Отравления при калькулезном холецистите

Обновлено: 26.04.2024

Холецистит – это различные по этиологии, течению и клиническим проявлениям формы воспалительного поражения желчного пузыря. Сопровождаются болью в правом подреберье, отдающей в правую руку и ключицу, тошнотой, рвотой, диареей, метеоризмом. Симптомы возникают на фоне эмоционального стресса, погрешностей в питании, злоупотребления алкоголем. Диагностика основывается на данных физикального осмотра, ультразвукового исследования желчного пузыря, холецистохолангиографии, дуоденального зондирования, биохимического и общего анализа крови. Лечение включает диетотерапию, физиотерапию, назначение анальгетиков, спазмолитиков, желчегонных средств. По показаниям выполняют холецистэктомию.

МКБ-10

Общие сведения

Холецистит — воспалительное заболевание желчного пузыря, которое сочетается с моторно-тонической дисфункцией желчевыводящей системы. У 60-95% пациентов болезнь сопряжена с наличием желчных конкрементов. Холецистит является наиболее распространенной патологией органов брюшной полости, составляет 10-12% от общего количества заболеваний этой группы.

Воспаление органа выявляется у людей всех возрастов, чаще страдают пациенты среднего возраста (40-60 лет). Болезнь в 3-5 раз чаще поражает лиц женского пола. Для детей и подростков характерна бескаменная форма патологии, тогда как среди взрослого населения преобладает калькулезный холецистит. Особенно часто заболевание диагностируется в цивилизованных странах, что обусловлено особенностями пищевого поведения и образа жизни.

Причины холецистита

Основное значение в развитии патологии имеет застой желчи и инфекция в желчном пузыре. Болезнетворные микроорганизмы могут проникать в орган гематогенно и лимфогенно из других очагов хронической инфекции (пародонтоз, отит и др.) или контактным путем из кишечника. Патогенная микрофлора чаще представлена бактериями (стафилококками, кишечной палочкой, стрептококками), реже вирусами (гепатотропными вирусами С, В), простейшими (лямблиями), паразитами (аскаридами). Нарушение утилизации желчи из желчного пузыря возникает при следующих состояниях:

Желчнокаменная болезнь. Холецистит на фоне ЖКБ встречается в 85-90% случаев. Конкременты в желчном пузыре становятся причиной стаза желчи. Они закупоривают просвет выходного отверстия, травмируют слизистую оболочку, вызывают изъязвления и спайки, поддерживая процесс воспаления.
Дискинезия желчевыводящих путей. Развитию патологии способствует функциональное нарушение моторики и тонуса билиарной системы. Моторно-тоническая дисфункция приводит к недостаточному опорожнению органа, камнеобразованию, возникновению воспаления в желчном пузыре и протоках, провоцирует холестаз.
Врожденные аномалии. Риск холецистита повышается при врожденных искривлениях, рубцах и перетяжках органа, удвоении либо сужении пузыря и протоков. Вышеперечисленные состояния провоцируют нарушение дренажной функции желчного пузыря, застой желчи.
Другие заболевания желчевыводящей системы. На возникновение холецистита оказывают влияние опухоли, кисты желчного пузыря и желчных протоков, дисфункция клапанной системы билиарного тракта (сфинктеров Одди, Люткенса), синдром Мириззи. Данные состояния могут вызывать деформацию пузыря, сдавление протоков и формирование стаза желчи.

Факторы риска

Помимо основных этиологических факторов существует ряд состояний, наличие которых увеличивает вероятность появления симптомов холецистита, влияя как на утилизацию желчи, так и на изменение ее качественного состава. К таким состояниям можно отнести:

дисхолию (нарушение нормального состава и консистенции пузырной желчи);
гормональную перестройку в период беременности, менопаузы;
регулярный заброс ферментов поджелудочной железы в полость пузыря (панкреатобилиарный рефлюкс);
неправильное питание;
злоупотребление алкоголем, табакокурение;
адинамию, сидячую работу;
наследственную дислипидемию.

Патогенез

Основным патогенетическим звеном холецистита принято считать стаз пузырной желчи. Вследствие дискинезии билиарных путей, обтурации желчевыводящего протока снижается барьерная функция эпителия слизистой пузыря, устойчивость его стенки к воздействию патогенной флоры. Застойная желчь становится благоприятной средой для размножения микробов, которые образуют токсины и способствуют миграции в очаг воспаления гистаминоподобных веществ. При катаральном холецистите в слизистом слое возникает отек, утолщение стенки органа за счет инфильтрации ее макрофагами и лейкоцитами.

Прогрессирование патологического процесса приводит к распространению воспаления на подслизистый и мышечный слои. Снижается сократительная способность органа вплоть до пареза, еще больше ухудшается его дренажная функция. В инфицированной желчи появляется примесь гноя, фибрина, слизи.

Переход воспалительного процесса на соседние ткани способствует формированию перивезикального абсцесса, а образование гнойного экссудата приводит к развитию флегмонозного холецистита. Вследствие нарушения кровообращения возникают очаги кровоизлияния в стенке органа, появляются участки ишемии, а затем и некроза. Данные изменения свойственны гангренозному холециститу.

Классификация

В клинической гастроэнтерологии существует несколько классификаций заболевания, каждая из которых имеет большое значение, дает специалистам возможность отнести те или иные клинические проявления к определенному типу болезни и выбрать рациональную тактику лечения. С учетом этиологии различают два вида холецистита:

Калькулезный. В полости органа обнаруживаются конкременты. На долю калькулезного холецистита приходится до 90% всех случаев болезни. Может сопровождаться интенсивной симптоматикой с приступами желчной колики или продолжительное время протекать бессимптомно.
Некалькулезный (бескаменный). Составляет 10% от всех холециститов. Характеризуется отсутствием конкрементов в просвете органа, благоприятным течением и редкими обострениями, обычно связанными с алиментарными погрешностями.

В зависимости от выраженности симптомов и типа воспалительно-деструктивных изменений холецистит может быть:

Острым. Сопровождается выраженными признаками воспаления с бурным началом, яркой симптоматикой и явлениями интоксикации. Боль, как правило, интенсивная, носит волнообразный характер.
Хронический. Проявляется постепенным медленным течением без выраженных симптомов. Болевой синдром может отсутствовать или иметь ноющий, слабоинтенсивный характер.

По степени тяжести клинических проявлений выделяют следующие формы болезни:

Легкая. Характеризуется слабоинтенсивным болевым синдромом продолжительностью 10-20 мин, который купируется самостоятельно. Нарушения пищеварения выявляются редко. Обострение возникает 1-2 раза в год, продолжается не более 2 недель. Функция других органов (печени, поджелудочной железы) не изменена.
Средней тяжести. Болезненные ощущения стойкие с выраженными диспепсическими нарушениями. Обострения развиваются чаще 3 раз в год, длятся более 3-4 недель. Отмечаются изменения в работе печени (повышение АЛТ, АСТ, билирубина).
Тяжелая. Сопровождается резко выраженным болевым и диспепсическим синдромами. Обострения частые (чаще 1 раза в месяц), продолжительные (более 4 недель). Консервативное лечение не обеспечивает существенного улучшения самочувствия. Функция соседних органов нарушена (гепатит, панкреатит).

По характеру течения воспалительно-деструктивного процесса различают:

Рецидивирующее течение. Проявляется периодами обострения и полной ремиссией, во время которой проявления холецистита отсутствуют.
Монотонное течение. Типичным признаком является отсутствие ремиссий. Пациенты жалуются на постоянные болезненные ощущения, дискомфорт в правых отделах живота, расстройство стула, тошноту.
Перемежающееся течение. На фоне постоянных слабовыраженных проявлений холецистита периодически возникают обострения разной степени тяжести с явлениями интоксикации и желчной коликой.

Симптомы холецистита

Хронический холецистит

Клинические проявления зависят от характера воспаления, наличия или отсутствия конкрементов. Хронический холецистит встречается чаще острого и обычно имеет волнообразное течение. В период обострения при бескаменной и калькулезной форме появляется приступообразная боль разной интенсивности в правой части живота, иррадиирущая в правое плечо, лопатку, ключицу. Болезненные ощущения возникают в результате неправильного питания, тяжелых физических нагрузок, сильного стресса.

Болевой синдром часто сопровождается вегето-сосудистыми нарушениями: слабостью, потливостью, бессонницей, неврозоподобными состояниями. Помимо болей наблюдается тошнота, рвота с примесью желчи, нарушения стула, вздутие живота. Больные отмечают повышение температуры тела до фебрильных значений, озноб, чувство горечи во рту или отрыжку горьким. В тяжелых случаях обнаруживаются симптомы интоксикации: тахикардия, одышка, гипотония.

При калькулезной форме на фоне стойкого холестаза наблюдается желтушность кожи и склер, кожный зуд. В фазе ремиссии симптомы отсутствуют, иногда отмечается дискомфорт и тяжесть в районе правого подреберья, расстройства стула и тошнота. Периодически может возникать холецистокардиальный синдром, характеризующийся болями за грудиной, тахикардией, нарушением ритма.

Острый холецистит

Острый бескаменный холецистит диагностируется достаточно редко, проявляется эпизодическими тянущими болями в подреберье справа после переедания, употребления алкогольных напитков. Данная форма болезни чаще протекает без нарушения пищеварения и осложнений. При острой калькулезной форме преобладают симптомы холестаза (боль, кожный зуд, желтушность, горьковатый привкус во рту).

Осложнения

При продолжительном течении может наблюдаться переход воспаления на близлежащие органы и ткани с развитием холангита, плеврита, панкреатита, пневмонии. Отсутствие лечения или поздняя диагностика при флегмонозной форме болезни приводят к эмпиеме желчного пузыря. Переход гнойно-воспалительного процесса на близлежащие ткани сопровождается формированием околопузырного абсцесса. При перфорации стенки органа конкрементом или гнойном расплавлении тканей происходит излитие желчи в брюшную полость с развитием разлитого перитонита, который при отсутствии экстренных мероприятий может закончиться летальным исходом. При попадании бактерий в кровоток возникает сепсис.

Диагностика

Основной трудностью верификации диагноза принято считать определение типа и характера заболевания. Первым этапом диагностики является консультация гастроэнтеролога. Специалист на основании жалоб, изучения анамнеза болезни, проведения физикального обследования может установить предварительный диагноз. При осмотре выявляются положительные симптомы Мерфи, Кера, Мюсси, Ортнера-Грекова. Для определения вида и степени тяжести болезни проводятся следующие обследования:

УЗИ желчного пузыря. Является основным диагностическим методом, позволяет установить размер и форму органа, толщину его стенки, сократительную функцию, наличие конкрементов. У пациентов с хроническим холециститом визуализируются утолщенные склерозированные стенки деформированного желчного пузыря.
Фракционное дуоденальное зондирование. В ходе процедуры производят забор трех порций желчи (А,В,С) для микроскопического исследования. С помощью данного метода можно оценить моторику, цвет и консистенцию желчи. С целью обнаружения возбудителя, вызвавшего бактериальное воспаление, определяют чувствительность флоры к антибиотикам.
Холецистохолангиография. Позволяет получить информацию о работе желчного пузыря, билиарного тракта в динамике. При помощи рентгеноконтрастного метода обнаруживают нарушение двигательной функции желчевыводящей системы, конкременты и деформацию органа.
Лабораторное исследование крови. В острый период в ОАК выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня АЛТ, АСТ, холестеринемия, билирубинемия и др.

В сомнительных случаях для изучения работы билиарного тракта дополнительно выполняют гепатобилисцинтиграфию, ФГДС, МСКТ желчного пузыря, диагностическую лапароскопию. Дифференциальную диагностику холецистита проводят с острыми заболеваниями, сопровождающимися болевым синдромом (острым панкреатитом, аппендицитом, перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки). Клинику холецистита следует отличать от приступа почечной колики, острого пиелонефрита, правосторонней пневмонии.

Лечение холецистита

Консервативное лечение

Основу лечения острого и хронического некалькулезного холецистита составляет комплексная медикаментозная и диетотерапия. При часто рецидивирующей калькулезной форме болезни или при угрозе развития осложнений прибегают к оперативному вмешательству на желчном пузыре. Основными направлениями в лечении холецистита признаны:

Диетотерапия. Диета показана на всех стадиях болезни. Рекомендовано дробное питание 5-6 раз в день в вареном, тушеном и запечённом виде. Следует избегать больших перерывов между приемами пищи (более 4-6 часов). Пациентам рекомендуется исключить алкоголь, бобовые, грибы, жирное мясо, майонез, торты.
Медикаментозная терапия. При остром холецистите назначают обезболивающие, спазмолитические препараты. При выявлении патогенных бактерий в желчи применяют антибактериальные средства, исходя из вида возбудителя. Во время ремиссии используют желчегонные препараты, стимулирующие желчеобразование (холеретики) и улучшающие отток желчи из органа (холекинетики).
Физиотерапия. Рекомендована на всех этапах болезни с целью обезболивания, уменьшения признаков воспаления, восстановления тонуса желчного пузыря. При холецистите назначают индуктотермию, УВЧ, электрофорез.

Хирургическое лечение

Удаление желчного пузыря осуществляют при запущенных холециститах, неэффективности консервативных методов лечения, калькулезной форме заболевания. Широкое применение нашли две техники удаления органа: открытая и лапароскопическая холецистэктомия. Открытую операцию выполняют при осложненных формах, наличии механической желтухи и ожирении. Видеолапароскопическая холецистэктомия является современной малотравматичной методикой, использование которой позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, сократить реабилитационный период. При наличии конкрементов возможно нехирургическое дробление камней с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от степени тяжести холецистита, своевременной диагностики и грамотного лечения. При регулярном приеме лекарственных препаратов, соблюдении режима питания и контроле обострений прогноз благоприятный. Развитие осложнений (флегмона, холангит) значительно ухудшает прогноз болезни, может вызывать серьезные последствия (перитонит, сепсис).

Для профилактики обострений следует придерживаться основ рационального питания, исключить алкогольные напитки, вести активный образ жизни, осуществлять санацию очагов воспаления (гайморит, тонзиллит). Больным хроническим холециститом рекомендовано ежегодно проходить УЗИ гепатобилиарной системы.

Калькулезный холецистит — это воспаление стенки желчного пузыря, возникшее на фоне холелитиаза. Проявляется желчной коликой или тупыми болями в правом подреберье, диспепсией, интоксикацией, желтухой. Диагностируется с помощью УЗИ, динамической сцинтиграфии гепатобилиарной системы, обзорной рентгенографии и МСКТ брюшной полости, ретроградной холангиопанкреатографии. Для лечения используют миотропные спазмолитики, НПВС, наркотические анальгетики, антибиотики, инфузионную терапию, противорвотные и ферментные препараты. Вне обострения выполняют холецистэктомию.

МКБ-10

Общие сведения

Калькулезный холецистит — одна из форм желчнокаменной болезни, поэтому его распространенность коррелирует с частотой ЖКБ в популяции. Холелитиазом страдает до 10-20% населения разных стран, острый вариант холецистита развивается у трети больных, хронический — у 60-96%. Патология обычно диагностируется после 40 лет, женщины заболевают в 3-5 раз чаще мужчин. В группу риска входят пациенты с отягощенной наследственностью, избыточным весом, гиподинамией, погрешностями в питании, страдающие сахарным диабетом, циррозом печени, болезнью Крона, длительно употребляющие эстроген-гестагенные препараты, аналоги соматостатина, некоторые антибиотики.

Причины

Развитие калькулезного холецистита тесно связано с прогрессированием желчнокаменной болезни, провоцируется теми же этиологическими факторами, что и процессы камнеобразования. По мнению специалистов в сфере современной гастроэнтерологии и гепатологии, основными причинами воспалительного поражения оболочек желчного пузыря при холелитиазе являются:

Раздражение слизистой конкрементами. Изначально микролиты и небольшие конкременты находятся в составе желчи во взвешенном состоянии и эвакуируются из пузыря при желчевыделении. На фоне повышенной литогенности желчи камни увеличиваются в размерах, начинают оказывать механическое давление на стенки органа, провоцируя местные воспалительные, атрофические, некротические процессы. Наибольшую опасность представляют крупные плотные образования многогранной или шиловидной формы.
Застой желчи. При холестазе ускоряется кристаллизация и рост конкрементов, возрастает риск закупорки желчных протоков и механического повреждения слизистой, создаются условия для быстрого размножения микрофлоры. Воспаление на фоне калькулезного процесса чаще возникает при дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, обструкции Фатерова сосочка панкреатическими опухолями, сдавлении желчных ходов объемными образованиями (неоплазиями, эхинококковыми кистами).
Инфицирование желчного пузыря. У 50-75% пациентов с калькулезным воспалением из желчи высеиваются патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Возбудители обычно попадают в орган гематогенным, лимфогенным, реже восходящим путем из просвета двенадцатиперстной кишки. Воспаление зачастую вызвано кишечной палочкой, бактероидами, развивается при наличии очагов инфекции в других органах или снижении иммунитета во время беременности, на фоне сахарного диабета, приема иммуносупрессоров.

Патогенез

Механизм развития патологических процессов отличается при острой и хронической формах калькулезного холецистита. При обтурации конкрементом пузырного протока нарушается отток желчи, что приводит к растяжению стенок органа, повреждению слизистой, усилению экссудации, выделению простагландинов, фосфолипазы А, других медиаторов. Сдавливание сосудов, нарушение их тонуса под действием биологически активных веществ сопровождается расстройством микроциркуляции, распространением воспаления на все слои желчепузырной стенки, в тяжелых случаях — острой ишемией, некрозом. Вследствие бактериальной инвазии ситуация усугубляется инфекционным процессом.

Иногда хроническое воспаление возникает после острого калькулезного, хотя обычно оно развивается постепенно в результате постоянного давления застоявшейся желчи и механического раздражения эпителиоцитов конкрементами. Чаще слизистая атрофируется, реже отмечается гиперплазия с папилломатозом и полипозом. Возможно дивертикулообразное внедрение слизистой между гладкомышечными волокнами по ходу сосудов (синусы Рокитанского-Ашоффа). Все оболочки органа инфильтрируются лимфоидными клетками и макрофагами, в мышечном и субсерозном слоях формируются слизеобразующие железистые образования (аденомиоз), возникают точечные некрозы. Исходом хронического воспаления становится фиброз, рубцовая деформация, петрификация органа.

Классификация

При систематизации клинических форм калькулезного холецистита учитывают динамику возникновения и течения патологии. С учетом первопричины различают острый процесс, спровоцированный обтурацией желчного пузыря конкрементом, и постепенно прогрессирующее хроническое воспаление. Выделяют три формы хронического холецистита, осложнившего холелитиаз:

Первично-хроническое воспаление. Отличается постепенно нарастающими диспепсическими расстройствами и слабо выраженным болевым синдромом. Требует тщательной диагностики, поскольку зачастую маскируется под другие гастроэнтерологические заболевания.
Хронический рецидивирующий процесс. Основной вариант болезни с характерным чередованием обострений и ремиссий, интенсивным болевым синдромом. Из-за сходства с острым холециститом требуется динамическое наблюдение и лечение в стационарных условиях.
Хронический резидуальный холецистит. Является исходом острого процесса. Связан с необоснованным консервативным ведением больного, сопровождается хронизацией воспаления, развитием осложнений с сохранением боли после нормализации температуры.

С учетом интенсивности симптоматики различают болевую приступообразную форму заболевания и торпидное воспаление с преобладанием тупых болей, возникновением колик раз в несколько лет. В зависимости от частоты приступов и сопутствующей симптоматики течение болезни бывает легким (не чаще 1-3 желчных колик в год), умеренным (1-2 приступа в месяц), тяжелым (от 3 и более рецидивов в месяц).

Симптомы калькулезного холецистита

В клинической картине доминирует болевой синдром. При остром процессе, обострении хронического воспаления после пищевых погрешностей или эмоциональных переживаний возникает желчная колика — приступ нестерпимых болей в эпигастрии и проекции пузыря, которые могут иррадиировать в лопатку, спину, прекардиальную область. Отличительная особенность колики при холецистите — высокая интенсивность болевых ощущений, длительность до нескольких часов, сочетание с фебрильной лихорадкой, потливостью, ознобом, бледностью кожных покровов, выраженной тошнотой, рвотой с примесью желчи.

Боли при хроническом холецистите тупые или ноющие, появляются периодически, локализуются справа в подреберье. Иногда пациенты жалуются не на боль, а на тяжесть в правой подреберной области. Также наблюдаются диспепсические расстройства: горечь во рту, тошнота и рвота, нарушения стула с чередованием запоров и диареи, вздутие живота. Симптомы обычно усиливаются после приема больших порций жирной пищи, у женщин – перед менструацией. При длительном течении заболевания пациенты становятся раздражительными, эмоционально лабильными, жалуются на быструю утомляемость, бессонницу.

Осложнения

В результате проникновения бактериальной флоры на фоне хронического застоя желчи при калькулезном холецистите может формироваться эмпиема желчного пузыря, перихолецистит. У 15% больных происходит перфорация стенки органа с развитием желчного перитонита. Тяжелые бактериальные воспаления осложняются сепсисом. При длительно текущем заболевании нередко образуются пузырно-кишечные свищи, что обусловлено ишемией и некрозом стенки в области давления на нее большого конкремента. В 1% случаев активное размножение газообразующих бактерий приводит к развитию эмфизематозного холецистита.

Диагностика

Постановка диагноза осуществляется врачом-гепатологом или гастроэнтерологом. О возможном развитии калькулезного холецистита свидетельствует типичная клиническая картина, наличие положительных пузырных симптомов (Мерфи, Ортнера, Кера). Для подтверждения диагноза проводят комплексное обследование с применением методов, позволяющих визуализировать конкременты билиарной системы. Наиболее информативными являются:

МРТ живота. Гипоинтенсивные конкременты в желчном пузыре на фоне умеренно выраженного отека перихолецистических тканей

Лабораторные методики играют вспомогательную роль в диагностике калькулезной формы заболевания. В общем анализе крови в период обострения наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. В биохимическом исследовании крови определяется повышение общего холестерина и щелочной фосфатазы. Для исключения болезней желудка и 12-перстной кишки может выполняться гастродуоденоскопия. Дифференциальная диагностика проводится с патологиями желчного пузыря (острым и хроническим бескаменным холециститом, холестерозом), заболеваниями других органов пищеварительной системы (панкреатитом, гепатитом, гастродуоденитом), правосторонней почечной коликой, поражениями сердечно-сосудистой системы (инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией).

Лечение калькулезного холецистита

Выбор тактики зависит от формы холелитиаза, большинству пациентов рекомендовано хирургическое удаление желчного пузыря. Больных с острым воспалением госпитализируют в хирургический стационар, где после дообследования и короткой подготовки осуществляют лапароскопическую холецистэктомию. Проведение операции в течение трех суток после возникновения симптомов позволяет уменьшить летальность и снизить частоту осложнений по сравнению с плановыми вмешательствами, выполненными через 6-8 недель консервативной терапии. При тяжелом, осложненном течении острого холецистита, пожилом возрасте пациентов операцией выбора является чрескожная холецистэктомия, дополненная антибиотикотерапией.

При хроническом варианте калькулезного воспаления рекомендовано консервативное лечение до купирования признаков обострения. В первые сутки рецидива питание ограничивается употреблением жидкостей, в последующем в рационе уменьшают количество тугоплавких жиров, экстрактивных веществ, продуктов с холестерином. Схема медикаментозной терапии включает:

Обезболивающие препараты. Применяют миотропные спазмолитики, которые за счет воздействия на мышечную оболочку пузыря и желчных протоков устраняют холестаз. При выраженном болевом синдроме (желчной колике) показаны нестероидные противовоспалительные средства, реже – наркотические анальгетики.
Антибактериальные средства. Обычно используют препараты, к которым чувствительна условно-патогенная микрофлора кишечника (кишечная палочка, клебсиеллы, псевдомонады). Наиболее эффективны аминогликозиды в комбинации с линкозамидами, имидазолы в сочетании с цефалоспоринами 3-го поколения, карбапенемы.

При выраженной интоксикации требуется дезинтоксикационная терапия. Симптоматически назначаются противорвотные и энзимные препараты. После стабилизации состояния в плановом порядке производится открытая, лапароскопическая, SILS-холецистэктомия или холецистэктомия из мини-доступа. Дробление конкрементов в полости органа проводится редко при наличии противопоказаний к другим вмешательствам.

Прогноз и профилактика

У большинства пациентов удается добиться стойкого улучшения состояния. Прогноз неосложненного калькулезного холецистита относительно благоприятный. В случае тяжелых гнойных осложнений летальность может достигать 50-60%. Профилактика направлена на предотвращение камнеобразования, включает нормализацию режима питания (соблюдение сбалансированной диеты, ограничение употребления высококалорийных жирных блюд, прием пищи 4-5 раз в день), посильные физические нагрузки, отказ от назначения препаратов, стимулирующих образование конкрементов.

Хронический калькулезный холецистит – это персистирующее воспаление слизистой оболочки желчного пузыря, сопряженное с наличием в нем конкрементов. Гастроэнтерологи считают, что данная патология связана с вторичным инфицированием желчи. Хронический калькулезный холецистит клинически проявляет себя болями в правом боку, тошнотой, колебаниями настроения. Диагностика включает печеночные пробы, УЗИ гепатобилиарной системы, обзорную рентгенографию ОБП, РХПГ, МРТ и КТ печени и желчевыводящих путей, холесцинтиграфию. Лечение консервативное (диета, анальгетики, спазмолитики, антибиотики) либо комбинированное (дополняется оперативным вмешательством).

МКБ-10

Общие сведения

Хронический калькулезный холецистит является очень распространенной патологией: не менее 20% женщин и 10% мужчин репродуктивного возраста страдают данным недугом. Высокая заболеваемость среди женщин связана с большим количеством эстрогенов в их организме, поскольку именно эти гормоны приводят к усилению секреции холестерина в желчных путях и образованию конкрементов. Конкременты в желчевыводящих путях, в том числе и в желчном пузыре, обнаруживаются в 30% всех патологоанатомических секций. Замечено, что с возрастом частота выявления желчных конкрементов, сопровождающихся воспалительным процессом, увеличивается. Именно поэтому данная патология является актуальной проблемой современной гастроэнтерологии.

Причины

Главный причинный фактор, приводящий к развитию хронического калькулезного холецистита – конкремент, расположенный в желчном пузыре и обтурирующий пузырный проток. К факторам риска развития хронического калькулезного холецистита относят:

принадлежность к женскому полу;
ожирение или резкое похудение;
использование гормонального метода контрацепции;
прием некоторых медикаментов;
беременность.

Патогенез

Конкремент в просвете желчного пузыря, длительное время может существовать бессимптомно. Рано или поздно наступает момент, когда камень смещается и перекрывает выход из желчного пузыря, что приводит к застою желчи в нем. Застойные явления вызывают повышенную выработку провоспалительных медиаторов и повреждение слизистой оболочки, которая начинает продуцировать большое количество слизи и воспалительного экссудата. Развивается холецистит. Перерастяжение желчного пузыря экссудатом заканчивается еще более массивной выработкой провоспалительных медиаторов - патологический круг замыкается.

Воспалительная инфильтрация стенки желчного пузыря запускает ее рубцовое сморщивание, которое постепенно приводит к утолщению и кальцинированию пузырной стенки. Воспалительный процесс (холецистит) поддерживается постоянно с периодами ремиссий и обострений. Длительно текущий хронический калькулезный холецистит предрасполагает к развитию рака желчного пузыря.

Симптомы

Наиболее характерным признаком хронического калькулезного холецистита является боль в правом подреберье. Чаще всего она возникает через несколько часов после приема пищи (особенно жирной, жареной), имеет тупой ноющий характер. Болевому синдрому присуща иррадиация в правое плечо, шею, лопатку. Иногда боль может принимать острый характер, напоминая при этом желчную колику. Боль сопровождается тошнотой, бессонницей.

При длительном течении патологии могут возникать изменения нервной системы: раздражительность, мнительность, повышенное беспокойство. Нередки случаи, когда хронический калькулезный холецистит никак не проявляется на протяжении длительного времени. Для данного заболевания не характерна желтуха.

Осложнения

Хронический калькулезный холецистит может осложняться такими состояниями, как эмпиема желчного пузыря, анаэробная инфекция, пузырно-кишечный свищ (формируется в результате образования пролежня в месте нахождения конкремента). Возможны перфорация желчного пузыря, панкреатит и сепсис.

Диагностика

Главной целью консультации гастроэнтеролога является как можно более раннее установление диагноза, своевременное выявление осложнений хронического калькулезного холецистита, определение показаний к оперативному лечению. При осмотре и пальпации живота можно выявить ряд симптомов, указывающих на воспалительный процесс в желчном пузыре:

симптом Мерфи (при надавливании на область правого подреберья пациент задерживает дыхание);
симптом Ортнера (боль при постукивании по правой реберной дуге);
симптом Кера (боль на высоте вдоха при одновременном надавливании в области правого подреберья);
френикус-симптом (боль при надавливании между двумя ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

Лабораторные анализы. Биохимические пробы печени не имеют решающего значения, но на полную обтурацию желчных протоков конкрементом может указывать повышение уровней общего билирубина, ЩФ, АЛТ и АСТ.
УЗИ печени и желчного пузыря. Является весьма специфичным и чувствительным методом диагностики хронического калькулезного холецистита. Наиболее информативно данное исследование, если оно проводится после восьми часов голодания.
Рентгенография ОБП. На обзорной рентгенографии органов брюшной полости желчные конкременты визуализируются лишь у каждого десятого пациента. На анаэробную этиологию холецистита указывает газ в просвете либо в толще стенки желчного пузыря. Также на рентгенограмме может быть видна частичная либо тотальная кальцификация стенок желчного пузыря.
Томография. При проведении МРТ и КТ желчевыводящих путей в пользу хронического калькулезного холецистита свидетельствует утолщение пузырной стенки, наличие жидкости в околопузырной клетчатке, отторжение слизистой оболочки, газ в просвете либо толще стенки пузыря.
Холесцинтиграфия. Обладает практически 100% чувствительностью при постановке диагноза хронического калькулезного холецистита. Для улучшения наполнения желчного пузыря перед исследованием назначается морфин – благодаря введению этого препарата замедляется выход желчи через сфинктер Одди в 12-перстную кишку.
РХПГ. Консультация врача-эндоскописта и ретроградная холангиопанкреатография назначается тем пациентам, у которых подозревается наличие конкрементов в общем желчном протоке. РХПГ является не только диагностической, но и лечебной процедурой, во время которой конкременты можно удалить. Следует помнить о риске развития панкреатита после РХПГ (около 5% пациентов).

Лечение хронического калькулезного холецистита

Пациенты с хроническим калькулезным холециститом в стадии обострения, а также с тяжелым течением заболевания требуют госпитализации в отделение гастроэнтерологии. Остальные могут получать лечение амбулаторно. Терапия длительная, вне периода обострения обычно консервативная. Основные направления лечения: эрадикация инфекции, устранение болевого синдрома, улучшение оттока желчи. Терапия хронического калькулезного холецистита во многом совпадает с лечением желчнокаменной болезни.

Консервативная терапия

Консервативное лечение включает в себя диетотерапию, назначение антибактериальных и обезболивающих препаратов, спазмолитиков. При обострении хронического калькулезного холецистита в первые двое суток требуется соблюдение водной паузы, затем назначается диета №5а с постепенным переходом на стол №5.

Антибактериальные препараты, назначаемые при хроническом калькулезном холецистите, включают защищенные пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины 3-го поколения, линкозамиды, карбапенемы. Назначая анальгетики, следует помнить о том, что морфин нарушает отток желчи через сфинктер Одди. Из наркотических анальгетиков предпочтение отдают промедолу, из ненаркотических – парацетамолу, анальгину. В качестве спазмолитика обычно используют папаверин. Во время ремиссии пациентам рекомендуется санаторно-курортное лечение.

Хирургическое лечение

Учитывая тот факт, что основным причинным фактором формирования хронического калькулезного холецистита выступают конкременты в желчевыводящих путях, для полного излечения от этого заболевания требуется удаление камней. Золотым стандартом в этой области считается лапароскопическая холецистэктомия, однако широко используется и открытая холецистэктомия. Холецитэктомия из мини-доступа применяется намного реже.

Прогноз и профилактика

Неосложненное течение хронического калькулезного холецистита обычно имеет благоприятный прогноз. При осложненном варианте заболевания, а также у пациентов, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, прогноз ухудшается – летальность может составлять 50-60%. Для осложненного хронического холецистита характерно быстрое развитие эмпиемы и гангрены желчного пузыря, свищевых ходов, абсцессов печени, перитонита.

Профилактика хронического калькулезного холецистита включает предупреждение образования камней и своевременное лечение острого холецистита. Первичная профилактика формирования конкрементов заключается в снижении веса при ожирении, отказе от гормональных препаратов, содержащих эстрогены.

Если у пациента имеются конкременты в желчном пузыре, для предупреждения хронического холецистита требуется соблюдать ряд условий: придерживаться диеты с ограничением жирного и сладкого, поддерживать достаточную физическую активность, не допускать длительных периодов голодания, принимать достаточное количество жидкости. После удаления конкрементов из желчного пузыря рекомендуется проводить УЗИ гепатобилиарной системы не реже двух раз в год для своевременного выявления рецидива холелитиаза.

⭐Калькулезный холецистит представляет собой патологию, при которой в желчном пузыре развивается воспаление, сопровождающееся образованием камней. Заболевание протекает в острой или хронической форме, нередко требует операции.

Зная, что значит калькулезный тип холецистита, и каковы причины его возникновения, можно предотвратить образование данной болезни. Заболевание предполагает воспаление в желчном пузыре, которое сопровождается формированием конкрементов в нем.

Патология достаточно распространенная. Часто встречается у взрослых людей. Женщины болеют в несколько раз чаще, чем мужчины. Основной возраст пациентов – свыше 40-50 лет. Редко, но болезнь желчного пузыря диагностируется и у детей.

Опасность заболевания заключается в движении камней. Этот процесс способен привести к блокировке желчевыводящих протоков, которая в свою очередь спровоцирует развитие желтухи, сильные колики и прочие осложнения желчного пузыря.

Заболевание протекает в двух формах. Первая – острый калькулезный холецистит, который возникает внезапно, сопровождается выраженными симптомами. Основной причиной обострения является проникновение в желчный пузырь инфекции.

Она провоцирует стремительное образование воспаления, утолщение стенок пораженного желчного пузыря. При отсутствии лечения в пузыре может скапливаться гной, ткани начинают постепенно разрушаться, что чревато развитием перитонита.

Вторая форма – хронический калькулезный холецистит, который в отличие от острой разновидности прогрессирует медленно. В период ремиссии не сопровождается выраженной симптоматикой, признаки усугубляются в моменты периодических обострений.

В развитии этой формы инфекция не играет большой роли. Хронический тип возникает ввиду изменения состава, оттока желчи, что приводит к раздражению стенок желчного пузыря. Это происходит вследствие неправильного питания, на фоне других патологий, к примеру, при ожирении, сахарном диабете.

Часто в течение длительного времени воспаление желчного пузыря (холецистит) протекает в латентной форме и дает о себе знать только во время обострения⭐Приступ холецистита проявляется болью, диспепсией, желтухой, которые по выраженности могут быть от очень слабых до тяжелых с общей интоксикацией.

Характеристика болезни

Воспаление желчного пузыря развивается у большой доли населения развитых стран. По статистике каждая пятая женщина и каждый пятнадцатый мужчина старше 20 лет страдает от холецистита, который обычно сопровождается функциональными расстройствами (дискинезией), желчнокаменной болезнью.

Причиной развития воспалительного процесса становится поражение клеток слизистой оболочки органа, которое провоцирует:

появление камней в желчном пузыре, их перемещение;
длительный застой желчи;
билиарный сладж;
патогенные микроорганизмы, попадающие в просвет желчного пузыря из кишечника или по кровеносным сосудам.

Различают несколько форм холецистита. Заболевание бывает калькулезным, если в желчном пузыре сформировались конкременты, и акалькулезным, когда желчнокаменной болезни у человека нет. Асептическое воспаление называют катаральным, при появлении гноя в полости пузыря – флегмонозным. При отсутствии своевременного лечения гнойная форма сменяется гангренозной, при которой происходит отмирание участка с дальнейшей перфорацией стенки органа.

По течению встречается острый и хронический холецистит. Последний длительное время может протекать без симптомов с периодическими приступами обострения холецистита. Заболевание в острой форме является частым осложнением желчнокаменной болезни и в большинстве случаев становится показанием для неотложной помощи. Обычно постановка диагноза не вызывает затруднений, но иногда приступ сопровождается атипичными симптомами.

Причины обострения холецистита

Острое течение хронического холецистита провоцирует:

прием жирной вредной пищи, чаще всего в большом объеме;
нарушение режима питания;
употребление алкогольных напитков, независимо от их крепости;
тяжелая физическая нагрузка;
сильное стрессовое потрясение.

При появлении первых симптомов приступа важно не откладывать обращение к хирургу, чтобы вовремя получить получить помощь и не дать усилиться воспалению.

Движение желчных конкрементов вызывает:

интенсивный бег, прыжки и другие спортивные тренировки, связанные с сотрясением тела;
сильная тряска во время езды;
поднятие тяжестей;
длительная работа в наклонном положении;
прием лекарственных препаратов, усиливающих выработку и ток желчи;
очищение желчного при помощи тюбажа (слепого зондирования).

Способствуют обострению функциональные нарушения желчевыводящих протоков по гипермоторному и гипомоторному типу, нарушение моторики стенок желчного пузыря.

Узнайте, как проходит операция удаления желчного пузыря в нашем Центре в Москве, почему пациенты доверяют свое здоровье нашим врачам. Запишитесь к лучшему лапароскопическому хирургу, чтобы избавиться от болезни навсегда

Симптомы холецистита

Клиническая картина воспаления зависит от формы и течения болезни. Хронический холецистит в стадии ремиссии (вне приступа) протекает без симптомов. Иногда больные жалуются на болезненные ощущения в правом подреберье, подташнивание, горечь во рту при погрешностях в питании.

Серьезное нарушение диеты в совокупности с перееданием приводит к острой фазе болезни, что сопровождается появлением следующих признаков:

схваткообразные боли в правом подреберье;
слабость, беспричинная усталость;
приступы тошноты, рвота с желчью;
отрыжка с горьким привкусом;
нарушение сна;
усиление работы потовых желез;
повышение температуры тела, озноб.

У некоторых больных холецистит хронической формы начинается с острого воспаления и постепенно переходит в затяжной патологический процесс.

Признаки обострения

Приступ может сопровождаться типичными и нехарактерными синдромами, поэтому пациентам с болями в животе обязательно проводят дифференциальную диагностику для исключения острого воспаления. Атипичное течение холецистита проявляется стертостью и необычностью симптоматики, а также сочетанием с симптомами, не связанными с данным заболеванием.

Болевой синдром

Обострение начинается с появления боли в области желудка и правом верхнем квадранте живота, затем распространяется в правое плечо и под лопатку. При свободном пузырном протоке с хорошей проходимостью боли возникают тупые боли умеренного характера. В большинстве случаев длительность болевого приступа от 3 до 6 часов. Иногда при острой форме холецистита болезненность может быть очень слабой. Такая реакция наблюдается у пациентов преклонного возраста, а также у больных, принимающих транквилизаторы.

При закупорке желчевыводящих путей развивается приступ желчной колики:

появляется внезапная резкая боль;
характер синдрома – режущий, колющий, схваткообразный, раздирающий, в редких случаях – тупой, давящий;
локализация – верхняя область живота и правое подреберье;
иррадиация в поясницу, лопатку в правой половине спины и предплечье.

Холецисто-кардиальный синдром

Один из нетипичных признаков приступа холецистита является кардиологическая боль. Симптомы сосредотачиваются в области сердца, часто наблюдаются при движении желчного камня по пузырному протоку. Больной жалуется на боли за грудиной, в области сердца, которые сопровождаются выраженной нехваткой воздуха, одышкой. Нарушается сердечный ритм, пульс учащается или становится реже.

Диспепсические расстройства

Диспепсия является спутником всех заболеваний пищеварительной системы, в том числе и воспаления желчного пузыря. Ее появление спровоцировано различными сопутствующими расстройствами: нарушением функциональности желчевыводящих путей, дисфункцией сфинктера Одди, атонией желчного, дуоденогастральным рефлюксом.

Приступ острой формы холецистита сопровождается:

тошнотой, рвотой, часто с желчью;
сухостью и горечью во рту;
металлическим привкусом во рту по утрам;
вздутием живота, метеоризмом;
упорная изжога, отрыжка;
нарушением работы кишечника (запором или диареей).

Неврологические симптомы

Сильные боли при остром воспалительном процессе часто дополняют признаки расстройства нервной системы:

Общая интоксикация

Обострение хронического холецистита сопровождается лихорадочным состоянием часто с ознобом. У человека появляется сильная слабость, усталость, апатия. Температура редко поднимается выше 39 градусов. Более выраженная гипертермия свидетельствует о развитии бактериемии (сепсиса крови) или о наличии абсцесса, чаще подпеченочного.

Как снять приступ в домашних условиях: первая помощь

До приезда врача в домашних условиях при обострении холецистита можно:

успокоить больного и уложить его в горизонтальное положение;
расстегнуть стесняющую одежду;
обеспечить приток свежего воздуха (открыть окно);
чтобы приглушить тошноту, можно дать пару глотков мятного чая;
поить теплой минеральной водой без газа после рвоты, чтобы восстановить водно-электролитный баланс.

При подозрении на развитие приступа острого холецистита нельзя кормить больного, давать обезболивающие препараты (анальгетики), слабительные, делать клизму. Под запретом желчегонные препараты, прогревание печени и желчного пузыря.

Осложнения острого холецистита

Интоксикация организма билирубином, который попадает в кровь при тотальной закупорке желчного протока. Состояние проявляется окрашиванием кожи и склер в желтый цвет, потемнением мочи и осветлением кала.

При отсутствии своевременной помощи катаральный холецистит переходит в фазу гнойного воспаления. Пузырь наполняется желчью и гноем, возникает некроз стенки с последующей перфорацией (образованием сквозного отверстия). В результате содержимое желчного пузыря попадает в брюшную полость и вызывает развитие перитонита – воспаление брюшины.

Нагноение стенок и тканей желчного пузыря, которые находятся вокруг органа. Гнойный процесс сопровождается высокой температурой тела, значительным увеличением размеров органа и пронзительной болью.

Состояние характеризуется наполнением органа гноем. Состояние осложняется, если гнойный экссудат появляется при калькулезном холецистите, когда в полости пузыря есть конкременты. Осложнение приводит к тяжелой интоксикацией с сильной болью и напряжением передней брюшной стенки.

При вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы. Воспалительная реакция сопровождается пронзительными опоясывающими болями, неукротимой рвотой с желчью.

При развитии любого из осложнений острого холецистита или приступа хронического воспаления пациент проходит неотложное лечение в хирургическом отделении. При отсутствии своевременного лечения состояние осложняется перитонитом, который является угрозой для жизни.

Диагностика обострения

При классической клинической картине приступа острого холецистита предварительный диагноз выставляет хирург уже на первой консультации. В большинстве случаев обследование проводится совместно с гастроэнтерологом. Диагностика начинается с выслушивания жалоб, сбора анамнеза с уточнением наследственных и хронических заболеваний, времени появления первых проявлений воспаления желчного пузыря, рода деятельности и образа жизни пациента.

Для уточнения диагноза врачу понадобятся результаты:

фракционного дуоденального зондирования – данная процедура помогает оценить функциональные способности желчного пузыря и сфинктеров, а также получить забор желчи на разных этапах ее преобразования для дальнейшего исследования;
ультразвукового скрининга желчного пузыря – благодаря уникальным свойствам ультразвука можно с высокой точностью определить размер органа, изменения его структуры, толщины стенок, наличие камней, аномалий развития;
холецистохолангиографии – метод с применением рентгеновских лучей и контрастного вещества необходим для выявления степени проходимости протоков, наличия конкрементов, функциональность билиарного тракта в динамике;
лабораторного исследования крови – позволяет оценить выраженность воспалительного процесса, изменение значений билирубина, печеночных ферментов и других показателей.

При противоречивых результатах обследования назначают:

гепатобилисцинтиграфию ;
гастроскопию;
МРТ или КТ;
диагностическую лапароскопию.

Лечение острого воспаления

Выбор лечебных мероприятий зависит от причины обострения, наличия осложнений, особенностей развития заболевания и сопутствующих патологий. Основные задачи лечения – это ликвидация воспалительного процесса, нормализация оттока желчного секрета, предупреждение рецидивов острого приступа.

При отсутствии камней в желчном пузыре применяют консервативное лечение, включающее диету, прием медикаментов, физиотерапию. Если воспаление возникло на фоне желчнокаменной болезни, показано устранение острого состояния с последующим удалением желчного пузыря. Наличие опасных осложнений является показанием для срочной холецистэктомии.

Осмотр анестезиолога перед операцией;1 950 р. Лекарственная терапия;4 000 р. Базовый комплекс сестринских манипуляций;7 800 р. Комбинированная эндотрахеальная анестезия;19 000 р. Анестезия второй и последующий часы;6 600 р. Пребывание в стационаре (4-местная палата, сутки);3 500 р. Лапароскопическая холецистэктомия при неосложненном холецистите;70 000 р. Примерная стоимость всей операции по удалению желчного пузыря;110 000 р.

Консервативная терапия

В большинстве случаев больного с острой формой холецистита лечат в стационарных условиях. При приступе назначают лечебное голодание и постельный режим. В первые дни пациенту необходимо отказаться от еды, употреблять только жидкости.

В дальнейшем постепенно вводят нежирные кисломолочные продукты, жидкие каши и протертые блюда. Конкретные рекомендации по питанию больной получает от лечащего врача с учетом течения болезни и общего состояния больного.

Чтобы снять приступ холецистита назначают:

анальгезирующие препараты – для купирования болевого синдрома;
противовоспалительные средства, помогающие ликвидировать воспаление;
антибиотики, уничтожающие возбудителя воспалительной реакции;
ферментные препараты – для улучшения пищеварения;
инфузионная терапия – внутривенное введение физиологического раствора для снятия интоксикации;
спазмолитики – для уменьшения интенсивности боли и улучшения оттока желчи (при наличии повышенного тонуса стенок желчного пузыря и сфинктеров).

После того, как сняли приступ, хорошо восстанавливают желчевыводящую систему физиотерапевтические процедуры:

электрофорез;
индуктометрия;
лечение ультразвуковыми волнами;
грязелечение;
минеральные ванны.

Хирургическое лечение

Что делать при приступе острой формы холецистита может определить только врач. При наличии осложнений операцию нельзя откладывать, а вот при позднем обращении с хирургическим вмешательством рекомендуется подождать. Сочетание воспаления с камнеобразованием лечится удалением пораженного желчного пузыря.

Операция называется холецистэктомией, может проводиться в плановом и экстренном порядке. Удаление по неотложным показаниям выполняют через разрез 15-30 см на передней брюшной стенке (под правым ребром). Полостная операция (лапаротомия) имеет несколько минусов: длительное восстановление (3-4 месяца), риск послеоперационных осложнений, поэтому применяется в исключительных случаях.

Если больной обратился быстро, приступ холецистита удалось снять безоперационными методами, пациенту предлагают удалить орган лапароскопическим методом. Малоинвазивная хирургия наиболее предпочитаемый способ лечения холецистита, но для ее успешного проведения нужна тщательная подготовка – сдача анализов, проведение УЗИ, соблюдение диеты в дооперационном периоде. Такой подход обеспечит отсутствие осложнений и хорошее самочувствие после операции.

Лапароскопическая холецистэктомия – это операция, которая проводится без разрезов через 3-4 прокола 0,5-1 см. Они нужны для введения хирургических инструментов и лапароскопа. Специальный прибор снабжен миниатюрной видеокамерой и системой подсветки. Он передает изображение внутренней поверхности брюшной стенки на экран монитора, что позволяет хирургу контролировать свои действия и выполнять необходимые манипуляции.

После лечения лапароскопической операцией пациенты быстро восстанавливаются. После 1-2 дней, проведенных в стационаре, их выписывают домой, а еще через 5-7 дней они могут вернуться к привычной жизни. Риск появления осложнений после лапароскопии ничтожно мал (0,4 %), а на животе вместо некрасивого шрама остаются малозаметные точки.

Читайте также: