Отравления пестицидами в сельском хозяйстве

Обновлено: 12.05.2024

Ядохимикаты сельскохозяйственные (пестициды, агрохимикаты)— химические вещества, применяемые в сельском хозяйстве для борьбы с вредителями и болезнями растений, для уничтожения сорных трав.
Пестициды могут попасть в организм человека через:
-органы дыхания;
-желудочно-кишечный тракт;
-кожу.

Прикрепленные файлы: 1 файл

Реферат.docx

Кафедра неврологии и психиатрии с курсом профессиональных болезней

Профессор: д.м.н. Пенина Г.О.

Преподаватель : Бондаренко Л.А.

Студент 405 группы 4 курса

Пестициды, в зависимости от назначения, делятся на несколько основных групп:

1.Инсектициды – вещества, которые применяются для борьбы с насекомыми;

2.Фунгициды – вещества для лечения растений от грибковых заболеваний;

3.Дефолианты – препараты, которые используются для удаления листьев растений;

4.Гербициды – для уничтожения сорняков;

5.Бактерициды – для уничтожения бактерий;

6.Акарицид – для уничтожения клещей;

8.Овоциды - личинок и гусеницы.

Классификация пестицидов за химической структурой:

1.Хлорорганические соединения (хлориндан. гептахлор, хлортен. полихлорпинен);

2.Фосфорорганические соединения (карбофос, хлорофос, метафос, тиофос);

3.Ртуть органические соединения (гранозан, меркуран, меркур - гексан);

4.Соединения мышьяка (арсенат нагрею, арсенат кальцию, парижская зелень);

5.Производные карбаминовой кислоты (бетанол, карбин, севин и др.);

Классификация пестицидов за химической структурой:

6.Цианиды (цианистая кислота, цианамид кальция);

7.Препараты меди (бордоская жидкость, бургундская жидкость, медный купорос);

8.Сера и ее соединения (коллоидная сера, серный ангидрид, молотая сера);

9.Препараты растительного происхождения (анабазин, никотин, пиретрум).

По способу поступления в организм насекомых инсектициды делятся на три группы:

-контактного действия - пагубно влияя на насекомых при контакте с разными частями их тела

-кишечного действия при попадании инсектицидов в пищеварительную систему

-фумиганты – ядохимикаты, которые проникают в организм насекомых через органы дыхания в виде газов или паров.

Пестициды могут попасть в организм человека через:

Интоксикация хлорорганическими соединениями

К хлорорганическим соединениям относятся вещества разной химической природы; хлориндан , гексахлорбензол , полихлорпинен , хлортен, альдрин , хлориндан, дихлорэтан и много других. Для большинства хлорорганических соединений характерная большая стойкость во внешней среде и к действию высокой температуры. Вследствие этого они на протяжении длительного времени (около месяца) после обработки хранят свою инсектицидную активность и токсичное действие для человека и животных. Пищевые продукты, которые содержат примеси хлорорганических соединений не теряют своей токсичности и после термической кулинарной обработки.

Попадая в кровь хлорорганические соединения проявляют общетоксичное и политропная действие на богатые липоидами нервные клетки, а также накапливаются в паренхиматозных органах, чем объясняется формирование симптоматики поражения центральной нервной системы и печенки. Взаимодействуя с тканевым кислородом вещества этого ряда способные дехлорироваться с образованием неустойчивых хлорсодержащих соединений, которые влияют на биохимические процессы окисления и фосфорилирования с возможными нарушениями углеводного обмена и биосинтеза белка. Некоторые хлорорганические соединения подавляют и блокируют сульфгидрильные группы ферментов и белков.

Симптомы интоксикации - головная боль, головокружение, общая слабость, тошнота, повышение температуры тела, резкая слабость в ногах. Иногда наблюдается общая заторможенность, тремор мышц рук и ног. В более тяжелых случаях могут возникать приступы клонико - тонических судорог, нарастает тремор рук, атаксия, расстройства психики, нарушения зрения. Появляется одышка, цианоз, сердечно-сосудистые расстройства. Возможны осложнения в виде параличей, токсичного энцефалита, которые совмещаются с симптомами токсичного гепатита и нефрита.

Появляется общая слабость, раздражимость, бессонница, головокружение; головная боль, преимущественно в лобно-височном участке, выражена потливость. Отмечаются умственная и физическая утомляемость, снижение аппетита, эмоциональная лабильность. Возможны проявления нейроциркуляторной дистонии, чаще по гипертоническому типу, которая проявляется сердцебиением, болями в области сердца, ослаблением тонов.

1.При острых интоксикациях необходимо;

2.Быстро вынести потерпевшего из загрязненной атмосферы;

3.Кожу и слизевые оболочки промывают 2% раствором гидрокарбоната натрия;

4.Для уменьшения раздражения нос закапывают 2% раствором новокаина, глаза - 30% раствором альбуциду Na;

5.Вводят 20мл 40% раствора глюкозы и 500мг аскорбиновой кислота, витамин В1 – в/м;

6.При нарушениях дыхания показан лобелин;

7.При попадании яда в желудочно-кишечный тракт необходимо срочно промыть желудок После промывания целесообразно дать противоядие - смесь ТУМ, которая состоит из 25г танина, 50г активированного угля, 25г окиси магния, которую размешивают в воде и дают выпить. Через 10-15хв дают солевое слабительное. Показана ингаляция кислорода;

8.При коллапсе кофеин, кордиамин;

9.Для снятия возбуждения используют барбитураты, при судорогах назначают хлоралгидрат в клизме

Интоксикация фосфорорганическими соединениями.

Фосфорорганические соединения являются эффективным инсектофунгицидом и отлича ются большой биологической активностью. С гигиенической точки зрения вещества этой группы имеют большое преимущество сравнительно с хлорорганическими соединениями, они отличаются меньшей стойкостью во внешней среде.

Фосфорорганические соединения используются в сельском хозяйстве как пестициды для борьбы с вредителями зерновых культур, плодовых деревьев, декоративных культур, трав и др. Некоторые из них используют для уничтожения мух, комаров, паразитов – в быту.

Наиболее широко в наше время используются байтекс, бутифос, хлорофос, карбофос. Все эти вещества высокотоксичны для человека. В организм яд попадает в основном через органы дыхания.

За характером действия фосфорорганические соединения относятся к полиэнзимным ядам, однако ведущим в развитии интоксикации является подавляющее действие на холинестеразу. При поступлении их в организм подавляется активность холинестеразы в крови и в тканях накапливается избыточное количество ацетилхолина, что приводит к резкому нарушению передачи нервных импульсов в синапсах и возбуждения центральной нервной системы.

Основные симптомы острого отравления ФОС.

1.Мускариноподобное действие в результате возбуждения М-холинорецепторив имеет парасимпатомиметическую направленность и проявляется брадикардией, сокращением мышц, которые суживают зрачок, спазмом мышц бронхов, кишечника, мочевого пузыря, стимуляцией секреции сльозных, потовых, слюнных, бронхиальных и других желез и резкими вегетативными нарушениями разных органов. Это проявляется сльозотечением, слюнотечением, бронхоспазмом, бронхореей;

2.Никотиноподобное действие проявляется возбуждением Н-холинорецепторив и поражением поперечносмугастих мышц, которое приводит к подергиванию глазных мышц, языка и других мышц лица, появлением нистагма, фібрилярним сокращением мышц всего тела, которые набирают генерализованого характера;

3.Центральное действие определяется токсичным влиянием ацетилхолина на кору головного и продолговатого мозга, который проявляется головной болью, возбуждением, нарушением сна, психики, сознания, судорогами, параличами, притеснением и параличом жизненно важных центров продолговатого мозга.

Жалобы на головную боль, головокружение, слабость в конечностях, сонливость. тошноту, повышенное слюнотечение, приступообразные боли в животе. Пострадавшие беспокойные, зрачки сужены, реакция на свет вялая, возникает спазм аккомодации и нарушается зрение. Если действие пестицидов продолжается, в результате бронхоспазма и бронхореи появляется затрудненное дыхание, ощущение сжатия в груди и недостатке воздуха, приступопообразный кашель.

б)Средняя степень тяжести острой интоксикации. К перечисленным выше симптомам присоединяется лихорадка с повышением температуры тела до 40 °С, нарастает возбуждение, которое позже переходит в заторможенность и депрессию, появляется ощущение страха, неадекватная реакция на внешние раздражители. Усиливается головная боль, появляется выраженная слюно- то слезотечение, гипергидроз, нарастает мышечная слабость. Нарушение дыхания проявляется затрудненим вдохом, и выдохом, с массой сухих свистящих, влажных крупно-, мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов. Появляются признаки кислородной недостаточности, тахикардия изменяется брадикардией, артериальное давление снижается.

в)Тяжелая (коматозная) форма интоксикации встречается редко, иногда заканчивается летально. В клинике тяжелой формы различают три стадии:

Хроническая интоксикация встречается значительно реже, чем острая. Может иметь место при производстве ядохимикатов. Одним из основных проявлений есть развитие астеновегетативного синдрома, который сопровождается головной болью, головокружением, ощущением тяжести в голове, снижением памяти, нарушением сна, отсутствием аппетита, тошнотой, общей слабостью.

При острой интоксикации фосфорорганическими соединениями необходимо прекратить контакт с ядом

1.Потерпевшего следует немедленно вывести из зараженной зоны, снять из него загрязненную одежду;

2.Кожные покровы промывают водой с мылом, обрабатывают их 2 % раствором гидрокарбоната натрия или 5 % раствором аммиака;

3.При попадании фосфорорганических веществ в глаза промывают чистой водой и закапывают 30 % раствором альбуциду;

4.В случаях поступления яда в желудочно- кишечный тракт необходимо промыть желудок с последующим введением энтеросорбентов (активированного угля) Целесообразное назначение солевых слабительных.

При легкой форме интоксикации в/м вводят 1-2 мл 0,1 % раствору атропина;

При средней и тяжелом степенях интоксикациях проводится интенсивная атропинизация. Однократно в/м вводят 3-5 мл 0,1 % раствору атропина, а затем переходят на поддерживающее введение атропина. Инъекции повторяются каждые 5-6 минут до прекращения мускариноподобных симптомов и появления признаков передозировки атропина (сухость слизестых оболочек, расширение зрачков);

Вместе с атропином вводят тропацин, пентафен прозерин - препараты, которые имеют хорошие М- и Н- холінолитические свойства;

Одновременно с холинолітиками применяют реактиваторы холинестеразы – в/м вводят 1 мл 15% раствора дипироксима, повторную инъекцию проводят через 1-2 часа. Как реактиватор используют 40% раствор изонитрозина по 3 мл в/м.

Интоксикация ртутьорганическими веществами

Чаще всего применяются гранозан, меркуран, меркургексам, меркурбензол. Пестициды этой группы относятся к высокотоксичным вещевой и характеризуются выраженной стойкостью во внешней среде и способностью кумуляции в организме. Ртутьорганические соединения в сельском хозяйстве используются в виде порошков и растворов, при несоблюдении правил техники безопасности могут попадать в организм человека через дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, неповрежденую кожу и слизестые оболочки.

Механизм токсического действия ртутьорганіческих соединений связан с их взаимодействием с сульфгидрильными группами тканевых белков, что приводит к нарушению углеводородного, жирового и белкового обмена и выраженным функциональным расстройствам разных органов и систем организма. В патогенезе интоксикации существенное значение имеет капилляротоксическое действие ртутьорганіческих соединений. Они соединяются с тканевыми белками и образуют комплексные ангигени с возможным развитием аллергических реакций. Подавляющее поражение нервной системы может быть предопределено и липотропностю ртутьорганических пестицидов, что приводит к значительной их кумуляции в головном мозге.

Отравление ядохимикатами — это острая интоксикация, вызванная трансдермальным, ингаляционным или пероральным приемом токсических веществ этой группы. Клиническая картина зависит от того, какая именно разновидность ксенобиотика стала причиной поражения. К числу общих признаков относится рвота, тошнота, головная и абдоминальная боль, нарушение дыхания, сердечной деятельности, судороги, явления полиорганной недостаточности. Патология диагностируется на основании анамнеза, характерного набора симптомов, токсико-химического исследования крови. Методы лечения: введение антидотов, неспецифические антитоксические мероприятия, посиндромная терапия.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Отравление ядохимикатами чаще всего развивается при неосторожном использовании этих веществ по прямому назначению. Работники сельхозпредприятий и владельцы приусадебных участков нередко распыляют пестициды, не применяя средства индивидуальной защиты органов дыхания. При этом яд поступает ингаляционным путем, превалирует клиника поражения респираторного тракта. Также интоксикация может иметь следующие механизмы возникновения:

Случайный прием. Возникает при ошибочном употреблении токсиканта внутрь. Подобное происходит, если вещество хранится совместно с пищевыми продуктами в емкостях без этикетки или с маркировкой питьевой жидкости. Группа риска — маленькие дети, старики, люди со значимыми психическими отклонениями.
Суицид. Обычно используются фосфорорганические соединения. Отравления, как правило, тяжелые, с высоким процентом летальности. Вероятность самоубийства максимальна у пациентов психиатрического профиля – страдающих шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, клинической депрессией на этапе реконвалесценции.
Неправильное использование ядохимикатов. Опасность отравления возникает при нахождении людей в закрытых помещениях, где производилась обработка от насекомых или грызунов. При отсутствии вентиляции в воздухе создается и длительно сохраняется значимая концентрация токсиканта, способная вызвать химическое поражение.
Загрязненная тара. Интоксикации нередко развиваются у людей, использующих емкости из-под ядохимикатов для хранения пищевых продуктов. Полностью удалить остатки вещества возможно только путем многоэтапной обработки, что делается далеко не всегда. Степень поражения в подобных ситуациях обычно легкая.
Аварии. Утечки большого количества отравляющих веществ возможны при авариях и взрывах на производстве, при которых происходит разрушение емкостей, наполненных ядовитыми соединениями. Возникают интоксикации трансдермального и ингаляционного типа, степень отравления тяжелая. Опасность заражения в зоне химической катастрофы сохраняется несколько дней или недель.

Патогенез

Патогенез химического поражения различается в зависимости от типа яда. При отравлениях хлорорганическими соединениями происходит нарушение процессов передачи нервного импульса в головном мозге, возникает токсическая энцефалопатия. Имеет место повреждение клеточных оболочек гепатоцитов, клеток почечной паренхимы. Фосфорорганические вещества блокируют выделение ацетилхолина в синапсах, способствуют его накоплению в депо и развитию связанных с этих клинических эффектов.

Комплексы, содержащие ионы меди, приводят к формированию дистрофических изменений паренхимы внутренних органов. Итог этого процесса — полиорганная недостаточность и гибель пострадавшего. Поступление в организм ртутьорганических веществ сопровождается повреждением нервных стволов, образованием полиневритов, поражением слуховых и зрительных структур. Производные карбаминовой кислоты обладают антихолинэстеразным влиянием, сходным с фосфорорганическими ядами.

Классификация

Отравление ядохимикатами может подразделяться по типу токсического агента (фунгициды, пестициды, зооциды, акарициды, инсектициды), по целям (суицидальное, случайное, профессиональное), по степени тяжести (легкое, среднее, тяжелое, летальное). Однако наибольшее клиническое значение имеет классификация в соответствии с принадлежностью токсиканта к той или иной химической группе:

Фосфорорганические вещества. Представители: карбофос, меркаптофос, бромофос. Являются одной из наиболее опасных разновидностей инсектицидов. На долю поражений ФОВ приходится около 38% от общего числа случаев отравлений средствами группы ядохимикатов. Гибель больных с тяжелой степенью химической травмы наступает уже к концу первых суток.
Хлорорганические соединения. Представители: гексахлоран, альдрин. Занимают второе место по частоте встречаемости. Объем подобных интоксикаций составляет около 22%. Смерть пострадавшего происходит через 24-36 часов. Последствия несмертельных поражений сохраняются 4-10 суток и более.
Ртутьорганические токсиканты. Представители: этилмеркурхлорид, агронал. Экзотоксикозы обычно развиваются во время протравки и просеивания обработанного зерна. Общая доля подобных заболеваний — примерно 20%. Яд обладает тропизмом в отношении почек, центральной нервной системы. Патологические явления у работников с/х предприятий возникают постепенно.
Медьсодержащие компоненты. Представители: медный купорос, купронафт. Обладают раздражающим влиянием. При контакте с белками организма образуют альбуминаты меди. Интоксикации ингаляционные с развитием некроза эндотелия легочных альвеол и системных признаков. Выздоровление наступает через 10-15 суток. Количество случаев — 15% от суммарного объема ядохимикатных поражений.
Соединения карбаминовой кислоты. Представители: севин, нексовал, гревенол. Частота возникновения отравлений не превышает 5%. Вещества этой группы используются для уничтожения вредителей, недостаточно чувствительных к ФОВ и хлорорганическим ядам. Имеют среднюю токсичность, редко становятся причиной гибели пострадавшего.

Симптомы отравления ядохимикатами

Патология проявляется по-разному. Существует прямая зависимость симптомов от типа токсиканта и его дозы. Фосфорорганические соединения приводят к развитию миоза, спазма аккомодации. Отмечаются схваткообразные боли в животе, рвота и тошнота, резкая слабость. У пострадавших выявляется гиперсаливация, приступообразный кашель, обусловленный спазмом дыхательных путей. Возникает брадикардия, гипертония, которая впоследствии сменяется снижением АД. В тяжелых случаях обнаруживаются парезы, параличи, блокада дыхательного центра, судороги.

Хлорорганические яды провоцируют появление тремора, усиленного слюноотделения и потоотделения, повышенной нервной возбудимости. У пострадавших диагностируется судорожная готовность, нередко сменяющаяся тонико-клоническими судорогами. Возникает нарушение координации, атаксия, затруднение дыхания. Зрачки расширяются, может присутствовать экзофтальм. Пищеварительная система реагирует развитием рвоты, тошноты, абдоминальных болей, локализованных преимущественно в эпигастральной зоне.

Интоксикация ртутьорганическими веществами сопровождается появлением общей слабости, металлического привкуса во рту. Отмечается головная боль, диарея с примесью крови или слизи, рвота, абдоминалгия. Пострадавший испытывает сильную жажду. Определяется гипотония, компенсаторная тахикардия, нарушения сердечного ритма. Пациент неустойчив в позе Ромберга. При хронических отравлениях присутствует кровоточивость десен, артралгия, миалгия. Возникают психозы, галлюцинации, эпилептиморфные припадки.

Поражение соединениями меди характеризуется затруднением дыхания, появлением во рту вкуса металла, сухим изнурительным кашлем. Отмечается жжение в глазах, слезотечение, сильная головная боль, которой сопутствует тошнота. Диагностируется гипертермия, неприятные ощущения в мышцах и суставах. Рвотные массы синеватой окраски, иногда с прожилками крови или примесью солянокислого гематина (кофейная гуща). Возможно развитие эпиприпадков, полиорганной недостаточности.

Поражение карбаматами сопровождается возникновением никотиноподобного и мускариноподобного синдрома. Аналогичная, но более выраженная картина отмечается при отравлениях ФОВ. Карбаматы сравнительно быстро метаболизируются в организме, что значительно сокращает сроки реконвалесценции по сравнению с фосфорорганическими токсикантами. Летальные исходы наступают преимущественно при целенаправленном пероральном приеме отравляющей жидкости.

Диагностика

Предварительный диагноз выставляет бригада скорой медицинской помощи, прибывшая на место происшествия. Его подтверждением занимаются токсикологи специализированных стационаров или врач-реаниматолог ОРИТ. В ходе обследования могут потребоваться вспомогательные консультации терапевта, гастроэнтеролога, кардиолога. Следует дифференцировать отравление ядохимикатами от других экзотоксикозов со сходной клинической симптоматикой. Для этого используются следующие методы:

Физикальные. Реализуются на догоспитальном этапе и в условиях стационара. АД на момент госпитализации чаще снижено, определяется тахикардия до 100-110 ударов/минуту. Кожные покровы бледные или цианотичные, возможна потливость. При дыхательной недостаточности возникает диффузный цианоз, при коронарной симптоматике — акроцианоз мочек ушей и губ. Присутствует характерная клиническая картина.
Лабораторные. По результатам токсикологического исследования в биологических жидкостях пациента обнаруживается присутствие токсиканта. Подобный анализ результативен не во всех случаях. На фоне поражения внутренних органов определяется рост активности АСТ, АЛТ, мочевины, креатинина. Возможны электролитные нарушения и сдвиг pH в кислую сторону.
Аппаратные. Применяются для диагностики осложнений. Отек легких провоцирует появление неясных диффузных теней. Коронарные сбои приводят к возникновению на пленке специфических явлений (выпадение комплексов QRS, разное расстояние R-R, заострение зубца T). На КТ — участки некроза внутренних органов. Поражение бронхов сопровождается снижением объема форсированного выдоха.

Лечение отравления ядохимикатами

Патология требует немедленного оказания первой помощи пострадавшему. Если человек находится в сознании, до приезда СМП следует промыть желудок беззондовым методом, затем дать 6-8 таблеток активированного угля. Попытки промывания при коме или сопорозном состоянии запрещены. Если артериальное давление снижено, необходимо уложить больного на горизонтальную поверхность, под ноги установить валик высотой 40-50 см, обеспечить приток свежего воздуха.

Первая помощь

Бригада медиков, прибывшая на вызов, незамедлительно начинает антидотную терапию. Противоядие при поражении ФОВ и карбаматами — атропин, интоксикации хлорорганическими ксенобиотиками требуют внутривенного вливания глюконата или хлорида кальция. Экзотоксикозы соединениями ртути и меди купируются неспецифическими противоядиями. Препарат выбора — унитиол. Показано симптоматическое лечение, активная инфузионная терапия кристаллоидами. Коррекцию ацидоза осуществляют буферными растворами. Развитие дыхательной недостаточности является поводом для начала аппаратной респираторной поддержки.

Лечение в стационаре

Лечебные мероприятия направлены на скорейшее удаление яда из организма и коррекцию имеющихся нарушений. Продолжается введение специфических и неспецифических антидотов, применяется форсированный диурез. Отравление ядохимикатами тяжелой степени требует проведения экстракорпоральной детоксикации: гемодиализа, перитонеального диализа, гемосорбции. Медикаментозная схема обычно включает в себя поливитамины, средства сердечной поддержки, бронхолитики и дыхательные аналептики, препараты, позволяющие купировать судороги и снять психомоторное возбуждение, если таковое присутствует.

Реабилитация

Среднее время госпитализации составляет 7-14 суток при отсутствии осложнений и 1-3 месяца при их наличии. После выписки пациента наблюдает участковый терапевт или врач общей практики. Могут потребоваться дополнительные консультации невролога, гастроэнтеролога, кардиолога. Рекомендовано долечивание в условиях санаторно-курортных учреждений средней полосы России, расположенных в хвойных лесах. Специализированная диета не показана, однако необходимо придерживаться общих принципов здорового питания: дробное потребление пищи, отказ от чрезмерно соленых, кислых, острых блюд, оптимальное соотношение белков, углеводов, жиров.

Прогноз и профилактика

Прогноз при среднетяжелых и легких интоксикациях благоприятный, полное выздоровление достигается в 93% случаев. Тяжелые поражения нередко становятся причиной полиорганной недостаточности, которая сопровождается высокой летальностью. Если поражено более двух систем, количество смертей достигает 60% от общего объема пострадавших. Крайне опасными считаются фосфорорганические вещества. Второе место занимают хлорорганические ксенобиотики, обладающие умеренной токсичностью.

Чтобы предотвратить отравление ядохимикатами, следует использовать респираторы или изолирующие противогазы во время обработки растительных культур и помещений. Рекомендовано применение костюмов химической защиты или плотной непромокаемой одежды. Яды требуется хранить в запертых помещениях, куда отсутствует доступ детей и стариков. Тара обязательно должна быть заводской, с соответствующей маркировкой. Запрещено использовать бутылки из-под пестицидов для хранения пищи независимо от качества и методов их обработки.

1. Профилактика отравлений ядохимикатами, применяемыми в сельском хозяйстве/ Макаров С.Н. Маркова Н.Н. — 2004.

Общее признание получила гигиеническая классификация ядов, предложенная С.Д. Заугольниковым в 1967, в основу которой положена количественная оценка токсической опасности химических веществ на основе экспериментально установленной смертельной дозы (CLso, DLso) и ПДК.

По этой классификации токсическое вещество соответствует определенному разряду токсичности, характеризующему его большую или меньшую опасность. Наибольшее значение для клинической токсикологии имеет разделение химических веществ по токсическому действию на организм (токсикологическая классификация). Однако токсикологическая классификация ядов имеет общий характер и необходимо уточнение их избирательной токсичности, что имеется в классификации ядов по этому признаку.

Патофизиологические механизмы кислородного голодания обычно вызваны молекулярными реакциями ядов с определенными внутриклеточными ферментными системами. Сущность этих патохимическнх реакций раскрыта далеко не в каждом случае отравлений, но постепенное накопление знаний в этой области позволяет приблизиться к решению ее конечной задачи — выяснению молекулярной основы действия ядов.

Другие классификации ядов основаны на специфике биологического последствия отравлений (аллергены, тератогены, мутагены, супермутагены, канцерогены) и его выраженности (сильные, средние и слабые канцерогены).

Классификация отравлений как заболеваний химической этиологии основана на трех ведущих принципах:

этиопатогенетическом

клиническом

нозологическом.

В клинической токсикологии принято выделять нозологические формы отравлений, вызванных веществами различной химической структуры, но имеющих единый патогенез, идентичные клинические проявления и патоморфологическую картину.

Нозологическая классификация учитывает химическое вещество, вызвавшее отравление (например, отравление метиловым спиртом, мышьяком, угарным газом), или группу веществ (например, отравление барбитуратами, кислотами, щелочами). Используется и название целого класса веществ (отравление ядохимикатами, лекарствами) и учитывается их происхождение (отравление растительными, животными или синтетическими ядами).

Отравления ядохимикатами.

В сельском хозяйстве и в быту используют большое количество органических и неорганических химических соединений для борьбы с вредными растениями и представителями животного мира (насекомыми, болезнетворными микроорганизмами и др.). В отношении этих веществ используют общее название - ядохимикаты. Проявляют свое токсическое действие независимо от пути проникновения в организм (через рот, кожу или органы дыхания).

Среди ядохимикатов (пестицидов) различают:

1гербициды - вещества для уничтожения вредных растений; относятся также дефолианты (для удаления листьев растений) и дессиканты (для высушивания растений);

2инсектициды - для уничтожения вредных насекомых;

3фунгициды - средства для борьбы с грибковыми поражениями; и др.

4зооциды – уничтожающие грызунов;

5акарициды – уничтожающие клещей;

6репелленты – отпугивающие насекомых.

7афициды - применяемые против тли

По химическому составу выделяют несколько групп ядохимикатов.

Хлорорганические (гексахлоран, хлоридан, гептахлор, полихлорпинен и др.) - содержащие в своем составе атомы хлора. Эти соединения характеризуются токсическим действием на клеточные элементы внутренних органов, в результате чего нарушается работа практически всех внутренних органов. Смерть может наступить уже через несколько часов после воздействия веществ на человека на фоне явлений токсического энцефалита.

Фосфорорганические (тиофос, карбофос, меркаптофос, хлорофос, трихлорметафос- 3, метилмеркаптофос и др.) – содержащие в своем составе фосфор. Они угнетают действие фермента холинэстеразы, тем самым нарушают процессы передачи нервных импульсов через соединительные элементы нервных волокон. Нарушение иннервации внутренних органов приводит к нарушению их функции. Смерть от действия фосфорорганических соединений наступает к концу первых суток после отравления.

Медьсодержащие соединения (сульфат меди, бордоская жидкость и др.) при контактах с тканями оказывают прижигающее действие. В результате их воздействия во внутренних органах развиваются дистрофические изменения. Смерть наступает на 3-4 сутки.

Ртутьорганические вещества (гранозан)

Производные карбаминовой кислоты (севин)

По стойкости в окружающей среде:

Очень стойкие свыше 2 лет

Стойкие 0,5 – 2,0 года

Умеренно стойкие 1– 6 месяцев

Мало стойкие менее 1 месяца

По возможной опасности ядохимикатов для организма:

Абсолютная величина токсичности

Величина зоны токсического действия

Растворимость в воде, липоидах

Симптомы отравления. Первая помощь

Симптомы отравления.(Отравление Фосфорорганическими ядохимикатами. )

Стадия 1: психомоторное возбуждение, миоз (сокращение зрачка до размера точки), стеснение в груди, одышка, влажные хрипы в легких, потливость, повышение артериального давления.

Стадия II: преобладают мышечные подергивания, судороги, нарушение дыхания, непроизвольный стул, учащенное мочеиспускание. Коматозное состояние.

Стадия III: нарастает дыхательная недостаточность до полной остановки дыхания, параличи мышц конечностей, падение артериального давления. Нарушение сердечного ритма и проводимости сердца.

Первая помощь.

Пострадавшего необходимо немедленно вывести или вынести из отравленной атмосферы. Загрязненную одежду снять. Кожу обильно промыть теплой водой с мылом. Глаза промыть 2 % теплым раствором питьевой соды. При отравлении через рот пострадавшему дают выпить несколько стаканов воды лучше с питьевой содой (1 чайная ложка на стакан воды), затем вызывают рвоту раздражением корня языка. Эту манипуляцию повторяют 2-3 раза, после чего дают выпить еще полстакана 2 % раствора соды с добавлением 1 столовой ложки активированного угля. Рвоту можно вызвать инъекцией 1 % раствора апоморфина.

Специфическую терапию проводят также немедленно, она заключается в интенсивной атропинизации. При 1 стадии отравления атропин (2-3 мл 0,1%) вводят под кожу в течение суток до сухости слизистых оболочек. Во II стадии инъекции атропина в вену (3 мл в 15-20 мл раствора глюкозы) повторно до купирования бронхореи и сухости слизистых оболочек. В коме интубация, отсос слизи из верхних дыхательных путей, атропинизация в течение 2-3 суток. В III стадии поддержание жизни возможно только при помощи искусственного аппаратного дыхания, атропин в вену капельно (30-50 мл). реактиваторы холинэстеразы. При коллапсе норадреналин и др. мероприятия. Кроме того, в первых двух стадиях показаны раннее введение антибиотиков и оксигенотерапия. При бронхоспастических явлениях - применения аэрозоли пенициллина с атропином. метацином и новокаином.

Определение.Пестициды (от лат.pestis– зараза иcaedo– убиваю) (ядохимикаты) – химические вещества для уничтожения вредных животных и растительных организмов, наносящих вред сельскому хозяйству.

Классификация пестицидов по назначению

Химические средства борьбы с вредителями растений, паразитами животных и грызунами: инсектициды (убивающие насекомых), акарициды (клещей), нематоциды (круглых червей), лимациды (моллюсков), родентициды и зооциды (грызунов), репелленты (отпугивающие насекомых) и пр.

Химические вещества для борьбы с болезнями растений: фунгициды (против грибковых болезней), бактерициды, антисептики.

Химические средства борьбы с сорняками и влияющие на растения: гербициды (кустарники), альгициды (водоросли), дефолианты (ускоряющие опадание листьев), десиканты (подсушивающие листья), стимуляторы и ингибиторы роста растений.

Пестициды биологического происхождения: микробные и грибковые препараты, антибиотики.

Классификация пестицидов по химической структуре:

Производные карбаминовой, тио- и дитиокарбаминовой кислот

Ртутьорганические соединения и др.

Отравления ядохимикатами могут быть острыми (при одновременном поступлении в организм большой дозы яда) ихроническими (при длительном многократном поступлении малых его количеств).

Ядохимикаты поступают в организм через верхние дыхательные пути (наиболее вероятный путь в производственных условиях), рот (в бытовых условиях этот путь поступления самый частый), кожу. Условиями, способствующими проявлению токсического действия пестицидов, являются высокая температура воздуха рабочей зоны, солнечная радиация, повышенная физическая нагрузка, употребление алкоголя, гиперемия кожи, усиленное потоотделение.

Основные клинические синдромы

1. Нейротоксический синдром.

Основные проявления: нарушение черепно-мозговых нервов, изменения мышечного тонуса, гиперкинезы, мозжечковые расстройства, изменения рефлекторной деятельности, судорожный и менингеальный синдромы.

2. Синдром сердечно-сосудистых расстройств.

Основные причины: снижение сократительной функции миокарда и сосудистого тонуса, уменьшение объема циркулирующей крови, нарушение нейрогуморальной регуляции кровообращения, изменение коагулирующих свойств крови, нарушение микроциркуляции крови в капиллярном звене, тканевой циркуляции и лимфатических капиллярах.

Формы острой сердечно-сосудистой недостаточности: первичный токсикогенный коллапс, экзотоксический шок, вторичный соматогенный коллапс.

3. Синдром респираторных расстройств.

Формы: неврогенная (обусловлена нарушениями деятельности дыхательного центра и дыхательных мышц);

легочная форма – острый токсический бронхит, бронхиолит, пневмония.

4. Гепатотоксический синдром.В основе прямого токсического действия пестицидов на печень лежит нарушение проницаемости цитоплазматических мембран, выход протеолитических и гидролитических ферментов из клеточных органелл в цитоплазму, ферментативное переваривание цитоструктур и гибель клеток.

5. Нефротоксический синдром.Поражаются, главным образом, проксимальные отделы нефрона, где происходит реабсорбция ядов. Происходит формирование интерстициального нефрита

6. Гастроэнтеритический синдром.В основе могут быть два механизма: 1) местное раздражающее действие; 2) поражение нервной системы (в частности, мускариноподобный эффект ФОС).

7. Гематологический синдром.Этот синдром чаще всего возникает в связи с непосредственным влиянием пестицидов на костный мозг, но может быть следствием перераспределения крови на фоне поражения нервной и сердечно-сосудистой систем, а также качественного состава крови. Может быть формирование токсической коагулопатии (особенно при острых отравлениях хлорорганическими соединениями).

Среди ядохимикатов (пестицидов) различают:

гербициды - вещества для уничтожения вредных растений; относятся также

дефолианты (для удаления листьев растений) и дессиканты (для высушивания растений);

инсектициды - для уничтожения вредных насекомых;

фунгициды - средства для борьбы с грибковыми поражениями; и др.

зооциды – уничтожающие грызунов;

акарициды – уничтожающие клещей;

репелленты – отпугивающие насекомых.

афициды - применяемые против тли

По химическому составу выделяют несколько групп ядохимикатов.

*Хлорорганические (гексахлоран, хлоридан, гептахлор, полихлорпинен и др.) - содержащие в своем составе атомы хлора. Эти соединения характеризуются токсическим действием на клеточные элементы внутренних органов, в результате чего нарушается работа практически всех внутренних органов. Смерть может наступить уже через несколько часов после воздействия веществ на человека на фоне явлений токсического энцефалита.

*Фосфорорганические (тиофос, карбофос, меркаптофос, хлорофос, трихлорметафос- 3, метилмеркаптофос и др.) – содержащие в своем составе фосфор. Они угнетают действие фермента холинэстеразы, тем самым нарушают процессы передачи нервных импульсов через соединительные элементы нервных волокон. Нарушение иннервации внутренних органов приводит к нарушению их функции. Смерть от действия фосфорорганических соединений наступает к концу первых суток после отравления.

*Медьсодержащие соединения (сульфат меди, бордоская жидкость и др.) при контактах с тканями оказывают прижигающее действие. В результате их воздействия во внутренних органах развиваются дистрофические изменения. Смерть наступает на 3-4 сутки.

*Ртутьорганические вещества (гранозан)

*Производные карбаминовой кислоты (севин)

В зависимости от токсического действия (по величине среднесмертельной дозы LD50):

*Сильнодействующие (менее 50 мг/кг)

*Высокотоксические (от 50 до 200 мг/кг)

*Среднетоксичные (от 200 до 1000 мг/кг)

*Малотоксичные (более 1000 мг/кг)

По стойкости в окружающей среде:

-Очень стойкие свыше 2 лет

-Стойкие 0,5 – 2,0 года

-Умеренно стойкие 1– 6 месяцев

-Мало стойкие менее 1 месяца

Фосфорорганические соединения (ФОС): хлорофос, тиофос, карбофос, дихлофос и др. используют в качестве инсектицидов.

Симптомы отравления:

Первая помощь. Пострадавшего необходимо немедленно вывести или вынести из отравленной атмосферы. Загрязненную одежду снять. Кожу обильно промыть теплой водой с мылом. Глаза промыть 2 % теплым раствором питьевой соды. При отравлении через рот пострадавшему дают выпить несколько стаканов воды лучше с питьевой содой (1 чайная ложка на стакан воды), затем вызывают рвоту раздражением корня языка. Эту манипуляцию повторяют 2-3 раза, после чего дают выпить еще полстакана 2 % раствора соды с добавлением 1 столовой ложки активированного угля. Рвоту можно вызвать инъекцией 1 % раствора апоморфина.

Специфическую терапию проводят также немедленно, она заключается в интенсивной атропинизации. При 1 стадии отравления атропин (2-3 мл 0,1%) вводят под кожу в течение суток до сухости слизистых оболочек. Во II стадии инъекции атропина в вену (3 мл в 15-20 мл раствора глюкозы) повторно до купирования бронхореи и сухости слизистых оболочек. В коме интубация, отсос слизи из верхних дыхательных путей, атропинизация в течение 2-3 суток. В III стадии поддержание жизни возможно только при помощи искусственного аппаратного дыхания, атропин в вену капельно (30-50 мл). реактиваторы холинэстеразы. При коллапсе норадреналин и др. мероприятия. Кроме того, в первых двух стадиях показаны раннее введение антибиотиков и оксигенотерапия. При бронхоспастических явлениях - применения аэрозоли пенициллина с атропином. метацином и новокаином.

Хлорорганические соединения (ХОС): гексахлоран, гексабензол, ДДТ и др. также используются в качестве инсектицидов. Все ХОС хорошо растворяются в жирах и липидах, поэтому накапливаются в нервных клетках, блокируют дыхательные ферменты в клетках. Смертельная доза ДДТ: 10-15 г.

Физико-химические свойства хлорорганических соединений: В настоящее время синтезировано огромное количество соединений, содержащих хлор, которые в основном обязаны своей активностью именно этому элементу. К их числу следует отнести алдрин, диэлдрин и др. Содержание хлора в хлорированных углеводородах составляет в среднем от 33 до 67%.. Но, ограничиваясь лишь 12 основными представителями (с включением сюда и различных изомеров или подобных соединений), мы можем по структуре этих веществ сделать некоторые обобщения об их токсичности.

Все вещества этой группы вне зависимости от своего физического состояния (жидкости, твердые тела) плохо растворяются в воде, обладают более или менее специфическим запахом и используются или для фумигации (в этом случае они обладают высокой летучестью), или в качестве контактных инсектицидов. Формами их применения служат дусты для опыления и эмульсии для опрыскивания. Промышленное производство, равно как и использование в сельском хозяйстве строго регламентированы соответствующими инструкциями, предупреждающими возможность отравления людей и отчасти животных. В отношении последних еще очень многие вопросы не могут считаться окончательно решенными.

Симптомы: При попадании яда на кожу возникает дерматит. При ингаляционном поступлении - раздражение слизистой оболочки носоглотки, трахеи, бронхов. Возникают носовые кровотечения, боль в горле, кашель, хрипы в легких, покраснение и резь в глазах. При поступлении внутрь - диспепсические расстройства, боли в животе, через несколько часов судороги икроножных мышц, шаткость походки, мышечная слабость, ослабление рефлексов. При больших дозах яда возможно развитие коматозного состояния. Может быть поражение печени и почек. Смерть наступает при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Первая помощь: аналогична при отравлении ФОС. После промывания желудка рекомендуется внутрь смесь "ГУМ": 25 г танина, 50 г активированного угля, 25 г окиси магния (жженая магнезия), размешать до консистенции пасты. Через 10-15 минут принять солевое слабительное.

Лечение. Глюконат кальция (10 % раствор), хлористый кальций (10 % раствор) 10 мл внутривенно. Никотиновая кислота (3 мл 1 % раствора) под кожу повторно. Витаминотерапия. При судорогах - барбамил (5 мл 10 % раствора) внутримышечно. Форсированный диурез (алкалинизация и водная нагрузка). Лечение острой сердечно-сосудистой и острой почечной недостаточности. Терапия гипохлоремии: в вену 10-30 мл 10 % раствора хлорида натрия.

Ртуть и ее соединения

Деструктивными воздействиями на ткани внутренних органов человека называют такие, которые вызывают их дистрофические и некротические изменения. К деструктивным ядам относят тяжелые металлы, металлоиды и их химические соединения.

Ртуть (Hg) - жидкий металл. При комнатной температуре происходит ее испарение, поэтому чистая ртуть может попадать в организм через дыхательную систему, но чаще ее соединения, да и сама ртуть попадают внутрь через пищеварительную систему.

В судебно-медицинской практике встречаются отравления следующими соединениями ртути: дихлоридом ртути (сулема), это вещество используется в медицине для дезинфекционных целей; хлоридом ртути (каломель); цианистой ртутью.

Рассмотрим развитие отравления на примере отравления сулемой. После попадания яда в ротовую полость возникает ощущение металлического привкуса, появляются сильные боли в пищеводе и желудке, тошнота и рвота кровянистыми массами. Слизистые оболочки рта и губы становятся серыми, набухают. По мере поступления яда в кровь из желудочно-кишечного тракта, появляются: общая слабость; частый болезненный стул с примесью крови; нарушения мочевыделительной функции; кровь в моче; упадок сердечной деятельности; нарушение сознания. Отмечаются и другие признаки токсического поражения.

Смертельная для человека доза дихлорида ртути 0,1-0,3 г. Смерть при больших дозах может наступить в первые часы после приема яда от паралича жизненно важных центров центральной нервной системы. При небольших количествах яда смерть наступает через 5-10 суток после отравления от необратимых изменений внутренних органов (в первую очередь почек), приводящих к общей интоксикации организма.

При исследовании трупов людей, погибших от отравления соединениями ртути, судебные медики обнаруживают некроз слизистой оболочки желудка, толстого кишечника, деструктивные изменения в почках, отмечается дистрофия в печени, сердечной мышце, железах внутренней секреции.

Судебно-химическими методами ртуть достаточно легко обнаруживается в большинстве органов и тканей.

Смертельные и несмертельные отравления возможны от большинства органических и неорганических соединений ртути. Органические соединения более токсичны, чем неорганические.

Первая доврачебная помощь.

Удаление яда. Если яд попал через кожу или наружные слизистые оболочки (рана, ожог), его удаляют большим количеством воды - физиологическим раствором, слабыми щелочными (питьевой соды) или кислыми растворами (лимонной кислоты и т.п.). При попадании токсических веществ в полости (прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь) их промывают водой с помощью клизмы, спринцевания. Из желудка яд извлекают промыванием, рвотными средствами или рефлекторно вызывают рвоту щекотанием глотки.

Запрещается вызывать рвоту у лица в бессознательном состоянии и отравившихся прижигающими ядами.

Перед рефлекторным вызыванием рвоты или приемом рвотных средств рекомендуется выпить несколько стаканов воды или 0,25 - 0,5 % раствора натрия гидрокарбоната (питьевой соды), или 0,5 % раствора калия перманганата (раствор бледно-розового цвета), теплый раствор поваренной соли (2-4 чайных ложки на стакан воды). В качестве рвотных средств используют корень ипекакуаны и др., можно мыльную воду, раствор горчицы. Из кишечника яд удаляют слабительными средствами. Нижний отрезок кишечника промывают высокими сифонными клизмами. Отравленным дают обильное питье, для лучшего выделения мочи назначают мочегонные средства.

Обезвреживание яда. Вещества, которые входят в химическое соединение с ядом, переводя его в неактивное состояние, называются противоядиями, так кислота нейтрализует щелочь и наоборот. Унитиол эффективен при отравлении сердечными гликозидами и при алкогольном делирии. Антарсин эффективен при отравлении соединениями мышьяка, при котором применение унитиола противопоказано. Тиосульфат натрия применяется при отравлениях синильной кислотой и ее солями, которые в процессе химического взаимодействия переходят в нетоксические роданистые соединения или циангидриды, легко удаляющиеся с мочой.

Способностью связывать ядовитые вещества обладают: активированный уголь, танин, марганцовокислый калий, которые добавляют к промывной воде. С этой же целью. используют обильное питье молока, белковой воды, яичных белков (по показаниям).

Обволакивающие средства (до 12 яичных белков на 1 л кипяченой холодной воды, растительные слизи, кисели, растительное масло, водная смесь крахмала или муки) особенно показаны при отравлениях раздражающими и прижигающими ядами, такими как кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов.

Активированный уголь вводят внутрь в виде водной кашицы (2-3 столовых ложки на 1-2 стакана воды), обладает высокой сорбционной способностью ко многим алкалоидам (атропин, кокаин, кодеин, морфин, стрихнин и пр.), гликозидам (строфантин, дигитоксин и пр.), а также микробным токсинам, органическим и в меньшей степени неорганическим веществам. Один грамм активированного угля может адсорбировать до 800 мг морфина, до 700 мг барбитуратов, до 300 мг алкоголя. В качестве средств, ускоряющих прохождение яда по желудочно-кишечному тракту и препятствующих всасыванию могут быть использованы при отравлении бензином, керосином, скипидаром, анилином, фосфором и др. жирорастворимыми соединениями вазелиновое масло (3 мл на 1 кг массы тела) или глицерин (200 мл).

Методы ускоренного выведения яда из организма.

Активную детоксикацию организма производят в специализированных центрах по лечению отравлений. Применяют следующие методы.

Форсированный диурез - основан на использовании мочегонных средств (мочевина, маннитоллазикс, фуросемид) и др. методов, которые способствуют повышенному выделению мочи. Метод используют при большинстве интоксикаций, когда выведение токсических веществ осуществляется преимущественно почками. Водная нагрузка создается обильным питьем щелочных вод (до 3-5 л в сутки) в сочетании с мочегонными средствами. Больным в коматозном состоянии или с выраженными диспепсическими расстройствами делают подкожное или внутривенное введение раствора хлористого натрия или раствора глюкозы. Противопоказания к проведению водной нагрузки - острая сердечно-сосудистая недостаточность (отек легких) или почечная недостаточность.

Алкалинизация мочи создается внутривенным капельным введением раствора бикарбоната натрия до 1,5-2 л в сутки под контролем определения щелочной реакции мочи и резервной щелочности крови. При отсутствии диспепсических расстройств можно давать бикарбонат натрия (питьевую соду) внутрь по 4-5 г каждые 15 минут в течение часа, в дальнейшем по 2 г каждые 2 часа. Алкалинизация мочи является более активным диуретическим средством, чем водная нагрузка, и широко применяется при острых отравлениях барбитуратами, салицилатами, алкоголем и его суррогатами.

Противопоказания те же, что и при водной нагрузке. Осмотический диурез создается при помощи внутривенного введения осмотически активных диуретических препаратов, значительно усиливающих процесс обратного всасывания в почках, что позволяет добиться выделения с мочой значительного количества яда, циркулирующего в крови. Наиболее известными препаратами этой группы являются: гипертонический раствор глюкозы, раствор мочевины, маннитола.

Гемодиализ - метод, при котором используется аппарат "искусственная почка" как мера неотложной помощи. По скорости очищения крови от ядов в 5-6 раз превосходит форсированный диурез.

Перитонеальный диализ - ускоренное выведение токсических веществ, обладающих способностью скапливаться в жировых тканях или прочно связываться с белками крови. При операции перитонеального диализа через фистулу, вшитую в брюшную полость, вводят 1,5-2 литра стерильной диализирующей жидкости, меняя ее через каждые 30 минут.

Гемосорбция - метод перфузии (перегонки) крови больного через специальную колонку с активированным углем или другим сорбентом.

Операция замещения крови проводится при острых отравлениях химическими веществами, вызывающими токсическое поражение крови. Используют 4-5 литров одногруппной, резус- совместимой, индивидуально подобранной донорской крови.

Осложнения: 1.Острая ССН. 2.Пищеводно-желудочное кровотечение. 3.Острая почечная недостаточность. 4Острая печеночная недостаточность. 5.Трофические осложнения.

Симптомы: покраснение или отечность отдельных участков кожи, появление "псевдоожоговых пузырей", в дальнейшем омертвение, отторжение пораженных участков кожи.

Профилактика. Задача медицинских работников: *Профилактика профессиональных отравлений среди лиц, работающих с пестицидами; *Профилактика отравлений среди населения пищевыми продуктами, которые могут содержать остаточное количество пестицидов; *Санитарная охрана воздуха, воды и почвы от загрязнения ядохимикатами. Дальнейшее изучение токсических свойств вновь вводимых в практику пестицидов

Установление методов обработки продовольственных культур, сроков обработки, норм расхода препаратов.

Остаточные количества в пищевых продуктах, обеспечивающих безвредность их потребления. Контроль за остаточным количеством ядохимикатов возложен на СЭС

В числе мер профилактических мер большое значение имеет разработка и внедрение менее опасных пестицидов. Производится замена ядохимикатов стойких, в окружающей среде и обладающих высокими кумулятивными свойствами.

Важное значение имеет медицинский контроль за работающими с ядохимикатами. Медицинский контроль производится в виде мед осмотров: *предварительных (при поступлении на работу); *периодических (1 раз в год)

Читайте также: