Перспективы лечения инфекционных заболеваний

Обновлено: 13.05.2024

1С.С. Афанасьев, 1В.А. Алёшкин, 2С.Г. Иванов, 3Л.В. Феклисова, 1О.В. Рубальский, 1Е.А. Воропаева, 1М.С. Афанасьев, 3А.А. Калмыков, 3А.К. Денисов

Введение
Неуклонно стремящаяся вверх динамика инфекционной заболеваемости населения страны заставляет всё чаще обращать внимание врачей и учёных разных специальностей на особенности реакции иммунной системы организма и возможность коррекции её отдельных звеньев с помощью современных иммуномодулирующих препаратов. В этой связи на фоне возрастания заболеваемости вирусно-бактериальной природы специалисты как у нас в стране, так и за рубежом отмечают агрессивное воздействие на организм человека собственной микрофлоры вследствие частых дисбиотических проявлений, обусловленных высокой вариабельностью её антибиотикорезистентности, снижением иммунологической реактивности, ухудшением экологической ситуации. Особенно это касается детского населения, молодых людей, женщин и пожилых лиц, так как у них, как правило, инфекционная патология характеризуется сочетанными формами вирусно-бактериальных инфекций с развитием трудно поддающихся лечению рецидивов заболеваний. Наиболее остро стоит проблема урогенитальной инфекции. У нас в стране подобная патология стала представлять не только серьёзную медицинскую, но и социальную проблему. Наличие смешанных форм заболеваний верхних дыхательных путей и урогенитальной сферы изменяет не только течение и клинические проявления болезни, но и затрудняет её своевременную диагностику. Нередко с поражения урогенитального тракта начинается спорадическая форма болезни Рейтера, которая всё чаще стала выявляться у детей.
Комплексные негативные изменения в реакции организма, и прежде всего со стороны иммунной системы, привели медиков к необходимости пересмотреть роль современных иммунотропных препаратов с целью их правильной оценки иммунокоррегирующих и иммуномодулирующих свойств.

Результаты исследований
Детей (62 больных) с хроническим рецидивирующим бронхитом лечили ректальным введением Кипферона®, суппозиториев. При этом достоверно снизились длительность и частота рецидивов заболевания. Частота антибиотикотерапии после лечения в основной группе достоверно уменьшилась в значительно большей степени, чем в контрольной группе, не получавшей препарат. Если до лечения микоплазмы и хламидии достаточно часто выявлялись у пациентов в обеих группах, то после проведённого лечения они чаще сохранялись в контрольной группе [3, 7]. Установлена возможность длительной циркуляции ротавирусов в детских стационарах, в т. ч. и в летне-осенний период, при вовлечении в эпидемиологический процесс персонала отделения и отсутствии клинической реализации инфекции. У детей раннего возраста, особенно первых месяцев жизни, с отягощённым преморбидным статусом и наличием иммунодефицитного состояния может наблюдаться длительное выделение ротавирусов с фекалиями, в т. ч. и после перенесённого гастроэнтерита. Кипферон®, суппозитории, вводимые ректально в течение десяти дней 10 больным и выраженно ослабленным детям, оказались эффективным санирующим средством в отношении ротавирусов, длительно персистирующих в кишечнике, в т. ч. и при безуспешных предварительных курсах лечения стандартными методами. Препарат хорошо переносился всеми больными. Токсических побочных реакций не было зафиксировано ни в одном случае. Возможно использование Кипферона®, суппозиториев, с целью достижения вирусологической санации при длительном упорном бессимптомном вирусоносительстве [12, 20, 24].
Кроме того, были проанализированы клинико-эпидемиологические лабораторные данные (инфицированность пневмоцистами (P. Carinii), цитомегаловирусами (ЦМВ), вирусами Эпштейн-Барра (ВЭБ) и респираторными синцитиальными вирусами (РСВ), полученные в результате исследований, выполненных в течение трёх весенних месяцев двух самых младших групп закрытого детского учреждения. У всех детей раннего возраста, поступивших в указанное учреждение, выявлена сниженная иммунологическая реактивность. Частота регистрации ОРЗ в этих группах может быть обусловлена снижением сопротивляемости по отношению к первичному заражению микроорганизмами либо активизацией возбудителей оппортунистических инфекций (P. carinii, ВЭБ и ЦМВ). В 100 % наблюдений нарушение микробиоценоза замедляло восстановление нормальной реактивности иммунной системы детей. Использование Кипферона®, суппозиториев, способствовало повышению темпов восстановительных процессов, элиминации вирусов, предотвращало ятрогенные последствия приёма противомикробных препаратов [22, 25].
При первично выявленном активном туберкулёзе лёгких (55 больных) назначение в составе комплексной терапии Кипферона®, суппозиториев, объективно способствовало быстрому устранению симптомов туберкулёзной интоксикации, улучшению состояния больных, нормализации картины крови, раннему прекращению бактериовыделения, благоприятной динамике рентгенологической картины, позитивным сдвигам со стороны иммунной системы организма [8, 9].
Одновременно с этим при изучении эффективности использования Кипферона®, суппозиторий, в гинекологической практике лечения женщин с тяжёлыми формами заболеваний урогенитального тракта (163 больных) было показано, что активное включение в схему терапии Кипферона®, суппозиториев, позволяет в короткие сроки нормализовать реакцию иммунологической системы и быстро устранить последствия дисбиотических проявлений, возникших на фоне длительного использования антибиотико- и гормонотерапии.
Сравнительный анализ данных клинико-лабораторного, микробиологического и иммунологического обследования женщин, больных уреаплазмозом (50 человек), получавших в составе комплексной терапии препарат Кипферон®, суппозитории, выявил высокую степень элиминации уреаплазм, снижение частоты и интенсивности клинических проявлений и дисбиотических нарушений микрофлоры влагалища. Достоверно снижалась селекция антибиотикорезистентных культур, что, вероятно, связано с более эффективной элиминацией возбудителя при сочетанном применении антибиотиков и иммуномодулятора. Регистрировались высокая степень элиминации условно-патогенных микроорганизмов и грибов, вызывающих микстинфекцию, снижение частоты формирования и распространения полирезистентных штаммов при проведении антибактериальной и противогрибковой терапии. Изменение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам может рассматриваться как дополнительный объективный критерий оценки клинических проявлений заболевания и позволяет оценивать эффективность комплексной терапии по вероятности развития моно- и полиантибиотикоустойчивости в процессе лечения [12].
Применение в комплексной терапии хламидиоза Кипферона®, суппозиториев, позволило у практического большинства пациенток добиться разрешения клинических симптомов как хламидийной, так и смешанной инфекции (уретрита, вульвовагинита, цервицита), способствовало эпителизации эрозий шейки матки, элиминации этиологических факторов при инфекции мочеполовых органов, сопровождающейся нормализацией микробиоциноза влагалища. Интравагинальное введение Кипферона®, суппозиториев, было эффективным и после криодеструкции эрозий шейки матки, так как обеспечивало сравнительно быструю эпителизацию зоны оперативного вмешательства по сравнению с больными, получавшими общепринятое лечение [1, 17].
Использование Кипферона®, суппозиториев, в виде оригинальной мягкой лекарственной формы содействовало повышению эффективности лечения генитального хламидиоза у 80 больных. При этом в 60 % случаев повысилась излечиваемость, в 100 % ликвидировался дисбактериоз влагалища. Препарат объективно обеспечил развитие стабильной ремиссии у болеющих хламидиозом женщин, предотвратил переход заболевания в стойкую и длительно протекающую хроническую форму с частыми периодами обострений и значительно улучшил качество их жизни.
Терапия Кипфероном®, суппозиториями, перспективна в лечении дисплазии шейки матки, так как вызывает регрессию предраковых состояний и закономерно понижает риск возникновения злокачественных новообразований. Иммуноморфологическое исследование у 58 больных с использованием маркера пролиферации клеток – Кi-67-антигена выявило, что после курса терапии этим препаратом быстро восстанавливалась прежняя пролиферативная активность эпителия шейки матки с полным исчезновением очагов дисплазии. Интерферониндуцированная лимфогистиоцитарная инфильтрация эффективно способствовала деструкции процессов неоплазии. Отмеченные изменения в эпителии шейки матки прогрессировали при увеличении дозы Кипферона®, суппозиториев, и пролонгации курса лечения [2, 3, 11].
Применение препарата Кипферон®, суппозиториев, при проведении плановых или неотложных хирургических вмешательств (в пред- и в послеоперационном периоде) является целесообразным и весьма оправданным как с лечебной, так и с профилактической целью для ликвидации риска возникновения и развития гнойно-септических осложнений [18].
Длительная практика использования Кипферона®, суппозиториев, при изолированной или комплексной терапии подтвердила простоту и надёжность этой лекарственной формы как для условий стационаров, так и поликлиник, показала достоверное повышение эффективности общепринятой терапии острых и хронических инфекций, в т. ч. с осложнённым течением, и значительное сокращение сроков выздоровления.
Спектр применения Кипферона®, суппозиториев, может распространяться гораздо дальше, в т. ч. и на лечение вторичных иммунодефицитных состояний, включая инфекционный синдром у недоношенных новорождённых и детей, находящихся на искусственном вскармливании, инвалидов и престарелых людей с ослабленной иммунной реакцией организма.
При кишечных инфекциях у детей рекомендуется назначать Кипферон®, суппозитории, с учётом содержания рекомбинантного α-2-интерферона в суппозитории в средней разовой дозе 50 тыс. МЕ/кг массы тела в два приёма, но не более 1 млн МЕ в сутки детям до 12 лет и не более 2 млн МЕ детям старше 12 лет. Для взрослых суточная доза составляет 2 млн МЕ. Вторая половина суточной дозы вводится через 12 часов. Наиболее целесообразно назначение препарата в острый период (в первые три дня) заболевания. Курс лечения вирусных диарей при среднетяжёлых формах заболевания у детей составляет 3-5 дней, а при тяжёлых формах – 7 дней. При таких случаях заболеваний Кипферон®, суппозитории, может быть единственным этиопатогенетическим средством терапии (без антибактериальных препаратов) на фоне общепринятого базисного лечения (оральная дегидратация, дозированное лечебное питание, при необходимости – инфузионная терапия). При тяжёлых формах развития патологического процесса в комплекс терапии обязательно включаются антибиотики.
У взрослых пациентов Кипферон®, суппозитории, назначается в суточной дозе рекомбинантного α-2 интерферона 1-2 млн МЕ. Курс лечения – 10-14 дней. Дополнительно проводится антибиотикотерапия и назначаются интравагинально или перорально эубиотики. При наличии клинических признаков хламидиоза или сохраняющегося инфицирования хламидиями после проведённой терапии целесообразно проведение повторного лечения.
У женщин и девочек-подростков лечение Кипфероном®, суппозиториями, рекомендуется начинать в первые дни после окончания менструации.

Результатом многолетних изысканий ученых стала разработка новых подходов к лечению старых инфекций; при этом наблюдающийся в последнее время рост антибиотикорезистентности микроорганизмов сильно осложняет ситуацию. Новые антибиотики Значительная доля

Новые антибиотики

Значительная доля всех выписываемых врачами антибиотиков предназначена для лечения инфекций респираторного и мочевого тракта. Относительно новыми антибиотиками можно считать фторхинолоны.

Устойчивость к хинолонам развивается медленно, однако антибиотикорезистентность к этим препаратам уже встречается, хотя и нечасто. Устойчивость к одному хинолону облегчает развитие резистентности к другому. При респираторных инфекциях устойчивость к хинолонам развивается реже, чем к другим антибиотикам (таким, как амоксициллин, ко-амоксиклав, триметоприм и тетрациклины). Но использование хинолонов в качестве препаратов первого ряда пока не принято повсеместно.

Лечение распространенных простудных заболеваний

Часто пациенты сами просят назначить им антибиотик при инфекциях верхних дыхательных путей. Mossad S.B. представил обзор лечебных средств, которые рекомендуется использовать при простудах. Он включает в себя ряд исследований с плацебо-контролем, проведенных с применением двойного слепого метода и основанных на данных Medline за десять лет.

Антигистаминные средства, обладающие антихолинергическим эффектом (хлорфенирамин), интраназальные антихолинергетики (ипратропиум бромид) и a-адренергетики (псевдоэпинефрин) уменьшают выделения из носа и облегчают состояние пациента.

В то же время использование паровых ингаляций, а также витамина С при заложенности носа дает неоднозначные результаты.

Эффективность антибиотиков

Сегодня врач, выбирая антибиотик для лечения инфекций мочевыводящих путей, может опираться на данные анализа микроорганизмов, выделяемых из мочевых путей, полученные в результате десятилетних наблюдений.

В исследовании приняла участие 61 лаборатория, были взяты 802301 проба мочи; 83% проб содержали грам-отрицательные бактерии, включая Escherihia coli (81%), штаммы Proteus(13%) и Klebsiella (4%).

Оральная регидратация (ОР) на рисовой основе

В противоположность инфекциям нижних дыхательных путей и мочевой системы при гастроэнтерите антибиотики играют более ограниченную роль; гораздо важнее обеспечить регидратацию организма.

Исследования, проведенные в тропиках, показали, что ОР на рисовой основе более эффективна, чем ОР на основе сахара, поскольку растворы, содержащие белки и крахмал, ускоряют восстановление слизистой и более эффективно препятствуют потере жидкости.

Результаты этих исследований взяли на вооружение многие европейские фармацевтические компании, разрабатывающие ОР на злаковой основе для распространения в развитых странах.

Лечение малярии

Сейчас появилось руководство по профилактике малярии для людей, отправляющихся в тропики, опубликованное Лабораторной службой общественного здоровья в Communicable Disease Review и адресованное всем врачам. Предыдущие указания экспертной комиссии были помещены в British Medical Journal.

Основное изменение в рекомендациях касается применения мефлохина

Изначально мефлохин был введен в практику на основании данных о его безопасности, полученных в военных частях, проходивших учения в тропиках. Но репрезентативная выборка из молодых здоровых людей не может использоваться применительно к туристам, отправляющимся на отдых.

Частота развития побочных эффектов у туристов на сегодняшний день хорошо известна, что позволяет лучше оценить соотношение между риском их развития и пользой от применения мефлохина.

Большая часть случаев серьезных заболеваний малярией, вызываемых Plasmodium falciparum, регистрируется у людей, побывавших в Африке (области около Сахары). Мефлохин остается наиболее эффективным средством профилактики малярии falciparum в этом регионе; его эффективность достигает 90%. Для сравнения, эффективность хлорохинина в комбинации с прогуанилом составляет 66-78%.

С другой стороны, серьезные нейропсихические побочные эффекты более присущи мефлохину (1 на 140), чем хлорохинину в комбинации с прогуанилом (1 на 1100).

Подходы врачей общей практики к лечению менингококковых заболеваний различны. То же относится и к менингококковому менигиту, и к септицемии.

Приводится множество доводов в пользу отсрочки антибиотикотерапии, например нежелание затруднять диагностику до высевания культуры крови и получения данных люмбальной пункции. Действительно, в Западном Глочестершире увеличение догоспитального применения пенициллина снизило число случаев обнаружения менингококка в культуре крови с 54 до 6%.

Однако менингококки можно выявить, например, взяв мазки из носо- и ротоглотки, а также другими методами (цепной полимеразной реакцией), результаты которых почти не зависят от проведенного ранее догоспитального курса антибиотиков.

Прогресс в лечении гепатитов

В прошлом пациенты с хроническим гепатитом В или С имели мало надежды на излечение. Подкожное введение интерферона стоит дорого, имеет побочные действия и эффективно только для части пациентов. Среди пациентов с хроническим HBs-позитивным гепатитом В менее одной трети стали HBs-негативными.

На сегодняшний день разработаны и другие лекарственные средства, позволяющие бороться с гепатитом. В Юго-Восточной Азии при лечении пациентов с хроническим гепатитом В в течение года ламивудином по 100 мг в день печеночное воспаление, по данным биопсии, уменьшилось у 56%, а антиген исчез у 16% пациентов.

Комбинированное лечение гепатита может оказаться более эффективным, чем монотерапия. При лечении гепатита С в течение 6-18 месяцев a-интерфероном только у 10-20% пациентов наблюдался стойкий ответ на проводимую терапию с нормализацией печеночных ферментов и изчезновением РНК вируса гепатита С из крови.

Зато, по данным недавнего плацебоконтролируемого исследования с использованием двойного слепого метода, комбинация рибовирина с a-интерфероном повысила эффективность лечения до 36% (сравните с 10-20% только для a-интерферона). Согласно этим данным, пациенты с хроническим гепатитом В или С нуждаются в консультации специалиста для установления стадии заболевания и обсуждения тактики лечения.

Литература

В 50-60 годах XX столетия существовало мнение о возможном исчезновении в конце столетия с нашей планеты инфекционных заболеваний, причем высказывалось оно далеко не дилетантами, а высококвалифицированными специалистами.

Элиминация любого инфекционного возбудителя является результатом синергического взаимодействия между защитными силами макроорганизма и антимикробными агентами. Антибиотики, противовирусные и противогрибковые средства будут мало или вовсе неэффективными у лиц с пониженным антиинфекционным иммунитетом. Поэтому понятна причина их низкой эффективности при лечении хронических инфекционных процессов, особенно в тех случаях, когда микробы обладают еще и антибиотикорезистентностью. Отсюда логически вытекает вывод, что применение иммунотропных препаратов, то есть препаратов, обладающих избирательным воздействием на иммунитет, является целесообразным в комплексном лечении хронических инфекционных заболеваний.

Возникает вопрос: какие иммунотропные средства следует применять в комплексном лечении инфекционных заболеваний? В настоящее время иммунотропные препараты принято делить на три большие группы: иммуномодуляторы, иммуностимуляторы и иммунодепрессанты [15]. Иммуномодуляторы — это лекарства, обладающие иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы (эффективную иммунную защиту). Назначение иммуностимуляторов и иммунодепрессантов видно уже из названия этих препаратов. Мы полагаем, что в комплексной терапии инфекционных заболеваний наиболее целесообразным является применение иммуномодуляторов. Как видно из определения, препараты должны действовать только на измененный иммунитет, понижая повышенные и повышая пониженные показатели иммунной системы. Для того чтобы правильно назначать иммуномодуляторы больным с инфекционными процессами, следует помнить об основных принципах антиинфекционной защиты [19].

При проникновении микроба в макроорганизм первой клеткой, которая вступает в борьбу с ним, является тканевый макрофаг. Он поглощает и переваривает микробы, представляя их антигенные пептиды Т- и В-клеткам и инициируя тем самым развитие клеточного и гуморального ответа. При этом макрофаг выделяет цитокины, которые активируют факторы неспецифической резистентности: нейтрофилы, моноциты/макрофаги, NK-клетки — и действуют на Т- и В-лимфоциты, способствуя развитию специфического иммунитета. Таким образом, макрофаги, а также другие антигенпредставляющие клетки являются первыми клетками, инициирующими развитие неспецифической резистентности и специфического иммунитета.

Дж. Хэдден — один из ведущих иммунофармакологов нашего времени, разработал классификацию иммуномодуляторов, основанную на механизме их действия. В несколько упрощенном виде можно выделить иммуномодулирующие препараты с преимущественным эффектом на моноциты/макрофаги, В-, Т- и NK-клетки. По происхождению мы делим иммуномодуляторы на экзогенные (как правило, микробные препараты), эндогенные (иммунорегуляторные пептиды и цитокины) и синтетические или химически чистые — полиоксидоний [15].

Как правило, мишенями для препаратов микробного происхождения (продигиозан, пирогенал, рибомунил, ликопид и др.) являются фагоциты: нейтрофилы, моноциты и макрофаги. На фагоцитарное звено иммунитета действует и отечественный иммуномодулятор последнего поколения полиоксидоний. Разберем основные изменения в иммунной системе, вызываемые этим иммуномодулятором [10, 11]. Полиоксидоний является высокомолекулярным физиологически активным соединением с выраженной иммуномодулирующей активностью. Он прежде всего действует на факторы естественной резистентности: клетки моноцитарно-макрофагальной системы, нейтрофилы и NK-клетки, вызывая повышение их функциональной активности при исходно сниженных показателях. Под его влиянием происходит усиление продукции ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНОα и α-интерферона, то есть цитокинов, продуцируемых преимущественно клетками моноцитарно-макрофагальной системы. Важно отметить, что полиоксидоний активирует синтез указанных цитокинов только при их исходно низких или средних уровнях. При исходно повышенных уровнях он либо не оказывает влияния, либо несколько снижает продукцию цитокинов.

Вследствие активации клеток моноцитарно-макрофагального ряда и естественных киллеров и повышения уровня вырабатываемых ими цитокинов усиливается функциональная активность как клеточного, так и гуморального иммунитета. В конечном итоге под влиянием полиоксидония в движение приходит вся иммунная система организма, и движение это соответствует естественному ходу активации иммунитета, наблюдаемого при развитии любого иммунного ответа. Условно данный тип изменений в иммунной системе, происходящий под влиянием иммуномодулирующих препаратов, мы назвали центробежным, то есть от центра к периферии [18, 19].

Главными мишенями для препаратов тимического происхождения являются Т-лимфоциты. По аналогии с полиоксидонием разберем основные изменения в иммунной системе, вызываемые имунофаном — препаратом последнего поколения из этой группы [12]. Имунофан влияет на пролиферацию и дифференцировку Т-клеток путем усиления продукции ими ИЛ-2 и его рецепции чувствительными клетками. Кроме того, имунофан оказывает иммуномодулирующий эффект на синтез ФНО-α. Как ИЛ-2, так и ФНО обладают плейотропным действием, вызывая в конечном итоге изменения функциональной активности всех компонентов иммунитета, а также, вероятно, и клеток моноцитарно-макрофагальной системы. Условно этот тип изменений иммунной системы назван центростремительным, то есть от периферии к центру [18, 19]. В данном обзоре мы не ставим цели анализировать все существующие иммуномодуляторы и иммуностимуляторы. Более полную информацию о них можно получить в обзорах отечественных и зарубежных авторов [3, 4, 6, 8, 16].

Возникает вопрос, какой вид иммуномодуляторов выбрать для лечения и профилактики хронических инфекционных процессов? Мы только что рассмотрели два типа изменений иммунной системы, происходящих под их влиянием: центростремительный и центробежный. Клиническая практика показывает, что оба вида активации иммунитета могут с успехом применяться в комплексном лечении больных с хроническими инфекциями. Наглядный пример — применение иммуномодуляторов при хирургических инфекциях, которые лечились практически всеми имеющимися на вооружении врачей препаратами с различным клиническим эффектом [3].

Мы полагаем, что для повышения противоинфекционного иммунитета наиболее целесообразным является применение иммуномодуляторов, воздействующих на клетки моноцитарно-макрофагальной системы, то есть вызывающих центростремительную активацию иммунитета, соответствующую естественному ходу развития иммунного ответа. Кроме того, элиминация большинства патогенных микробов из макроорганизма осуществляется в конечном итоге с помощью клеток фагоцитарной системы. Препаратом выбора при лечении хронических инфекций является полиоксидоний. Как уже отмечалось, это истинный иммуномодулятор. Он обладает серьезным преимуществом перед другими препаратами: детоксицирующие, антиоксидантные и мембраностабилизирующие свойства [10] делают его идеальным средством для лечения и профилактики хронических инфекционных процессов.

Указанные качества полиоксидония и других препаратов с преимущественным эффектом на клетки фагоцитарной системы определяют в известной степени и тактику их применения в лечении хронических инфекционно-воспалительных процессов.

Приведем несколько конкретных примеров применения полиоксидония в комплексном лечении хронических инфекционных процессов. Полиоксидоний показал высокую клиническую эффективность в комплексном лечении хламидийных уретритов, простатитов, цервицитов, сальпингоофоритов, трихомонадного уретрита, генитального герпеса [13]. Она выражалась в полном клиническом выздоровлении и исчезновении возбудителей из патологического материала у 95% больных опытной группы; в контрольной группе этот показатель составил 70-75%. Кроме того, в два раза сократились сроки лечения, значительно снизились дозы потребляемых антибиотиков, уменьшилась частота отдаленных рецидивов заболевания. Высокую клиническую эффективность полиоксидоний показал также в комплексном лечении хронических рецидивирующих инфекций бронхолегочного аппарата, рецидивирующих герпетических инфекций всех локализаций, кожи и мягких тканей, хирургических инфекций [1,10]. Полиоксидоний позволил существенно снизить частоту развития гнойно-септических осложнений у больных сахарным диабетом и примерно в три раза снизить число ампутаций стопы при этом заболевании [1].

Удивительным оказался эффект полиоксидония в комплексном лечении туберкулеза. У больных с фибринозно-кавернозными формами туберкулеза применение полиоксидония совместно с химиотерапевтическими препаратами (рифампицин, изониазид, этамбутол, пиразиамид и др.) давало через три месяца полное закрытие очагов распада в 40%, а в группе больных, получавших химиопрепараты, — только в 13% случаев. Прекращение бактериовыделения в указанный срок у больных, получавших химиопрепараты и полиоксидоний, было зафиксировано в 80% случаев, у больных, получавших только химиопрепараты, — в 40 %. Применение полиоксидония существенно улучшало общее состояние больных, быстрее нормализовалась температура, исчезала интоксикация, уменьшались явления бронхиальной обструкции.

Отдельно стоит вопрос о применении иммуномодуляторов при острых бактериальных и вирусных инфекциях. Как правило, их назначение не рекомендуется при острых процессах, так как это может утяжелить их течение. Например, при вирусной инфекции активация Т-киллеров может привести к фатальному исходу из-за массивного разрушения тканей, инфицированных вирусом. Это нужно иметь в виду при назначении тимических препаратов, а также препаратов бактериального происхождения, являющихся мощными индукторами провоспалительных цитокинов. Исключением из этого правила является полиоксидоний. Клиническая практика показывает эффективность и безопасность его применения и при острых инфекциях, особенно у иммунокомпрометированных индивидуумов, то есть у лиц, имеющих признаки вторичной иммунологической недостаточности [18]. Это, как уже указывалось, связано с его выраженными иммуномодулирующими, детоксицирующими и антиоксидантными свойствами. Мы полагаем, что не только полиоксидоний, но и другие препараты, действующие преимущественно на фагоцитоз, могут применяться в комплексном лечении острых инфекций. Но в этом случае должно быть доказано, что данный препарат действительно обладает иммуномодулирующими, антиоксидантными и детоксицирующими качествами.

Напоследок затронем вопрос о возможности проведения иммуномодуляции или иммунокоррекции в виде монотерапии. Как уже говорилось, иммуномодуляторы применяются в основном в комплексной терапии, однако, как и в любом виде терапии, возможны исключения. Р. В. Петровым [9] было впервые введено понятие иммунореабилитации, под которой понимается комплекс медикаментозных и немедикаментозных лечебных мероприятий, направленных на восстановление функциональной активности иммунной системы и здоровья человека.

Мы полагаем, что при иммунореабилитационных мероприятиях иммуномодуляторы могут применяться и в виде монотерапии, и в комплексе с различными общеукрепляющими средствами. Последнее верно в отношении следующих категорий пациентов:

лиц с неполным выздоровлением (наличие бронхита, ларингита, трахеита и др.) после перенесенного острого инфекционного заболевания;
часто и длительно болеющих людей перед началом осенне-зимнего сезона, особенно в экологически неблагоприятных регионах;

Применение иммуномодуляторов в группе часто и длительно болеющих рабочих металлургического комбината в г. Нижний Тагил, расположенном в одном из самых экологически неблагоприятных регионов России, позволило существенно снизить частоту острых респираторных заболеваний [14]. Мы считаем, что разработка методов оздоровления населения с помощью иммуномодулирующей терапии является важной социальной задачей народного здравоохранения.

Мы надеемся, что приведенные данные по принципам иммуномодулирующей терапии помогут практическим врачам при проведении лечебно-профилактических работ. Разумеется, что представленные материалы не являются директивными. Главное — накопление фактического материала и обмен как положительным, так и отрицательным опытом по применению иммуномодулирующей терапии в лечении больных с заболеваниями иммунной системы.

Для эффективного лечения хронических инфекционнных заболеваний предлагаются инновационные подходы, включающие: диагностику - оценку аутоиммунитета, комплексную терапию, направленную на элиминацию возбудителей, восстановление иммунитета, в том числе иммуни

For effective treatment of chronic infectious diseases some innovative approaches were suggested that include: diagnostic, autoimmunity assessment, complex therapy targeted to eliminate the agents, immunity restoration including intestine immunity and further rehabilitation.

Нерешенные проблемы патогенеза, лечения хронических заболеваний встают все острее. В настоящее время показано, что при большинстве хронических заболеваний, ранее считавшихся неинфекционными, выявляются латентные или активные бактериально-вирусные процессы [1, 2].

Хронические инфекционные заболевания, как правило, являются сочетанными (микст-инфекции). Вcе чаще они трудно поддаются лечению, носят рецидивирующий характер, в ряде случаев отмечается их непрерывное течение.

Многократно проводимая антибактериальная терапия оказывается не всегда эффективной, часто имеет место иммуносупрессивное, выраженнное побочное действие антибиотиков. То есть иммуносупрессивная терапия при хронических инфекционных процессах и хронических заболеваниях патогенетически не всегда обоснована. Есть ли альтернатива?

При проведении вакцинации также могут отмечаться побочные эффекты, в том числе выраженные. Введение вакцин в ряде случаев вызывает развитие слабого специфического иммунного ответа, или, наоборот, выявляется гиперреактивность, при этом могут активироваться очаги хронической инфекции, нарушаться механизмы иммунорегуляции, приводящие к развитию аутоиммунных процессов [3].

К решению данных вопросов можно подойти с позиций современных знаний в области иммунофизиологии и иммунопатологии [1–3, 5–7].

Все болезни являются инфекционными, если не доказано другого [1]

Колонизация микроорганизмами слизистых начинается еще внутриутробно (во время беременности, от матери). После рождения микроорганизмы поступают во внутреннюю среду через дыхательные пути, пищеварительный тракт с пищей, по мере взросления этот процесс ассимиляции увеличивается.

Факторами, усиливающими поступление микроорганизмов, являются вредные привычки (например, курение), поездки в различные страны, заболевания желудочно-кишечного тракта.

Один из механизмов воздействия генов микроорганизмов на геном человека следующий. Гены микроорганизмов участвуют в активации ключевого ядерного фактора транскрипции NF-каппа-би, который запускает продукцию ряда белков, поддерживающих воспалительные процессы (ферменты, медиаторы, цитокины).

T. Marshall в своих исследованиях показал, что при аутоиммунных заболеваниях в клетках различных органов, в крови выявляются геномы вируса Эпштейна–Барр, цитомегаловируса, вируса гепатита С, Chlamydia trachomatis, грибов.

То есть геном микроорганизмов (в настоящее время обнаружено более 1 миллиона генов микроорганизмов по сравнению с 25 тысячами генов человека) при большинстве хронических заболеваний выявляется во многих клетках организма.

Феномен антигенной молекулярной мимикрии

При частых обострениях хронических инфекционных процессов, определенном генотипе (особенности HLA-системы), нарушениях в регуляции иммунного ответа может возникнуть аутоиммуный процесс.

Комплексная оценка аутоиммунитета — инновационный подход к диагностике при хронических заболеваниях

В настоящее время хорошо известно, что все основные события, связанные с воспалительными процессами, развиваются в органах, т. е. местно. Изменения в периферической крови указывают на системность, распространенность, наличие выраженной активности воспалительного процесса.

В течение 20 последних лет активно развивается инновационный подход к диагностике различных заболеваний: появился иммунологический метод, позволяющий оценивать наличие и степень выраженности воспалительного процесса в основных органах и системах [5, 6].

Новые подходы к лечению хронических инфекционных процессов

В клетках человека, в лимфоцитах присутствует ядерный рецептор (VDR-рецептор), который участвует в синтезе Toll-подобных рецепторов, распознающих общие детерминанты многих микроорганизмов. Этот механизм участвует в подавлении активности различных патогенов (бактерий, вирусов).

При хронических инфекционных процессах VDR-рецептор заблокирован, инактивирован микроорганизмами.

В настоящее время обнаружено [1], что препарат олмесартана медоксомил (Кардосал) обладает высокой противовоспалительной активностью при различных заболеваниях, в том числе аутоиммунных, он способен восстанавливать активность VDR-рецептора. При этом прием данного препарата должен осуществляться длительно, практически постоянно. Этот препарат относится к группе сартанов (антагонисты рецепторов ангиотензина II) (Диован, Лозап и др.), которые применяются для лечения артериальной гипертензии.

Противовоспалительным эффектом, основанным на новом механизме действия, обладают экстракты босвеллиевой кислоты (из ладанного дерева), экстракты семян сибирской кедровой сосны. При применении данных препаратов происходит блокада активности ядерного фактора NF-каппа-би [4], при этом подавляется синтез провоспалительных цитокинов и др. (интерлейкина-1, фактор некроза опухолей альфа, бета, ряда металлопротеиназ).

В комплексную терапию включается специфическое лечение активной, преобладающей в данный момент бактериально-вирусной инфекции с последующей длительной реабилитацией, которая может осуществляться в течение нескольких месяцев. При этом показали свою высокую эффективность препараты — Глицирам 2 табл. 3 раза в день, производные бетулина — Суперантитокс 50 мг 1 раз в день, экстракты из босвеллиевой кислоты 10 мг 1 раз в день.

В комплексном лечении и реабилитации пациентов с хроническими инфекционными (воспалительными) процессами нами обязательно применяется коррекция состояния кишечника (важнейшего органа иммунитета) и органов желудочно-кишечного тракта, билиарной системы. В частности, пробиотики рекомендуется применять длительно: 2 и более месяцев.

Немного фактов: более 60% всех иммунокомпетентных клеток находится в кишечнике, площадь которого в 10 раз больше площади кожных покровов и составляет более 300 м 2 , кишечник имеет большую метаболическую активность, чем печень, он синтезирует три четверти всех нейротрансмиттеров, в кишечнике находится клеток в 10 раз больше, чем во всем остальном организме.

Состояние иммунитета кишечника ослабляется наличием дисбиоза (синдрома избыточного бактериального роста, повышенной проницаемости, пищевой непереносимости).

Нарушенное состояние кишечника невозможно восстановить без нормализации работы вышележащих органов — желудка, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. Поэтому в комплексную терапию хронических инфекционных заболеваний входит лечение патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Вакцинация. Спорные вопросы. Предлагаемые решения

Известные иммунологи (академик РАН Черешнев В. А., Shoenfeld Y., 2012) указывают, что введение комплексных вакцин не всегда согласовывается с основными законами функционирования иммунитета: силы, конкуренции антигенов, интервалов, суммации раздражений.

При использовании вакцин описана еще одна достаточно новая проблема — синдром ASIA [3]. Адъюванты, используемые в вакцинах для усиления действия антигенов, могут вызывать у лиц с особенностями генотипа (HLA) повышенную предрасположенность к развитию аутоиммунных процессов. Подобный эффект могут оказывать латекс, силикон.

В наших работах [8, 9] убедительно показано, что у детей с увеличенной вилочковой железой, регистрируемой в момент вакцинации, или имевших гиперплазию тимуса в анамнезе у 60% не вырабатывался защитный титр антител к дифтерийному компоненту вакцин АКДС и АДС (независимо от фирмы-производителя вакцин и лабораторий, в которых контролировался уровень антител). После проведения иммунотропной терапии содержание специфических антител достигало защитного уровня.

В связи с этим мы рекомендуем перед вакцинациями, прежде всего у детей первых месяцев и первых лет жизни, определять величину тимуса (по УЗИ).

Можно ли избежать осложнений при проведении вакцинаций?

Заключение

Рекомендуется перед проведением первой вакцинации детям первых месяцев жизни проводить УЗИ тимуса (диагностика тимомегалии или гипоплазии тимуса) для определения дальнейшей тактики ведения ребенка.

Литература

А. В. Симонова*, доктор медицинских наук, профессор
Л. Г. Кузьменко**, доктор медицинских наук, профессор
И. С. Лебедева*
И. Д. Баранова*, кандидат медицинских наук
В. В. Арзямова**, кандидат медицинских наук

Читайте также: