Рис. 4. Гнойная язва роговицы смешанной этиологии (грибки + ВПГ).
а — до М-КРЛ. Роговица отечная, гнойный инфильтрат захватывает до 50% толщины стромы; б — 19 дней после М-КРЛ. Помутнение роговицы; в — 3 мес после М-КРЛ. Острота зрения 0,1 с корр. сф-3,0 цил-3,5; ах140=1,0.

Рис. 5. Бактериальный кератоиридоциклит с гипопионом и неоваскуляризацией, развившийся на сквозном трансплантате.
а — до М-КРЛ. Абсцесс захватывает всю толщу стромы; б — после 2 сеансов М-КРЛ. Гнойный процесс купирован, диффузное помутнение трансплантата.

Рис. 6. Развитая гнойная язва роговицы на глазу с кератотомическими насечками.
а — гнойная инфильтрация роговицы с распространением на периферию и захватом лимба. В зоне кератотомических насечек — гнойное расплавление стромы. Острота зрения OS — 0,01; б — через 9 дней после 1 сеанса М-КРЛ. Значительное сокращение площади гнойного инфильтрата, лизис стромы в области насечек купирован, остаточная гнойная инфильтрация в центре; в — после 2-го сеанса М-КРЛ. Почти полная резорбция гнойного инфильтрата. Интенсивное помутнение с истончением роговичной ткани на периферии и утолщением ее в центре; г — через 10 мес после СКП; д — через 3 года после СКП. Прозрачное приживление трансплантата. Острота зрения OS=0,1 сф.-2,0=0,4, со склеральной контактной линзой — 0,9.

Рис.7. Гнойная язва роговицы (акантамеба + кокки).
а — вид глаза до проведения М-КРЛ. Активная гнойная инфильтрация захватывает более 50% глубины стромы; б — через 3 нед после сеанса М-КРЛ: 2 кольцевидных инфильтрата с остаточной инфильтрацией в передних и средних слоях стромы; в — через 1,5 мес после М-КРЛ. Помутнение роговицы, vis OD=0,08 н/к. Планируется оптическая кератопластика.

У одной пациентки (5-я подгруппа) с ГЯР смешанной этиологии (акантамеба + грибки), где обширный (11 мм) гнойный инфильтрат захватывал все слои роговицы до десцеметовой мембраны, был отмечен частичный эффект в виде сокращения площади инфильтрата на 1,5 мм и остановки кератомаляции. Ей была проведена плановая сквозная лечебно-оптическая кератопластика. У остальных 5 (18,5%) пациентов (1 пациент из 3-й подгруппы, 1 — из 4-й и 3 — из 5-й) эффекта М-КРЛ отмечено не было, им была проведена лечебная сквозная кератопластика (рис. 8).

Рис. 8. Гнойный кератит смешанной этиологии (акантамеба + грибки).
а — обширный гнойный инфильтрат захватывает все слои роговицы до десцеметовой мембраны; б — диск удаленной роговицы после лечебной кератопластики. Грибки рода Candida в строме роговицы в комбинации с акантамебной инфекцией (указано стрелкой). Полутонкий срез. Окраска толуидиновым синим. Ув. 200.

Среднее время выздоровления в 1-й подгруппе составило 21,1±4,48 дня, во 2-й — 32,6±4,89 дня, в 3-й — 35,6±7,8 дня, в 4-й — 36±4,0 дня, в 5-й подгруппе во всех случаях эффекта лечения не было или был недостаточным (табл. 2).

Таблица 2. Клинический результат М-КРЛ в зависимости от площади и глубины поражении роговицы у пациентов в подгруппах основной группы

Полное купирование гнойного процесса у пациентов с кератитом бактериальной этиологии было отмечено на 4 (100%) глазах, грибковой этиологии — на 5 (83%), смешной этиологии — на 12 (70,5%) (при ГК на фоне ВПГ — 70%, а на фоне акантамебной инфекции — 71,4%).

У 15 пациентов провели по 2 сеанса М-КРЛ с интервалом в 1 нед в связи с недостаточным эффектом после 1 сеанса. У 11 пациентов (12 глаз) выраженный клинический эффект был достигнут уже после 1 сеанса М-КРЛ.

В контрольной группе выздоровление было достигнуто в среднем за 52,4±16,6 дня; полное купирование гнойного процесса наблюдалось у 8 (64,3%) пациентов (9 глаз). В связи с неэффективностью консервативной терапии на 5 (35,7%) глазах была проведена лечебная кератопластика.

Таким образом, сравнение показателей основной и контрольной групп показало (табл. 3), что длительность лечения инфекционных поражений роговицы при использовании М-КРЛ сокращалась в 1,6 раза (различие достоверно).

Таблица 3. Сравнительные результаты лечения ГК и ГЯР при использовании М-КРЛ и без него

В связи с высоким риском обострения герпетической инфекции после КРЛ [19, 20] пациентам, у которых ГК и ГЯР развились на фоне герпетического кератита, помимо активной противинфекционной терапии (антибиотики, антисептики либо противогрибковые препараты) до проведения М-КРЛ назначали валацикловир внутрь в дозах от 1000 до 1500 мг в сутки (курс приема препарата после проведения М-КРЛ составлял от 14 до 40 дней), инстилляции и периокулярные инъекции интерфероногена полудана. В 3 случаях при замедленной эпителизации выполняли лечебное покрытие роговицы корнеосклеральным лоскутом. В дальнейшем всем пациентам, в анамнезе которых имелся рецидивирующий герпетический кератит, проводили противогерпетическую вакцинацию (1 раз в полгода в течение последующих 3 лет) во избежание рецидивов.

Учитывая длительную персистенцию цист акантамебы в ткани роговицы, лечение продолжали после клинического выздоровления в течение 6—20 мес.

На основании нашего опыта с целью прогнозирования результатов М-КРЛ мы предложили следующую систематизацию ГЯР (табл. 4).

Таблица 4. Систематизация ГЯР с целью прогнозирования эффективности М-КРЛ

Кросслинкинг роговичного коллагена в лечении инфекционных кератитов и гнойных язв роговицы

Журнал: Вестник офтальмологии. 2017;133(6): 113‑119

Метод кросслинкинга роговичного коллагена (КРЛ) в последние годы получил новое применение — в лечении инфекционных кератитов и язв роговицы. Цель данного обзора — обобщение ранее опубликованных данных и оценка эффективности этого метода лечения.

Метод кросслинкинга (КРЛ) роговичного коллагена основан на возбуждении фотосенсибилизатора (рибофлавина) под воздействием ультрафиолетовых лучей спектра, А (УФА), образовании активных форм кислорода и сшиванию волокон коллагена.

Эффекты кросслинкинга

В результате проведения кросслинкинга (КРЛ) повышается биомеханическая прочность роговицы [1]. Результаты экспериментов in vitro свидетельствуют о том, что в ходе КРЛ происходит изменение свойств ткани, приводящее к увеличению температуры денатурации коллагена при гидротермальной обработке [2], а также повышению устойчивости к различным ферментам, ответственным за разрушение коллагена [3].

Все перечисленные эффекты КРЛ на ткань роговицы (увеличение биомеханической прочности, повышение устойчивости к термовоздействию и ферментам) обеспечивают лечебный эффект КРЛ при воспалительных заболеваниях роговицы.

Помимо этого, по мнению ряда авторов, КРЛ воздействует непосредственно на бактериальные ферменты, замедляя их действие и частично дезактивируя [4, 5]. Так, Е. Spoerl и соавт. [3] в исследовании на свиных глазах показали, что после КРЛ устойчивость роговицы к пищеварительной коллагеназе и пепсину повысилась вдвое.

Другим потенциальным преимуществом КРЛ является его токсическое действие на воспалительные клетки, которое может ограничивать воспалительный ответ на инфекцию, повреждение сопутствующих тканей и последующее рубцевание [8].

M. Stewart и соавт. в экспериментальной работе на 9 кроликах обнаружили статистически значимое снижение проницаемости роговицы через 2 нед и 1 мес после КРЛ. Те же авторы сообщают, что проницаемость роговицы кроликов сохраняется сниженной и через 1 год после КРЛ [10].

При исследовании проницаемости роговицы для капель пилокарпина спустя 4 мес после КРЛ у людей снижения проницаемости не наблюдалось [11]. Авторы предположили, что сроки измерения проницаемости после КРЛ играют важную роль — апоптоз кератоцитов, индуцированный КРЛ, снижает проникновение местных лекарственных средств в строму на ранней стадии после процедуры. Проникновение препарата в роговичную строму после КРЛ также во многом зависит от молекулярной массы лекарственного вещества. Например, масса молекулы пилокарпина мала и составляет 208 г/моль, а моксифлоксацина — 438 г/моль, что может снижать проходимость антибиотика в роговицу после проведения процедуры. Эту информацию следует учитывать при дозировании глазных капель на глазах с инфекционными кератитами, пролеченных методом КРЛ [10].

КРЛ in vitro и in vivo

Антибактериальный эффект взаимодействия УФА и рибофлавина был доказан двумя независимыми друг от друга группами исследователей на бактериях, выращенных на агаровой среде в чашках Петри [12, 13]. В ходе исследований ряд бактериальных штаммов, относящихся к обычным возбудителям микробного кератита, был уничтожен при облучении рибофлавина ультрафиолетом.

Для более глубокой оценки бактерицидных свойств процесса фотоактивации рибофлавина была разработана экспериментальная модель in vitro с конкретной целью определить степень влияния количества рибофлавина на бактерицидный эффект [2]. После выбора бактерий их помещали в раствор и изготавливали суспензию, к которой добавляли нарастающие концентрации рибофлавина. На каждом этапе суспензия подвергалась воздействию УФА. В случае со всеми тремя бактериальными штаммами наблюдалась четкая закономерность. Само по себе облучение УФА с длиной волны 365 нм в дозе, используемой при КРЛ, было недостаточным для устранения значимого количества патогенов, в то время как применение комбинации УФА и рибофлавина привело к снижению числа микроорганизмов. Наблюдалась четкая зависимость результата от дозы УФА. Таким образом, можно сделать заключение, что именно возбуждение рибофлавина и последующий окислительный стресс опосредуют антибактериальный эффект. Для гибели патогенов необходима крайне малая концентрация витамина. Концентрация выше 0,01% не усиливает антимикробный эффект, а ослабляет его.

S. Martins в своем исследовании in vitro продемонстрировал противоинфекционное действие КРЛ на метициллин-резистентный S. Aureus, мультирезистентную P. Aeruginosa, резистентный Streptococcus pneumonia, но отсутствие действия на такие грибы, как Candida Albicans [12]. В отличие от результатов S. Martins, A. Sauer показал, что возбуждение витамина В₂ способно потенцировать противогрибковое действие амфотерицина Б, что было доказано при облучении культур на агаровых средах [14]. In vivo после фотохимической терапии УФА и рибофлавином у кроликов с экспериментальным фузариозным кератитом отмечалось снижение показателей выраженности кератита, уменьшение количества гиф и клеток воспаления [15].

Применение КРЛ для лечения инфекционных кератитов и гнойных язв роговицы в клинике

Тем не менее H. Iseli и соавторы сообщили о благоприятном исходе у 5 пациентов с различными инфекционными заболеваниями (грибковыми и бактериальными кератитами) в пределах 200 мкм глубины стромы [21], Y. Khan и соавторы привели данные об излечении 3 пациентов с резистентными к терапии акантамебными инфекциями [22]. В работе N. Ehlers и соавторов у пациентов с незаживающими язвами роговицы различного генеза положительный результат наблюдался гораздо реже (в 6 из 14 случаев) [23].

C. Ammermann и соавт. [24] приводят данные ретроспективного анализа 11 случаев резистентного к терапии микробного кератита с изъязвлением. Всем 11 пациентам провели КРЛ как последнюю попытку для того, чтобы избежать проведения срочной сквозной кератопластики (СКП). Этиология кератита была различной: у 1 пациента — грибковая, у 4 — бактериальная, у 6 — возбудителя определить не удалось. У 6 (55%) пациентов проведения СКП удалось избежать при сроке наблюдения 134±82 дня.

K. Makdoumi и соавт. [25] описывают 7 клинических случаев бактериального кератита с расплавлением и отмечают, что заметное улучшение после КРЛ наступило уже в первые сутки после процедуры. Остановка расплавления, уменьшение болевого симптома произошло у большинства (6 человек) больных, в 2 случаях было отмечено исчезновение гипопиона.

В.В. Нероев и соавторы представили результаты трансэпителиального кросслинкинга у 10 больных с бактериальными и трофическими язвами роговицы. У всех пациентов на 7-е сутки наблюдалась положительная динамика в виде сокращения площади и глубины дефекта роговицы; в срок наблюдения 3 мес глубина дефекта сокращалась более чем на 30% от исходной глубины, к 6-му месяцу наступала полная эпителизация [26].

Различия в скорости наступления излечения после процедуры КРЛ могут объясняться как микробиологическими особенностями возбудителя, так и степенью прогрессирования патологического процесса — глубиной язвенного дефекта, степенью кератомаляции, длительностью заболевания, а также действием других методов лечения, применявшихся до КРЛ. По данным E. Spoerl, глубина действия КРЛ ограничивается 300 мкм [27].

L. Escariаo и соавторы обнаружили, что КРЛ был эффективен при лечении 7 пациентов с бактериальным кератитом, тогда как у 4 пациентов с грибковым кератитом эффекта не наблюдалось [28]. В отличие от последних Z. Li и соавторы, применив КРЛ у 8 пациентов с резистентным к противогрибковой терапии кератомикозом, отметили полное купирование кератита и заживление язвы роговицы в течение 3—8 дней и повышение остроты зрения у 6 пациентов. Ни в одном случае проведения кератопластики не потребовалось [29].

При лечении акантамебного кератита методом КРЛ L. Müller и соавторы. не обнаружили эффекта [30]. Противоположное мнение высказывают Г.М. Бикбова и соавт., G. Demirci и соавт. [31,32]: применение КРЛ при акантамебном кератите позволило купировать воспалительный процесс, отсрочить операцию СКП и провести ее в плановом порядке.

Следует отметить, что все перечисленные авторы [21—26] использовали КРЛ именно как дополнительный метод, в то время как основным и изначальным методом являлось противоинфекционное лечение (антибиотики, противогрибковые или антисептические средства в зависимости от вида патогена), применяемое местно и системно.

Несмотря на то что у всех пациентов имелся неосложненный бактериальный кератит, который можно было бы легко вылечить инстилляциями фортифицированных растворов антибиотиков, результаты исследования показали, что КРЛ оказывает положительное влияние на исход кератита. Тем не менее авторы предупреждают, что КРЛ пока не стоит рассматривать как альтернативу антибиотикотерапии, а скорее как дополнительный метод лечения.

Большинство вышеперечисленных авторов использовали для проведения КРЛ при бактериальном кератите классический Дрезденский протокол кросслинкинга [21—26, 30—33].

Протокол PACK-CXL (кросслинкинг с фотоактивированными хромофорами для лечения инфекционного кератита)

В 2014 г. F. Hafezi и соавт. [34] оптимизировали методику КРЛ, применив так называемый фотоактивированный рибофлавин и аксереллированный кросслинкинг, при котором рибофлавин инстиллируют на деэпителизированную роговицу в течение процесса облучения. Фотоактивированный рибо-флавин при этом выступает в качестве дополнительного дезинфицирующего средства, снижая микробную нагрузку на поверхности и в передних слоях роговицы. Этот протокол проведения КРЛ был назван PACK-CXL. Вначале авторы применили метод на культурах Staphylococcus aureus и Pseudomonas аeruoginosa, облучив их с мощностью 18 мВт/cм 2 . Уничтожения Staphylococcus aureus добились в 92,5±5,5% (при режиме 5 мин и мощности 18 мВт/см 2 ) и 94,4±2,9% (при режиме 2,5 мин и мощности 36 мВт/cм 2 ) случаев. Для Pseudomonas аeruoginosa соответственно 93,2±8,3% (при режиме 5 мин и 18 мВт/см 2 ) и 92,9±5,0% (при режиме 2,5 мин и 36 мВт/cм 2 ) наблюдений.

В настоящее время протокол PACK-CXL считается наиболее эффективным в лечении бактериальных, грибковых и акантамебных поражений роговицы. D. Tabibian и соавторы предложили использовать PACK- CXL как метод лечения первого выбора и единственную терапию в лечении ранних проявлений грибкового кератита [35].

Потенциальные осложнения КРЛ

КРЛ не оказывает токсического эффекта на эндотелий при толщине роговицы 400 мкн и более. При толщине менее 400 мкн при ГЯР E. Spoerl, J. Alio и др. [5, 36, 37] рекомендуют использовать гипотонический раствор рибофлавина или мягкую контактную линзу без УФ-фильтра.

Рассматривая влияние КРЛ на хрусталик, следует отметить, что в экспериментах на животных КРЛ не индуцировал развитие катаракты, поскольку доза УФ-излучения при КРЛ (5,4 Дж/см 2 ) примерно в 13 раз ниже, чем самая низкая доза, способная вызвать помутнение хрусталика (70 Дж/см 2 ). Кроме того, при КРЛ обычно используется УФ-излучение спектра А, тогда как развитие катаракты индуцируется УФ-излучением спектра Б с длиной волны 290—320 нм [27].

Большинство авторов резонно считают, что при герпетическом кератите и герпетических язвах роговицы проведение КРЛ противопоказано — под воздействием УФ происходят реактивация вируса простого герпеса (ВПГ) и усугубление течения болезни [26, 43—45].

К другим недостаткам КРЛ относится ограниченное проникновение УФА в ткани. Как уже было сказано выше, наибольший эффект от оксидационной терапии достигается в поверхностных и средних слоях роговицы на глубине до 300 мкм [46]. Поэтому УФ-излучение может не достигать гнойных инфильтратов и язв, захватывающих глубокие слои роговицы. Помимо этого, в отличие от прозрачной стромы нормальной роговицы, в плотных, непрозрачных гнойных инфильтратах УФА-лучи могут затухать быстрее и не проникать в их толщу.

Тем не менее даже при глубоко расположенных гнойных инфильтратах воздействие на поверхностные слои может способствовать эрадикации патогенов и давать другие положительные эффекты (например, повышение устойчивости к действию ферментов).

После экстренной кератопластики выживаемость трансплантата гораздо ниже по сравнению с таковой при плановой кератопластике. По данным L. Xie и соавт., J. Hill и соавт., частота отторжения трансплантата после экстренной СКП на глазу с острым инфекционным кератитом составляет от 16,4 до 52% по сравнению с оптической КП — менее 10% [21, 47, 48]. В случаях тяжелых ГЯР КРЛ может снизить активность инфекционного процесса, позволить отсрочить экстренную операцию и провести пересадку роговицы в плановом порядке на менее воспаленном глазу, уменьшив количество послеоперационных осложнений.

Заключение

На основании обзора данных литературы о применении КРЛ для лечения инфекционных поражений роговицы можно сделать вывод о том, что КРЛ обладает определенным лечебным потенциалом и может стать перспективным методом лечения инфекционных кератитов и ГЯР в случаях неэффективности традиционного медикаментозного лечения [49].

Лечебный эффект КРЛ реализуется за счет его антимикробного, антиферментного, противовоспалительного действий, а также за счет усиления прочностных свойств стромы и повышения устойчивости ткани роговицы к микробным ферментам.

Большинство авторов отмечают выраженный эффект КРЛ при лечении кератитов и язв бактериальной этиологии. Данные об эффективности КРЛ при лечении грибковых и акантамебных кератитов весьма противоречивы. Сведений о лечении кератитов и ГЯР смешанной этиологии методом КРЛ недостаточно.

При герпетическом кератите и герпетических язвах роговицы проведение КРЛ противопоказано в связи с высоким риском реактивации ВПГ и усугубления болезни.

В связи с постепенным затуханием УФА-лучей на глубине примерно 300 мкн эффект КРЛ более выражен при лечении ГЯР, расположенных в поверхностных и средних слоях стромы роговицы. В этой связи некоторые авторы (F. Hafezi, D. Tabibian) предлагают использовать КРЛ сразу после постановки диагноза гнойного кератита либо применять метод в ранних стадиях ГЯР, до того как инфекционный процесс захватит глубокие слои роговицы. В случаях развитых ГЯР КРЛ позволяет снизить активность инфекционного процесса, отсрочить экстренную кератопластику и провести операцию в плановом порядке, уменьшив количество послеоперационных осложнений.

Возможно ли усилить эффект КРЛ при глубоко расположенных инфильтратах и ГЯР? Это — вопрос, требующий дальнейшего изучения.

Данные литературы по фотохимическому взаимодействию УФА и рибофлавина при лечении инфекционного кератита и гнойного расплавления роговицы свидетельствуют о том, что введение метода в практику может привести к уменьшению количества осложнений, частоты проведения экстренной кератопластики и повышению числа благоприятных исходов.

С каждым годом появляются новые технологии лечения офтальмологических заболеваний, что позволяет сохранить и улучшить зрение многим людям. Одна из современных методик хирургического лечения кератоконуса называется кросслинкингом. Именно о ней и пойдет речь в этой статье.

Кератоконус — почему роговица в форме конуса опасна для зрения?

Кератоконус представляет собой невоспалительное глазное заболевание, при котором происходят структурные изменения в роговой оболочке. В результате она становится более тонкой и принимает форму конуса (в норме роговица имеет сферическую форму).

Заболевание обусловлено тем, что волокна, которые формируют структуру роговой оболочки утрачивают свои прочностные свойства. Под влиянием внутриглазного давления происходит выпячивание органа. Обычно характерные изменения при кератоконусе затрагивают оба глаза. На фоне патологии, из-за неравномерного преломления световых лучей, снижается острота зрительной функции, человек может видеть предметы размытыми, искаженными. То есть наблюдаются нарушения зрения, характерные для близорукости и астигматизма.

Кератоконус обязательно нужно лечить, в противном случае могут произойти необратимые нарушения, вплоть до полной потери зрения. Одной из эффективных лечебных методик является кросслинкинг роговицы.

Кросслинкинг роговичного коллагена — что это за операция?

Раньше лечение кератоконуса проводилось только хирургическим путем — через пересадку роговой оболочки. Изобретение новой методики позволило успешно лечить данную патологию малоинвазивным методом.

Процедура по укреплению роговицы кросслинкинг позволяет добиться сразу нескольких положительных эффектов:

уплотняет основное вещество;
замедляет или прекращает истончение роговой оболочки;
останавливает прогрессирование патологии;
улучшает зрение: по статистике, половина пациентов, прошедших подобную процедуру, начали видеть на одну строку больше в офтальмологической таблице, 30% людей — на две строчки больше и около 10% — на три строки;
отложить на время или полностью избежать операции по пересадке роговой оболочки.

Следует отметить, что сегодня данная процедура подходит для лечения не только кератоконуса, но также язвенных поражений и дистрофии роговой оболочки, кератомаляций и других патологий роговицы.

Кросслинкинг глаза — история создания метода

Создателем метода лечения кератоконуса при помощи кросслинкинга считается профессор Теодор Зейлер. В конце 20 века он предложил таким способом лечить ряд глазных болезней, в том числе останавливать прогрессирование кератоконуса. Первоначально исследования методики проводились на животных, затем на донорской роговой оболочке, и только после успешных экспериментов метод был опробован на пациентах с конусообразной роговицей.

На фото: профессор Теодор Зейлер

Все эти исследования послужили базой для создания одной из самых эффективных и безопасных методик лечения кератоконуса.

Как выполняется восстановление роговицы по методу кросслинкинга?

Операцию проводят под местной анестезией — с этой целью используют глазные обезболивающие капли. Сегодня в клиниках широко применяются две техники кросслинкинга — традиционная и трансэпителиальная. Обе проводятся в два этапа.
Первый этап традиционного кросслинкинга предполагает полное удаление верхнего слоя роговой оболочки механическим способом и нанесение витаминного раствора рибофлавина. Он необходим для того, чтобы, с одной стороны, повысить чувствительность тканей к воздействию света, а с другой, чтобы во время процедуры защитить глубокие слои глаза от повреждения ультрафиолетом. Через 15 минут после внесения витамина В2 с помощью щелевой лампы врач проверяет, насколько хорошо увлажнились роговичные ткани витаминным раствором.

На первом этапе трансэпителиального кросслинкинга верхний слой роговицы не снимают, поскольку препарат, защищающий ткани глаза, хорошо проникает сквозь наружные слои. По этой причине данная техника проведения операции считается более щадящей и безопасной для пациента.

Второй этап процедуры в традиционном и трансэпителиальном методах идентичен. Врач с помощью специальной УФ-лампы в течение получаса (современные методики и оборудование позволяют сократить данный этап до 10 минут) воздействует на роговичный коллаген — кросслинкинг обеспечивает склеивание волокон внутри роговицы. После процедуры в глаза капают антибиотик, чтобы предотвратить вероятные осложнения, и закрывают прооперированную роговицу мягкой линзой. Обычно срок ношения контактной линзы составляет не более трех дней, на протяжении которых нужно продолжать использование антибактериальных капель. Когда линза будет извлечена, врач, скорее всего, назначит противовоспалительный препарат. Обычно на пятый день поверхностные слои роговой оболочки полностью восстанавливаются. Восстановление остроты зрительного восприятия может занять до полугода.

Противопоказания к операции и возможные осложнения

Кросслинкинг роговицы глаза проводят только на ранней стадии кератоконуса. Кроме поздних стадий развития болезни, к числу противопоказаний относятся следующие:

слишком истонченная роговица (менее 400 мкм);
несовершеннолетний возраст;
воспалительные болезни и состояния зрительных органов в острой фазе;
общие патологии, затрагивающие дыхательную и сердечно-сосудистую системы;
нервно-психические патологии.

Если операция требуется на два глаза, то процедуры выполняются с перерывом не менее трех месяцев.

Иногда после операции у пациента могут возникать осложнения, чаще всего временные и обратимые. Так, после процедуры может временно снизиться зрение или помутнеть роговая оболочка. В некоторых случаях появляется раздражение глаз или затягивается процесс регенерации тканей во время восстановительного периода. Серьезным, но крайне редким осложнением может быть расплавление роговицы.

В любом случае при кератоконусе важно вовремя поставить диагноз и подобрать адекватное лечение. Сделать это может только врач-офтальмолог, поэтому не стоит затягивать визит в клинику.

Если специалист порекомендует пройти процедуру кросслинкинга, значит данный метод видится ему наиболее эффективным и целесообразным в конкретном случае. Выбирайте проверенную клинику, надежных специалистов, и вероятность осложнений будет сведена к минимуму.

Читайте также: