Основной путь заражения медперсонала гнойной инфекцией

Обновлено: 25.04.2024

Патологические процессы, возникающие в тканях, различных органах в результате проникновения в них болезнетворных возбудителей (микроорганизмов), требующие применения хирургического вмешательства, и послеоперационные осложнения входят в понятие о хирургической инфекции. Воспалительные заболевания, основой которых является инфекционный процесс, составляют третью часть болезней хирургического характера.

Пути заражения

Хирургическая инфекция имеет следующие источники происхождения: внешний (экзогенный) и внутренний (эндогенный).

Заражение извне происходит несколькими путями:

через воздух,
имплантационным,
через контакты,
капельным.

Контактная инфекция развивается при бытовых травмах, производственных повреждениях кожного покрова и слизистых, при попадании в них микробов, при контакте с инфицированными животными (царапины) или с повреждающим предметом, а также от остатков инородных тел (щепки или осколки). Может произойти контактное заражение инфекцией в области хирургического вмешательства в результате использования инструментов (тампоны, шовный материал) с недостаточной стерилизацией.

Имплантационная хирургическая инфекция может развиться после наложения швов или после установки протезов. Существуют различные состояния организма (переохлаждение, сахарный диабет, ушибы тканей, авитаминоз, переутомление, вирусная инфекция), ослабляющие иммунную систему, которая в таком виде становится дополнительным источником для интенсивного развития воспалительного процесса.

Капельный путь заражения – это попадание микробов на пораженную поверхность с каплями слюны, пота или выделений из носа.

Воздушным путем микробы проникают в рану с частицами пыли в момент проведения операции.

Физические (кровопотеря, низкая или высокая температура, радиационное излучение), химические факторы также способствуют заражению и дальнейшему развитию инфекционного процесса.

Укрепление иммунитета, выявление и ликвидация до начала операции любых очагов внутренней инфекции (например, гнилостные полости или кариозные зубы – эндогенные очаги) являются обязательными условиями для предупреждения возникновения осложнений и развития различного рода инфекций в области хирургического вмешательства.

Классификация хирургической инфекции

Данные инфекции по клиническому течению делятся на острую форму и хроническую.

Острая форма, в свою очередь, имеет несколько разновидностей:

гнойная (аэробная);
анаэробная (газовая);
гнилостная;
специфическая хирургическая инфекция (дифтерия, язва сибирская, столбняк).

К хронической форме имеют отношение:

неспецифические хирургические инфекции (серозно-гнойная и гнойная);
специфическая (например, актиномикоз, сифилис, туберкулез).

По форме распространения:

По виду микробов (возбудителей):

стрептококковая;
стафилококковая;
гонококковая;
пневмококковая;
колибациллярная;
анаэробная (клостридиальная и неспорообразующая).

По количеству микроорганизмов:

моноинфекция (один возбудитель);
полиинфекция (смешанная форма).

По месту локализации выделяют следующие воспалительные процессы:

заражение кожного покрова и подкожной клетчатки (флегмона, карбункул, рожистое воспаление, абсцесс);
воспаление мозговой оболочки;
поражение костной ткани, суставов (артрит, остеомиелит);
воспаление железистых органов (лимфаденит, мастит);
воспаление органов таза;
поражения в области брюшной полости;
воспаление слизистых оболочек (легкие, плевральная полость, грудная клетка).

Острая форма инфекции

Гнойная инфекция острой формы вызывается кишечной, синегнойной палочками и разнообразными кокками. На проникновение данных возбудителей организм проявляет реакции местного и общего видов.

Местный вид реакции

Для данной реакции характерно покраснение кожного покрова, отек, болезненность в области повреждения, повышение температуры тела. При тяжелой форме в очаге заражения происходит прогрессирование гнойного воспаления.

Параллельно с местной реакцией тканей начинается развитие общей. При высокой степени заражения организма, происходящей в результате отравления выделениями микробов, у больного развиваются следующие симптомы: боль в голове, лихорадка, общее недомогание, затемнение в глазах, учащение пульса, потеря сознания, снижение давления, возбуждение или слабость.

При проведении анализов выявляются изменения в составе крови, обнаруживаются сбои в функционировании почек, печени, которые по клинической картине аналогичны с сепсисом и другими патологиями (бруцеллез и тиф).

Сепсис относится к общей гнойной инфекции и является тяжелым заболеванием с такими клиническими проявлениями, как: температура тела от 40 и более градусов, тахикардия, озноб, возникновение галлюцинаций, желтушность кожи, кожная сыпь, увеличение объема селезенки. В качестве осложнения развивается септический шок.

При несвоевременном лечении сепсис может привести к летальному исходу, поэтому при возникновении перечисленных проявлений следует незамедлительно обратиться к специалисту для проведения комплексного терапевтического и хирургического лечения при стационаре.

Эта форма хирургической инфекции развивается при присутствии в зоне заражения различных инородных тел, нарушений оттока отделений из раны. Развитие процесса воспаления имеет вялое начало, но в дальнейшем способствует спаду работоспособности.

Реакция организма на заражение при хронической форме развивающихся инфекционных заболеваний имеет специфический характер для каждого из них, что ускоряет диагностирование. При туберкулезе суставов появляются характерные симптомы: мышцы атрофируются, суставы теряют подвижность, появляются свищи. На заражение актиномикозом указывают изменения кожного покрова и образующиеся свищи, содержащие гной.

Методы диагностики

Помимо внешних симптомов заражения для установления правильного диагноза проводят дополнительные методы исследования:

Инструментальные (рентгенография и рентгеноскопия, ультразвуковое сканирование и компьютерная томография, диагностические пункции, торакоскопия, лапароскопия) определяют очаг воспаления, его характер, скопление гноя в органах, тканях и внутренних органах;Томография
Лабораторные (общий, биохимический анализы крови, анализ мочи) позволяют установить глубину нарушений, уровень интоксикации и дают представление о прогнозе развития воспалительного процесса;
Микробиологические (бактериоскопия мазка, частица ткани, спинномозговая жидкость, моча, мокрота или кровь) идентифицируют возбудителя.
Иммунологические способы определяют состояние иммунитета пациента.

Диагностика заболеваний инфекционного характера должна проводиться с использованием всех способов исследования в комплексе.

Лечебные методы

Терапия хирургической инфекции проводится с учетом вида возбудителя, фазы воспаления и индивидуальных свойств организма пациента. Лечебные мероприятия состоят из местного, консервативного, физиотерапевтического, комбинированного и оперативного способов лечения.

Оперативное вмешательство играет основную роль в лечении, так как позволяет ликвидировать гнойный очаг, остановить распространение воспаления, снизить интоксикацию организма.

Меры профилактики

Избежать заражения и развития острых форм осложнений помогает профилактика хирургической инфекции, заключающаяся:

в применении асептики и антисептики;
в дезинфекции, стерилизации хирургических инструментов, постельного белья, перевязочного материала;
в содержании в чистоте одежды, в соблюдении тщательной гигиены рук медицинского персонала;
в систематической санитарной обработке палаты пациента, операционного блока и всего хирургического отделения.

Профилактика хирургической инфекции требует обязательного соблюдения всех правил до, во время и после проведения операции.

Сестринская помощь при хирургической инфекции

Так как хирургическая инфекция, особенно в острой форме, подлежит лечению в специализированных отделениях, то подготовка квалифицированного медицинского персонала имеет большое значение. Сестринская помощь при хирургической инфекции заключается в правильном уходе за пациентом и состоит:

из введения инъекций, раздачи таблеток, выполнения различных процедур (измерение температуры, постановка клизм, перевязки);
из контроля над соблюдением режима отделения, правил гигиены и режима питания;
из стерилизации, дезинфекции хирургических инструментов. Сестринская помощь

Не только квалифицированный уход и лечебные мероприятия входят в обязанности младшего медицинского персонала, но и заполнение специальных документов:

журнал назначений;
тетрадь передачи дежурств;
журнал о проведении перевязок;
журнал учета дефицитных лекарств;
журнал списания спирта, расхода перевязочных средств;
журнал учета инструментария и его обработки;
журнал кварцевания;
журнал учета санитарной обработки всех помещений отделения;
журнал регистрации осложнений и учета прививок от столбняка.

Медицинским сестрам необходимо постоянно повышать уровень своих знаний и навыков. Инфекция в хирургии является серьезной проблемой, поэтому изучение новейших технологий, посещение семинаров, прослушивание лекций обучающего характера являются обязательными условиями для данной специальности.

Прослушивание лекции о принципах медицинской этики необходимо для воспитания нравственного, заботливого, ответственного отношения медицинского работника к пациенту, а также для развития умения устанавливать психологический контакт с больными разных возрастных категорий.

Лекция о возможных ошибках, нарушении обязанностей в профессиональной деятельности медицинской сестры поможет избежать проступков в работе и убережет от уголовной ответственности.

Установлению атмосферы взаимопомощи, доверия, взаимоуважения между членами медицинского коллектива посвящено большое количество лекций на данную тему.

Внутрибольничные инфекции – различные инфекционные заболевания, заражение которыми произошло в условиях лечебного учреждения. В зависимости от степени распространения различают генерализованные (бактериемию, септицемию, септикопиемию, бактериальный шок) и локализованные формы внутрибольничных инфекций (с поражением кожи и подкожной клетчатки, дыхательной, сердечно-сосудистой, урогенитальной системы, костей и суставов, ЦНС и т. д.). Выявление возбудителей внутрибольничных инфекций проводится с помощью методов лабораторной диагностики (микроскопических, микробиологических, серологических, молекулярно-биологических). При лечении внутрибольничных инфекций используются антибиотики, антисептики, иммуностимуляторы, физиотерапия, экстракорпоральная гемокоррекция и т. д.

Общие сведения

Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) инфекции - инфекционные заболевания различной этиологии, возникшие у пациента или медицинского сотрудника в связи с пребыванием в лечебно-профилактическом учреждении. Инфекция считается внутрибольничной, если она развилась не ранее 48 часов после поступления больного в стационар. Распространенность внутрибольничных инфекций (ВБИ) в медицинских учреждениях различного профиля составляет 5-12%. Наибольший удельный вес внутрибольничных инфекций приходится на акушерские и хирургические стационары (отделения реанимации, абдоминальной хирургии, травматологии, ожоговой травмы, урологии, гинекологии, отоларингологии, стоматологии, онкологии и др.). Внутрибольничные инфекции представляют собой большую медико-социальную проблему, поскольку утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают длительность лечения в 1,5 раза, а количество летальных исходов - в 5 раз.

Этиология и эпидемиология внутрибольничных инфекций

Основными возбудителями внутрибольничных инфекций (85% от общего числа) выступают условно-патогенные микроорганизмы: грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, энтерококк) и грамотрицательные палочковидные бактерии (клебсиеллы, эшерихии, энтеробактер, протей, псевдомонады и др.). Кроме этого, в этиологии внутрибольничных инфекций велика удельная роль вирусных возбудителей простого герпеса, аденовирусной инфекции, гриппа, парагриппа, цитомегалии, вирусных гепатитов, респираторно-синцитиальной инфекции, а также риновирусов, ротавирусов, энтеровирусов и пр. Также внутрибольничные инфекции могут быть вызваны условно-патогенными и патогенными грибами (дрожжеподобными, плесневыми, лучистыми). Особенностью внутригоспитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов служит их высокая изменчивость, лекарственная резистентность и устойчивость к воздействию факторов среды (ультрафиолета, дезинфектантов и пр.).

Источниками внутрибольничных инфекций в большинстве случаев выступают пациенты или медицинский персонал, являющиеся бактерионосителями или больными стертыми и манифестными формами патологии. Как показывают исследования, роль третьих лиц (в частности, посетителей стационаров) в распространении ВБИ невелика. Передача различных форм госпитальной инфекции реализуется с помощью воздушно-капельного, фекально-орального, контактного, трансмиссивного механизма. Кроме этого, возможен парентеральный путь передачи внутрибольничной инфекции при проведении различных инвазивных медицинских манипуляций: забора крови, инъекций, вакцинации, инструментальных манипуляций, операций, ИВЛ, гемодиализа и пр. Таким образом в медучреждении возможно заразиться гепатитами В, С и D, гнойно-воспалительными заболеваниями, сифилисом, ВИЧ-инфекцией. Известны случаи внутрибольничных вспышек легионеллеза при приеме больными лечебного душа и вихревых ванн.

Факторами, участвующими в распространении внутрибольничной инфекции, могут выступать контаминированные предметы ухода и обстановки, медицинский инструментарий и аппаратура, растворы для инфузионной терапии, спецодежда и руки медперсонала, изделия медицинского назначения многоразового использования (зонды, катетеры, эндоскопы), питьевая вода, постельные принадлежности, шовный и перевязочный материал и мн. др.

Значимость тех или иных видов внутрибольничной инфекции во многом зависит от профиля лечебного учреждения. Так, в ожоговых отделениях преобладает синегнойная инфекция, которая в основном передается через предметы ухода и руки персонала, а главным источником внутрибольничной инфекции являются сами пациенты. В учреждениях родовспоможения основную проблему представляет стафилококковая инфекция, распространяемая медицинским персоналом-носителем золотистого стафилококка. В урологических отделениях доминирует инфекция, вызываемая грамотрицательной флорой: кишечной, синегнойной палочкой и др. В педиатрических стационарах особую значимость имеет проблема распространения детских инфекций – ветряной оспы, эпидемического паротита, краснухи, кори. Возникновению и распространению внутрибольничной инфекции способствуют нарушение санитарно-эпидемиологического режима ЛПУ (несоблюдение личной гигиены, асептики и антисептики, режима дезинфекции и стерилизации, несвоевременное выявление и изоляция лиц-источников инфекции и т. д.).

К группе риска, в наибольшей степени подверженной развитию внутрибольничной инфекции, относятся новорожденные (особенно недоношенные) и дети раннего возраста; пожилые и ослабленные пациенты; лица, страдающие хроническими заболеваниями (сахарным диабетом, болезнями крови, почечной недостаточностью), иммунодефицитом, онкопатологией. Восприимчивость человека к внутрибольничным инфекциям увеличивается при наличии у него открытых ран, полостных дренажей, внутрисосудистых и мочевых катетеров, трахеостомы и других инвазивных устройств. На частоту возникновения и тяжесть течения внутрибольничной инфекции влияет долгое нахождение пациента в стационаре, длительная антибиотикотерапия, иммуносупрессивная терапия.

Классификация внутрибольничных инфекций

По длительности течения внутрибольничные инфекции делятся на острые, подострые и хронические; по тяжести клинических проявлений – на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. В зависимости от степени распространенности инфекционного процесса различают генерализованные и локализованные формы внутрибольничной инфекции. Генерализованные инфекции представлены бактериемией, септицемией, бактериальным шоком. В свою очередь, среди локализованных форм выделяют:

инфекции кожи, слизистых и подкожной клетчатки, в т. ч. послеоперационных, ожоговых, травматических ран. В частности, к их числу относятся омфалит, абсцессы и флегмоны, пиодермия, рожа, мастит, парапроктит, грибковые инфекции кожи и др.
инфекции полости рта (стоматит) и ЛОР-органов (ангина, фарингит, ларингит, эпиглоттит, ринит, синусит, отит, мастоидит)
инфекции бронхолегочной системы (бронхит, пневмония, плеврит, абсцесс легкого, гангрена легкого, эмпиема плевры, медиастинит)
инфекции пищеварительной системы (гастрит, энтерит, колит, вирусные гепатиты)
глазные инфекции (блефарит, конъюнктивит, кератит)
инфекции урогенитального тракта (бактериурия, уретрит, цистит, пиелонефрит, эндометрит, аднексит)
инфекции костно-суставной системы (бурсит, артрит, остеомиелит)
инфекции сердца и сосудов (перикардит, миокардит, эндокардит, тромбофлебиты).
инфекции ЦНС (абсцесс мозга, менингит, миелит и др.).

Диагностика внутрибольничных инфекций

Критериями, позволяющими думать о развитии внутрибольничной инфекции, служат: возникновение клинических признаков заболевания не ранее чем через 48 часов после поступления в стационар; связь с проведением инвазивного вмешательства; установление источника инфекции и фактора передачи. Окончательное суждение о характере инфекционного процесса получают после идентификации штамма возбудителя с помощью лабораторных методов диагностики.

Для исключения или подтверждения бактериемии проводится бактериологический посев крови на стерильность, желательно не менее 2-3-х раз. При локализованных формах внутрибольничной инфекции микробиологическое выделение возбудителя может быть произведено из других биологических сред, в связи с чем выполняется посев мочи, кала, мокроты, отделяемого ран, материала из зева, мазка с конъюнктивы, из половых путей на микрофлору. Дополнительно к культуральному методу выявления возбудителей внутрибольничных инфекций используются микроскопия, серологические реакции (РСК, РА, ИФА, РИА), вирусологический, молекулярно-биологический (ПЦР) методы.

Лечение внутрибольничных инфекций

Сложности лечения внутрибольничной инфекции обусловлены ее развитием в ослабленном организме, на фоне основной патологии, а также резистентностью госпитальных штаммов к традиционной фармакотерапии. Больные с диагностированными инфекционными процессами подлежат изоляции; в отделении проводится тщательная текущая и заключительная дезинфекция. Выбор противомикробного препарата основывается на особенностях антибиотикограммы: при внутрибольничной инфекции, вызванной грамположительной флорой наиболее эффективен ванкомицин; грамотрицательными микроорганизмами – карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, аминогликозиды. Возможно дополнительное применение специфических бактериофагов, иммуностимуляторов, интерферона, лейкоцитарной массы, витаминотерапии.

При необходимости проводится чрескожное облучение крови (ВЛОК, УФОК), экстракорпоральная гемокоррекция (гемосорбция, лимфосорбция). Симптоматическая терапия осуществляется с учетом клинической формы внутрибольничной инфекции с участием специалистов соответствующего профиля: хирургов, травматологов, пульмонологов, урологов, гинекологов и др.

Профилактика внутрибольничных инфекций

Основные меры профилактики внутрибольничных инфекций сводятся к соблюдению санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований. В первую очередь, это касается режима дезинфекции помещений и предметов ухода, применения современных высокоэффективных антисептиков, проведения качественной предстерилизационной обработки и стерилизации инструментария, безукоснительного следования правилам асептики и антисептики.

Медицинский персонал должен соблюдать меры индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур: работать в резиновых перчатках, защитных очках и маске; осторожно обращаться с медицинским инструментарием. Большое значение в профилактике внутрибольничных инфекций имеет вакцинация медработников от гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, столбняка и других инфекций. Все сотрудники ЛПУ подлежат регулярному плановому диспансерному обследованию, направленному на выявление носительства патогенов. Предупредить возникновение и распространение внутрибольничных инфекций позволит сокращение сроков госпитализации пациентов, рациональная антибиотикотерапия, обоснованность проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур, эпидемиологический контроль в ЛПУ.

Иркутский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, ВИЧ-центр Иркутск, СПИД центр Иркутск, Центр СПИД Иркутск

Профилактика профессионального заражения медицинского персонала в лечебно-профилактических учреждения

Заражение медработника может происходить во время выполнения лечебно-диагностических манипуляций, а также при сборе и утилизации отходов ЛПУ в случае травматизации (порез, укол, повреждение кожи обломками кости и др.) и загрязнении кожи и слизистых оболочек биологическими жидкостями больного, содержащими вирусы парентеральных гепатитов, ВИЧ.

Медицинскому персоналу следует помнить и применять следующие правила безопасности

В медицинских учреждениях все пациенты должны рассматриваться как потенциально инфицированные, поэтому при оказании медицинской помощи необходимо постоянно:

— обеспечивать защиту поврежденной кожи или открытых ран лейкопластырем или водонепроницаемыми повязками;

— использовать латексные перчатки в случаях, когда ожидается контакт с кровью или другими биологическими жидкостями организма, со слизистыми оболочками и поврежденной кожей. Во время работы перчатки обрабатывать 70% спиртом или другими дезинфектантами, после снятия повторно не использовать;

— мыть руки с мылом немедленно после контакта с кровью или биологическими жидкостями организма;

— защищать лицо – марлевой повязкой, глаза – очками или щитком при риске разбрызгивания инфицированного биологического материала;

— обрабатывать поверхность рабочих столов, загрязненных кровью, немедленно дез. раствором имеющимся в наличии с использованием моющего средства дважды с интервалом в 15 минут;

— запрещать пипетирование ртом. Засасывание в капилляры производить только с помощью резиновых груш;

— не допускать надевание защитных колпачков на одноразовые иглы после их использования;

— шприцы, иглы и катетеры сразу после использования помещают в специальный непрокалываемый контейнер для дезинфекции и утилизации;

— иметь на рабочем месте аптечки и достаточное количество дезинфицирующих средств.

Хранить аптечки в легко доступном месте. Контроль над правильным хранением возлагается на заведующего отделением.

На основании приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 января 2018 года № 1н

«Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки экстренной профилактики парентеральных

1. Йод (калия йодид) 5% (р-р для наружного применения);

2. Этиловый спирт 70% (р-р для наружного применения);

3. Бинт марлевый медицинский стерильный (5м+10см)- 2шт.;

5. Салфетка марлевая стерильная (не менее 16 см+14 см, №10) – 1 уп..

Аварийная ситуация – нештатная ситуация, при которой создается реальная возможность выделения патогенного агента в воздух производственной зоны, окружающую среду или заражения персонала.

При порезе или проколе инструментом, контактирующим с биологическими жидкостями:

— если кровь идет – не останавливать;

— если крови нет, то выдавить несколько капель крови, обработать ранку 70% спиртом, вымыть руки под проточной водой с двукратным намыливанием, а затем обработать ранку 5% спиртовым раствором йода.

При попадании биологических жидкостей на слизистые оболочки и кожные покровы:

— на незащищенную кожу – обработать кожу 70% спиртом, вымыть руки дважды с мылом под теплой проточной водой, повторно обработать 70% спиртом;

— на слизистую глаз,носа и рта – ротовую полость промыть большим количеством воды и прополоскать 70% раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаза обильно промыть водой. Не тереть!

При аварии во время работы на центрифуге:

Крышку центрифуги необходимо открывать медленно и только спустя 40 минут после остановки. Все центрифужные стаканы и разбитое стекло поместить в дезинфицирующий раствор на 2 часа, внутреннюю и наружную поверхность центрифуги и крышки обработать дезинфицирующим раствором.

При попадании материала на спецодежду и инвентарь:

— халат – снять, замочить в дезрастворе;

— обувь – обработать ветошью, смоченной в дезрастворе двукратным протиранием через 15 минут;

— пол, стены, мебель, оборудование – загрязненное место двукратно обработать ветошью, смоченной в дезрастворе с интервалом в 15 минут; использованную ветошь положить в емкость с дезинфицирующим средством.

Риск заражения определяется:

-ВИЧ-статус пациента и стадия заболевания ( при острой ВИЧ-инфекции или поздней стадии заболевания в крови больше вируса и риск заражения выше;

-Прием пациентом АРВТ (при проведении которой риск заражения ниже);

-Степень контаминации заразным материалом инструмента (инъекционная игла опаснее, чем игла хирургическая);

— Степень нарушения целостности кожных покровов и слизистых (риск выше при глубоком внутримышечном повреждении, порезы менее опасны по сравнению с колотыми и рваными ранами);

-Своевременная обработка раневой поверхности.

Правила специфической профилактики профессионального заражения вирусами гепатитов В и С.

Обязательное проведение профилактических прививок против ВГВ медицинским работникам, ранее не привитым против гепатита В.
С целью снижения риска заболевания специфическая иммунизация против ВГВ медработникам проводится 3-х кратно по схеме 0-1-6 т.е. через 1 и 6 месяцев после первой прививки. Подлежат все медработники, не имеющие противопоказаний к проведению профилактических прививок.

Мероприятия при локализации и ликвидации последствий аварии.

Стандартная схема постконтактной профилактики (ПКП) заражения ВИЧ: лопинавир/ритонавир (калетра) + зидовудин/ламивудин (комбивир) в течение 1 месяца. Возможна коррекция схемы ПКП, прием меньшего числа препаратов после консультации со специалистами ГБУЗ ИОЦ СПИД.

Диспансерное наблюдение

Социальная поддержка лиц, подвергшихся риску заражения вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей.

Работники предприятий, учреждений и организаций государственной системы здравоохранения, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лица, работа которых связана с материалами, содержащими ВИЧ, подлежат:

— обязательному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей в порядке, установленным законодательством РФ;

-обязательному социальному страхованию от несчастного случаев на производстве и профессиональных заболеваний в порядке, установленном законодательством РФ.

Важнейшая тема – как для нас, врачей, так и для наших пациентов – внутрибольничное инфицирование, точнее, методы его профилактики. Поговорим об этом более подробно.

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

Автор: врач – клинический фармаколог Трубачева Е.С.

Давайте посмотрим на проблему более конкретно, тем более, что от нее напрямую зависит жизнь самых тяжелых и сложных пациентов. Предупредим сразу, теоретическую часть вопроса вы можете прочитать в огромном количестве публикаций научного и научно-популярного характера. Мы поговорим как врачи-практики, что и откуда берется, и как от этого избавиться.

Итак, первое и основное, что уже неоднократно сказано, но что необходимо запомнить, – МИКРОБЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ВБИ, НЕ УМЕЮТ НИ ЛЕТАТЬ, НИ ХОДИТЬ, НИ ПОЛЗАТЬ, и оказываются в организме пациента только с нашей медицинской помощью, потому эти состоянии и названы – инфекции, связанные с медицинским вмешательством. А под вмешательством может рассматриваться вообще любое действие с пациентом – перевязка, установка зонда или дренажа, отсасывание мокроты, эндоскопические манипуляции и т.д. и т.п.

Кто более других подвержен рискам ВБИ?

Соматически тяжелые пациенты
Пациенты с сопутствующими заболеваниями
Дети и пожилые пациенты
Все, вне зависимости от возраста, ранее получавшие антибиотики или находившиеся по любому поводу в ОРИТ, ПИТ или просто в стационаре (если это только не ваше отделение, и вы точно знаете, что с ним происходило)
Пациенты, переведенные из других ЛПУ (на них обычно просто лютый зоопарк всего, и они опасны не только сами для себя, но еще и для всех остальных пациентов не только отделения, но и вообще больницы)

Какие ЛПУ и отделения наиболее рискованны по ВБИ?

Стационары, выстроенные в виде единого здания, либо имеющие общие переходы. В больницах, выстроенных в виде отдельных, несообщающихся корпусов, поддерживать cанэпидрежим и режим нераспространения ВБИ несопоставимо проще.
Стационары, в которых гнойные отделения находятся в одном здании с чистыми, – тут можно убиться вусмерть, но синегнойку с ацинеткой вывести будет невозможно в принципе, если только не обстраивать классический санпропускник на входе и выходе из гнойных в чистые.
Стационары, чьи отделения не имеют палат-изоляторов. Можно опять же расшибиться в лепешку, но если вы не можете изолировать пациента с устойчивой микрофлорой от остальных, эти самые все остальные и полягут.
Самыми опасными же являются отделения реанимации и ПИТЫ, ввиду высочайшего процента использования антибиотиков, кроме того, онкологические и онкогематологические отделения, гнойные же отделения скорее опасны для чистых, чем сами для себя.
Вообще, любой стационар с отсутствующим микробиологическим мониторингом, без собственной бак. лаборатории и службы эпиднадзора в виде эпидемиологов и натасканного на тему клинического фармаколога, – это не самое лучшее место для того, чтобы там оказаться в качестве пациента, тем более врачу (вы же помните, что в каждом из нас свой зоопарк?)

Что делать?

1. Мыть руки. Нет, даже вот так – МЫТЬ РУКИ – и делать это правильно. Методику мытья вы все прекрасно знаете. Если не знаете – берите СанПин и внимательно его изучайте по всем пунктам:

12.4. Гигиеническая обработка рук

12.4.1. Гигиеническую обработку рук следует проводить в следующих случаях:

перед непосредственным контактом с пациентом;
после контакта с неповрежденной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления);
после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками;
перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом;
после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента;
после лечения пациентов с гнойными воспалительными процессами, после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием.

12.4.2. Гигиеническая обработка рук проводится двумя способами:

гигиеническое мытье рук мылом и водой для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов;
обработка рук кожным антисептиком для снижения количества микроорганизмов до безопасного уровня.

12.4.3. Для мытья рук применяют жидкое мыло с помощью дозатора (диспенсера). Вытирают руки индивидуальным полотенцем (салфеткой), предпочтительно одноразовым.

12.4.4. Гигиеническую обработку рук спиртосодержащим или другим разрешенным к применению антисептиком (без их предварительного мытья) проводят путем втирания его в кожу кистей рук в количестве, рекомендуемом инструкцией по применению, обращая особое внимание на обработку кончиков пальцев, кожи вокруг ногтей, между пальцами. Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.

12.4.5. При использовании дозатора новую порцию антисептика (или мыла) наливают в дозатор после его дезинфекции, промывания водой и высушивания. Предпочтение следует отдавать локтевым дозаторам и дозаторам на фотоэлементах.

12.4.6. Кожные антисептики для обработки рук должны быть легко доступны на всех этапах лечебно-диагностического процесса. В подразделениях с высокой интенсивностью ухода за пациентами и с высокой нагрузкой на персонал (отделения реанимации и интенсивной терапии и т.п.) дозаторы с кожными антисептиками для обработки рук должны размещаться в удобных для применения персоналом местах (у входа в палату, у постели больного и др.). Следует также предусматривать возможность обеспечения медицинских работников индивидуальными емкостями (флаконами) небольших объемов (до 200 мл) с кожным антисептиком.

12.4.7. Использование перчаток.

12.4.7.1. Перчатки необходимо надевать во всех случаях, когда возможен контакт с кровью или другими биологическими субстратами, потенциально или явно контаминированными микроорганизмами, слизистыми оболочками, поврежденной кожей.

12.4.7.2. Не допускается использование одной и той же пары перчаток при контакте (для ухода) с двумя и более пациентами, при переходе от одного пациента к другому или от контаминированного микроорганизмами участка тела к чистому. После снятия перчаток проводят гигиеническую обработку рук.

12.4.7.3. При загрязнении перчаток выделениями, кровью и т.п. во избежание загрязнения рук в процессе их снятия следует тампоном (салфеткой), смоченным раствором дезинфицирующего средства (или антисептика), убрать видимые загрязнения. Снять перчатки, погрузить их в раствор средства, затем утилизировать. Руки обработать антисептиком.

Руки под перчатки надо мыть! Ибо они имеют свойство рваться, причем в самый неподходящий момент. Потом будете следователю долго объяснять, как вы торопились и вообще никогда такого не было, а тут… Лучше все-таки до автоматизма отработать навык, чем потом расхлебывать его отсутствие.

3. Регулярно терзать эпидемиологическую службу на предмет результатов мониторингов или служебок по расходникам и т. п. Не все же им вас терзать. Приставать лучше всего письменно, чтобы следы этих приставаний оставались, они могут очень сильно пригодиться в будущем.

4. Ну и учиться, учиться и еще раз учиться. Или менять специальность, так как к огромному сожалению все, что связано с медициной, особенно критических состояний, стало слишком опасным.

Но несмотря на такой невеселый разговор, автор и редакция Видаль от всей души хотела бы поздравить Вас с наступающим 2020 годом и выражает надежду, что наш цикл стал полезной частичкой уходящего 2019 года.

16.01.2019

Протейные инфекции

Инфекции, вызываемые возбудителями рода Proteus в последние годы внимание инфекционистов привлекают "новые" инфекции, обусловленные нетрадиционными микроорганизмами. Особое место занимает протейная инфекция. Ее кишечная форма (P. vulgaris и др.) протекает особенно тяжело у детей раннего возраста, также опасными являются гнойно-воспалительные заболевания (прежде всего мочевыводящей системы), вызываемые P. mirabilis, P. rettgeri и P. morganii.

Протей, Proteus spp.

Частыми возбудителями инфекции мочевыводящей системы являются бактерии рода Proteus из семейства. Enterobacteriaceae. Это грамотрицательные подвижные аэробные палочки; на питательной среде расщепляют мочевину с образованием аммиака, плохо растут в кислой среде.

Протеи являются Гр -, полиморфными, мелкими, нитевидными палочками, отличающимися очень активной подвижностью. Размеры клеток составляют 0,3 - 3 мкм. P. morganii, а также P. rettgeri гораздо менее полиморфны, они неподвижны или малоподвижны.

Протеи обладают токсическими (вырабатывают эндотоксин) и гемолитическими свойствами, а также различной степенью биохимической активности. У штаммов P. vulgaris обнаружена лецитиназная активность, в то время как у P. mirabilis этот фактор патогенности отсутствовал. Кроме того, протеи обладают способностью к адгезии. Органеллами, определяющими адгезию микробной клетки протея, являются реснички. Адгезивную активность протеев можно определить с помощью D-маннозо-резистентной РГА с эритроцитами цыпленка или морской свинки. Выявлена прямая зависимость между адгезивной способностью уропатогенных протеев и их резистентностью к антибиотикам. Так в опытах с высокоадгезивными изолятами (P. rettgeri) показано, что на одну уроэпителиальную клетку фиксируется до 60-65 бактериальных клеток, а в опытах с низкоадгезивными изолятами (P. mirabilis) не более 18 -19 бактерий. Кроме этого, штаммы протеев, резистентные к препаратам хинолинового ряда, чаще обладали высокой адгезивностью (индекс адгезивности 55,1(15,0) , тогда как среди чувствительных к антибиотикам изолятов этот показатель был более, чем в 2 раза ниже (20,2(15,0) .

Протеи сравнительно устойчивы во внешней среде и даже способны сохранять жизнедеятельность в слабых растворах фенола и других дизенфектантов. Выявлена также резистентность ко многим антибиотикам. В природе бактерии рода Proteus широко распространены: в воде открытых водоемов, сточных водах, в земле, на овощах, в разлагающихся органических веществах.

Эти м/о - сапрофиты, нередко они обитают на коже и слизистых оболочках, а также в кишечнике человека и животных.

Патогенез и клиника.

Клинические проявления. Бактерии рода Proteus часто встречаются при осложнениях калькулёзного пиелонефрита (гнойное воспаление лоханок почек с образованием камней), врождённых пороках развития, после хирургических операций. В этих случаях нередко выделяют различные бактерии семейства Enterobacteriaceae. Впоследствии в моче обнаруживаются протеи, которые обусловливают хроническое, осложненное течение инфекции мочевыводящей системы.

Острой кишечной протейной инфекцией наиболее часто болеют дети раннего возраста с пониженной иммунологической реактивностью, с неблагоприятным преморбидным фоном, а также после бесконтрольного назначения антибиотиков. Поражение ЖКТ наиболее часто протекает в виде гастроэнтерита, гастрита и колиэнтерита. Очень часто острые кишечные протейные инфекции сопровождается симптомами токсикоза - повышением температуры, рвотой, нарушением аппетита, кратковременными судорогами, наблюдается также изменение характера стула и его учащение.

Данные об осложнениях при протейной инфекции немногочисленны. Имеются, в частности, наблюдения, что осложнения, вызванные острой кишечной инфекцией протейно-клебсиеллезной этиологии, в виде анемии и развития синдрома внутрисосудистого свертывания возникли у 20% заболевших. Описан случай осложнения после тяжелой острой кишечной протейной инфекции в виде гемолитико-уремического синдрома (Гассера) с клиническими симптомами острой гемолитической анемии, тромбопенией и острой почечной недостаточностью.

Что касается внутрибольничной инфекции, то по данным 1983 года наиболее часто (33,5%) протеи обнаруживаются в гное из послеоперационных ран урологических больных и больных с трофическими язвами (33,5%) . Клинические проявления такой формы протейной инфекции весьма разнообразны. Наиболее часты поражения МПС, отиты, холециститы, нагноения ран и септические состояния. Особенно опасны заражения новорожденных - попадание протеев в пупочную ранку может привести к бактериемии или развитию менингита.

Обследование медперсонала травматологического и урологического отделений больниц и анализ представленных материалов позволили заключить, что в травматологическом отделении при раневых гнойно-септических инфекциях не исключена роль медперсонала, как источника инфекции. Заносы протейной инфекции мочевыводящих путей встречаются статистически чаще, чем внутрибольничные заражения, что позволяет предположить, что при гнойно-септических инфекциях, вызванных протеями, возможна эндогенная инфекция. Основным источником при внутрибольничных зараженьях являются больные протейными гнойно-септических инфекциях мочевыводящих путей (61%) .

Данные заболевания могут передаваться контактно-бытовым (занос с катетером, другими урологическими инструментами), а также воздушно-капельным путями.

Протеи, как и другие представители семейства Enterobacteriaceae, вызывают заболевания у людей только в тех случаях, когда выходят за пределы своего нормального места обитания (пищеварительный тракт). Имеет место внутрибольничная передача протеев, распространение инфекции половым путем, а также - заражение при несоблюдении правил личной гигиены.

Эпидемиология

Протеи нередко обнаруживают при хронических инфекциях мочевыводящих путей, а также при сепсисе, пневмониях (воспалении лёгких) и очаговых поражениях у ослабленных больных или у больных, получающих препараты внутривенно. Первое место по частоте обнаружения занимает Proteus mirabilis, затем следуют Proteus morganii и Proteus rettgeri. Реже выделяют Proteus vulgaris.

Протеи способны образовывать фермент уреазу, которая разлагает мочевину до аммиака, что способствует образованию фосфатных камней в почках. Аммиак токсичен для почек, вызывает некроз почечной ткани, микрогнойники. Снижается местный иммунитет. Для бактерий появляется больше возможностей беспрепятственно размножаться в почечной ткани.

Бактериоскопический метод позволяет сделать предварительное заключение при наличии в мазках исследуемого материала (гной, раневое отделяемое, участки ожоговой ткани, испражнения и т.д.) , грамотрицательных палочек.

Бактериологический метод. Для выделения протеев чаще всего используют среды Эндо, Плоскирева, Левина и др. На агаровой среде наблюдается "ползучий" рост (роящиеся Н-формы) , а штаммы неспособные к роению образуют крупные с ровными краями колонии (О-формы) . Из жидких сред используют питательный бульон, триптоказеиновый бульон и пептонную воду. При росте в таких средах протеи образуют поверхностную пленку в виде вуалеобразного налета с придонным ростом и очень неприятным запахом. Оптимальный рост P. mirabilis и P. vulgaris отмечен на 1% агаре при температуре 20-25(С. Для культивирования применяют обогащенные питательные среды - селенитовую среду, среду Дригальского с добавлением желчных солей. Наилучший рост протеев отмечается на кровяном и триптофановом агаре. Бактериологическая диагностика включает в себя определение рода и вида возбудителя и серотипирование штаммов по О- и Н-антигенам с помощью реакции агглютинации на стекле. Для определения рода изучают ферментативную активность возбудителя по отношению к углеводам, гидролиз мочевины, утилизацию цитрата, способность к дезаминированию и декарбоксилированию, способность ингибировать активность антибиотиков. Для постановки диагноза необходимо уточнить степень лецитиназной, а также гемолитической и лейкоцитарной активности. Для выявления АГ и АТ к P. mirabilis используется высокочувствительный твердофазный ИФА.

Большинство штаммов P. mirabilis чувствительны к пенициллину в высоких концентрациях, ампициллину, тетрациклину, гентамицину, а также к цефалоспориновым антибиотикам. Бактериурия, вызванная P. mirabilis, может быть быстро ликвидирована с помощью любого из этих антибиотиков. Для лечения заболеваний, вызванных P. vulgaris используются левомицетин, мономицин и стрептомицин.

Профилактика протейных инфекций, как и других инфекционных заболевания, должна осуществляться путём организации и проведения комплекса мероприятий, направленных на выявление источника инфекции, механизма передачи и восприимчивости организма больного. Пути передачи инфекции необходимо прервать с помощью методов асептики и антисептики. Это в полной мере относится и к внутрибольничной инфекции, обусловленной протеями.

1.Гуйда О. Г., Чайка Н. А. Протейная кишечная инфекция

2.Яфаев Р. Х., Зуева Л. П. Эпидемиология внутрибольничной инфекции

3.Внутренние болезни (под ред. Т. Р. Хариссона) , т. 3.

4.Медицинская микробиология, вирусология и иммунология (под ред. 5.Борисова Л. Б. и Смирновой А. М.)

Читайте также: