Кто лечил дисбактериоз и хеликобактер

Обновлено: 25.04.2024

Лечение при инфекции Helicobacter pylori (Hp) можно считать детально разработанным: по комбинации лекарственных средств, их дозам и продолжительности курса оно стандартизировано. В России эта терапия утверждена в соответствующих стандартах медицинской помощи и Формулярной системе. Национальные рекомендации многих европейских стран и отечественные стандарты по диагностике и лечению при Нр основаны на алгоритмах, разработанных под эгидой Европейской группы по изучению этой инфекции. Поскольку первые конференции по выработке данного консенсуса прошли в Маастрихте, рекомендации носят название Маастрихтских (конференции проходили в 1996, 2000 и 2005 гг.).

Схемы эрадикационной терапии строго регламентированы, кажется, что такое лечение не должно вызывать вопросов. Однако выполнение любого стандарта на практике не всегда сопровождается стопроцентной эффективностью. Большинство наиболее острых вопросов касаются выбора схемы лечения после неудачи первой (а иногда второй и третьей) попытки.

Решающее значение имеет, безусловно, терапия первой линии, которая должна быть нацелена на достижение эрадикации Hр у максимального числа больных. В качестве терапии первой линии Маастрихтские рекомендации III предлагают следующие трехкомпонентные схемы лечения (табл. 1): ингибитор протонной помпы в стандартной дозировке 2 раза в день+кларитромицин – 500 мг 2 раза в день+амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день или метронидазол – 400 или 500 мг 2 раза в день. Минимальная продолжительность тройной терапии – 7 дней, однако оказалось, что для данной схемы более эффективен 14-дневный курс лечения (на 12%; 95% доверительный интервал – ДИ: 7–17%) [12]. Тем не менее 7-дневная тройная терапия может быть признана приемлемой, если местные исследования показывают, что она высокоэффективна. Рекомендуется одинаковая терапия первой линии для всех стран, хотя в разных странах могут быть одобрены разные дозы лекарственных средств [17].

Таблица 1. Схемы стандартной тройной терапии при Нр

1-й компонент	2-й компонент	3-й компонент
Ингибитор протонной помпы: лансопразол – 30 мг 2 раза в день или омепразол – 20 мг 2 раза в день или пантопразол – 40 мг 2 раза в день или рабепразол – 20 мг 2 раза в день или эзомепразол – 20 мг 2 раза в день	Кларитромицин – 500 мг 2 раза в день	Амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день или Метронидазол – 400 или 500 мг 2 раза в день

Четырехкомпонентная схема лечения включает в себя ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день+висмута субсалицилат/трикалия дицитрат – 120 мг 4 раза в день+метронидазол – 500 мг 3 раза в день+тетрациклин – 500 мг 4 раза в день (табл. 2). В Маастрихтских рекомендациях II за четырехкомпонентной схемой была закреплена позиция терапии второй линии [16]. Одно из новых положений Маастрихтских рекомендаций III – возможность применения такой схемы в определенных клинических ситуациях, как терапии первой линии (альтернативная терапия первой линии) [17].

Таблица 2. Схемы четырехкомпонентной эрадикационной терапии при Нр

1-й компонент	2-й компонент	3-й компонент	4-й компонент
Ингибитор протонной помпы: лансопразол – 30 мг 2 раза в день или омепразол – 20 мг 2 раза в день или пантопразол – 40 мг 2 раза в день или рабепразол – 20 мг 2 раза в день или эзомепразол – 20 мг 2 раза в день	Висмута субсалицилат/ субцитрат – 120 мг 4 раза в день	Метронидазол – 500 мг 3 раза в день	Тетрациклин – 500 мг 4 раза в день

Принципиальное значение имеет чувствительность Hp к кларитромицину и метронидазолу. Количество резистентных штаммов Hp к кларитромицину, по данным мультицентрового европейского исследования, в среднем составляет 9,9% (95% ДИ: 8,3–11,7). Выявлены существенные различия этого показателя: в странах Северной Европы частота резистентности к кларитромицину низкая (4,2%; 95% ДИ: 0–10,8%); в Центральной и Восточной Европе она выше (9,3%; 95% ДИ: 0–22%) и самая высокая – на юге Европы (18%; 95% ДИ: 2,1–34,8%) (рис. 1) [13]. Риск возникновения резистентности к кларитромицину связан с частотой назначения макролидов в данной группе населения. В связи с тем что в ряде европейских стран в педиатрической практике широко назначали макролиды по поводу, например, респираторных заболеваний, частота резистентности штаммов Hp к кларитромицину у детей весьма высока, что делает проблемой выбор тактики эрадикационной терапии.

Рис. 1. Распространенность штаммов Hp, резистентных к макролидам, в европейских странах (по Glupczynski Y. и соавт., 2000)

Ответственна за резистентность к кларитромицину мутация гена 23S rDNA, которая ведет к нарушению пространственной конфигурации рибосомы. Признано, что она способствует развитию перекрестной резистентности к макролидным антибиотикам; вместе с тем не ясно, все ли макролиды, разными путями проникающие в слизистую оболочку желудка, могут приводить к селекции резистентных штаммов in vivo.

Различны и данные о влиянии резистентности к кларитромицину на исходы эрадикационной терапии. Максимальный из описанных эффектов следующий: 87,8% эрадикации Hp при наличии чувствительных штаммов, 18,3% – при наличии резистентных штаммов [18].

Количество штаммов Hp, резистентных к метронидазолу, в Европе и США колеблется от 20 до 40%. Известно, что в развивающихся странах число метронидазолрезистентных штаммов выше. Наибольшее значение для селекции резистентных штаммов имеет применение метронидазола в популяции. Механизм формирования резистентности к метронидазолу до конца не ясен: подозревают изменения гена rdxA, но точные мутации не известны [18].

Наблюдение (1996–2001) за динамикой резистентности к производным нитроимидазола (метронидазол), макролидам (кларитромицин) и β-лактамам (амоксициллин) у штаммов Hp, выделенных в Москве, показало, что она отличается от таковой в Европе (рис. 2). Так, во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к метронидазолу уже в 1996 г. превысил среднеевропейский показатель (25,5%) и составил 36,1%. На протяжении 1996–1999 гг. отмечалось увеличение числа первично резистентных штаммов Hp к метронидазолу, а затем оно не выявлялось [2].

Рис. 2. Динамика резистентности (в %) к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину у штаммов Hp, выделенных от взрослых в Москве в 1996–2001 гг. (Кудрявцева Л., 2004)

В отличие от данных, полученных в Европе в 1996 г., где во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к макролидам (кларитромицин) составлял 7,6%, в Москве в то время штаммов Hp, резистентных к этому антибиотику, выявлено не было. Относительный прирост количества штаммов Hp, первично резистентных к кларитромицину, среди взрослой популяции за 1-й год наблюдения составил 8%, за 2-й – 6,4%, за 3-й – 2,7%. В 2000 г. уровень резистентности Hp к кларитромицину несколько снизился: если в 1999 г. он составлял 17,1%, то в 2000 г. – 16,6%. В 2001 г. наметилась явная тенденция к снижению этого показателя (13,8%).

В 1996 г. в Москве было выделено 3 штамма Hp, резистентных к амоксициллину; в дальнейшем такие находки не повторялись, и эти данные можно считать единственными в РФ и уникальными [2].

Таблица 3. Частота антибиотикорезистентности Hp в разных городах России в 2001 г. (Кудрявцева Л. и соавт., 2004)

% резистентных штаммов

Терапия первой линии – стандартная тройная – не утратила актуальности для России. От точного соблюдения этого стандарта врачом и пациентом зависит успех эрадикации Нр. Чем выше ее показатель, тем меньше вероятность повторного лечения. Наиболее обоснованным способом повышения эффективности стандартной тройной терапии следует признать увеличение ее продолжительности до 14 дней [7, 11, 12].

Как надо планировать терапию второй линии при неудаче применения первой линии? Следует избегать назначения антибиотиков, которые пациент уже получал. Это – один из основополагающих (но не общепризнанных) постулатов, на которых строится такое планирование [7]. С точки зрения экспертов – авторов Маастрихтских рекомендаций III, наиболее правильным выбором в данной ситуации является квадротерапия с препаратом висмута [17]. К такому же выводу пришли и авторы Американских рекомендаций по диагностике и лечению Hp [7]. При анализе нескольких десятков клинических исследований с применением квадротерапии в качестве терапии второй линии средний показатель эрадикации микроорганизма составил 76% (60–100%) [15]. Данная схема доступна, относительно дешева и эффективна. К ее недостаткам относят большое число таблеток и капсул, которые приходится принимать ежедневно (до 18 штук в сутки), четырехкратный режим дозирования и сравнительно часто развивающиеся нежелательные явления [7].

В некоторых странах препараты висмута недоступны, и в качестве схем второй линии Маастрихтские рекомендации III предлагают варианты тройной терапии: ингибитор протонной помпы и амоксициллин, а в качестве антибактериального агента фигурируют тетрациклин или метронидазол [17]. В России нет систематизированного опыта использования таких схем, хотя имеются данные о весьма низкой эффективности 7-дневной тройной терапии: ингибитор протонной помпы+амоксициллин+метронидазол [1].

Как терапию третьей линии Маастрихтские рекомендации III позиционируют тройную терапию с представителем рифамицинов – рифабутином – и хинолонов – левофлоксацином.

В группе больных с неудавшимся курсом стандартной тройной терапии 12-дневное лечение ингибитором протонной помпы в сочетании с амоксициллином и рифабутином (150 мг) привело к эрадикации Hp в 91% случаев, причем доказанная резистентность к метронидазолу и кларитромицину не сказалась на результате [5]. Привлекательная сторона применения рифабутина – очень малая вероятность формирования резистентности к нему Hp (описана лишь в единичных случаях). Механизм формирования резистентности (перекрестной ко всем рифамицинам) – это точечная мутация rpoB-гена [18]. Маастрихтские рекомендации III настаивают на осторожном назначении этого антибиотика, так как его широкое применение может привести к селекции резистентных штаммов Mycobacteria.

Удобной в применении и достаточно эффективной кажется тройная терапия с левофлоксацином: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и левофлоксацином (500 мг/сут). В качестве терапии второй линии после неудачной стандартной тройной терапии эта схема дает высокий результат [8]. Но с применением левофлоксацина связана проблема формирования резистентности к хинолонам вследствие целого ряда мутаций гена gyrA. В недавно опубликованном французском исследовании, в котором изучали большое число штаммов Hp, резистентность выявлена у 17,2% из них [6]. В работе итальянских авторов (с гораздо меньшим числом изученных штаммов) резистентность к левофлоксацину установлена в 30,3% случаев; показатель успешной эрадикации чувствительного к данному антибиотику микроорганизма – 75% против 33,3% при наличии резистентности [19].

В последних рекомендациях экспертов и обзорах по данной проблеме очень пристальное внимание уделяется новой схеме эрадикации Hp – последовательной терапии [7, 10, 11, 14]. Курс последовательной терапии занимает 10 дней: на первые 5 дней назначают ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут); затем в течение еще 5 дней – ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с кларитромицином (1000 мг/сут) и тинидазолом (1000 мг/сут). В итальянском исследовании [21] при последовательной терапии эрадикация Hp (intention-to-treat) составила 91 против 78% в группе сравнения (10-дневная стандартная тройная терапия). В группе пациентов, инфицированных штаммами, резистентными к кларитромицину, этот показатель достиг 89 против 29%.

Для исключения неудачи в эрадикации Hp стандартную тройную терапию следует назначать в полном объеме по дозам и при возможности – на 14 дней. Выбор схем лечения в случае неудачи терапии первой линии достаточно широк и позволяет учесть индивидуальные особенности пациента.

Одной из закономерностей, характерных для нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта, является определенная качественная и количественная специфичность ее в различных отделах пищеварительного тракта, обусловленная морфологическими и функциональными особенностями соответствующих отделов. Общепризнанной в последние десятилетия являлась этиологическая роль Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) в развитии воспалительных заболеваний желудка и 12-перстной кишки (хронического гастрита, язвенной болезни, рака желудка). Попробуем разобраться, так ли это в действительности.

Состав микрофлоры ЖКТ

Полость рта – входные ворота для микроорганизмов. Оптимальные и стабильные условия для жизнедеятельности микроорганизмов в полости рта (температура, влажность, питание и др.) приводят к тому, что качественный состав микрофлоры чрезвычайно разнообразен и постоянен. Общее количество микроорганизмов в 1 мл слюны примерно находится на таком же уровне, как в дистальных отделах толстой кишки и составляет 10^7 и 10^8, но отличается видовой специфичностью. Среди бактерий доминируют стрептококки, составляющие 30-60%.

Содержимое желудка у 10% здоровых людей стерильно благодаря бактериостатическому и бактерицидному действию соляной кислоты и лизоциму, при сохраненной желудочной секреции, не превышает 10^3 микроорганизмов в 1 мл желудочного сока и преобладают анаэробные микроорганизмы.

По данным Drazer B.A. et al, 1969, Bauchop N.,1971, Browning et al., 1974 и др., у здоровых лиц в слизистой оболочке желудка и желудочном соке наблюдаются: бактериоиды, лактобактерии, энтеробактерии, вейлонелла, стрептококки, стафилококки, микрококки, нейссерии, кампилобактер и др., всего более 14-22 видов бактерий. Среди микрофлоры преобладают стафилококки и стрептококки, грамотрицательные бактерии.

Исследования последних лет по данным разных авторов показал, что у здоровых людей выделяется от 6 – 85% хеликобактер пилори и в 46% определяются антитела к хеликобактеру, у некоторых людей в желудке вместе с хеликобактером определяются кандиды. Основная масса бактерий обитает в пилорическом (выходном) отделе желудка, у здоровых лиц выделяются в 44,4% случаев Н.pylori., в 55,5% — стрептококки, в 61.1% — стафилококки, в 50% молочнокислые лактобациллы, в 22,2% грибы рода Candida и др. Из биоптатов слизистой желудка разных отделов желудка обнаружены Н.pylori — в 33,3%, стафилококки -в 61,1%, стрептококки и лактобациллы встретились в 44,4% случаев и в 27,7% — грибы рода Candida и др. микроорганизмы. Представляется чрезвычайно интересным сочетанность выявления микроорганизмов в слизистой оболочке различных отделов желудка.

Такое разнообразие представителей микрофлоры желудка составляет микроэкологию желудка у здорового человека и нарушение ее приводит к проявлением патогенных свойств микроорганизмов, относящихся к условно-патогенной микрофлоре (H.pylori, стафилококки, стрептококки, Candida, коринобактерии и другие) и находящихся в избыточном количестве в желудке, наряду с другими причинными факторами, может способствовать или поддерживать патологические процессы в желудке.

К вопросу о Хеликобактер пилори

Высока распространенность хеликобактериоза, составляющая две трети населения Земного шара, в Азии и Африке -100% населения (Av.J.Gastroenterol.1999), но риск развития язвы составляет 1% в год или 10% за всю жизнь. Тотальное уничтожение НР (Хеликобактер пилори ) в Германии и Англии не выявило связи между наличием НР и раком желудка. В Японии, несмотря на уничтожение НР, рак желудка лидирует среди причин смерти (Kurihara,1998). По-видимому, Helicobacter pylori не может рассматриваться как единственный этиологический фактор хронического гастрита и язвенной болезни. Следует говорить о нарушении в целом микроэкологии желудка, состоящей из различных представителей условно-патогенной и облигатной флоры.

Концепция первичной ответственности НР при язвенной болезни дефекта при сохранении НР на слизистой желудка не отвечает особенностям заболевания, таким как цикличность течения, различные ритмы рецидивирования, успешное рубцевание язвенного, рецидивы язвы при отсутствии НР, высокая степень заживления язв на плацебо (30%). НР – реальность, которая сосуществует с человеком на протяжении тысячелетий и не может не иметь полезных свойств и является компонентом микрофлоры желудка.

Некоторые эпидемиологи и гастроэнтерологи считают, что лечение хеликобактер пилори и другой микрофлоры желудка ведет к резкому нарастанию изжоги, на 8% в год увеличивается частота рака пищевода. Недавние исследования показали, что хеликобактер пилори увеличивает синтез гормонов лептина, снижающего аппетит и грелина, вызывающего голод. После лечения – уничтожения микрофлоры желудка — пациенты набирают массу тела и повышается уровень холестерина в крови, возможной причиной которых может быть нарушения микроэкологии желудочно-кишечного тракта.

В настоящее время известно, что причинами нарушений микрофлоры желудка могут быть препараты, которые применяются при заболеваниях желудка и 12-перстной кишки – это антисекреторные препараты и антациды, которые уменьшают кислотность желудочного сока, защищают слизистую желудка. Возникает дисбактериоз желудка, когда условно-патогенная флора становится патогенной (может вызвать повреждения слизистой желудка – гастрит, язву). Доказано, что прием антацидов приводит к повышенному росту энтеробактера, хеликобактер пилори, стафиолококка, пропионобактерий и др.

При эрадикационной терапии легко развивается резистентность к препаратам. По мнению Директора Германского Национального центра по изучению НР, доктора Kist, в настоящее время 50% больных имеют штаммы НР, устойчивые к антибиотикам. Таким образом, язвенную болезнь необходимо лечить всеми известными способами, не забывая о микроэкологии желудка, которая является отделом желудочно-кишечного тракта.

В настоящее время в диагностике нарушения микробиоценоза желудка предпочтение отдано роли хеликобактер пилори, определению кандид.

Диагностика инфекции Хеликобактер пилори

Инвазивные методы диагностики — исследование в биоптатах слизистой оболочки желудка, полученных при эндоскопическом исследовании, с помощью гистологии, бактериологии или быстрого уреазного теста (Хелпил=тест).
Неинвазивные методы диагностики — уреазные дыхательные тесты (с мочевиной, меченной С13, или мочевины). Следует отметить,что уреазной активностью обладают все штаммы хеликобактера, а также стафилоккоки, стрептококки, микрококки, кандиды, псевдомонады и другие представители условно-патогенной флоры желудка.
Количественный ИФА концентрации антигена H.pylori в кале – высокоэффективный метод для первичной диагностики и контроля эрадикационной терапии.
Иммунологические методы:

иммуноблот для определения в крови Ig G / Ig A-антител против различных антигенов Helicоbacter pylori, обладающих патогенностью – Cag A и Vac A белки (используется редко),
серологический метод — ИФА содержания антител против Н.pylori в сыворотке крови Ig G и Ig A (высоко специфичный метод диагностики и контроля лечения),
серологический метод – ИФА содержания антихеликобактерных антител в слюне (чувствительность и специфичность уступают исследованию антител в сыворотке крови),
экспресс-тест на основе иммунопреципитации и иммунохроматографии капиллярной крови пациента (не применяется у детей, при контроле лечения в виду низкой чувствительности).

Наличие инфицирования хеликобактер пилори должно быть доказано двумя методами. Диагностики хеликобактерной инфекции, разработанные в настоящее время, отражают нарушение микроэкологии желудка в целом и требуют новых подходов к профилактике и лечению этих нарушений.

Лечение Хеликобактер пилори

Эрадикационная терапия

Эволюция применяемых методик диагностики и лечения хеликобактериоза желудка за последние 10 – 12 лет, использование различных схем лечения с увеличение компонентов эрадикационной терапии, количества и доз антимикробных средств, продолжительности лечения, убедительно демонстрирует недостаточность положительных результатов.

В России отмечаются наиболее низкие показатели эффективности эрадикационной терапии хеликобактера, что возможно связано с со следующими факторами:

высокой степенью обсемененности слизистой оболочки желудка,
мутацией микроорганизмов,
резистентностью хеликобактер пилори к используемым антибактериальным средствам,
генетическим полиморфизмом генов цитохрома Р-4590, снижающих эффективность антисекреторных препаратов (ИПП),
иммуногенетическими особенности макроорганизма,
низкой комплаентности (приверженности) пациентов к лечению,
развитием побочных эффектов.

Фитотерапия

Принципы коррекции нарушений микроэкологии желудка включают в себя применение антибактериальных препаратов пре- и пробиотиков, фитопрепараты.

Исходя из принципов коррекции микроэкологии желудочно-кишечного тракта, изложенных ранее, возможно использование уже описанных препаратов фитотерапии и лекарственных средств. В добавление к вышеизложенному можно добавить известный опыт американских ученых, которые показали, что прием имбиря активно угнетает рост условно-патогенной флоры желудка и, в том числе, НР. Солодка, издавна использовалась при лечении язв желудочно-кишечного тракта. Исследования, проведенные в институте медицинской микробиологии и вирусологии в Германии, показали, что экстракт солодки уничтожает штамм НР, устойчивый к кларитромицину — одному их трех компонентов антихеликобактерной терапии (Fukai T, et al.,2003). Исследования показали, что антихеликобактерными свойствами обладает большое число растений: лук, чеснок, тмин, берберин, куркума и др.

Нами проведены исследования, целью которых явилась оценка эффективности применения фитотерапевтических сборов и бактериальных пробиотиков в лечении и профилактике язвенной болезни, ассоциированной с хеликобактерной инфекцией. Приводим растительные сборы, разработанные фитотерапевтом Михальченко С.И.

Состав: Сабельник болотный, бадан, кубышка, душица, зверобой продырявленный, кровохлебка обыкновенная, лист и почки березы, корни лабазника, калган, золотарник обыкновенный, исланский мох.

Состав: калган (корни), кровохлебка (корни), зверобой продырявленный, пастушья сумка (трава), ромашка(соцветия), пустырник (трава, исланский мох (слоевище), кипрей узколистный, кубышка, почки тополя, золотарник обыкновенный (трава), кора дуба.

Применение: 1 десертную ложку сбора залить 500 мл кипятка, настоять ночь в фарфоровой посуде или термосе, процедить.

Прием: по 150 мл 3 раза в день за 30 минут до еды. 10 дней пить, 2 дня перерыв, лечебная порция сбора 200-400 г. Курс лечения 1-3 месяца.

Лечение фитотерапевтическими сборами сочеталось с разработанными нами прерывистыми курсами бактериальных пробиотиков не более 10 дней. Исследования показали, что применение фитотерапии и пробиотиков в лечении язвенной болезни обладает антихеликобактерной направленностью, точнее восстановлением нарушений микроэкологии желудка и соответственно улучшает течение язвенной болезни.

Предлагаемая статья является продолжением темы фармакотерапии дисбактериоза кишечника, которую авторы подняли в 7-м номере "Медицинской картотеки". Верткин А.Л., Артамонов В.Е., Багатурия И.Ф., Машарова А.А., Габуева-Джигкаева Ж.В.
Кафедра клинической фармакологии и внутренних болезней Московского медицинского стоматологического института

В большинстве случаев подавление антибиотиками облигатной микрофлоры кишечника сопровождается ростом количества потенциально патогенных микроорганизмов и может вызвать развитие дисбактериоза. Качественные изменения состава микробного пейзажа в кишечнике при дисбактериозе выражаются в изменении ряда свойств кишечной палочки - основного симбионта аэробной микрофлоры. Одним из характерных признаков является снижение ее антагонистических свойств. Уменьшается общее количество кишечной палочки, часто утрачивается ее ферментативная активность и подвижность. Клинически это проявляются развитием симптомов острого или хронического колита, энтерита и гастроэнтероколита.

В схеме лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки использование комбинации двух антибактериальных препаратов обязательно. Этим достигается эрадикация Helicobacter pylori и предотвращается развитие рецидивов. Для этой цели используются граммотрицательные антибиотики, оказывающие наибольшее повреждающее действие на кишечную микрофлору и особенно на представителей рода кишечной палочки. Самостоятельное восстановление микрофлоры после антибиотикотерапии происходит в течении месяца. Поэтому для более быстрого восстановления биоценоза и купирования клинических проявлений дисбактериоза используются бактериальные препараты (эубиотики), содержащие сухие споры бактерий, восстанавливающие свою активность в кишечнике. Применение данного вида эубиотиков имеет длительную историю, и показало полное отсутствие побочных эффектов. Однако их эффективность порой недостаточна для устранения симптомов кишечного дисбактериоза, т.к. в условиях ускоренного пассажа содержимого по кишечнику многие препараты не успевают восстановить свою активную форму, к тому же ослабленные высушиванием бактерии более подвержены воздействию рН-среды желудочно-кишечного тракта. В результате не достигается необходимая концентрация бактерий, а, следовательно, и терапевтический эффект. Принципиально новым средством, лишенным недостатков "старых" эубиотиков, является препарат производства фирмы "Бельбо" (Израиль) - Биофлор. Состоит из экстрактов овощей, трав и прополиса, подквашенных живыми бактериями кишечной палочки, штамм М-17, его действие начинается сразу же после приема. В кишечнике создается конкурентоспособная концентрация Е.Coil. Этим достигается вытеснение условно-патогенных организмов, кроме этого происходит активация защитных сил организма под воздействием биологически активных экстрактов. Клинически это проявляется уменьшением интоксикации и числа дефекаций уже с первых часов после приема Биофлора.

Оценка воздействия и коррекция нарушений антихеликобактерной терапии на микрофлору кишечника явилась целью нашей работы.

Обследовано 55 пациентов язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки после антихеликобактерной терапии с клиническими признаками кишечного дисбактериоза. Мужчин - 23, женщин - 32, средний возраст 39,8+/-7,3 лет. Язвенный анамнез более 15 лет имели 18 пациентов с обострениями 2 раза в год, у 22 пациентов - 5 лет, у 15 - язвенная болезнь выявлена впервые. Сопутствующая патология была представлена хроническим панкреатитом - у 14 больных, хронический бескаменный холецистит выявлен у 10, постхолецистэктомический синдром - у 2, эссенциальная артериальная гипертензия - у 4, ИБС - у 3. В качестве антихеликобактерной терапии применялась тройная схема с применением Н₂-блокатора - ранитидина 150 мг два раза в день, метранидазола 250 мг четыре раза в день во время еды, и тетрациклина 500 мг четыре раза в день после еды. Продолжительность антибиотикотерапии - 10 дней.

У всех больных диагноз язвенной болезни подтвержден эндоскопически. Уреазный и микробиологический тест на Helicobacter Pylori был положителен также у всех больных. Для контроля за динамикой микрофлоры кишечника использовалось микробиологическое исследование кала, которое выполнялось после антихеликобактерной терапии и после применения эубиотиков. Кроме этого, также двукратно, проводилось копрологическое исследование кала.

Все больные были разделены на две группы. Первую (контрольную) группу составили 29 больных, получавшие после антихеликобактерной терапии колибактерин - по 3 дозы 3 раза в день в течении одной недели.

Вторую группу составили 26 пациентов, у которых использовался новый эубиотик - Биофлор по 15 мл. 3 раза в день в течении одной недели.

Оценка результатов лечения проводилась по следующим критериям:

Хороший эффект - полное устранение клиники кишечной диспепсии с положительной динамикой состава микрофлоры толстой кишки в течение контрольного срока (одна неделя).

Удовлетворительный эффект - переход более тяжелой стадии дисбактериоза в менее тяжелую с учетом клинико-бактериологических показателей за тот же срок.

Неудовлетворительный эффект - отсутствие динамики клинических и лабораторных данных в течение контрольного времени.

В результате традиционной терапии колибактерином урчание в животе прошло на 4,5+/-0,4 дня, метеоризм на 5,7+/-0,4 дня, боли по ходу петель кишечника на 7,8+/-1,1 дня, запоры - на 8,2+/-0,3 дня, диарея - на 4,5+/-0,2 дня. Улучшение копрологических показателей отмечено у 37,9 % больных. Микробиологическое исследование показало, общее количество кишечной палочки составило 254+/-32 млн/г, кишечная палочка со слабовыраженными ферментативными свойствами сохранялась у 17,2 %, концентрация бифидо- и лактобактерий нормализовалась у 10,3%, микробы рода протея и грибы рода кандида обнаруживались у 13,8 и 10,3 % соответственно. С хорошим результатом лечение закончили 44,8%, с удовлетворительным - 34,5 %, неудовлетворительных результатов было 20,7 %.

По данным копрологических исследований, среди больных второй группы полная нормализация показателей отмечена у 84,6 % больных.

Восстановление общего количества кишечной палочки произошло в среднем до 314+/-11 млн/г, причем только у 7,7 % она была со слабовыраженными свойствами, нормализация бифидо- лактобактерий отмечена у 23,1 %, грибы рода кандида сохранились у 11,5 % в невысоких титрах, микробов рода протея обнаружено не было. Таким образом с хорошим результатом лечение закончили 88,5 %, с удовлетворительным - 11,5 %, неудовлетворительных результатов во второй группе не было.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что после антихеликобактерной терапии у всех больных наблюдается нарушение нормальной микрофлоры кишечника, клинические признаки кишечного дисбактериоза выявлялись в 45,5 % больных. Терапия Биофлором приводит к достоверно более быстрому купировванию клинических симптомов кишечного дисбактериоза, по сравнению с группой больных, получавших колибактерин. Быстрее нормализуются копрологические и микробиологические показатели. Уменьшение количества условно-патогенной микрофлоры отмечено в обеих группах, однако в группе больных принимавших Биофлор, в конце курса лечения не выявлялись микробы рода протея. Повышение концентрации бифидо- и лактобактерий в обоих группах можно объяснить нормализацией общей микроэкологии кишечника, но у пациентов использовавших Биофлора выявлено более лучшие показатели.

Таким образом, использование нового эубиотического препарата - Биофлора эффективно купирует клинические и микробиологические признаки кишечного дисбактериоза как побочного эффекта антихеликобактерной терапии.

Неэффективность традиционного лечения

В последние годы отмечается снижение эффективности лечения хеликобактерной инфекции, связанной с несколькими причинами:

нечувствительность хеликобактера к антибиотикам,
большое количество побочных эффектов на прием ИПП и антибиотиков,
активное нежелание пациентов принимать антибиотики.

Стандарты лечения регламентируются международными и российскими соглашениями, в основе которых лежит курс лечения с назначением препаратов, снижающих кислотность желудочного сока (антисекреторные препараты – ИПП, например, Омез, Париет и др.), двух антибиотиков (например, Клацид и Амоксициллин).

Лечение хеликобактерной инфекции в любой возрастной категории сопровождается большим количеством побочных, нежелательных реакций на применяемые препараты и то, что их применение не исключает повторения инфекции или повторного заражения препараты-ИПП).

Почему при лечении хеликобактера отказываются от антибиотиков

Наличие хеликобактера — не всегда хроническая инфекция.

Нечувствительность хеликобактера к антибиотикам приводит к уменьшению эффективности лечения – отмечено снижение эффективности с 80-90% до 30-60%, что является характерным для многих стран, для различных регионов в России.

Сегодня стоит еще раз напомнить о побочных эффектах применения антисекреторных препаратов и антибиотиков.

Так, при приеме антисекреторных препаратов (ИПП) нарушаются процессы переваривания пищи и всасывания кальция, железа, цинка, лекарственных препаратов при приеме внутрь. При длительном применении ИПП существует риск развития инфекций желудочно-кишечного тракта и легких, т. к. в желудок попадают микроорганизмы из ротовой полости, носоглотки, кишечника. Если они не инактивируются в условиях сниженной желудочной секреции, то некоторые из них могут вырабатывать вещества (канцерогены), которые могут вызывать онкологические заболевания. Длительный прием препаратов, снижающих желудочную секрецию, может привести к

поносам, вызванным микроорганизмом клостридией,
грибковому поражению желудочно-кишечного тракта,
воспалению легких,
перелому шейки бедра.

Применение антибиотиков в лечении различных заболеваний и, в том числе, хеликобактериозе, несколько ограничено при наличии заболеваний печени, почек, нарушений микрофлоры кишечника, аллергии на антибиотики

Лечение антибиотиками может привести к развитию антибиотико-ассоциированного поноса, ухудшению пищеварения, вызвать дисепсические жалобы – тошноту, рвоту, изменение вкуса, нередко головную боль. Особенно это характерно для пожилых людей. Кроме того, могут развиваться аллергические реакции, вплоть до формирования поливалентной аллергии. Эти побочные эффекты, знакомые нашим пациентам, заставляют многих отказаться от приема антибиотиков из-за риска их развития.

К сожалению, официальные стандарты-IV Маастрихтского соглашения продолжают рекомендовать применение этих схем, однако…

Лечение хеликобактер пилори по-новому

В последние годы официальные стандарты-IV Маастрихтского соглашения пополнились применением препаратов висмута (Денол), пробиотиком Saccharomyces boulardii (препарат Энтерол) – тропического штамма дрожжевых грибов, выделенных из сока личи и манго.

Наиболее перспективным направлением оптимизации лечения хеликобактериоза желудка являлось использование пробиотиков, в первую очередь, лактобацилл в виде монотерапии. Исследования, проведенные российскими, зарубежными учеными и собственные данные подтверждают эффективность пробиотиков для эрадикации хеликобактер пилори. Опыт показал, что применение молочно-кислых бактерий, лактобацилл ацидофилюс, сочетание нескольких штаммов лактобацилл (Трилакт), позволило получить достаточно высокий процент положительных результатов, (39 — 54%) у детей и взрослых. При таком подходе к лечению встает вопрос, какой пробиотик выбрать, при каких заболеваниях желудка и других ситуациях применить, в каком возрасте, какова продолжительность курса.

Как выбрать пробиотик для лечения хеликобактера

Важным условием применения пробиотика является кислотоустойчивость штамма живых микроорганизмов, которая доказана в отношении группы лактобацилл (L.rbamnosus, L.reuteri, L.plantarum, L.acidophilus, способных оказывать прямое действие на хеликобактер пилори. Эти штаммы лактобацилл вырабатывают вещества (метаболиты), которые подавляют рост, обладают антибактериальным действием, снижают активность ферментов хеликобактерий и других микроорганизмов, уменьшают воспаление слизистой оболочки желудка.

Кому показано лечение пробиотиками

Лечение хеликобактерной инфекции с применением только пробиотиков показано:

лицам, у кого в анамнезе аллергия к антибиотикам,
при категорическом отказе пациента от приема антибиотиков,
лицам при выявленном хеликобактериозе без клинических проявлений и жалоб,
членам семьи пациентов, инфицированных хеликобактером,
пациентам с хроническим гастродуоденитом, язвенной болезнью вне обострения,
пожилым людям,
детям,
лицам, имеющим поражения печени и почек.

Дальнейшие исследования показали, что положительно действуют не только пробиотики на основе живых микроорганизмов, но и продукты их метаболизма (обмена). На основе этого открытия был разработан в 2014 году в России новый препарат с уникальным антихеликобактерным действием.

Хелинорм – инновационное антихеликобактерное средство из группы метаболиков

Принцип действия

Хелинорм содержит в своем составе субстанцию Pylopass – специфический штамм Лактобациллы реутери, обладающий уникальной способностью специфически связываться с клетками хеликобактера, не влияя на нормальную флору.

Связывание снижает подвижность хеликобактерий — бактерии перестают связываться со слизистой оболочкой желудка и вымываются из желудка, что приводит к уменьшению бактерий в слизистой оболочке и снижают риск развития гастрита, язвенной болезни.

Хелинорм – разумная альтернатива антибиотикотерапии при хеликобактериозе.

Схема лечения

Курс лечения Хелинормом составляет 4 недели, по 1 капсуле во время еды 1 раз в день.

Курс пробиотиков занимает месяц, например, жидкий пробиотик Трилакт для взрослых 5 мл утром натощак, детям по возрасту, и далее короткими курсами по разработанной много лет назад методике — прием пробиотика по 10 дней каждого месяца, с контролем анализов на хеликобактерную инфекцию и дисбактериоз кишечника.

С профилактической целью в дальнейшем возможно использовать закваски Эвиталия или Нарине, которые позволяют готовить лечебный кисломолочный продукт в домашних условиях, в котором оптимальное сочетание и живых бактерий – лактобацилл, и продуктов их жизнедеятельности. Использовать его в натуральном виде, с добавлением растительных компонентов (овощи, фрукты, отруби), заправлять им разнообразные салаты.

Читайте также: