Проблемы стервозности после лечения сифилиса научные статьи

Обновлено: 26.04.2024

Для цитирования: Елисеев Ю.В., Котов А.С., Котов С.В. Поздний нейросифилис (клинический случай). РМЖ. 2015;12:725.

Сифилис – это инфекция, передающаяся половым путем, возбудителем которой является Treponema pallidum. Сифилитическое поражение нервной системы является результатом хронического воспалительного процесса менингеальных оболочек. Проникновение в нервную систему происходит на ранних этапах нелеченного сифилиса. В последнее время наблюдается резкое увеличение заболеваемости сифилисом, особенно в крупных городах [9]. Этот факт заставил врачей повысить настороженность в отношении данного заболевания, особенно в популяции ВИЧ-инфицированных [3].

Нейросифилис диагностируется при повышении уровня лейкоцитов в ликворе до 20 клеток в мкл и позитивном результате VDRL-теста ликвора. Патогенез нейросифилиса аналогичен таковому сифилиса, протекающего в других системах организма, за мезенхимальным поражением следует паренхиматозное. Лица с патологией в ликворе, не получающие лечения, подвержены риску развития нейросифилиса с клиническими проявлениями. Поздними паренхиматозными формами сифилиса являются спинная сухотка, прогрессирующий паралич и их сочетание – табопаралич.

Спинная сухотка – медленно прогрессирующее паренхиматозное дегенеративное заболевание, вовлекающее задние столбы (демиелинизирующий процесс) и задние корешки (воспалительные изменения и фиброз) спинного мозга. Таким образом, неврологическими проявлениями данного заболевания являются: утрата болевой чувствительности, периферических рефлексов, снижение вибрационной чувствительности, мышечно-суставного чувства и прогрессирующая сенситивная атаксия [2].

Часто встречаются недержание мочи и утрата сексуальной функции. Стреляющие боли (внезапные, простреливающие, быстро распространяющиеся и исчезающие) являются ранним симптомом и требуют лечения. Тяжелые болевые (табетические) кризы после стресса или других воздействий встречаются у 90%, висцеральные кризы – у 15% пациентов. Они включают в себя мучительные боли в эпигастрии (кинжальные боли), сопровождающиеся тошнотой и рвотой.

Спинная сухотка стала редкостью, хотя в допенициллиновую эру она являлась основным клиническим проявлением нейросифилиса. При неврологическом осмотре у больного со спинной сухоткой можно выявить арефлексию, потерю глубокой чувствительности с проявлениями сенситивной атаксии, симптом Аргайла Робертсона. При этом зрачки равномерно сужены (миоз), нарушена реакция на свет при сохраненной реакции на конвергенцию с аккомодацией. Это обусловлено поражением в области, расположенной по соседству с ядром Вестфаля–Эдингера (околоводопроводное серое вещество среднего мозга). В редких случаях можно обнаружить этот симптом и у пациентов без нейросифилиса. К несифилитическим причинам симптома Аргайла Робертсона относят сахарный диабет, рассеянный склероз, энцефалопатию Вернике, болезнь Лайма, саркоидоз, опоясывающий лишай, опухоль и кровоизлияние в покрышку среднего мозга [5].

В задних столбах спинного мозга Treponema pallidum обнаружена не была, причины табетических изменений не ясны. Дебют клинических проявлений заболевания обычно возникает спустя 20–30 лет после инфицирования. Лечение малоэффективно, пенициллинотерапия не приводит к регрессу клинических проявлений, хотя может нормализовать показатели ликвора [1].

Прогрессирующий паралич иногда называют паралитической деменцией [6–8, 11]. Обычно заболевание развивается спустя 20–30 лет после заражения Treponema pallidum. Прогрессирующий паралич представляет собой хронический лобно-височный менингоэнцефалит с последующим снижением корковых функций [1].

Морфологически данное заболевание характеризуется периваскулярным и оболочечным воспалением с фиброзом мозговых оболочек, гранулематозным эпендиматитом, дегенерацией корковой паренхимы (атрофия и глиоз) и тканевым поражением Treponema pallidum [4]. Бляшки Фишера были описаны на поздних стадиях: это мелкие очаги демиелинизации в паренхиме головного мозга, преимущественно локализованные в лобной и теменной коре [10].

Начало психических проявлений может быть постепенным и отмечаться только близкими, а затем и самим пациентом. К ним относятся снижение интереса к работе, расстройства памяти, раздражительность, головокружение, апатия, снижение или потеря интереса к личной жизни. Позднее психические изменения становятся весьма разнообразными и могут мимикрировать под шизофрению, эйфорические мании, паранойю, токсические психозы или старческое слабоумие. Отметим, что старческая деменция чаще манифестирует с депрессии, расстройства сознания и тяжелого нарушения памяти и мышления.

Поздние стадии заболевания, наблюдаемые преимущественно спустя 5 лет от начала клинических проявлений, характеризуются деменцией, возможны эпилептические приступы с последующим исходом в вегетативное состояние и смерть.

Ликвор характеризуется лимфоцитарным плеоцитозом, повышением уровня белка, наличием специфических IgM и IgG, позитивным VDRL-тестом. VDRL-тест (Venereal Disease Research Laboratory) представляет собой современный вариант реакции Вассермана и используется в целях первичной диагностики врожденного и нейросифилиса.

В диагностике используется реакция иммунофлюоресценции с абсорбированным антигеном. Лечение включает пенициллин, эффективный при раннем назначении, в дальнейшем – только симптоматическую терапию.

Некоторые клинические проявления при прогрессивном параличе (простреливающая боль, проходящий гемипарез или сенсорный дефицит, парестезии, головная боль, атаксия) сходны с таковыми при рассеянном склерозе. Поведение пациента с прогрессирующим параличом может имитировать конверсионное, а не органическое расстройство.

Таким образом, к типичным нейропсихиатрическим проявлениям нейросифилиса относят делирий, манию, галлюцинации или психоз, деменцию и депрессию. Заболевание представлено комплексом меняющихся клинических проявлений [12]. Приводим клиническое наблюдение, которое может быть полезным практикующим врачам.

Клинический случай

При оценке соматического статуса данных, свидетельствующих о патологии, получено не было. АД 140/90 мм рт. ст. ЧСС 76 уд./мин. В неврологическом статусе: больная замкнута, контакт затруднен, дезориентация в пространстве и времени, анизокория за счет миоза слева, фотореакции отсутствуют, симптом Аргайла Робертсона. Парезов нет, мышечный тонус резко снижен во всех группах мышц, феномен переразгибания в коленных и локтевых суставах. Анизорефлексия коленных рефлексов, ахилловы рефлексы отсутствуют. Поверхностная чувствительность сохранена. Умеренное двустороннее нарушение суставно-мышечного чувства. При проверке вибрационной чувствительности градуированным камертоном – резкое снижение чувствительности на стопах до 2 баллов. Снижение когнитивных функций до уровня умеренных когнитивных нарушений по данным Монреальской шкалы оценки когнитивных функций – 22 балла. Батарея лобной дисфункции – 12 баллов.

Лабораторные данные общего и биохимического анализов крови и мочи не показали значимых нарушений. Однако скрининговый тест на сифилис оказался положительным. Развернутый анализ крови на сифилис резко положительный: РПГА с титрами 1/163840 и RPR 1/64. Анализ ликвора позволил установить диагноз позднего нейросифилиса. Сифилидологом МОККВД назначена стандартная внутривенная терапия пенициллином в объеме 20 млн единиц в сутки длительностью 10 дней.

В течение госпитального периода неоднократно отмечались преимущественно ночные приступы психического расстройства: психомоторное возбуждение, зрительные галлюцинации, бред преследования, агрессия, стремление покинуть лечебное учреждение. Больная консультирована психиатром, выявлены психоорганический синдром, выраженные интеллектуально-мнестические нарушения. Назначена комбинированная антипсихотическая терапия хлорпромазином и дифенгидрамином в стандартных суточных дозах.

На фоне проводимой терапии получен положительный клинический эффект в виде умеренного регресса когнитивных расстройств, продуктивной психиатрической симптоматики, также наблюдался положительный лабораторный эффект в виде снижения титров трепонемных тестов сыворотки крови. Больная переведена на амбулаторное лечение. Рекомендовано повторное ликворологическое обследование через 6 мес. для оценки эффективности проведенной терапии.

Представленный клинический пример иллюстрирует случай позднего нейросифилиса. Клинические данные характерны как для спинной сухотки, так и для прогрессирующего паралича. Полиморфизм клинических проявлений такого типа характерен для нейросифилиса, выделение изолированных форм спинной сухотки и прогрессивного паралича условно, основывается на преобладании тех или иных проявлений. Данный пример демонстрирует положение о необходимости ликворологического обследования всех пациентов, имеющих положительный результат нетрепонемных тестов в крови и процессуальное неврологическое заболевание. Только проведение ликворологического исследования позволяет диагностировать нейросифилис.

Своевременное назначение адекватной антибактериальной терапии – ключевой фактор благоприятного прогноза. Наши наблюдения показывают, что даже при выраженных нарушениях проведение адекватной пенициллинотерапии приводило к положительным сдвигам – уменьшению выраженности когнитивного дефицита, улучшению ходьбы, снижению выраженности атаксии. В некоторых случаях менинговаскулярного сифилиса с развитием ишемического инсульта пенициллинотерапия приводила к драматическому регрессу симптомов вплоть до полного возвращения гемипарезов и афатических расстройств.

Елисеев Ю.В. Нейросифилис у лиц пожилого возраста // Клиническая геронтология. 2012. № 11. С. 66–70.
Елисеев Ю.В., Котов С.В., Котов А.С. Спинная сухотка // Клиническая геронтология. 2014. № 7. С. 32–34.
Chahine L.M., Khoriaty R.N., Tomford W.J., Hussain M.S. The changing face of neurosyphilis // Int. J. Stroke. 2011. Vol. 6(2). P. 136–143.
Cintron R., Pachner A.R. Spirochetal diseases of the nervous system // Curr. Opin. Neurol. 1994. Vol. 7(3). P. 217–222.
Dacso C.C., Bortz D.L. Significance of the Argyll Robertson pupil in clinical medicine // Am. J. Med. 1989. Vol. 86(2). P.199–202.
Duffy J.D. General paralysis of the insane: neuropsychiatry's first challenge // J. Neuropsych. Clin. Neurosci. Spring 1995. Vol. 7(2). P. 243–249.
Hutto B. Syphilis in clinical psychiatry: a review // Psychosomatics. 2001. Vol. 42(6). P. 453–460.
Lair L., Naidech A.M. Modern neuropsychiatric presentation of neurosyphilis // Neurol. 2004. Vol. 63(7). P.1331–1333.
Mattei P.L., Beachkofsky T.M., Gilson R.T., Wisco O.J. Syphilis: a reemerging infection // Am. Fam. Physician. 2012. Vol. 86(5). P. 433–440.
Obi K., Tsuchiya K., Anno M. et al. Autopsy case of meningovascular neurosyphilis associated with Fischer's plaques // Brain Nerve. 2007. Vol. 59(7). P.797–803.
Rundell J.R., Wise M.G. Neurosyphilis: a psychiatric perspective // Psychosomatics. 1985. Vol. 26(4). P. 287–290, 295.
Yao Y., Huang E., Xie B., Cheng Y. Neurosyphilis presenting with psychotic symptoms and status epilepticus // Neurol. Sci. 2012. Vol. 33(1). P. 99–102.

Актуальна ли проблема сифилиса сегодня?

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(3): 52‑56

Приведен анализ научных публикаций и собственный опыт эффективности лечения больных сифилисом за 25-летний период. Установлено, что с внедрением в практику Информационного письма №2516/3199 95-27 от 01.12.95 Минздрава Российской Федерации, разрешившего лечение всех ранних форм сифилиса (в том числе и у беременных) бензатин-бензилпенициллином, резко повысилось число лиц с отсутствием негативации нетрепонемных тестов (НТТ). Участились случаи клинических и серологических рецидивов, врожденного сифилиса, нейросифилиса, в основном у больных со вторичным и особенно скрытым ранним сифилисом, пролеченных бензатин-бензилпенициллином. Показано, что резервуаром нейросифилиса являются лица с отсутствием негативации НТТ. Проведенные авторами фармакокинетические исследования пенициллинов в сыворотке крови, в амниотической и спинномозговой жидкостях установили недостаточную минимальную подавляющую концентрацию пенициллина по отношению к Treponema pallidum при назначении бензатин-бензилпенициллина, и была дана рекомендация исключить его из схем терапии скрытого раннего сифилиса и вторичного с давностью более 6 мес. Подчеркнуто, что проблема сифилиса на сегодняшний день остается актуальной в связи с большим удельным весом скрытых форм заболевания, серорезистентностью, нейросифилисом.

В 1991—1997 гг. Россия пережила эпидемию сифилиса: показатель заболеваемости на 100 тыс. населения вырос в 38,5 раза, поднявшись с 7,2 до 277,3 [1]. В период эпидемии преобладали заразные формы инфекции (первичная, вторичная), появился врожденный сифилис с манифестными проявлениями.

Коечная сеть дерматовенерологических диспансеров не могла удовлетворить потребности в госпитализации больных с заразными формами инфекции, как это было принято в предшествующие годы.

Что же имела служба к моменту выхода Информационного письма, узаконившего методики лечения больных сифилисом бензатин-бензилпенициллином [2]? А.Л. Машкиллейсон и соавт. [3] успели провести клинико-серологический контроль в течение 1—1,5 лет всего у 31 (15,3%) из 203 больных, пролеченных экстенциллином. В.А. Аковбян и соавт. [4] обобщили наблюдения 86 больных трех московских дерматовенерологических учреждений и Калининградского городского диспансера за период лишь одного года.

Таким был старт начала лечения в России больных всеми заразными формами сифилиса бензатин-бензилпенициллином. Вероятно, что иного выхода в период пика эпидемии сифилиса не было. Однако в дальнейшем стали появляться публикации, обобщившие опыт 5-летнего лечения больных указанными выше формами инфекции. В частности, по данным Ю.К. Скрипкина и соавт. [5], при лечении раннего скрытого сифилиса экстенциллином через 31—36 мес число больных с отсутствием негативации клинико-серологических реакций (а именно с серорезистентностью — СР) составило 25,4%. В публикации О.К. Лосевой и соавт. [6] через 1,5 года комплекс серологических реакций (КСР) сохранялся положительным у 29,8% больных ранним скрытым сифилисом.

Отметим, что увеличение числа больных с СР происходило на фоне снижения заболеваемости. В частности, за период 1999—2001 гг. интенсивный показатель заболеваемости сифилисом снизился почти в 2 раза, а число лиц с СР возросло в 2,8 раза [7].

Т.С. Смирнова и соавт. [18] в 2002—2003 гг. обследовали 181 пациента с С.Р. Среди них преобладали больные, пролеченные по поводу вторичного и скрытого раннего сифилиса. Неврологическая патология (анизокория, снижение реакции на свет и конвергенцию, анизорефлексия и др.) выявлены у 28% больных, патология органов зрения (увеит, папиллит, нейропатия и ангиопатия сетчатки, хориоретинальная дистрофия зрительного нерва) — у 26% обследованных, диссоциация костно-воздушной проводимости — у 14% пациентов. В итоге после СМП у 50% обследованных установлен диагноз раннего нейросифилиса. Г.Л. Катунин и соавт. [19] провели пункцию 22 пациентам с СР и установили поражение нервной системы у 65,6% из них.

В клинических рекомендациях допущена ошибка в продолжительности лечения этой категории больных новокаиновой солью бензилпенициллина — 20 дней, в то время как натриевой солью бензилпенициллина — 28 дней. У первого препарата превышение МПК в отношении T. pallidum в 21,7 раза, у второго — в 33,3 раза, т. е. продолжительность терапии должна быть иной. Еще раз подчеркиваем, что запретить лечить больных вторичным сифилисом с давностью заболевания более 6 мес и лиц с ранним скрытым сифилисом необходимо было еще в 1998 г. после публикации клинических исследований, но обязательно это надо было сделать в период 2001—2007 гг., когда была изучена фармакокинетика пенициллинов и составлен алгоритм терапии [21].

Если в прежние годы причинами нейросифилиса считали травмы головного и спинного мозга, хроническую интоксикацию (алкоголь, профессиональные факторы и другие), то сегодня к ним относят, в основном, неадекватную терапию, проводимую с 1993 г., а именно, назначение бензатин-бензилпенициллина больным вторичным сифилисом со сроком давности заболевания более 6 мес и лицам со скрытым ранним сифилисом, а также отсутствие обязательного исследования спинномозговой жидкости (СМЖ) у лиц с СР.

Нами проведен анализ клинических форм нейросифилиса у больных, находящихся в Ставропольском КККВД на учете. У 37,4% пациентов были ранние формы, у 62,6% — поздние. У больных ранним нейросифилисом чаще наблюдались менинговаскулярные формы (64,7%), у лиц с поздним — прогрессивный паралич (52,7%). Психиатры выявили 24,1% больных нейросифилисом, неврологи и окулисты — 49,8%, терапевты — 9,3%, другие специалисты — 16,8%. Среди больных преобладали лица в возрасте 30—45 лет (51,9%) и 46—56 лет (35,2%), т. е. наиболее трудоспособного.

Учитывая возможность дальнейшего увеличения числа больных нейросифилисом, необходимы организационные мероприятия, направленные на активное выявление пациентов среди лиц, обращающихся на прием к психиатру, неврологу, терапевту, окулисту. При проведении СМП в психиатрических, неврологических отделениях (независимо от диагноза) необходимо исследовать СМЖ на сифилитическую инфекцию.

В протоколе ведения больных сифилисом следует узаконить обязательное проведение СМП больным со вторичным сифилисом с давностью болезни более 6 мес, скрытым ранним сифилисом, лицам с СР (до назначения дополнительного лечения) и контролировать это.

Необходимы обучающие семинары по современному течению нейросифилиса, причинам его роста с целью координации совместной работы дерматовенерологов, неврологов, психиатров, окулистов.

Таким образом, несмотря на относительно низкий интенсивный показатель заболеваемости сифилисом, в постэпидемический период возникла ситуация, которая не позволяет считать ее благоприятной, а требует решения указанных выше вопросов во избежание инвалидизации лиц трудоспособного возраста.

Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия, 199106

Эволюция взглядов на психические расстройства у больных сифилисом

Представлены взгляды на психические нарушения у больных сифилисом в историческом аспекте. В хронологическом порядке повествуется о наиболее значимых событиях и персоналиях в изучении связи сифилиса и прогрессивного паралича, в том числе о работах психиатров, внесших существенный вклад в развитие психиатрии в XIX и XX вв. (Ж.Э.Д. Эскироль, А.Л. Бейль, В. Гризингер, А. Альцгеймер, Э. Крепелин, Р. фон Крафт-Эбинг и др.), что подтверждает особое значение выделения прогрессивного паралича как отдельного заболевания в развитии психиатрии как науки. Рассматриваются эволюция взглядов на этиологию и патогенез сифилиса и прогрессивного паралича и непосредственная связь возникновения психических нарушений у больных c заражением сифилисом. Представлены современные данные о состоянии изучаемой проблемы, дана оценка возможным причинам нового роста заболеваемости нейросифилисом (в том числе влияние коморбидного заражения ВИЧ) и, как следствие, возвращению в психиатрические стационары пациентов с прогрессивным параличом. Особое внимание уделено не только психическим расстройствам вследствие поражения головного мозга бледной трепонемой (нейросифилис), но и значению психологических механизмов в развитии психических расстройств у пациентов с сифилисом — реактивных состояний на факт заражения стигматизирующим заболеванием (нозогенные реакции).

Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия, 199106

Связь психических нарушений и сифилиса долгое время оставалась неясна. Характер и структура психических нарушений при сифилисе были предметом изучения специалистов не одно столетие. Значение выделения прогрессивного паралича в 1822 г. Антуаном Лораном Бейлем (Antoine Laurent Jesse Bayle) в отдельное заболевание и определения этиологической и патогенетической связи его с сифилисом трудно переоценить. Только с момента выделения прогрессивного паралича как самостоятельной болезни началась истинно научная эра в психиатрии. В классификации психозов в одном ряду с классическими синдромами — манией, меланхолией и слабоумием — впервые заняла место болезнь с действительно кардинальными признаками, характерным течением и своеобразной патологической анатомией.

Многолетнее успешное использование антибиотиков в лечении сифилиса позволило радикально сократить частоту прогрессивного паралича, однако патоморфоз сифилиса привел к существенному увеличению резистентности к лечению, и прогрессивный паралич стал вновь актуальным заболеванием в наши дни. Это обусловливает необходимость более пристального изучения вопроса психических расстройств у больных сифилисом. Анализ эволюции взглядов на психические нарушения при сифилисе может помочь в систематизации данных по научному изучению этой проблемы и позволит лучше понять причины сложившейся в наши дни ситуации.

Первое патологоанатомическое наблюдение сифилитических поражений головного мозга было выполнено в 1616 г. Баллониусом (Guillaume de Baillou, или Ballonius). Он описал гуммозные новообразования в мамиллярных тельцах мозга больных сифилисом [17]. Однако в дальнейшем эти находки были забыты, и Джон Хантер (John Hunter) в XVIII веке утверждал, что сифилис никогда не поражает внутренние органы, а является исключительно заболеванием кожи. Авторитет Хантера долгое время не позволял усомниться в его выводах, что существенно затормозило изучение сифилиса [16].

Последователь дуалистической теории, знаменитый французский психиатр Бейарже (Baillarger) обращал внимание, что во всех случаях у таких больных наблюдают слабоумие. Он считал, что эта болезнь в своей основе имеет слабоумие и паралич, а бред во всех его разновидностях является побочным симптомом, осложнением болезни. С особой полнотой он описал ипохондрический бред паралитиков, бред отрицания, бред отсутствия внутренних органов при депрессивных формах болезни, некоторые неврологические признаки и симптомы [16].

Окончательно научное общество приняло сторону Бейля уже после его смерти в 1858 г., когда во время посвященных этому вопросу заседаний парижского медико-психологического общества Бейарже отказался от своих прежних взглядов и признал полную правоту Бейля [19].

Во второй половине XIX века появился ряд работ и описаний клинических случаев, посвященных сифилису нервной системы. Одна из публикаций принадлежала Гризингеру (Griesinger), который в 1860 г. описал новую в то время форму сифилитического менингита [19].

В 1894 г. Фурнье (Fournier), знаменитый сифилидолог, окончательно убедился в исключительном значении специфической инфекции для прогрессивного паралича. Он считал, что прогрессивный паралич представляет собой парасифилис [18].

Заболеваемость прогрессивным параличом неуклонно росла. Althaus (1875 г.) в своем исследовании показал, что за период с 1838 до 1871 г. доля паралитиков в английских больницах повысилась с 12,61 до 18,11%. Увеличение диагностики прогрессивного паралича в этот период также было зафиксировано и во Франции, Берлине, Вене [21]. По данным П.Б. Ганнушкина (1901), не многим менее 1/3 душевнобольных в Москве в конце XIX века составляли паралитики, при этом он регистрировал постоянное увеличение числа заболевших прогрессивным параличом, особенно среди женщин [20, 22].

Научное изучение сифилиса нервной системы началось в конце XIX века, когда А. Альцгеймер (Alois Alzheimer) описал сифилитические поражения ЦНС — острый сифилитический менингомиелит и энцефалит [4]. В начале XX века изучали в основном поздние формы НС — прогрессивный паралич, спинную сухотку, цереброспинальный сифилис. Больные Н.С. в то время составляли существенную часть госпитализированных в неврологические и психиатрические стационары.

В изучении психопатологии при сифилисе большую роль сыграл Эмиль Крепелин (Emil Kraepelin). Его монография 1903 г., посвященная прогрессивному параличу, до сих пор считается одним из лучших психопатологических описаний этого заболевания. Автор не сомневался в органической природе прогрессивного паралича и считал, что она будет скоро открыта. Он также рассматривал прогрессивный паралич как своеобразную модель для других заболеваний [24].

Это открытие вызвало некоторую обеспокоенность в психиатрическом сообществе. Бейль, описывая результаты своих исследований, надеялся, что понимание патофизиологии прогрессивного паралича приведет к его излечению, хотя в его время соотношение смертности от паралича к выздоровлению составляло 30:1. Однако прорыв в лечении не произошел. По данным Рейнора (Raynor), за период с 1911 по 1918 г. 87% госпитализированных по поводу прогрессивного паралича умерли, у 9% зарегистрировали некоторое улучшение состояния и лишь у 3,5% — ремиссию [20].

В 1943 г. американец Джон Махони (John Mahoney) применил пенициллин, открытый англичанином Александром Флемингом (Alexander Fleming) в 1929 г., что стало прорывом в терапии сифилиса. Все применявшиеся до этого методы (лечение ртутью, йодистым калием, висмутом, арсферамином; малярия-терапия) не давали хорошего результата [20, 27, 28]. Зачастую пациенты быстро умирали от побочных эффектов терапии. Использование антибиотиков позволило значительно снизить долю поздних форм сифилиса в структуре заболевания. Представляют интерес статистические данные по Москве и Московской области: в 1928—1930 гг. на НС приходилось 10% органических заболеваний нервной системы, а в 1951—1955 гг. — 2,6% [29].

Активное применение антибиотиков в лечении сифилиса позволило значительно снизить его распространенность и, как следствие, практически полностью исключить прогрессивный паралич из практики психиатров.

Новый пик заболеваемости сифилисом непосредственным образом связан с появлением ВИЧ и эпидемией СПИДа, возникшей после 1985 г. Заболевание, которое некоторые ученые считали практически побежденным, фактически возродилось, причем в новом качестве. Коморбидность сифилиса и ВИЧ значительна и составляет в зависимости от изучаемой популяции от 20 до 73% [30, 31]. Многие авторы публикуют данные об установленной связи заболеваемости ВИЧ и сифилисом [31, 32]. Кроме того, отсутствие эффекта от терапии сифилиса может быть связано с наличием у больных НС ВИЧ-инфекции [33].

Выводы

Таким образом, относительно благоприятные десятилетия с низким уровнем распространения сифилиса благодаря хорошему ответу на лечение антибиотиками стали причиной того, что прогрессивный паралич как психическое заболевание долгое время оставался только на страницах учебников. Однако произошедший за последние десятилетия патоморфоз сифилиса, рост резистентности к лечению привели к тотальному увеличению скрытых и латентных форм в структуре заболевания, что в свою очередь обусловливает позднюю диагностику, зачастую уже на фоне осложнений. Снова в научной литературе публикуют клинические случаи манифестации психических нарушений при НС (не всегда диагностируемые как прогрессивный паралич, несмотря на типичную клиническую картину), как будто этому вопросу не было посвящено множество монографий. Пациенты поступают для лечения в психиатрические больницы, и только там спустя какое-то время безуспешного психиатрического лечения диагностируют инфекцию и начинают лечить основное заболевание. Лечение Н.С. антибиотиками и антипсихотиками (когда это необходимо) обычно улучшает, но не восстанавливает психическое состояние (в основном из-за нейронального повреждения), но существуют и случаи полного восстановления психического статуса [5, 36]. Эти данные косвенно свидетельствуют об отсутствии настороженности по поводу прогрессивного паралича и психических нарушений при сифилисе не только у интернистов, но и психиатров. Из этого следует необходимость дополнительно акцентировать внимание врачей на этой проблеме.

Сведения об авторах

Литература
1. Прохоренков В.И. Сифилис. Руководство для врачей. М., Медицинская книга. 2002. 297 с.
2. Юцковский А.Д., Миловидова Е.В., Рубашек А.Г. и др. Эндолимфатические методы терапии в дерматовенерологии. Проблемы экспериментальной клинической и профилактической лимфологии: Материалы междун. симпозиума. Новосибирск, 2000, с. 325–328
3. Петришина, С. В. Лабораторная диагностика сифилиса / С. В. Петришина // Российский журнал кожных и венерических болезней : Научно–практический журнал. – 2004. – N 2 . – С. 46–49.
4. Лосева О.К. Трансфузионный сифилис в современных условиях. ЦНИКВИ МЗ РФ, Москва. Вести дерматол венерол 1998; №1, с. 15–17.
5. Суколин Г.И. Многообразие проявлений сифилиса // Российский журнал кожных и венерических болезней : научно–практический журнал. – 2006. – N 1 . – С. 46–49.
6. Овчинников Н.М., Васильев Т.В. О серорезистентности при сифилисе // Вестн. дерматол. – 1983. – №4. – С. 21 – 28
7. Юцковский А.Д., Дубняк Н.С., Стефанович Я.А. и др. Особенности клинических проявлений сифилиса. Рос. журн. кож и вен бол. 2000, №1, с. 41–43
8. Соколовский Е.В., Савичева А.М., Домейка М. и др. Инфекции, передаваемые половым путем: руководство для врачей. М., Медпресс – Информ. 2006, 256 с.
9. Милич М.В. Эволюция сифилиса. М: Медицина, 1987
10. Down P.M., Kirby S.D., Holboro W.E. The etiology of syphilis. // Brit. J. Derm. 1981.–V. 105.–P. 179–183.
11. Овчинников Н.М., Беднова В.Н., Делекторский В.В. Лабораторная диагностики заболеваний, передаваемых половым путем. М: Медицина, 1987, с.185
12. Левчик Н.К., Сурганова В.И., Гирш В.А., Пономарева М.В., Медведева Ю.А. Результаты изучения изотипов общих иммуноглобулинов у больных сифилисом. Вестник дерматологии и венерологии, 2010.–N 2.–С.96–99.
13. Маломан Н.Ю., Юцковский А.Д., Мельников В.Я. Оценка разных изменений в зрительном анализаторе у больных с различными формами сифилиса. Вопросы дерматогии, косметологии, клинической микологии и ИППП: сборник трудов юбилейной конференции. М. 2005, с. 105–106
14. Рокицкая В.Н., Сафина Ф.Г. Поражения глаз при различный формах сифилиса. Практическая медицина. 2009. 5 (37), стр. 81–84
15. Бондаревский Я.И. Роль терапии ex juvantibus в диагностике сифилиса // Вестник дерматологии и венерологии. – 2002. – N1. – С. 46–47
16. Юцковский А.Д., Тихомирова Н.В., К казуистике течения сифилиса. ЗППП. 1998, №5, с. 40–41
17. Дмитриева О.А., Юцковский А.Д., Пиголкин Ю.И. Судебно–медицинская экспертиза заражения венерическими заболеваниями и ВИЧ–инфекцией. Судебно–медицинская экспертиза. 2003., №4, с. 27–31
18. Лосева О.К., Ибрагимов Р.А. Сексуальное насилие как фактор распространения заболеваний, передаваемых половым путем // ЗППП. – 1996. – № 4. – С.29–32.
19. Ролфс Р.Т. Лечение сифилиса. ЗППП 1996; №2, с. 3–19

Эпидемия сифилиса 1990-х гг., последующее нарастание числа осложнений, возникавших в результате недостаточной разработанности методов лечения пролонгированными препаратами пенициллина, современное состояние контроля эффективности терапии этого социально значимого заболевания являются факторами, определяющими социальную значимость проблемы на сегодняшний день. Находящиеся в постоянной отрицательной динамике социальные условия, конфликты и социальные взрывы не способствуют улучшению иммунного статуса населения. Изменяющаяся иммунологическая реактивность приводит к изменению клинических проявлений собственно сифилитической инфекции [1], утяжелению течения уже имеющегося дерматоза на фоне сифилитической инфекции [2] и, конечно, к возникновению осложнений в процессе антибактериальной терапии сифилиса. Речь идет об аллергических и токсикоаллергических реакциях, возникающих на введение в организм трепонемоцидного антибиотика.

В настоящее время в доступной медицинской литературе отсутствуют публикации, в которых вероятность возникновения токсикоаллергических реакций в процессе лечения сифилиса была бы четко определена с позиции доказательной медицины. Кроме того, не выдерживают критики рекомендации, содержащиеся в Инструкции по лечению сифилиса как 2000 г. издания, так и в Методических рекомендациях 2013 г. Профилактика токсикоаллергических реакций, согласно этим инструкциям, сводится к назначению антигистаминных препаратов, а в случае их возникновения – к замене пенициллинового препарата на полусинтетический (оксациллин). Не обсуждается при этом возможность перекрестных реакций, не дискутируется вопрос: а что же произойдет, если терапия сифилиса у больного с уже развившейся токсикоаллергической реакцией на пенициллин будет продолжена [3, 4]?

Приводим наше клиническое наблюдение, определенным образом иллюстрирующее актуальность представляемой проблемы.

Через 6 мес. после лечения РМП 1+ (слабоположительная), клинических проявлений люэса нет.
Через 10 мес. после проведенного лечения и разрешения явлений токсикодермии пациентка перенесла травматическую экстракцию нижнего 6-го зуба слева, и стоматолог назначил пациентке хлорамфеникол по 250 мг 4 р./сут. Однако на 2-й день приема антибиотика вновь появились везикулезные высыпания, по поводу которых пациентка снова обратилась к дерматологу. Высыпания были полностью аналогичны тем, которые имели место на фоне лечения цефтриаксоном в течение первых 7 дней специфической терапии: эритематозно-сквамозные и папулезно-везикулезные с преимущественной локализацией на коже шеи, предплечий, кистей, бедер, подошв; высыпания сопровождались зудом средней интенсивности. В этот период пациентке было проведено общеклиническое исследование крови: лейкоциты 8x109/л, палочкоядерные – 7%, сегментоядерные – 46%, базофилы – 1%, эозинофилы – 9%, лейкоциты – 30%, моноциты – 7%; СОЭ – 15 мм/ч. РМП – отрицательная.

В-пятых, лечение больного сифилисом и с возникшим на фоне лечение сифилиса токсикоаллергическим дерматозом должно проводиться в соответствии со стандартами, предусмотренными для терапии каждого из этих заболеваний [7]. При этом следует позаботиться о достаточно хорошей сочетаемости данных методик у конкретного больного. Так, в нашем случае после возникновения токсикоаллергической реакции были продолжены инъекции Роцефина внутримышечно ежедневно, к ним добавились еще инъекции дексаметазона по 1–2 мл ежедневно.

Восьмой пункт касается одного из самых важных вопросов, какие когда-либо встают перед венерологом: проблема дифференциальной диагностики аллергических и сифилитических высыпаний. В обычном варианте речь идет об установлении диагноза, например, токсикодермии или сифилиса. В таких случаях нам помогают серологические реакции [15]. Но в нашем случае речь идет об установлении не первичного диагноза, а сопутствующего заболевания. Этим заболеванием является токсикодермия, возникшая на фоне лечения сифилиса антибиотиком. Специфические реакции здесь нам не помогут. В таких случаях основу дифференциальной диагностики составляет анализ клинических проявлений. Чрезвычайно редко сифилитическая сыпь бывает везикулезной, полиморфной (везикулы и папулы), зудящей. Последний момент особенно важен, т. к. аллергическая везикулезная сыпь зудит настолько интенсивно, что интенсивность этого зуда может быть возведена в ранг отличительного симптома. В медицинской литературе описаны случаи зуда у больного сифилисом, но интенсивность этого зуда не идет ни в какое сравнение с чрезвычайно интенсивным зудом при аллергодерматозе. Зуд кожи у больного сифилисом может возникать и не вследствие манифестных высыпаний, а на фоне поражения внутренних органов, например при токсическом гепатите [16].

Таким образом, разборы клинических случаев, подобных только что описанному нами, могут быть весьма поучительными при рассмотрении с разных позиций и точек зрения и интересны не только врачам-венерологам, но и дерматологам, аллергологам, иммунологам, организаторам здравоохранения. Эти клинические разборы говорят о том, что всевозможные методические рекомендации, схемы лечения и формуляры не являются раз и навсегда установленными законодательными актами, а представляют собой динамически развивающиеся, постоянно уточняемые и дополняемые квинтэссенции наших знаний.

Читайте также: