Молочнокислые стрептококки в кале у грудничка

Обновлено: 12.05.2024

Что понимают под дисбактериозом? Какие методы диагностики являются современными и достоверными? Какие лекарственные препараты применяются при дисбактериозе? Вкишечнике человека находится свыше 500 различных видов микробов, общее количество которых

Что понимают под дисбактериозом?
Какие методы диагностики являются современными и достоверными?
Какие лекарственные препараты применяются при дисбактериозе?

Вкишечнике человека находится свыше 500 различных видов микробов, общее количество которых достигает 10 14 , что на порядок выше общей численности клеточного состава человеческого организма. Количество микроорганизмов увеличивается в дистальном направлении, и в толстой кишке в 1 г кала содержится 10 11 бактерий, что составляет 30% сухого остатка кишечного содержимого.

Нормальная микробная флора кишечника

В тощей кишке здоровых людей находится до 10 5 бактерий в 1 мл кишечного содержимого. Основную массу этих бактерий составляют стрептококки, стафилококки, молочнокислые палочки, другие грамположительные аэробные бактерии и грибы. В дистальном отделе подвздошной кишки количество микробов увеличивается до 10 7 –10 8 , в первую очередь за счет энтерококков, кишечной палочки, бактероидов и анаэробных бактерий. Недавно нами было установлено, что концентрация пристеночной микрофлоры тощей кишки на 6 порядков выше, чем в ее полости, и составляет 10 11 кл/мл. Около 50% биомассы пристеночной микрофлоры составляют актиномицеты, примерно 25% — аэробные кокки (стафилококки, стрептококки, энтерококки и коринеформные бактерии), от 20 до 30% приходится на бифидобактерии и лактобациллы.

Количество анаэробов (пептострептококки, бактероиды, клостридии, пропионобактерии) составляет около 10% в тонкой и до 20% в толстой кишке. На долю энтеробактерий приходится 1% от суммарной микрофлоры слизистой оболочки.

До 90-95% микробов в толстой кишке составляют анаэробы (бифидобактерии и бактероиды), и только 5-10% всех бактерий приходится на строгую аэробную и факультативную флору (молочнокислые и кишечные палочки, энтерококки, стафилококки, грибы, протей).

Кишечные палочки, энтерококки, бифидобактерии и ацидофильные палочки обладают выраженными антагонистическими свойствами. В условиях нормально функционирующего кишечника они способны подавлять рост несвойственных нормальной микрофлоре микроорганизмов.

Площадь внутренней поверхности кишечника составляет около 200 м 2 . Она надежно защищена от проникновения пищевых антигенов, микробов и вирусов. Важную роль в организации этой защиты играет иммунная система организма. Около 85% лимфатической ткани человека сосредоточено в стенке кишечника, где продуцируется секреторный IgA. Кишечная микрофлора стимулирует иммунную защиту. Кишечные антигены и токсины кишечных микробов значительно увеличивают секрецию IgA в просвет кишки.

Расщепление непереваренных пищевых веществ в толстой кишке осуществляется ферментами бактерий, при этом образуются разнообразные амины, фенолы, органические кислоты и другие соединения. Токсические продукты микробного метаболизма (кадаверин, гистамин и другие амины) выводятся с мочой и в норме не оказывают влияния на организм. При утилизации микробами неперевариваемых углеводов (клетчатки) образуются короткоцепочечные жирные кислоты. Они обеспечивают клетки кишки энергоносителями и, следовательно, улучшают трофику слизистой оболочки. При дефиците клетчатки может нарушаться проницаемость кишечного барьера вследствие дефицита короткоцепочечных жирных кислот. В результате кишечные микробы могут проникать в кровь.

Под влиянием микробных ферментов в дистальных отделах подвздошной кишки происходит деконъюгация желчных кислот и преобразование первичных желчных кислот во вторичные. В физиологических условиях от 80 до 95% желчных кислот реабсорбируется, остальные выделяются с фекалиями в виде бактериальных метаболитов. Последние способствуют нормальному формированию каловых масс: тормозят всасывание воды и тем самым препятствуют излишней дегидратации кала.

Дисбактериоз

В понятие дисбактериоза кишечника входит избыточное микробное обсеменение тонкой кишки и изменение микробного состава толстой кишки. Нарушение микробиоценоза происходит в той или иной степени у большинства больных с патологией кишечника и других органов пищеварения. Следовательно, дисбактериоз является бактериологическим понятием. Он может рассматриваться как одно из проявлений или осложнение заболевания, но не самостоятельная нозологическая форма.

Крайней степенью дисбактериоза кишечника является появление бактерий желудочно-кишечного тракта в крови (бактериемия) или даже развитие сепсиса.

Состав микрофлоры кишечника нарушается при болезнях кишечника и других органов пищеварения, лечении антибиотиками и иммунодепрессантами, воздействиях вредных факторов внешней среды.

Клинические проявления дисбактериоза зависят от локализации дисбиотических изменений.

Дисбактериоз тонкой кишки

При дисбактериозе тонкой кишки численность одних микробов в слизистой оболочке тонкой кишки увеличена, а других уменьшена. Отмечается увеличение Eubacterium (в 30 раз), α-стрептококков (в 25 раз), энтерококков (в 10 раз), кандид (в 15 раз), появление бактерий рода Acinetobacter и вирусов герпеса. Уменьшается от 2 до 30 раз количество большинства анаэробов, актиномицетов, клебсиелл и других микроорганизмов, являющихся естественными обитателями кишечника.

Причиной дисбактериоза могут быть: а) избыточное поступление микроорганизмов в тонкую кишку при ахилии и нарушении функции илеоцекального клапана; б) благоприятные условия для развития патологических микроорганизмов в случаях нарушения кишечного пищеварения и всасывания, развития иммунодефицита и нарушений проходимости кишечника.

Повышенная пролиферация микробов в тонкой кишке приводит к преждевременной деконъюгации желчных кислот и потере их с калом. Избыток желчных кислот усиливает моторику толстой кишки и вызывает диарею и стеаторею, а дефицит желчных кислот приводит к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов и развитию желчнокаменной болезни.

Бактериальные токсины и метаболиты, например фенолы и биогенные амины, могут связывать витамин В12.

Некоторые микроорганизмы обладают цитотоксическим действием и повреждают эпителий тонкой кишки. Это ведет к уменьшению высоты ворсинок и углублению крипт. При электронной микроскопии выявляется дегенерация микроворсинок, митохондрий и эндоплазматической сети.

Дисбактериоз толстой кишки

Состав микрофлоры толстой кишки может меняться под влиянием различных факторов и неблагоприятных воздействий, ослабляющих защитные механизмы организма (экстремальные климатогеографические условия, загрязнение биосферы промышленными отходами и различными химическими веществами, инфекционные заболевания, болезни органов пищеварения, неполноценное питание, ионизирующая радиация).

В развитии дисбактериоза толстой кишки большую роль играют ятрогенные факторы: применение антибиотиков и сульфаниламидов, иммунодепрессантов, стероидных гормонов, рентгенотерапия, хирургические вмешательства. Антибактериальные препараты значительно подавляют не только патогенную микробную флору, но и рост нормальной микрофлоры в толстой кишке. В результате размножаются микробы, попавшие извне, или эндогенные виды, устойчивые к лекарственным препаратам (стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка).

Клинические особенности дисбактериоза

Клинические проявления чрезмерного роста микроорганизмов в тонкой кишке могут полностью отсутствовать, выступать в качестве одного из патогенетических факторов хронической рецидивирующей диареи, а при некоторых болезнях, например, дивертикулезе тонкой кишки, частичной кишечной непроходимости или после хирургических операций на желудке и кишечнике, приводить к тяжелой диарее, стеаторее и В 12 -дефицитной анемии.

Особенностей клинического течения заболевания у больных с различными вариантами дисбактериоза толстой кишки, по данным бактериологических анализов кала, в большинстве случаев установить не удается. Можно отметить, что больные хроническими заболеваниями кишечника чаще инфицируются острыми кишечными инфекциями по сравнению со здоровыми. Вероятно, это связано со снижением у них антагонистических свойств нормальной микрофлоры кишечника и, прежде всего, частым отсутствием бифидобактерий.

Особенно большую опасность представляет псевдомембранозный колит, развивающийся у некоторых больных, длительно лечившихся антибиотиками широкого спектра действия. Этот тяжелый вариант дисбактериоза вызывается токсинами, выделяемыми синегнойной палочкой Clostridium difficile, которая размножается в кишечнике при угнетении нормальной микробной флоры.

Очень редко наблюдается молниеносное течение псевдомембранозного колита, напоминающее холеру. Обезвоживание развивается в течение нескольких часов и заканчивается летальным исходом.

Таким образом, оценка клинической значимости дисбиотических изменений должна основываться прежде всего на клинических проявлениях, а не только на результатах исследования микрофлоры кала.

Методы диагностики

Диагностика дисбактериоза представляет собой сложную и трудоемкую задачу. Для диагностики дисбактериоза тонкой кишки применяют посев сока тонкой кишки, полученного с помощью стерильного зонда. Дисбактериоз толстой кишки выявляют с помощью бактериологических исследований кала.

Микробная флора образует большое количество газов, в том числе водорода. Это явление используют для диагностики дисбактериоза. Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе натощак находится в прямой зависимости от выраженности бактериального обсеменения тонкой кишки. У больных с заболеваниями кишечника, протекающими с хронической рецидивирующей диареей и бактериальным обсеменением тонкой кишки, концентрация водорода в выдыхаемом воздухе значительно превышает 15 ppm.

Для диагностики дисбактериоза применяют также нагрузку лактулозой. В норме лактулоза не расщепляется в тонкой кишке и метаболизируется микробной флорой толстой кишки. В результате количество водорода в выдыхаемом воздухе повышается (рис. 1).

Наиболее частыми бактериологическими признаками дисбактериоза толстой кишки являются отсутствие основных бактериальных симбионтов — бифидобактерий и уменьшение количества молочнокислых палочек. Увеличивается количество кишечных палочек, энтерококков, клостридий, стафилококков, дрожжеподобных грибов и протея. У отдельных бактериальных симбионтов появляются патологические формы. К ним относятся гемолизирующая флора, кишечные палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами, энтеропатогенные кишечные палочки и т. д.

Углубленное изучение микробиоценоза показало, что традиционные методы не позволяют получить истинную информацию о состоянии микрофлоры кишечника. Из 500 известных видов микробов в целях диагностики обычно изучаются лишь 10-20 микроорганизмов. Важно, в каком отделе — в тощей, подвздошной или толстой кишках — исследуется микробный состав. Поэтому перспективы разработки клинических проблем дисбактериоза в настоящее время связывают с применением химических методов дифференциации микроорганизмов, позволяющих получить универсальную информацию о состоянии микробиоценоза. Наиболее широко для этих целей используются газовая хроматография (ГХ) и газовая хроматография в сочетании с масс-спектрометрией (ГХ-МС). Этот метод позволяет получить уникальную информацию о составе мономерных химических компонентов микробной клетки и метаболитов. Маркеры такого рода могут быть определены и использованы для детектирования микроорганизмов. Главным преимуществом и принципиальным отличием этого метода от бактериологических является возможность количественного определения более 170 таксонов клинически значимых микроорганизмов в различных средах организма. При этом результаты исследования могут быть получены в течение нескольких часов.

Проведенные нами исследования микробиоценоза в крови и биоптатов слизистой оболочки тонкой и толстой кишок у больных с синдромом раздраженного кишечника позволили обнаружить отклонения от нормы до 30-кратного увеличения или уменьшения многих компонентов. Существует возможность оценки изменений микрофлоры кишечника на основании данных анализа крови методом ГХ-МС-микробных маркеров.

Лечение

Лечение дисбактериоза должно быть комплексным (схема) и включать в себя следующие мероприятия:

  • устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки;
  • восстановление нормальной микробной флоры толстой кишки;
  • улучшение кишечного пищеварения и всасывания;
  • восстановление нарушенной моторики кишечника;
  • стимулирование реактивности организма.

Антибактериальные препараты

Антибактериальные препараты необходимы в первую очередь для подавления избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке. Наиболее широко применяются антибиотики из группы тетрациклинов, пенициллинов, цефалоспорины, хинолоны (таривид, нитроксолин) и метронидазол.

Однако антибиотики широкого спектра действия в значительной степени нарушают эубиоз в толстой кишке. Поэтому они должны применяться только при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями всасывания и моторики кишечника, при которых, как правило, отмечается выраженный рост микробной флоры в просвете тонкой кишки.

Антибиотики назначают внутрь в обычных дозах в течение 7–10 дней.

При заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки, лечение лучше проводить препаратами, которые оказывают минимальное влияние на симбионтную микробную флору и подавляют рост протея, стафилококков, дрожжевых грибов и других агрессивных штаммов микробов. К ним относятся антисептики: интетрикс, эрсефурил, нитроксолин, фуразолидон и др.

При тяжелых формах стафилококкового дисбактериоза применяют антибиотики: таривид, палин, метронидазол (трихопол), а также бисептол-480, невиграмон.

Антибактериальные препараты назначают в течение 10–14 дней. В случае появления в кале или кишечном соке грибов показано применение нистатина или леворина.

У всех больных с диареей, ассоциированной с антибиотиками, протекающей с интоксикацией и лейкоцитозом, возникновение острой диареи следует связывать с Cl. difficile.

В этом случае срочно делают посев кала на Cl. difficile и назначают ванкомицин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки; при необходимости доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в день. Лечение продолжают в течение 7-10 суток. Эффективен также метронидазол в дозе 500 мг внутрь 2 раза в сутки, бацитрацин по 25 000 МЕ внутрь 4 раза в сутки. Бацитрацин почти не всасывается, в связи с чем в толстой кишке можно создать более высокую концентрацию препарата. При обезвоживании применяют адекватную инфузионную терапию для коррекции водно-электролитного баланса. Для связывания токсина Cl. difficile используют холестирамин (квестран).

Бактериальные препараты

Живые культуры нормальной микробной флоры выживают в кишечнике человека от 1 до 10% от общей дозы и способны в какой-то мере выполнять физиологическую функцию нормальной микробной флоры. Бактериальные препараты можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после нее. Применяют бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, бактисубтил, линекс, энтерол и др. Курс лечения длится 1-2 месяца.

Возможен еще один способ устранения дисбактериоза — воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. К таким препаратам относится хилак форте. Он создан 50 лет назад и до настоящего времени применяется для лечения больных с патологией кишечника. Хилак форте представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочной кислоты, лактозы, аминокислот и жирных кислот. Эти вещества способствуют восстановлению в кишечнике биологической среды, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий. Возможно, продукты метаболизма улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов. 1 мл препарата соответствует биосинтетическим активным веществам 100 млрд. нормальных микроорганизмов. Хилак форте назначают по 40–60 капель 3 раза в день на срок до 4 недель в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения.

Регуляторы пищеварения и моторики кишечника

У больных с нарушением полостного пищеварения применяют креон, панцитрат и другие панкреатические ферменты. С целью улучшения функции всасывания назначают эссенциале, легалон или карсил, т. к. они стабилизируют мембраны кишечного эпителия. Пропульсивную функцию кишечника улучшают имодиум (лоперамид) и тримебутин (дебридат).

Стимуляторы реактивности организма

Для повышения реактивности организма ослабленным больным целесообразно применять тактивин, тималин, тимоген, иммунал, иммунофан и другие иммуностимулирующие средства. Курс лечения должен составлять в среднем 4 недели. Одновременно назначаются витамины.

Профилактика дисбактериоза

Первичная профилактика дисбактериоза представляет очень сложную задачу. Ее решение связано с общими профилактическими проблемами: улучшением экологии, рациональным питанием, улучшением благосостояния и прочими многочисленными факторами внешней и внутренней среды.

Вторичная профилактика предполагает рациональное применение антибиотиков и других медикаментов, нарушающих эубиоз, своевременное и оптимальное лечение болезней органов пищеварения, сопровождающихся нарушением микробиоценоза.

От питания человека во многом зависит состояние микрофлоры кишечника. Одни продукты содержат полезные бактерии, другие – способствуют росту этих бактерий, третьи – помогают бороться с условно-патогенной флорой.

Польза кисломолочных продуктов

Как известно, один из основных источников полезных бактерий для человека – кисломолочные продукты. В магазинах выбор кисломолочных продуктов сейчас достаточно широк, причем некоторые из них дополнительно обогащаются бифидо- и лактобактериями. Можно ли, включая ежедневно в свой рацион кефир или йогурт, не беспокоиться о микрофлоре кишечника? К сожалению, нет.

Во-первых, многие кисломолочные продукты имеют достаточно длительный срок хранения, который достигается благодаря стерилизации и ультрапастеризации продукта. В результате таких процессов гибнут не только вредные, но и полезные бактерии, что значительно снижает ценность продукта.

Во-вторых, при производстве кисломолочных продуктов часто используются не те виды бактерий, которые нужны нашему организму, а те, с которыми удобнее работать производителю. Так, например, в производстве йогуртов активно используются закваски, содержащие Bifidobacteriumanimals, которые в организме человека находятся в небольшом количестве и не очень для него характерны.

Если вы хотите употреблять в пищу кисломолочные продукты, которые действительно содержат полезные бифидо- и лактобактерии, то покупайте кефиры и йогурты с небольшим сроком годности (не более 5-7 дней). Другой вариант – готовить кисломолочные продукты дома самостоятельно на основе молока и сухих заквасок.

Квашеные продукты

Во времена наших предков значительную долю питания составляли квашеные продукты. На зиму в большом количестве заготавливали квашеную капусту, солили в бочках огурцы, помидоры. И это неслучайно – квашеные продукты (и особенно квашеная капуста) несут большую пользу для нашего организма.

Квашение – это способ приготовления, в основе которого лежит молочнокислое брожение. Квашеные продукты содержат молочнокислые бактерии, которые помогают поддерживать микрофлору кишечника. При этом в сквашиваемом продукте накапливается молочная кислота, которая выделяется участвующими в процессе молочнокислыми бактериями и является естественным консервантом.

Главное – готовить такие продукты методом естественного брожения, без добавления уксуса и сахара.

Растительная пища

Недостаточно просто получать с пищей бифидо- и лактобактерии, нужно, чтобы в кишечнике поддерживались хорошие условия для их существования, чтобы полезные бактерии тоже получали питание. Для этого необходимо, чтобы ежедневно с пищей человек получал достаточное количество пищевых волокон, которые содержатся в злаках, овощах, фруктах, бобовых.

Если в рационе преобладает растительная пища, то в кишечнике активно растут бифидо- и лактобактерии. Когда в рационе преобладает белковая пища, в кишечнике размножаются бактероиды, эшерихии, клостридии, протей.

Ягоды, травы, овощи, фрукты

Наши предки активно использовали в пищу ягоды, лук, чеснок, хрен, зелень. С одной стороны, все это было несложно собирать в лесу или выращивать на огороде, а, с другой стороны, это представляло большую ценность для организма. Многие ягоды и травы содержат массу полезных витаминов и минералов, а, кроме того, помогают организму бороться с условно-патогенной флорой.

Овощи и травы, угнетающие рост условно-патогенной микрофлоры

Фрукты и ягоды, угнетающие рост условно-патогенной микрофлоры

Антибиотики и гормоны роста в продуктах

Однако даже если современный человек придерживается правильного питания, это не означает, что в его организме не будет нарушений микрофлоры. Продукты, которые мы употребляем каждый день, - молоко, мясо, яйца - в небольшом количестве содержат антибиотики и гормоны роста, которые используются при выращивании животных. Эти вещества со временем накапливаются в организме человека, отравляют его. Даже в небольшом количестве антибиотикиприводят к гибели полезных бактерий в организме человека.

Что делать?

Если в вашем организме, несмотря на правильное питание, наблюдается дисбиоз кишечника, то вам необходимы пробиотики. Они содержат значительно больше полезных бактерий, чем кисломолочные продукты.

Микроорганизмы, перечисленные в бланке анализа на дисбактериоз, можно разделить на три группы:

  • молочнокислые бактерии нормальной микрофлоры - преимущественно бифидобактерии и лактобактерии,
  • патогенные энтеробактерии,
  • условно-патогенная флора (УПФ).

Молочнокислые бактерии

Основу нормальной микрофлоры кишечника составляют молочнокислые бактерии - бифидобактерии, лактобактерии и пропионовокислые бактерии с преобладанием бифидобактерий, которые выполняют ключевую роль в поддержании оптимального состава биоценоза и его функций. Падение количества бифидобактерий и лактобактерий ниже нормы говорит о наличии проблем в организме. Как минимум, это воспаление на слизистых оболочках и снижение иммунной защиты.

Патогенные энтеробактерии

Патогенные энтеробактерии - это бактерии, способные вызывать острые кишечные инфекции (возбудители брюшного тифа - сальмонеллы, возбудители дизентерии - шигеллы, возбудители йерсиниоза - йерсинии и др.) Их присутствие в кале - это уже не просто дисбактериоз, а показатель опасного инфекционного заболевания кишечника.

Условно-патогенная флора (УПФ)

Возможно попадание условно-патогенной флоры через кишечную стенку в кровь и распространение ее по организму (транслокация), что особенно опасно для детей раннего возраста и лиц с выраженными иммунодефицитами, у которых эти микроорганизмы могут вызвать различные заболевания, в том числе, опасные для жизни.

Пояснения к таблице

Обычно количество обнаруженных бактерий в бланке анализа обозначается числом 10 в какой-либо степени: 10 3 , 10 5 , 10 6 и т. д. и аббревиатурой КОЕ/г, что означает количество живых, способных к росту бактерий в 1 г фекалий.

Бифидобактерии

Бифидобактерии – это основа нормальной микрофлоры толстого кишечника. В норме их содержание в кишечнике должно быть у детей до года - 10 10 - 10 11 , у взрослых - 10 9 -10 10 КОЕ/г. Заметное снижение количества бифидобактерий - главный признак наличия дисбактериоза и иммунных нарушений.

Дефицит бифидобактерий приводит к росту интоксикации, нарушению процессов углеводного обмена, всасывания и усвоения в кишечнике витаминов, кальция, железа и других микро- и макроэлементов. Без биопленки из бифидобактерий меняется структура и нарушаются функции слизистой оболочки кишечника, уменьшается количество иммунных клеток и их активность, повышается проницаемость кишечника для чужеродных агентов (токсинов, вредоносных микробов и др.). В результате значительно увеличивается токсическая нагрузка на печень и почки, повышается риск развития инфекций и воспалений, авитаминозов и различных микроэлементозов.

Лактобактерии

Лактобактерии, так же как и бифидобактерии, являются одной из главных составляющих нормальной микрофлоры человека. Норма содержания в кишечнике у детей до года - 10 6 - 10 7 , у взрослых - 10 7 -10 8 КОЕ/г. Значительное снижение количества лактобактерий говорит не только о дисбиотических нарушениях, но и о том, что организм находится в состоянии хронического стресса, а также о снижении противовирусной и противоаллергической защиты, нарушениях липидного обмена, обмена гистамина и т. д. Дефицит лактобактерий сильно повышает риск развития аллергических реакций, заболевания атеросклерозом, неврологических нарушений, сердечно-сосудистых заболеваний, может также стать причиной запоров, развития лактазной недостаточности.

Бактероиды

Бактероиды - условно-патогенные бактерии. Вторая по численности (после бифидобактерий) группа кишечных микроорганизмов, особенно у взрослых (норма - до 10 10 КОЕ/г), у детей до года - 10 7 -10 8 . При содержании в пределах нормы они выполняют много полезных для организма функций. Но при нарушении баланса в кишечном микроценозе или при превышении нормы бактероиды могут приводить к многообразным инфекционно-септическим осложнениям. При избыточном росте бактероиды могут подавлять рост кишечной палочки, конкурируя с ней за кислород. Бесконтрольный рост бактероидов и проявление ими агрессивных свойств ограничивают основные компоненты защитной флоры - бифидобактерии, лактобациллы и пропионовокислые бактерии.

Энтерококки

Энтерококки - наиболее часто встречающиеся в кишечнике здоровых людей условно-патогенные микроорганизмы. Норма содержания для детей до года - 10 5 -10 7 , для взрослых – 10 5 -10 8 (до 25% от общего количества кокковых форм). Некоторые специалисты считают их безобидными. На деле же многие энтерококки способны вызывать воспалительные заболевания кишечника, почек, мочевого пузыря, репродуктивных органов не только при превышении ими допустимого количества (при содержании более 10 7 ), но и в количестве, соответствующем верхней границе нормы (10 6 -10 7 ), особенно у людей со сниженным иммунитетом.

Фузобактерии

Фузобактерии - условно-патогенные бактерии, основные места обитания которых в человеческом организме - толстая кишка и респираторный тракт. В полости рта у взрослого человека содержится 10 2 -10 4 КОЕ/г фузобактерий. Допустимое количество в кишечнике у детей до года < 10 6 , у взрослых - 10 8 – 10 9 .

Некоторые виды фузобактерий при иммунодефицитах могут вызывать вторичные гангренозные и гнойно-гангренозные процессы. При ангине, герпетическом стоматите, гипотрофии у детей, при иммунодефицитных состояниях возможно развитие фузоспирохетоза - некротического воспалительного процесса на миндалинах, слизистой оболочки полости рта.

Эубактерии (лат. Eubacterium)

Относятся к основной резидентной микрофлоре как тонкой, так и толстой кишки человека и составляют значительную часть от всех населяющих желудочно-кишечный тракт микроорганизмов. Допустимое количество эубактерий в кале здоровых людей: у детей первого года - 10 6 -10 7 КОЕ/г; у детей старше года и взрослых, включая пожилых - 10 9 -10 10 КОЕ/г.

Примерно половина видов эубактерий, обитающих в организме человека, могут участвовать в развитии воспаления ротовой полости, формировании гнойных процессов в плевре и легких, инфекционного эндокардита, артрита, инфекций мочеполовой системы, бактериального вагиноза, сепсиса, абсцессов мозга и прямой кишки, послеоперационных осложнений.

Повышенное содержание эубактерий обнаруживается в фекалиях больных полипозом толстой кишки. Эубактерии редко встречаются у детей, находящихся на грудном вскармливании, но у детей, находящихся на искусственном вскармливании могут выявляться в количестве, соответствующем норме взрослого человека.

Пептострептококки

Условно-патогенные бактерии, представители гнилостной и газообразующей флоры, количество которых зависит от состояния местного иммунитета кишечника. Основное место обитания в человеческом организме - толстая кишка. Допустимое количество клостридий у детей до года не более 10 3 , а у взрослых - до 10 5 КОЕ/мг.

В комплексе с другой условно-патогенной флорой клостридии могут вызывать разжижение стула, понос, повышенное газообразование, которое наряду с тухлым запахом кала (симптомы гнилостной диспепсии) является косвенным признаком повышенной численности и активности этих бактерий. В определенных условиях они могут быть причиной некротического энтерита, вызывать пищевую токсикоинфекцию, сопровождающуюся водянистой диареей, тошнотой, коликами в животе, иногда лихорадкой.

E.coli типичные (эшехирии, кишечная палочка типичные), т. е. с нормальной ферментативной активностью

В норме общее содержание кишечной палочки - 10 7 -10 8 КОЕ/ мг (что соответствует 300-400 млн/г). Повышенный уровень E. coli в кишечнике может стать причиной воспаления, сопровождающегося нарушениями стула и болями в животе. А ее проникновение из кишечника в другие экониши организма (мочевыводящие пути, носоглотку и т. д.) – причиной цистита, заболеваний почек и др.

Снижение этого показателя является сигналом о высоком уровне интоксикации в организме. Сильное снижение количества кишечной палочки типичной (до 10 5 КОЕ/ мг и ниже) – косвенный признак присутствия паразитов (например, глистов или паразитических простейших - лямблий, бластоцист, амеб и др.). Кроме паразитов, среди самых вероятных причин снижения уровня кишечной палочки существование в организме очагов хронической инфекции, повышенная аллергизация, дисфункции или заболевания различных органов, в первую очередь печени, почек, поджелудочной и щитовидной желез. Чтобы избежать ошибочного диагноза и, соответственно, неправильного лечения, рекомендуется сначала исключить паразитарное заражение.

Кишечная палочка со сниженной ферментативной активностью (E.coli лактозонегативные).

E.coli гемолитическая (гемолитическая кишечная палочка)

Патогенный вариант кишечной палочки. В норме должна отсутствовать. Ее присутствие требует иммунокоррекции. Может вызывать аллергические реакции и различные кишечные проблемы, особенно у маленьких детей и лиц с ослабленным иммунитетом. Часто образует патогенные ассоциации с золотистым стафилококком, но в отличие от него практически не встречается в составе грудного молока.

Другие условно-патогенные энтеробактерии

(протеи, серрации, энеробактеры, клебсиеллы, хафнии, цитробактеры, морганеллы и др.) Большая группа лактозонегативных энтеробактерий большей или меньшей степени патогенности. Допустимое количество этих микроорганизмов менее 10 4 КОЕ/г. Большее количество этих бактерий является признаком дисбактериоза. Значительное превышение нормы (более 10 6 ) может приводить к воспалительным заболеваниям кишечника (проявляются нарушениями стула, болями), урогенитальной сферы и даже ЛОР-органов, особенно у детей раннего возраста и лиц с пониженным иммунитетом.

Наиболее неприятные бактерии данной группы:

    - чаще всего с ними связаны запоры, но они также могут вызывать острые кишечные инфекции, заболевания мочевыводящих путей и почек человека, в частности, острый и хронический простатит, цистит, пиелонефрит. - прямые антагонисты (конкуренты) лактобактерий, приводят к развитию аллергий, запоров, проявлениям лактазной недостаточности. Косвенный признак избыточного присутствия клебсиеллы - зеленый стул со слизью, кислый запах кала (симптомы бродильной диспепсии).

Стафилококк золотистый (S. aureus)

Один из наиболее неприятных представителей условно-патогенной флоры. В норме должен отсутствовать, особенно у детей. Для взрослых допустимо содержание 10 3 КОЕ/г.

Даже небольшие количества золотистого стафилококка могут вызвать выраженные клинические проявления (аллергические реакции, гнойничковые кожные высыпания, дисфункции кишечника), особенно у детей первых месяцев жизни. Кроме кишечника и кожных покровов, стафилококки в немалых количествах живут на слизистых оболочках носа и могут вызывать воспалительные заболевания носоглотки, отиты.

Главные условия, от которых зависит степень патогенности стафилококков и восприимчивость к ним организма, - это активность иммунной защиты организма, а также количество и активность конкурирующих со стафилококком бифидо- и лактобактерий, которые способны нейтрализовать его вредоносность. Чем больше в организме сильных, активных бифидобактерий и лактобактерий, тем меньше вреда от стафилококка (клинических проявлений может не быть, даже если его количество достигло 10 5 КОЕ/г). Чем больше дефицит бифидо- и лактобактерий и чем слабее иммунная защита организма, тем активнее стафилококк.

В группе риска сладкоежки и люди, имеющие слабый иммунитет. В первую очередь это дети - недоношенные, рожденные в результате проблемной беременности, кесарева сечения, лишенные естественного грудного скармливания, перенесшие антибиотическую терапию. В организм ребенка стафилококки могут попасть через материнское молоко, со слизистых и кожи мамы (тесный контакт).

Стафилококки сапрофитный, эпидермальный (S. epidermidis, S. saprophyticus)

Относится к условно-патогенной микрофлоре. При превышении нормальных значений (10 4 КОЕ/г или 25% от общего количества кокков) эти стафилококки способны вызывать определенные нарушения. Как правило, они выступают в роли вторичной инфекции. Кроме кишечника живут в верхних слоях кожи, на слизистых оболочках рта, носа и наружного уха. Патогенность микроорганизма усиливается при значительном снижении защитных сил организма, при длительных хронических заболеваниях, стрессах, переохлаждении, иммунодефицитных состояниях.

Дрожжеподобные грибы рода Candida

Максимально допустимое количество - до 10 4 . Превышение этого уровня говорит о снижении иммунной защиты организма и очень низком рН в зоне обитания кандиды, а также может быть следствием применения антибиотиков и большого количества углеводов в рационе. При повышенном количестве этих грибов на фоне снижения количества нормальной флоры на слизистых оболочках ротовой полости и половых органов могут появится симптомы кандидоза, чаще называемого молочницей. Инфицирование грибами кишечника на фоне дефицита основных групп кишечных бактерий говорит о системном кандидозе, неработающем иммунитете и повышении риска развития диабета.

Pseudomonas, Acinetobacter и др. редко встречающиеся в кишечнике человека виды бактерий, самым опасным из которых является синегнойная палочка (Pseudomonas aerugenosa). Максимально допустимое количество у взрослых - не более 10 4 . Как правило, их обнаружение в количестве выше нормы требует антибактериальной терапии и иммуннокоррекции.

  1. индивидуальность микробиоценоза каждого человека и многообразие обитателей кишечника, допустимое в норме;
  2. неспецифичность микробиологических изменений: одни и те же микробы могут обнаруживаться при разных клинических ситуациях.

Таблица 1. Сравнительные результаты изучения микробиоценоза кала здоровых взрослых микробиологическим методом и методом FISH

Группы микроорганизмовПосевFISH
Неспоровые анаэробы
Bacteroides spp.10 10 –10 11 4×10 9 –2×10 10
Bifidobacterium spp.10 10 –10 11
Atopobium group–8×10 8 –10 10
Eubacterium spp.10 9 –10 10
– E. cylindroides group–1×10 7 –2×10 9
– E. rectale – coccoides group–3×10 9 –1×10 10
– E. low G + C2–1×10 8 –8×10 9
Propinibacterium spp.109–10 11 –
Veilonella spp.10 5 –10 8
Ruminococcus group–2×10 8 –1×10 10
Phascolarctobacterium group–
Споровые анаэробы
Clostridium spp.10 5 –10 9
– C. histolyticum group
– C. lituseburense group
Споровые аэробы
Bacillus spp.10 4 –10 6 –
Микроаэрофилы
– Lactobacillus spp.10 7 –10 9
– Streptococcus spp.10 7 –10 9
Enterococci10 5 –10 7 –
Факультативные аэробы
– E. coli10 7 –10 9
– другие Enterobacteria10 5 –10 9

Таблица 2. Виды и штаммы микроорганизмов, входящих в состав пробиотиков

  • общей и местной иммунной защиты;
  • ферментативной активности пищеварительной системы;
  • кишечной моторики;
  • целостности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Обнаружение дисбиоза у взрослого человека косвенно свидетельствует о наличии у него какой-либо скрытой патологии, требует углубленного обследования и уточнения его причины.

Другое дело – ребенок первого года жизни. В этот наиболее ответственный период жизни происходит параллельное становление кишечного микробиоценоза, пищеварительных функций и иммунной системы кишечника. Все эти процессы тесно взаимосвязаны. Иммунная система новорожденных находится в состоянии физиологической депрессии и созревает в результате взаимодействия с кишечной микробиотой, длительной стимуляции ею и адаптации к соответствующим условиям. Наглядным примером огромного значения, которое имеет физиологическая микрофлора, служат результаты исследований на животных, выращенных в стерильных условиях, – гнотобиотах. В отсутствие микробов у млекопитающих отмечено низкое количество Пейеровых бляшек и более чем 10-кратное снижение В-лимфоцитов, продуцирующих IgA [5]. Количество гранулоцитов у таких животных было снижено, а имеющиеся гранулоциты были не способны к фагоцитозу,лимфоидные структуры организма оставались рудиментарными. После имплантации стерильным животным представителей нормальной кишечной флоры (лактобациллы, бифидобактерии, энтерококки) у них происходило развитие иммунных структур кишечника [5, 6]. Эта экспериментальная модель отражает нормальные онтогенетические процессы параллельного становления биоценоза и иммунной системы, которые происходят в кишечнике новорожденных.

Первое заселение ЖКТ происходит в процессе родов, однако есть данные о наличие небольшого количества микробов в кишечнике даже внутриутробно в последние недели гестации [7]. Предполагают, что эти бактерии проникают из кишечника матери, поскольку идентичны штаммам материнской кишечной флоры. Родовые пути беременной женщины в последние недели перед родами несколько изменяют свой микробиологический пейзаж, в котором начинают преобладать свойственные кишечнику виды: лактобациллы, бифидобактерии, молочнокислые стрептококки и т.д. [8]. Возможно, эти микробы проникают туда из кишечника матери и становятся той самой первой микробиологической закваской, которая определяет формирование стартового кишечного биоценоза новорожденного. Действительно, одни и те же микробы удается выделить из родовых путей матери, ротовой полости новорожденного в первые часы его жизни и стула новорожденного на 3–4-й день жизни. Однако плазмидный профиль энтеробактерий, лактобацилл и бифидобактерий влагалища и толстой кишки матери не совпадает, но совпадают свойства микрофлоры кишечника матери и ребенка. Более того, спектр штаммов бифидобактерий в первые дни жизни ребенка соответствует таковым у матери и представлен, в основном, свойственными взрослым B. adolescentis и B.breve [9]. Таким образом, первичное заселение ЖКТ новорожденного ребенка происходит под влиянием кишечной микрофлоры матери. Под влиянием кишечной микрофлоры матери формируется биоценоз ее родовых путей, некоторые штаммы лактобактерий кишечного происхождения обнаружены на коже ареол молочных желез вокруг соска. Этот факт подтверждает необходимость раннего прикладывания новорожденного к груди матери, а также целесообразность профилактической коррекции микробиоценоза кишечника беременной женщины, особенно в случаях наличия у нее патологии ЖКТ.

В дальнейшем становление биоценоза во многом определяется характером питания ребенка. У детей, находящихся на грудном вскармливании, уже через несколько дней в микробном пейзаже доминируют бифидобактерии, на искусственном – длительно сохраняется смешанный характер флоры: она более разнообразна, чаще наблюдается присутствие аэробных и анаэробных условных патогенов. Спектр бифидобактерий также отличается: у детей на грудном вскармливании доминируют B. bifidum, B. longum, на искусственном – В. breve, B. Infantis [10]. В чем причина этих различий? Она заключается в свойствах материнского молока.

Исследования последних лет убедительно доказали, что женское молоко является естественным источником нормальных кишечных микробов. По данным F.Novak и соавт. (2001 г.) [11], в молозиве матерей как доношенных, так и недоношенных детей содержится нормальная микрофлора в количестве lg 1–3 КОЕ/мл. В молоке, а также в области ареолы соска на коже матери обнаруживаются лактобактерии (преимущественно L. acidophylus, L. rhamnosus), по своим характеристикам они соответствуют микрофлоре кишечника матери. Спектр бифидобактерий представлен, в основном, B. bifidum и B. longum [12].

Доминирующее развитие бифидофлоры объясняется присутствием в женском молоке галактоолигосахаридов (ГОС). Это многочисленные фукозилированные и сиализированные олигосахариды-дериваты лактозы, например, лакто-N-фукопентаоза, сиалил-лакто-N-тетраоза и т.д., количество которых в женском молоке достигает 1–1,2 г/100 мл, что сопоставимо с количеством белка [13].

После введения прикорма состав флоры претерпевает изменения, он имеет более разнообразный характер, меняется внутривидовой состав бифидобактерий, увеличивается количество лактобацилл, становится более многочисленным представительство строгих анаэробов, микробиоценоз приобретает черты взрослого типа. Окончательное формирование кишечного биоценоза происходит лишь к 2 годам. В этом возрасте характер кишечной микрофлоры несколько меняется: снижается количество бифидобактерий (от log 10–11 в грудном возрасте до log 8–9 у детей старше 3 лет). Меняется и спектр штаммов бифидобактерий: преобладающими становятся B. Adolescentis и B. longum. Увеличивается количество лактобацилл (log 7–8), бактероидов и других представителей анаэробной флоры [14].

Вопрос о способах лечения такого дисбактериоза может быть решен по-разному. Как первоочередные шаги важны коррекция питания и лечение других имеющихся заболеваний. Но наиболее эффективным методом терапии является назначение современных пробиотиков.

Пробиотики – это живые микроорганизмы, которые при применении в адекватных количествах вызывают улучшение здоровья организма-хозяина.

В этом определении заложены основные требования, предъявляемые к препаратам, которые претендуют на то, чтобы быть отнесенными к пробиотикам: сохранность живых микробов, их достаточное количество и доказанная эффективность. По мнению S.Gorbach (2000 г.) [16], требования должны быть более строгими.

  • быть фено-и генотипически классифицируемыми;
  • не обладать патогенностъю;
  • сохраняться живыми;
  • быть безопасными.

Выбор содержащего бифидобактерии препарата должен проводиться в соответствии с доминированием тех или иных штаммов в данной возрастной группе. Исследование C.Favier и соавт. [17] показало, что первичная колонизация кишечника доношенных новорожденных B. longum spp. infantis и B. pseudocatenulatum обеспечивает в дальнейшем стабильность индигенной микробиоты, а B. breve и B. scardovii – нет. M.Butel и соавт. [18] в динамическом исследовании микробиоты кишечника недоношенных детей обнаружили, что стабильная популяция бифидобактерий (преимущественно B. longum, а также B. bifidum и B. lactis) устанавливается только после 33 нед гестации и не ранее 3 нед после рождения, что объясняется формированием гликолизированных рецепторов эпителия кишки. Поэтому при выборе пробиотика для лечения детей раннего возраста предпочтение следует отдавать B. longum (в том числе – spp. B. infantis) и B. bifidum, a детям старшего возраста и взрослым более показаны B. Longum и B. adolescentis [19].

Учитывая различия в составе препаратов пробиотиков и строгие требования, которые предъявляются сегодня к ним, можно рекомендовать к применению у детей лишь те препараты, которые соответствуют этим требованиям и доказали свою клиническую эффективность в рандомизированных исследованиях (табл. 2). Современный пробиотик должен иметь: