Микст инфекция вирусно бактериальная инфекция

Обновлено: 25.04.2024

ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России;
ООО "Герпетический центр"

ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России

ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава РФ, ул. Баррикадная, 2/1, стр. 1, Москва, Россия, 125993

Ставропольский краевой эндокринологический диспансер, Ставрополь, Россия

Микст-инфекции и воспалительная офтальмопатология: клинико-лабораторные наблюдения

Журнал: Вестник офтальмологии. 2017;133(4): 74‑82

В последние годы остро встает проблема диагностики и лечения микст-инфекций перед врачами всех специальностей, в том числе перед офтальмологами. Рецидивирующие воспалительные процессы в переднем и заднем сегментах глаза часто являются следствием инфицирования несколькими видами патогенов. Материал и методы. Под нашим наблюдением в период с 2013 по 2016 г. находились 34 пациента (14 мужчин и 20 женщин) с различными формами воспалительной офтальмопатологии и положительным результатом определения генетического материала (ДНК) микоплазм (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum) и/или хламидий (Chlamydia trachomatis) в слезной жидкости и/или в моче методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Все пациенты были обследованы на наличие активной продукции генетического материала (ДНК) герпес-вирусов, адено- и энтеровирусов в биологических средах. После консультации смежными специалистами все пациенты получали местную и системную этиотропную (антибактериальную и противовирусную) терапию, по окончании которой проводились контрольные лабораторные анализы. Результаты. Среди клинических форм преобладали поражения конъюнктивы, роговицы, передних отделов сосудистого тракта (76%). У большинства пациентов (n=19, 56%) микоплазмы и/или хламидии формировали ассоциации с герпес-вирусами, ДНК только бактерий (микоплазм и/или хламидий) выявлялась в 12 (35%) случаях. В слезной жидкости ДНК микоплазм и/или хламидий выявлена в 4 случаях, в моче — в 19, в обоих биологических секретах — в 10 наблюдениях. Назначение и проведение местной и системной этиотропной терапии приводило к купированию жалоб и симптомов со стороны глаз, а также сопровождалось отрицательными результатами контрольного лабораторного обследования. Заключение. Более чем у половины пациентов (22 случая) выявлялась сочетанная вирусно-бактериальная инфекция. Продукция ДНК последней в разных биологических секретах, выявленная методом ПЦР, отражает системный характер инфекционного процесса, что требует обязательного привлечения к ведению данной категории пациентов смежных специалистов (дерматовенерологов, урологов, гинекологов).

ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России

Ставропольский краевой эндокринологический диспансер, Ставрополь, Россия

Микоплазмозы — заболевания, вызываемые мелкими бактериями с атипичной (неполноценной) клеточной стенкой (микоплазмами и уреаплазмами), составляющими семейство Mycoplasmataceae. Микоплазмы и уреаплазмы, как и хламидии (семейство Chlamydiaceae), относят к грамотрицательным внутриклеточным бактериям, не способным размножаться вне клетки хозяина. Предметом нашего поиска в литературе стала именно микоплазменная (уреаплазменная) инфекция глаз как наименее освещенная тема в научных публикациях, в отличие от хламидийной инфекции, которой посвящено значительное количество работ [2—5].

Принято считать, что уреаплазма может быть представителем условно-патогенной микрофлоры дыхательного или (в основном) урогенитального тракта. Уреаплазма была открыта в 1954 г. M. Shepard и соавт. как t-микоплазма, поскольку формировала на питательных средах маленькие (англ. tiny) колонии; через 20 лет, в 1974 г., ей было присвоено таксономическое имя Ureaplasma urealyticum. На сегодняшний день принято различать два подвида уреаплазм — Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum. Наибольший опыт относительно роли микоплазменной инфекции в патологии человека накоплен в области гинекологии и урологии [6—10]. Так, Е.В. Наумкиной и соавт. [7] показано, что выраженное воспаление в урогенитальном тракте может быть вызвано уреаплазмой только в клинически значимых концентрациях (более 10 4 КОЕ/мл). М.А. Башмакова и Е.Ю. Данилов отмечают, что микоплазмы и уреаплазмы вызывают воспалительные процессы только в ассоциации с другими микроорганизмами — гонококками и трихомонадами [8]. А.В. Белова и соавт. [9] на большом клиническом материале показали, что патогенность микоплазм во время беременности, родов и послеродового периода проявляется только в ассоциациях с другими условно-патогенными микроорганизмами (почти в 77% случаев). Кроме того, активно совершенствуются методы лабораторной диагностики микоплазмозов в гинекологии, в этом отношении интересно исследование Т.А. Румянцевой и соавт. [11], результаты которого определили подходы к коэффициентам пересчета единиц классического бактериологического метода в единицы, используемые при постановке полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени.

Значительно меньше изучена роль микоплазменной инфекции в офтальмологии [12—14]. Одно из первых описаний клинической картины хронического воспаления конъюнктивы, ассоциированного с микст-инфекцией с участием уреаплазмы, приводит М.А. Ковалевская [13]. Согласно ее данным, уреаплазма вызывает клинически значимое воспаление при участии различных микробов-ассоциантов. Автор анализирует характерные черты воспаления конъюнктивы при протозойно-микоплазменных, протозойно-уреаплазменных, протозойно-микоплазменно-уреаплазменных и даже при протозойно-кандидозно-уреаплазменных смешанных инфекциях; предлагает подходы к терапии при определении той или иной преобладающей инфекции [13, 15]. В работе Э.В. Бойко и соавт. [14] показана возможная роль уреаплазмы (определялась в 42,1% случаев) в развитии хронического вялотекущего конъюнктивита, ассоциированного с синдромом сухого глаза.

Обсуждая вопросы выявления хламидий (облигатных патогенов) и микоплазм/уреаплазм (условных патогенов), нельзя не коснуться аспектов, связанных с разной чувствительностью и специфичностью методов их детекции. Нами найдено несколько источников литературы, в которых исследователи разных областей медицины (офтальмологи, микробиологи, инфекционисты, гинекологи, педиатры) проводят сравнительный анализ различных методов диагностики данных инфекций [16—19]. Резюмируя эти работы, можно прийти к заключению, что большинство авторов подчеркивают приоритет ПЦР как рутинного метода лабораторной диагностики при выявлении хламидий, микоплазм/уреаплазм. Все вышесказанное, а также многолетний опыт применения ПЦР в лабораторной практике определили ее использование в данном исследовании.

Наша первая публикация, посвященная роли микоплазм (уреаплазмы) в развитии воспаления бульбарной и тарзальной конъюнктивы, основана на скромном клиническом опыте (всего 2 случая) [20]. В последующие годы под нашим наблюдением находилось более 30 пациентов с различными формами воспалительной офтальмопатологии и положительным результатом определения генетического материала микоплазм и/или хламидий в слезной жидкости и/или в моче. Мы посчитали нужным поделиться с офтальмологами нашим клиническим опытом, что и обусловило цель настоящей публикации.

Материал и методы

Результаты и обсуждение

При анализе клинического материала и результатов лабораторного исследования нами оценивались клиническая форма воспалительной офтальмопатологии, комбинации выявленных патогенов (микоплазм, хламидий, их взаимных сочетаний и ассоциаций с вирусами), принималась во внимание локализация генетического материала выявленного возбудителя (слеза, моча или одновременно оба биологических секрета).

При выявлении ДНК микоплазм/уреаплазм в биологических жидкостях наблюдались формы поражения как переднего (26 (76%) случаев), так и заднего (8 (24%) случаев) сегментов глаза и орбитальных тканей. При поражении переднего сегмента глаза мы наблюдали смешанные клинические формы с разной заинтересованностью краев век, конъюнктивы, склеры, однако в настоящей работе пациенты были разделены по преимущественной клинической локализации воспаления (табл. 1).

Таблица 1. Клинические формы поражения переднего сегмента глаза (n=26) Примечание. РЭР — рецидивирующая эрозия роговицы.

Конъюнктивиты (n=8) отличались значительным клиническим полиморфизмом. Так, в 5 случаях наблюдалась картина подострого конъюнктивита (один из них приведен на рис. 1), при этом в 3 случаях клиническая картина конъюнктивита имела классические признаки аденовирусной инфекции (гиперемия, петехии, фолликулы, катаральные явления в верхних дыхательных путях).

Рис. 1. Подострый конъюнктивит, ассоциированный с одномоментным определением микоплазмы, хламидии и аденовируса.

Рис. 2. Правосторонний инфекционно-аллергический блефароконъюнктивит на фоне медикаментозной терапии глаукомы III c, незрелая катаракта. Терминальная неоваскулярная глаукома и зрелая катаракта на левом глазу.

Хронический конъюнктивит с признаками роговично-конъюнктивального ксероза тяжелого течения наблюдали в 3 случаях. В одном из них, спровоцированный травмой конъюнктивы (попадание мелкого камешка) папиллярный конъюнктивит сопровождался определением генетического материала уреаплазмы и ВПГ (рис. 3).

Рис. 3. Папиллярный конъюнктивит, ассоциированный с уреаплазмой и ВПГ.

Рис. 4. Кератоувеит с выявлением ДНК ВВЗ в моче, ДНК ВЭБ в слюне, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы в моче у пациентки К., 32 года. а — до назначения системного лечения; б — стихание воспалительных явлений на фоне антимикоплазменной и противовирусной терапии; в — сформировавшееся полупрозрачное бельмо.

Рис. 5. Рецидивирующий двусторонний интермиттирующий кератит у молодой женщины с первичным бесплодием. а — диффузный отек стромы, опалесценция влаги передней камеры глаза; б — купирование явлений кератита, стойкая ремиссия в течение 3 лет.

Рис. 6. Монолатеральный рецидивирующий эписклерит левого глаза. а — общий вид; б — расширение конъюнктивальных и эписклеральных сосудов.

Поражения задних структур глаза и орбитальных тканей при выявлении микоплазменной инфекции наблюдали случаев у 8 (24%) человек. У 5 пациентов отмечали рецидивирующие задние увеиты (хориоретиниты), в 1 случае выявление ДНК уреаплазмы и герпес-вирусов ассоциировалось с развитием клинической картины острого некроза сетчатки. Еще в 1 случае уреаплазма в моче определялась при псевдотуморозном поражении орбиты. Мы также наблюдали подострый увеохориоретинит с интенсивным выпотом в стекловидное тело у молодой женщины 26 лет с характерным отягощенным акушерским анамнезом (преждевременные роды, внутриутробная инфекция у плода). При лабораторном обследовании у пациентки была выявлена активная продукция ДНК ВПГ, ВВЗ и уреаплазмы, что послужило основанием для консультации дерматовенерологом с последующим проведением курса этиотропной терапии. На рис. 7 представлен исход хориоретинита — обширные рубцовые изменения преимущественно книзу от верхненазальной сосудистой аркады.

Рис. 7. Исход подострого хориоретинита смешанной этиологии на левом глазу, витреоретинальный тяж.

Как и в вышеприведенном примере, крайне важным, с нашей точки зрения, является взаимо-связь поражения глаз с проблемами урогенитального тракта. Так, среди наших пациентов 14 человек с первичным бесплодием, дисфункциональными маточными кровотечениями, привычным невынашиванием.

Таблица 2. Распределение случаев ассоциаций патогенов и клинических форм в зависимости от результатов лабораторного обследования

Выявление герпес-вирусов в сочетании с бактериями при лабораторном обследовании пациентов ассоциировалось с тяжелыми формами воспалительной офтальмопатологии (стромальные кератиты и кератоувеиты с язвенными поражениями, хориоретиниты, острый некроз сетчатки), отличавшейся тенденцией к затяжному прогредиентому течению. В сочетаниях с микоплазмами и/или хламидиями в разных биологических секретах были обнаружены ДНК следующих герпес-вирусов: ВПГ — в 10 случаях, ВВЗ — в 8, ВЭБ — в 10, ЦМВ — в 3, ГВЧ-6 — в 11 случаях. Положительный результат определения ДНК ГВЧ-7 был получен у 1 пациента с подострым конъюнктивитом в слезной жидкости в сочетании с выявлением микоплазмы в моче. Результаты детекции герпес-вирусов в каждой биологической пробе суммированы в табл. 3, при этом необходимо учитывать, что у 14 пациентов были получены положительные результаты детекции одновременно нескольких герпетических вирусов (двух и более).

Таблица 3. Результаты детекции герпес-вирусов в биологических средах методом ПЦР (n=20)

Как уже было показано в нашей работе, посвященной современным аспектам лабораторной диагностики и терапии герпетического кератита, слезная жидкость не является наиболее частой средой для детекции герпетических вирусов при этом заболевании, вопреки всем ожиданиям и прежде всего по причине частого самостоятельного применения пациентами местных противовирусных препаратов [21]. В настоящем исследовании системная продукция герпетических вирусов выявлялась чаще всего в слюне и моче, что в сочетании с клинической манифестацией воспалительного процесса в глазу свидетельствует о необходимости адекватной и длительной системной противовирусной терапии.

Таблица 4. Частота выявления бактериальных патогенов в биологических секретах методом ПЦР (n=34)

При выявлении в биологических секретах ДНК микоплазм и/или хламидий пациенты направлялись на консультацию к смежным специалистам (дерматовенерологам, урологам, гинекологам) для назначения курса адекватной этиотропной терапии. Контрольные анализы, проводимые методом ПЦР через 1 мес после его окончания, во всех случаях показали отсутствие генетического материала выше-указанных бактерий, что совпадало с исчезновением жалоб и симптомов. В случаях затяжного или рецидивирующего течения (иногда в течение многих лет) различных форм воспалительной офтальмопатологии проведение курса этиотропной терапии позволило достичь стойкой ремиссии процесса в глазу.

Заключение

Проведенный анализ результатов клинико-лабораторного исследования ставит в необходимость офтальмологов обратить пристальное внимание на проблему микст-инфекций с участием микоплазм и хламидий и их роли в развитии воспалительной офтальмопатологии.

Несмотря на относительно небольшое общее число наблюдений (n=34), можно отметить, что более чем у половины пациентов выявлялась сочетанная вирусно-бактериальная инфекция (22 случая). Более того, судя по продукции ДНК бактерий и вирусов в разных биологических секретах методом ПЦР (не только в слезной жидкости), инфекционный процесс носил системный характер. Положительную динамику воспалительного процесса в тканях глаза в сочетании с отрицательными контрольными анализами, а также наступление стабильной ремиссии мы наблюдали только при условии получения нашими пациентами комплексного курса системного этиотропного лечения.

На примере клинических наблюдений обсуждаются подходы к лечению смешанных инфекций у детей, в том числе роль инозина пранобекса, обладающего иммуномодулирующей и противовирусной активностью.

Смешанные инфекции (ассоциированные инфекции, сателлитные инфекции, микстинфекции) – это инфекции, развивающиеся в макроорганизме или (и) отдельных клетках эукариотов, прокариотов при сочетанном воздействии двух и более возбудителей, в том числе вирусов, бактерий, спирохет, микоплазм, риккетсий, хламидий, грибков и простейших. Первые описания смешанных инфекций и ассоциаций микроорганизмов принадлежат Л. Пастеру, установившему в 1865 году, что заразную болезнь шелковичных червей вызывают простейшие Nosema bombycis и грибки Botrytis bassiana. Над проблемой смешанных инфекций работал выдающийся ученый А.Ф. Быковский, который внес большой вклад в мировую науку. При непосредственном участии А.Ф.Быковского, биолога, профессора НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Гамалеи, проводились исследования с использованием электронной микроскопии и была создана уникальная фотоколлекция вирусов, бактерий и простейших, патогенных для человека [1].

Развитие смешанных инфекций – это сложный процесс, в котором принимают участие не только два и более возбудителя, но и совокупность других факторов, таких как состояние микро- и макроорганизма и факторы внешней (окружающей) среды. Формы данных инфекций могут быть разными – острые, хронические персистентные, латентные, носительство, суперинфицирование и т.д. В работе А.Ф. Быковского были описаны следующие возможные исходы взаимодействия двух и более возбудителей в процессе смешанной инфекции: 1) независимое размножение; 2) экзальтация – усиление размножения одного или всех ассоциантов; 3) интерференция – подавление размножения одного или всех ассоциантов; 4) комплементация – специфи ческая зависимость размножения одного ассоцианта от другого. Комплементация особенно широко распространена в ассоциациях онкогенных вирусов [1].

В последние годы педиатрам и врачам других специальностей все чаще приходится встречаться со смешанными инфекциями у детей. В ситуации, когда врач имеет дело с несколькими инфекционными заболеваниями, которые находятся в разной по остроте форме, возникает вопрос: как лечить такое заболевание, с чего начать? Занимаясь данной проблемой довольно длительный период времени – более 40 лет, хочу заметить, что многие специалисты не предполагают, что ряд соматических заболеваний могут иметь инфекционное происхождение. К примеру: болезни сердца (эндомиокардиты, нарушения ритма), суставов (реактивные артриты), сосудов (болезнь Кавасаки, васкулиты) кишечника (болезнь Крона, язвенный колит и др.), многочисленные заболевания ЛОР-органов, верхних и нижних отделов дыхательных путей (бронхиты, бронхиальная астма), гематологические процессы (нейтропения, гемофагоцитарный синдром), воспалительные заболевания глаз (конъюнктивиты, хориоретиниты), врожденные инфекции, патология центральной нервной системы (внутрижелудочковые кровоизлияния), рассеянный склероз, эпилепсия, инсульт и др. [2,3] Данный список может быть, безусловно, продолжен. Другая сторона вопроса касается не только объема знаний того или иного специалиста относительно инфекционных болезней, а нередко отсутствие времени и желания исключать инфекцию. Этому обстоятельству способствуют и объективные трудности – это довольно узкие временные "рамки", в которых приходится работать специалисту, отсутствие времени на совместные консультации или консилиумы. Поэтому нередко больные с их родителями "ходят по кругу" от одного специалиста к другому, пока не получат адекватного лечения, или пока заболевание не перейдет в хроническую форму. Особенно это относится к часто болеющим детям.

Лечение смешанных инфекций представляет собой сложную проблему и требует привлечения различных специалистов. В последние годы уделяется большое внимание лечению заболеваний смешанной, вирусной, в том числе герпесвирусной этиологии. Приводим клинические наблюдения.

Виктория С., 5 лет. В октябре 2017 г. обратилась с мамой в консультативно-диагностический центр ГБУЗ "Морозовская ДГКБ" с жалобами на частые острые респираторные заболевания, сопровожавшиеся признаками бронхиальной обструкции. У родителей аллергический ринит. С осени 2016 г. наблюдается у аллерголога. Получала курсами флутиказон и монтелукаст. В марте 2017 г. была выявлена хламидийная инфекция, в связи с чем проводилось лечение кларитромицином. Контрольные анализы были отрицательными. В июне 2017 г. вновь заболела. Рекомендовано серологическое и микробиологическое обследование.

По результатам предварительного обследования выявлено обострение инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр – ЭБВ (IgG антитела к EBNA – 45,1; IgG антитела к VCA >750,0; IgM антитела к VCA – отрицательные, IgG антитела к раннему антигену – положительные, ПЦР слюны – ЭБВ положительный). Респираторно-синцитиальный (РС) вирус: IgG антитела – 3,0, IgM антитела – 1,7 (при коэффициенте позитивности – более 1,1). Другие герпесвирусы, хламидии и микоплазмы не выявлены. Посев из зева: S. viridans – 105 КОE/мл, S. aureus – 104 KOE/мл.

Диагноз по МКБ10 J20.9 – рецидивирующий обструктивный бронхит, обусловленный смешанной микрофлорой (ЭБВ + РС-вирус), дисбиоз ротоглотки.

Назначено лечение: инозин пранобекс (Гропри носин®, "Гедеон Рихтер") 10 дней (два курса), пиополивалентный бактериофаг 14 дней, Имунорикс 2 месяца, Бронхомунал 3 месяца. При обследовании в феврале 2018 г. отмечена положительная динамика. При ПЦР мазка из зева ЭБВ не выявлен. IgG антитела к раннему антигену ЭБВ и IgM антитела к РС-вирусу не определялись.

Этиология рецидивирующих заболеваний в настоящее время стала гораздо разнообразнее. В большинстве случаев, как у данной пациентки, приходится иметь дело со смешанными инфекциями. Формированию рецидивирующих бронхитов и других респираторных заболеваний способствуют как вирусы – в данном случае – РС-вирус, так и длительная персистенция ЭБВ инфекции (по данным лабораторных анализов, имеет место хроническое течение с обострением), которая, в свою очередь, приводит к повышенной сенсибилизации. В семьях у часто болеющих детей и их родителей, как показали предыдущие наши исследования, имеет место циркуляция практически одних и тех же возбудителей [4]. Поэтому возникает очень важная проблема обследования и лечения родителей.

Препаратов, которые бы одновременно воздействовали на респираторные и другие вирусы, в том числе вирусы герпеса, энтеровирусы, очень мало. На практике часто применяют препараты интерферонового ряда, которые в борьбе с вирусами действуют опосредованно через систему интерферона. В этой связи заслуживает внимания инозин пранобекс (Гроприносин®), который сочетает в себе свойства универсального иммуномодулятора c прямой противовирусной вктивностью в отношении широкого спектра ДНК- и РНК-вирусов. Основной фармакологической субстанцией Гропри носина® является производное пурина – инозин. Второй компонент – соль 4-ацетаминобензойной кислоты и N,-Nдиметиламино-2-пропанола, которая повышает проницаемость биомембран для инозиновой структуры. Механизм противовирусного действия препарата состоит как в прямом ингибировании вирусов, так и в усилении специфического и неспецифического противовирусного иммунитета. На протяжении более 8 лет у нас имеется как свой опыт применения Гропри носина® в педиатрической практике, так и опыт коллег из разных городов России и других стран. Чем же отличается инозин пранобекс от других препаратов? Данный препарат оказывает действие не только на вирусы гриппа А и В, но и другие вирусы респираторной группы, в том числе и РС-вирусы, герпесвирусы (цитомегаловирус, вирусы герпеса 1, 2 типа, ЭпштейнаБарр, ветряной оспы, герпеса 6 типа), полиовирусов, кори, вирусов папилломы человека, контагиозного моллюска. Рекомендуемая доза составляет 50 мг/кг/сут в 3-4 приема (при необходимости суточную дозу препарата увеличивают до 100 мг/кг). Продолжительность курса лечения – от 5 до 10 дней в зависимости от этиологии, сочетания с другими вирусами. При тяжелых вирусных инфекциях дозу подбирают индивидуально. Схемы лечения при разных инфекциях могут быть разными также и по продолжительности.

Отличительной особенностью препарата является высокая безопасность. Уровень его токсичности в несколько раз ниже, чем других средств. Гроприносин® можно принимать детям с 3 лет. Вероятность побочных эффектов очень низкая. Препарат противопоказан взрослым пациентам с подагрой, так как он может вызвать увеличение концентрации мочевой кислоты.

В настоящем примере у ребенка одновременно имелись два вируса, находившихся в активном состоянии – ЭБВ и РС-вирус. После лечения Гроприносином® с последующим поддерживающим курсом применения иммуномодулирующих препаратов достигнуты положительный клинический эффект и прекращение репликации вирусов. Существует необходимость обязательного контроля лабораторных анализов каждые 3 месяца до прекращения репликации вирусов.

Евгения Ш., 12 лет, обратилась в в консультативнодиагностический центр ГБУЗ "Морозовская ДГКБ" с мамой в конце ноября 2017 г. с жалобами на снижение остроты зрения. Осмотрена офтальмологом, который диагностировал левосторонний хориоретинит токсоплазменной этиологии. В возрасте 5 лет перенесла ветряную оспу, летом 2017 г. получала лечение по поводу лямблиоза и аскаридоза. При осмотре (22.11.2017) кожные покровы влажные, чистые. Зев разрыхлен, не гиперемирован, единичные шейные лимфатические узлы единичные размерами до 0,8 см, безболезненные, другие группы лимфатических узлов не пальпировались. Со стороны сердца и легких патологии не выявлено. Печень и селезенка не увеличены. В анализе крови 12,5 × 109/л лейкоцитов, 55% нейтрофилов. Принимая во внимание диагноз офтальмолога, следовало уточнить наличие токсоплазмоза, авидность антител к токсоплазме, а также исключить наличие внутриклеточных инфекций (хламидиоза и микоплазмоза) и герпесвирусных инфекций, которые также могли быть причиной поражения органа зрения. При первичном обследовании была выявлена смешанная инфекция: герпетическая (обострение инфекции, вызванной вирусом простого герпеса 1 типа, острая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса 2 типа, персистенция ЭБВинфекции, антитела к вирусу ветряной оспы), острая микоплазменная инфекция, персистирующий токсоплазмоз (табл. 1).

ТАБЛИЦА 1. Результаты обследования Евгении Ш., 12 лет

Возбудители	Положительно при референсных значениях	22.11.17	13.02.18
Токсоплазма
IgM, МЕ/мл	>30	563,7	354,7
IgM, МЕ/мл	>1,0	0,4	0,3
Вирус простого герпеса 1
IgG, коэф. позитивности	>22,0	69,0	93,9
IgM, коэф. позитивности	>1,1	1.3	0.3
Вирус простого герпеса 2
IgG, коэф. позитивности	>22,0	0,5	4,6
IgM, коэф. позитивности	>1,1	1,2	1,2
Вирус ветряной оспы
IgG, мМЕ/мл	>100,0	453,9	632,9
IgM, мМЕ/мл	>1,1	0,4	0,4
ЭБВ
IgG VCA, Ед/мл	>20,0	750,0	750,0
IgM VCA, Ед/мл	>40,0	19,1	11,1
Mycoplasma pneumoniae
IgG, коэф. позитивности	>1,1	0,42	0,42
IgM, коэф. позитивности	>1,1	1,1	0,9

Было назначено лечение: спирамицин 1,5 млн МЕ два раза в день в течение 14 дней, инозин пранобекс (Гропри носин®) 2 курса в дозе по 1000 мг три раза в день по 10 дней, пробиотики. Состояние левого глаза и зрение значительно улучшились. Сохранялась активность инфекции, вызванной вирусом герпеса 2 типа, в связи с чем проведены третий курс лечения Гроприносином® в течение 10 дней и терапия меглюмина акридонацетатом. После лечения острых форм инфекции не выявлено, отмечена явная положительная динамика процесса и состояния ребенка. Девочка не болела за время наблюдения.

Таким образом, в данном случае предполагалась токсоплазменная этиология хориоретинита. Однако при обследовании была обнаружена смешанная острая герпесвирусная и микоплазменная инфекция, которая потребовала применения противовирусных, иммуномодулирующих препаратов и макролидного антибиотика. Нельзя не учитывать и пубертатный возраст ребенка. Пациентке потребовались консультации окулиста и инфекциониста и коррекции этиотропного лечения с положительным результатом.

Софья С., 5 лет поступила в 19-е отделение Морозовской больницы 11.03.2011. С марта 2010 г. наблюдалась в гематологическом центре по поводу нейтропении. В общем анализе крови от 11.03.2011 выявлен лейкоцитоз (34,2 × 109/л). При поступлении состояние средней тяжести, катаральные явления, температура тела 38,2°С. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, на волосистой части головы гнейс, пальпируются периферические лимфатические узлы (подчелюстные – 1 см, передне- и заднешейные – до 0,5 см). Носовое дыхание умеренно затруднено, слизистое отделяемое. Кашель сухой, редкий. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Печень и селезенка выступают из-под реберной дуги на 2,5 см и 1,0 см, соответственно. Стул и мочеиспускание в норме. В анализе крови от 14.03.2011: эритроциты – 5,2 × 1012/л, тромбоциты – 156 × 109/л, лейкоциты – 39,8 × 109/л, сегментоядерные нейтрофилы – 2,0%, лимфоциты – 85,0%, моноциты 12,0%, СОЭ – 6 мм/ч. В биохимическом анализе патологических изменений не было, печеночные пробы, серомукоид, АСЛ-О в пределах возрастной нормы. Коагулограмма: умеренное замедление протромбинообразования по внутреннему пути свертывания. Содержание иммуноглобулинов (A, M, G, E) в пределах возрастной нормы. Анализы крови на ВИЧ, вирусы гепатита, сифилис отрицательные. Анализ мочи без патологии. Паразитарные и глистные инфекции не выявлены. Проба Манту отрицательная. Посевы на флору из зева роста не дали. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлены признаки билиарной дискинезии, реактивный панкреатит, пиелоэктазия, парапанкреатический лимфатический узел. При рентгенографии органов грудной клетки усиление легочного рисунка. На рентгенограмме черепа выражен рисунок пальцевых вдавлений в лобной области. На ЭКГ патологии нет.

Антитела класса IgM к капсидному антигену ЭБВ – 1,37, IgG антитела к раннему антигену ЭБВ – 42,7, IgG антитела к ядерному антигену (EBNA) ЭБВ отрицательные. IgM антитела к цитомегаловирусу не определялись, IgG антитела – 100,6.

В иммунограмме от 30.03.2011 повышено абсолютное содержание моноцитов – 1398,00 в мкл (в норме до 800,00), снижено количество CD3+CD4+ (Т-хелперов) – 11% (в норме 35,00-51,00), активированы CD3+CD8+ (Т-цитотоксические лимфоциты) – 81,00% (22,0038,00), cнижено количество CD19+ (В-лимфоциты) – 3,00% (21,00-28,00).

На основании полученных данных сделан вывод, что у ребенка на фоне текущей герпесвирусной инфекции (острой ЭБВ-инфекции и персистирующей цитомегаловирусной инфекции) имеет место лейкемоидная реакция лимфоцитарного типа, абсолютная нейтропения. Установлены также тимомегалия, двусторонняя пиелоэктазия, вторичное иммунодефицитное состояние, комбинированный вариант. У матери ребенка, страдающей бронхиальной астмой и находившейся на 39-й неделе беременности, выявлена герпесвирусная инфекция (цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1 типа). В стационаре получила курс лечения цефтриаксоном и инозином пранобексом (Гроприносин®) в течение 10 дней. Рекомендована гипоаллергенная диета, временное исключение из рациона (на 3 месяца) бананов, шоколада, а также пробиотики, ферментативные препараты (14 дней), Элькар 20% (1,5 мес), цетиризин по 5 капель два раза раза в день (10 дней).

В данном случае лейкемоидная реакция лимфоцитарного типа и абсолютная нейтропения были спровоцированы острой ЭБВ-инфекцией. В последние годы количество детей с нейтропенией, обусловленной течением какой-либо герпетической инфекции значительно возросло. У нас совместно с гематологическим центром ГБУЗ "Морозовская ДГКБ" имеется многолетний опыт лечения таких детей. Следует подчеркнуть, что за каждым ребенком необходимо дальнейшее наблюдение (в течение года) с динамическим контролем серологических анализов крови один раз в три месяца.

В целом представленные три случая с разной патологией (у часто болеющего ребенка, хориоретинитом, нейтропенией) объединяет совокупность нескольких вирусных и герпетических заболеваний, которые и явились основной причиной развития данной патологии. В этой связи целесообразен подбор этиотропных препаратов с комбинированным иммуномодулирующим и противовирусным действием. К таким препаратам относится инозин пранобекс, отличительной способностью которого является действие на большинство ДНК- и РНК-содержащих вирусов. Положительный эффект от лечения в данных конкретных случаях наблюдался при индивидуальном подходе и определении продолжительности курсов терапии с последующим динамическим наблюдением.

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

ФГБУ "Учебно-научный медицинский центр" Управления делами Президента РФ, 121359, Москва, Российская Федерация;
Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, 119071, Москва, Российская Федерация

Проблемы микст-инфекции: пути решения и особенности патогенеза

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(4): 56‑60

Касихина Е.И., Глазко И.И., Рябчикова М.Д. Проблемы микст-инфекции: пути решения и особенности патогенеза. Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(4):56‑60.
Kasikhina EI, Glazko II, Riabchikova MD. Problems related to mixed infections: solutions and features of pathogenesis. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2014;12(4):56‑60. (In Russ.).

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Статья посвящена особенностям видового состава микрофлоры, колонизирующей кожу в норме и при патологии, а также патогенетической роли микст-инфекции в развитии хронических аллергодерматозов. В этой связи представляется актуальным применение наружных комбинированных препаратов, в состав которых входят глюкокортикостероид, антибиотик и антимикотик (Акридерм ГК). В статье представлены опубликованные результаты многоцентрового открытого наблюдательного исследования с участием 1657 пациентов с различными стероидчувствительными дерматозами, в том числе осложненными вторичной бактериальной и/или грибковой инфекциями, и дерматомикозами. Применение препарата дает быстрый противовоспалительный эффект и обеспечивает высокий уровень микологического и бактериального излечения. Благодаря высокой эффективности и безопасности Акридерм ГК может быть рекомендован как препарат выбора при дерматозах сочетанной этиологии не только для взрослых, но и для детей в возрасте от 1 года до 13 лет.

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Микробиом человека - совокупность микроорганизмов, населяющих его кожу и слизистые оболочки и не оказывающих на них заметного вредного действия - состоит из микроорганизмов, обитающих в окружающей среде, и из настоящей (аутохтонной) микрофлоры, т.е. микроорганизмов, симбиотически связанных с соответствующим макроорганизмом.

Микрофлора кожи представлена относительно небольшим количеством видов бактерий, видовой состав которых варьирует в зависимости от локализации, соблюдения правил личной гигиены, санитарных условий быта и труда. Количественный и качественный состав микрофлоры человека во многом зависит также от возраста, пола, состояния организма и других факторов. Основными представителями микрофлоры кожи считают Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus pyogenes vax. aureus. Другие виды стафилококков, стрептококки, сарцины, протей и дифтероиды встречаются не постоянно или случайно. В норме на коже человека также выявляют грибки - плесневые и дрожжевые [1]. Присутствие стафилококков на коже человека объясняют тем, что они находятся в носу и носоглотке, откуда распространяются по всей поверхности тела. Часто эти виды бактерий встречаются и на коже промежности, главным образом в апокринных железах; это не связано с контаминацией (загрязнением, заражением) испражнениями, так как стафилококки кожи и испражнений могут принадлежать к разным фаготипам. Видовой состав и количество бактерий на разных участках кожи варьируют в широких пределах и заметно меняются по мере приближения к естественным выходам слизистых оболочек (вокруг заднего прохода, влагалища, носа, наружного отверстия уха).

Результаты исследований последних лет показывают, что кожу колонизируют преимущественно четыре наиболее часто встречающихся бактериальных рода (Corynebacterium, стрептококки, стафилококки и Propionibacterium) и один грибковый род (Malassezia spp.). Было показано, что от 31 до 59% от всех бактериальных 16S рРНК-копий были представлены вышеназванными микроорганизмами. Malassezia spp. принадлежали от 53 до 80% всех выявленных грибковых РНК в образцах, взятых с области предплечья. Данные культуральных исследований продемонстрировали, что состав нормальной бактериальной биоты варьирует в зависимости от локализации. Методами амплификации нуклеиновых кислот было показано, что наивысшая плотность бактериальных копий РНК с количественным преобладанием представителей четырех указанных выше бактериальных родов определялась в подмышечной впадине. Количество Corynebacterium spp. в образцах, взятых с различных участков тела, составляло около 1%, однако более высокую степень обсемененности регистрировали именно в подмышечных впадинах. Представители рода Streptococcus spp. присутствовали на коже лба и заушных областей в более высоких концентрациях, чем представители трех других бактериальных родов [2]. Данные о специфике распределения видов бактерий на коже человека крайне важны в клинической практике, поскольку большинство дерматозов являются мультифакториальными. Изучена патогенетическая роль бактериальной и грибковой микрофлоры в развитии обострений атопического и себорейного дерматита, псориаза, других хронических болезней кожи [3].

Микробная сенсибилизация является пусковым, поддерживающим и утяжеляющим фактором у больных экземой. Условия для развития сенсибилизации к микроорганизмам создают также хронические очаги воспаления в миндалинах, корнях кариозных зубов, в придаточных пазухах носа, в желчном пузыре, в придатках матки. Под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов моновалентная сенсибилизация трансформируется в поливалентную. Процесс сенсибилизации к стафилококкам, стрептококкам и продуктам их жизнедеятельности совершается на фоне сдвигов специфического и неспецифического иммунитета. Снижение титров комплемента, активности лизоцима и фагоцитов свидетельствует о слабости иммунных резервов при высоком сенсибилизирующем действии кокковой флоры. Способность микробов проявлять аллергизирующие свойства особенно усиливается при нервно-эндокринных регуляторных сдвигах, обменных нарушениях и сенсибилизации к аутоантигенам кожи.

Необходимо отметить, что сенсибилизирующая активность у микотических аллергенов, как правило, более выражена по сравнению с бактериальными. Так, связь между аллергическими заболеваниями и хроническим дерматомикозом была описана более 80 лет назад. Однако только в течение последних двух десятилетий было получено значительное количество данных, свидетельствующих о наличии связи между дерматомикозом и аллергическими заболеваниями, такими как астма, крапивница и атопический дерматит. Несмотря на то что проявления аллергического характера развиваются только у небольшого числа пациентов, страдающих хроническим дерматомикозом, аллергические заболевания у таких больных могут носить серьезный характер и часто требуют длительного лечения противогрибковыми препаратами. Известно, что атопический дерматит является сложным заболеванием, которое часто связано с высокими титрами IgE к обычным вдыхаемым аллергенам, таким как пылевые клещи и кошачьи аллергены, а также с инфицированием различными дрожжевыми грибками, главным образом, Malassezia furfur и Candida albicans. Еще в 1979 г.

G. Rajka и C. Barlinn [6] сообщали о высокой частоте (>40%) развития реакции гиперчувствительности немедленного типа при проведении кожных проб с использованием трихофитина у пациентов, страдающих атопическим дерматитом, вне зависимости от наличия инфекционного заболевания.

На частое присоединение дерматофитийной инфекции с поражением паховых областей и стоп у больных атопическим дерматитом указано во многих отечественных и зарубежных публикациях.

Сложное комплексное сочетание вышеперечисленных факторов определяет своеобразие клинических проявлений микробной экземы [5], которая развивается на месте хронических очагов пиодермии: вокруг инфицированных ран, трофических язв, свищей, ссадин, царапин, располагаясь асимметрично в виде округлых, одиночных или немногочисленных очагов, отечных и инфильтрированных, четко очерченных и характеризуясь наличием эритемы, папулезно-везикулезных элементов, наслоением серозно-гнойных корок, под которыми имеется мокнутие и скопление гноя. На местах, освобожденных от корок, кожа лишена эпидермиса, имеет лаково-красный цвет, легко кровоточит. По периферии таких очагов располагается фестончатый ободок отслаивающегося эпидермиса, иногда с ярко-розовым воспалительным венчиком, свидетельствующим о наклонности к распространению заболевания (рис.1, а, б). Рисунок 1. Очаги микробной экземы на коже левой (а) и правой (б) голеней у пациента с хронической венозной недостаточностью.

Разновидностью микробной экземы является так называемая монетовидная (нумулярная) экзема. Она характеризуется образованием резко ограниченных очагов поражения округлых очертаний величиной 1-3 см. На их отечно-гиперемированной поверхности отмечается обильное мокнутие, наслоение серозно-гнойных корок. Чаще всего нумулярная экзема локализуется на верхних конечностях, но в отдельных случаях процесс может принимать распространенный характер.

Современный пациент ожидает от лечения микробной экземы не только быстрого облегчения воспалительных и субъективных симптомов заболевания, сокращения сроков лечения, но так же удобного и приятного терапевтического воздействия, не ограничивающего его социальную и профессиональную активность и, как следствие этого, существенного улучшения качества жизни. Поэтому в современной клинической практике значительно возросли требования к лекарственным препаратам, используемым, прежде всего, в наружной терапии хронических дерматозов. Препарат должен обладать активным противовоспалительным действием, хорошо переноситься, иметь высокий профиль безопасности, обладать пролонгированным действием, не требующим многократного применения, быть эстетически привлекательным и не ограничивать привычный образ жизни.

Во многом эти задачи стали реальностью благодаря введению в клиническую практику комбинированных глюкокортикостероидных препаратов (ГКС). Экзема относится к стероидчувствительным дерматозам, для терапии которых необходимо оказание супрессивного воздействия на клетки иммунной системы кожи. При ее лечении отмечают высокий клинический эффект при использовании топических глюкокортикостероидов (ТГКС), вследствие чего они занимают лидирующее положение среди всех препаратов для наружной терапии пациентов с данной патологией. Глубина и скорость проникновения препарата зависит как от липофильности соединения, так и лекарственной формы (мазь или крем). Самый большой уровень проникновения стероидов обеспечивает мазевая основа. Общая резорбция кортикостероидов через кожу в большинстве анатомических областей составляет от 3 до 10%. Не подлежит сомнению, что некоторый оптимальный уровень глюкокортикоидов совершенно необходим для объяснения нормального протекания иммунологических процессов. Относительно невысокие дозы ГКС стимулируют нейтрофильный фагоцитоз, лизосомальную активность моноцитов, принимают участие в реализации иммунотропных эффектов, обеспечивающих пролиферацию и дифференцировку В-клеток [13].

Клиническая эффективность, профиль безопасности и переносимости наружных кортикостероидных препаратов линии Акридерм в обычной практике их применения при лечении пациентов со стероидчувствительными дерматозами, в том числе осложненными вторичной бактериальной и/или грибковой инфекциями, и дерматомикозами изучалась в многоцентровом открытом наблюдательном исследовании с участием 1657 больных в возрасте от 18 до 60 лет [14]. При применении наружных ГКС линии Акридерм положительный клинический эффект наблюдали у 98% больных преимущественно с легкой и средней степенью тяжести заболевания. Переносимость препаратов линии Акридерм пациентами была хорошей, не было отмечено ни одного случая осложнений или побочного действия. Эффективность и безопасность препарата Акридерм ГК оценили и доказали не только у взрослых, но и у детей в возрасте от 1 года до 13 лет на базе Детского медицинского центра Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России (АДАИР) под руководством д.м.н. Ю.С. Смолкина [15, 16].

В клинической практике назначить препарат с учетом возбудителя удается только после его идентификации, однако на это требуется дополнительное время. Поэтому на начальном этапе при дерматозах, осложненных микст-инфекцией, следует назначать комбинированные препараты с широким спектром антибактериального и антимикотического действия. Препаратом выбора может стать Акридерм ГК - комбинированный глюкокортикостероидный препарат, который обладает широким спектром действия, активен в отношении стафилококков, патогенных дерматофитов, дрожжевых и плесневых грибов. Акридерм ГК содержит гентамицин (бактерицидный антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов) и клотримазол (противогрибковое средство из группы производных имидазола для местного применения). К гентамицину чувствительны грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы - Proteus spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis, Serratia spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Citrobacter spp. Гентамицин может быть полезен во взрослой и педиатрической практике, а также у пациентов с сахарным диабетом при колонизации кожи метициллин-резистентными St. Aureus 17.

Результаты многочисленных отечественных исследований [9, 14-16, 20] показали, что Акридерм ГК обладает высокой терапевтической эффективностью при лечении дерматозов, осложненных бактериальной и микотической инфекцией. Препарат хорошо переносится пациентами, не имеет побочных эффектов и осложнений, удобен в применении, не пачкает одежду, не имеет запаха.

Появление широкого спектра современных ГКС в дерматологической практике существенно облегчает работу врача и позволяет обеспечить более высокое качество жизни нашим пациентам. Акридерм ГК - высокоэффективный препарат для лечения инфекционных дерматозов, осложненных экзематизацией, и хронических воспалительных заболеваний, течение которых отягощается присоединением грибково-бактериальной инфекции. Применение препарата дает быстрый противовоспалительный эффект и обеспечивает высокий уровень микологического и бактериального излечения. Благодаря высокой эффективности и безопасности Акридерм ГК может быть рекомендован как препарат выбора при дерматозах сочетанной этиологии.

Отдел респираторных инфекций Научно-исследовательского института детских инфекций ФМБА России, Санкт-Петербург, Россия, 195022;
кафедра инфекционных заболеваний у детей ФП и ДПО Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 194100

Отдел респираторных инфекций Научно-исследовательского института детских инфекций ФМБА России, Санкт-Петербург, Россия, 195022

Персистирующие инфекции у детей с хроническими заболеваниями ЛОР-органов: возможности этиотропной терапии

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2015;80(5): 46‑50

Цель работы — этиологическая диагностика и этиотропная терапия 176 детей в возрасте от 2 до 12 лет с хронической патологией ЛОР-органов в зависимости от длительности заболевания: до 1 года (n=72), от 1 года до 2 лет (n=54) и более 2 лет (n=50). Использовались бактериологический метод для определения характера микрофлоры верхних дыхательных путей и молекулярно-биологический методы для выявления ДНК вируса Эпштейна—Барр, цитомегаловируса и вируса герпеса человека 6-го типа в крови и слюне. В терапии всех детей использовались препараты рекомбинантного интерферона курсом 1—1,5 мес, в 41% случаев в сочетании с антибактериальной терапией, с последующей иммунокорригирующей терапией индукторами интерферона (79,4% пациентов) или бактериальными лизатами (20,6%). Показана доминирующая роль герпесвирусов 4, 5 и 6-го типов в формировании хронической ЛОР-патологии у детей, постепенное снижение активности герпесвирусных инфекций у детей с длительностью процесса более 2 лет. Наиболее частыми бактериальными агентами, определяемыми из носо- и ротоглотки детей с хронической ЛОР-патологией, были Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, а также грибы рода Candida, частота выявления которых не зависела от длительности патологического процесса. Эффективность этиотропной терапии снижалась с течением времени с 78% на 1-м году заболевания до 30% при длительности процесса более 2 лет.

Формирование хронической патологии ЛОР-органов, распространенность которой у детей в России составляет от 181,9 до 465,0 на 1000 [1], тесно связано с частым и затяжным течением респираторных заболеваний. Доля часто и длительно болеющих (ЧДБ) в детской популяции остается стабильно высокой и составляет от 20 до 65% в разных возрастных группах. В 40% случаев к 7—8 годам у ЧДБ детей формируется хроническая патология, при этом риск хронизации прямо пропорционален увеличению кратности эпизодов острых респираторных инфекций (ОРИ) в течение года [2].

С персистенцией вирусных и бактериальных возбудителей, возникающей на фоне иммуносупрессии и усугубляющей ее, в последние годы связывают рецидивирующее течение респираторных заболеваний. По нашим данным, у ЧДБ детей в подавляющем большинстве случаев выявляются маркеры активной Эпштейна—Барр (ВЭБ), цитомегаловирусной (ЦМВ) и/или герпес-6-го типа вирусной (ВГЧ-6) инфекции. При бактериологическом исследовании из носо- и ротоглотки патогенная и условно-патогенная микрофлора в этиологически значимом количестве (>10 4 КОЕ/мл) определяется у половины ЧДБ детей [3, 4].

Наиболее часто у детей формируется хроническая аденотонзиллярная патология. Острый аденоидит является реакцией лимфоидного органа на антигенную стимуляцию (чаще вирусами) [5]. При персистенции инфекционного агента аденоидит приобретает затяжное и хроническое течение. Доля детей, больных хроническим аденоидитом и тонзиллитом, колеблется от 20 до 50% [6, 7]. Эпштейна—Барр вирусная инфекция является одной из наиболее частых причин хронического воспалительного процесса в носоглотке с выраженной гипертрофией глоточной миндалины, что приводит к формированию стойкой обструкции верхних дыхательных путей и нарушению носового дыхания [8—10].

Помимо ВЭБ, в ткани глоточной миндалины персистируют и другие вирусы. По данным S. Herberhold и соавт. [11], методом полимеразной цепной реакции (1ТДР) в образцах ткани глоточной миндалины людей, не болевших ОРВИ, в 97% случаев были обнаружены вирусы респираторной группы, при этом в 83% образцов выявлено более двух вирусов. Наиболее часто из образцов глоточной миндалины выделяли аденовирус (80%), вирус герпеса 7-го типа (51%), вирус герпеса 4-го типа (ВЭБ) (43%), энтеровирус (31%) [12].

В этиологии хронического аденоидита большую роль играет также хроническая бактериальная инфекция. При этом микроорганизмы формируют биопленку (сообщество бактериальных клеток, покрытых экзополисахаридным матриксом), которая является своеобразной защитой как от факторов неспецифического и специфического иммунитета, так и от антибактериальной активности лекарственных препаратов [13, 14].

Наиболее актуальными при хроническом воспалении в носоглотке считают S. pneumoniae и H. influenzae. У детей с хроническим аденоидитом пневмококк обнаружен в 50% случаев, гемофильная палочка — в 66,7% [15]. С поверхности глоточной миндалины наиболее часто выделяли Н. influenzae (64,4%), М. catarrhalis (35,6%) и S. aureus (33,3%). По данным отечественных авторов, основным возбудителем при хроническом аденоидите является S. aureus, высеваемый почти у 50% пациентов [17].

Цель исследования — определить частоту персистирующих инфекций у детей с хронической патологией ЛОР-органов и оценить возможности этиотропной терапии с учетом длительности заболевания.

Пациенты и методы

Под наблюдением находились 176 детей от 2 до 12 лет, обратившихся по поводу рекуррентного течения респираторных заболеваний с поражением верхних дыхательных путей в амбулаторно-поликлиническое отделение и отделение респираторных (капельных) инфекций ФГБУ НИИДИ ФМБА России. У всех детей, включенных в данное исследование, диагностировали гипертрофию аденоидов II—III степени, у 87 детей (49%) — сочетанную с гипертрофией небных миндалин II—III степени. Клиническое обследование и анализ медицинской документации показали, что в наблюдаемой группе ЧДБ детей хронический аденоидит был диагностирован у 142 (80,7%), рецидивирующий синусит — у 41 (23,3%), хронический тонзиллит — у 37 (21,0%), рецидивирующий отит у 28 (15,9%) детей.

Помимо клинико-лабораторного обследования, включавшего клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением уровня аланинаминотрансферазы и антистрептолизина-О (АСЛ-О), пациентам проводили исследование крови и слюны с использованием ПЦР для выявления ДНК герпесвирусов 4-го типа — ВЭБ, 5-го типа — ЦМВ и герпеса 6-го типа (тест-системы производства ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва).

Полуколичественным бактериологическим (культуральным) методом оценивали качественный состав аэробной и факультативно анаэробной микрофлоры слизистой носо- и ротоглотки.

Дети были объединены в три группы в зависимости от длительности заболевания (табл. 1).

Таблица 1. Распределение детей с хронической ЛОР-патологией в зависимости от длительности заболевания

Высокая частота определения молекулярно-генетических маркеров герпесвирусной инфекции у детей с хронической ЛОР-патологией явилась обоснованием для назначения данной категории детей препаратов интерферона и индукторов интерферона с противовирусной, иммуномодулирующей, а также антилимфопролиферативной целью, что важно для пациентов с гиперплазией лимфоидной ткани в носо- и ротоглотке.

Терапия включала в себя поэтапное применение препаратов интерферона (ректальные или оральные формы) в течение 30—40 дней и индукторов интерферона в течение 20—50 дней. Виферон получали 56,2% детей, генферон — 11,9%, кипферон — 10,8%, реаферон-ЕС-липинт — 21,1%. При наличии гнойного процесса в носо- и/или ротоглотке или высеве β-гемолитического стрептококка группы, А противовирусная терапия интерфероном сочеталась с антибактериальной в 41,0% случаев (антибиотики и местные антисептики). В случае диагностированной стрептококковой инфекции (высев β-гемолитического стрептококка группы, А или повышение АСЛ-О) после 10—14-дневного курса антибиотика дети получали бициллинотерапию в течение полугода (15,9% пациентов). В качестве индуктора интерферона у 38,6% пациентов использовали изопринозин, у 14,7%) — амиксин, у 11,9% — циклоферон и у 14,2% — анаферон детский. 20,6% детей с диагностированной бактериальной носоглоточной инфекцией после курса интерферона получали системные лизаты (рибомунил — 13,6%), бронхомунал — 7,0% пациентов).

Эффект терапии оценивали по частоте обострений в течение года после лечения, сохранению жалоб в межрецидивный период (преимущественно на затруднение носового дыхания и храп во сне), наличию и характеру отделяемого из носа вне периода обострения, степени гипертрофии миндалин и аденоидов после лечения и через год.

Статистическая обработка материала проведена с помощью пакета программ Stat Soft Statistica for Windows XP v.7.0. Для случаев нормального распределения признака оценку значимости и достоверности различий средних значений проводили с помощью параметрического t-критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

ДНК герпесвирусов 4, 5 и 6-го типов на первом году хронического заболевания ЛОР-органов выделяли у подавляющего большинства пациентов, причем как в слюне (95,8±2,3%), так и в крови (83,3±4,4%) (рис. 1). После 2 лет течения патологического процесса в носо- и ротоглотке частота выделения ДНК герпесвирусов 4, 5 и 6-го типов уменьшилась до 70,0±6,4% (p<0,001), причем в половине случаев ДНК удавалось выделить только в слюне, что свидетельствует о снижении активности вирусной инфекции.

Рис. 1. Частота выделения ДНК герпесвирусов 4, 5 и 6-го типов методом ПЦР из крови и слюны детей с хронической ЛОР-патологией в зависимости от длительности заболевания.

ДНК ВЭБ у детей с хронической ЛОР-патологией на первом году заболевания определяли в 63,9% случаев, в более поздние сроки — у 48,1±6,7%. ДНК ЦМВ выявляли на первом году заболевания у 48,6±5,9% детей, а после двух лет — только у 18,0±5,4% (p<0,001). Частота выделения ДНК герпеса 6-го типа также снижалась с 66,7±5,5% у пациентов на первом году хронического заболевания ЛОР-органов до 34,0±6,7% у детей с длительностью заболевания более двух лет (p<0,001).

Обращает на себя внимание снижение частоты выявления смешанных герпесвирусных инфекций (ГВИ). Если у детей 1-й группы смешанную ГВИ диагностировали у 70,8±5,4% пациентов, а моноинфекцию у 25,0±5,1%, то у детей с длительностью заболевания более 2 лет — смешанную ГВИ выявляли только в 24,0±6,0% случаев, а моноинфекцию — у 46,0±7,1% детей (p<0,001). Частота выделения ДНК ВЭБ, ЦМВ и ВГЧ-6 у детей с хронической патологией ЛОР-органов в зависимости от длительности заболевания представлена в табл. 2.

Таблица 2. Частота подтверждения моно- и микст-герпесвирусных инфекций (ВЭБ, ЦМВ и ВГЧ-6) методом ПЦР у детей с хронической ЛОР-патологией в зависимости от длительности заболевани, p±m% Примечание. * — достоверное отличие между показателями 1-й и 3-й групп; ** — достоверные отличия показателей 1-й и 2-й групп по сравнению с показателем 3-й группы.

При бактериологическом исследовании мазков из носо- и ротоглотки частота выделения патогенной и условно-патогенной микрофлоры в диагностически значимом количестве достоверно не отличалась в группах и отмечалась у 56,9±5,8% пациентов из 1-й группы, у 53,7±6,8% во 2-й и у 44,0±7,0% — в 3-й. Чаще других выделяли Staph. aureus, грибы рода Candida и β-гемолитический стрептококк группы, А (табл. 3).

Таблица 3. Частота выделения патогенной и условно-патогенной микрофлоры в диагностическом титре из носо- и ротоглотки ЧДБ детей с хронической патологией ЛОР-органов в зависимости от длительности заболевания, p±m% Примечание. * — достоверное отличие от частоты выделения остальных микроорганизмов, p

Анализ эффективности проведенной консервативной этиотропной и иммунотропной терапии детей с хроническими заболеваниями ЛОР-органов в зависимости от их длительности у ЧДБ детей представлен в табл. 4. Несмотря на то, что консервативная терапия во всех группах достоверно снижала частоту обострений в год, более значимый эффект был получен в группе с длительностью процесса до 1 года, в которой отмечено уменьшение гиперплазии глоточной миндалины как после курса терапии, так и через год после лечения (рис. 2).

Таблица 4. Частота обострений в год у детей с хронической патологией ЛОР-органов до и через 1 год после начала комплексной терапии в зависимости от длительности заболевания, p±m% Примечание. * — достоверное отличие от показателя до лечения, p

Рис. 2. Частота выявления гипертрофии аденоидов III степени у детей с хронической ЛОР-патологией до и после комплексной терапии в зависимости от длительности заболевания.

Нормализация носового дыхания и купирование воспалительного процесса в носо- и ротоглотке (отсутствие патологического отделяемого из носа в межрецидивный период) отмечалась у 77,8±4,9% пациентов с длительностью заболевания до 1 года, в 55,6±6,8% случаев при длительности от 1 года до 2 лет и только в 30,0±6,5% случаев при длительности более 2 лет.

Выводы

1. У ЧДБ детей с хроническими заболеваниями ЛОР-органов в 96% случаев выявлены молекулярно-генетические маркеры активной персистенции герпесвирусов 4, 5 и 6-го типов (ВЭБ, ЦМВ и ВГЧ-6), у половины пациентов — в ассоциации с бактериальными возбудителями.

2. Частота выделения ДНК герпесвирусов 4, 5 и 6-го типов из крови ЧДБ детей с хронической патологией ЛОР-органов снижается с 83% у больных с длительностью заболевания до 1 года до 34% при длительности процесса более 2 лет, однако выделение из слюны сохраняется у 70% таких пациентов.

3. Частота выделения патогенных и условно-патогенных бактериальных возбудителей в диагностически значимом количестве из носо- и ротоглотки детей с хронической патологией ЛОР-органов не зависит от длительности заболевания.

4. Эффективность консервативной этиотропной терапии детей с хронической ЛОР-патологией, сопряженной с гиперплазией аденоидов и миндалин, зависит от длительности патологического процесса и составляет 78% на первом году заболевания и 30% при длительности заболевания более 2 лет.

Читайте также: