Лечение хеликобактер пилори и рефлюкс какой пробиотик выбрать

Обновлено: 25.04.2024

Для цитирования: Лоранская И.Д., Ракитская Л.Г., Мамедова Л.Д. Проблемы лечения хеликобактерной инфекции. РМЖ. 2013;31:1638.

В настоящее время доказана роль выявленной в 1983 г. австралийскими учеными B.J. Marshall и R. Warren грамнегативной спиралевидной бактерии Heliсobaсter pylori (H. pylori) в развитии многих заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [5, 6, 10]. Распространенность H. pylori среди населения в разных странах достигает 50–80%, в России инфицированность H. pylori в разных регионах составляет 70–80%, а в г. Москве – 60–70% [6, 15]. Пути передачи инфекции: оральный, через воду и пищу и контактный – от человека к человеку, чаще между членами одной семьи через предметы личной гигиены. Многими исследованиями подтверждена этиологическая роль Н. pylori в развитии хронического атрофического гастрита (90–100%), язвенной болезни (ЯБ) желудка (70–80%) и двенадцатиперстной кишки (90–100%), аденокарциномы (80%) и мальтомы желудка (40–75%) [4, 5, 7].

Литература
1. Бугаева И.О., Гречушников В.Б. и др. Helicobacter pylori: современная диагностика и терапия. Саратов, 2008. 105 с.
2. Вялов С.С. Язвенная болезнь и Маастрихт-4: внедрение в клиническую практику // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2012. № 6. С. 16–23.
3. Зайцева Е.В., Антоненко О.М. Место коррекции дисбиозов в терапии ряда хронических заболеваний пищеварительного тракта // Consilium medicum. Гастроэнтерология. 2011. №1. С. 60–63.
4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Лапина Т.А. Хронический гастрит, вызванный инфекцией Helicobacter pylori: диагностика, клиническое значение, прогноз. Пособие для врачей. РГА. М., 2009. 23 с.
5. Исаков В.А., Доморадский И.В. Хеликобактериоз. М.: Медпрактика-М, 2003. 411 с.
6. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В и др. Helicobacter pylori: распространенность, диагностика, лечение // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 2. С. 3–7.
7. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С. и др. Хронический гастрит. Методические рекомендации. М.: ЦНИИГ, 2011. 34 с.
8. Лапина Т.Л. Эрадикационная терапия Helicobacter pylori // Медицинский вестник. 2006. № 6. С. 9–10.
9. Маев И.В., Вьючнова Е.С. и др. Побочные действия современной антихеликобактерной терапии // Клиническая медицина. 2002. № 6. С. 7–12.
10. Национальное руководство по гастроэнтерологии / под ред. Ивашкина В.Т., Лапиной Т.Л. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 704 с.
11. Самсонов А.А., Маев И.В. Современные стандарты диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori. (анализ материалов 3-го Маастрихтского соглашения) // Медицинский вестник. 2006. № 4. С. 358.
12. Ткаченко Е.И., Авалуева Е.Б. и др. Эрадикационная терапия, включающая пробиотики: консенсус эффективности и безопасности // Клиническое питание. 2005. № 1. С. 14–20.
13. Успенский Ю.П., Барышникова Н.В. Мировые тенденции к расширению сферы использования пробиотиков: актуальность применения средств на основе Bacillus subtilis // Consilium medicum. Гастроэнтерология. 2012. №1. С. 40–44.
14. Хомерики Н.М., Хомерики С.Г. Некоторые механизмы развития побочных эффектов антихеликобактерной терапии и пути коррекции // Consilium medicum. Гастроэнтерология. 2005. Т. 7. № 2. С. 12.
15. Цуканов В.В. Клинико-эпидемиологические аспекты Helicobacter pylori // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2006. № 1. С. 24–25.
16. Чичерин И.Ю., Погорельский И.П., Дармов И.В. Кишечная микрофлора: тезисы о главном. М., 2013. 21 с.
17. Чичерин И.Ю., Погорельский И.П. и др. Трансплантация кишечной микробиоты // Журнал инфектологии. 2013. № 2. С. 2–15.
18. Clostridium difficile: an old bug with new tricks? // DDW Clostridium difficile Symposium. 2007. May. 31 p.
19. Leonard J. Systematic review of the risk of enteric infection in patients taking acid suppression // American Journal of Gastroenterology. 2007. Vol. 102 (9). P. 2047–2056.
20. Malfertheiner P., Megraud F. et al. Current concept in the management of Helicobacter pylori infection: the Maasticht III - 2000 Consensus report // Gut. 2007. Vol. 56. P. 772–781.
21. Scaccianoce G., Hassan C. et al. Helicobacter pylori eradication with either 7-day or 10-day triple therapies, and with a 10 – day sequential regimen // Can. J. Gastroenterology. 2006. Vol. 20 (2). P. 113–117.
22. Szajewska H. et al. Meta-analysis: the effects of Saccharomyces boulardii supplementation on Helicobacter pylori eradication rates and side effects during treatment // Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2010. Vol. 32. P. 1069–1079.
23. Simren M., Dore J. Gut microbiota for health – current insights and understanding // European Gastroenterology & Hepatology Review. 2012. Vol. 8. P. 3–7.
24. Vaira D., Zullo A. et al. Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial // Ann Intern Med. 2007. Vol. 146 (8). P. 556–563.
25. Yang Y., Metz. D. Safety of proton pump inhibitor exposure // Gastroenterology. 2010. Vol. 139. P. 1115–1127.
26. Барышникова Н.В. Клинико-микробиологическая характеристика микробиоценоза кишечника и коррекция его нарушений у больных хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. СПб., 2006. 24 с.

Одной из закономерностей, характерных для нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта, является определенная качественная и количественная специфичность ее в различных отделах пищеварительного тракта, обусловленная морфологическими и функциональными особенностями соответствующих отделов. Общепризнанной в последние десятилетия являлась этиологическая роль Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) в развитии воспалительных заболеваний желудка и 12-перстной кишки (хронического гастрита, язвенной болезни, рака желудка). Попробуем разобраться, так ли это в действительности.

Состав микрофлоры ЖКТ

Полость рта – входные ворота для микроорганизмов. Оптимальные и стабильные условия для жизнедеятельности микроорганизмов в полости рта (температура, влажность, питание и др.) приводят к тому, что качественный состав микрофлоры чрезвычайно разнообразен и постоянен. Общее количество микроорганизмов в 1 мл слюны примерно находится на таком же уровне, как в дистальных отделах толстой кишки и составляет 10^7 и 10^8, но отличается видовой специфичностью. Среди бактерий доминируют стрептококки, составляющие 30-60%.

Содержимое желудка у 10% здоровых людей стерильно благодаря бактериостатическому и бактерицидному действию соляной кислоты и лизоциму, при сохраненной желудочной секреции, не превышает 10^3 микроорганизмов в 1 мл желудочного сока и преобладают анаэробные микроорганизмы.

По данным Drazer B.A. et al, 1969, Bauchop N.,1971, Browning et al., 1974 и др., у здоровых лиц в слизистой оболочке желудка и желудочном соке наблюдаются: бактериоиды, лактобактерии, энтеробактерии, вейлонелла, стрептококки, стафилококки, микрококки, нейссерии, кампилобактер и др., всего более 14-22 видов бактерий. Среди микрофлоры преобладают стафилококки и стрептококки, грамотрицательные бактерии.

Исследования последних лет по данным разных авторов показал, что у здоровых людей выделяется от 6 – 85% хеликобактер пилори и в 46% определяются антитела к хеликобактеру, у некоторых людей в желудке вместе с хеликобактером определяются кандиды. Основная масса бактерий обитает в пилорическом (выходном) отделе желудка, у здоровых лиц выделяются в 44,4% случаев Н.pylori., в 55,5% — стрептококки, в 61.1% — стафилококки, в 50% молочнокислые лактобациллы, в 22,2% грибы рода Candida и др. Из биоптатов слизистой желудка разных отделов желудка обнаружены Н.pylori — в 33,3%, стафилококки -в 61,1%, стрептококки и лактобациллы встретились в 44,4% случаев и в 27,7% — грибы рода Candida и др. микроорганизмы. Представляется чрезвычайно интересным сочетанность выявления микроорганизмов в слизистой оболочке различных отделов желудка.

Такое разнообразие представителей микрофлоры желудка составляет микроэкологию желудка у здорового человека и нарушение ее приводит к проявлением патогенных свойств микроорганизмов, относящихся к условно-патогенной микрофлоре (H.pylori, стафилококки, стрептококки, Candida, коринобактерии и другие) и находящихся в избыточном количестве в желудке, наряду с другими причинными факторами, может способствовать или поддерживать патологические процессы в желудке.

К вопросу о Хеликобактер пилори

Высока распространенность хеликобактериоза, составляющая две трети населения Земного шара, в Азии и Африке -100% населения (Av.J.Gastroenterol.1999), но риск развития язвы составляет 1% в год или 10% за всю жизнь. Тотальное уничтожение НР (Хеликобактер пилори ) в Германии и Англии не выявило связи между наличием НР и раком желудка. В Японии, несмотря на уничтожение НР, рак желудка лидирует среди причин смерти (Kurihara,1998). По-видимому, Helicobacter pylori не может рассматриваться как единственный этиологический фактор хронического гастрита и язвенной болезни. Следует говорить о нарушении в целом микроэкологии желудка, состоящей из различных представителей условно-патогенной и облигатной флоры.

Концепция первичной ответственности НР при язвенной болезни дефекта при сохранении НР на слизистой желудка не отвечает особенностям заболевания, таким как цикличность течения, различные ритмы рецидивирования, успешное рубцевание язвенного, рецидивы язвы при отсутствии НР, высокая степень заживления язв на плацебо (30%). НР – реальность, которая сосуществует с человеком на протяжении тысячелетий и не может не иметь полезных свойств и является компонентом микрофлоры желудка.

Некоторые эпидемиологи и гастроэнтерологи считают, что лечение хеликобактер пилори и другой микрофлоры желудка ведет к резкому нарастанию изжоги, на 8% в год увеличивается частота рака пищевода. Недавние исследования показали, что хеликобактер пилори увеличивает синтез гормонов лептина, снижающего аппетит и грелина, вызывающего голод. После лечения – уничтожения микрофлоры желудка — пациенты набирают массу тела и повышается уровень холестерина в крови, возможной причиной которых может быть нарушения микроэкологии желудочно-кишечного тракта.

В настоящее время известно, что причинами нарушений микрофлоры желудка могут быть препараты, которые применяются при заболеваниях желудка и 12-перстной кишки – это антисекреторные препараты и антациды, которые уменьшают кислотность желудочного сока, защищают слизистую желудка. Возникает дисбактериоз желудка, когда условно-патогенная флора становится патогенной (может вызвать повреждения слизистой желудка – гастрит, язву). Доказано, что прием антацидов приводит к повышенному росту энтеробактера, хеликобактер пилори, стафиолококка, пропионобактерий и др.

При эрадикационной терапии легко развивается резистентность к препаратам. По мнению Директора Германского Национального центра по изучению НР, доктора Kist, в настоящее время 50% больных имеют штаммы НР, устойчивые к антибиотикам. Таким образом, язвенную болезнь необходимо лечить всеми известными способами, не забывая о микроэкологии желудка, которая является отделом желудочно-кишечного тракта.

В настоящее время в диагностике нарушения микробиоценоза желудка предпочтение отдано роли хеликобактер пилори, определению кандид.

Диагностика инфекции Хеликобактер пилори

Инвазивные методы диагностики — исследование в биоптатах слизистой оболочки желудка, полученных при эндоскопическом исследовании, с помощью гистологии, бактериологии или быстрого уреазного теста (Хелпил=тест).
Неинвазивные методы диагностики — уреазные дыхательные тесты (с мочевиной, меченной С13, или мочевины). Следует отметить,что уреазной активностью обладают все штаммы хеликобактера, а также стафилоккоки, стрептококки, микрококки, кандиды, псевдомонады и другие представители условно-патогенной флоры желудка.
Количественный ИФА концентрации антигена H.pylori в кале – высокоэффективный метод для первичной диагностики и контроля эрадикационной терапии.
Иммунологические методы:

иммуноблот для определения в крови Ig G / Ig A-антител против различных антигенов Helicоbacter pylori, обладающих патогенностью – Cag A и Vac A белки (используется редко),
серологический метод — ИФА содержания антител против Н.pylori в сыворотке крови Ig G и Ig A (высоко специфичный метод диагностики и контроля лечения),
серологический метод – ИФА содержания антихеликобактерных антител в слюне (чувствительность и специфичность уступают исследованию антител в сыворотке крови),
экспресс-тест на основе иммунопреципитации и иммунохроматографии капиллярной крови пациента (не применяется у детей, при контроле лечения в виду низкой чувствительности).

Наличие инфицирования хеликобактер пилори должно быть доказано двумя методами. Диагностики хеликобактерной инфекции, разработанные в настоящее время, отражают нарушение микроэкологии желудка в целом и требуют новых подходов к профилактике и лечению этих нарушений.

Лечение Хеликобактер пилори

Эрадикационная терапия

Эволюция применяемых методик диагностики и лечения хеликобактериоза желудка за последние 10 – 12 лет, использование различных схем лечения с увеличение компонентов эрадикационной терапии, количества и доз антимикробных средств, продолжительности лечения, убедительно демонстрирует недостаточность положительных результатов.

В России отмечаются наиболее низкие показатели эффективности эрадикационной терапии хеликобактера, что возможно связано с со следующими факторами:

высокой степенью обсемененности слизистой оболочки желудка,
мутацией микроорганизмов,
резистентностью хеликобактер пилори к используемым антибактериальным средствам,
генетическим полиморфизмом генов цитохрома Р-4590, снижающих эффективность антисекреторных препаратов (ИПП),
иммуногенетическими особенности макроорганизма,
низкой комплаентности (приверженности) пациентов к лечению,
развитием побочных эффектов.

Фитотерапия

Принципы коррекции нарушений микроэкологии желудка включают в себя применение антибактериальных препаратов пре- и пробиотиков, фитопрепараты.

Исходя из принципов коррекции микроэкологии желудочно-кишечного тракта, изложенных ранее, возможно использование уже описанных препаратов фитотерапии и лекарственных средств. В добавление к вышеизложенному можно добавить известный опыт американских ученых, которые показали, что прием имбиря активно угнетает рост условно-патогенной флоры желудка и, в том числе, НР. Солодка, издавна использовалась при лечении язв желудочно-кишечного тракта. Исследования, проведенные в институте медицинской микробиологии и вирусологии в Германии, показали, что экстракт солодки уничтожает штамм НР, устойчивый к кларитромицину — одному их трех компонентов антихеликобактерной терапии (Fukai T, et al.,2003). Исследования показали, что антихеликобактерными свойствами обладает большое число растений: лук, чеснок, тмин, берберин, куркума и др.

Нами проведены исследования, целью которых явилась оценка эффективности применения фитотерапевтических сборов и бактериальных пробиотиков в лечении и профилактике язвенной болезни, ассоциированной с хеликобактерной инфекцией. Приводим растительные сборы, разработанные фитотерапевтом Михальченко С.И.

Состав: Сабельник болотный, бадан, кубышка, душица, зверобой продырявленный, кровохлебка обыкновенная, лист и почки березы, корни лабазника, калган, золотарник обыкновенный, исланский мох.

Состав: калган (корни), кровохлебка (корни), зверобой продырявленный, пастушья сумка (трава), ромашка(соцветия), пустырник (трава, исланский мох (слоевище), кипрей узколистный, кубышка, почки тополя, золотарник обыкновенный (трава), кора дуба.

Применение: 1 десертную ложку сбора залить 500 мл кипятка, настоять ночь в фарфоровой посуде или термосе, процедить.

Прием: по 150 мл 3 раза в день за 30 минут до еды. 10 дней пить, 2 дня перерыв, лечебная порция сбора 200-400 г. Курс лечения 1-3 месяца.

Лечение фитотерапевтическими сборами сочеталось с разработанными нами прерывистыми курсами бактериальных пробиотиков не более 10 дней. Исследования показали, что применение фитотерапии и пробиотиков в лечении язвенной болезни обладает антихеликобактерной направленностью, точнее восстановлением нарушений микроэкологии желудка и соответственно улучшает течение язвенной болезни.

Неэффективность традиционного лечения

В последние годы отмечается снижение эффективности лечения хеликобактерной инфекции, связанной с несколькими причинами:

нечувствительность хеликобактера к антибиотикам,
большое количество побочных эффектов на прием ИПП и антибиотиков,
активное нежелание пациентов принимать антибиотики.

Стандарты лечения регламентируются международными и российскими соглашениями, в основе которых лежит курс лечения с назначением препаратов, снижающих кислотность желудочного сока (антисекреторные препараты – ИПП, например, Омез, Париет и др.), двух антибиотиков (например, Клацид и Амоксициллин).

Лечение хеликобактерной инфекции в любой возрастной категории сопровождается большим количеством побочных, нежелательных реакций на применяемые препараты и то, что их применение не исключает повторения инфекции или повторного заражения препараты-ИПП).

Почему при лечении хеликобактера отказываются от антибиотиков

Наличие хеликобактера — не всегда хроническая инфекция.

Нечувствительность хеликобактера к антибиотикам приводит к уменьшению эффективности лечения – отмечено снижение эффективности с 80-90% до 30-60%, что является характерным для многих стран, для различных регионов в России.

Сегодня стоит еще раз напомнить о побочных эффектах применения антисекреторных препаратов и антибиотиков.

Так, при приеме антисекреторных препаратов (ИПП) нарушаются процессы переваривания пищи и всасывания кальция, железа, цинка, лекарственных препаратов при приеме внутрь. При длительном применении ИПП существует риск развития инфекций желудочно-кишечного тракта и легких, т. к. в желудок попадают микроорганизмы из ротовой полости, носоглотки, кишечника. Если они не инактивируются в условиях сниженной желудочной секреции, то некоторые из них могут вырабатывать вещества (канцерогены), которые могут вызывать онкологические заболевания. Длительный прием препаратов, снижающих желудочную секрецию, может привести к

поносам, вызванным микроорганизмом клостридией,
грибковому поражению желудочно-кишечного тракта,
воспалению легких,
перелому шейки бедра.

Применение антибиотиков в лечении различных заболеваний и, в том числе, хеликобактериозе, несколько ограничено при наличии заболеваний печени, почек, нарушений микрофлоры кишечника, аллергии на антибиотики

Лечение антибиотиками может привести к развитию антибиотико-ассоциированного поноса, ухудшению пищеварения, вызвать дисепсические жалобы – тошноту, рвоту, изменение вкуса, нередко головную боль. Особенно это характерно для пожилых людей. Кроме того, могут развиваться аллергические реакции, вплоть до формирования поливалентной аллергии. Эти побочные эффекты, знакомые нашим пациентам, заставляют многих отказаться от приема антибиотиков из-за риска их развития.

К сожалению, официальные стандарты-IV Маастрихтского соглашения продолжают рекомендовать применение этих схем, однако…

Лечение хеликобактер пилори по-новому

В последние годы официальные стандарты-IV Маастрихтского соглашения пополнились применением препаратов висмута (Денол), пробиотиком Saccharomyces boulardii (препарат Энтерол) – тропического штамма дрожжевых грибов, выделенных из сока личи и манго.

Наиболее перспективным направлением оптимизации лечения хеликобактериоза желудка являлось использование пробиотиков, в первую очередь, лактобацилл в виде монотерапии. Исследования, проведенные российскими, зарубежными учеными и собственные данные подтверждают эффективность пробиотиков для эрадикации хеликобактер пилори. Опыт показал, что применение молочно-кислых бактерий, лактобацилл ацидофилюс, сочетание нескольких штаммов лактобацилл (Трилакт), позволило получить достаточно высокий процент положительных результатов, (39 — 54%) у детей и взрослых. При таком подходе к лечению встает вопрос, какой пробиотик выбрать, при каких заболеваниях желудка и других ситуациях применить, в каком возрасте, какова продолжительность курса.

Как выбрать пробиотик для лечения хеликобактера

Важным условием применения пробиотика является кислотоустойчивость штамма живых микроорганизмов, которая доказана в отношении группы лактобацилл (L.rbamnosus, L.reuteri, L.plantarum, L.acidophilus, способных оказывать прямое действие на хеликобактер пилори. Эти штаммы лактобацилл вырабатывают вещества (метаболиты), которые подавляют рост, обладают антибактериальным действием, снижают активность ферментов хеликобактерий и других микроорганизмов, уменьшают воспаление слизистой оболочки желудка.

Кому показано лечение пробиотиками

Лечение хеликобактерной инфекции с применением только пробиотиков показано:

лицам, у кого в анамнезе аллергия к антибиотикам,
при категорическом отказе пациента от приема антибиотиков,
лицам при выявленном хеликобактериозе без клинических проявлений и жалоб,
членам семьи пациентов, инфицированных хеликобактером,
пациентам с хроническим гастродуоденитом, язвенной болезнью вне обострения,
пожилым людям,
детям,
лицам, имеющим поражения печени и почек.

Дальнейшие исследования показали, что положительно действуют не только пробиотики на основе живых микроорганизмов, но и продукты их метаболизма (обмена). На основе этого открытия был разработан в 2014 году в России новый препарат с уникальным антихеликобактерным действием.

Хелинорм – инновационное антихеликобактерное средство из группы метаболиков

Принцип действия

Хелинорм содержит в своем составе субстанцию Pylopass – специфический штамм Лактобациллы реутери, обладающий уникальной способностью специфически связываться с клетками хеликобактера, не влияя на нормальную флору.

Связывание снижает подвижность хеликобактерий — бактерии перестают связываться со слизистой оболочкой желудка и вымываются из желудка, что приводит к уменьшению бактерий в слизистой оболочке и снижают риск развития гастрита, язвенной болезни.

Хелинорм – разумная альтернатива антибиотикотерапии при хеликобактериозе.

Схема лечения

Курс лечения Хелинормом составляет 4 недели, по 1 капсуле во время еды 1 раз в день.

Курс пробиотиков занимает месяц, например, жидкий пробиотик Трилакт для взрослых 5 мл утром натощак, детям по возрасту, и далее короткими курсами по разработанной много лет назад методике — прием пробиотика по 10 дней каждого месяца, с контролем анализов на хеликобактерную инфекцию и дисбактериоз кишечника.

С профилактической целью в дальнейшем возможно использовать закваски Эвиталия или Нарине, которые позволяют готовить лечебный кисломолочный продукт в домашних условиях, в котором оптимальное сочетание и живых бактерий – лактобацилл, и продуктов их жизнедеятельности. Использовать его в натуральном виде, с добавлением растительных компонентов (овощи, фрукты, отруби), заправлять им разнообразные салаты.

Авторы: Корниенко Е.А. 1 , Паролова Н.И. 1 , Иванов С.В. 2 , Полев Д.С. 3 , Зыкин П.А. 3 , Кондратенко Ю.Д. 3
1 ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, Санкт-Петербург
2 ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России, Курск
3 СПбГУ, Санкт-Петербург

Микробиота желудка разнообразна. Инфекция Helicobacter pylori (HP) меняет ее состав в целом, что может способствовать более быстрому прогрессированию хронического гастрита. Пробиотики могут быть эффективны в коррекции микробиома желудка.
Цель исследования: изучить эффективность использования Lactobacillus reuteri DSMZ17648 (Lr) при лечении HP-ассоциированного гастрита у детей и эрадикации HP.
Материал и методы: проведено двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности применения убитых Lr как в виде монотерапии, так и на фоне эрадикационной схемы (омепразол + амоксициллин + метронидазол + висмут в течение 10 дней) у 103 HP(+) пациентов от 9 до 17 лет. Курс применения Lr в подгруппах А составил 28 дней, в подгруппах В – 56 дней. Для контроля проводили эндоскопическое, гистологическое исследование, быстрый уреазный тест, дыхательный аммиачный тест (АВТ), подсчитывали количество HP в биоптате, определяли воспалительный и атрофический индексы.
Результаты исследования: при значительной обсемененности HP в желудке отмечалось снижение микробного разнообразия. Это сопровождалось более выраженным воспалением, очаговой атрофией слизистой оболочки. При слабой обсемененности HP окружающая микробиота сохраняла разнообразие, воспаление было выражено минимально. Эрадикация HP была достигнута при монотерапии Lr у 50% детей через 28 и у 60% — через
56 дней, при адъювантном назначении Lr — у 60% через 28 и у 77,8% через 56 дней, в группе плацебо — у 68,8% через
28 и 56 дней.
Заключение: клиническое улучшение на фоне применения Lr было более ранним, снижение показателей АВТ — стабильным, достоверно снизились воспалительные и атрофические изменения слизистой оболочки желудка.
Монотерапия с применением Lr сравнима по эффективности со стандартной схемой, включающей 2 антибиотика. Пробиотики могут быть альтернативой традиционной терапии HP.

Ключевые слова: Helicobacter pylori, HP-ассоциированный гастрит, нехеликобактерная микробиота желудка, рак желудка, пробиотики, Lactobacillus reuteri.

Для цитирования: Корниенко Е.А., Паролова Н.И., Иванов С.В. и др. Возможности использования пробиотиков в эрадикации Helicobacter pylori. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;2(7(II)):51-58.

E.A. Kornienko 1 , N.I. Parolova 1 , S.V. Ivanov 2 , D.S. Polev 3 , P.A. Zykin 3 , Yu.D. Kondratenko 3

1 St. Petersburg State Pediatric Medical University
2 Pavlov First St. Petersburg State Medical University
3 St. Petersburg State University

A gastric microbiota is diverse. Helicobacter pylori (HP) infection changes its composition as a whole, which may contribute to the more rapid progression of chronic gastritis. Probiotics can be effective in correcting the gastric microbiome.
Aim: to study the effectiveness of the use of Lactobacillus reuteri DSMZ17648 (Lr) in the treatment of HP-associated gastritis in children and HP eradication.
Patients and Methods: a double-blind, randomized, placebo-controlled study of the effectiveness of treatment with killed Lr both as monotherapy and on the background of the eradication scheme (omeprazole + amoxicillin + metronidazole + bismuth —
10 days) in 103 patients from 9 to 17 years old with HP(+), Lr course in subgroups A was 28 days, in subgroups B — 56 days.
For the control, endoscopic, histological studies, rapid urease test, ammonia breath test (ABT) were performed, the number of HP
in the biopsy, inflammatory and atrophic indices were calculated.
Results: with significant HP contamination in the stomach, there was a decrease in microbial diversity, the suppression of other microbes. This was accompanied by a more pronounced inflammation, focal atrophy of the mucous membrane. With low HP contamination, the surrounding microbiota preserved diversity, inflammation was minimal. HP eradication was achieved with Lr monotherapy in 50% of children after 28 days and 60% — after 56 days, with adjuvant Lr prescribing, in 60% — after 28 days and 77.8% — after 56 days, in the placebo group 68.8% — after 28 days and 56 days.
Conclusion: clinical improvement on the background of Lr was earlier, the decline in ABT indications was stable, inflammatory and atrophic changes in the gastric mucosa decreased significantly. According to the effectiveness, Lr monotherapy
is comparable to the standard dual antibiotic regimen, probiotics can be an alternative to traditional HP therapy.

Key words: Helicobacter pylori, HP-associated gastritis, non-Helicobacter gastric microbiota, gastric cancer, probiotics, Lactobacillus reuteri.
For citation: Kornienko E.A., Parolova N.I., Ivanov S.V. et al. Possibilities of using probiotics in Helicobacter pylori eradication //
RMJ. Medical Review. 2018. № 7(II). P. 51–58.

Статья посвящена возможностям использования пробиотиков в эрадикации Helicobacter pylori. Представлены результаты исследования эффективности использования Lactobacillus reuteri DSMZ17648 (Lr) при лечении Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита у детей и эрадикации Helicobacter pylori.

Введение

Материал и методы

Дизайн исследования

Исследование проводилось в гастроэнтерологическом отделении Детской городской клинической больницы № 5 Санкт-Петербурга в 2015–2017 гг. у детей, направленных на эндоскопическое исследование в связи с симптомами диспепсии (рецидивирующие боли и дискомфорт в верхних отделах живота). После проведения верхней эндоскопии и уточнения HP-статуса 103 ребенка (55 мальчиков и 48 девочек) в возрасте от 9 до 17 лет с подтвержденным HP-ассоциированным хроническим гастритом были рандомизированы на 3 группы с определенной схемой лечения в каждой группе. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

1-я группа (n=37) получала монотерапию Lr по 1 капсуле (200 мг) 2 р./сут во время еды. Эта группа была разделена на 2 подгруппы: 1А и 1В. Пациенты подгруппы 1А (n=17) получали лечение в течение 28 дней, подгруппы 1В (n=20) — в течение 56 дней.
2-я группа (n=32) получала лечение по схеме: омепразол + амоксициллин + метронидазол + трикалия дицитрат висмута (ОАМВ) продолжительностью 10 дней. Препараты назначали в средней возрастной дозировке в соответствии с рекомендациями ESPGHAN [19]. С первого дня лечения пациенты получали также плацебо в виде капсул, не содержащих пробиотика, но внешне аналогичных ему,
по 1 капсуле 2 р./сут во время еды. Эта группа также была разделена на 2 подгруппы: 2А и 2В. Пациенты подгруппы 2А (n=16) получали плацебо в течение 28 дней, подгруппы 2В (n=16) — в течение 56 дней.
3-я группа (n=34) получала лечение по схеме: ОАМВ продолжительностью 10 дней в средних возрастных дозах, на фоне которой с первого дня лечения параллельно пациенты получали Lr по 1 капсуле (200 мг) 2 р./сут во время еды. Эта группа также была разделена на 2 подгруппы: 3А и 3В. Пациенты подгруппы 3А (n=16) получали пробиотик Lr в течение 28 дней, подгруппы 3В (n=16) — в течение 56 дней.

Методы исследования

Статистическая обработка результатов исследования

Статистический анализ данных исследования проводили с помощью пакета статистических программ SPSS 17.0 (SPSS Inc., USA).
Проверку соответствия фактического распределения количественных данных нормальному (гауссовскому) проводили с помощью критерия Шапиро — Уилка. Так как во всех группах фактическое распределение количественных данных существенно отличалось от нормального, для описательной статистики использовали медиану и квартили, а для статистического анализа — непараметрические критерии.
Для сравнения независимых (несвязанных) наблюдений использовали критерий Манна — Уитни, для сравнения парных наблюдений — критерий Вилкоксона.
Для оценки быстроты наступления эффекта терапии (купирование абдоминальных болей) использовали метод Каплана — Майера, сравнение графиков функций выживаемости проводили с помощью логрангового критерия, критерия Бреслоу, критерия Tarone — Ware. Для сравнения частоты нежелательных явлений в группах использовали критерий χ2 Пирсона.
Биоинформатическая обработка результатов секвенирования проведена с применением пакета QIIME, для оценки распределения микробиоты использован кластерный анализ.

Результаты

Вывод

Показатели эрадикации HP при монотерапии Lr, полученные нами, недостаточны в сравнении с рекомендуемыми для эрадикационных схем. Но если взвешивать пользу и риск разных видов терапии, то, учитывая безопасность пробиотической терапии и ее вероятное положительное влияние на весь микробиом желудка в совокупности, она выглядит гораздо более целесообразной, чем постоянное увеличение доз и длительности антибиотикотерапии. Мы считаем, что при поверхностном гастрите монотерапия Lr имеет преимущества перед стандартной тройной терапией, поскольку лучше купирует клиническую симптоматику и морфологические изменения слизистой оболочки желудка, что, вероятнее всего, связано с коррекцией состояния микробиоты желудка в целом.

1. Osaki T., Matsuki T., Asahara T. et al. Comparative analysis of gastric bacterial microbiota in Mongolian gerbils after long-term infection with Helicobacter pylori // Microb. Pathog. 2012. Vol. 53. P.12–18.
2. Maldonado-Contreras A., Goldfarb K.C., Godoy-Vitorino F. et al. Structure of the human gastric bacterial community in relation to Helicobacter pylori status // ISME J. 2011. Vol. 5. P.574–579.
3. Yu G., Gail M.H., Shi J. et al. Association between upper digestive tract microbiota and cancer-predisposing states in the esophagus and stomach // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2014. Vol. 23 (5). P.735–741.
4. Dicksved J., Lindberg M., Rosenquist M. et al. Molecular characterization of the stomach microbiota in patients with gastric cancer and in controls // J. Med. Microbiol. 2009. Vol. 58 (Pt 4). P.509–516.
5. Aviles-Jimenez F., Vazquez-Jimenez F., Medrano-Guzman R. et al. Stomach microbiota composition varies between patients with non-atrophic gastritis and patients with intestinal type of gastric cancer // Sci. Rep. 2014. Vol. 4. P.4202.
6. Yang I., Woltemate S., Piazuelo M.B. et al. Different gastric microbiota compositions in two human populations with high and low gastric cancer risk in Colombia // Sci. Rep. 2016. Vol. 6. P.18594.
7. Midolo P.D., Lambert J.R., Hull R. et al. In vitro inhibition of Helicobacter pylori NCTC 11637 by organic acids and lactic acid bacteria // J. Appl. Bacteriol. 1995. Vol. 79. P.475–479.
8. Aiba Y., Suzuki N., Kabir A.M. et al. Lactic acid-mediated suppression of Helicobacter pylori by the oral administration of Lactobacillus salivarius as a probiotic in a gnotobiotic model // Am J. Gastroenterol. 1998. Vol. 93. P.2097–2101.
9. Kim T.S., Hur J.W., Yu M.A. et al. Antagonism of Helicobacter pylori by bacteriocins of lactic acid bacteria // J. Food Prot. 2003. Vol. 66. P.3–12.
10. Lorca G.L., Wadstrom T., Valdez G.F., Ljungh A. Lactobacillus acidophilus autolysins inhibit Helicobacter pylori in vitro // Curr Microbiol 2001. Vol. 42. P.39–44.
11. Michetti P., Dorta G., Wiesel P.H. et al. Effect of whey-based culture supernatant of Lactobacillus acidophilus (johnsonii) La1 on Helicobacter pylori infection in humans // Digestion. 1999. Vol. 60. P.203–209.
12. Coconnier M.H., Lievin V., Hemery E., Servin A.L. Antagonistic activity against Helicobacter infection in vitro and in vivo by the human Lactobacillus acidophilus strain LB // Appl. Environ Microbiol. 1998. Vol. 64. P.4573–4580.
13. Uchida M., Kurakazu K. Yogurt containing Lactobacillus gasseri OLL2716 exerts gastroprotective action against acute gastric lesion and antral ulcer in rats // J. Pharmacol. Sci. 2004. Vol. 96. P.84–90.
14. Nagaoka M., Hasimoto S., Watanabe T. et al. Anti-ulcer effects of lactic acid bacteria and their cell wall polysaccharides // Biol. Pharm. Bull. 1994. Vol. 17. P.1012–1017.
15. Sachdeva A., Nagpal J. Effect of fermented milk-based probiotic preparations on Helicobacter pylori eradication: a systematic review and meta-analysis of randomized-controlled trials // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2009. Vol. 21 (1). P. 45–53.
16. Gotteland M., Poliak L., Cruchet S., Brunser O. Effect of regular ingestion of Saccharomyces boulardii plus inulin or Lactobacillus acidophilus in children colonised by Helicobacter pylori // Acta Paediatr. 2005. Vol. 94. P. 1747–1751.
17. Pantoﬂickova D., Corthesy-Theulaz I., Dorta G. et al. Favourable effect of regular intake of fermented milk containing Lactobacillus johnsonii on Helicobacter pylori associated gastritis // Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. Vol. 18. P.805–813.
18. Holz C., Busjahn A., Mehling H. et al. Significant reduction in HP load in humans with non-viable L.reuteri DSM17648: a pilot study // Probiotics Antimicrob Proteins. 2015. Vol. 7 (2). P.91–100. DOI: 10.1007/s12602–014–9181–3.
19. Jones N.L., Koletzko S., Goodman K. et al. Joint ESPGHAN/NASPGHAN guidelines for the management of Helicobacter pylori in children and adolescents (update 2016) // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2017. Vol. 64. P.991–1003.
20. Корниенко Е.А., Милейко В.Е., Гольбиц С.В. О диагностике инфекции Helicobacter pylori у детей // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 1998. Т.5. С.34–38 [Kornienko E.A., Milejko V.E., Gol’bic S.V. O diagnostike infekcii Helicobacter pylori u detej // Ros. vestnik perinatologii i pediatrii. 1998. T.5. S.34–38 (in Russian)].
21. Леонтьева Н.И. Клинико-патогенетические аспекты хеликобактериоза, диагностика и тактика лечения: дис. . д.м.н. Москва. 2012. С.25 [Leont’eva N.I. Kliniko-patogeneticheskie aspekty helikobakterioza, diagnostika i taktika lecheniya: dis. . d.m.n. Moskva. 2012. S.25 (in Russian)].
22. Конорев М.Р., Матвеенко М.Е., Крылов Ю.В. и др. Сравнительная оценка эффективности быстрого уреазного теста ХЕЛПИЛ® для диагностики Helicobacter pylori в желудке и двенадцатиперстной кишке // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2012. Т.3. С.63–71 [Konorev M.R., Matveenko M.E., Krylov Yu.V. i dr. Sravnitel’naya ocenka ehffektivnosti bystrogo ureaznogo testa HELPIL® dlya diagnostiki Helicobacter pylori v zheludke i dvenadcatiperstnoj kishke // Immunopatologiya, allergologiya, infektologiya. 2012. T.3. S.63–71 (in Russian)].
23. Konorev M.R., Komleva E.N., Matveenko M.E. Evaluation of efficiency of HELIC ammonia breath test for diagnostics of HP infection in stomach in rheumatoidartritis patients taking NSAIDS // Helicobacter. 2014. Vol. 19 (S.1). Р.123.
24. Baryshnikova N.V., Belousova L.N., Loeva I.A. et al. Comparative Analysis of efficacy of noninvasive ammonium “HELIC-test” and histological method in diagnostic of Helicobacter pylori infection // Helicobacter. 2014. Vol. 19 (S.1). Р.122.
25. Паролова Н.И. Сравнительная оценка эффективности эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori у детей: дис. … к.м.н. СПб. 2008. 9 с. [Parolova N.I. Sravnitel’naya ocenka ehffektivnosti ehradikacionnoj terapii infekcii Helicobacter pylori u detej: dis. … k.m.n. SPb. 2008. 9 s. (in Russian)].

Читайте также: