Мероприятия направленные на предотвращение и распространения дифтерии

Обновлено: 25.04.2024

Дифтерия – это опасное для жизни, острое инфекционное заболевание, характеризующееся воспалительным процессом верхних дыхательных путей или кожи в местах порезов, ссадин или воспаления. Однако опасна дифтерия не столько локальными поражениями, сколько явлениями общей интоксикации и токсическим поражением сердечно-сосудистой и нервной систем.

Течение заболевания у непривитых особенно тяжелое. Широкое использование АКДС вакцины в послевоенные годы во многих странах практически свело на нет случаи дифтерии. Однако в первой половине 90-х годов в России возникла эпидемия дифтерии, причиной которой был недостаточный охват прививками детей и взрослых. Тысячи людей погибли от заболевания, которое можно было предотвратить при помощи вакцинации.

Причины

Заболевание передается воздушно-капельным путем от больных дифтерией или от здоровых бактерионосителей, в редких случаях - через инфицированные предметы.

При заражении дифтерией тяжесть заболевания и вероятность смертельного исхода определяются в основном количеством образующегося в очаге инфекции токсина. Дифтерийный токсин разносится током крови по всему организму и поражает прежде всего клетки сердечной мышцы, почек и нервной системы.

дифтерия ротоглотки;
дифтерия дыхательных путей;
дифтерия носа;
дифтерия редких локализаций (кожи, наружных половых органов, раневых поверхностей).

Симптомы дифтерии

Заболевание обычно начинается с невысокой температуры и выделений из очага воспаления. Дифтерия глотки (наиболее опасная форма заболевания) часто сопровождается образованием характерных, содержащих коринебактерии фибринозных пленок сероватого цвета на поверхности слизистой оболочки. Увеличение размеров этих пленок может привести к затруднению дыхания. Через неделю или более от начала заболевания начинает проявляться действие токсина на удаленные от очага инфекции органы. У грудных детей заболевание прежде всего поражает полость носа (дифтерия носа), дети постарше чаще заболевают дифтерией зева.

Осложнения

Среди наиболее серьезных осложнений дифтерии можно выделить миокардиты, нарушения сердечного ритма, параличи дыхательных мышц и диафрагмы, а также поражения нервной системы.

Что можете сделать Вы

Больные дифтерией, а также больные с подозрением на дифтерию подлежат немедленной изоляции и эвакуации в инфекционное отделение больницы.

Если у вас или ваших близких в последнее время был контакт с человеком, который заболел дифтерией – незамедлительно сообщите об этом своему лечащему врачу.

Не занимайтесь самолечением. Обязательно вызывайте врача при малейших подозрениях на ангину или дифтерию. Правильный диагноз может поставить только врач после внимательного обследования.

Лечение

Что может сделать врач

Основным методом терапии является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки. Однако такая терапия оказывается эффективной лишь в тех случаях, когда она вводится в первые часы болезни, то есть до того, как значительная часть токсина попадет во внутренние органы. К сожалению, между заражением и началом лечения часто проходит значительный срок. Поэтому введение ПДС при токсических формах дифтерии даже в первые дни болезни не исключает возможности развития осложнений.

Одновременно с введением противодифтерийной сыворотки назначаются антибактериальные препараты и дезинтоксикационная терапия.

Профилактика дифтерии

Перед началом применения любого препарата посоветуйтесь со специалистом и ознакомьтесь с инструкцией по применению.

от 9 октября 2013 года N 54

____________________________________________________________________
Утратило силу с 1 сентября 2021 года на основании
постановления Главного государственного санитарного врача
Российской Федерации от 28 января 2021 года N 4
____________________________________________________________________

Срок действия соответствующего пункта в указанном Перечне - до 1 сентября 2021 года.

Дополнительно см. ярлык "Примечания".

- Примечание изготовителя базы данных.

В соответствии с Федеральным законом от 30.03.99 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 14, ст.1650; 2002, N 1 (ч.1), ст.2; 2003, N 2, ст.167; N 27 (ч.1), ст.2700; 2004, N 35, ст.3607; 2005, N 19, ст.1752; 2006, N 1, ст.10; N 52 (ч.1), ст.5498; 2007 N 1 (ч.1), ст.21; N 1 (ч.1), ст.29; N 27, ст.3213; N 46, ст.5554; N 49, ст.6070; 2008, N 24, ст.2801; N 29 (ч.1), ст.3418; N 30 (ч.2), ст.3616; N 44, ст.4984; N 52 (ч.1), ст.6223; 2009, N 1, ст.17; 2010, N 40 ст.4969; 2011, N 1, ст.6; N 30 (ч.1), ст.4563; N 30 (ч.1), ст.4590; N 30 (ч.1), ст.4591; N 30 (ч.1), ст.4596; N 50, ст.7359; 2012, N 24, ст.3069; N 26, ст.3446; 2013, N 27, ст.3477; N 30 (ч.1), ст.4079) и постановлением Правительства Российской Федерации от 24.07.2000 N 554 "Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 31, ст.3295; 2004, N 8, ст.663; N 47, ст.4666; 2005, N 39, ст.3953)

1. Утвердить санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3109-13 "Профилактика дифтерии" (приложение).

в Министерстве юстиции

20 мая 2014 года,

регистрационный N 32331

Приложение

3.1.2. Профилактика инфекционных заболеваний

Инфекции дыхательных путей

Санитарно-эпидемиологические правила
СП 3.1.2.3109-13

I. Область применения

1.1. Настоящие санитарно-эпидемиологические правила устанавливают требования к эпидемиологическому надзору, комплексу организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения заболеваний дифтерией.

1.2. Соблюдение санитарно-эпидемиологических правил является обязательным на всей территории Российской Федерации государственными органами, органами местного самоуправления, юридическими лицами, должностными лицами, гражданами, индивидуальными предпринимателями.

1.3. Контроль за выполнением настоящих санитарно-эпидемиологических правил проводят органы, осуществляющие федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

II. Общие положения

2.1. Дифтерия характеризуется фибринозным воспалением в месте входных ворот и интоксикацией организма с преимущественным поражением сердца, почек, нервной системы и представляет собой острое антропонозное инфекционное заболевание (токсикоинфекция).

2.2. Возбудитель дифтерии - кори небактерии дифтерии (Corynebacterium diphtheriae), продуцирующие дифтерийный токсин (экзотоксин).

Возбудитель дифтерии является неподвижным, грамположительным, неспорообразующим факультативным анаэробом, неоднороден по морфологическим, культуральным и биохимическим свойствам и подразделяется на три биовара: gravis, mitis и intermedius. Токсигенные коринебактерии дифтерии этих вариантов продуцируют идентичный дифтерийный токсин.

Коринебактерии дифтерии длительно выживают в окружающей среде: в пыли они сохраняют свою жизнеспособность до 5 недель; в сухой дифтерийной пленке - до 7 недель; на одежде, постельных принадлежностях, на предметах в окружении больного - до 15 дней; на игрушках - до двух недель; в воде и молоке - до 6-20 дней. Низкие температуры не убивают дифтерийные палочки длительное время, под действием прямого солнечного света палочки дифтерии гибнут в течение нескольких дней.

Коринебактерии дифтерии не устойчивы к действию физических и химических обеззараживающих средств. Они погибают при нагревании до 60°С в течение 10 минут. Хлорсодержащие и кислородсодержащие дезинфицирующие средства, активны в отношении коринебактерии дифтерии в режимах, рекомендуемых для обеззараживания объектов при бактериальных инфекциях.

2.3. Источником инфекции является больной или носитель токсигенных С.diphtheriae. Механизм передачи - аэрозольный, путь передачи - воздушно-капельный и воздушно-пылевой.

III. Выявление и диагностика дифтерии

3.1. Выявление случаев заболевания дифтерией и лиц с подозрением на это заболевание осуществляется медицинскими работниками медицинских организаций независимо от их организационно-правовой формы при госпитализации, во время амбулаторных приемов, посещений на дому, при медицинских осмотрах.

3.2. Диагностика дифтерии носит комплексный характер и предусматривает оценку клинической картины заболевания с учетом данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований.

Предварительный диагноз дифтерии основывается, прежде всего, на клинических и клинико-эпидемиологических данных.

Окончательный диагноз дифтерии может устанавливаться на основе клинической картины и результатов лабораторных исследований; с учетом клинической картины, развития симптомов болезни и оценки эффекта терапии; клинико-эпидемиологически.

3.3. Характерными клиническими признаками дифтерии являются:

(а) местные - пленчатые налеты у больных ангиной, фарингитом, паратонзиллитом и паратонзиллярным абсцессом, аденоидитом, ларинготрахеитом, конъюнктивитом и кератоконъюнктивитом; катарально-язвенное и пленчатое воспаление слизистых оболочек носа и гениталий;

(в) регионарные - лимфаденит, отек подкожной клетчатки шеи;

(с) злокачественные - струп, геморрагический некроз поверхности миндалин, фарингеальный стеноз, болевой тризм жевательных мышц, манифестный лимфаденит, плотный отек шеи (бычья шея, шея Цезаря), геморрагическое пропитывание слизистых оболочек ротоглотки и кожи, токсический сосудистый коллапс, ранний миокардит, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточность, глубокие периферические парезы через 1-4 недели от начала заболевания.

3.4. Диагноз дифтерии может устанавливаться при наличии одного или нескольких характерных клинических признаков дифтерии.

Для лабораторного подтверждения обязательно использование бактериологического метода, предусматривающего выделение токсигенных C.diphtheriae с клинически подозрительных поражений слизистых оболочек ротоглотки, носоглотки, носа и гортани, глаз, гениталий, а также кожи (рана, корочки и др.). Другие методы исследования имеют вспомогательное значение.

В некоторых случаях диагноз может быть подтвержден четырехкратным и более увеличением уровня антитоксина в парных сыворотках крови, если больному не вводили антитоксин с лечебной целью, а его исходный уровень был низким.

3.5. В целях раннего выявления дифтерии, прежде всего ее токсических форм, медицинским работникам медицинских организаций следует активно наблюдать за больными ангиной с патологическими наложениями на миндалинах (включая паратонзиллярные абсцессы) в течение 3 дней от первичного обращения с обязательным проведением бактериологического обследования больного на дифтерию в течение первых 24 часов.

4.1. О каждом случае заболевания дифтерией или подозрения на это заболевание, а также носительства токсигенных коринебактерии дифтерии медицинские работники медицинских организаций, детских, подростковых, оздоровительных организаций, а также медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью, в течение 12 часов посылают экстренное извещение по установленной форме в органы, осуществляющие федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор (по месту выявления больного).

4.2. Медицинская организация, изменившая или уточнившая диагноз, в течение 12 часов подает новое экстренное извещение в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор по месту выявления заболевания, указав первоначальный диагноз, измененный (уточненный) диагноз, дату установления измененного (уточненного) диагноза и результаты лабораторного исследования.

4.3. Органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, при получении извещений об измененном (уточненном) диагнозе ставят в известность об этом медицинскую организацию по месту выявления больного, приславшую первоначальное экстренное извещение.

4.4. Каждый случай заболевания дифтерией или подозрения на это заболевание, а также носительства токсигенных коринебактерий дифтерии подлежит регистрации и учету в журнале инфекционных заболеваний по месту выявления в медицинских, детских, подростковых, оздоровительных организациях.

4.5. Случаи заболевания дифтерией и носительства токсигенных коринебактерий дифтерии учитываются в формах государственного статистического наблюдения.

V. Организация лабораторной диагностики дифтерии

5.1. Лабораторная диагностика дифтерии осуществляется в соответствии с действующими нормативными и методическими документами.

5.2. Бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии проводят у:

- больных дифтерией или с подозрением на это заболевание, а также у лиц, контактировавших с ними;

- больных с диагнозами ангина с патологическими наложениями, ларинготрахеит, ларингит, круп, заглоточный (паратонзиллярный) абсцесс, инфекционный мононуклеоз;

- лиц, поступающих на работу в детские дома, дома ребенка, интернаты психоневрологического профиля для детей и взрослых, противотуберкулезные детские санатории, а также детей и взрослых, направляемых в эти учреждения.

5.3. Требования к отбору и транспортированию материала для бактериологической диагностики дифтерии изложены в приложении 1.

5.4. У каждого привитого ребенка или взрослого, заболевшего дифтерией, в первые 5 дней от начала заболевания и до начала введения противодифтерийной сыворотки (ПДС) осуществляется взятие крови для серологического исследования на наличие дифтерийных и столбнячных антител с целью верификации прививочного анамнеза.

Если кровь заболевшего не взята до начала лечения ПДС, наличие антител в ней определяется не ранее 2-3 месяцев после введения сыворотки.

5.5. Необходимость серологического обследования лиц, контактировавших с источником инфекции, определяет специалист органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

На взятие крови у контактных лиц следует получить их согласие или согласие родителей и иных законных представителей детей. Серологическое обследование должно проводиться не позднее 48 часов с момента выявления источника инфекции.

VI. Мероприятия в отношении источников инфекции (больные, носители токсигенных коринебактерий дифтерии)

6.1. Больные дифтерией или с подозрением на это заболевание, а также носители токсигенных коринебактерии дифтерии подлежат госпитализации в специализированные отделения инфекционных больниц.

6.2. Больные ангиной с патологическими наложениями, паратонзиллярным абсцессом, стенозирующим ларинготрахеитом из организаций с круглосуточным пребыванием, общежитий, семейных очагов заболеваний, подлежат госпитализации в первый день обращения.

6.3. В направлениях на госпитализацию больных ангиной с патологическими наложениями, больных дифтерией или с подозрением на это заболевание, а также носителей токсигенных коринебактерии дифтерии, кроме анкетных данных, указывают первоначальные симптомы заболевания, получаемое лечение, сведения о профилактических прививках и контактах с больным дифтерией или носителями токсигенных коринебактерий дифтерии.

6.4. В день поступления в стационар больных и затем в течение 2 дней подряд, независимо от назначения антибиотиков, проводится их бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии.

6.5. Выписка больного дифтерией осуществляется после полного клинического выздоровления и 2-кратного бактериологического обследования на наличие возбудителя дифтерии с отрицательным результатом. Больного обследуют не ранее 3 дней после отмены антибиотиков с интервалом 1-2 дня.

6.6. В день поступления носителя токсигенных коринебактерии дифтерии в стационар и затем в течение 2 дней подряд до назначения антибиотиков проводится бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии. Обязателен осмотр отоларинголога для выявления и лечения хронической патологии ротоглотки и носа. При получении 2 отрицательных результатов обследования носителя токсигенных коринебактерии дифтерии его выписывают. Лечение хронической патологии ротоглотки и носа продолжают в поликлинике по месту жительства.

6.7. В случае положительного результата бактериологического обследования носителю токсигенных коринебактерии дифтерии назначают курс антибиотиков. Выписка носителя токсигенных коринебактерии дифтерии осуществляется после 2-кратного бактериологического обследования с отрицательным результатом. Обследование проводится не ранее 3 дней после отмены антибиотиков с интервалом 1-2 дня.

6.8. После выписки из стационара реконвалесценты дифтерии и носители токсигенных коринебактерии дифтерии после их эффективной санации (освобождения от возбудителя) сразу допускаются в организацию.

6.9. Если бактерионоситель продолжает выделять токсигенные коринебактерии дифтерии, несмотря на проведение 2 курсов санации антибиотиками, его допускают в коллектив при условии отсутствия в коллективе непривитых против дифтерии лиц. В коллектив вновь принимаются только лица, привитые против дифтерии.

6.10. В организациях с круглосуточным пребыванием (дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, стационары психоневрологического профиля, психоневрологические интернаты), в которых дети, подростки, взрослые и персонал на 100% привиты против дифтерии (по совместному решению органов управления здравоохранением и органов, осуществляющих федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор) возможна санация носителей токсигенных коринебактерий дифтерии без госпитализации в стационар.

Такая санация проводится при одномоментном выявлении в коллективе 10-15% и более носителей токсигенных коринебактерий дифтерии.

При этом за всеми лицами в коллективе должно проводиться ежедневное медицинское наблюдение, осмотр врачом-отоларингологом и термометрия; организуется провизорная госпитализация всех больных ангиной; однократное серологическое обследование всех лиц, имеющих непосредственный контакт с носителем токсигенных коринебактерий дифтерии, и их бактериологическое обследование не реже 1 раза в месяц до прекращения выявления носительства токсигенных коринебактерий в коллективе. Организуется иммунизация всех выявленных неиммунных к дифтерии лиц, санация носителей токсигенных коринебактерий дифтерии и лиц с хронической патологией ротоглотки и носа, а также текущая дезинфекция. В организации с круглосуточным пребыванием вновь допускаются лица, полностью привитые против дифтерии.

3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Эпидемиологический надзор за дифтерией

Дата введения: с момента утверждения

Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации Г.Г.Онищенко 7 июня 2012 г.

1. Разработаны Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (А.А.Мельникова, Н.А.Кошкина); ФБУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора (О.П.Чернявская, Н.Я.Жилина); ФБУН "Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им.Г.Н.Габричевского" Роспотребнадзора (С.Ю.Комбарова, Н.М.Максимова, С.С.Маркина, Т.Н.Якимова, М.П.Корженкова, К.А.Яцковский, И.К.Мазурова, О.Ю.Борисова).

2. Утверждены Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 7 июня 2012 г.

3. Введены в действие 7 июня 2012 г.

4. Разработаны взамен МУ 3.1.1082-01 "Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией".

1. Область применения

1. Настоящие методические указания (далее - МУ) предназначены для специалистов органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан и медицинских организаций независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности.

2. В МУ изложены основные принципы и порядок проведения эпидемиологического надзора за дифтерией, направленные на предупреждение заболевания этой инфекцией среди населения.

2. Общие положения

Введение в 1994 г. массовой иммунизации населения страны против дифтерии с повторной ревакцинацией взрослых в 2003-2004 гг. позволило обеспечить достаточную специфическую защиту населения от этой инфекции, что в совокупности с многолетним надзором привело к снижению заболеваемости дифтерией в России с 26,8 в 1994 г. до 0,01 на 100 тыс. населения в 2009-2011 гг.

В настоящее время заболеваемость дифтерией носит спорадический характер с тенденцией к дальнейшему снижению. В то же время среди заболевших продолжают регистрировать тяжелые токсические случаи данного заболевания. Сохраняются недостатки в клинической и бактериологической диагностике дифтерии. Обращает на себя внимание низкий уровень носительства по отношению к заболеваемости, что свидетельствует о неполном выявлении больных, особенно локализованной формой дифтерии, и носительства возбудителей этой инфекции. Таким образом, имеет место накопление источников инфекции, что является неблагоприятным прогностическим фактором при наличии непривитых лиц среди населения. Ни одна из территорий страны не застрахована от возникновения эпиднеблагополучия по этой инфекции. В связи с этим необходимо продолжение проведения эпиднадзора за дифтерией.

Со времени внедрения эпиднадзора на территории России в течении эпидемического процесса дифтерии произошли изменения: сформировались новые группы риска, изменилась структура клинических форм дифтерии и т.д., в связи с этим возникла необходимость усовершенствования системы эпидемиологического надзора в соответствии с характером течения эпидемического процесса.

Разработаны дополнительные формы и схемы углубленного эпидемиологического анализа, критерии оценки эпидемиологической ситуации и прогнозирования.

Порядок представления информации в Референс-центр по мониторингу за дифтерией на базе ФБУН "МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского" Роспотребнадзора (далее - Референс-центр) приведен в прилож.1.

3. Эпидемиологический надзор

Эпидемиологический надзор за дифтерией представляет собой непрерывное наблюдение за динамикой эпидемического процесса, факторами и условиями, влияющими на его распространение.

Целью эпидемиологического надзора является получение объективной эпидемиологической информации и ее оценка для разработки, осуществления и корректировки эпидемиологически обоснованных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и предупреждение формирования групповых заболеваний, тяжелых токсических форм дифтерии и летальных исходов.

Эпидемиологический надзор проводится органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Задачами эпидемиологического надзора являются:

объективная оценка и характеристика распространения дифтерии на каждой конкретной территории;

выявление тенденций развития эпидемиологического процесса;

выявление регионов, областей, населенных пунктов и организаций с высоким уровнем заболеваемости и риском инфицирования;

выявление контингентов, наиболее подверженных риску заражения дифтерией;

выявление причин и условий, определяющих уровень и структуру заболеваемости дифтерией на каждой конкретной территории;

оценка иммунологической и эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики;

разработка прогнозов эпидемиологической ситуации.

Эпидемиологический надзор за дифтерией включает:

мониторинг заболеваемости, носительства возбудителя и летальности;

мониторинг за уровнем охвата населения профилактическими прививками;

серологический контроль состояния антитоксического иммунитета;

слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии;

оценка эпидемиологической ситуации, эффективности проводимых мероприятий и прогнозирование.

3.1. Мониторинг заболеваемости и носительства возбудителя дифтерии

Для проведения углубленного анализа заболеваемости, по данным карт эпидемиологического обследования очагов дифтерии, используют макеты таблиц (с 1 по 13), которые приведены в прилож.2.

Данные табл.1 позволяют провести анализ заболеваемости детей, подростков и взрослых по возрастным группам, в том числе у привитых, с учетом тяжести течения болезни и летальности. Материалы этой таблицы позволяют выявить группы возрастного риска по частоте и тяжести заболевания дифтерией и установить доминирующий вариант возбудителя на данной территории.

В табл.2 представлена характеристика носительства токсигенных коринебактерий дифтерии по возрастам, в том числе у привитых, а также биовар возбудителя и место выявления. Результаты анализа этой таблицы дают возможность определить распространенность носительства возбудителя дифтерии по возрастным группам при обследовании по эпидпоказаниям, с профилактической и диагностической целью, и дают возможность определить распространенность носителей возбудителя дифтерии.

Данные табл.3 позволяют проанализировать состояние привитости детей и подростков, заболевших дифтерией. Детальный анализ заболевших привитых детей в зависимости от полученного препарата и различных вариантов их применения (АКДС-вакцина, АДС-, АДС-М-анатоксины или их комбинации) при первичном комплексе прививок и возрастных ревакцинациях позволяет дать ответ, в какие сроки от последней прививки и при каком варианте использования этих препаратов дети и подростки заболевают дифтерией.

Данные табл.4 позволяют провести анализ причин отсутствия прививок у заболевших детей и подростков с целью выявления основной причины непривитости в том или другом возрасте.

Данные табл.5 позволяют проанализировать прививочный статус взрослых, заболевших дифтерией. Материалы этой таблицы позволяют установить срок от последней прививки до заболевания.

Данные табл.6 позволяют провести анализ причин отсутствия прививок у заболевших взрослых.

Данные табл.7 позволяют провести анализ заболеваемости дифтерией по профессиональному и социальному составу, в том числе у привитых с учетом тяжести заболевания и летальности.

По данным табл.8 проводится анализ клинических форм и тяжести течения дифтерии на территории. Полученные результаты позволят вычислить удельный вес токсических форм дифтерии (коэффициент тяжести) от общего числа заболеваний и удельный вес тяжелых форм, сопряженных с опасностью для жизни (токсическая II, III, гипертоксическая, комбинированные тяжелой степени) от общего числа заболевших токсическими формами этой инфекции. Высокие показатели указывают на низкую защищенность отдельных контингентов на данной территории.

В табл.9 и 9а дается характеристика догоспитального периода. Данные таблицы позволяют провести анализ сроков обращения от начала заболевания, постановки диагноза и госпитализации со дня обращения, а также первоначальный диагноз заболевших дифтерией и отдельно заболевших токсическими формами.

По данным табл.10 анализируется помесячная заболеваемость детей, подростков и взрослых с целью выявления сезонных колебаний.

Материалы табл.11 характеризуют интенсивность распространения инфекции в семье, быту и коллективах разного типа. Анализ очаговости проводят с разбивкой по числу случаев заболевания дифтерией по каждому типу очага. Общее число заболеваний во всех очагах показывает суммарную заболеваемость.

Материалы табл.12 характеризуют объем проведенных мероприятий в окружении больного дифтерией в очагах инфекции.

Данные табл.13 позволяют оценить результативность всех мероприятий по количеству выявленных источников инфекции среди детей, подростков и взрослых.

3.2. Наблюдение за уровнем иммунизации

В медицинских организациях (далее - МО) уровень коллективного иммунитета оценивают по охвату прививками детей разного возраста, подростков и взрослых.

Для оценки достоверности официальных данных об иммунной прослойке среди детей и подростков проводят выборочный анализ состояния их привитости по данным историй развития (ф.112/у) и карт профилактических прививок (ф.063/у), для чего отбирают указанную медицинскую документацию не менее чем на 30 детей каждого возраста и подростков.

Оценка состояния иммунизации взрослых, причин непривитости проводится по данным форм 025/у (медицинская карта амбулаторного больного), 064/у (журнал учета профилактических прививок) и учетных карт территориальной картотеки (ф.063/у). Выборка должна быть не менее 50 человек каждого возраста.

По данным табл.14 и 14а оценивается охват прививками против дифтерии детей и подростков, своевременность вакцинации и первой ревакцинации, анализируются причины непривитости.

Следует считать удовлетворительным охват детей законченной вакцинацией (три прививки АКДС-вакциной или две прививки АДС и АДС-М-анатоксинами) в возрасте 12 месяцев жизни и первой ревакцинацией в возрасте 24 месяцев не менее 95% детей этих возрастов. Процент охвата ревакцинациями подростков и взрослых (в каждой возрастной группе с 18 лет) - не менее 95%.

Данные табл.15 характеризуют состояние иммунизации взрослых, причины непривитости.

3.3. Серологический контроль за состоянием антитоксического иммунитета

Серологический (иммунологический) контроль осуществляется с целью оценки иммунологической структуры населения, то есть фактической защищенности от дифтерии отдельных возрастных групп, выявления территорий и групп повышенного риска заболевания. Полученные результаты серологического обследования необходимо сопоставить с данными охвата прививками в разных возрастных группах, что позволит подтвердить (или подвергнуть сомнению) официальные сведения об иммунизации населения, а также оценить качество прививочной работы.

После анализа состояния антитоксического противодифтерийного иммунитета в целом по стране Референс-центр организует референсные исследования сывороток крови в определенных индикаторных группах отдельных субъектов Российской Федерации для контроля фактической защищенности населения.

Состояние антитоксического иммунитета определяют с помощью реакции пассивной гемагглютинации (РПГА). Исследования проводят параллельно с дифтерийным и столбнячным антигенными диагностикумами, так как прививки проводят ассоциированными препаратами.

Оценку напряженности антитоксического противодифтерийного иммунитета населения и анализ результатов исследования проводят по параметрам, отображенным в табл.16 в соответствии с МУ 3.1.2943-11 "Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит В)".

Подход к иммунизации лиц с отрицательным результатом серологического обследования должен быть индивидуальным. Если у ребенка или подростка при исследовании сыворотки крови антитела к дифтерии были менее 1:20, то следует выяснить, не перенес ли обследуемый какое-либо острое заболевание в течение 1,0-1,5 месяцев до обследования, так как некоторые болезни могут временно снизить уровень антител. В случае перенесения острого заболевания необходимо повторное обследование, но не ранее 2 месяцев со дня выздоровления.

При отсутствии защитных титров дифтерийных и столбнячных антител в сыворотке крови обследуемого, ему следует провести дополнительную прививку: детям в возрасте до 6 лет - АДС-анатоксином, детям старше 6 лет, подростку и взрослому - АДС-М-анатоксином.

При отсутствии защитных титров только дифтерийных антител, прививки могут проводиться АД-м анатоксином, если момент проведения иммунизации не совпадает с плановым (календарным) сроком.

Иммунный ответ проверяют через 1,0-1,5 месяца от момента ее проведения. У лиц с достаточно высоким содержанием антитоксинов (1:80 и более), что говорит о полученных ранее прививках, в последующем прививки должны проводиться в соответствии с возрастом. Лиц, у которых в ответ на дополнительную прививку не отмечалась выраженная продукция дифтерийного и столбнячного антитоксинов (первичный тип иммунного ответа), следует считать непривитыми. Их необходимо привить заново, считая сделанную прививку началом иммунизации.

3.4. Слежение за циркуляцией возбудителя

Для выявления возбудителя дифтерии (токсигенные коринебактерии дифтерии - Corynebacterium diphtheriae) проводят бактериологические исследования согласно нормативным документам по лабораторной диагностике дифтерии. Бактериологические исследования на дифтерию проводят в ранние сроки для выявления источников инфекции и проведения своевременных профилактических мероприятий.

Бактериологическое обследование проводят:

с диагностической целью - у больных при подозрении на дифтерийную этиологию заболевания (ларинготрахеит, ларингит, круп); у больных ангинами с патологическим выпотом на миндалинах, подозрением на заглоточный (паратонзиллярный) абсцесс, инфекционный мононуклеоз, стенозирующий ларинготрахеит;

по эпидемическим показаниям - у всех лиц, бывших в контакте с источником инфекции;

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 3 февраля 1997 года N 36

О совершенствовании мероприятий по
профилактике дифтерии

Проведенная органами и учреждениями здравоохранения и госсанэпидслужбы организационная и практическая работа по совершенствованию вакцинопрофилактики и государственного санитарно-эпидемиологического надзора позволила достичь положительных результатов в борьбе с дифтерией. В 1995 году впервые отмечено снижение заболеваемости этой инфекцией по сравнению с 1994 годом на 9,8%, смертность от этой инфекции снизилась с 0,72 в 1994 году до 0,61 в 1995 году.

За 10 месяцев 1996 года число больных дифтерией по сравнению с аналогичным периодом 1995 года сократилось в 2,6 раза и составило 11722 против 30284, у детей соответственно - 3761 и 10247. Показатель заболеваемости за этот период снизился с 18,0 на 100 тысяч населения в 1995 году до 7,1 в 1996 году, у детей - с 27,7 до 10,4 на 100 тысяч детей. Количество летальных исходов от дифтерии уменьшилось с 908 в 1995 году до 230 человек за 10 месяцев 1996 года.

Снижение заболеваемости и смертности стало возможным в результате проведения организационных и практических мероприятий, направленных на повышение уровня коллективного иммунитета среди населения. Охват детей прививками против дифтерии в возрасте 1 года (к 24 месяцам) увеличился с 68% в 1990 году до 92,6% в 1995 году. За период проведения массовой иммунизации населения привито 70 млн.взрослых или 83% от общей их численности.

Вместе с тем эпидемиологическая обстановка по дифтерии в ряде субъектов Российской Федерации остается напряженной. Уровень заболеваемости дифтерией в Магаданской области за 10 месяцев 1996 года составил 63,7, Псковской области - 29,7, Республиках Карелия, Коми, Ленинградской и Иркутской областях - 23-25,0 на 100 тысяч населения.

Низким остается охват законченной вакцинацией детей по достижении ими 12 месяцев жизни, который в 1995 году в целом по стране составил 77% против установленного уровня - 95%. Только в Республике Карачаево-Черкессия, Мордовской Республике, Амурской, Калининградской и Самарской областях более 90% детей в этом возрасте получили законченный курс вакцинации, в то же время в Республиках Тыва, Коми, Костромской области указанный показатель составил только 31-65%. Из общего числа детей, заболевших дифтерией, - 16% больных и 95% умерших не были привиты против этой инфекции.

В 26 субъектах Российской Федерации в 1995 году не достигнут 80% охват прививками взрослого населения, в том числе в Республике Тыва он не превысил 31%, Республике Коми - 55%, Костромской области - 65%. На взрослое население, преимущественно в возрасте 30-50 лет, приходится до 65% от общего числа заболевших, около половины из них непривиты против этой инфекции. Каждый четвертый непривитый взрослый заболел токсической формой дифтерии, и у 20% из них заболевание закончилось летальным исходом. Не в полной мере решены вопросы организации иммунизации взрослых из групп повышенного риска заражения, в первую очередь, лиц без определенного места жительства, неработающих, страдающих хроническим алкоголизмом, на которых приходится до 40% умерших.

В целях совершенствования организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с дифтерией и снижения заболеваемости этой инфекцией в Российской Федерации

1. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, Председателям комитетов государственного санитарно-эпидемиологического надзора, главным врачам центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации:

1.1. Обеспечить внедрение и контроль выполнения мероприятий по профилактике дифтерии в соответствии с методическими указаниями "Профилактика дифтерии" (приложение).

1.2. Проанализировать состояние заболеваемости дифтерией и охвата прививками по возрастным группам населения, диагностики и качества оказания медицинской помощи больным, выполнения рекомендаций Минздравмедпрома России и Госкомсанэпиднадзора России по профилактике этой инфекции. Разработать с учетом эпидемиологической ситуации планы дополнительных мероприятий, предусмотрев в них:

- 95% охват детей в возрасте 12 месяцев законченной
вакцинацией против дифтерии, коклюша и столбняка;

- 95% охват детей в возрасте 24 месяцев первой ревакцинацией
против дифтерии, коклюша и столбняка;

- 90% охват взрослого населения в каждой возрастной группе.

1.3. Завершить в течение 1997 года проведение 2-кратной иммунизации против дифтерии с интервалом 30 дней взрослых лиц старше 40 лет, привитых в 1993-1995 годы однократно АДС-М-анатоксином.

1.4. Обеспечить своевременное и полное выявление, лабораторное обследование больных с подозрением на дифтерию, обследование с профилактической целью на носительство возбудителя дифтерии персонала, поступающего на работу в дома ребенка, детские дома, стационары психоневрологического профиля, психоневрологические интернаты для детей и взрослых, противотуберкулезные детские санатории детей и взрослых, направляемых в эти учреждения.

1.5. При проведении контроля коллективного иммунитета у населения обеспечить планирование серологических исследований в городах и районах с учетом эпидемиологической обстановки по дифтерии (уровень заболеваемости, смертности, наличие токсических форм дифтерии у привитых лиц), охвата профилактическими прививками в отдельных возрастных группах.

1.6. Совместно с органами и учреждениями внутренних дел, социальной защиты населения, службой занятости населения, миграционной службой обеспечить иммунизацию:

- лиц, оказавшихся в экстремальных условиях без определенного места жительства, в создаваемых центрах социальной реабилитации и государственных (муниципальных) учреждениях социальной помощи для указанных лиц;

- лиц, задержанных за бродяжничество и попрошайничество в действующих приемниках-распределителях органов внутренних дел;

- лиц, ведущих асоциальный образ жизни;

- безработных, вынужденных переселенцев и беженцев.

2. Департаменту государственного санитарно-эпидемиологического надзора (Монисов А.А.):

- разработать и представить в установленном порядке на утверждение до 01.04.97 "План мероприятий по борьбе с дифтерией на 1997-2000 годы";

- организовать подготовку методических указаний "Эпидемиологический надзор за дифтерией".

3. Считать утратившими силу:

- Приказ Минздравмедпрома России и Госкомсанэпиднадзора России от 27.10.92 N 266/86 "О неотложных мерах по профилактике дифтерии".

- Приказ Минздравмедпрома России и Госкомсанэпиднадзора России от 02.11.94 N 235/130 "О внесении изменений в схему иммунизации против дифтерии".

- Приказ Минздравмедпрома России и Госкомсанэпиднадзора России от 30.10.95 N 297/112 "О мерах по стабилизации и снижению заболеваемости дифтерией".

- Приказ Госкомсанэпиднадзора России от 21.12.93 N 141 "О неотложных мерах по предупреждению заболеваний дифтерией в Российской Федерации".

- Методические рекомендации "Тактика иммунизации взрослых против дифтерии", утвержденные Минздравом РСФСР 16.02.91.

- Письмо Минздравмедпрома России от 13.10.93 N 05-16/40-16 "О введении рекомендаций по стандартному определению заболевания дифтерией".

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя министра здравоохранения Российской Федерации Онищенко Г.Г.

Приложение
к приказу Минздрава России
от 03.02.97 N 36

* Методические указания разработаны на основании действующих нормативно-распорядительных документов коллективом авторов: Максимова Н.М., Маркина С.С., Богатырева Э.Я. (Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им.Г.Н.Габричевского), Жилина Н.Я. (Департамент госсанэпиднадзора Минздрава России).

1. Общие сведения о дифтерии

Дифтерия - токсикоинфекция. Возбудитель дифтерии коринебактерия дифтерии, продуцирующая токсин, который вызывает повреждающее действие на органы и ткани организма.

Возбудитель дифтерии неоднороден по культуральным, морфологическим и ферментативным свойствам и подразделяется на три биоварианта: МИТИС, ГРАВИС и ИНТЕРМЕДИУС. Токсигенные коринебактерии всех вариантов продуцируют идентичный токсин. Нетоксигенная коринебактерия дифтерии не вызывает заболевание.

Ведущий путь передачи возбудителя дифтерии воздушно-капельный. Кроме того, заражение может произойти при употреблении инфицированных продуктов и через различные контаминированные предметы.

2. Принципы профилактики

Основным методом предупреждения дифтерии является:

2.1. Вакцинопрофилактика, направленная на третье звено эпидемического процесса, т.е. на создание невосприимчивости населения к этой инфекции. У привитых против дифтерии людей вырабатывается антитоксический иммунитет, который защищает от токсических форм дифтерии.

2.2. Проведение противоэпидемических мероприятий по локализации очага инфекции.

3. Стандартное определение случая заболевания дифтерией

3.1. Случаи дифтерии следует классифицировать согласно следующим критериям:

3.1.1. Подозрительным на заболевание дифтерией является наличие:

ангины, тонзиллита, назофарингита, ларингита с патологическими наложениями (островчатыми или пленчатыми), паратонзиллярного абсцесса.

3.1.2. Подозрительными на заболевание дифтерией являются также лица с перечисленными в п.3.1.1 заболеваниями и:

имевшие контакт с больным дифтерией, прибывшие из местности, неблагополучной по этой инфекции, не имеющие определенного места жительства.

3.1.3. Вероятным случаем заболевания дифтерией является наличие перечисленных признаков плюс один или несколько из нижеперечисленных в пп.3.2 и 3.3 симптомов, установление эпидемиологической связи с лабораторно подтвержденным случаем дифтерии.

3.2. Локализованные формы:

- дифтерия гортани - осиплость голоса, сухой кашель, затруднение вдоха, одышка, цианоз кожи лица, вынужденное сидячее положение с запрокинутой головой;

- дифтерия носа - обильные слизисто-сукровичные выделения из носа, пленчатые наложения на перегородке носа;

- дифтерия глаз - резкий отек век, обильное слизисто-гнойное отделяемое, яркая гиперемия конъюнктивы, пленка на конъюнктиве одного или обоих век.

3.3. Токсические формы: резкое повышение температуры с первых часов заболевания до 39-40 град. С; головная боль, озноб, повторная рвота, боли в животе, бледность кожи, общая слабость, вялость; отек миндалин с распространением на дужки, язычок, твердое и мягкое небо; плотные налеты на миндалинах, быстро увеличивающиеся и распространяющиеся за их пределы; диффузная гиперемия слизистой ротоглотки; значительное увеличение и болезненность региональных лимфоузлов; боли в шее; отек подкожной клетчатки шеи, возникающий над увеличенными региональными лимфоузлами, с распространением на лицо и шею до ключицы и ниже; приторно-сладкий запах изо рта; распространение налетов на носоглоточные миндалины, затрудненное носовое дыхание; кровоизлияния на коже и слизистых, носовые кровотечения, кровоточивость десен; кровоизлияния в местах инъекций; стеноз гортани, затрудненное дыхание, афония; миокардит, нарушение ритма сердечных сокращений; полинейропатия (парез мягкого неба, вялые парезы с атрофией мышц, расстройство чувствительности, корешковые боли, ослабленные сухожильные рефлексы); острая почечная недостаточность; инфекционно-токсический шок.

3.4. Окончательный диагноз дифтерии устанавливается при наличии налета и лабораторного подтверждения (выделение токсигенного штамма коринебактерий дифтерии) в мазках из зева, носа и других поврежденных участков и (или) нескольких типичных клинических признаков и эпидемиологической ситуации.

3.5. Сочетание нескольких типичных признаков является показанием для начала специфической терапии.

3.6. При отсутствии пленчатых налетов и обнаружении в мазках токсигенных коринебактерий дифтерии следует устанавливать диагноз "Бактерионосительство дифтерии".

4. Выявление больных и носителей токсигенных коринебактерий
дифтерии

4.1. Врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических, детских, подростковых и оздоровительных учреждений, независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности, обязаны выявлять больных дифтерией, лиц с подозрением на это заболевание и носителей токсигенных коринебактерий дифтерии при всех видах оказания медицинской помощи: обращении населения в лечебно-профилактические учреждения; оказании медицинской помощи на дому; приеме у частнопрактикующих врачей; прохождении периодических профилактических медицинских осмотров, а также предварительных медицинских осмотрах при поступлении на работу; медицинском наблюдении за лицами, общавшимися с больными дифтерией или носителями токсигенных штаммов возбудителя этой инфекции в очагах инфекции.

4.2. В целях раннего выявления дифтерии участковый врач (врач-педиатр, врач-терапевт) обязан активно наблюдать за больными ангиной с патологическими наложениями на миндалинах в течение 3-х дней от первичного обращения с обязательным проведением бактериологического обследования больного на дифтерию в течение первых суток. Взятие и транспортировка материалов для исследования проводится в соответствии с приложением 1.

4.3. При наблюдении за больным ангиной должна соблюдаться четкая преемственность на всех этапах - от момента обращения за медицинской помощью (фельдшерско-акушерский пункт, скорая и неотложная медицинская помощь, поликлиника) до госпитализации. Медицинские работники скорой и неотложной медицинской помощи, цеховые врачи обязаны передавать активные вызовы на больных ангинами участковым фельдшерам, участковым врачам-педиатрам и врачам терапевтам.

Дифтерия – острое инфекционное заболевание бактериальной природы, характеризующееся развитием фибринозного воспаления в области внедрения возбудителя (поражается преимущественно верхние дыхательные пути, слизистая оболочка ротоглотки). Передается дифтерия воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем. Инфекция может поражать ротоглотку, гортань, трахею и бронхи, глаза, нос, кожу и половые органы. Диагностика дифтерии основывается на результатах бактериологического исследования мазка с пораженной слизистой или кожи, данных осмотра и ларингоскопии. При возникновении миокардита и неврологических осложнений требуется консультация кардиолога и невролога.

МКБ-10

Общие сведения

Причины дифтерии

Дифтерию вызывает Corynebacterium diphtheriae - грамположительная неподвижная бактерия, имеющая вид палочки, на концах которой располагаются зерна волютина, придающие ей вид булавы. Дифтерийная палочка представлена двумя основными биоварами и несколькими промежуточными вариантами. Патогенность микроорганизма заключается в выделении сильнодействующего экзотоксина, по токсичности уступающего только столбнячному и ботулиническому. Не продуцирующие дифтерийный токсин штаммы бактерии не вызывают заболевания.

Возбудитель устойчив к воздействию внешней среды, способен сохраняться на предметах, в пыли до двух месяцев. Хорошо переносит пониженную температуру, погибает при нагревании до 60 °С спустя 10 минут. Ультрафиолетовое облучение и химические дезинфицирующие средства (лизол, хлорсодержащие средства и др.) действуют на дифтерийную палочку губительно.

Резервуаром и источником дифтерии является больной человек или носитель, выделяющий патогенные штаммы дифтерийной палочки. В подавляющем большинстве случаев заражение происходит от больных людей, наибольшее эпидемиологическое значение имеют стертые и атипичные клинические формы заболевания. Выделение возбудителя в период реконвалесценции может продолжаться 15-20 дней, иногда удлиняясь до трех месяцев.

Дифтерия передается по аэрозольному механизму преимущественно воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем. В некоторых случаях возможна реализация контактно-бытового пути заражения (при пользовании загрязненными предметами быта, посудой, передаче через грязные руки). Возбудитель способен размножаться в пищевых продуктах (молоке, кондитерских изделиях), способствуя передаче инфекции алиментарным путем.

Люди обладают высокой естественной восприимчивостью к инфекции, после перенесения заболевания формируется антитоксический иммунитет, не препятствующий носительству возбудителя и не защищающий от повторной инфекции, но способствует более легкому течению и отсутствию осложнений в случае ее возникновения. Детей первого года жизни защищают антитела к дифтерийному токсину, переданные от матери трансплацентарно.

Классификация

Дифтерия различается в зависимости от локализации поражения и клинического течения на следующие формы:

дифтерия ротоглотки (локализованная, распространенная, субтоксическая, токсическая и гипертоксическая);
дифтерийный круп (локализованный круп гортани, распространенный круп при поражении гортани и трахеи и нисходящий круп при распространении на бронхи);
дифтерия носа, половых органов, глаз, кожи;
комбинированное поражение различных органов.

Локализованная дифтерия ротоглотки может протекать по катаральному, островчатому и пленчатому варианту. Токсическая дифтерия подразделяется на первую, вторую и третью степени тяжести.

Симптомы дифтерии

Дифтерия ротоглотки развивается в подавляющем большинстве случаев заражения дифтерийной палочкой. 70-75% случаев представлены локализованной формой. Начало заболевания – острое, поднимается температура тела до фебрильных цифр (реже сохраняется субфебрилитет), появляются симптомы умеренной интоксикации (головная боль, общая слабость, потеря аппетита, побледнение кожных покровов, повышение частоты пульса), боль в горле. Лихорадка длится 2-3 дня, ко второму дню налет на миндалинах, прежде фибринозный, становится более плотным, гладким, приобретает перламутровый блеск. Налеты снимаются тяжело, оставляя после снятия участки кровоточащей слизистой, а на следующие сутки очищенное место вновь покрывается пленкой фибрина.

Локализованная дифтерия ротоглотки проявляется в виде характерных фибринозных налетов у трети взрослых, в остальных случаях налеты рыхлые и легко снимающиеся, не оставляющие после себя кровоточивости. Такими становятся и типичные дифтерийные налеты спустя 5-7 дней с начала заболевания. Воспаление ротоглотки обычно сопровождается умеренным увеличением и чувствительностью к пальпации регионарных лимфатических узлов. Воспаление миндалин и регионарный лимфаденит могут быть как односторонними, так и двусторонними. Лимфоузлы поражаются несимметрично.

Локализованная дифтерия довольно редко протекает в катаральном варианте. В таком случае отмечается субфебрилитет, или температура остается в пределах нормы, интоксикация мало выражена, при осмотре ротоглотки заметна гиперемия слизистой и некоторая отечность миндалин. Боль при глотании умеренная. Это наиболее легкая форма дифтерии. Локализованная дифтерия обычно заканчивается выздоровлением, но в некоторых случаях (без должного лечения) может прогрессировать в более распространенные формы и способствовать развитию осложнений. Обычно же лихорадка проходит на 2-3 день, налеты на миндалинах – на 6-8 сутки.

Распространенная дифтерия ротоглотки отмечается довольно редко, не более чем в 3-11% случаев. При такой форме налеты выявляются не только на миндалинах, но и распространяются на окружающую слизистую ротоглотки. При этом общеинтоксикационный синдром, лимфоаденопатия и лихорадка более интенсивны, чем при локализованной дифтерии. Субтоксическая форма дифтерии ротоглотки характеризуется интенсивными болями при глотании в горле и области шеи. При осмотре миндалин, они имеют выраженный багровый цвет с цианотичным оттенком, покрыты налетами, которые также отмечаются на язычке и небных дужках. Для данной формы характерна отечность подкожной клетчатки над уплотненными болезненными регионарными лимфоузлами. Лимфаденит зачастую односторонний.

В настоящее время довольно распространена токсическая форма дифтерии ротоглотки, нередко (в 20% случаев) развивающаяся у взрослых. Начало обычно бурное, быстро происходит повышение температуры тела до высоких значений, нарастание интенсивного токсикоза, отмечается цианоз губ, тахикардия, артериальная гипотензия. Имеет место сильная боль в горле и шее, иногда – в животе. Интоксикация способствует нарушению центральной нервной деятельности, возможно возникновение тошноты и рвоты, расстройства настроения (эйфория, возбуждение), сознания, восприятия (галлюцинации, бред).

Токсическая дифтерия II и III степени может способствовать интенсивному отеку ротоглотки, препятствующему дыханию. Налеты появляются достаточно быстро, распространяются по стенкам ротоглотки. Пленки утолщаются и грубеют, налеты сохраняются на две и более недели. Отмечается ранний лимфаденит, узлы болезненные, плотные. Обычно процесс захватывает одну сторону. Токсическая дифтерия отличается имеющимся безболезненным отеком шеи. Первая степень характеризуется отеком, ограничивающимся серединой шеи, при второй степени он доходит до ключиц и при третьей - распространяется далее на грудь, на лицо, заднюю поверхность шеи и спину. Больные отмечают неприятный гнилостный запах изо рта, изменение тембра голоса (ринофония).

Гипертоксическая форма протекает наиболее тяжело, развивается обычно у лиц, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями (алкоголизм, СПИД, сахарный диабет, цирроз и др.). Лихорадка с потрясающим ознобом достигает критических цифр, тахикардия, пульс малого наполнения, падение артериального давления, выраженная бледность в сочетании с акроцианозом. При такой форме дифтерии может развиваться геморрагический синдром, прогрессировать инфекционно-токсический шок с надпочечниковой недостаточностью. Без должной медицинской помощи смерть может наступить уже в первые-вторые сутки заболевания.

Дифтерийный круп

При локализованном дифтерийном крупе процесс ограничен слизистой оболочкой гортани, при распространенной форме – задействована трахея, а при нисходящем крупе – бронхи. Нередко круп сопровождает дифтерию ротоглотки. Все чаще в последнее время такая форма инфекции отмечается у взрослых. Заболевание обычно не сопровождается значительной общеинфекционной симптоматикой. Различают три последовательных стадии крупа: дисфоническую, стенотическую и стадию асфиксии.

Стенотическая стадия переходит в асфиксическую – затруднение дыхания прогрессирует, становится частым, аритмичным вплоть до полной остановки в результате непроходимости дыхательных путей. Продолжительная гипоксия нарушает работу мозга и ведет к смерти от удушья.

Дифтерия носа

Проявляется в виде затруднения дыхания через нос. При катаральном варианте течения – отделяемое из носа серозно-гнойного (иногда – геморрагического) характера. Температура тела, как правило, в норме (иногда субфебрилитет), интоксикация не выражена. Слизистая носа при осмотре изъязвлена, отмечают фибринозные налеты, при пленчатом варианте снимающиеся наподобие клочьев. Кожа вокруг ноздрей раздражена, могут отмечаться мацерации, корочки. Чаще всего дифтерия носа сопровождает дифтерию ротоглотки.

Дифтерия глаз

Катаральный вариант проявляется в виде конъюнктивита (преимущественно одностороннего) с умеренным серозным отделяемым. Общее состояния обычно удовлетворительное, лихорадка отсутствует. Пленчатый вариант отличается формированием фибринозного налета на воспаленной конъюнктиве, отечностью век и отделяемым серозно-гнойного характера. Местные проявления сопровождаются субфебрилитетом и слабовыраженной интоксикацией. Инфекция может распространяться на второй глаз.

Токсическая форма характеризуется острым началом, бурным развитием общеинтоксикационной симптоматики и лихорадки, сопровождающейся выраженным отеком век, гнойно-геморрагическими выделениями из глаза, мацерацией и раздражением окружающей кожи. Воспаление распространяется на второй глаз и окружающие ткани.

Дифтерия уха, половых органов (анально-генитальная), кожи

Эти формы инфекции довольно редки и, как правило, связаны с особенностями способа заражения. Чаще всего сочетаются с дифтерией ротоглотки или носа. Характеризуются отеком и гиперемированностью пораженных тканей, регионарным лимфаденитом и фибринозными дифтерийными налетами. У мужчин дифтерия половых органов обычно развивается на крайней плоти и вокруг головки, у женщин – во влагалище, но может легко распространяться и поражать малые и большие половые губы, промежность и область заднего прохода. Дифтерия женских половых органов сопровождается выделениями геморрагического характера. При распространении воспаления на область уретры – мочеиспускание вызывает боль.

Дифтерия кожи развивается в местах повреждения целостности кожных покровов (раны, ссадины, изъязвления, бактериальные и грибковые поражения) в случае попадания на них возбудителя. Проявляется в виде серого налета на участке гиперемированной отечной кожи. Общее состояния обычно удовлетворительно, но местные проявления могут существовать долго и медленно регрессировать. В некоторых случаях регистрируется бессимптомное носительство дифтерийной палочки, чаще свойственное лицам с хроническими воспалениями полости носа и глотки.

Осложнения

Наиболее часто и опасно дифтерия осложняется инфекционно-токсическим шоком, токсическим нефрозом, недостаточностью надпочечников. Возможны поражения со стороны нервной (полирадикулоневропатии, невриты) сердечно-сосудистой (миокардит) систем. Максимально опасна с точки зрения риска развития летальных осложнений токсическая и гипертоксическая дифтерия.

Диагностика

В анализе крови картина бактериального поражения, интенсивность которого зависит от формы дифтерии. Специфическая диагностика производится на основании бактериологического исследования мазка со слизистых оболочек носа и ротоглотки, глаз, гениталий, кожи и др. Бакпосев на питательные среды необходимо осуществить не позднее 2-4 часов после забора материала.

Определение нарастания титра антитоксических антител имеет вспомогательное значение, производится с помощью РНГА. Дифтерийный токсин выявляют с помощью ПЦР. Диагностика дифтерийного крупа производится при осмотре гортани с помощью ларингоскопа (отмечается отек, гиперемия и фибринозные пленки в гортани, в области голосовой щели, трахее). При развитии неврологических осложнений больному дифтерией необходима консультация невролога. При появлении признаков дифтерийного миокардита назначают консультацию кардиолога, ЭКГ, УЗИ сердца.

Лечение дифтерии

Больные дифтерией госпитализируются в инфекционные отделения, этиологическое лечение заключается в ведении противодифтерийной антитоксической сыворотки по модифицированному методу Безредки. При тяжелом течении возможно внутривенное введение сыворотки.

Комплекс терапевтических мер дополняют препаратами по показаниям, при токсических формах назначают дезинтоксикационную терапию с применением глюкозы, кокарбоксилазы, введением витамина С, при необходимости - преднизолона, в некоторых случаях – плазмаферез. При угрозе асфиксии производят интубацию, в случаях непроходимости верхних дыхательных путей – трахеостомию. При угрозе развития вторичной инфекции назначается антибиотикотерапия.

Прогноз и профилактика

Прогноз локализованных форм дифтерии легкого и среднетяжелого течения, а также при своевременном введении антитоксической сыворотки - благоприятен. Усугублять прогноз может тяжелое течение токсической формы, развитие осложнений, позднее начало лечебных мероприятий. В настоящее время ввиду развития средств помощи больным и массовой иммунизации населения смертность от дифтерии - не более 5%.

Специфическая профилактика осуществляется планово всему населению. Вакцинация детей начинается с трехмесячного возраста, ревакцинация осуществляется в 9-12 месяцев, 6-7, 11-12 и 16-17 лет. Прививки осуществляются комплексной вакциной против дифтерии и столбняка или против коклюша, дифтерии и столбняка. При необходимости производят вакцинацию взрослых. Выписка больных производится после выздоровления и двукратного отрицательного бактериологического исследования.

Читайте также: