Метод экспресс для диагностики холеры

Обновлено: 13.05.2024

Холера — особо опасное, карантинное инфекционное заболевание, вызываемое Vibrio cholerae биоваров cholerae и eltor, проявляющееся в виде острого гастроэнтерита с выраженной интоксикацией и обезвоживанием (эксикозом) в результате нарушения водно-электролитного обмена, cвязанного с выработкой вибрионами холерного энтеротоксина (холерогена).

Основной метод лабораторной диагностики холеры – бактериологический.

Исследования на холеру проводятся круглосуточно в специальной лаборатории медицинскими работниками, прошедшими подготовку по особо-опасным инфекциям. Методы, применяемые для микробиологической диагностики холеры, представлены в схеме 13.

Бактериологический метод состоит из нескольких этапов.

Первый этап. Исследуемый материал засевают на щелочные (элективные) плотные питательные среды (щелочной агар Монсура – МПА с триптиказой, хлоридом натрия, таурохолатом натрия, карбонатом натрия; TCBS - тиосульфат-цитрат-бромтимол-сахарозный агар;щелочной МПА) и жидкие среды обогащения (1% щелочная пептонная вода).

Третий этап выполняется через 12— 14 ч от начала анализа. Производится пересев из верхней части 2-й среды накопления на плотные элективные питательные среды. Изучают и отбирают для исследования типичные для холерного вибриона колонии на плотных средах, засеянных нативным материалом.

Схема 13.Микробиологическая диагностика холеры

Положительная РА или ИФМ в сочетании с типичными морфологическими, тинкториальными и культуральными свойствами выделенной культуры позволяет выдать предварительный положительный ответ.

Пятый этап проводится через 24 —36 ч от начала исследования. На этом этапе изучают и отбирают характерные для холерного вибриона культуры на среде Ресселя, на которой холерный вибрион расщепляет сахарозу, что сопровождается покраснением среды в столбике без образования газа, но не ферментирует лактозу (отсутствие изменений скошенной части среды). Со среды Ресселя готовят мазки в окраске по Граму с целью обнаружения характерных по морфологическим свойствам вибрионов, проверяют наличие подвижности и оксидазы, ставят РА с холерными сыворотками (О-1, RO,Огава, Инаба, при отрицательном результате - с сывороткой О-139) и при наличии положительных результатов выдают ответ о выделении соответствующего холерного вибриона.

Окончательную идентификацию оксидазопопожительных культур проводят, используя сокращенную или полную схемы (табл. 15).

Таблица 15. Дифференциация холерных вибрионов

Сокращенная схема предполагает постановку развернутой РА с сыворотками Инаба и Огава, пробы с диагностическими холерными фагами, определение ферментативной группы по Хейбергу. Полная схема дополнительно включает тесты для дифференциации биоваров холерного вибриона (классического и Эль-Тор), в частности, определение гемагглютинирующих и гемолитических свойств, чувствительности к полимиксину, способности давать положительную реакцию Фогес-Проскауэра (образование ацетилметилкарбинола - ацетоина из глюкозы). Ацетоин определяют добавлением в культуру, выращенную на глюкозо-фосфатном бульоне Кларка, 5% α-нафтола и 40%-го гидроксида калия; при встряхивании пробирок среда окрашивается в розовый или рубиново-красный цвет.

Для ускоренной биохимической идентификации холерных вибрионов и их дифференциации от холероподобных и нехолероподобных вибрионов используют систему индикаторных бумажных дисков (СИБ), в состав которой входят тесты на оксидазу, индол, ферментацию лактозы, глюкозы, сахарозы, маннозы, арабинозы, маннита, инозита, аргинина, лизина и орнитина.

Шестой этап (выполняется через 36-48 ч от начала анализа) - окончательная идентификация выделенных культур, определение их чувствительности к антибиотикам, формулировка окончательного ответа о выделении холерного вибриона с указанием биовара, серогруппы (серовара) и эпидемической значимости по косвенным биологическим признакам (гемолитической активности, группе Хейберга и др.). Типичные культуры Vibrio cholerae представляют собой грамотрицательные изогнутые в виде запятой или прямые полиморфные активно подвижные палочки, обладающие оксидазой, разлагающие глюкозу с образованием кислоты без газа, декарбоксилирующие лизин и орнитин, но не ферментирующие аргинин, принадлежащие к 1-й (реже 2-й) группе Хейберга, агглютинирующиеся холерными сыворотками и лизирующиеся диагностическими фагами. Если выделенная культура не агглютинируется сыворотками к О1 и О139, ее относят к группе НАГ-вибрионов, а при наличии соответствующих сывороток определяют ее принадлежность к другой серогруппе. Токсигенные штаммы холерных вибрионов серогрупп Ои О139 обычно не лизируют бараньи эритроциты, относятся к 1-й группе Хейберга (ферментируют маннозу и сахарозу, но не арабинозу), лизируются определенными фагами в комплексном методе с применением ХДФ.

Вирулентность холерных вибрионов определяют в специализированных лабораториях путем внутрикишечного заражения кроликов-сосунков, а также методами генодиагностики (ПЦР или ДНК-ДНК-гибридизация с целью определения гена, ответственного за выработку токсина).

Серодиагностика является дополнительным методом лабораторной диагностики холеры. Исследуют парные сыворотки крови больных, взятые с интервалом в 6-8 дней, с целью выявления агглютининов с помощью РА (диагностический титр 1:40 и выше), антитоксинов с помощью РНГА с эритроцитарным холерным энтеротоксическим диагностикумом (диагностический титр - 1: 160) и вибриоцидных антител с помощью реакции иммобилизации вибрионов (диагностический титр1:1000). Учитывается также нарастание титра антител (не менее чем в 4 раза) в процессе инфекции.

Самостоятельная работа студентов

2. Бактериологический метод. Ознакомиться с основными биологическими свойствами классического биовара холерного вибриона и биовара Эль-Тор:

· фаголизабельность. Классический холерный вибрион лизируется фагом С и нечувствителен к действию фага Эль-Тор II. Вибрион Эль-Тор лизируется фагом Эль-Тop и нечувствителен к фагу С (демонстрация);

· чувствительность к полимиксину. Учесть рост классического холерного вибриона и вибриона Зль-Тор на среде с добавлением полимиксина. Вибрион Эль-Тор к полимиксину не чувствителен, классический холерный вибрион – чувствителен;

· гемолитические свойства. Вибрион Эль-Тор лизирует эритроциты; классический холерный вибрион, как правило, нет (демонстрация);

· определение серовара холерного вибриона. Учесть развернутую реакцию агглютинации c сыворотками Инаба и Огава (демонстрация).

3. Изучить биопрепараты, используемые для диагностики, лечения и профилактики бактериальной дизентерии и холеры:

· люминесцирующая холерная сыворотка для постановки реакции иммунофлюоресценции с целью выявления вибрионов;

· агглютинирующие холерные сыворотки Инаба и Огава (для постановки реакции агглютинации при идентификации холерного вибриона);

· холерные фаги: классический (фаг С) и Эль-Тор. Используются для фагодиагностики;

· поливалентный холерный бактериофаг для лечения и профилактики;

· холерная вакцина. Создано 3 вакцины против холеры (убитая Эль-Тор; холероген- анатоксин, обогащенный О-антигеном холерного вибриона для подкожных инъекций; холероген-анатоксин, обогащенный О-антигеном холерного вибриона таблетированный). Используются для специфической профилактики холеры.

Диагностика холеры. Микробиологическая диагностика холеры. Выявление холеры. Лечение холеры. Профилактика холеры.

Основу диагностики холеры составляют выделение и идентификация возбудителя. Цели исследований на холеру — выявление больных и вибрионосителей; установление причины смерти при исследовании трупов; контроль над эффективностью лечения больных и санации носителей, контроль над объектами внешней среды и эффективностью дезинфекционных мероприятий. Материал для исследований — испражнения, рвотные массы, жёлчь, секционный материал (фрагменты тонкой кишки и жёлчного пузыря), постельное и нательное бельё, вода, ил, сточные воды, гидробионты, смывы с объектов окружающей среды, пищевые продукты, мухи и др.

При проведении исследований на холеру необходимо соблюдать следующие правила:

• Материал исследований на холеру следует доставлять в лабораторию не позже 2 ч после забора (так как возбудитель быстро погибает, особенно в испражнениях). При невозможности срочной доставки образцы помещают в транспортные среды (1% пептоннан вода с рН 8,2-8,6).

• Ёмкости для материала нельзя обеззараживать химическими веществами, так как возбудитель чувствителен даже к их следовым количествам. Все образцы помещают в герметически закрываемую транспортную тару.

Посев холеры проводят на жидкие среды обогащения, щелочной МПА, элективные и дифференциально-диагностические среды (например, TCBS-arap). Изучают рост на первой среде накопления и выполняют высев на щелочной агар и вторую среду накопления (что повышает высевае-мость возбудителя). Если на первом этапе при исследовании нативного материала ускоренными методами получают положительные результаты, пересев на вторую среду накопления не проводят. Подозрительные колонии пересевают для выделения чистых культур.

Затем определяют морфологические, биохимические свойства и антигенную структуру холеры с помощью агглютинирующих О-, OR-, Инаба- и Огава-антисывороток. Важное диагностическое значение имеет типирование с помощью холерных диагностических бактериофагов. Все V. cholerae лизируются бактериофагом IV группы, а вибрионы биовара Эль-Тор — фагами группы V.

• Для ускоренной биохимической идентификации возбудителя холеры предложен набор СИБ из 13 тестов (оксида-за, индол, лактоза, глюкоза, сахароза, манноза, арабиноза, маннит, инозит, аргинин, орнитин, лизин), дифференцирующий от представителей семейства Enterobacteriaceae, бактерий родов Plesiomonas, Aeromunas и др.

• При выделении Vibrio cholerae группы, отличной от 01, возбудитель необходимо типировать с помощью других антисывороток. При выделении таких бактерий от больного с диареей обязательным считают проведение всего объёма исследований дли диагностики холеры.

• Определение AT в крови больных холерой носит вспомогательный характер. Их выявляют в РА, а также путём обнаружения вибриоцидных AT и антитоксинов.

Лечение холеры. Профилактика холеры.

Восполняют потерю жидкости и электролитов, проводят антибактериальную терапию холеры препаратами тетрациклинового ряда. Альтернативные антибактериальные препараты — левомицетин, ко-тримоксазол и фуразолидон.

Профилактика холеры включает организацию санитарно-гигиенических мероприятий, предупреждающих занос заболевания; проведение санитарно-просветительной работы среди населения; раннее выявление больных и носителей; массовое профилактическое назначение тетрациклинов в районах эпидемической опасности.

Для специфической иммунопрофилактики холеры разработаны убитая вакцина из штаммов Огава и Инаба, холероген-анатоксин для подкожного введения и бивалентная вакцина из анатоксина и О-Аг Огава и Инаба. Эффективность их использования не превышает 60-70%, невосприимчивость сохраняется в течение 3-6 мес, поэтому вакцин опрофилактику применяют по эпидемиологическим показаниям.

В очагах холеры хороший эффект даёт профилактический приём тетрациклина.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Диагностические критерии холеры. Принципы современного лечения холеры

Диагноз холеры при ее типичном течении с выраженным обезвоживанием и характерным видом больного не представляет большого затруднения, особенно когда уже были случаи с ее бактериологическим подтверждением. Наиболее ответственной является диагностика первых случаев холеры, которые требуют обязательного бактериологического подтверждения диагноза - выделения культуры холерного вибриона из кишечного содержимого или рвотных масс с точной ее идентификацией. Легкие формы холеры даже при начавшейся эпидемической вспышке должны иметь бактериологическое подтверждение диагноза, который занимает обычно 36-48 ч (при круглосуточной работе лаборатории). В части случаев возникает необходимость бактериологического исследования на холеру трупного материала (отрезка тонкой кишки).

Существуют серологические методы диагностики холеры (РА, РНА, определение вибриоцидных антител в сыворотке крови и др., включая экспресс-методы), но решающего значения в установлении диагноза холеры они не имеют. Они могут быть использованы только для решения частных задач эпидемиологического анализа.

Принципы современного лечения холеры

Все больные холерой, подозрительные на нее и вибриононосители подлежат обязательной госпитализации. Для этой цели в период эпидемической ситуации создают госпитальную базу с дифференцированным профилем стационаров. Главное значение имеют госпитали для больных с клинически выраженной холерой, которые должны быть обеспечены современными возможностями для диагностики и лечения больных. В них должен работать персонал наиболее профессионально подготовленный. Лечение холеры должно начинаться немедленно и быть направлено на восстановление водно-электролитных потерь и кислотно-щелочного состояния (первичная регидратация) и на коррекцию продолжающихся потерь воды и солей (корригирующая регидратация).

Время перехода со струйного на капельное введение раствора зависит от улучшения клинической симптоматики, ее динамики и определения параметров гомеостаза до начала и во время лечения (удельный вес плазмы крови, Ht, pH, BE, количество калия, хлора, натрия). В.И. Покровский (1996 г.) подчеркивает необходимость слежения за динамикой болезни в целом, чтобы избежать двух крайностей: недостаточной регидратации и гипергидратации. Об этом свидетельствует и наш опыт во время лечения больных холерой в Астрахани в 1970 г. Регидратационная корригирующая терапия после выведения больного из гиповолемического шока должна быть адекватной продолжающимся потерям жидкости и солей, что достигается точным измерением объема испражнений и рвотных масс за 4-6-часовые интервалы, регистрируемым в специальной реанимационной карте больного, куда вносят сведения об объеме выделяемой мочи и основных параметрах гомеостаза, а также показатели АД, ЧСС, ЧДД. С учетом этих данных планируется объем вводимой жидкости на следующие 4-6 ч.

В лечении больных холерой антибиотики не имеют решающего значения, но они существенно повышают его эффективность, уменьшают объем водно-солевых потерь, длительность диареи и реконвалесцентного вибрионовыделения. Наибольшая эффективность признана за тетрациклинами и левомицетином.

Перед выпиской из стационара после выздоровления проводят посевы кала в течение трех дней подряд и однократный посев желчи (порций В и С) в связи с возможным сохранением возбудителя в желчевыделительной системе.

Холера - инфекция вызванная Vibrio cholerae: диагностика, лечение, профилактика

Вибрионы — мелкие грамотрицательные изогнутые подвижные оксидаза-положительные палочки. Существует более восьми видов вибрионов. Для человека наиболее патогенны Vibrio cholerae и V. parahaemolyticus.

Выделяют серогруппы холерного вибриона (Vibrio cholerae), различающиеся по строению соматического О-антигена. Холеру вызывают только O1 и 0139 серогруппы. Вибрионы выживают в солянокислой среде желудка, проникают через слизь к эпителию тонкой кишки, прикрепляются к нему посредством GM1-ганглиозида и начинают вырабатывать полимерный белковый токсин (холерный токсин), стимулирующий повышенный синтез внутриклеточной аденилатциклазы, в результате чего увеличивается секреция воды и электролитов в просвет кишечника. Эпидемиология инфекции вызванной Vibrio cholerae.

Холерой болеют исключительно люди. Заболевание передаётся через заражённую воду и пищу (особенно морские продукты). Чаще всего инфекцию регистрируют в развивающихся странах, где население в недостаточной мере соблюдает санитарные нормы и отсутствует необходимое количество безопасных источников водоснабжения. Эпидемия часто возникает при изменении условий окружающей среды, при этом деятельность человека (войны, исход беженцев, миграция населения) способствует распространению инфекции. Периодически возникали пандемии холеры, в настоящее время идёт седьмая пандемия.

Возбудитель холеры - Vibrio cholerae

Клинические признаки холеры. Большинство заболеваний, вызываемых V. cholerae, протекает в лёгкой форме или бессимптомно. Клиника холеры характеризуется появлением обильного безболезненного жидкого стула (до 20 л в день), который может сопровождаться рвотой. Со временем развивается тяжёлое обезвоживание организма, осложняющееся электролитными нарушениями.

Диагностика инфекции вызванной Vibrio cholerae. В эндемичных регионах диагностика заболевания основана на данных клинической картины. Методом лабораторной экспресс-диагностики холеры является иммобилизация вибрионов группоспецифической антисывороткой в копрофильтрате. Для культивирования микроорганизма используют селективные среды, содержащие цитрат тиосульфата, соли жёлчи и сахарозу или обогащенный щелочной пептонный бульон.
Для подтверждения диагноза исследуют также биохимические свойства возбудителя и проводят серотипирование.

Лечение холеры. Проводят пероральную регидратацию растворами солей и глюкозы; тяжелобольным пациентам рекомендовано внутривенное введение жидкости. Применяют тетрациклин, ципрофлоксацин (коротким курсом), которые снижают тяжесть клинических проявлений.

Профилактика и контроль инфекции вызванной Vibrio cholerae. Для профилактики эпидемий холеры большое значение имеет санитарное просвещение населения и использование безопасных источников водоснабжения. В настоящее время проходят клинические испытания нескольких вакцин (живых ослабленных; вакцин, состоящих их субъединиц холерного токсина).

Видео эпидемии холеры и их значение

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Напоминаем вам, что самостоятельная интерпретация результатов недопустима, и приводимая ниже информация носит исключительно справочный характер.

13С-уреазный дыхательный тест: показания к назначению, правила подготовки к сдаче анализа, расшифровка результатов и показатели нормы.

Синонимы: 13C-Urea Breath test, UBT; 13С-уреазный дыхательный тест, дыхательный тест с 13С-меченной мочевиной, 13С-УДТ.

Показания для назначения исследования

13С-уреазный дыхательный тест – лабораторный метод диагностики хеликобактериоза (инфекционного заболевания, вызванного бактерией Helicobacter pylori), основанный на анализе проб выдыхаемого пациентом воздуха.

Этот неинвазивный высокочувствительный и высокоспецифичный тест рекомендуется использовать в целях диагностики Helicobacter pylori, а также подтверждения ее эрадикации (уничтожения) по истечении четырех недель после окончания терапии.

Противопоказания к проведению исследования

13С-уреазный дыхательный тест не проводят людям, у которых были операции на желудке, поскольку результат исследования может быть ложноположительным.

13С-уреазный дыхательный тест имеет возрастные ограничения – его применяют только для пациентов старше 12 лет.

Безопасность проведения 13С-уреазного дыхательного теста во время беременности и в период лактации не исследовалась.

Подготовка к процедуре

Тест необходимо проводить утром натощак или не ранее, чем через 6 часов после легкого приема пищи; воду в небольшом количестве пить можно.
Накануне следует избегать пищевых перегрузок.
Тест можно проводить не ранее, чем через четыре недели после окончания приема антибиотиков, препаратов висмута или сукральфата.
После окончания приема ингибиторов протонной помпы (препаратов, снижающих образование соляной кислоты в желудке) должно пройти не менее двух недель.
После приема 13С изотопных растворов должно пройти не менее 24 часов.
Не следует проводить тест в один и тот же день с эндоскопическим исследованием (гастроскопией) желудка и 12-перстной кишки с биопсией.
Рекомендуется исключить прием антацидов и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов за 1-2 дня до исследования.
Исключить физические и эмоциональные перегрузки накануне исследования.
В течение 1 часа до исследования не следует курить.
Исключить прием алкоголя накануне исследования.

Как проходит процедура 13С-уреазный дыхательный тест

Перед началом проведения теста пациенту предлагают выпить 200 мл апельсинового сока (в случае аллергии на апельсины можно использовать яблочный сок).
Через 5 минут после приема кислого напитка проводится сбор выдыхаемого воздуха в специальный контейнер.
Содержимое флакона с 13С-мочевиной растворяют в 50 мл воды (выполняется медицинским персоналом), и пациент выпивает приготовленный раствор.
В течение 30 минут пациенту необходимо находится в спокойном состоянии, ожидая в медицинском офисе.
Строго через 30 минут после приема раствора проводят сбор выдыхаемого воздуха во второй контейнер.

Синонимы: Дыхательный тест с 13С-меченной мочевиной. 13 UBT; 13C-UBT. Краткая характеристика 13С-уреазного дыхательного теста Дыхательный тест в текущей модификации предназначен для лиц старше 12 лет. 13С-уреазный дыхательный тест относится к неинвазивным безопасным методам исследования.

Срок исполнения

До 5 рабочих дней (указанный срок не включает день взятия биоматериала).

Что может повлиять на результаты

К ложноположительному результату (когда тест показывает, что бактерия Helicobacter pylori присутствует, а на самом деле ее нет) могут привести следующие причины:

ахлоргидрия - атрофия слизистой оболочки желудка;
присутствие других спиралевидных желудочных бактерий с уреазной активностью;
нарушение правил подготовки к исследованию и процедуры проведения (в т.ч. выполнение теста вскоре после эзофагогастродуоденоскопии, повторное проведение дыхательного теста в тот же день).

использование антибиотиков, ингибиторов протонной помпы, препаратов висмута в течение предшествующих 2 недель;
проведение дыхательного теста ранее, чем через 4 недели после окончания терапии, направленной на эрадикацию (уничтожение) Helicobacter pylori;
нарушение процедуры (проведение сбора пробы слишком рано или слишком поздно после приема тестового раствора, взятие второй пробы при неглубоком выдохе).

13С-уреазный дыхательный тест

Референсные значения 13С-уреазного дыхательного теста представлены в таблице.

Единицы измерения: DOB, ‰. При проведении 13С-уреазного дыхательного теста с применением 13С-мочевины измеряемым показателем является относительная разница между отношением 13С/12С в пробах выдыхаемого воздуха до и после приема раствора препарата (обозначается как DOB – Delta over Baseline, измеряется в промилле (‰)).

DOB, ‰	Результат	пояснение
< 3,0	отрицательный	отсутствие Helicobacter pylori
3,0-4,5	сомнительный	рекомендуется проведение любого альтернативного дополнительного теста
> 4,5	положительный	наличие Helicobacter pylori

Положительный результат с высокой вероятностью говорит об инфицировании Helicobacter pylori, отрицательный – об отсутствии инфицирования. При получении промежуточных значений от 3,0 до 4,5 ‰ рекомендуется проведение любого альтернативного дополнительного теста, направленного на выявление Helicobacter pylori.

Helicobacter pylori (H. pylori) - это короткие, извитые S-образные бактерии средних размеров, подвижные, имеющие 4-5 жгутиков.

Бактерии Helicobacter pylori

H. pylori играют существенную роль в развитии острого и хронического гастритов, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Кроме того, инфицирование H. pylori является предрасполагающим фактором развития рака желудка и лимфоцитарной опухоли желудочно-кишечного тракта (мальтомы).

Спиралевидная форма и наличие жгутиков позволяют бактерии, подобно штопору, ввинчиваться в слой желудочной слизи и прилепляться к эпителиальным клеткам желудка. Основным фактором, обеспечивающим выживание H. pylori в кислой среде желудка, является бактериальный фермент - уреаза, обладающий специфическим свойством - при взаимодействии с водой расщеплять мочевину с образованием диоксида углерода и аммиака. Аммиак нейтрализует ионы водорода и обеспечивает бактерии локальное поддержание комфортного для нее pH.

Именно это свойство Н. pylori лежит в основе 13С-уреазного дыхательного теста. Пациенту предлагают сделать выдох в специальную емкость, которую закупоривают. В этой пробе определят базовое содержание 13 С (углерода 13) и 12 С (углерода 12). Затем пациент выпивает специальный раствор, в котором содержится мочевина с углеродом 13 С (он нерадиоактивен и безопасен). Если в желудке есть H. pylori, то бактерия расщепляет мочевину, и углерод 13 С попадает в кровь и выводится через легкие. Поэтому собирают вторую пробу выдыхаемого воздуха и определяют содержание 13 С. Если в желудке нет бактерии, то вторая проба не будет отличаться по содержанию углерода 13 от первой пробы.

Tsachi Tsadok Perets, Rachel Gingold-Belfer et al. Optimization of 13C-urea breath test threshold levels for the detection of Helicobacter pylori infection in a national referral laboratory. J Clin Lab Anal. 2019;33:e22674.
Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence consensus report. Gut. 2017;66:6‐30.
Li Z‐X, Huang L‐L, Liu C, et al. Cut‐off optimization for 13C‐urea breath test in a community‐based trial by mathematic, histology and serology approach. Sci Rep. 2017;7:2072.
Athanasios Makristathis, Alexander M. Hirschl, Francis Mégraud, Emilie Bessède, Review: Diagnosis of Helicobacter pylori infection, Helicobacter, 10.1111/hel.12641, 24, S1, (2019).

Читайте также: