План ухода за больным при бруцеллезе
Обновлено: 26.04.2024
Хронический бруцеллез – зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, вызываемое бактериями рода Brucella, протекающее свыше шести месяцев, характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений с преимущественным поражением опорно-двигательной, нервной, мочеполовой и др. систем, склонностью к рецидивирующему течению.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Хронический бруцеллез
Код протокола:
Код МКБ X:
А23 – Бруцеллез
А23.0 – Бруцеллез, вызванный Brucella melitensis
А23.1 – Бруцеллез, вызванный Brucella abortus
A23.2 - Бруцеллез, вызванный Brucella suis
A23.3 - Бруцеллез, вызванный Brucella canis
A23.8 - Другие формы бруцеллеза
A23.9 - Бруцеллез неуточненный
Дата разработки протокола: 22.04.2013 г.
Сокращения, используемые в протоколе:
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ИФА– иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПЦР – полимеразно цепная реакция
РСК – реакция связывания комплемента
РЭГ - реоэнцефалография
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ - электрокардиография
IgA – иммуноглобулины класса А
IgG – иммуноглобулины класса G
IgM – иммуноглобулины класса М
Категория пациентов: взрослые больные поликлиник и инфекционных стационаров/отделений, многопрофильных и специализированных стационаров, беременные, роженицы и родильницы родильных домов/ перинатальных центров.
Пользователи протокола:
- ВОП ПМСП, врач-терапевт ПМСП, врач-инфекционист ПМСП, врач-невролог ПМСП;
- врач-инфекционист инфекционного стационара/отделения, врач-терапевт, врач-невролог многопрофильных и специализированных стационаров, врач акушер-гинеколог родильных домов/перинатальных центров.
Классификация
Клиническая классификация (Н.Д.Беклемишев (1957), дополнена К.Б.Курмановой, А.К.Дуйсеновой (2002)
Хронический бруцеллез - длительность заболевания свыше 6 месяцев.
Различают 2 формы:
- первично-хронический бруцеллез
- вторично-хронический бруцеллез
Стадии хронического бруцеллеза - определяют по степени нарушения трудоспособности:
- стадия компенсации – наличие симптомов бруцеллеза, не нарушающих трудоспособности больного;
- стадия субкомпенсации – наличие симптомов снижающих трудоспособности больного;
- стадия декомпенсации – наличие симптомов, делающих больного нетрудоспособным.
Органопатология
Опорно-двигательная система: артрит, пери- и параартрит, сакроилеит, остеоартрит, артроз, спондилоартрит, спондилит, спондилодисцит, спондилез, бурсит, тендовагинит фиброзит, периостит, остеохондроз и т.д.
Нервная система:
Центральная нервная система (менингит, энцефалит, миелит, васкулит сосудов головного мозга, вертебро-базилярная недостаточность, гипертензионный, диэнцефальный, гипоталамический синдромы и т.д.).
Периферическая нервная система (неврит, радикулит, плексит, солярит, корешковый синдром и т.д.).
Вегетативная нервная система (вегето-сосудистая дистония, нарушения микроцикуляции, атония кишечника и т.д.).
Психобруцеллез (астеноневротический синдром, депрессивный синдром, галлюциноз и т.д.).
Органы чувств (невриты зрительного и слухового нерва, увеонейрохориоретинит и т.д.).
Сердечнососудистая система (миокардит, перикардит, эндокардит, нарушения ритма и проводимости, миокардиодистрофия, флебит, тромбофлебит и т.д.).
Половая система (орхит, орхоэпидидимит, сальпингооофорит, нарушения менструального цикла, бесплодие и т.д.).
Мочевыделительная система (гломерулонефрит, мочевой синдром и т.д.).
Дыхательная система (бронхит, пневмония – редко).
Пищеварительная система (гепатит, холецистит, гастрит – редко).
Диагностика
ΙΙ. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения
Перечень диагностических мероприятий
Основные:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Кровь на микрореакцию (сифилис)
4. Микроскопия кала для обнаружения яиц гельминтов
5. Исследование крови в реакции Хеддлсона-Райта
Дополнительные:
1. Исследование крови в РСК с бруцеллезными антигенами
2. ИФА крови для обнаружения Ig классов М, А, G к бруцеллам
3. ПЦР крови для обнаружения ДНК бруцелл
4. Бактериологическое исследование крови для выделения бруцелл
5. Биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, белковые фракции, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, ревматоидный фактор, С-реактивный белок).
6. Рентгенологическое исследование опорно-двигательного аппарата.
7. МРТ при поражении позвоночника.
8. КТ головного мозга при нейробруцеллезе.
9. РЭГ или УЗДГ сосудов головного мозга.
10. ЭКГ.
11. УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
12. Консультации специалистов: невропатолог; кардиолог; уролог; офтальмолог; фтизиоостеолог; нейрохирург; психиатр; гинеколог; эндокринолог; физиотерапевт.
Обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Исследование крови в реакции Хеддлсона-Райта
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез [2]:
- потливость, ознобы;
- болевой синдром (нейро-артро-миалгии);
- слабость;
- снижение работоспособности;
- эмоциональная лабильность.
Эпидемиологический анамнез:
- Участие в окоте и отеле
- Уход за животными (мелкий и крупный рогатый скот)
- Забой животных и разделка туш, потрошение кишок
- Контакт с сырым мясом, фаршем, внутренними органами животных (печень, почки, легкие, кишки и т.д.)
- Употребление сырого молока или молочных продуктов кустарного производства (брынза, сметана, сливки, творог)
- Употребление недостаточно термически обработанного мяса (шашлык, донер, шаурма и т.д.)
- Обработка шкур животных, пошив изделий из шкур (каракуль)
- Стрижка овец
- Работа с шерстью животных, первичная обработка и т.д.
- Уборка помещений для животных
- Производство мясокостной муки
- Работа на мясокомбинате, мясных рынках
- Работа на молочных комбинатах
- Работа поваром, шашлычником
- Эпидемиологическая связь с известной вспышкой бруцеллеза или подтвержденным случаем бруцеллеза у людей.
Физикальное обследование:
- волнообразная, чаще субфебрильная повышенная температура;
- болевой синдром (нейро-артро-миалгии);
- артриты и/или сакроилеиты и/или спондилоартриты;
- миозиты и/или невриты;
- полилимфоаденопатия;
- увеличение печени.
1) Первично-хронический бруцеллез
- Постепенное начало болезни.
- Наличие субфебрильной температуры, потливости при обострении процесса.
- Преобладают астеновегетативный синдром и локальные поражения.
- Длительность болезни свыше 6 месяцев.
- В анамнезе отсутствует указания на перенесенный острый или подострый бруцеллез.
- Возможность минимального инфицирования бруцеллами в течение длительного времени.
- Чаще первично-хроническим бруцеллезом болеют лица, длительно работающие в хозяйстве, не благополучном по бруцеллезу – ветврачи, доярки, чабаны; или лица, живущие в районе, неблагополучном по бруцеллезу.
2) Вторично-хронический бруцеллез
- Характеризуется субфебрильной температурой, потливостью при обострении процесса.
- Преобладают астеновегетативный синдром и локальные поражения.
- Длительность болезни свыше 6 месяцев.
- Является следствием перенесенного острого или подострого бруцеллеза.
Клиника хронического бруцеллеза
- Умеренная интоксикация – длительный субфебрилитет, слабость, повышенная раздражительность, плохой сон и аппетит, снижение работоспособности.
- Генерализованная лимфаденопатия.
- Изменение локомоторного аппарата – артралгии, бурситы, фиброзиты, целлюлиты. Поражается несколько суставов, в основном крупные.
- В патологический процесс вовлекаются различные отделы позвоночника, особенно пояснично-крестовое сочленение.
- Поражение нервной системы проявляется развитием невритов, плекситов, радикулитов, ишиорадикулитов.
- Возможно развитие бруцеллезного менингита, менингоэнцефалита, арахноидита.
- Нарушается половая функция – у мужчин наблюдаются орхиты, импотенция; у женщин – дисминорея, вторичное бесплодие.
Лабораторное обследование:
1. Общий анализ крови – нормо-лейкопения, гипохромная анемия, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз, тромбоцитопения, СОЭ – в пределах нормы/незначительно увеличена (нормальные показатели крови: эритроциты: муж. 4-5·10 12 /л, жен. 3-4·10 12 /л; цветовой показатель вычисляется по формуле: гемоглобин (г/л) / число эритроцитов · 3 = 0,9-1,1; гематокрит: муж. 40-54%, жен. 36-42%, гемоглобин: муж. 130-150 г/л, жен. 120-140 г/л; лейкоциты 4-9·10 9 /л; нейтрофилы: палочкоядерные 1-6%; плазматические клетки – отсутствуют; сегментоядерные – 47-72%; моноциты 3-11%; тромбоциты180-320·10 9 /л; СОЭ 6-9 мм/ч).
2. Титр агглютинирующих антител к Brucella в реакции Райта одной или более пробах сыворотки крови, взятой у больного после начала заболевания 1:50 и более.
3. Титр антител в РСК 1:5 и более.
4. Выявление противобруцеллезных антител класса IgG и/или IgM и/или IgA методом ИФА.
5. Бактериологическое исследование крови (посев) для выделения бруцелл, при подозрении на ре- и суперинфицирование.
6. Положительный результат ПЦР [3].
Инструментальное исследование:
- Рентгенологическое исследование опорно-двигательного аппарата;
- МРТ при поражении позвоночника: спондилит, спондилодисцит, превертебральный натечник;
- КТ головного мозга при нейробруцеллезе;
- РЭГ или УЗДГ сосудов головного мозга при васкулите сосудов головного мозга;
- ЭКГ;
- УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
Показания для консультации специалистов:
- Невропатолог – для исключения нейробруцеллеза: поражения ЦНС (менингит, энцефалит, миелит)
- Кардиолог (изменения на ЭКГ, эндокардит)
- Уролог (орхит)
- Офтальмолог (поражение органов зрения)
- Фтизиоостеолог (спондилит)
- Нейрохирург (спондилодисцит с пролабацией диска, эпидуральный натечник)
- Психиатр (психобруцеллез)
- Гинеколог (воспалительные процессы, бесплодие)
- Эндокринолог (бесплодие)
- Физиотерапевт (коррекция дополнительного лечения)
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Алгоритм дифференциальной диагностики хронического бруцеллеза
Примеры формулировки диагноза:
A23.9 Первично-хронический бруцеллез, стадия субкомпенсации. Полиартралгии.
А23.0 Вторично-хронический бруцеллез, вызванный Brucella melitensis, стадия декомпенсации. Левосторонний гонит. Левосторонний орхит. Вторичное бесплодие.
Лечение
Цели лечения:
1. Купирование признаков обострения локальных процессов;
2. Снижение признаков астеновегетативного синдрома.
Тактика лечения: (Клинические рекомендации ВОЗ, 2006) [6]
Немедикаментозное лечение:
- режим в соответствие с выраженностью локальных проявлений;
- диета №15.
Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия
Антибиотики назначают при наличии повышения температуры.
Требования к антибиотикотерапии бруцеллеза:
- Длительность курса не менее 6 недель.
- Комбинация 2-х препаратов, обладающих синергизмом.
- Преемственность стационарного и поликлинического этапов лечения с указанием названия препарата, дозы и длительности лечения.
Возможные антибактериальные препараты:
- Антибиотики тетрациклинового ряда: доксициклин (вибрамицин) в дозе 0,2 г однократно 1 день, в последующие дни по 0,1 г.
- Аминогликозиды: гентамицин по 80 мг через 8 часов в/м.
- Ансамицины: рифампицин по 300 млн ЕД 3 раза в сутки.
- Фторхинолоны: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки или офлоксацин по 200 мг 2 раза в день 30 дней.
- Комбинированные сульфаниламиды: сульфаметоксазол + триметоприм (бисептол, бактрим) 960 мг перорально 2 раза в сутки.
Лечение неосложненного бруцеллеза
- Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки + доксициклин 200мг/день (30 дней)
- Доксициклин 200мг/день (30 дней) + гентамицин 0,08 г 3 раза в сутки 1гр/день (7-10 дней)
- Офлоксацин по 200 мг 2 раза в день + доксициклин 200мг/день (30 дней )
Лечение осложненного бруцеллеза:
- Спондиллит – длительная терапия доксициклином – 8 недель и более.
- Нейробруцеллез – поскольку тетрациклины и аминогликозиды не проникают через гематоэнцефалический барьер, рекомендуется рифампицин или сульфаметоксазол+триметопримв комплексе с доксициклином.
Осложненный бруцеллез (эндокардиты, менингиты, септические остеоартриты, абсцессы)
- Доксициклин + 2 других препарата с хорошей активностью (рифампицин, фторхинолон, цефалоспорины III поколения в средних терапевтических дозах). Лечить до купирования симптомов локальных проявлений (до 12 недель).
Лечение бруцеллеза во время беременности:
- Рифампицин по 300 млн ЕД 3 раза в сутки в течение 45 дней.
Патогенетическая терапия:
- Нестероидные противовоспалительные препараты в течение 2-4 недель: диклофенак, кетопрофен.
- Стероидные противовоспалительные средства (в инъекционной форме на 3-7 дней) при поражения ЦНС, орхитах (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон).
- Седативные средства: экстракт валерианы 125 мг, мелиссы 25 мг, мяты перечной 25 мг по 1 таблетке 3 раза в день; настойка пустырника по 30-50 капель 3-4 раза в день.
- Дезинтоксикационная терапия: При легких и средних степенях тяжести процесса больным назначается обильное питье из расчета 20-40 мл/кг жидкости в сутки в виде чая, фруктовых и овощных соков, морсов, минеральной воды. В тяжелых случаях требуется применение парентеральной дезинтоксикации. С этой целью используют кристаллоиды (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и трисоль и т.п.) и коллоиды (реополиглюкин, раствор гидроксиэтилкрахмала). Кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 3:1 – 2:1.
- Десенсибилизирующая терапия: лоратадин внутрь по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в день, кетотифен по 1 мг 2 раза в сутки (утром и вечером).
- Профилактика дисбиоза кишечника: стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры (Хилак-форте) капли для приема внутрь по 40-60 капель 3 раза в день (возможно назначение совместно с антибиотиками).
Перечень основных медикаментов:
1. Доксициклин таблетки, 100 мг, 200 мг; капсулы 100 мг;
2. Ципрофлоксацин раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл, концентрат для приготовления раствора для инфузий 100 мг/10 мл; таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг, 1000 мг;
3. Гентамицин по 80 мг, табл, сироп 240 мг/мл;
4. Рифампицин капсулы 150 мг, 300 мг; лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 0,15 г;
5. Офлоксацин таблетки, покрытые (пленочной) оболочкой 200 мг, 400 мг, 800 мг; раствор для инфузий 200 мг/100 мл;
6. Сульфаметоксазол + триметопримтаблетки, 120 мг, 480 мг; таблетки, покрытые оболочкой 800 мг/160 мг; раствор для внутривенного введения 480 мг/5 мл; суспензия 120 мг/5 мл, 240 мг/5 мл; суспензия для перорального применения 240 мг/5 мл; сироп 200 мг/40 мг/5 мл.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Диклофенак, табл., драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг;мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл;
2. Кетопрофен раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг;
3. Преднизолон раствор для инъекций в ампулах 25 мг/мл, 30 мг/мл;
4. Дексаметазон раствор для инъекций в ампулах 0,4%;
5. Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10%
6. Натрия хлорид растворы для инфузий;
7. Натрия хлорида - 6,0; калия хлорида - 0,39, магния хлорида -0,19; натрия гидрокарбоната - 0,65; натрия фосфата однозамещенного - 0,2; глюкозы - 2,0 раствор для инфузий;
8. Гидроксиэтилкрахмал (пентакрахмал) раствор для инфузий 6%, 10%.
9. Стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры капли для приема внутрь 30 мл, 100 мл.
10. Лоратадин таблетки, 10 мг.
11. Кетотифен таблетки, 1 мг.
12. Экстракт валерианы 125 мг, мелиссы 25 мг, мяты перечной 25 мг; таблетки.
13. Настойка пустырника (1:5) на 70% спирте; во флаконах по 40 мл или флаконах-капельницах по 50 мл.
Другие виды лечения (назначаются консультантом физиотерапевтом):
- ультрафиолетовые лучи (УФО, соллюкс);
- электрофорез обезболивающих и противовоспалительных средств;
- ультразвук и фонофорез обезболивающих и противовоспалительных средств;
- массаж,
- индукторотерапия;
- магнитотерапия;
- УВЧ-терапия;
- лазеротерапия.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
Санаторно-курортное лечение показано не ранее, чем через 3 месяца после обострения – желательны курорты местного климата: Мерке (Жамбылская область), Муялды (Восточно-Казахстанская область), Жана-Курган (Кызылординская область), Алма-Арасан, Капал-Арасан (Алматинская область).
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
1. Купирование признаков обострения локальных процессов.
2. Снижение признаков астеновегетативного синдрома.
Рабочие листы и материалы для учителей и воспитателей
Более 300 дидактических материалов для школьного и домашнего обучения
- Онлайн
формат - Диплом
гособразца - Помощь в трудоустройстве
Бруцеллез - зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, склонное к хроническому течению, характеризуется длительной лихорадкой с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой, нервной и половой систем.
Эпидемиология
Основными источниками инфекции являются сельскохозяйственные животные: овцы, козы, коровы, свиньи; реже наблюдается заражение бруцеллезом от лошадей, мулов, северных оленей и др.
Больной человек не является источником инфекции.
У большинства животных бруцеллез протекает без выраженных клинических проявлений, но с выделением возбудителя в окружающую среду с мочой, испражнениями. Беременность у больных бруцеллезом животных часто прерывается абортом. При этом плод, его оболочки, околоплодная жидкость, плацента, выделения из родовых путей содержат большое количество возбудителей.
Заражение человека бруцеллезом обычно происходит алиментарным (при употреблении в пищу некипяченого молока и сырых молочных и мясных продуктов) и контактным путем (при родовспоможении, уходе за животными, стрижке, убое скота, разделке туш, обработке шерсти). Возможно редкое аэрогенное заражение при вдыхании частиц пыли, содержащей возбудителей, во время уборки помещений, стрижки больных животных, при работе с культурами микроорганизмов в лаборатории.
Важное значение в передаче инфекции имеют молоко и молочные продукты (масло, сметана, сыр, брынза, кисломолочные продукты), в которых возбудитель сохраняется в течение всего периода их годности к употреблению, а также сырое мясо бруцеллезных животных, в котором при замораживании возбудители выживают до 5 месяцев.
Бруцеллезом чаще заболевают лица трудоспособного возраста, имеющие профессиональный контакт с животными или работающие на предприятиях по переработке животноводческого сырья.
В очагах бруцеллеза сезонный подъем заболеваемости людей связан с периодом отела, окота или опороса.
Этиология и патогенез
Возбудителями заболевания являются шесть видов бруцелл, наиболее актуальны Brucella melitensis, передающаяся от овец и коз, Brucella abortus, вызывающая бруцеллез крупного рогатого скота, Brucella suis, поражающая свиней и северных оленей. Большинство случаев бруцеллеза связано с заражением Brucella melitensis.
Бруцеллы - мелкие грамотрицательные бактерии, отличаются медленным ростом на питательных средах и выраженной изменчивостью. При их разрушении выделяется эндотоксин.
Бруцеллы устойчивы во внешней среде, длительно сохраняют жизнеспособность при низкой температуре. Чувствительны к нагреванию (мгновенно погибают при кипячении), дезинфицирующим средствам.
В различных органах (селезенке, печени, лимфатических узлах, костном мозге) формируются вторичные (метастатические) очаги инфекции, откуда возбудитель может повторно поступать в кровь
Параллельно происходит иммунологическая и аллергическая перестройка организма. В результате при длительном воздействии возбудителя и продуктов его жизнедеятельности возникает комплекс проявлений, типичных для подострого и хронического бруцеллеза и характеризующихся поражением различных органов и тканей с образованием специфических бруцеллезных гранулем.
Иммунитет при бруцеллезе формируется длительно, он не напряженный и не продолжительный.
Исходом заболевания может быть либо полное рассасывание воспалительных образований, либо возникновение стойких необратимых рубцовых изменений в пораженных органах.
Клиническая картина
Инкубационный период продолжается в среднем 1-3 недели, но может удлиняться до 2 и более месяцев.
Выделяют острую (длительностью до 3 месяцев), подострую (до 6 месяцев), хроническую (более 6 месяцев) и резидуальную (последствия бруцеллеза) формы заболевания. В зависимости от тяжести болезни различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы.
Для бруцеллеза характерно многообразие клинических проявлений. Начало может быть острым или постепенным. В продромальный период отмечаются недомогание, чувство разбитости,плохой сон, раздражительность, снижение аппетита, уменьшение работоспособности, легкая головная боль, небольшое познабливание к вечеру. Длительность продромального периода варьирует от 3-5 дней до 2-3 недель.
Кардинальные симптомы острого бруцеллеза - лихорадка, озноб, проливной пот.
В типичных случаях наблюдается волнообразная (ундулирующая) лихорадка. Температура тела в течение 5-7 дней повышается до 39-40 °С, держится на таком уровне в течение нескольких дней, а затем постепенно снижается до нормальной или субфебрильной. Через 1-2 недели температура вновь ступенеобразно повышается, возникает повторная лихорадочная волна. Число таких волн, как и их длительность и промежутки между отдельными волнами, весьма различны.
При бруцеллезе возможны интермиттирующая (перемежающаяся), ремиттирующая (послабляющая) лихорадка и длительный субфебрилитет.
Повышение температуры тела сопровождается многократными потрясающими ознобами, головной болью, раздражительностью, болями в мышцах, интенсивными, но кратковременными болями в суставах, ухудшением аппетита, обильными потами. У большинства больных лихорадка сохраняется 1-2 месяца. Даже при высокой температуре тела самочувствие может оставаться хорошим, больные существенно не меняют свой образ жизни и даже продолжают работать.
При осмотре отмечается бледность кожных покровов, кожа влажная. Увеличиваются шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, при пальпации они плотные, не спаяны с окружающими тканями и малоболезненные, кожа над ними не изменена. Печень и селезенка увеличены. Частота пульса соответствует температуре тела, АД понижается.
В большинстве случаев отмечается наклонность к затяжному течению заболевания с переходом его в подострую и хроническую формы.
Для подострой формы бруцеллеза характерно рецидивирующее течение. Рецидивы могут возникать спустя 1-2 месяца и более после угасания первоначальных симптомов. Развитие рецидива сопровождается лихорадкой с ознобом, усилением потоотделения, выраженной интоксикацией. На этом фоне появляются очаговые поражения различных органов и систем, часто опорно-двигательного аппарата, различные аллергические реакции. В межрецидивный период температура тела нормальная или субфебрильная.
Хронический бруцеллез развивается после перенесенных острой и подострой форм болезни или возникает сразу как первично-хронический и характеризуется умеренной или слабовыраженной интоксикацией, рецидивирующим течением.
Среди клинических проявлений этой формы заболевания преобладают очаговые поражения органов и систем в разнообразных сочетаниях. У подавляющего большинства больных наблюдаются поражения опорно-двигательного аппарата: суставов (артриты), околосуставных тканей (периартриты), суставных сумок (бурситы), воспаление синовиальной жидкости (синовиты), хрящей (перихондриты), костей и надкостницы (остеопериоститы), позвоночника (спондилиты), сухожильных влагалищ (тендовагиниты), мышц (миозиты).
Чаще всего у больных хроническим бруцеллезом поражаются крупные суставы (тазобедренные, коленные, голеностопные, плечевые, крестцово-подвздошные), при этом возникают сильные боли, покраснение, припухлость, ограничение движений в суставах с возможной последующей атрофией мышц. Разрушение суставных поверхностей приводит к развитию артрозов, анкилозов и контрактур.
Резкая боль при движениях может быть связана с наличием у больных целлюлитов и фиброзитов - мелких плотных узелков, образующихся в подкожной клетчатке, в соединительной ткани вокруг суставов, межмышечных фасциях.
Поражения нервной системы характеризуются развитием радикулитов, плекситов (воспаления нервных сплетений), невритов, невралгий. Могут возникать вялотекущие менингиты, менингоэнцефалиты, расстройства психики. О поражении вегетативной нервной системы свидетельствуют нарушение тонуса сосудов, повышенная потливость, трофические нарушения кожи, о функциональных расстройствах ЦНС - общая слабость, утомляемость, раздражительность, нарушения сна.
Следствием поражения сердечно-сосудистой системы являются васкулиты, эндокардиты, миокардиты и панкардиты.
При хроническом бруцеллезе поражения урогенитальной системы у мужчин представлены орхитами и эпидидимитами, у женщин - оофоритами (воспалением яичников), эндометритами, нарушениями менструального цикла, прерыванием беременности (чаще в сроки от 2 до 4 месяцев) или осложненным течением беременности и родов.
При резидуальной форме бруцеллеза наблюдаются повышенная потливость, раздражительность, боли в суставах, возникающие или усиливающиеся при перемене погоды, выполнении физической работы, у ряда больных отмечается развитие стойких анкилозов и контрактур, приводящее к инвалидности.
Лабораторная диагностика
В гемограмме выявляются лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз, эозинопения, тромбоцитопения.
Подтвердить диагноз можно при бактериологическом исследовании, материалом для которого служат кровь, желчь, моча, спинномозговая жидкость, суставная жидкость, влагалищное отделяемое. Однако сложность и длительность культивирования возбудителя ограничивает широкое практическое применение метода.
Быстро обнаружить возбудителей в патологическом материале позволяет МФА. В настоящее время выявление и идентификацию бруцелл различных видов все чаще осуществляют с помощью ПЦР.
Для серологической диагностики используют РА Райта, РСК, РНГА, реакцию Кумбса, ИФА, иммуноблот для определения антител к отдельным белкам бруцелл.
Для распознавания бруцеллеза применяют аллергологический метод - пробу Бюрне. При постановке этой пробы внутрикожно вводят 0,1 мл бруцеллина (фильтрат трехдневной бульонной культуры B. melitensis). Результат оценивают через 24-48 часов. На месте введения аллергена уже через 6 часов возникает покраснение кожи и инфильтрат. Оценка пробы производится не по выраженности гиперемии, а по величине отека: диаметр отека менее 1 см считается сомнительной реакцией, 1-3 см - слабоположительной, 3-6 см - положительной, более 6 см - резко положительной.
Лечение и уход за больными
Больных острыми и подострыми формами заболевания, с обострением хронического бруцеллеза госпитализируют в инфекционный стационар.
При выраженных симптомах интоксикации показан постельный режим. Питание больных должно быть полноценным, с содержанием большого количества витаминов.
При уходе за больными бруцеллезом особое значение приобретает чуткое, внимательное отношение обслуживающего персонала. Изнуренный длительным течением заболевания, мучительными болями, страдающий от ограничения подвижности больной нередко бывает раздражителен, плаксив. Медицинская сестра терпеливым, заботливым отношением, вовремя сказанными ободряющими
словами должна стараться успокоить больного, улучшить его настроение, поддержать надежду на благоприятный исход болезни.
Для этиотропной терапии острых, подострых форм и при обострении хронического бруцеллеза применяют антибактериальные средства (доксициклин, рифампицин, аминогликозиды, фторхинолоны, ко-тримоксазол) длительными и повторными курсами, назначая, как правило, комбинации двух препаратов.
Патогенетическая терапия включает дезинтоксикационные, десенсибилизирующие средства, витамины, глюкокортикостероиды при поражениях ЦНС.
Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацина, диклофенака, ибупрофена и др.) оказывает обезболивающее действие.
При поражениях опорно-двигательного аппарата обязательно применяют физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, массаж. Больным хроническим бруцеллезом в стадии компенсации и с резидуальными проявлениями показано санаторнокурортное лечение (бальнеотерапия, грязелечение).
Реконвалесценты острого и подострого бруцеллеза находятся под наблюдением инфекциониста поликлиники на протяжении 2 лет. По показаниям в весенние и осенние месяцы проводятся курсы противорецидивного лечения.
Больные хроническим бруцеллезом в фазе субкомпенсации нуждаются в ежемесячном контроле, в стадии компенсации - 1 раз в квартал. Весной и осенью больным проводят противорецидивное лечение.
Профилактика
Для того чтобы предупредить распространение бруцеллеза среди людей, требуется ликвидировать заболевания сельскохозяйственных животных, для чего следует строго соблюдать ветеринарно-санитарные правила.
Необходимо проводить обеззараживание молока и молочных продуктов кипячением и пастеризацией, термическую обработку мяса и мясопродуктов, обеззараживание шкур и шерсти животных и неукоснительно соблюдать правила личной гигиены - все это позволит воздействовать на механизмы передачи инфекции.
К работе с инфицированными животными и на предприятия по переработке животноводческого сырья допускаются лица, положительно реагирующие на бруцеллин или вакцинированные против бруцеллеза. Во время работы обязательно используют защитную одежду и дезинфицирующие средства.
Для специфической профилактики применяют живую противобруцеллезную вакцину. По эпидемическим показаниям должны быть иммунизированы группы высокого риска профессионального заражения. Ревакцинация - через 12 месяцев.
Болезнь может вызываться одним из трех видов бактерий, относящихся к роду бруцелл. Распространение бруцеллеза среди людей зависит от степени поражения этим заболеванием сельскохозяйственных животных.
Как происходит заражение человека?
Человек заражается от больных бруцеллезом коров и коз при употреблении сырого молока и молочных продуктов, от овец - при употреблении маловыдержанной брынзы. Кроме того, заразиться можно и при употреблении в пищу мало проваренного или прожаренного мяса больных бруцеллезом животных, при уходе за ними (скотницы, доярки), оказании помощи абортировавшему животному (профессиональные заболевания ветеринарных работников).
Сколько дней продолжается инкубационный период заболевания?
Инкубационный период в среднем составляет 12- 14 дней.
Каковы основные клинические проявления болезни?
У некоторых больных в течение 3-4 дней отмечается продромальный период, выражающийся общим недомоганием, потерей аппетита, нарушением сна, раздражительностью. Затем температура тела больного повышается до 38,5-39,5 °С на протяжении 3-7 дней. Примерно у 20 % больных бруцеллез начинается более остро. В течение первых 10 дней болезни пациенты жалуются на ощущение общей слабости, боли в области поясницы, пояснично-крестцового сочленения, мышц шеи, значительную потливость, которую легко выявить при объективном осмотре больного.
На высоте развития клинических симптомов острого бруцеллеза больные становятся раздражительными, предъявляют много жалоб на состояние здоровья, потливость, боль не только в описанных выше участках тела, но также и в различных (преимущественно крупных) суставах. У 75 % больных увеличиваются в размерах периферические лимфатические узлы, которые становятся слегка болезненными при пальпации, но не спаиваются между собой и с подкожной клетчаткой.
Госпитализации подлежат больные с острыми формами бруцеллеза.
Как осуществляется уход за больными?
Медсестра, тщательно следит за состоянием кожи больного, меняет белье, проводит профилактику пролежней.
Каковы основные принципы лечения заболевания?
Применяют в зависимости от стадии болезни антибиотики, вакцину, гормональные препараты, физиотерапию.
Какой материал используется для лабораторных тестов, подтверждающих диагноз бруцеллеза?
В качестве материала для подтверждения диагноза берут кровь на гемокультуру из локтевой вены. Сбор материала можно проводить с 1-го дня болезни и в течение всего лихорадочного периода. Кровь берут до лечения антибиотиками.
Бруцеллез - зоонозная инфекция, характеризующаяся полиорганными патологиями и склонностью к хронизации. Значимым патогенетическим компонентом бруцеллеза является аллергическая реактивность. Передача бруцелл происходит в основном пищевым и водным путем, наиболее часто через молоко и мясо зараженных животных. У скотоводов может реализоваться воздушный и контактный путь передачи бруцеллеза. Диагноз устанавливается при выявлении возбудителя в крови, пунктате лимфатического узла или цереброспинальной жидкости. Серологическая диагностика может считаться достоверной при положительном результате сразу нескольких различных способов: ИФА, РЛА, РНГА, РИФ, РСК и др.
Общие сведения
Бруцеллез - зоонозная инфекция, характеризующаяся полиорганными патологиями и склонностью к хронизации. Значимым патогенетическим компонентом бруцеллеза является аллергическая реактивность. Бруцеллез классифицируют по характеру течения, различая острую (продолжительность до полутора месяцев), подострую (не более четырех месяцев), хроническую (более четырех месяцев) и резидуальную (отдаленные последствия) формы.
Причины бруцеллеза
Бруцеллез вызывается неподвижными полиморфными грамотрицательными микроорганизмами рода Brucella. Вид бруцелл, вызывающих инфекцию, оказывает влияние на тяжесть течения, наиболее тяжело протекает бруцеллез, обусловленный заражением Brucella melitensis. Бруцеллы высокоинвазивны, размножаются внутри клеток организма хозяина, но способны сохранять активность и вне клетки. В окружающей среде устойчивы, сохраняются в воде более двух месяцев, три месяца – в сыром мясе (30 дней - в засоленном), около двух месяцев - в брынзе и до четырех – в шерсти животных. Губительно для бруцелл кипячение, нагревание до 60 °С убивает их через 30 минут.
Резервуаром бруцеллеза являются животные, источником заражения для человека преимущественно являются козы, овцы, коровы и свиньи. В некоторых случаях возможна передача от лошадей, верблюдов, некоторых других животных. Выделение возбудителя больными животными происходит с испражнениями (кал, моча), молоком, амниотической жидкостью. Передача инфекции осуществляется преимущественно фекально-оральным механизмом, чаще всего пищевым и водным путем, в некоторых случаях возможна реализация контактно-бытового (при внедрении возбудителя через микротравмы кожи и слизистых оболочек) и аэрогенного (при вдыхании инфицированной пыли) пути.
Значительную эпидемиологическую опасность представляют собой молоко, полученное от больных животных и молочные продукты (брынза, кумыс, сыры), мясо, изделия из животного сырья (шерсть, кожа). Животные загрязняют испражнениями почву, воду, корм, что также может способствовать заражению человека непищевым путем. Контактно-бытовой и воздушно-пылевой пути реализуются при уходе за животными и обработке животного сырья.
При бруцеллезе у беременных существует вероятность внутриутробной передачи инфекции, кроме того, возможна постнатальная передача при лактации. Люди обладают высокой восприимчивостью к бруцеллезу, после перенесения инфекции в течение 6-9 месяцев сохраняется иммунитет. Повторное инфицирование бруцеллами отмечается в 2-7% случаев.
Симптомы бруцеллеза
Инкубационный период бруцеллеза в среднем составляет 1-4 недели, но при формировании латентного носительства удлиняется до 2-3 месяцев. Острый бруцеллез обычно развивается быстро, у пожилых лиц начало может быть постепенным (в этом случае больные отмечают продромальные явления в виде общего недомогания, бессонницы, разбитости, артралгий и миалгий с постепенным нарастанием интоксикации на протяжении нескольких дней). Температура тела резко поднимается до высоких цифр, потрясающий озноб чередуется с проливным потом, развивается интоксикация, чаще всего умеренная, несмотря на выраженную температурную реакцию.
Лихорадочный период чаще всего составляет несколько дней, иногда затягиваясь до 3 недель или месяца. Больные отмечают расстройства сна, аппетита, головные боли, эмоциональную лабильность. На пике температурной кривой отмечается гиперемия и отечность лица и шеи на фоне общего побледнения. Выявляется умеренная полилимфоаденопатия – лимфатические узлы, преимущественно шейные и подмышечные, несколько увеличены в размерах и умеренно болезненные на ощупь. При острой форме также могут отмечаться более характерные для подострого течения бруцеллеза фиброзиты и целлюлиты – плотные болезненные образования по ходу сухожилий и мышц размером с горошину (иногда достигают размеров мелкого куриного яйца).
Подострый бруцеллез
Данная форма заболевания часто сопровождается фиброзами и целлюлитами. При тяжелом течении возможно развитие инфекционно-токсического шока, осложнения в виде воспаления оболочек сердца (перикардит). Подострая форма бруцеллеза сопровождается проявлениями аллергии – высыпаниями, дерматитом, сосудистыми реакциями и т.п.). Первым делом обычно страдает суставной аппарат: развиваются реактивные полиартриты, бурситы и тендовагиниты. Для мужчин характерно поражение яичек и их придатков, у женщин возможны нарушения менструаций, эндометриты. Бруцеллез при беременности может способствовать ее преждевременному прерыванию.
Хронический бруцеллез
Протекает волнообразно, с проявлением симптоматики полиорганных поражений. При этом общеинтоксикационный синдром (лихорадка и интоксикация) обычно выражены умерено, температура редко превышает субфебрильные значения. Промежутки между обострениями заболевания могут продолжаться 1-2 месяца. В случае формирования нового инфекционного очага внутри организма происходит ухудшение общего состояния. Симптоматика хронического бруцеллеза зависит от преимущественного поражения той или иной функциональной системы возбудителем и выраженности аллергического компонента.
Часто развиваются воспаления суставов (артриты) и окружающих тканей, соединительнотканные патологии (фиброзы, целлюлит) в области поясницы и крестца, локтевых суставов. Иногда развивается спондилит, значительно ухудшающий состояние больных ввиду интенсивных болей и ограничения в движении. Суставы часто подвергаются деструкции и деформации.
Нередки у больных бруцеллезом невриты (в том числе воспаления зрительного и слухового нерва) и радикулиты, воспаления нервных сплетений, парестезии. Длительное течение заболевания способствует развитию реактивного невроза. При хроническом бруцеллезе также характерны аллергические воспаления половых желез и расстройства фертильности (бесплодие у женщин, импотенция у мужчин). Длительность заболевания может составлять 2-3 года и увеличиваться при повторном инфицировании.
Резидуальный бруцеллез
Резидуальный бруцеллез – отсроченные последствия инфекции – связан с формированием патологической реактивности. Ввиду перестройки иммунологической структуры организма возможны специфические реакции организма – субфебрильная температура тела, психологические девиации, патологии суставов, соединительнотканных образований.
Кроме того, бруцеллез может оставлять после себя серьезные дегенеративные изменения фиброзной ткани, в особенности значимые в области нервных стволов и сплетений – высока вероятность развития контрактур, возникновения неврологической симптоматики (парезы, нейропатии). Длительное течение заболевания способствует формированию стойких функциональных нарушений со стороны опорно-двигательных структур ввиду необратимой деструкции суставных тканей и связочного аппарата (анкилоз и спондилез, контрактуры, мышечные атрофии). Нередко такие последствия бруцеллеза являются показанием к хирургической коррекции.
Диагностика
Бактериологическая диагностика производится в условиях специализированных лабораторий, оборудованных для работы с возбудителями особо опасных инфекций. Бруцеллы выделяют из крови, ликвора, пунктатов лимфоузлов, производя бакпосев биологического материала на питательных средах. Ввиду значительных трудозатрат выделение возбудителя редко производят в диагностических целях, достаточным для подтверждения диагноза является определение антигенов к бруцеллам в крови пациента и серологических тестов.
Антигены выявляются с помощью ИФА, РКА, РЛА и РАГА. Исследованию подвергается обычно сыворотка крови, но возможно обнаружение антигенов и в спинномозговой жидкости. Определение антител осуществляют при помощи РА, РНГА, РСК, РИФ, а также реакции Райта и теста на взаимодействие бруцелл с сывороткой больного. Достаточным для диагностирования считается положительный результат не менее чем в 3-4 различных серологических тестах. Начиная с 20-25 дня болезни и в течение длительного периода (несколько лет) после выздоровления отмечается положительная реакция на кожную пробу Бюрне (подкожное введение бруцеллина).
Лечение бруцеллеза
Амбулаторное лечение показано при легком течении инфекции. В случае тяжелого течения и угрозы осложнений производят госпитализацию. На период лихорадки больным показан постельный режим. Этиотропная терапия подразумевает назначение антибиотиков различных групп, один из препаратов обязательно должен обладать способностью проникновения сквозь клеточную стенку. Эффективно применение следующих антибиотиковых пар: рифампицин с доксициклином или офлоксацином, доксициклин со стрептомицином. В случае развития рецидива назначают повторный курс антибиотикотерапии.
В дополнение к базовой терапии назначают патогенетические и симптоматические средства: дезинтоксикационную терапию (в зависимости от тяжести интоксикации), иммуностимулирующие средства (экстракт тимуса крупного рогатого скота, пентоксил), новокаиновые блокады при спондилите и интенсивном радикулите, противовоспалительные средства (нестероидные препараты и кортикостероиды в зависимости от течения и суставных проявлений).
Ранее в комплексной терапии бруцеллеза применяли лечебную вакцину, но в настоящее время от этой практики отказываются ввиду выраженного подавления иммунитета и способности вакцины провоцировать аутоиммунные процессы. Во время ремиссий больным рекомендовано санаторно-курортное лечение, физиотерапевтическое воздействие (УВЧ, кварц, радоновые ванны и др.) и лечебная физкультура.
Прогноз и профилактика
Обычно бруцеллез не становится причиной смерти больных, прогноз, как правило, благоприятен. В случаях длительного течения и развития стойких деструктивных дефектов суставного аппарата возможно ограничение трудоспособности.
В комплекс профилактических мер, направленных на снижение заболеваемости бруцеллезом людей включается ветеринарный контроль за состоянием здоровья сельскохозяйственных животных, а также санитарно-гигиеническое нормирование условий производства, хранение и транспортировки пищевых продуктов, ежегодные профилактические обследования работников сельского хозяйства.
Сельскохозяйственный скот подлежит плановой вакцинации, Также специфическая профилактика с помощью прививок живой бруцеллезной вакциной показана лицам, непосредственно работающим с животными. К средствам индивидуальной профилактики также относится спецодежда для работы с животным сырьем, строгое следование правилам личной гигиены.
Читайте также: