Лечение туберкулеза в италии

Обновлено: 25.04.2024

Что такое туберкулез? Как проявляется туберкулез, первые его признаки. Стадии туберкулеза, как развивается болезнь и как ее лечить?

Туберкулез легких

Бактерии туберкулеза. Туберкулез – это опасная для организма человека инфекция, которую вызывает Mycobacterium tuberculosis. Чаще всего эти бактерии поражают легочную ткань, но в некоторых случаях кости, почки, половые органы, глаза и лимфоузлы. Для диагностики заболевания проводят туберкулиновые пробы, флюорографию, анализ мокроты, мочи, кожных покровов и т.д. Лечение инфекции – это целый комплекс мер, в основе которых стоит длительный курс приема антибиотиков. В крайних случаях прибегают к хирургическим операциям.

Процесс заражения туберкулезом

В основном эта инфекция передается воздушно-капельным путем. Больные, когда кашляют, чихают и при этом выделяют в окружающий воздух бактерии в виде капель. После высыхания этих капели образуют микрочастицы в виде одной-двух бактерий, которые не оседают на пол или почву, а длительное время парят в воздухе в подвешенном состоянии, в результате здоровый человек вдыхает их и бактерии сразу проникают в его легкие. Бактерии туберкулеза могут проникать в организм человека и пищевым путем через продукты. Риск инфицирования напрямую зависит от длительности контакта с больным и формы его заболевания. К примеру, риск инфицирования возрастает при контакте с больным, у которого открытый туберкулез легких. Поэтому часто заражаются родственники больного, так как проживают вместе с ним.

Признаки туберкулеза

Из-за большого количества форм заболевания, у туберкулеза много различных симптомов. Это заболевание принято считать хроническим, поэтому оно часто протекает скрыто, без ярко выраженных симптомов. В процессе развития заболевания, начинают появляться выраженные симптомы заражения – гипертермия, тахикардия, похудение, слабость и потливость. В процессе развития заболевания, бактерии начинают распространяться по всему организму, в результате чего могут поразить различные органы. Ярко выраженные симптомы туберкулеза – похудение, небольшая устойчивая температура. Признак обширного поражения — лихорадка. Туберкулез легких сопровождается кашлем (сначала сухой), который обостряется в ночное время. Поэтому длительный кашель — это довольно тревожный симптомом, нужно сразу обращаться в поликлинику. При запущенном заболевании может появиться кровь в мокроте. Туберкулез мозга развивается в течение двух недель, в основном, у детей и больных СПИДом, а также у диабетиков. Сначала, кроме основных признаков интоксикации, нарушается сон, болит голова, после двух недель может появиться рвота. Туберкулез органов пищеварения обусловлен нарушением стула (запоры, в ряде случаев поносы) и болью в области живота. Туберкулез костей и суставов характеризуется болезненностью суставов при передвижении. Кости становятся хрупкими и поэтому часто ломаются. Туберкулез почек и мочеполовой системы. При инфицировании почек появляются признаки нефрита, боли в области поясницы, а при обследовании мочи обнаруживают в ней кровь. Реже поражаются мочевыводящие пути, но если это происходит, то появляются признаки дизурии, боли при мочеиспускании. Инфицирование половых органов может вызвать бесплодие. При туберкулезе кожи появляются плотные узлы под кожей, в процессе развития заболевания они начинают вскрываться и на кожном покрове появляются белые творожистые массы.

Диагностика туберкулеза

Так как заболевание сначала протекает без ярко выраженных симптомов, то главную роль в обнаружении туберкулеза играет профилактика. Взрослым каждый год делают флюорографию легких, а детям ставят пробу Манту. Главный способ выявления туберкулеза — это рентген легких, но он позволяет выявить поражение легких. Для определения штампа бактерий делают посев мокроты и мочи, а также промыв вод бронхов и желудка, берут на анализ частицы кожи. Определение типа бактерий позволяет подобрать эффективную методику борьбы с инфекцией.

Прогноз для больных туберкулезом

Если больным не оказывать необходимое лечение, то вероятность смерти более 50%. Плохой прогноз для пожилых граждан, больных СПИДом, пациентов с сахарным диабетом.

Туберкулез любой локализации – это серьёзная инфекционная болезнь, которая требует непрерывного лечения под контролем врача. Для эффективного подавления инфекции пауз в проводимой терапии быть не должно. Лечение туберкулеза в Германии основывается не только на многолетнем опыте, но и на тщательно подобранных индивидуальных программах эффективной химиотерапии.

Лечение туберкулеза в Германии – медикаментозное, в его основе лежит поликомпонентный химический коктейль из эффективных препаратов. На сегодняшний день пульмонологи и фтизиатры в Германии используют трех, четырех и пятикомпонентные схемы медикаментозной терапии туберкулезной инфекцию.

Большинство клиник, занимающихся этой проблемой, отдают предпочтение именно пятикомпонентной схеме, традиционно дополняя четырехкомпонентную схему определенными лечебными препаратами. Включение в активную химиотерапию препаратов последнего поколения – это основной метод лечения резистентных форм туберкулеза в Германии.

В случае массированного поражения легких больным показано хирургическое лечение. В частности, операцию назначают, если имеют место:

осложнение очагового поражения эмпиемой плевры или коллапсом легкого;
открытая каверна;
значительный очаговый процесс, осложненный образованием фиброзной ткани, не позволяющей стерилизовать очаги;
очаги инфекции, образованные кислотоустойчивыми палочками, резистентными к проводимой терапии;
наличие посттуберкулезных рубцовых структур бронхов;
подозрение на онкологию.

Хирургическое лечение традиционно сочетается с выбранной схемой химиотерапии.

Эффективное лечение туберкулеза в Германии основано также и на своевременной диагностике заболевания. Для точной диагностики используются:

метод полимеразной цепной реакции, ПЦР (на основе анализа мокроты),

а также широкий спектр эндоскопических методик:

трахеобронхоскопия,
бронхоскопический лаваж,
оракоскопия,
трансбронхиальная биопсия,
плевральная пункция и др.

Применение инновационных трехмерных навигационных систем для взятия биопсии и аутофлюорецентной бронхоскопии позволяет врачам в Германии все чаще избегать радикальных способов лечения туберкулеза.

Обзор

Автор

Редакторы

Спонсором приза зрительских симпатий выступил медико-генетический центр Genotek.

Тем не менее диагностика — это еще не диагноз, и результат любого теста не является истиной в последней инстанции. Диагноз же по-прежнему ставят, исходя из нескольких составляющих:

клинической картины;
наличия контакта с туберкулезным больным;
рентгенографии легких, флюорографии или компьютерной томографии;
результатов диагностических тестов.

Однако большинство этих методов диагностируют туберкулез постфактум — только скрининговые тесты помогают выделить лиц с высоким риском развития заболевания или с только зарождающимся процессом. И уже более 100 лет основным методом массовой диагностики туберкулеза является туберкулиновая проба Манту 2 ТЕ (содержащая 2 туберкулиновые единицы). Тест спорный, со множеством ложноположительных результатов, но именно его используют во всем мире и отказываться пока не собираются.

Проба Манту

В мире используют 3 вида туберкулина (рис. 1): датский препарат PPD (purified protein derivative) RT 23, американский PPD-S и российский — PPD-L. Различаются они видами микобактерий, из которых были получены: при производстве датского и американского препаратов используют только M. tuberculosis, а при производстве российского — смесь из M. tuberculosis и M. bovis (микобактерии, вызывающей туберкулез у крупного рогатого скота; на основе этого штамма была разработана вакцина БЦЖ). Различие в составах туберкулина обусловливает разные границы положительного результата: 15 мм для детей, привитых БЦЖ, и не более 10 мм для непривитых детей до 5 лет у датского препарата, не более 10 мм у американского и 5 мм у российского [4].

Рисунок 1. Препараты туберкулина

Диагностику с помощью пробы Манту проводят следующим образом: небольшое количество туберкулина вводят под кожу чуть выше запястья и через 72 часа оценивают реакцию, которую считают положительной, если в месте введения появляется припухлость (папула) более 5 мм в диаметре. В зависимости от ее размера, различают степень реакции от отрицательной (0–1 мм) до резковыраженной, или гиперергической (17 мм и более у детей и подростков, 21 мм и более у взрослых) [5]. И тут начинаются трудности, потому что у привитых БЦЖ реакция Манту положительна [6]! Мало того, чем больше поствакцинальный рубец, тем выше чувствительность к туберкулину [7]. Поэтому у привитых БЦЖ оценивают не только диаметр папулы, но и размер поствакцинального рубчика (табл. 1).

Таблица 1. Соотношение размера папулы и рубчика после прививки БЦЖ. [8]

Срок, прошедший с момента вакцинации БЦЖ	Размер рубчика после БЦЖ	Привитый иммунитет (мм)	Неясная причина	Подозрение на инфицирование
1 год	6–10 мм	5–15 мм	16 мм	Более 17 мм
	2–5 мм	5–11 мм	12–15 мм	Более 16 мм
	0 мм	2–4 мм	5–11 мм	Более 12 мм
2 года	Вне зависимости от размера	Уменьшение размера папулы или прежний ее размер	Увеличение размера на 2–5 мм от предыдущего положительного результата	Реакция изменяется на положительную или папула увеличивается более чем на 5 мм
3–5 лет	Вне зависимости от размера	5–8 мм либо уменьшение размера папулы	Увеличение размера на 2–5 мм за последний год или отсутствие тенденции к уменьшению	Изменение на положительную (5 мм) реакцию или увеличение папулы на 6 мм; 12 мм при впервые поставленной пробе; изменение предыдущего размера на 2–4 мм или размер в 12 мм
6–7 лет	Вне зависимости от размера	0–4 мм	5 мм	6 мм и более
7–9 лет	Если в 7 лет ребенку была сделана ревакцинация БЦЖ, реакция Манту вновь становится положительной и нормы повторяются	0–4 мм	5 мм	6 мм и более
Взрослые	Отрицательная реакция, покраснение любого диаметра; папула до 4 мм	Более 5 мм

Безусловно, метод оценки результата довольно субъективный. Но главное, папулу надо еще правильно измерить, зафиксировав только размер выпуклой части и игнорируя покраснение вокруг нее (рис. 2).

Рисунок 2. Правильная и неправильная оценки диаметра папулы

Еще одна трудность с диагностическими возможностями пробы Манту связана с тем, что они зависят от нижней границы положительного результата: чем ниже граница, тем больше будет наблюдаться ложноположительных реакций. К примеру, в России пороговым значением является папула в 5 мм. Это приводит к гипердиагностике — большому количеству зафиксированных реакций, но в итоге к низкому проценту реально выявленных случаев инфицирования [4].

В общем, не удивительно, что в последнее время информативность туберкулиновой пробы постоянно ставится под сомнение. Мало того, она может вызывать не связанные с туберкулезом аллергические реакции, поэтому все больше здоровых, но склонных к аллергии детей вынуждены идти в тубдиспансер в надежде выяснить причину положительной реакции. И наконец, на результат пробы может влиять множество факторов: недавно перенесенные инфекции, хронические заболевания, прием медикаментов, изменение гормонального фона или иммунитет к нетуберкулезным микобактериям [7].

Если говорить о достоинствах пробы Манту, то кроме низкой себестоимости, ими будут возможность выявления туберкулеза на ранних стадиях развития (за исключением лиц с иммуносупрессией и маленьких детей до двух лет [7]) и более высокая диагностическая ценность у непривитых БЦЖ по сравнению с привитыми (от 50% и ниже против 65,4% [6], [9]).

Мифы о пробе Манту

Рисунок 3. Антигены ESAT-6 и CFP-10

Что нужно знать о кожных пробах?

Анализы крови на туберкулез: плюсы и минусы

в ранние сроки инфицирования;
при иммунодефицитных состояниях;
при неправильном заборе крови или ее транспортировке;
из-за ошибок во время расшифровки результатов.

Добавлю, что тесты IGRA требуют наличия качественного оборудования, специальных реактивов и квалифицированного персонала, поэтому себестоимость у них довольно высока.

Кроме того, по сравнению с кожными тестами существенным недостатком этих анализов является определение in vitro только образования гамма-интерферона или активности Т-клеток. Поэтому в странах с высокой заболеваемостью (а Россия, несомненно, в их числе с показателем более 50 больных на 100 000 населения [13]) у IGRA-анализов нет никаких дополнительных преимуществ [12]. Тем более что их способность диагностировать туберкулезный процесс колеблется в районе 42–90% для разных возрастных групп, к тому же они не маркируют латентное носительство [12]. Другими словами, для жителей нашей страны анализы крови на туберкулез в общем-то напрасная трата денег, хотя в странах с низкой заболеваемостью (США, Канада, Западная Европа) они более информативны и рекомендованы к замене туберкулиновых проб для привитых БЦЖ [14].

В мире живет более полумиллиарда латентных носителей M. tuberculosis. Причем, далеко не каждый из них в итоге заболевает, потому что размножение микобактерии сдерживает иммунная система. Например, из 100 инфицированных палочкой Коха детей, лишь у одного развивается активная форма туберкулеза, поэтому диагностические тесты направлены не только на выявление латентных носителей, но и на оценку риска развития заболевания [15].

Анализы крови vs кожные тесты: сравнение эффективности

При оценке эффективности тестов для диагностики туберкулеза чаще всего учитывают два параметра: чувствительность (sensitivity) и специфичность (specificity). Под чувствительностью понимают способность метода выявлять лиц с заболеванием или носителей с высоким риском развития туберкулеза. Под специфичностью — способность теста правильно идентифицировать людей, у которых нет туберкулеза (то есть этот параметр характеризует риск появления ошибочных ложноположительных результатов) [12].

Какой тест все-таки выбрать?

Как говорится, при всем богатстве выбора альтернатив немного. К сожалению, при выборе теста многие руководствуются не его диагностическими характеристиками, а безвредностью для здоровья, потому что фенол в составе кожных проб пугает многих. И существует даже движение против пробы Манту, группа поддержки которого периодически предлагает заменить ее анализами крови IGRA. Но, как было отмечено выше, у подобных страхов нет никаких оснований. В придачу, являясь продуктом жизнедеятельности организма, фенол не накапливается, а выводится вместе с мочой. Поэтому главными критериями все-таки являются чувствительность и специфичность тестов.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация фтизиатра по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Андрей, если пришли результаты с резистентностью (устойчивостью) к изониазиду и рифампицину, это серьезно. Лечение в любом случае, даже при последующих отрицательных МБТ, будет 8 месяцев (240 доз) - интенсивная фаза. Принимать все препараты практически сразу - в первой половине дня. Дело в том, что жизненный цикл туберкулезной палочки таков, что процесс размножения (деление клеток) приходится на первую половину дня - до 10-11 часов утра, следовательно, уничтожать ее лучше именно в это время. Препаратов действительно много, но иначе убить туберкулезную палочку невозможно. Принимайте под прикрытием гепатопротекторов, после плотного приема пищи, питание должно быть с большим содержанием белка. Также свежий чеснок, виноград, орехи, лимоны.

Спасибо, доктор, за ваш развёрнутый ответ. Хотелось бы ещё уточнить. Вчера начал лечение по 4 режиму, сегодня ухудшилось состояние здоровья. Температура 38,5 и головная боль. Предполагаю, что мог заразиться от жены. Так как, она на протяжении недели болеет гриппом (диагноз ставил терапевт). Что мне делать в данной ситуации (или в будущем, если такое повторится)? Продолжать своё лечение?

Андрей, лечение продолжать. Но конечно под контролем врача. Если Вы на четвертом режиме, то наверняка Вам назначили Левофлоксацин и Цефтриаксон. А эти препараты в настоящее время широко применяют при ковидной пневмонии. Есть некоторые данные, что наш Пиразинамид тоже можно принимать для профилактики присоединения бактериальной флоры при ковиде. Поэтому лечение продолжать. А состояние, особенно если произошло заражение covid, будет меняться - то лучше, то хуже (особенность вируса). Кроме того, четвертый режим - это второй ряд препаратов. Они сложнее влияют на организм. К ним надо привыкнуть.

Читайте также: