Осложнения холецистэктомии при описторхозе
Обновлено: 12.05.2024
Описторхоз (Opisthorchosis) – биогельминтоз, зооноз, вызываемый трематодами Opisthorchisfelineus (двуустка кошачья, двуустка сибирская), характеризующийся преимущественным поражением гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.
Название протокола: Описторхоз у взрослых.
Код протокола:
Код МКБ-10:
В 66.0 Описторхоз
Сокращения, используемые в протоколе:
АСТ - аспартатаминотрансфераза
АЛТ - аланинаминотрансфераза
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖВП - желчевыводящие пути
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
IgM - иммуноглобулин класса М
IgG - иммуноглобулин класса G
ИФА - иммуноферментный анализ
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ПЦР - полимеразная цепная реакция
РЛА - реакция латекс-агглютинации
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭКГ - электрокардиография
Дата разработки: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, врачи/фельдшеры скорой неотложной помощи, инфекционисты, гастроэнтерологи, невропатологи, психиатры, хирурги, аллергологи-иммунологи, дерматовенерологии, пульмонологи, кардиологи, онкологи, организаторы здравоохранения.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны.
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения.
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия.
Класс IIb – польза/эффективность менее убедительны.
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным.
Цель. Установить частоту и причины ятрогенных повреждений протоков при холецистэктомии у больных хроническим описторхозом и особенности их хирургической коррекции.
Материал и методы. Анализировали результаты 7147 холецистэктомий. При обследовании применяли общеклинические и современные инструментальные методы. Статистическую обработку материала выполняли с помощью прикладных программ Statgraphics 6.0 Plus для MS Windows.
Результаты. Повреждение желчных протоков отмечено у 41 (0,57%) больного желчнокаменной болезнью, в том числе у 20 (1,13%) с сопутствующим хроническим описторхозом, без описторхоза – у 21 (0,36%). При традиционной холецистэктомии повреждение протоков отмечено в 0,65% наблюдений, при лапароскопической – в 0,43%. Преобладали большие травмы (61%) по классификации McMachon (1995). Основной причиной повреждения протоков при описторхозе были патогномоничные патоморфологические изменения билиарной системы, без описторхоза – инфильтративные изменения в области шейки желчного пузыря. В 55,8% наблюдений осуществлены восстановительные операции. В 23,3% наблюдений выполнены реконструктивные операции. Посттравматические рубцовые стриктуры протоков и билиодигестивных анастомозов в 2,6 раза чаще развивались у больных описторхозом. Послеоперационная летальность составила 33,3%, у больных без описторхоза – 10,5% (p < 0,05).
Заключение. При описторхозе частота повреждения протоков во время холецистэктомии больше в 3,1 раза. Заболевание затрудняет технику восстановительных и реконструктивных операций, достоверно увеличивает послеоперационную летальность.
Ключевые слова
Об авторах
Мерзликин Николай Васильевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета
Для корреспонденции: Мерзликин Николай Васильевич – 634049, г. Томск, ул. Иркутский тракт, 27/1-60
Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России
Россия
Цхай Валентина Федоровна – доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней педиатрического факультета
Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России
Россия
Бражникова Надежда Архиповна – доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней педиатрического факультета
ОГАУЗ “Городская клиническая больница №3”;
Россия
Хлебникова Юлия Александровна – кандидат медицинских наук, врач-хирург
ОГАУЗ “Томская областная клиническая больница”
Россия
Подгорнов Виктор Федорович – врач-эндоскопист /span>
ОГАУЗ “Городская клиническая больница №3”;
Россия
Пак Владимир Николаевич – врач-анестезиолог l> /span>
ОГАУЗ “Городская клиническая больница №3”;
Россия
Шелепов Святослав Владимирович – врач-хирург /span>
Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России
Россия
Бушланов Павел Сергеевич – клинический ординатор кафедры хирургических болезней педиатрического факультета
Список литературы
1. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И. Лапароскопическая холецистэктомия: опыт 3165 операций. Эндоскопическая хирургия. 2007; 13 (2): 3–7.
3. Кузин Н.М., Гузнов И.Г., Кашеваров С.Б., Кузнецов Н.А., Сафронов П.С., Дадвани С.С. Лапароскопическая и традиционная холецистэктомия: сравнение непосредственных результатов. Хирургия. 2000; 2: 25–27.
4. Archer S.B. Bile Duet injury during laparoscopic cholecystectomy: results of a national survery. An. Surg. 2001; 234 (4): 2001–2007.
5. Connor S., Garden O.J. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. Br. J. Surg. 2006; 93: 158–168.
6. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. “Свежие” повреждения желчных протоков. Хирургия. 2010; 10: 4–10.
7. Рыбачков В.В., Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Кирилюк А.А., Аносенко С.А., Сайгушев А.В., Шевердов А.П., Попов А.Е., Филатов М.С. К вопросу лечения ятрогенных повреждений внепеченочных желчных путей. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012; 5 (4): 705–707.
8. Thompson C.M., Saad N.E., Quazi R.R., Darcy M.D., Picus D.D., Menias C.O. Management of jatrogenic bile duct injures role of the interventional radiologist. Radio Graphics. 2013; 33 (1): 117–134.
9. Горлунов А.В., Кирмас Г.А., Калашников И.В. Первый опыт проведения чрескожной чреспеченочной холангиолитолапаксии со стентированием рубцовой стриктуры холедоха нитиноловым саморасширяющимся стентом под УЗ- и рентгентелевизионным контролем. Эндоскопическая хирургия. 2013; 1: 256–257.
10. Королев М.П., Федотов Л.Е., Аванесян Р.Г. Малоинвазивные комбинированные операции при ранних и поздних осложнениях лапароскопической холецистэктомии. Эндоскопическая хирургия. 2013; 1: 37–38.
11. Гадиев С.И., Курбанова Э.М. Хирургическое лечение ятрогенных повреждений и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков. Хирургия. 2011; 7: 83–86.
12. Панфилов С.А., Зейналов С.М., Лебедев С.Б. Лечение “свежих” повреждений желчных протоков. Эндоскопическая хирургия. 2012; 4: 23–26.
13. Berney C.R. Major common bile duct injury and risk of litigation: a surgeon's perspective. Am. J. Surg. 2012; 204 (5): 800–802. doi: 10.1016/j.amjsurg.2011.06.009. PMID: 21872206.
14. Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю. Лечение ятрогенных повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. Хирургия. 2007; 12: 18–25.
15. Чевокин А.Ю. Технические особенности формирования прецизионного анастомоза при рубцовых стриктурах желчных путей. Анналы хирургической гепатологии. 2011; 16 (3): 79–86.
16. Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д., Мыльников А.Г., Маринова Л.А., Ардасенов Т.Б. Эндоскопическое лечение послеоперационных рубцовых стриктур желчевыводящих путей (20-летний опыт). Анналы хирургической гепатологии. 2011; 16 (2): 10–17.
17. Jablonsca B., Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. World J. Gastroenterol. 2009; 7 (15): 4097–4104.
18. Dadhwal U.S., Kumar C.V. Benign bile duct strictures. Med. J. Armed. Forces India. 2012; 68: 299–303. doi: 10.1016/j.mjafi.2012.04.014.
19. Федоров И.В., Славин Л.Н., Чугунов А.Н. Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. М.: Триада-Х, 2003. 80 с.
20. Martin R.F., Rossi R.L. Bile duct injuries: spectrum, mechanisms of injury, and their prevention. Surg. Clin. North Am. 1994; 74 (4): 781–803.
21. Озерецковская Н.Н., Сергиев В.П. Массовое лечение описторхоза празиквантелом с позиций клинициста и эпидемиолога. Медицинская паразитология. 1993; 5: 6–13.
22. Бычков В.Г., Крылов Г.Г., Плотникова А.О. Описторхоз в Обь-Иртышском бассейне (вопросы этиологии и патогенеза). Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2007; 4: 1–6.
23. Бычкова Н.К., Белобородова Э.И. Описторхоз человека. Эпидемиологические, клинические и фармакологические аспекты. Томск: Печатная мануфактура, 2012. 168 с.
24. Кабанов М.Ю., Притула А.Е., Яковлева Д.М. Описторхозный холецистит и его хирургическое лечение у лиц пожилого и старческого возраста. СПб.: АБЦ-сервис, 2014. 96 с.
25. Белозеров Е.С., Шувалова Е.П. Описторхоз. Л.: Медицина, 1981. 128 с.
26. Глумов В.Я. Описторхоз (вопросы эпидемиологии, патогенеза, патоморфологии, клиника, лечение): методические рекомендации. Ижевск, 1981. 24 с.
27. Зиганьшин Р.В. Хирургические осложнения описторхоза. Томск: STT, 2003. 120 с.
28. Зубков В.Г. Патогенез и морфология внутрипеченочных холангиоэктазов при описторхозе: дис. . кандидат медицинских наук. Свердловск, 1973. 248 с.
29. Крылов Г.Г. Суперинвазивный описторхоз: пато- и морфогенез осложненных форм и микст-патологии: автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2005. 47 с.
30. Альперович Б.И., Бражникова Н.А., Цхай В.Ф., Мерзликин Н.В., Толкаева М.В., Клиновицкий И.Ю. Хирургические аспекты осложненного и сопутствующего хронического описторхоза. Томск: ТМЛ-Пресс, 2010. 360 с.
31. Толкаева М.В. Ультразвуковая диагностика хирургических осложнений описторхоза: дис. . канд. мед. наук. Томск, 1999. 190 с.
Что такое холецистит хронический? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьяна Александра Георгиевича, хирурга со стажем в 31 год.
Над статьей доктора Хитарьяна Александра Георгиевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов
Определение болезни. Причины заболевания
Хронический холецистит — это воспаление желчного пузыря, длящееся более полугода и характеризующееся изменением свойств желчи, дисфункцией желчных протоков и образованием конкрементов (камней). [1]
Формирование нерастворимых образований в системе выведения желчи является длительным процессом. Оно чаще протекает у женщин. Это связывают с определёнными особенностями желчных кислот, а также обмена холестерина, которые взаимосвязаны с женскими половыми гормонами — эстрогенами и прогестероном.
Существует несколько этиопатологических факторов, при которых повышается риск развития желчнокаменной болезни. К ним относятся:
- пол — как уже отмечалось, чаще возникает у женщин;
- генетическая предрасположенность — появляются особенности метаболизма соединений, которые являются структурной основой камней;
- систематическое нарушение диеты;
- хронический процесс воспаления, протекающий в желчном пузыре и протоках;
- нарушение процесса выхода желчи на фоне развития дискинезии структур и путей. [2]
Главными причинами хронического холецистита нужно считать:
- длительно существующее нарушение диеты (более шести месяцев), тонуса сфинктеров желчевыводящих путей и физико-химических свойств желчи с образованием конкрементов (в 90% случаев);
- инфицирование желчи и/или желчного пузыря патогенной (шигеллами и сальмонеллами) или условно-патогенной микрофлорой (кишечной палочкой, стрептококками и стафилококками), а также паразитами (аскаридами, лямблиями и другими);
- наличие в анамнезе двух и более приступов острого холецистита (боли в правом подреберье, нарушение пищеварения, повышение температуры тела и другие симптомы), неоднократно купированные консервативной терапией.
Кроме того, причиной хронического холецистита могут быть токсины и генерализованные аллергические реакции. [3] [4]
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы хронического холецистита
Главенствующим синдромом по праву нужно назвать болевой. Пациент чаще всего чувствует боль в области правого подреберья (иногда в эпигастрии — области желудка). Она может быть как незначительной тянущей, так и сильной с чувством жжения и распирания. Те же ощущения могут локализоваться в области надплечья и/или во всей верхней конечности справа, правой половине шеи и нижней челюсти. Обострение может длиться от 20 минут до 5-6 часов. Боль появляется не сама по себе, а после воздействия вышеописанных провоцирующих факторов.
Следующим немаловажным синдромом является диспепсический — нарушение пищеварения. К наиболее частым проявлениям последнего стоит отнести диарею (частый жидкий стул), тошноту, рвоту с примесью желчи, нарушение (снижение) аппетита, вздутие живота.
Интоксикационный синдром характеризуется резким и значительным повышением температуры тела (до 39-40 о С), ознобом, потливостью и выраженной слабостью.
Вегетативная дисфункция также может сопутствовать обострению хронического холецистита, проявляясь эмоциональной нестабильностью, приступами сердцебиения, лабильностью артериального давления, раздражительностью и т.д.
У 10-20% пациентов с некалькулёзным (бескаменным) хроническим холециститом симптоматика может сильно варьировать и проявляться следующими признаками:
- боли в области сердца;
- нарушение сердечного ритма;
- затруднение глотания;
- боли по ходу всего пищевода и/или по всей области живота с метеоризмом и/или запорами.
Если говорить об обострении калькулёзного хронического холецистита, то следует отметить желтушный синдром:
- желтушность кожных покровов;
- иктеричность склер;
- потемнение мочи;
- обесцвечивание кала.
Этому способствует закрытие (обтурация) желчных протоков камнями, ранее находящимися и сформированными в желчном пузыре — так называемая "механическая желтуха". [5]
Патогенез хронического холецистита
Развитие хронического холецистита начинается задолго до появления первых симптомов. Этиологические факторы воздействуют комплексно и длительно. Главным, как говорилось выше, является неправильное питание. Именно оно способствует формированию холестероза желчного пузыря (появлению холестериновых полосок/бляшек в его стенке), которые впоследствии перерастают в полипы и/или конкременты.
После этого и параллельно этому происходит нарушение тонуса стенки желчного пузыря и дисфункция сфинктерного аппарата желчевыводящих путей, по причине чего желчь застаивается, чем усугубляется формирование камней и диспепсия.
Симптомы хронического холецистита начинают проявляться при чрезмерном повреждении стенки желчного пузыря камнями (или обтурации желчных протоков конкрементами) и инфицировании желчи. Параллельно происходит изменение физико-химических свойств и биохимического состава желчи (дисхолии и дискринии), а также снижается внешнесекреторная функция печени вследствие угнетения активности клеток печени, что также усугубляет уже сформированные дисхолию и дискринию. [6]
Пути попадания патогенной флоры в желчный пузырь:
- энтерогенный — из кишечника при нарушениях моторики сфинктера Одди и повышении внутрикишечного давления (кишечная непроходимость);
- гематогенный — через кровь при хронических инфекционных (гнойных) заболеваниях различных органов и систем;
- лимфогенный — через лимфатические сосуды, по путям оттока лимфы от органов брюшной полости.
Классификация и стадии развития хронического холецистита
В Международной классификации болезней (МКБ-10) хронический холецистит кодируется как К81.1.
Главенствующим признаком, которым можно охарактеризовать и классифицировать хронический холецистит, конечно же, является наличие или отсутствие конкрементов (камней) в желчном пузыре. В связи с этим выделяют:
- калькулёзный холецистит;
- некалькулёзный (бескаменный) холецистит (здесь преобладают воспалительные явления и/или моторно-тонические расстройства желчного пузыря и его протоков).
Как уже отмечалось ранее, 85-95% людей (чаще всего женщины 40-60 лет), страдающих хроническим холециститом, имеют камни в жёлчном пузыре (т.е. больны хроническим калькулёзным холециститом). Образование конкрементов может быть либо первичным (при изменении физико-химических свойств желчи), либо вторичным (после первичного инфицирования желчи и развития воспаления). [5] [6]
Если говорить о причинном факторе воспалительного процесса, нужно выделить следующие формы заболевания (по частоте встречаемости):
- бактериальный;
- вирусный;
- паразитарный;
- аллергический;
- иммуногенный (немикробный);
- ферментативный;
- неясного происхождения (идиопатический).
Течение воспалительного процесса также бывает неодинаковым и зависит от многих факторов, включая индивидуальные особенности каждого организма. В связи с этим выделяют четыре типа хронического холецистита:
- редко рецидивирующий (один приступ в год или реже);
- часто рецидивирующий (более двух приступов в год);
- монотонный (латентный, субклинический);
- атипичный (не входящий ни в одну из вышеописанных категорий).
Фазы воспаления значительно разнятся между собой, каждый пациент это может почувствовать на себе:
- обострение (яркая клиническая картина, выраженность всех симптомов);
- затихающее обострение;
- ремиссия (стойкая, нестойкая).
Тяжесть течения основного заболевания и каждого из обострений тоже может варьироваться:
- лёгкая форма;
- средняя форма;
- тяжёлая форма;
- с осложнениями и без.
Осложнения хронического холецистита
Холецистит хронической формы развивается длительное время и его обострение происходит "не на ровном месте". Что же способствует этому обострению? В первую очередь неправильное питание: чрезмерное употребление жирной, жареной, солёной пищи, алкоголя и, как ни странно, даже голод приводят к застою и повышенной вероятности инфицирования желчи. Именно эти факторы являются главной причиной обострения и развития осложнений. Также к причинам обострения можно отнести пожилой возраст, хронические заболевания ЖКТ, дисфункцию желчных путей, хронический стресс, наличие камней в желчном пузыре и даже генетическую предрасположенность.
Однако обострение хронического холецистита (имеется ввиду желчная колика) является лишь звеном в развитии таких грозных осложнений, как:
- холедохолитиаз — закупорка конкрементом общего желчного протока, образованного соединением пузырного и общего печёночного желчных протоков, с формированием механической желтухи;
- деструкция стенки желчного пузыря с угрозой перфорации (вследствие повреждения желчного пузыря камнями и/или пролежнями от последних);
- холецистопанкреатит — формирование воспаления не только в желчном пузыре, но и в поджелудочной железе вследствие нарушения тонуса сфинктера Одди и/или закупоркой его камнем и невозможностью поступления панкреатического и желчного соков в двенадцатиперстную кишку;
- холангит — воспаление общего желчного протока с расширением последнего и возможным развитием гнойного процесса;
- водянка желчного пузыря (при длительно существующем заболевании в латентной форме, с редкими рецидивами лёгкой/стёртой формы и сохранении окклюзии пузырного протока);
- пузырно-кишечные свищи — формирование соустья между желчным пузырём и кишечником по причине длительно существующего воспаления в первом и прилегании этих органов друг к другу;
- абсцесс печени и подпечёночного пространства;
- рак желчного пузыря. [8]
Диагностика хронического холецистита
В связи с большим количеством возможных грозных осложнений хронического холецистита очень важно как можно раньше распознать болезнь самому и подтвердить в медицинском учреждении наличие данного заболевания.
Обследование начинается с осмотра пациента врачом-хирургом: обращается внимание на наличие желтушности кожных покровов, иктеричность склер, вынужденное положение больного в связи с выраженным болевым и интоксикационным синдромами и т.д.). Затем осмотр продолжается опросом пациента и пальпацией брюшной стенки: уточняются данные о соблюдении диеты, особенности и локализация болевого синдрома, определяются симптомы Мерфи, Мюсси и Шоффара (болезненные ощущения при определённых способах "прощупывания"), характерные для воспаления желчного пузыря.
В общем анализе крови можно проследить признаки неспецифического воспаления: увеличенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и увеличенное количество лейкоцитов (лейкоцитоз) со сдвигом формулы влево.
Биохимический анализ крови может выявить повышение активности ферментов печени, а именно АЛаТ, АСаТ, ГГТП и щелочной фосфатазы.
Более подробную информацию для постановки диагноза хронического холецистита можно получить, конечно же, с помощью визуализирующих методик:
1. УЗИ органов брюшной полости (гепатобилиарной зоны) — определяется размер желчного пузыря, толщина его стенки, наличие деформации и конкрементов в просвете, расширенные внутри- и внепечёночные желчные протоки, различные нарушения моторики.
2. Холецистография и холеграфия — рентгенконтрастные исследования желчного пузыря и его протоков. За 12-16 часов до обследования пациент принимает контрастное вещество перорально (обычно накануне вечером). Выполняется несколько снимков в разных проекциях, после чего обследуемый получает желчегонный завтрак (яичные желтки и сливочное масло), и спустя 20 минут также выполняется несколько снимков. Производятся эти исследования с целью определения положения, формы, величины и смещаемости желчного пузыря, способности концентрации и выталкивания желчи (моторики).
3. Дуоденальное зондирование проводится с целью взятия пробы желчи, определения флоры и её чувствительности к антибиотикам для адекватного лечения. [9]
Лечение хронического холецистита
Лечение хронического холецистита может быть как консервативным, так и хирургическим.
В связи с тем, что 85-95% больных хроническим холециститом имеют калькулёзную (каменную форму) заболевания, с чем и связано развитие грозных осложнений, удаление желчного пузыря является единственно возможным и самым эффективным способом профилактики последних.
Операция при холецистите
Оперативное лечение хронического холецистита (холецистэктомия) является плановой операцией, а в случае тяжёлого обострения — экстренной или даже операцией "по жизненным показаниям". В зависимости от тяжести течения заболевания, её длительности, количества рецидивов, их интенсивности и состояния пациента удаление желчного пузыря может осуществляться несколькими методиками:
- классическая холецистэтомия (через разрез передней брюшной стенки длиной около 15 см в правом подреберье);
- мини-холецистэктомия (разрез в правом подреберье длиной 4-6 см);
- лапароскопическая холецистэктомия (с использованием лапароскопического инструментария, т.е. через "проколы" — четыре разреза размером по 5-10 мм);
- мини-лапароскопическая холецистэктомия (три прокола размером по 3-5 мм) — используется в редких случаях при крайней необходимости достижения максимального косметического эффекта.
Реабилитация после холецистэктомии
После удаления желчного пузыря пациенту необходимо регулярно посещать врача в течение следующих трёх месяцев, на 3–6–12 месяц нужно сдавать анализы крови и проходить УЗИ органов брюшной полости. Также следует принимать желчегонные препараты, питаться небольшими порциями 3–5 раз в сутки и исключить жирную пищу. Если не перестроить питание, агрессивная желчь, которая течёт в кишечник, повышает риски рака прямой кишки.
Ультразвуковая литотрипсия
При противопоказаниях к операции или при нежелании пациента оперироваться можно воспользоваться нехирургическим методом дробления камней — ультразвуковой литотрипсией. Однако измельчение и выведение камней не является излечением, и в 95-100% случаев конкременты формируются повторно через некоторое время.
Медикаментозная терапия
В период обострения применяются обезболивающие (нестрероидные противовоспалительные средства — НПВС) и спазмолитические препараты для снятия спазма мускулатуры желчного пузыря и его протоков.
Профилактику инфицирования и санацию очага проводят антибиотикотерапией (цефалоспорины). Дезинтоксикацию осуществляется при помощи растворов глюкозы и хлорида натрия. Также необходимо лечение диспепсического синдрома: обычно для этого используются ферментные препараты. [10]
Диета
Когда заболевание находится в стадии ремиссии, необходимо строгое соблюдать диету: отказаться от острой, жирной и жаренной пищи.
Физиотерапия и народные методы лечения
Пациенты, страдающие хроническим бескаменным холециститом, лечатся у гастроэнтеролога. Возможно проведение физиотерапии (электрофорез, грязелечение, рефлексотерапия, пребывание на бальнеологических курортах) и фитотерапии (приём отваров тысячелистника, пижмы, крушины).
Лечебная гимнастика при холецистите
Убедительных доказательств о пользе специальной гимнастики при лечении или для профилактики холецистита не существует. Более того, использование лечебной гимнастики может быть опасным. Чаще заболевание встречается в виде хронического калькулёзного холецистита, физическая нагрузка в таком случае может привести к осложнениям, таким как механическая желтуха. Пациенту вполне достаточно снизить вес и заниматься обычной лечебной физкультурой.
Прогноз. Профилактика
Нарушение диеты в повседневной жизни встречается сплошь и рядом, поэтому формирование конкрементов в желчном пузыре не является чем-то удивительным. Вероятность проявления симптомов и осложнений от образования камней в желчном пузыре на самом деле низкая. Очень часто камни в желчном пузыре обнаруживаются при обследовании пациентов с другими патологиями ЖКТ и других органов и систем.
Практически все пациенты, перенёсшие удаление желчного пузыря, больше никогда не испытывают симптомов, если только последние не были вызваны исключительно камнями в желчном пузыре.
Профилактические мероприятия не могут дать 100% гарантию предотвращения развития болезни, но значительно снизят риски её возникновения. Первично, конечно же, необходимо пропагандирование здорового образа жизни:
- соблюдение диеты;
- отказ от пристрастия к перееданию, жирной, острой и жареной пищи;
- ограничение или полный отказ от алкоголя;
- регулярные занятия физической культурой.
Нужно стремиться максимально избегать стрессов, недосыпаний, длительных и частых периодов голода.
Для профилактики обострений уже поставленного диагноза хронического холецистита необходимо:
- строжайшее соблюдение диеты и правил дробного питания;
- избегание гиподинамии, стрессов и тяжёлой физической нагрузки;
- два раза в год наблюдения у хирурга;
- не избегать санаторно-курортного лечения. [11]
Что такое холедохолитиаз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Михайличенко Вячеслава Юрьевича, хирурга со стажем в 21 год.
Над статьей доктора Михайличенко Вячеслава Юрьевича работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Елена Максимова и шеф-редактор Маргарита Тихонова
Определение болезни. Причины заболевания
Холедохолитиаз (Choledocholithiasis) — это одна из форм желчнокаменной болезни, при которой камни находятся в желчных протоках. Он встречается у 10–35 % пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью [1] [3] .
Желчнокаменная болезнь — одна из наиболее частых причин, по которой пациенты обращаются в хирургическую клинику. При этом и маленькие, и большие камни одинаково опасны. Так, маленькие камни могут попасть в общий желчный проток и вызвать тем самым механическую желтуху, а большие часто становятся механической преградой между желчным пузырем и кишкой, вызывают гнойные осложнения или кишечную непроходимость.
Даже если желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно, при обнаружении камней в желчных протоках их следует удалить. Как правило, это можно сделать только с помощью операции. Исключение составляют лишь пожилые люди с большим количеством сопутствующих патологий, для которых операция сопряжена с большим риском. В этом случае врачи применяют наблюдательную тактику.
Причины холедохолитиаза
Болезнь появляется по разным причинам. Их можно разделить на две группы:
- Нарушение оттока желчи — сужение желчных протоков или места впадения в двенадцатиперстную кишку, давление извне и т. д.
- Нарушения химического состава желчи (так называемые литогенные свойства желчи) — повышают риск появления камней. Довольно часто камни образуются в желчном пузыре, а затем мигрируют в желчный проток, провоцируя холедохолитиаз [2][3] .
Химический состав желчи может измениться при беременности и после родов, поэтому если женщина чувствуют боль в правом подреберье, она должна обязательно пройти УЗИ органов брюшной полости, даже если в дородовом периоде никаких патологий не было [1] [4] [6] .
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы холедохолитиаза
Если холедохолитиаз вызван мелкими камнями, болезнь может протекать бессимптомно [5] . Но, как правило, холедохолитиаз проявляется триадой симптомов:
- желчной коликой;
- желтухой;
- холангитом.
Желчная колика возникает, когда камень повреждает стенку протока. Это происходит из-за нарушенного оттока желчи, которая скапливается и расширяет желчный проток. В итоге с одной стороны в протоке повышается давление, с другой начинает продвигаться камень. При этом у больного появляется приступообразная боль в правом подреберье, которая отдаёт в поясницу и желудок. Часто колика сопровождается тошнотой и рвотой.
Желтуха проявляется после приступа колики. У больного желтеют кожа и белки глаз, затем темнеет моча и обесцвечивается кал. При выраженной желтухе появляется кожный зуд, из-за чего пациент расчёсывает себе кожу.
Холангит (воспаление желчного протока) появляется, когда в желчь попадает инфекция. Для него характерно повышение температуры, усиление потоотделения, тошнота, рвота, сильная боль в правом подреберье и выраженная слабость.
При прогрессировании процесса присоединяется картина острого панкреатита (воспаления поджелудочной железы), которое сопровождается опоясывающими болями, вздутием живота и резким ухудшением общего состояния: у больного учащается пульс, возникает одышка и рвота, которая не приносит облегчения. Если не оказать хирургическую помощь вовремя, это осложнение может привести к развитию панкреонекроза и летальному исходу.
Патогенез холедохолитиаза
В основе патогенеза лежит повышение давления желчи в желчных протоках, в результате чего камни, сформированные в желчном пузыре, движутся в разные стороны. Это приводит к развитию колики, а при сужении просвета желчного протока появляется желтуха.
Желтуха обычно имеет периодический характер. После употребления жирной пищи происходит рефлекторный выброс желчи, в результате которого камень закрывает просвет протока. При скоплении желчи появляются приступы желтухи. Затем, когда потребность в желчи снижается, также уменьшается давление потока и камни опускаются, открывая проток. С оответственно , желтуха тоже проходит.
При присоединении инфекции прогрессирующий холангит может осложняться внутрипечёночным гнойным воспалением и размножением в крови токсинов и бактерий [2] [6] . Стоит отметить, что проток поджелудочной железы соединяется с желчным протоком, поэтому если один из них воспаляется, то второй также вовлекается в воспалительный процесс.
Классификация и стадии развития холедохолитиаза
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, существуют следующие формы холедохолитиаза:
- К 80.5 Камни желчного протока без холангита или холецистита — камень в желчном, общем и печёночном протоках и желчном пузыре, а также желчная колика;
- К 80.4 Камни желчного протока с холециститом — любое состояние, описанное в К 80.5, с воспалением желчного пузыря;
- К 80.3 Камни желчного протока с холангитом — любое состояние, описанное в К 80.5, с холангитом;
- К 80.8 Другие формы холелитиаза — различные генетические формы холедохолитиаза, болезни печени на фоне нарушений оттока желчи и др. [28]
Осложнения холедохолитиаза
Сам по себе холедохолитиаз может протекать бессимптомно, поэтому механическая желтуха, холангит, острый панкреатит и рубцовое сужение желчных протоков с постепенным развитием желтухи — уже признаки осложнения [11] [18] [27] . Желтуха может развиться как при перекрытии просвета желчного протока камнем, так и при сужении протока из-за появления рубцов.
В среднем в 50 % случаев может развиться одно из следующих осложнений желчнокаменной болезни:
-
(развивается в 50 % случаев камненосительства);
- непроходимость желчных протоков (в 10 – 25 % случаев при камнях в желчном пузыре);
- обтурационный папиллолитиаз (проявляется в виде желтухи и боли в области печени, желудка и селезёнки);
- сужение фатерова сосочка (места впадения в двенадцатиперстную кишку);
- рак желчного пузыря (на фоне камненосительства развивается у 70–95 % пациентов);
- холангит и развивающийся на его фоне гепатит;
- панкреатит с последующим омертвением тканей поджелудочной железы;
- механическая желтуха;
- желчный свищ (патологическое соустье между желчными путями и соседними органами или свободной брюшной полостью) [11] .
Диагностика холедохолитиаза
Диагностика холедохолитиаза преимущественно основана на инструментальных методах обследования.
Инструментальная диагностика
В первую очередь пациентам с подозрением на холедохолитиаз проводят ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, причём его используют на протяжении всего периода болезни, чтобы отследить динамику лечения. УЗИ помогает оценить состояние протока поджелудочной железы, показывает ворота печени и забрюшинное пространство. Иногда ультразвуковое исследование не позволяет рассмотреть камни в желчном протоке из-за вздутия кишечника, толстой передней брюшной стенки или скопления различных веществ в области ворот печени. Однако в 90 % случаев УЗИ справляется со своей задачей. В некоторых случаях УЗИ также помогает дифференцировать холедохолитиаз и опухоли в печени, желчном пузыре и протоках [7] [8] [9] .
Наибольшей популярностью среди современных методов исследования пользуется эндоУЗИ — высокоточный метод, который сочетает в себе возможности эндоскопической и ультразвуковой диагностики. Он позволяет выполнять детальную ультразвуковую диагностику с последующим забором тканей для их исследования на клеточном уровне. УЗИ проводят с помощью гибкого эндоскопа со стороны просвета двенадцатиперстной кишки [21] [23] [25] [27] .
За несколько часов перед УЗИ и эндоУЗИ нельзя есть. Также на несколько дней необходимо исключить продукты, вызывающие брожение и вздутие кишечника, например мучные изделия, чёрный хлеб, сырые овощи и фрукты, бобовые, молоко, соки, газированные напитки и т. д.
Чтобы исключить патологии фатерова сосочка и двенадцатиперстной кишки, все больные с холедохолитиазом в обязательном порядке проходят эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) [10] [11] .
Ещё одним способом диагностики холедохолитиаза является магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). Это высокоточный метод диагностики желчевыводящей системы и поджелудочной железы, который позволяет более чётко увидеть патологию желчной системы. Контрастное усиление повышает качество диагностики, при этом метод остаётся абсолютно безопасным для пациента. Такой вид МРТ проводят:
- для уточнения диагноза патологии желчевыводящей системы, которая включает в себя печень, желчный пузырь, внутрипечёночные и внепечёночные желчные протоки;
- при диагностике камней желчного протока, которые нельзя увидеть при рентгене;
- при подозрении на наличие опухолей в желчных протоках и протоке поджелудочной железы [13][14] .
Подготовка к МРТ такая же, как и для УЗИ.
Спиральная компьютерная томография (СКТ) сканирует каждый миллиметр изучаемой зоны, что позволяет довольно чётко поставить диагноз. Значимость метода значительно увеличивается при использовании внутривенного контрастирования: изучение артериальной и венозной фаз кровоснабжения помогают дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования в структуре желчных протоков, поджелудочной железе и желчевыводящей системе [11] [12] . КТ с контрастированием не всегда показывает камни напрямую, но их наличие можно заподозрить по косвенным признакам, например по частичной деформации желчного протока.
Если с помощью всех вышеперечисленных методов обследования выявить болезнь так и не удалось, врачи прибегают к наиболее информативному методу — эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРПХГ) — катетеризации фатерова сосочка и введению в него контраста под рентген-контролем [17] [19] . С помощью этого метода можно обследовать желчевыводящую систему и проток поджелудочной железы.
ЭРПХГ также позволяет ввести баллон и расширить проток, опустить камни в двенадцатиперстную кишку или измельчить их с помощью механического разрушения или лазера. Кроме того, этот способ помогает вывести жидкость из протока через нос, что является первым этапом лечения механической желтухи [15] [16] .
Несмотря на универсальность метода существуют противопоказания к его проведению:
- болезни пищевода, сопряжённые с невозможностью провести эндоскоп в желудок;
- нарушения свёртывания крови;
- язвы в желудочно-кишечном тракте, например при ожоге пищевода, аневризме аорты и т. д.
Кроме того, ЭРХПГ может привести к следующим осложнениям:
- острому панкреатиту (обычно лёгкому, но возможны и тяжёлые формы);
- кровотечению (как правило, небольшому);
- холангиту (чаще всего развивается при неадекватном дренировании желчных протоков);
- язвам (очень редко).
Подготовка к ЭРХПГ такая же, как и для УЗИ, но непосредственно перед исследованием пациенту делают инъекцию Октрестатина или его аналогов, а также применяют противовоспалительные средства.
Иногда применяют чрескожную чреспечёночную холангиографию (ЧЧХГ), суть которой заключается в следующем: под контролем УЗИ врач прокалывает желчный проток через кожу и ткань печени, вводит контрастирующее вещество и под рентген-контролем определяет уровень сужения [1] [3] [6] . Метод актуален при сужении нижней части протока или нескольких его частей [20] [21] .
Таким образом врачи используют ЭРПХГ и ЧЧХГ не только в диагностических, но и в лечебных целях. Если есть противопоказания к реконструкции общего желчного протока и удалению опухоли с помощью операции, при проведении ЧЧХГ совместно с ЭРПХГ восстанавливают отток желчи наружу или в просвет кишки и накладывают каркас, расширяющий просвет протока. Хотя такие манипуляции не могут полностью устранить причину болезни, они улучшают общее состояние пациента [24] . Особой подготовки к ЧЧХГ не требуется.
Дифференциальная диагностика
Каждый метод диагностики имеет свои преимущества и недостатки, поэтому врачи руководствуются определённым алгоритмом использования тех или иных способов при дифференциальной диагностике:
- при подозрении на желчнокаменную болезнь и холедохолитиаз — УЗИ, ЭРХПГ в сочетании с эндоскопической папиллосфинктеротомией (оперативное устранение причин механической желтухи), при сомнительном результате – МРХПГ;
- при подозрении на рак головки поджелудочной железы — УЗИ и СКТ;
- при подозрении на внешнее сдавливание или рак желчных протоков — УЗИ, МРХПГ, при сомнительном результате — СКТ;
- при подозрении на рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки — УЗИ, ЭРХПГ и эндоскопическая биопсия [26][27] .
Лабораторная диагностика
При холедохолитиазе отмечают повышение уровня следующих компонентов крови:
- билирубина (преимущественно за счёт прямого билирубина);
- аланинаминотрансферазы (АЛТ);
- аспартатаминотрансферазы (АСТ);
- гамма-глутамилтрансферазы (ГТП);
- щёлочной фосфатазы.
В некоторых случаях изучают цитокиновые маркеры эндотоксикоза, которые указывают на скопление токсических веществ в организме [22] .
Лечение холедохолитиаза
Чтобы удалить камни из желчных протоков и восстановить проход желчи, хирурги в основном используют технологии с минимальным проникновением в организм. Когда это невозможно, врачи проводят классические обширные открытые операции, но это происходит крайне редко.
При лечении холедохолитиаза часто применяют ЭРХПГ со сфинктеротомией, когда под контролем дуоденоскопа хирург рассекает фатеров сосочек и с помощью корзинок, баллонов или зажимов выводит камни из желчных протоков. Этот малотравматичный метод также позволяет поставить стент (специальный каркас) в желчный проток или выполнить дренирование. Чтобы раздробить камни на более мелкие части, совместно с ЭРХПГ применяют лазер.
Чрескожные и чреспечёночные вмешательства обычно только облегчают состояние пациента, так как расширяют желчный проток с помощью стента и специального баллона. Эти манипуляции выполняют как по ходу тока желчи, так и против неё, в зависимости от того, куда вводят катетер: через кожу или в просвет двенадцатиперстной кишки. В сложных случаях с центрального и бокового участков сужения вводят проводники и соединяют их, а затем растягивают протоки.
При лапароскопических методах лечения, которые выполняют на видеоэндоскопической стойке или роботической установке, врач рассекает желчный проток и удаляет камни [2] [4] [6] . Но, несмотря на развитие хирургии, иногда в ходе таких манипуляций возникают осложнения, требующие открытой обширной операции.
Камни до 15 мм иногда можно растворить. Это удаётся в 10 % случаев желчнокаменной болезни. Для этого больным назначают спазмолитики, препараты урсодезоксихолевой кислоты и диету с исключением острой, жирной пищи и газированных напитков. Эту терапию можно проводить только пациентам с нечастыми приступами желчной колики при наличии рентгенонегативных камней в желчных протоках. Грамотное лечение под контролем опытного гастроэнтеролога и соблюдение диетических рекомендаций позволяют сохранить желчный пузырь и восстановить его работу
Прогноз. Профилактика
Если начать лечение холедохолитиаза вовремя, прогноз благоприятный. При удалении камней рецидивов обычно не бывает.
Если холедохолитиаз возник из-за нарушения химического состава желчи, пациентам назначают препараты урсодезоксихолевой и/или хенодезоксихолевой кислоты. Они разжижают желчь и растворяют клетки конкрементов.
Профилактика холедохолитиаза
Профилактика болезни предполагает активный образ жизни, здоровое питание и отказ от вредных привычек. Однако эти меры лишь снижают риск болезни и не предупреждают её развитие в полной мере.
Иногда для профилактики желчнокаменной болезни врач может назначить желчегонные препараты, например экстракт бессмертника песчаного, но если камни находятся в желчных протоках или желчном пузыре, такие средства принимать запрещено, так как они могут привести к движению камней и закупорке желчных протоков [22] [23] [26] . При выявлении камней в желчных протоках следует сразу обратиться к профессиональному хирургу: он поможет как можно скорее определиться с тактикой лечения.
Оптимальный метод лечения желчекаменной болезни
На сегодня золотой стандарт — это лапароскопическая холецистэктомия. Выполняется через три или четыре небольших разреза (прокола) с помощью специальной видеокамеры и инструментов. Есть вариант выполнения через один несколько больший разрез в области пупка, вовсе без разреза (через желудок), и даже с помощью робота, но широкого распространения они не получили (преимущества не очевидны, а стоимость выше).
В подавляющем большинстве случаев срок пребывания в клинике — два дня: госпитализация в день операции, выписка на следующий день после контроля анализов, УЗИ. Безусловно, решение о выписке всегда совместно, если пациенту спокойнее подольше побыть под наблюдением, всегда поддержим.
В течение недели после операции обычно рекомендуем щадящий режим, несмотря на вполне хорошее самочувствие. Первые два–три дня могут беспокоить ноющие боли в плече, связано этой с остаточным газом в брюшной полости и бывает после любой лапароскопической операции.
Диета после холецистэктомии
Вопрос очень дискутабельный, на самом деле. На мой взгляд, слухи о необходимости строгой диеты сильно преувеличены.
Про осложнения холецистэктомии
Все осложнения можно разделить на два вида: возникающие непосредственно во время или в ближайшее время после операции; и отдаленные (пресловутый постхолецистэктомический синдром).
Серьезных осложнений во время операции, по большому счету, четыре – это кровотечение, травма желчных протоков, тромбоэмболия легочной артерии и резидуальный холедохолитиаз.
Несмотря на отработанную методику лапароскопической холецистэктомии, исключить их полностью пока не удается даже в клиниках, где накоплен большой опыт выполнения этих операций.
Кровотечение
С кровотечением понятно — оно может возникнуть во время любой операции. При плановой холецистэктомии риск минимальный.
Повреждение желчных протоков
Следующее осложнение — это тромбоэмболия легочной артерии
К счастью, довольно редко при лапароскопической холецистэктомии и правильной профилактике, хотя на 100 % предотвратить его до сих пор невозможно. Очень много факторов влияют, в том числе время операции, объем кровопотери, состояние свертывающей системы, наличие варикозной болезни, возраст. Все это учитывается, определяются риски и подбор оптимального варианта профилактики.
Отдаленные последствия удаления желчного пузыря или постхолецистэктомический синдром (ПХЭС)
Надо сказать, что мифов и страшилок по этому поводу довольно много. Попробую выразить свою точку зрения, основанную на собственном опыте и анализе мировой литературы.
Как следует из названия, под постхолецистэктомическим синдромом подразумевают любые проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта после удаления желчного пузыря.
Если не принимать во внимание ранее описанные осложнения в ходе операции, к реальным отдаленным последствиям холецистэктомии можно отнести две проблемы: послеоперационную диарею и дисфункцию сфинктера Одди.
Послеоперационная диарея
Мнения по поводу причин ее появления разные, большинство экспертов отводит ведущую роль отсутствии резервуарной функции желчного пузыря. При недостаточном обратном всасывании постоянно поступающей желчи, она в большем, чем обычно количестве поступает в толстую кишку, что и провоцирует диарею. Надо сказать, что при желчекаменной болезни функция пузыря уже нарушена, и часть пациентов жалуются на диарею и до операции.
Есть мнение, подтвержденное экспериментальными исследованиями, что при сохраненном сфинктерном аппарате, общий желчный проток в течение нескольких месяцев частично компенсирует резервуарную функцию желчного пузыря.
Дисфункция сфинктера Одди или ДСО
Проявляется эпизодами довольно интенсивных болей в правом подреберье, напоминающие боли при желчной колике. Причина — в спазме сфинктера Одди (он регулирует поступление желчи из общего желчного протока в 12-перстную кишку).
ДСО бывает двух типов:
- Тип 1 — боли в правом подреберье с расширенными жёлчными протоками и повышенными трансаминазами (АЛТ и АСТ).
- Тип 2 — боли сопровождаются чем-то одним: или расширенные протоки или повышенные трансаминазы.
Тип 1 очень эффективно лечится папиллотомией (рассечением большого дуоденального соска)
Эффективность папиллотомии при 2-м типе ДСО намного меньше (около 40 %), но все таки достаточно, чтобы возможность проведения этой процедуры была очень тщательно рассмотрена.
Читайте также: