Механическая желтуха при эхинококкозе

Обновлено: 14.05.2024

Эхинококкоз поджелудочной железы – это одна из форм гельминтоза, которая вызывается личинками цепня эхинококка и приводит к образованию паразитарных кист в поджелудочной железе. Заболевание проявляется дискомфортом и болью в эпигастрии, тошнотой, нарушением стула. При сдавлении панкреатических протоков и желчного пузыря возникает иктеричность кожи и склер, обесцвечивание кала, темная окраска мочи. Диагностика основывается на данных серологических тестов, физикального осмотра, УЗИ, КТ, эндосонографии поджелудочной железы. В лечении, наряду с противопаразитарными препаратами, применяют частичное удаление железы с эхинококковым пузырем, закрытую эхинококкэктомию и марсупиализацию кисты.

МКБ-10

Общие сведения

Эхинококкоз поджелудочной железы – заболевание, обусловленное проникновением и паразитированием ленточного червя Echinococcus с формированием в паренхиме органа одной или нескольких кистозных полостей. Изолированное поражение железы встречается редко, чаще оно сочетается с паразитарной инвазией других органов. Распространённость эхинококкоза панкреас составляет 0,25-2 % среди всех заболеваний, вызванных эхинококком. Патология чаще встречается в странах с пастбищным скотоводством, особенно там, где используют собак для охраны животных (Уругвай, Аргентина, Ливия, Австралия). В РФ эхинококкоз регистрируется преимущественно в районах овцеводства (Урал, Поволжье, Северный Кавказ и др.).

Причины

Передача инфекции человеку происходит от окончательного хозяина (собак, волков, шакалов и др.). Личинки эхинококка (лавроцисты), находящиеся в тонком кишечнике животных, с испражнениями попадают в окружающую среду. Инфицирование людей происходит алиментарным (при использовании в пищу плохо обработанных фруктов, овощей, воды) или контактным способом (во время сбора грибов, ягод, разделки туш или при контакте с зараженными животными).

Яйца биогельминта попадают в ЖКТ человека, где теряют свои оболочки, превращаются в зародышей и всасываются в кровь. При этом человек выступает промежуточным хозяином личиночной стадии паразита, не выделяет лавроцисты эхинококка и не является источником инфекции. В группу повышенного риска заболеваемости эхинококкозом входят люди, чьи профессии и занятия связаны со скотоводством и животноводством (охотники, пастухи, мясники и др.). Известны случаи передачи заболевания от матери плоду плацентарным путем.

Патогенез

Зародыши эхинококка, попав в сосудистое русло, по системе портальной вены проникают в печень. Преодолев печеночный барьер, они направляются по малому кругу кровообращения к легким. Из лёгочных вен паразиты поступают в левое предсердие и затем по большому кругу проникают в поджелудочную железу. Осев в железе, биогельминт видоизменяется и принимает форму двухслойного однокамерного пузыря, полость которого заполнена прозрачной жидкостью со свободно плавающими дочерними пузырьками. Паразитарное образование постепенно растет и может увеличиваться до огромных размеров (20-30 см).

Патогенез эхинококкоза обусловлен сенсибилизирующим и механическим воздействием растущей личинки. Паразитарная киста, увеличиваясь в размерах, сдавливает окружающие ткани, вызывая нарушение кровоснабжения поджелудочной железы, дисфункцию и постепенную атрофию органа. Сенсибилизирующее влияние характеризуется накоплением в организме продуктов жизнедеятельности эхинококка и развитием аллергической реакции немедленного или замедленного типа, которая может проявляться зудом, сыпью или анафилактическим шоком.

Классификация

Кисты эхинококка могут быть одиночными или множественными. По величине различают мелкие (до 5 см), средние (до 10 см) и крупные (более 10 см) паразитарные пузыри. По характеру течения патологического процесса в клинической гастроэнтерологии выделяют 2 варианта эхинококкоза поджелудочной железы:

Гидатидный (пузырный). Возбудителем данной формы является E. granulosus. Гидатидная киста имеет однокамерное строение. Растет быстро, сдавливая ткани поджелудочной железы и вызывая ее дистрофические изменения. Данная форма характерна для стран Средиземноморья, Центральной Азии, Северного Кавказа, Латинской Америки.
Альвеолярный (альвеококкоз). Вызывается E. multiocularis. Альвеококковые кисты увеличиваются медленно, имеют многокамерное строение, толстостенную оболочку. Заболевание характеризуется злокачественным течением и склонностью к инфильтрирующему прорастанию в ткани и кровеносные сосуды железы. Данная форма эхинококкоза чаще регистрируется в Сибири и на Дальнем Востоке.

Симптомы

Клинические проявления заболевания зависят от размеров, расположения паразитарной кисты и степени компрессии тканей органа. Наиболее частой локализацией эхинококкоза является головка железы. В этом случае возникает сдавление главного панкреатического или общего желчного протоков с развитием механической желтухи. Пациенты предъявляют жалобы на интенсивные боли в верхней части живота, тошноту, рвоту, желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, обесцвечивание кала и темный цвет мочи. При частичной обструкции протоков развивается хронический панкреатит, который протекает с периодами обострения и клинической ремиссии.

При локализации кист в теле и хвосте железы возникают симптомы панкреатита различной интенсивности: пациенты отмечают давящие боли в районе эпигастрия, усиливающиеся при физической нагрузке, снижение массы тела, дискомфорт в животе, тошноту, расстройство стула. При больших размерах кисты во время пальпации живота определяется округлое опухолевидное образование в эпигастральной области. Токсическое действие эхинококка может вызывать аллергические реакции (сыпь, кожный зуд), головные боли, повышение температуры тела до фебрильных значений, озноб, общую слабость.

Осложнения

Одним из частых осложнений эхинококкоза поджелудочной железы является инфицирование паразитарного пузыря с образованием абсцесса. Прорыв абсцесса поджелудочной железы приводит к проникновению содержимого нагноившейся кисты в полость живота с развитием перитонита. Спонтанный разрыв эхинококкового пузыря в результате удара, падения, резкой физической нагрузки сопровождается распространением личинок в другие органы с образованием множественных очагов эхинококкоза. Помимо этого, при разрыве кисты возникает тяжелая аллергическая реакция вплоть до анафилаксии. Обструкция панкреатического и желчного протоков может привести к холангиту, а длительное сдавление структур железы - к развитию панкреонекроза.

Диагностика

Эхинококкоз панкреас является редким и трудно диагностируемым заболеванием, которое вызывает интерес у врачей различных специальностей (эпидемиологов, хирургов, гастроэнтерологов и др.). Для верификации диагноза проводятся следующие обследования:

Осмотр гастроэнтеролога. При сборе анамнеза специалист отмечает нетипичное течение панкреатита, обращает внимание на обострения, не связанные с погрешностями в диете и злоупотреблением алкоголем. При расспросе важную роль играет эпидемиологический анамнез и пребывание больного в эндемичных районах.
УЗИ поджелудочной железы. Позволяет определить наличие и локализацию кисты, кальцификацию ее стенок. Для дифференциальной диагностики при отсутствии четкой визуализации образования, повышенном газообразовании в кишечнике и большой толщине жировой прослойки проводят эндоскопическую ультрасонографию (ЭУС). Данный метод дает высокую четкость изображения и позволяет увидеть самые недоступные участки органа.
КТ поджелудочной железы. С помощью томографии определяют точные размеры эхинококкового пузыря, его расположение по отношению к смежным анатомическим структурам. В ходе исследования визуализируется плотная кальцинированная оболочка и мембраны дочерних пузырьков.
Лабораторные исследования. В ОАК определяется стойкая эозинофилия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Отмечается положительная реакция Каццони. Серологические реакции (РНГА, ИФА) позволяют выявить в крови антитела к эхинококку.

Тонкоигольная биопсия кисты с цитологическим исследованием проводится редко ввиду высокого риска распространения инфекции по пункционному каналу. Эхинококкоз следует дифференцировать с абсцессом, доброкачественными и злокачественными опухолями поджелудочной железы, кистами непаразитарной этиологии.

Лечение эхинококкоза поджелудочной железы

Наиболее эффективным методом лечения является оперативное вмешательство. Хирургические манипуляции направлены на удаление всех структур кисты, предупреждение диссеминации эхинококка и развития осложнений. При эхинококкозе хвоста поджелудочной железы проводят дистальную резекцию органа вместе с пузырем. При локализации кисты в хвосте или теле и отсутствии сращений с окружающими тканями выполняют закрытую эхинококкэктомию.

Для предотвращения обсеменения брюшной полости на начальном этапе данной операции осуществляется уничтожение сколексов эхинококка и дренирование содержимого пузыря. Для этого в полость кисты тонкой иглой вводят токсичный для эхинококка раствор. Затем осторожно производят эвакуацию содержимого кисты с последующим промыванием полости пузыря гипертоническим раствором NaCL. После полной аспирации пузырной жидкости интенсивно обрабатывают брюшную полость в зоне вмешательства антисептическими средствами.

В отдельных случаях осуществляют марсупиализацию кисты - частичное удаление одной из стенок пузыря и последующее подшивание ее к париетальной брюшине. Для профилактики рецидивов в послеоперационном периоде, а также при небольших размерах паразитарного образования и невозможности выполнения операции (тяжелое состояние пациента, возраст) назначают противопаразитарную терапию.

Прогноз и профилактика

При своевременном обнаружении и лечении эхинококкоза прогноз благоприятный. Инфильтрирующий рост, большие размеры паразитарной кисты, развившиеся осложнения (разрыв, абсцесс кисты) могут являться причиной жизнеугрожающих состояний (анафилаксия, перитонит) вплоть до смертельного исхода.

С целью предупреждения заражения рекомендуется соблюдать правила индивидуальной гигиены (мыть руки, овощи и фрукты перед приемом пищи), применять средства защиты при работе со шкурами и мясом животных. Программы профилактики эхинококкоза включают дегельминтацию домашних животных и бродячих собак, соблюдение санитарных норм на скотобойнях, регулярное обследование на эхинококкоз лиц, входящих в группу риска (охотники, работники мясокомбинатов и др.).

Эхинококкоз печени - это одно из наиболее распространенных паразитарных заболеваний, в основе которого лежит образование кист в печени. Основными признаками данной патологии являются общая слабость, существенное снижение аппетита, уменьшение массы тела, чувство тяжести в области печени, тошнота после употребления жареной или жирной пищи, расстройство стула. Для диагностики эхинококкоза печени применяются общий анализ крови, иммунологические методы, УЗИ органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография, ОФЭКТ печени, лапароскопия и др. Наиболее эффективное лечение – оперативное иссечение кист; также применяются противогельминтные препараты.

МКБ-10

Общие сведения

Эхинококкоз печени – паразитарная патология, которая вызвана ленточным червем Echinococcus. Его личинки внедряются и размножаются в ткани органа, формируя кисты. Данное заболевание считается одним из наиболее распространенных гельминтозов. Встречаемость эхинококкоза в разных странах мира существенно различается. Болезнь в основном наблюдается в регионах, где активно занимаются сельскохозяйственной деятельностью.

Эхинококк паразитирует в человеческом организме исключительно в виде личинки, поражая не только печень, но и другие органы, такие как мозг и легкие. При этом вовлечение в процесс печени происходит в 65% всех случаев данного заболевания. Изучением патологии занимаются гастроэнтерология, инфектология. Лечение эхинококкоза входит в сферу деятельности таких специалистов, как инфекционист, гастроэнтеролог, гепатолог и хирург.

Причины

До внедрения в организм человека жизненный цикл эхинококка включает несколько стадий, которые следуют одна за другой. Заключительным хозяином среди домашних питомцев являются собаки и гораздо реже - кошки. Паразит обитает в кишечнике этих животных в виде зрелых червей. Их яйца с фекалиями переходят в водоемы, почву, на фрукты, овощи и так далее. В дальнейшем существует несколько вариантов попадания яиц в организм человека:

Часть яиц проглатывается грызунами небольших размеров. В печени этих животных личинки эхинококка начинают созревать. После поедания грызунов дикими хищниками последние также заражаются паразитами. Поэтому при плохой термической обработке дичи охотники могут заболеть эхинококкозом печени.
Другая часть яиц эхинококка оказывается в пищеварительной системе животных сельскохозяйственного предназначения, таких как свиньи, крупный рогатый скот и др. Яйца проникают в организм млекопитающего вместе с кормом, травой или водой, поражая его органы. Поэтому употребление в пищу мяса без соответствующей обработки может стать причиной развития эхинококкоза печени.
Наиболее распространенным и актуальным для человека является третий путь попадания паразита в организм. Он отмечается при недостаточном соблюдении гигиенических правил, что особенно актуально для детей. Эхинококк может попасть в желудочно-кишечный тракт при употреблении немытых фруктов или игре с домашними животными, после которой не были тщательно вымыты руки.

В человеческом организме личинки изначально всасываются в кровь из кишечника и переходят в печень. В дальнейшем они способствуют возникновению эхинококкоза печени. Однако, многие паразиты не проходят из крови через печеночный барьер, распространяясь с кровотоком в другие органы.

Симптомы эхинококкоза печени

Эхинококкоз печени является хроническим заболеванием, которое не имеет резко выраженной симптоматики, заставляющей человека вовремя обратиться к врачу. После заражения симптомы начинают появляться не сразу, а через несколько месяцев или лет.

Чаще всего пациентов беспокоит общая слабость, уменьшение толерантности к физической нагрузке, снижение работоспособности, боли в голове, мелкая точечная сыпь на коже, периодическое незначительное повышение температуры. Данные клинические признаки являются следствием попадания в кровь токсических продуктов жизнедеятельности эхинококка и реакции организма на внедрение паразитов. Развитие эхинококка в печени происходит в несколько стадий, каждая из которых имеет свои клинические особенности.

Первая стадия

На первом этапе симптомов может вообще не наблюдаться. Поэтому зараженный человек чувствует себя нормально и ведет активный образ жизни. На данной стадии эхинококк внедряется в печеночную ткань и формирует защитную капсулу. Единственным проявлением заболевания может служить небольшой дискомфорт в правом подреберье после приема большого количества пищи.

Вторая стадия

Второй этап характеризуется четкой клинической симптоматикой. У больных нарушается аппетит и постепенно уменьшается масса тела. При приеме лекарственных средств у зараженных людей может наблюдаться более частое развитие побочных реакций, что связано со снижением детоксикационной функции печени на фоне эхинококкоза.

Специфичными симптомами, которые характерны для эхинококкоза печени, являются тошнота или рвота, тяжесть в области правого подреберья и диарея. Тошнота, как правило, развивается после употребления жирной, жаренной и острой пищи. Дискомфорт в правой половине живота беспокоит после еды или на фоне физической нагрузки. Больные эхинококкозом печени периодически отмечают диарею, которая связана с нарушением переваривания жирных кислот в кишечнике вследствие угнетения выработки желчи гепатоцитами.

Третья стадия

На третьем этапе развития эхинококкоз печени проявляется осложнениями, которые связаны с нарушением целостности эхинококковой кисты и распространением яиц паразита в другие органы. Как правило, при попадании паразита в кровь возникает аллергическая реакция, которая сопровождается спазмом бронхов и развитием дыхательной недостаточности. Кроме того, эхинококк может распространяться в костную ткань, мозг, легкие и другие органы, вызывая нарушение их функций.

Одним из самых частых осложнений считается нагноение содержимого кисты, которое при разрыве может выходить в брюшную или плевральную полость, вызывая гнойный перитонит или плеврит. При большом размере кистозной полости она может ущемлять близко расположенные сосуды и желчные протоки. Из кровеносных сосудов чаще всего сдавливается воротная вена, что проявляется повышением давления в венозной системе органов брюшной полости. В результате увеличивается селезенка и появляется асцит.

Реже эхинококковая киста сдавливает нижнюю полую вену, что приводит к развитию сердечной недостаточности. Это осложнение выражается одышкой, отеками нижних конечностей, почечной дисфункцией и нарушением кровоснабжения внутренних органов. Частым осложнением эхинококкоза печени является сдавление желчных путей, что сопровождается нарушением оттока желчи. Симптомы застоя желчи - пожелтение кожных покровов, зуд и расстройства стула с изменением его цвета.

Диагностика

Для диагностики эхинококкоза печени используются лабораторные и инструментальные методы обследования. Также осуществляется тщательный расспрос пациента, который позволяет уточнить возможные пути заражения данным паразитом. Как правило, высокий риск заболевания отмечается у людей, которые занимаются сельским хозяйством и часто контактируют с домашними животными.

Лабораторная диагностика. Проводится общий анализ крови, клинический анализ мочи, иммунологические тесты (реакция связывания комплемента, реакция непрямой агглютинации) и аллергическая проба Каццони. В общем анализе крови отмечается повышение количества эозинофилов и увеличение скорости оседания эритроцитов. Иммунологические тесты используются для определения наличия антител к эхинококку в крови и содержимом кисты. Именно они позволяют точно диагностировать эхинококкоз печени. Поскольку при данном заболевании может нарушаться функция гепатоцитов, для ее оценки проводятся биохимические пробы печени.
Инструментальная диагностика. Из инструментальных методов важную роль играет УЗИ печени и желчного пузыря, обзорная рентгенография органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография печени (ОФЭКТ печени). Данные визуализационные методики обследования позволят выявить кисту и определить ее размеры. Также они дают возможность оценить размеры печени, визуализировать расширенные желчные протоки, увеличенную селезенку или асцит.
Инвазивная диагностика. Для того чтобы получить содержимое кисты и обнаружить паразитов, рекомендуется пункционная биопсия печени – но только с соблюдением методики, исключающей обсеменение окружающих тканей личинками эхинококка. Из инвазивных методик может быть использована лапароскопия, при помощи которой можно непосредственно осмотреть органы брюшной полости видеоэндоскопом.

Лечение эхинококкоза печени

Эхинококкоз печени является паразитарным заболеванием, которое никогда не проходит самостоятельно. При этом консервативные методы не позволяют добиться полного выздоровления. Поэтому единственным эффективным способом лечения является хирургическое вмешательство. На подготовительном этапе, перед операцией и в послеоперационном периоде показано назначение противогельминтного препарата мебендазола. Этот препарат тормозит рост кисты, уменьшает ее размеры, значительно снижает риск рецидивов патологии.

Наиболее эффективным методом лечения является оперативное удаление паразита. Операция сопряжена с высоким риском диссеминации личинок на окружающие ткани, поэтому должна проводиться специалистом, владеющим методикой малоинвазивных апаразитарных вмешательств, использующим современные инструменты. Из хирургических методик применяются иссечение кист печени и эндоскопическое дренирование кисты печени. После удаления кисты в образовавшуюся полость вводят гермициды (наиболее эффективны для предотвращения рецидива эхинококкоза печени 80-100% глицерин и 30% раствор хлорида натрия).

Прогноз и профилактика

Профилактика эхинококкоза печени направлена на предотвращение заражения данным паразитом. Необходимо тщательное мытье рук после контакта с животными и перед любым употреблением пищи. Также следует проводить полноценную термическую обработку мяса, что позволяет уничтожить находящиеся в нем личинки эхинококка.

Эхинококкоз печени при своевременном и грамотном оперативном вмешательстве излечим, однако при выявлении на поздних стадиях заболевания даже на фоне проведенного лечения значительно снижает качество жизни, а в некоторых случаях патология может приводить и к смерти пациента. Рецидивы возникают примерно у 7% больных.

Что такое холедохолитиаз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Михайличенко Вячеслава Юрьевича, хирурга со стажем в 21 год.

Над статьей доктора Михайличенко Вячеслава Юрьевича работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Елена Максимова и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Холедохолитиаз (Choledocholithiasis) — это одна из форм желчнокаменной болезни, при которой камни находятся в желчных протоках. Он встречается у 10–35 % пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью [1] [3] .

Желчнокаменная болезнь — одна из наиболее частых причин, по которой пациенты обращаются в хирургическую клинику. При этом и маленькие, и большие камни одинаково опасны. Так, маленькие камни могут попасть в общий желчный проток и вызвать тем самым механическую желтуху, а большие часто становятся механической преградой между желчным пузырем и кишкой, вызывают гнойные осложнения или кишечную непроходимость.

Даже если желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно, при обнаружении камней в желчных протоках их следует удалить. Как правило, это можно сделать только с помощью операции. Исключение составляют лишь пожилые люди с большим количеством сопутствующих патологий, для которых операция сопряжена с большим риском. В этом случае врачи применяют наблюдательную тактику.

Причины холедохолитиаза

Болезнь появляется по разным причинам. Их можно разделить на две группы:

Нарушение оттока желчи — сужение желчных протоков или места впадения в двенадцатиперстную кишку, давление извне и т. д.
Нарушения химического состава желчи (так называемые литогенные свойства желчи) — повышают риск появления камней. Довольно часто камни образуются в желчном пузыре, а затем мигрируют в желчный проток, провоцируя холедохолитиаз [2][3] .

Химический состав желчи может измениться при беременности и после родов, поэтому если женщина чувствуют боль в правом подреберье, она должна обязательно пройти УЗИ органов брюшной полости, даже если в дородовом периоде никаких патологий не было [1] [4] [6] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы холедохолитиаза

Если холедохолитиаз вызван мелкими камнями, болезнь может протекать бессимптомно [5] . Но, как правило, холедохолитиаз проявляется триадой симптомов:

желчной коликой;
желтухой;
холангитом.

Желчная колика возникает, когда камень повреждает стенку протока. Это происходит из-за нарушенного оттока желчи, которая скапливается и расширяет желчный проток. В итоге с одной стороны в протоке повышается давление, с другой начинает продвигаться камень. При этом у больного появляется приступообразная боль в правом подреберье, которая отдаёт в поясницу и желудок. Часто колика сопровождается тошнотой и рвотой.

Желтуха проявляется после приступа колики. У больного желтеют кожа и белки глаз, затем темнеет моча и обесцвечивается кал. При выраженной желтухе появляется кожный зуд, из-за чего пациент расчёсывает себе кожу.

Холангит (воспаление желчного протока) появляется, когда в желчь попадает инфекция. Для него характерно повышение температуры, усиление потоотделения, тошнота, рвота, сильная боль в правом подреберье и выраженная слабость.

При прогрессировании процесса присоединяется картина острого панкреатита (воспаления поджелудочной железы), которое сопровождается опоясывающими болями, вздутием живота и резким ухудшением общего состояния: у больного учащается пульс, возникает одышка и рвота, которая не приносит облегчения. Если не оказать хирургическую помощь вовремя, это осложнение может привести к развитию панкреонекроза и летальному исходу.

Патогенез холедохолитиаза

В основе патогенеза лежит повышение давления желчи в желчных протоках, в результате чего камни, сформированные в желчном пузыре, движутся в разные стороны. Это приводит к развитию колики, а при сужении просвета желчного протока появляется желтуха.

Желтуха обычно имеет периодический характер. После употребления жирной пищи происходит рефлекторный выброс желчи, в результате которого камень закрывает просвет протока. При скоплении желчи появляются приступы желтухи. Затем, когда потребность в желчи снижается, также уменьшается давление потока и камни опускаются, открывая проток. С оответственно , желтуха тоже проходит.

При присоединении инфекции прогрессирующий холангит может осложняться внутрипечёночным гнойным воспалением и размножением в крови токсинов и бактерий [2] [6] . Стоит отметить, что проток поджелудочной железы соединяется с желчным протоком, поэтому если один из них воспаляется, то второй также вовлекается в воспалительный процесс.

Классификация и стадии развития холедохолитиаза

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, существуют следующие формы холедохолитиаза:

К 80.5 Камни желчного протока без холангита или холецистита — камень в желчном, общем и печёночном протоках и желчном пузыре, а также желчная колика;
К 80.4 Камни желчного протока с холециститом — любое состояние, описанное в К 80.5, с воспалением желчного пузыря;
К 80.3 Камни желчного протока с холангитом — любое состояние, описанное в К 80.5, с холангитом;
К 80.8 Другие формы холелитиаза — различные генетические формы холедохолитиаза, болезни печени на фоне нарушений оттока желчи и др. [28]

Осложнения холедохолитиаза

Сам по себе холедохолитиаз может протекать бессимптомно, поэтому механическая желтуха, холангит, острый панкреатит и рубцовое сужение желчных протоков с постепенным развитием желтухи — уже признаки осложнения [11] [18] [27] . Желтуха может развиться как при перекрытии просвета желчного протока камнем, так и при сужении протока из-за появления рубцов.

В среднем в 50 % случаев может развиться одно из следующих осложнений желчнокаменной болезни:

непроходимость желчных протоков (в 10 – 25 % случаев при камнях в желчном пузыре);
обтурационный папиллолитиаз (проявляется в виде желтухи и боли в области печени, желудка и селезёнки);
сужение фатерова сосочка (места впадения в двенадцатиперстную кишку);
рак желчного пузыря (на фоне камненосительства развивается у 70–95 % пациентов);
холангит и развивающийся на его фоне гепатит;
панкреатит с последующим омертвением тканей поджелудочной железы;
механическая желтуха;
желчный свищ (патологическое соустье между желчными путями и соседними органами или свободной брюшной полостью) [11] .

Диагностика холедохолитиаза

Диагностика холедохолитиаза преимущественно основана на инструментальных методах обследования.

Инструментальная диагностика

В первую очередь пациентам с подозрением на холедохолитиаз проводят ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, причём его используют на протяжении всего периода болезни, чтобы отследить динамику лечения. УЗИ помогает оценить состояние протока поджелудочной железы, показывает ворота печени и забрюшинное пространство. Иногда ультразвуковое исследование не позволяет рассмотреть камни в желчном протоке из-за вздутия кишечника, толстой передней брюшной стенки или скопления различных веществ в области ворот печени. Однако в 90 % случаев УЗИ справляется со своей задачей. В некоторых случаях УЗИ также помогает дифференцировать холедохолитиаз и опухоли в печени, желчном пузыре и протоках [7] [8] [9] .

Наибольшей популярностью среди современных методов исследования пользуется эндоУЗИ — высокоточный метод, который сочетает в себе возможности эндоскопической и ультразвуковой диагностики. Он позволяет выполнять детальную ультразвуковую диагностику с последующим забором тканей для их исследования на клеточном уровне. УЗИ проводят с помощью гибкого эндоскопа со стороны просвета двенадцатиперстной кишки [21] [23] [25] [27] .

За несколько часов перед УЗИ и эндоУЗИ нельзя есть. Также на несколько дней необходимо исключить продукты, вызывающие брожение и вздутие кишечника, например мучные изделия, чёрный хлеб, сырые овощи и фрукты, бобовые, молоко, соки, газированные напитки и т. д.

Чтобы исключить патологии фатерова сосочка и двенадцатиперстной кишки, все больные с холедохолитиазом в обязательном порядке проходят эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) [10] [11] .

Ещё одним способом диагностики холедохолитиаза является магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). Это высокоточный метод диагностики желчевыводящей системы и поджелудочной железы, который позволяет более чётко увидеть патологию желчной системы. Контрастное усиление повышает качество диагностики, при этом метод остаётся абсолютно безопасным для пациента. Такой вид МРТ проводят:

для уточнения диагноза патологии желчевыводящей системы, которая включает в себя печень, желчный пузырь, внутрипечёночные и внепечёночные желчные протоки;
при диагностике камней желчного протока, которые нельзя увидеть при рентгене;
при подозрении на наличие опухолей в желчных протоках и протоке поджелудочной железы [13][14] .

Подготовка к МРТ такая же, как и для УЗИ.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) сканирует каждый миллиметр изучаемой зоны, что позволяет довольно чётко поставить диагноз. Значимость метода значительно увеличивается при использовании внутривенного контрастирования: изучение артериальной и венозной фаз кровоснабжения помогают дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования в структуре желчных протоков, поджелудочной железе и желчевыводящей системе [11] [12] . КТ с контрастированием не всегда показывает камни напрямую, но их наличие можно заподозрить по косвенным признакам, например по частичной деформации желчного протока.

Если с помощью всех вышеперечисленных методов обследования выявить болезнь так и не удалось, врачи прибегают к наиболее информативному методу — эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРПХГ) — катетеризации фатерова сосочка и введению в него контраста под рентген-контролем [17] [19] . С помощью этого метода можно обследовать желчевыводящую систему и проток поджелудочной железы.

ЭРПХГ также позволяет ввести баллон и расширить проток, опустить камни в двенадцатиперстную кишку или измельчить их с помощью механического разрушения или лазера. Кроме того, этот способ помогает вывести жидкость из протока через нос, что является первым этапом лечения механической желтухи [15] [16] .

Несмотря на универсальность метода существуют противопоказания к его проведению:

болезни пищевода, сопряжённые с невозможностью провести эндоскоп в желудок;
нарушения свёртывания крови;
язвы в желудочно-кишечном тракте, например при ожоге пищевода, аневризме аорты и т. д.

Кроме того, ЭРХПГ может привести к следующим осложнениям:

острому панкреатиту (обычно лёгкому, но возможны и тяжёлые формы);
кровотечению (как правило, небольшому);
холангиту (чаще всего развивается при неадекватном дренировании желчных протоков);
язвам (очень редко).

Подготовка к ЭРХПГ такая же, как и для УЗИ, но непосредственно перед исследованием пациенту делают инъекцию Октрестатина или его аналогов, а также применяют противовоспалительные средства.

Иногда применяют чрескожную чреспечёночную холангиографию (ЧЧХГ), суть которой заключается в следующем: под контролем УЗИ врач прокалывает желчный проток через кожу и ткань печени, вводит контрастирующее вещество и под рентген-контролем определяет уровень сужения [1] [3] [6] . Метод актуален при сужении нижней части протока или нескольких его частей [20] [21] .

Таким образом врачи используют ЭРПХГ и ЧЧХГ не только в диагностических, но и в лечебных целях. Если есть противопоказания к реконструкции общего желчного протока и удалению опухоли с помощью операции, при проведении ЧЧХГ совместно с ЭРПХГ восстанавливают отток желчи наружу или в просвет кишки и накладывают каркас, расширяющий просвет протока. Хотя такие манипуляции не могут полностью устранить причину болезни, они улучшают общее состояние пациента [24] . Особой подготовки к ЧЧХГ не требуется.

Дифференциальная диагностика

Каждый метод диагностики имеет свои преимущества и недостатки, поэтому врачи руководствуются определённым алгоритмом использования тех или иных способов при дифференциальной диагностике:

при подозрении на желчнокаменную болезнь и холедохолитиаз — УЗИ, ЭРХПГ в сочетании с эндоскопической папиллосфинктеротомией (оперативное устранение причин механической желтухи), при сомнительном результате – МРХПГ;
при подозрении на рак головки поджелудочной железы — УЗИ и СКТ;
при подозрении на внешнее сдавливание или рак желчных протоков — УЗИ, МРХПГ, при сомнительном результате — СКТ;
при подозрении на рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки — УЗИ, ЭРХПГ и эндоскопическая биопсия [26][27] .

Лабораторная диагностика

При холедохолитиазе отмечают повышение уровня следующих компонентов крови:

билирубина (преимущественно за счёт прямого билирубина);
аланинаминотрансферазы (АЛТ);
аспартатаминотрансферазы (АСТ);
гамма-глутамилтрансферазы (ГТП);
щёлочной фосфатазы.

В некоторых случаях изучают цитокиновые маркеры эндотоксикоза, которые указывают на скопление токсических веществ в организме [22] .

Лечение холедохолитиаза

Чтобы удалить камни из желчных протоков и восстановить проход желчи, хирурги в основном используют технологии с минимальным проникновением в организм. Когда это невозможно, врачи проводят классические обширные открытые операции, но это происходит крайне редко.

При лечении холедохолитиаза часто применяют ЭРХПГ со сфинктеротомией, когда под контролем дуоденоскопа хирург рассекает фатеров сосочек и с помощью корзинок, баллонов или зажимов выводит камни из желчных протоков. Этот малотравматичный метод также позволяет поставить стент (специальный каркас) в желчный проток или выполнить дренирование. Чтобы раздробить камни на более мелкие части, совместно с ЭРХПГ применяют лазер.

Чрескожные и чреспечёночные вмешательства обычно только облегчают состояние пациента, так как расширяют желчный проток с помощью стента и специального баллона. Эти манипуляции выполняют как по ходу тока желчи, так и против неё, в зависимости от того, куда вводят катетер: через кожу или в просвет двенадцатиперстной кишки. В сложных случаях с центрального и бокового участков сужения вводят проводники и соединяют их, а затем растягивают протоки.

При лапароскопических методах лечения, которые выполняют на видеоэндоскопической стойке или роботической установке, врач рассекает желчный проток и удаляет камни [2] [4] [6] . Но, несмотря на развитие хирургии, иногда в ходе таких манипуляций возникают осложнения, требующие открытой обширной операции.

Камни до 15 мм иногда можно растворить. Это удаётся в 10 % случаев желчнокаменной болезни. Для этого больным назначают спазмолитики, препараты урсодезоксихолевой кислоты и диету с исключением острой, жирной пищи и газированных напитков. Эту терапию можно проводить только пациентам с нечастыми приступами желчной колики при наличии рентгенонегативных камней в желчных протоках. Грамотное лечение под контролем опытного гастроэнтеролога и соблюдение диетических рекомендаций позволяют сохранить желчный пузырь и восстановить его работу

Прогноз. Профилактика

Если начать лечение холедохолитиаза вовремя, прогноз благоприятный. При удалении камней рецидивов обычно не бывает.

Если холедохолитиаз возник из-за нарушения химического состава желчи, пациентам назначают препараты урсодезоксихолевой и/или хенодезоксихолевой кислоты. Они разжижают желчь и растворяют клетки конкрементов.

Профилактика холедохолитиаза

Профилактика болезни предполагает активный образ жизни, здоровое питание и отказ от вредных привычек. Однако эти меры лишь снижают риск болезни и не предупреждают её развитие в полной мере.

Иногда для профилактики желчнокаменной болезни врач может назначить желчегонные препараты, например экстракт бессмертника песчаного, но если камни находятся в желчных протоках или желчном пузыре, такие средства принимать запрещено, так как они могут привести к движению камней и закупорке желчных протоков [22] [23] [26] . При выявлении камней в желчных протоках следует сразу обратиться к профессиональному хирургу: он поможет как можно скорее определиться с тактикой лечения.

Эхинококкоз печени – гельминтоз человека, вызываемый внедрением и развитием в печени личинок ленточных червей.

Половозрелая форма - цепень эхинококка - паразитирует только у животных: собак, волков, шакалов, лисиц, которые являются окончательными хозяевами.

Личиночная стадия - эхинококковая киста - паразитирует у промежуточных хозяев - различных травоядных и всеядных копытных животных (овцы, козы, крупный рогатый скот, свиньи, лошади и др.) и человека.

Основную роль в заражении человека через грязные руки играет общение с инвазированными собаками, на шерсти и языке которых могут находиться яйца и членики цепней эхинококка. Здоровые животные также могут выступать в качестве механических переносчиков яиц. Не исключается заражение человека при употреблении пищу немытых овощей, ягод, фруктов, загрязненных фекалиями собак, содержащих онкосферы. Человек может заражаться также от диких плотоядных во время охоты при разделке шкур, изготовлении меховой одежды, а также при употреблении в пищу немытых дикорастущих ягод, питье воды из природных водоемов.

В связи с гематогенным путем распространения чаще всего поражаются печень (44 - 85%) (более чем у 80% поражена правая доля печени), затем легкие (15 - 20%) в более редких случаях - почки, кости, головной и спинной мозг и другие органы, у 1/2 больных выявляют множественные кисты.

Патологическое влияние эхинококка обусловлено механическим и сенсибилизирующим влиянием растущей личинки. Механическое воздействие такой кисты приводит к нарушению функции пораженного органа. Локализация и размеры определяют основную симптоматологию и тяжесть заболевания.

В начале развития паразита в организме человека он представляет собой заполненный бесцветной жидкостью пузырек диаметром около 1 мм, который со временем увеличивается в размерах. Длительное время, иногда в течение многих лет, какие-либо клинические признаки заболевания отсутствуют. Лишь при достижении паразитарной кистой довольно больших размеров появляются симптомы болезни: тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области, нижних отделах правой половины грудной клетки. При осмотре в случае больших размеров кисты можно обнаружить выбухание передней брюшной стенки в области правого подреберья. При локализации кист глубоко в паренхиме печени наблюдается гепатомегалия.

Ухудшение общего состояния связано с сенсибилизацией организма продуктами обмена паразита, что ведет к развитию гиперчувствительности немедленного и замедленного типа. Ярким проявлением аллергической реакции немедленного типа являются эозинофилия и крапивница в результате просачивания эхинококковой жидкости, а в более тяжелых случаях (при вскрытии пузыря) анафилактический шок. В поздних стадиях болезни особенно при множественном эхинококкозе важную роль играют иммунопатологические реакции.

При сдавлении крупными кистами двенадцатиперстной или толстой кишки возникают симптомы высокой или низкой непроходимости кишечника. При сдавлении воротной вены или ее магистральных ветвей у ряда больных развивается синдром портальной гипертензии, в 5-7% случаев развивается асцит.

Наиболее частыми осложнениями эхинококкоза являются механическая желтуха, разрыв, нагноение кисты с прорывом жидкого содержимого и оболочек в соседние и анатомические образования.

Желтуха связана со сдавлением кистой магистральных желчевыводящих путей или с прорывом мелких кист в просвет желчных протоков и последующей их обтурацией при частичном разрыве хитиновой оболочки и фиброзной капсулы.

Разрыв гидатидной кисты может происходить с излиянием ее содержимого в свободную брюшную полость, в просвет пищеварительного тракта, в желчные протоки, в плевральную полость или бронх.

Наиболее серьезным осложнением является перфорация кисты в свободную брюшную полость. При этом возникают симптомы анафилактического шока и распространенного перитонита, весьма часты различные проявления аллергии. Перфорация кисты в свободную брюшную полость существенно ухудшает прогноз заболевания в связи с диссеминацией процесса.
и, как следствием, развитием в ней множественных кист.

Нагноение эхинококковой кисты связано с образованием трещины в капсуле гидатиды, особенно при наличии сообщения с желчными путями. Находящиеся в желчи бактерии служат источником инфицирования. При нагноении эхинококковой кисты возникают сильные боли в области печени, гипертермия и другие симптомы тяжелой гнойной интоксикации.

Лечение. Самоизлечение происходит очень редко, что связанно с гибелью паразита и последующим обызвествлением его стенок. Однако при наличии большой полости реальна угроза нагноения или разрыва кисты. Нет ни одного лекарственного препарата, оказывающего терапевтическое воздействие на кистозную форму эхинококкоза. Высокая частота развития серьезных осложнений эхинококкоза диктует необходимость хирургического лечения независимо от размеров кисты. Обязательным методом интраоперационной ревизии является ультразвуковое исследование, позволяющее выявить мелкие эхинококковые кисты, не обнаруженные при дооперационном обследовании. Оптимальный способ лечения эхинококкэктомия. Цель операции - радикальное удаление кисты вместе с оболочками и их содержимым не оставляя в печени, брюшной или грудной полости сколексов и пузырей. Идеальную эхинококкэктомию, при которой удаляют всю кисту с ее хитиновой и фиброзной оболочками без вскрытия просвета, применяют редко при небольших размерах кисты, ее краевом расположении. При крупных кистах, расположенных в толще ткани печени, такой способ чреват повреждением крупных сосудов и желчных протоков. Чаще применяют удаление кисты с ее герминативной и хитиновой оболочками после предварительной пункции полости кисты, с отсасыванием ее содержимого. Этот прием позволяет избежать при выделении кисты ее разрыва и диссеминации паразита. После удаления кисты фиброзную оболочку изнутри обрабатывают 2% раствором формалина и ушивают отдельными швами изнутри. При невозможности ушить полость прибегают к тампонаде ее сальником. При нагноении содержимого кисты после завершения основного этапа операции оставшуюся полость дренируют. Объемы оперативных вмешательств зависят от локализации, размеров, количества и осложнений кист. При множественном эхинококкозе и при краевом расположении кист, а также гигантских кистах, занимающих всю долю выполняется атипичная или анатомическая резекция печени.

Послеоперационная летальность при неосложненном эхинококкозе печени обычно не превышает 1—2% и повышается в 10—15 раз при развитии различных осложнений. Если оперативное пособие выполнено адекватно (т. е. удалены все паразитарные кисты), то наступает выздоровление. Иммунитета к эхинококковой болезни не существует, поэтому всем больным после операции необходимо разъяснять способы предупреждения возврата болезни (соблюдение элементарных правил личной гигиены).

Профилактика. В качестве профилактики эхинококкоза проводят комплекс ветеринарно-медицинских мероприятий, которые направлены на выявление и искоренение источника заражения. Все медицинские мероприятия по профилактике эхинококкоза направлены на выявления инвазированных путем полного обследования охотников, а также лиц, которые имеют контакты с собаками, и тех, которые занимаются обработкой мехов и изготовлением изделий из них, пастухов.

Личная профилактика эхинококкоза заключается в том, что нужно мыть руки перед едой и после всевозможных контактов с землей. Необходимо хорошо промывать овощи и фрукты, также это касается ягод, которые были собраны в лесу. Запрещается пить некипяченую воду из природных водоемов.

Читайте также: