Отравление строчками судебная медицина
Обновлено: 25.04.2024
Отравление грибами относится к биологическим отравлениям, его могут вызвать собственно ядовитые грибы (бледная поганка, мухоморы, ложные опята, ложные дождевики), условно съедобные грибы, выделяющие при разламывании млечный сок (дождевики, чернильный гриб, или навозник, сморчки, строчки и т.д.), в результате неумелой или неправильной кулинарной обработки и даже съедобные грибы, получившие название "мутанты" (накопление в мицелии ядовитых веществ, приобретающих качественно новые свойства, в том числе вредных для человека продуктов разложения белков в старых плодовых телах, а также продуктов жизнедеятельности прижившихся насекомых и червей). Грибы являются трудно перевариваемым в кишечнике продуктом. Не рекомендуется есть грибы беременным и кормящим женщинам, они противопоказаны детям до 8 лет (независимо от способа и времени приготовления).
На территории нашей страны ежегодно регистрируются случаи острых отравлений ядовитыми грибами, пик которых приходится на конец лета. Острые отравления грибами протекают намного тяжелее других пищевых отравлений. Основная причина этих отравлений - низкая осведомленность населения о съедобных и несъедобных грибах. Как правило, первой инстанцией, куда обращаются пациенты с симптомами отравления, является скорая медицинская помощь (СМП). При этом неправильная лечебная тактика может привести к трагическим последствиям. Следует помнить, что дети и люди преклонного возраста переносят отравления грибами наиболее тяжело.
Различные алкалоиды (наиболее опасны термостойкие) ядовитых грибов оказывают избирательное действие на отдельные органы и системы: всегда страдает сердечно-сосудистая система, часто поражаются почки, реже желудочно-кишечный тракт (развивается гастроэнтерит - резиноидный и гиромитровый синдромы), печень (фаллоидный синдром, а также коприновый синдром - эффект, подобный дисульфираму при приеме алкоголя) и центральная нервная система, в ряде случаев отмечается сочетанные поражения органов (почки и печень при орелановом и мускариновом синдроме). Избирательное токсическое действие грибов зависит от содержащихся в них алкалоидов: бледная поганка (фаллоидин и аманитин) вызывает гепато- и нефротоксическое действие, мухоморы (мускарин и микоатропин) - нейротоксическое (холинолитическое), псилоцибиновые грибы (псилоцин, псилоцибин, баоцибин) - наркотическое (галлюцинаторное), строчки и сморчки (гельвеловая кислота) - гематотоксическое (гемолитическое), нейротоксическое (судорожное), нефро- и гепатотоксическое действие. Отравления грибами обычно бывают случайными (пострадавшие уверены, что употребляли съедобные грибы) и часто носят семейный характер. Симптомы отравления грибами развиваются в диапазоне от 30 минут до 24 часов.
Выделяют отравления грибами с коротким инкубационным периодом (менее 3 часов), при которых быстро развиваются нейротоксическое действие - пантериновый или мускариновый синдром, раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт - резиноидный синдром или синдром с антабусоподобным эффектом (протокарпиновый синдром). Эти отравления вызывают мухоморы, волнушки, ложные опята, ложные шампиньоны, сатанинский гриб, навозник. Мухомор содержит мускарин, который вызывает мидриаз, брадикардию, рвоту, повышенное потоотделение, слюнотечение, боли в животе (пантериновый синдром). В более тяжелых случаях появляются выраженная одышка, бронхорея, урежение пульса и падение артериального давления, возможны судороги, бред, галлюцинации и коматозное состояние. Кроме того, мухомор содержит мусцимол, чем обусловлено в ряде случаев появление тахикардии и миоза. В типичных случаях клиника развивается в течение 2 часов и при нетяжелом отравлении через сутки наступает выздоровление. При отравлении волнушками, также содержащими мускарин, клиническая картина (мускариновый синдром) напоминает отравление мухомором (бронхорея, брадикардия, спазмы кишечника, тошнота, рвота, миоз). При отравлении ложными опятами или шампиньонами, а также сатанинским грибом быстро развиваются диспепсия, тошнота, рвота (резиноидный синдром), у детей могут быть дегидратация, гиповолемия, судороги, олиго- или анурия. Изменения зрачка неспецифические - может быть как миоз, так и мидриаз. Отравление навозником развивается только в том случае, если наряду с грибом употребляли алкогольные напитки (антабусный эффект). При этом появляются тахикардия, гипотония, гиперемия лица, в тяжелых случаях - потеря сознания (протокарпиновый синдром). Клинические проявления начинается через 2-3 часа, а спустя еще 1-2 часа симптомы отравления регрессируют. При повторных приемах алкоголя возможен рецидив клиники отравления. Все описанные отравления грибами с коротким инкубационным периодом протекают, как правило, не тяжело. Летальность составляет 1%.
К отравлениям с длительным инкубационным периодом (более 3 часов) относят отравления строчками, сморчками и бледной поганкой. Строчки и сморчки (пик отравления этими грибами приходится на раннюю весну), содержащие гельвеловую кислоту, без предварительной термической обработки вызывают распад эритроцитов (острый гемолиз). В строчках также содержится гидрометрин - токсическое вещество, по действию напоминающее яд бледной поганки. Гидрометрин - водорастворимый яд. При отваривании грибов через 10-15 минут яд переходит в бульон. Инкубационный период - более 3-6 часов. В клинике выделяются следующие синдромы: гастроинтестинальный (диспепсия, боли в животе, тошнота, рвота, диарея), сердечно-сосудистый (гипотония, вплоть до экзотоксического шока), печеночный (остро появившиеся гепатомегалия, желтуха, печеночная недостаточность, в крови значительное увеличивается активность печеночных ферментов), почечный (острая почечная недостаточность), гемолитический (через 1-2 суток). Описаны случаи моментальной смерти при употреблении большого количества строчков. Летальность при этом отравлении достигает 50%.
Бледную поганку нередко путают с сыроежкой, что приводит к тяжелым отравлениям. Бледная поганка и близкие к ней виды ядовитых грибов содержат чрезвычайно токсичные соединения: фаллотоксины (фаллоидин, фаллоин, фаллоцидин, фаллизин, фаллин) и аманитотоксины (альфа-, бета-, гамма-аманитины, аманит, амануллин). Для развития тяжелой интоксикации достаточно съесть хотя бы малую часть гриба. Токсины, всасываясь в желудочно-кишечном тракте, в значительной степени накапливаются в печени (до 60%) и почках (около 3%). Фаллотоксины через 6-12 часов оказывают специфическое гепатотоксическое действие. Аманитотоксины действую медленнее - 24-48 часов, но их токсический эффект в 15-20 раз выше, чем фаллотоксинов. Инкубационный период от 6 часов до 3 суток, токсины циркулируют в крови не более 48 часов. Длительное и отсроченное действие отдельных токсических веществ, содержащихся в бледной поганке, вызывает постепенно нарастающую клиническую симптоматику с полиорганными нарушениями. В течение 2-3 суток с момента отравления изменения состояния больного непредсказуемы. Развиваются гастроэнтеральные расстройства (рвота, диарея, дегидратация, дизэлектролитемия), которые продолжается до 3 суток. Затем может быть светлый промежуток, но чаще сразу наступает фаза поражения паренхиматозных органов - развивается токсический гепатит (безжелтушная форма), повышается уровень АсАт, затем АлАт (превышение значения 1500 мг% считается плохим прогностическим признаком), печеночная кома, может быть ДВС-синдром. Период восстановления длительный - 2-5 месяцев. В 20% случаев после отравления происходит хронизация процесса (хронический токсический гепатит). При отравлении бледной поганкой и ее разновидностями поздно начатое лечение (на 2-5-е сутки) в большинстве случаев оказывается безуспешным. Летальность при этих отравлениях высокая - 50-75%.
На догоспитальном этапе при появлении первых признаков острого отравления грибами пациенты подлежат тщательному медицинскому осмотру. При расспросе больного следует попытаться установить вид съеденных грибов, их объем, способ обработки, факт использования в пищу отвара, возможное число пострадавших. Лечебные мероприятия должны быть направлены на скорейшее удаление из организма ядовитых грибов. Независимо от времени, прошедшего с момента отравления, желудок промывают через зонд 10-15 л воды комнатной температуры и вводят 30-50 г активированного угля. Используют также солевое слабительное внутрь (30-40 г магния или натрия сульфата, растворенного в 150-200 мл воды). Делают очистительные или сифонные клизмы. Начинают форсированный диурез: внутривенно вводят 6-10 л жидкости и 40-60 мг лазикса (после 1-2 л введенной жидкости). Потерю жидкости возмещают обильным питьем раствора Рингера, внутривенным капельным введением растворов калия, натрия типа дисоль или трисоль, 5-проц. раствора глюкозы, 0,9-проц. раствора хлорида натрия. При повторных рвоте и поносе вводят полиглюкин по 400 мл. Общий объем вводимой жидкости определяется степенью гиповолемии. При возбуждении или судорогах внутримышечно вводят 2-4 мл 0,5-проц. раствора диазепама. При коматозном состоянии и параличе дыхательного центра проводят интубацию и осуществляют искусственную вентиляцию легких. При отравлениях поганками больного экстренно госпитализируют. В условиях стационара в первые сутки после отравления проводят гемосорбцию (реже - гемодиализ, гемофильтрацию, перитонеальный диализ, лимфосорбцию, лимфодиализ), корригируют свертываемость крови (гепарин). При отравлении мухоморами вводят по 1-2 мл 0,1-проц. раствора атропина (внутривенно или подкожно) повторно, до прекращения симптомов отравления.
Ольга ТКАЧЕВА, профессор.
Владимир МОСКВИЧЕВ,
кандидат медицинских наук.
Кафедра клинической фармакологии МГМСУ.
Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи.
ГКУЗ "Приморское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы", Владивосток
Судебно-медицинская диагностика хронической наркотической интоксикации по морфологическим данным
Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2012;55(1): 34‑37
Пиголкин Ю.И., Должанский О.В., Голубева А.В. Судебно-медицинская диагностика хронической наркотической интоксикации по морфологическим данным. Судебно-медицинская экспертиза. 2012;55(1):34‑37.
Pigolkin YuI, Dolzhansky OV, Golubeva AV. Forensic medical diagnostics of chronic narcotic intoxication based on the morphological findings. Sudebno-Meditsinskaya Ekspertisa. 2012;55(1):34‑37. (In Russ.).
Цель настоящего исследования - разработка судебно-медицинских критериев хронической наркотической интоксикации по морфологическим данным. Материалом исследования были внутренние органы 179 трупов лиц, погибших в результате острого отравления наркотическими веществами или при явлениях хронической наркотической интоксикации. Использованы рутинные гистологические методы окраски, а также иммуногистохимический метод. В результате исследования были разработаны критерии судебно-медицинской диагностики острого наркотического отравления и хронической наркотической интоксикации: ишемия нейронов головного мозга, эмфизема легких с наличием гранулем типа инородных тел и фибриново-эритроцитарными тромбами, морфологические признаки фибрилляции желудочков сердца, картина бактериального эндокардита, фолликулярная гиперплазия лимфоидных органов, хронический портальный гепатит, узелковая перестройка коры надпочечников на фоне ее атрофии.
ГКУЗ "Приморское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы", Владивосток
В связи с ростом наркомании в современном обществе в судебно-медицинской практике все чаще встречаются случаи острых и хронических отравлений наркотическим веществами [1]. Актуальным, но недостаточно изученным является вопрос о разработке простых и действенных методов диагностики хронической наркотической интоксикации (ХНИ) по данным секционного и гистологического исследования. Результаты этой работы могут иметь важное значение при расследовании уголовных дел, связанных с незаконным производством, хранением и сбытом наркотиков [2].
Цель настоящего исследования — разработка судебно-медицинских критериев ХНИ по морфологическим данным.
Материал и методы
В качестве материала исследования использованы данные, полученные в результате секционного и гистологического исследования 179 трупов лиц, погибших в результате острого отравления наркотическими веществами или при явлениях ХНИ. Мужчин было 153 (85,5%), женщин — 26 (14,5%). Возраст погибших составлял от 18 до 55 лет.
Чаще всего встречалось отравление опиатами (43%), комбинированное отравление несколькими наркотическими средствами — НС (15%), препаратами бензодиазепинового ряда (11,1%), барбитуратами (10,6%), эфедроном (8,4%), димедролом (3,9%), кокаином, препаратами фенотиазинового ряда (по 0,55%). В ряде случаев отравления опиатами при судебно-химическом исследовании в моче обнаруживался морфин от следовых концентраций до 2,41 мг%, в крови — до 0,4 мг%, в тканях — до 0,07%. В 36,9% случаев имело место сочетание отравления НС с отравлением этанолом (средняя и тяжелая степень интоксикации). Судебно-медицинские вскрытия трупов проводились по стандартным методам в 1-е сутки после смерти.
Результаты и обсуждение
При макроскопической диагностике ХНИ у трупов выявлялись точечные ранки на коже в проекции крупных вен, особенно множественные и нетипичной локализации (например, на кистях, половых органах, шее, языке), следы от жгута на плече, воспалительные и рубцовые изменения стенок вен и окружающих тканей [5].
При секционном исследовании головного мозга определялось венозное полнокровие, отек и набухание, мелкие кровоизлияния в ткань и оболочки, а также фиброз мягкой мозговой оболочки [6].
В легких регистрировалось венозное полнокровие, стекание обильной пенистой розовой жидкости на разрезах, субплевральные кровоизлияния, в том числе и в глубокие отделы легких, гиперемия слизистой оболочки трахеи и бронхов, наличие отделяемого в их просвете, уплотнение и деформация мелких бронхов, пневмонические очаги, локализующиеся перибронхиально в субплевральных отделах, данные, свидетельствующие о наличии вторичного туберкулеза легких (кавернозные и абсцетические полости в верхних долях легких с фиброзом и деформацией окружающей ткани, мелкие милиарные отсевы на периферии легких), признаки тромбоэмболии ветвей легочной артерии [5, 7].
При вскрытии расширенных полостей камер сердца отмечалось большое количество жидкой крови, наличие прослоек соединительной ткани в миокарде, слабая выраженность или отсутствие признаков атеросклеротических изменений, что свидетельствовало о некоронарогенных механизмах возникновения фиброза сердечной мышцы; масса сердца колебалась в пределах 230—460 г, отмечались изменения клапанов по типу бактериального эндокардита [8].
Гиперплазия лимфоидного аппарата языка с бугристой слизистой оболочкой и множеством выбухающих частично эрозированных синюшных округлых узелков размером от 2 до 5 мм указывала на наличие фолликулярного глоссита. Признаки острого и подострого эрозирования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (темно-красные или черные поверхностные дефекты слизистой оболочки, расположенные преимущественно по малой кривизне желудка) имели, по всей видимости, стрессорную природу [2, 9].
Кроме того, для ХНИ были характерны персистенция тимуса, увеличение массы селезенки (более 200 г), уплотнение ее ткани, наличие на разрезе сочной, темно-вишневой поверхности с подчеркнутым фолликулярным рисунком и слабым соскобом пульпы.
Лимфоузлы были также увеличены, особенно в портальной области, не спаяны между собой, серо-розовые на разрезе, мягкой консистенции с выбухающим разрезом [14, 15].
Отмечалась неравномерность гистоархитектоники щитовидной железы в виде выбухания коллоидных узлов и западающих белесоватых рубцов, кровоизлияния в ткань органа, а также атрофия коры надпочечников и множество узелков до 1 мм в диаметре [1, 2].
В зоне инъекционных повреждений при гистологической диагностике ХНИ выявлялась инфильтрация субэпидермальных отделов дермы за счет лимфоидных и макрофагальных клеточных элементов с небольшой примесью нейтрофильных и особенно эозинофильных лейкоцитов в сочетании с уплотнением и фиброзом кожи, с потерей ее придатков, что свидетельствовало о большой давности воспалительно-склеротического процесса.
Кроме того, определялись признаки острых и старых кровоизлияний в кожу в виде скоплений негемолизированных эритроцитов и внутриклеточно и внеклеточно расположенных глыбок гемосидерина. Признаки хронического панникулита в стадии обострения характеризовались полями фиброза и грануляционной ткани в подкожно-жировой клетчатке, густо инфильтрированными лимфоидными и макрофагальными клеточными элементами со значительной примесью нейтрофильных, а иногда и эозинофильных лейкоцитов [2].
При гистологическом исследовании головного мозга выявлялся периваскулярный и перицеллюлярный отек в сочетании с разнообразными нарушениями микроциркуляции в виде стаза эритроцитов в капиллярах, общего венозного полнокровия, пареза резистивного звена микроциркуляции, сладжа эритроцитов, иногда образования фибриново-эритроцитарных тромбов с множественными мелкими диапедезными кровоизлияниями в субкортикальных отделах и в стволе, изредка в мягкой мозговой оболочке [6].
При окраске по Нисслю выявлялось набухание, ишемические изменения нейронов коры и тяжелые изменения набухших нейронов подкорковых ядер и ствола с умеренными явлениями сателлитоза (рис. 1, на цв. вклейке). Рисунок 1. Морфологические изменения нейронов гипоталамуса при ХНИ. а, б — тигролиз вещества Ниссля; в — ишемия нейрона; г — сморщивание нервной клетки. Умеренно выраженный перицеллюлярный отек. Окрашивание по Нисслю. Ув. 400. Для черного вещества головного мозга была характерна депигментация нервных клеток (рис. 2, на цв. вклейке). Рисунок 2. Депигментация нейронов черного вещества головного мозга при ХНИ. Иммуногистохимическое окрашивание НМВ45. Ув. 200. Такая картина отражала первичное поражение субкортикальных структур мозга с последующей ишемизацией коры, наступающей в силу поражения вегетативных ядер [9, 16].
В легких гистологическая картина характеризовалась полнокровием сосудов, наличием стромального и интерстициального отека, острыми интраальвеолярными субсегментарными кровоизлияниями, тромбоэмболией системы легочной артерии, явлениями стаза и сладжирования эритроцитов в сосудах микроциркуляции и признаками очагового гемосидероза, причем железосодержащая природа пигмента, расположенного как в клетках, так и в строме фиброзированных перегородок, подтверждалась реакцией Перлса (рис. 4, 5, на цв. вклейке) [7]. Рисунок 4. Гемосидероз легкого при ХНИ. Окраска по Перлсу. Ув. 400. Рисунок 5. Гемосидероз легкого при ХНИ. Глыбки гемосидерина, окрашенные синим цветом, в альвеолярных макрофагах. Окраска по Перлсу. Ув. 200.
Также отмечались явления дистелектазов и эмфиземы, очагового пневмосклероза и очаговой ацинарной бронхопневмонии (от ацинарной до субсегментарной), гранулемы типа инородных тел, причем макрофагальная реакция наблюдалась вокруг бледных кристалловидных масс (рис. 6, на цв. вклейке) [7]. Рисунок 6. Эмфизема легкого при ХНИ. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечались признаки фибрилляции желудочков в виде фрагментации и контрактурных повреждений кардиомиоцитов, пареза микроциркуляции и острых очаговых кровоизлияний, дистрофических изменений кардиомиоцитов, неравномерного восприятия красителя при окраске по Рего, что говорило о метаболических повреждениях миокарда ишемического или иного генеза (рис. 7, на цв. вклейке). Рисунок 7. Контрактурные повреждения кардиомиоцитов при остром наркотическом отравлении. Трихром по Массону. Ув. 200. В сердечной мышце на фоне диффузного продуктивного миокардита и деструктивных васкулитов выявлялись микроабсцессы, признаки пареза, стаза эритроцитов, диссеминированного внутрисосудистого свертывания в виде сладжа эритроцитов, формирования фибриново-лейкоцитарных тромбов в микроциркуляторном звене сосудистого русла. При окраске пикрофуксином по Ван-Гизону и по Маллори наблюдались признаки диффузного кардиосклероза в виде прослоек соединительной ткани различной степени зрелости, разделяющих пучки кардиомиоцитов или же оплетающих отдельные волокна [1].
В случаях бактериального эндокардита на деформированных клапанах, в зоне бородавчатых тромботических наложений, наблюдались густая смешанная лейкоцитарная инфильтрация, зоны грануляционной ткани, поля дистрофического обызвествления и колонии микроорганизмов [1].
Отмечались гистологические признаки фолликулярной гиперплазии лимфоидного аппарата языка в сочетании с эрозированием ретикулированного эпителия, что свидетельствовало о тяжелом расстройстве функций иммунной системы [14, 15].
Дно язв желудка и двенадцатиперстной кишки было выстлано фибринозно-геморрагическим экссудатом с примесью лейкоцитов с начальными явлениями формирования незрелой грануляционной ткани и слабовыраженной регенераторной пролиферацией маргинального эпителия [2].
Наблюдалась картина хронического портального гепатита, т.е. портальные тракты были инфильтрированы макрофагами и лимфоцитами (особенно с формированием лимфоидных фолликулов), иногда с примесью нейтрофилов и эозинофилов. Были характерны также мелкие очаги разрушения пограничной пластинки с распространением инфильтрации в глубь долек [10].
При гистологическом исследовании наблюдалась картина лобулярного гепатита с наличием центролобулярных лимфо-макрофагальных инфильтратов, признаки портального, а местами порто-портального и портоцентрального фиброза печени с признаками капилляризации синусоидов при окраске по Маллори, очаговые скопления гемосидерина в ретикулоэндотелиальных клетках печени, сочетание умеренно или слабо выраженной жировой дистрофии гепатоцитов (особенно очаговой средне- и мелкокапельной) с гиалиново-капельным, гидропическим и очаговым липофусцинозом [11, 12].
Иногда можно было увидеть начальные явления перестройки гистоархитектоники печени с формированием монолобулярного микронодулярного цирроза печени или картину сформированного аннулярного цирроза органа, а также эпителиоидно-клеточные гранулемы в ткани печени [10, 12].
В почках наблюдались признаки полнокровия, стаза и сладжа эритроцитов в капиллярах, явления артерио- и гломерулосклероза, картина мембранозной гломерулопатии, которая могла быть связана с иммунным ответом на циркуляцию в крови инородного материала (рис. 8, на цв. вклейке) [17, 18]. Рисунок 8. Признаки венозного полнокровия и стаз эритроцитов в мозговом веществе почки при ХНИ. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.
В тестикулах отмечалось угнетение сперматогенеза с наличием в канальцах лишь сперматогониев и сперматоцитов 1-го, реже 2-го порядка без более зрелых форм, гиалиноз базальных мембран семенных канальцев, наличие крупных комплексов интерстициальных клеток в интерканаликулярной строме, многие из них с признаками липофусциноза [17].
В селезенке можно было увидеть полнокровие, значительную фолликулярную гиперплазию с формированием светлых центров в сочетании с делимфатизацией красной пульпы или (в случае сепсиса) с диффузным миелозом; гемосидероз, подтвержденный реакцией Перлса, и пролиферацию литоральных макрофагов селезенки. Такая картина была характерна для иммунопатологических состояний, закономерно сопровождающих хроническое отравление наркотическими средствами, в особенности протекающее на фоне хронического вирусного гепатита. Гемосидероз селезенки можно связать с начальными явлениями портальной гипертензии и/или с эксцессами общего подострого венозного полнокровия церебрального генеза, нередкими у наркоманов [5, 19].
В ткани лимфатических узлов отмечалась фолликулярная гиперплазия и синус-гистиоцитоз. Наблюдались признаки акцидентальной трансформации тимуса с опустошением лимфоидной ткани и стиранием границы коры и мозгового вещества. В щитовидной железе отмечалась перестройка гистоархитектоники по типу анизофолликулоза с формированием макро-, микрофолликулярного зоба, грубый фиброз стромы с множеством втянутых рубцов и очагов гемосидероза, гистологические признаки низкой функциональной активности органа (эпителий уплощен, коллоид при приготовлении препаратов растрескивается, интенсивно воспринимая кислые красители) [5].
Наблюдалась узелковая перестройка коры надпочечников, особенно с дополнительными экстра- и интракапсулярными дольками, атрофия и делипоидизация клеток коры, коррелирующая с темпом смерти и соответствующая фазе истощения генерализованного адаптационного синдрома [2].
Выводы
1. Судебно-медицинская диагностика ХНИ проводится по относительно специфическому набору морфологических признаков:
— центральная нервная система: сочетание тяжелых и ишемических поражений нейронов подкорковых структур с острыми расстройствами кровообращения, отражающими факт острого наркотического отравления;
— система органов дыхания: сочетание эмфиземы легких, очагового гемосидероза и гранулем типа инородных тел с острыми изменениями в виде геморрагического отека, фибриново-эритроцитарных тромбов в сосудах микроциркуляции и геморрагических инфарктов нередко с воспалительными изменениями;
— сердечно-сосудистая система: наличие некоронарогенного кардиосклероза и признаков фибрилляции желудочков сердца. Нередко наблюдается также картина бактериального эндокардита с вовлечением клапанов правого сердца и соответствующей органной патологией;
— иммунная система: наличие фолликулярной гиперплазии лимфоидных органов, фолликулярного глоссита и морфологических маркеров иммунодефицита;
— печень: наличие хронического портального гепатита, особенностью которого является высокая активность фиброзных изменений при относительно низкой активности воспаления;
— органы эндокринной системы: перестройка гистоархитектоники щитовидной железы по типу малоактивного фолликулярного зоба и узелковая перестройка коры надпочечников на фоне ее атрофии.
2. Рекомендуемые критерии существенно расширяют возможности судебно-медицинской экспертизы, позволяя с высокой точностью диагностировать ХНИ. Это дает возможность отвечать на многие вопросы, интересующие судебно-следственные органы при расследовании уголовных дел, связанных с употреблением наркотических средств.
1 Кафедра патологии (зав. — доц. Л.П. Чурилов) Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербург, Россия, 199034; 2 Федеральное медико-биологическое агенство России (дир. — д.м.н., проф. Е.Ю. Бонитенко), Санкт-Петербург, Россия, 192019
Forensic medical diagnostics of intoxication with certain poisonous mushrooms in the case of the lethal outcome in a hospital
G.N. ZARAF’AYNTS 1,2
1 Saint-Petersburg State Medical University, Saint-Petersburg, Russia,199034; 2 Institute of Toxicology, Russian Federal Medico-Biological Agency, Bureau of Forensic Medical Expertise, Saint-Petersburg, Russia,192019
Ключевые слова: патоморфология отравлений грибами, альфа-аманитин, отравление бледной поганкой, отравление строчками, критерии судебно-медицинской диагностики.
The present study was undertaken with a view to improving forensic medical diagnostics of intoxication with poisonous mushroom s in the cases of patients’ death in a hospital. A total of 15 protocols of forensic medical examination of the corpses of the p eople who had died from acute poisoning were available for the analysis. The deathly toxins were amanitin and muscarine contained in various combinations in the death cap (Amanita phalloides) and the early false morels (Gyromitra esculenta and G. gigas). The m ain poisoning season in the former case was May and in the latter case August and September (93.4%). The mortality rate in the c ase of group intoxication (such cases accounted for 40% of the total) amounted to 28.6%. 40% of the deceased subjects consumed mushrooms together with alcohol. The poisoning caused the development of either phalloidin- or gyromitrin-intoxication syndromes (after consumption of Amanita phalloides and Gyromitra esculenta respectively). It is emphasized that the forensic medical experts must substantiate the diagnosis of poisoning with mushroom toxins based on the results of the chemical- toxicological and/or forensic chemical investigations. The relevant materials taken from the victim or the corpse should be dispatched for analysis not only within the first day but also on days 2—4 after intoxication. The mycological and genetic ana lysis must include the detection and identification of mushroom microparticles and spores in the smears from the oral cavity, vomitin g matter, wash water, gastric and intestinal contents. In addition, the macro- and microscopic morphological signs, clinical data (major syndromes, results of laboratory studies, methods of treatment) should be taken into consideration as well as the time (season) of mushroom gathering, simultaneous poisoning in a group of people, and other pertinent information.
Keywords: pathomorphology of mushroom poisoning, alpha-amanitin, Amanita phalloides poisoning, Gyromitra esculenta poisoning, criteria for forensic medical diagnostics.
библиографическое описание:
Судебно-медицинская диагностика отравлений некоторыми ядовитыми грибами при летальном исходе в стационаре / Зарафьянц Г.Н. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 2016. — №1. — С. 22-28.
Профилактика отравлений грибами
Грибы с древнейших времен являются вкуснейшим и даже лакомым блюдом многих народов.
По содержанию витаминов и минеральных веществ грибы – полезный продукт питания. Есть в грибах привлекательная особенность: их интересно собирать, совершая длительные прогулки по лесу. Когда начинается грибной сезон, сотни людей спешат в лес. Сбор грибов уже давно превратился в один из самых массовых видов отдыха, но к сожалению, далеко не каждый знает, какие грибы съедобные, какие условно – съедобные, т.е. требующие специальной кулинарной обработки перед употреблением в пищу, а какие – ядовитые.
Из 200 видов съедобных грибов в пищу обычно употребляется лишь несколько десятков хорошо известных – белые, подберезовики, подосиновики, маслята, опята и др.
Отравления грибами встречаются довольно часто и иногда оканчиваются смертью, т.к. грибной токсин (яд) очень ядовит.
Отравления грибами возникают не только при употреблении в пищу несъедобных грибов, но и съедобных при неправильной их обработке и консервировании.
Вот почему необходимо знать, чем отличаются ядовитые грибы от неядовитых, иметь понятие о свойствах грибных ядов, особенностях их действия на организм человека, признаках отравления, а также правилах обработки грибов.
Не менее важно уметь оказать первую помощь при отравлении грибами.
К наиболее распространенным ядовитым грибам относятся бледная поганка, строчки, мухомор. Смертельные исходы после употребления бледной поганки и строчков отмечаются в 24-54% случаев.
Бледная поганка. Этим названием объединяются близкие виды грибов: зеленая, желтая и белая поганки. Все они имеют общие признаки, отличающие их от пластинчатых съедобных грибов (шампиньонов, сыроежек). Пластинки поганок белые и с возрастом не меняют цвет. Ножки тоже белые, а у основания имеется клубневидное утолщение, окруженное воротничком. Ткань грибов белая, сладковатого вкуса. Растут с июля по сентябрь. Бледные поганки часто принимают за молодые шампиньоны, реже за сыроежки.
Ядовиты все части бледной поганки (шляпка, ножка, кожица). Поэтому даже незначительная примесь ее к съедобным грибам способна вызвать отравление. Никакая кулинарная обработка (вымачивание, отваривание, сушка, засолка, маринование) не обезвреживает бледной поганки.
Наиболее ядовита бледная поганка в засушливое время года. Яд этих грибов вызывает тяжелые поражения печени, селезенки, почек, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сосудов, сердечной мышцы, центральной нервной системы (ЦНС). Наряду с этим яд обусловливает и нарушения многих биохимических процессов в организме.
Характерные признаки отравления: тошнота, частая и сильная рвота, резкие боли в животе, а также общая слабость, головная боль, судороги.
Главным условием для спасения отравленного бледной поганкой является ранняя госпитализация.
Строчки. Отравления строчками наблюдаются только весной ив начале лета, т.к. строчки – весенние грибы. Их часто путают по внешнему виду со сморчками, безвредными после отваривания.
Строчки содержат гельвелловую кислоту - это сильный яд, который вызывает гемолиз (растворение эритроцитов крови), повреждает печень, селезенку, почки, сердце.
Гельвелловая кислота извлекается из грибов при кипячении. До недавнего времени для обезвреживания строчков рекомендовалось только отваривание. Однако, по новым данным установлено, что строчки в отличие от сморчков, помимо гельвелловой кислоты, содержат еще целую группу ядовитых веществ, по своей природе напоминающих токсины бледной поганки. Одно из них называется гирометрин. гирометрин – сильный яд. Помимо способности вызывать поражение печени и других жизненноважных органов, он оказывает токсическое действие на ЦНС и нарушает обменные процессы в организме, в том числе в клетках головного мозга.
Этот яд не растворяется в горячей воде и на него не влияет термическая обработка. Поэтому строчки даже после отвривания и промывания горячей водой способны вызвать тяжелое, а подчас, смертельное отравление. В 50-70% случаев отравление строчками заканчивается смертельным исходом от сердечной недостаточности на 3-4 день отравления.
Обычно действие яда строчков начинает проявляться спустя 6-10 часов после употребления грибов. Заболевание развивается постепенно. Сначала появляется чувство полноты и сдавливания в области желудка, приобретающее со временем характер болей и резей; возникает тошнота, переходящая в неукротимую рвоту, появляются понос, слабость, разбитость; резкая головная боль, бред, судороги, желтуха.
Тяжесть отравления зависит от количества съеденных грибов, состояния здоровья пострадавшего и его возраста. Особенно чувствительны к токсинам строчков дети, люди молодого возраста, старики и беременные женщины, а также люди недавно перенесшие тяжелые заболевания, пониженного питания, с хроническими болезнями печени и ЖКТ.
Особую осторожность следует проявлять кормящим матерям: гельвелловая кислота и гирометрин при отравлении выводятся из организма и через грудное молоко. Описан случай, когда через молоко развилось отравление у ребенка, мать которого употребила в пищу не обезвреженные строчки.
Большая ошибка – отказ от госпитализации и самостоятельное посещение (пешком, на велосипеде) больницы.
При отравлении строчками необходимо соблюдать строжайший постельный режим не менее 5-ти дней, независимо от тяжести интоксикации.
Однако, в отличие от яда бледной поганки токсины, содержащиеся в строчках, при длительном высушивании все-таки разрушаются. После чего строчки становятся безвредными.
Строчки в свежем виде в пищу употреблять нельзя.
Использовать строчки можно только после 3-4-х недельной сушки, предварительно отварив их и удалив отвар.
Мухомор. Разговор об отравлении мухоморами на первый взгляд представляет лишь теоретический интерес: мухомор, особенно красный, трудно спутать с каким-либо съедобным грибом. И все-таки даже красным мухомором отравляются. Кроме того, нельзя забывать о существовании серо-розовых и пантерных мухоморах, имеющих скромную окраску и отдаленно похожих на шампиньоны.
В одной из сибирских деревень 2 мальчика 3-х и 4-х лет съели сушеные красные мухоморы, которые родители берегли для приготовления мушиной отравы. Спустя полчаса у обоих ребят развились рвота и понос, затем возникло обильное потоотделение и слюнотечение. К вечеру появились судороги, пульс стал плохо прощупываться и оба ребенка потеряли сознание. К счастью, медицинская помощь подоспела вовремя и все закончилось благополучно.
В один из летних дней 5-ти летняя девочка нашла гриб и попробовала его. Через несколько часов у нее началась тошнота, рвота и ее срочно госпитализировали.
Именно так, в большинстве случаев происходят отравления грибами детей, когда их оставляют без присмотра.
В этих примерах беда коснулась детей, но выводы для себя должны сделать взрослые.
Помните, ваши беспечность и неосторожность могут стоить жизни ребенку!
Профилактика отравлений ядовитыми грибами среди детей
Дети основной контингент населения, который может отравиться ядовитыми грибами. Профилактические мероприятия заключаются в устранении возможностей их встречи с этими грибами.
С этой целью необходимо:
1. Организовать в летний период повседневные утренние осмотры лужаек, мест прогулок и игр детей в лесу, на дачах, в саду, с тем чтобы своевременно удалить замеченные ядовитые грибы.
2. Проводить строжайший надзор в период лесных прогулок за всеми детьми и особенно за теми, кто собирает грибы и пробует их.
3. Организовать тщательный контроль за использованием в пищу грибов, собранных детьми.
4. Для детей, родителей и работников детских учреждений систематически проводить, начиная с ранней весны, специальные разъяснительные беседы.
Отравления съедобными грибами
Отравления могут быть вызваны не только ядовитыми грибами, но и съедобными, безвредность которых установлена вековым опытом их употребления в пищу, например, белыми, подосиновиками, сыроежками и т. д.
Грибы относятся к скоропортящимся продуктам (об этом нужно всегда помнить), поэтому представляют собой весьма благоприятную среду для размножения различных болезнетворных микробов.
Обычно заселение бактериями грибов происходит при неправильных заготовке и хранении грибной продукции. Особенно наглядно это видно на примере с ботулизмом.
Вместе с тем палочка ботулинуса - хотя и самый опасный, но не единственный источник такого рода пищевых отравлений. Так, при отравлениях съедобными грибами неоднократно были обнаружены бактерии протея и кишечной палочки. Как известно, эти микробы населяют кишечник человека, и поэтому на грибы они попадают через грязную воду и руки.
Санитарно-гигиенические требования при заготовке грибов должны соблюдаться обязательно
Наряду с этой причиной отравления может служить и вредное химическое вещество. Так, известен случай отравления двух членов семьи (отца и сына), пострадавших от употребления маринованных подберезовиков и подосиновиков, хранившихся длительный срок в оцинкованном ведре.
Известная роль в отравлении съедобными грибами принадлежит токсическим веществам, содержащимся в самих грибах. Эти вещества в обычных условиях в молодых грибах находятся в ничтожных количествах. Их накопление происходит по мере роста гриба. В старости же каждый гриб в какой-то степени ядовит: накопившиеся в нем продукты распада белковых и жировых веществ способны вызвать расстройство нервной системы, пищеварения и т. д. Отсюда следует, что собирать нужно только молодые грибы.
Особого внимания заслуживают так называемые грибы-млечники: грузди, волнушки, свинушки, белянки, чернушки. Являясь у нас в стране одним из видов съедобных грибов, они во многих странах Западной Европы считаются ядовитыми. И действительно, эти грибы могут быть и теми, и другими. Если их съесть после того как они просолились, они вполне съедобны и вкусны, если же сварить или поджарить их свежими, без предварительного отваривания, то они ядовиты и могут вызвать отравление.
Отравление млечниками связано с тем, что их млечный сок обладает острым, жгучим или горьким вкусом и действует раздражающе на слизистую оболочку ЖКТ, вызывая гастроэнтерит (воспаление ЖКТ) сопровождающийся тошнотой, рвотой, болями в животе и поносом.
В качестве примера можно привести следующий случай. В одном из городов России в ресторане произошло отравление от употребления соленых грибов. При расследовании было установлено, что в бочках мало рассола, имелась плесень, неприятный запах, грибы были неоднородны по наименованию. Встречались также червивые и деформированные грибы. При изготовлении этих грибов имело место нарушение технологии засола.
Помощь до прихода врача
Следует помнить, что при любом отравлении грибами, даже на первый взгляд нетяжелом, необходимо обратиться к врачу.
Однако, здоровье и даже жизнь отравившегося во многом зависит от того, насколько своевременно ему окажут медицинскую помощь. Поэтому, до прихода врача нужно постараться, прежде всего, любыми способами вывести ядовитые вещества из организма.
Для этого нужно промыть желудок и опорожнить кишечник. Желудок промывают теплой водой, содовым раствором или слабым раствором марганцовокислого калия.
Для очищения кишечника применяют касторовое масло и сернокислую магнезию (английская соль), которые вводят в желудок с последней порцией промывной воды. Для более полного очищения кишечника также используют клизмы.
При отравлении грибами следует избегать всего, что усиливает кровообращение: нельзя поить пострадавшего коньяком, спиртом или водкой. Алкоголь немедленно расширит сосуды и только ускорит всасывание грибных ядов.
Пострадавшему нельзя самому идти в поликлинику или в больницу, а тем более бежать или ехать на велосипеде. Это также способствует быстрому действию яда.
Поэтому больной до госпитализации и в период нахождения в больнице должен соблюдать строгий постельный режим. Только так можно предотвратить опасное осложнение – падение сердечной деятельности и нарушение кровообращения.
Почти любое грибное отравление сопровождается рвотой и поносом, вызывающими обезвоживание организма и мучительную жажду.
Чтобы облегчить состояние больного, нужно давать ему холодную, слегка подсоленную воду, холодный крепкий чай, кофе, молоко.
Лечат больных, отравившихся грибами, как правило в стационаре.
Опасные заблуждения
Среди некоторой части населения довольно широко бытует мнение, что запоминать отличительные особенности каждого ядовитого гриба в отдельности не обязательно, а достаточно лишь усвоить общие правила, чтобы гарантировать себя от отравлений.
О том, насколько ложны и опасны такие понятия пойдет речь дальше.
Заблуждение 1
Не представляет никаких опасностей употребление грибов, собранных на лугу или в поле.
Действительно, многие ядовитые грибы растут в лесу, но не все. Если неукоснительно следовать этому правилу, то отравления не избежать.
Заблуждение 2
Все грибы в молодом возрасте можно употреблять без всяких опасений.
Насколько оно ошибочно свидетельствует хотя бы такой факт, что бледная поганка – этот самый опасный гриб – ядовита в любом возрасте.
Заблуждение 3
Ядовитые грибы обязательно должны иметь неприятный запах.
Верно это только отчасти. Вспомните хотя бы о вонючем строчке или вонючем мухоморе. Однако, это правило совершенно не применимо к таким сильно ядовитым грибам, как бледная поганка и красный мухомор. Эти грибы совершенно лишены каких-либо неприятных запахов, скорее даже наоборот. Запах бледной поганки, например, ничем не отличается от запаха шампиньона.
Заблуждение 4
Все ядовитые грибы обладают неприятным вкусом, а съедобные приятным.
Это мнение чревато опасными последствиями. Так, отравившиеся бледной поганкой всегда с большой похвалой отзываются о ее вкусе. То же самое можно сказать и о красном мухоморе, который также имеет хороший вкус.
Заблуждение 5
Насекомые, черви и улитки не поедают ядовитые грибы.
Это мнение неверно, еще как поедают.
Заблуждение 6
Все грибы, имеющие розовые пластинки, съедобны.
Нет, далеко не все.
Заблуждение 7
Ядовитые грибы должны обязательно свертывать молоко.
Это мнение несостоятельное, т.к. свертывание молока происходит под воздействием фермента типа пепсина и органических кислот, которые могут быть или отсутствовать как в съедобных, так и ядовитых грибах.
Заблуждение 8
Ядовитый гриб при варке вызывает побурение головки лука или чеснока.
Этот эффект зависит от наличия в грибах фермента тирозиназы, который может присутствовать, как в ядовитых, так и во вполне съедобных грибах.
Заблуждение 9
О присутствии в кастрюле при варке ядовитых грибов можно судить по почернению серебра.
Потемнение серебряных предметов зависит от действия сульфгидрильных групп аминокислот, приводящих в результате химической реакции к образованию сернистого серебра (оно, как известно, имеет черный цвет). А эти аминокислоты, есть и в тех, и в других видах грибов.
Заблуждение 10
Попавшие в кастрюлю ядовитые грибы можно обезвредить, проварив их вместе с поваренной солью и уксусом.
Этот рецепт совершенно не приемлем к таким сильно ядовитым грибам как поганки или мухоморы, т. к. их яды таким способом обезвредить невозможно.
Таким образом, на основании выше сказанного следует, что условиями избежания отравления ядовитыми грибами являются:
1. изучение отличительных особенностей ядовитых и съедобных грибов;
2. приготовление пищи только из грибов, которые хорошо известны;
3. правильная кулинарная обработка грибов, особенно предварительная обработка (вымачивание, отваривание), которая особенно необходима для отдельных видов грибов, таких как сморчки, свинушки, волнушки, белянки, чернушки и др.;
4. отказ от неверных приемов и предрассудков, связанных как с определением съедобных и ядовитых грибов, так и обезвреживанием последних.
Советы начинающему грибнику
1. Необходимо собирать только те грибы, которые вы хорошо знаете.
2. Никогда не собирайте и не употребляйте в пищу грибы, у которых у основания ножки имеется клубневидное утолщение (как, например, у красного мухомора или бледной поганки), и не пробуйте их на вкус.
3. Когда собираете грибы, старайтесь брать их только с ножкой. Особенно это касается сыроежек. Только так можно избежать опасной встречи с бледной поганкой.
5. Помните о ложных опятах: не берите грибы с ярко окрашенной шляпкой.
6. Не оставляйте без присмотра в лесу, парке, саду маленьких детей.
7. Ешьте сморчки после отваривания и тщательного промывания горячей водой. Помните, что строчки в свежем виде даже после отваривания употреблять в пищу нельзя. Их можно использовать только после 3-4-х-недельной сушки с последующим отвариванием и удалением отвара.
8. Не пробуйте на вкус сырые грибы.
9. Никогда не употребляйте в пищу перезрелые, ослизлые, дряблые, червивые и испорченные грибы.
10. Помните о возможности развития ботулизма и других бактериальных заболеваний при нарушении санитарно-гигиенических требований при их консервировании.
11. Каждый вид грибов следует консервировать отдельно
12. Грибы-млечники (грузди, волнушки, свинушки, белянки, чернушки) перед засолом или употреблением в пищу в свежем виде всегда нуждаются в предварительной обработке – отваривании или вымачивании.
Читайте также: