Протокол лечения онихомикоза ногтей

Обновлено: 13.05.2024

В комбинированной терапии стараются сочетать преимущества местной и системной терапии, избегая недостатков каждого из этих методов. Чаще всего средства местной и системной терапии сочетаются по желанию изобретательного врача, стремящегося повысить эффективность доступных ему методов лечения или сделать лечение более безопасным и удобным (табл. 9).

Таблица 9.
Факторы, влияющие на выбор комбинированной терапии

Категория

Факторы

Объективные клинические характеристики онихомикоза

Значения КИОТОС >16

Поражение отдельных медленно растущих ногтей. Безуспешная или недостаточно эффективная монотерапия системными или местными препаратами

Любые состояния, вынуждающие отменить системную терапию в дальнейшем

Возраст > 50 лет. Медленно растущие ногти

Несогласие пациента на длительную местную или системную терапию. Социально-экономические особенности, делающие невозможной полноценную системную или местную монотерапию

Само понятие "комбинированная терапия онихомикоза" воспринимается по-разному. Одни вслед за A. Polak-Wyss и др. зарубежными авторами подразумевают под этим сочетание местных и системных препаратов, вообще разных антимикотиков, как в комбинированной терапии глубоких микозов. Другие понимают комбинированную терапию как сочетание системной противогрибковой терапии с любыми приемами местной терапии онихомикозов (местные антимикотики и антисептики, кератолитики, удаление ногтя). Мы склоняемся к последнему определению, не включая в него, впрочем, механического удаления пораженных частей ногтевой пластинки, которое может производить сам пациент во время системной монотерапии.

3.1. Обоснование комбинированной этиотропной терапии

Теоретическими предпосылками сочетания различных антимикотиков являются возможный синергизм и расширение спектра их противогрибкового действия.

Синергизм действия проявляется в повышении эффективности от сочетания противогрибковых препаратов, обладающих разным механизмом действия. Как правило, это сочетание антимикотика - ингибитора синтеза эргостерола (из группы аллиламинов, азолов, или аморолфина) - с антимикотиком иного механизма действия (гризеофульвином или циклопироксом). Возможно сочетание 2 ингибиторов синтеза эргостерола, действующих на разных стадиях этого синтеза (например азолов или аморолфина с тербинафином). Большой выбор местных и системных противогрибковых средств - ингибиторов синтеза эргостерола делает возможным множество вариантов сочетания препаратов. В настоящее время доказан синергизм действия аморолфина с гризеофульвином, кетоконазолом и другими системными препаратами.

Расширения спектра действия системных препаратов, не обладающих его достаточной широтой, можно достичь за счет назначения местных средств. Те концентрации, которые создаются при нанесении местных средств, превосходят МПК в тысячи раз и губительны для большинства возбудителей. Кроме того, нами в 1998 г. была показана возможность последовательного назначения 2 системных препаратов разной широты спектра применения: тербинафина и итраконазола, позднее подтвержденная Gupta и соавт. (2001). Комбинации с расширением спектра действия препаратов целесообразно назначать при инфекциях смешанной или неизвестной этиологии.

3.2. Виды и возможности комбинированной этиотропной терапии

Мы выделяем 2 разновидности комбинированной этиотропной терапии: параллельную и последовательную. При параллельной комбинированной терапии оба препарата, системный и местный, применяют одновременно. Продолжительность лечения ими может быть одинаковой или различной. В последнем случае системный препарат дают на ограниченное время, а местный назначают и после его отмены. Большинство изученных комбинированных схем (табл. 10) относятся именно к параллельной терапии [5].

Внедрение методик комбинированного лечения возродило к жизни гризео-фульвин и кетоконазол, которые с появлением современных препаратов были исключены из списка средств выбора при онихомикозах. Несмотря на то,

что использование указанных препаратов в наши дни резко сократилось, их сочетание с готовыми или экстемпоральными местными формами антими-котиков либо антисептиков может стать выходом для той части пациентов, которой недоступны современные средства.

Таблица 10.
Исследования эффективности комбинированной этиотропной терапии онихомикоза

Авторы, год

Системный препарат, доза, схема назначения

Местный препарат, доза, схема назначения

Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 1998

Флуконазол (Дифлюкан), 150 мг/сут, 1 раз в неделю в течение 3 мес

Аморолфин 5% (Лоцерил), 1 раз в неделю в течение 6 мес

Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю., 1998

Тербинафин (Ламизил), 250 мг/сут, 1 0 дней с последующим 10-дневным интервалом в течение 3 мес

Аморолфин 5% (Лоцерил), 1 раз в неделю в течение 4-5 мес

Сергеев Ю.В., Владимиров В. В., 1996

Тербинафин (Ламизил), 250 мг/сут, 10 дней с последующим 10-дневным интервалом в течение 10 нед (3 мес)

Циклопирокс 8% (Батрафен), 1 раз в неделю в течение 3-5 мес

Вагап с соавт., 2000

Тербинафин (Ламизил), 250 мг/сут, ежедневно в течение 1 ,5 или 3 мес

Аморолфин 5% (Лоцерил), 1 раз в неделю в течение 15 мес

Комбинированная терапия позволит повысить эффективность и ряда генериков современных системных противогрибковых средств, использование которых при онихомикозе было изучено недостаточно.

Следующим преимуществом комбинированного лечения является сокращение его сроков при сохранении эффективности лечения. Это делает системную терапию онихомикозов более безопасной и удобной. Назначение местных препаратов во время и после приема системных средств позволяет, во-первых, сократить продолжительность любых схем и, во-вторых, повысить эффективность укороченных и прерывистых схем.

Комбинированные схемы позволяют на 6-8 мес сократить срок лечения гризеофульвином и кетоконазолом.

Возможность сокращения продолжительности терапии современными системными антимикотиками за счет их комбинации с местными средствами изучена недостаточно. Так, при использовании тербинафина это не удалось [Вагап с соавт, 2000]. На основании собственного опыта мы можем заключить, что этот эффект может быть достигнут только при поражении относительно быстро растущих ногтей. В прочих случаях эффективной может оказаться интермиттирующая терапия (например, использование тербинафина 7-, 10- или 14-дневными циклами с промежутками аналогичной продолжительности). В связи с исключительно долгим сохранением итраконазола в ногтях мы не считаем целесообразным использование данного препарата в схемах параллельной комбинированной терапии. Широкий спектр действия и особенности фармакокинетики обусловливают высокую эффективность итраконазола уже при монотерапии.

3.3. Последовательная комбинированная терапия на основе КИОТОС

Последовательная комбинированная терапия онихомикоза заключается в том, что местный препарат назначается не одновременно с системным средством, а после него, так что процесс является двухфазным. Преимущество последовательной комбинированной терапии представляется нам очевидным, поскольку отпадает необходимость назначения местного препарата в начале лечения, на фазе системной терапии. Принцип последовательной комбинированной терапии - сохранение эффекта системных препаратов после их отмены до отрастания здоровой ногтевой пластинки за счет назначения местных средств. Однако в этом случае возникает вопрос: когда следует начинать местную терапию? Неясным и в данном случае, и при параллельной комбинированной терапии остается срок, в течение которого следует назначать местный антимикотик.

С внедрением индекса КИОТОС как средства для принятия терапевтического решения при онихомикозе стало возможным рассчитывать последовательные комбинации системных и местных препаратов. Сначала с помощью КИОТОС или его клинической части (КИ) врач определяет необходимый принцип лечения. Если требуется комбинированная противогрибковая терапия (значение КИ равно 3 или 4, значение КИОТОС - от 12 до 20), назначают системный противогрибковый препарат по стандартной схеме, например 3 цикла пульс-терапии или 3 мес укороченной схемы с тербинафином. Через 9-12 мес, в зависимости от значения КИОТОС, т.е. скорости роста ногтя, врач снова оценивает состояние ногтей. Если наступает клиническое улучшение и сохраняющиеся изменения соответствуют значениям КИ 1-2 (КИОТОС - не более 6), назначают местную терапию до отрастания здоровой ногтевой пластинки.

Особое преимущество последовательной комбинированной терапии проявляется при поражении многих ногтевых пластинок, включая медленно растущие (например, на больших пальцах). В данном случае системной терапии по стандартной схеме достаточно для быстро растущих ногтей. На ногти больших пальцев по достижении соответствующих значений КИОТОС дополнительно назначают местные противогрибковые средства. Например: у больного поражены ногти всех пальцев стоп. Значение КИОТОС для больших пальцев стоп равно 18 (нужна комбинированная терапия), а для осталь-12 (достаточно системной монотерапии). Назначают системный препарат. Через 12 мес на ногти больших пальцев назначают местную терапию до отрастания здоровой ногтевой пластины.

Нами была показана эффективность так называемой комбинированной пульс-терапии: назначения флуконазола по 150 мг 1 раз в неделю, а после его отмены - лака "Лоцерил" [Sergeev Y.V., Sergeev A.Y., 2001]. Таким путем удается избежать излишнего назначения местного препарата в начале лечения.

Общее преимущество и параллельной, и последовательной комбинированной терапии заключается в снижении вероятности рецидива. При назначении местного препарата на срок до отрастания здоровой ногтевой пластины удается покрыть тот период, когда концентрация системного антимико-тика ниже необходимой, а в ногте еще сохраняются элементы гриба.

3.4. Комбинированная терапия с удалением пораженных структур ногтя

В практике отечественных дерматологов очень часто удаление пораженных структур ногтя с помощью кератолитических пластырей и чисток ногтевого ложа производится в дополнение к назначению системных препаратов. С одной стороны, это обусловлено традицией, поскольку раньше, при наличии лишь относительно малоэффективных системных антимикотиков, без удаления ногтевой пластинки обойтись было нельзя. С другой стороны, значительную часть пациентов в настоящее время составляют пожилые с длительно существующим онихомикозом, обусловленным Т. rubrum, и, как правило, с более или менее выраженным гиперкератозом. Для таких пациентов назначение системных препаратов, продолжительность приема которых превышает стандартную схему, является нежелательным как в силу сопутствующих заболеваний и фоновых состояний, так и по причине невысокой ком-плаентности и социально-экономических особенностей пациентов. Кроме того, выраженный гиперкератоз зачастую обесценивает системную терапию у любых пациентов даже при продолжительном назначении системных препаратов и сочетании их с местными антимикотиками. В аморфной толще роговых масс, расположенных между пластинкой и ложем ногтя, в полостях и расщелинах сохраняются скопления грибов, зачастую недосягаемые для системных антимикотиков. В системе КИОТОС абсолютными показаниями к удалению пораженных частей ногтя являются значения выше 20 (КИ=5).

i этих случаях целесообразно сочетание кератолитической терапии или удаления ногтя с коротким курсом системной терапии. Назначение стандартных схем в дополнение к удалению ногтевых пластин с помощью кера-толитического пластыря и чисток ногтевого ложа оправдано лишь в тех случаях, когда поражено много ногтей, а удаляют ногтевые пластины лишь у одного или нескольких - наиболее измененных или медленно растущих. В прочих случаях достаточно назначения короткого курса системного антимикотика, например 1 цикла пульс-терапии итраконазолом (400 мг/сут в течение 1 нед). Тем самым ликвидируется источник возбудителя на коже, в том числе на участках, окружающих ноготь. Поскольку источник возбудителя в ногте - ногтевая пластинка и кератотические массы под ней удаляются, длительная системная терапия для данного ногтя не нужна. Если комбинация с местными антимикотиками позволяет предотвратить рецидив инфекции, т.е. ее возобновление за счет выживших в ногте грибов, то сочетание системной терапии с удалением ногтевых пластин проводится также для того, чтобы избежать реинфекции - проникновения возбудителя из других ногтей или окружающей кожи. Хирургическое удаление ногтевых пластин, на наш взгляд, имеет немного преимуществ перед кератолитиками как метод удаления полостей, содержащих скопления гриба.

После удаления ногтевых пластин возможно лечение и только местными противогрибковыми средствами до отрастания здорового ногтя, однако вероятность реинфекции в данном случае выше, чем при сочетании с системной терапией. Возможна также сочетанная с удалением ногтевой пластины параллельная или последовательная комбинированная этиотропная терапия. Преимущества различных видов комбинированной терапии приведены в табл. 11.

Таблица 11.
Преимущества разных видов комбинированной терапии

В клинику "Космет" 22 июня 2018 года обратился мужчина 48 лет с жалобами на изменение цвета и формы ногтей.

Жалобы

Анамнез

Пациент болеет в течение 10 лет, когда впервые заметил появление изменений цвета и формы ногтевых пластин больших пальцев стоп. К врачам не обращался. Самостоятельно лечился наружно раствором "Экзодерил" на протяжении пяти месяцев, улучшений не отмечал.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Аллергоанамнез не отягощён. В контакте с инфекционными больными в течение 21 дня не находился.

Обследование

Патологический процесс носит ограниченный характер, расположен на ногтевых пластинах больших пальцев стоп: ногтевые пластины изменены тотально, по гипертрофическому типу. Характерен подногтевой гиперкератоз, крошение свободного края ногтевых пластин. Цвет изменённых ногтевых пластин тусклый, серо-желтый. Форма ногтевых пластин неровная, утолщённая, с радугообразными углублениями от края до края ногтей (поперечные борозды Бо). Пациент отмечает болезненность при ходьбе.

Результат соскоба с поражённых ногтевых пластин стоп: обнаружен мицелий патогенного гриба. БАК (АСТ, АЛТ, билирубин, креатинин, щелочная фосфатаза, глюкоза, ГГТ) 1 раз в месяц: патологических изменений не выявлено.

Диагноз

Лечение

Санитарно-гигиенический режим (стирать и гладить с паром носки весь период лечения). Обработка обуви раствором "Формидрон" 1 раз в 5 дней. Внутрь: "Итраконазол" по 200 мг 2 раза в сутки — 7 дней, затем 21-дневный перерыв (4 курса), "Фосфоглив" по 2 капсулы 3 раза в день — 2-3 месяца, "Трентал" по 100 мг 3 раза в день — 1 месяц. Наружно: крем "Залаин" 2 раза в день — длительно, раствор "Бетадин" 2 раза в день — длительно. Содово-сольные (1 ст. ложка соли + 1 ст. ложка соды + 50 г хозяйственного мыла (стружка) + 2 л тёплой воды) или слабомарганцевые ванночки ежедневно по 15 минут в день. Ежедневное спиливание ногтевых пластин по поверхности и свободному краю пилочкой. Обработка пилочки раствором хлоргексидина биглюконата 0,05% перед/после каждого использования.

Динамика патологического процесса через месяц положительная: пациент хорошо переносит системную терапию, БАК — норма, динамика отрастания непоражённых ногтевых пластин на 0,1 см. Принято решение продолжить терапию в полном объёме по той же схеме. Динамика патологического процесса через два месяца положительная: отрастание здоровых ногтевых пластин на 0,3 см, явлений подногтевого гиперкератоза и крошения ногтей не наблюдается, толщина поражённых ногтевых пластин значительно уменьшилась. Системную терапию пациент переносит хорошо. БАК — норма. На следующей явке ещё через два месяца динамика патологического процесса положительная: протяжённость отрастания здоровых ногтевых пластин на 0,5 см, подногтевой гиперкератоз отсутствует, поражение ногтевых пластин сохраняется на 1/2 ногтевых пластин. Цвет изменённых частей ногтевых пластин светло-желтый. Самочувствие пациента хорошее. БАК — норма. Рекомендовано продолжить наружную терапию в полном объёме. На контрольной явке через семь месяцев от начала противогрибковой терапии динамика патологического процесса-положительная: отрастание здоровых частей ногтевых пластин стоп на 0,8 см, отсутствие явлений подногтевого гиперкератоза. Объём поражённых частей ногтевых пластин стоп — 1/2. БАК — норма. Наружную терапию рекомендовано продолжать в полном объёме. При контрольной явке через 11 месяцев от начала терапии динамика патологического процесса положительная: ногтевые пластины больших пальцев стоп бледно-розовой окраски, ровные, без признаков гиперкератоза. Рекомендовано закончить курс наружной терапии полностью. Соскоб с ногтевых пластин больших пальцев стоп через три месяца после окончания терапии — грибы не обнаружены.

За 11 месяцев комбинированной противогрибковой терапии удалось добиться клинического излечения, отрицательного микроскопического результата исследования на грибы. Все рекомендации врача пациент выполнял без нареканий.

Заключение

Ключ к успешному лечению онихомикоза — подбор комплексной терапии. Именно сочетание системной и наружной терапии приведёт к полному излечению. Контроль БАК (АСТ, АЛТ, креатинин, щелочная фосфатаза, билирубин, ГГТ, глюкоза) 1 раз в месяц позволяет отслеживать возможные изменения показателей крови. Не менее важно соблюдать во время лечения, а также после окончания терапии должный уход за кожей стоп в целях профилактики микротравм, трещин, порезов, устранения гипергидроза и обрабатывать обувь.

Онихомикоз – грибковое поражение ногтей стоп (кистей) широко распространенное во всех странах мира. По данным ВОЗ (1992), микозами стоп страдает от 11,5 до 18% населения. При изучении заболеваемости онихомикозом, проводимом в различных странах, было установлено, что в Финляндии (1995) он встречается в 8,4% случаев, Канаде (1997) – в 9,1%, в Испании (1993) – 2,6%, в Италии (1996) – 26,3%, в Великобритании (1995) у лиц в возрасте от 55 лет и старше – 4,7%, подобные данные получены и в США. В последние годы повсеместно наблюдается рост заболевания.

Эпидемиология

Заражение онихомикозом может произойти в семье через предметы обихода: коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности, обувь; а также при посещении бассейна, бани, сауны, душевой на предприятии, спортзала. Болеют в любом возрасте, в том числе и дети, причем в последние десять лет заболеваемость у детей и подростков возросла. Так, среди британских подростков в возрасте 16 лет и старше онихомикоз встречается в 2,6 – 2,8% случаев.

Инфицированию ногтей способствуют травмы ногтей, переломы костей стоп, кистей, нарушение кровоснабжения конечностей (сердечная недостаточность, облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно, варикозное расширение вен и др.) Более подвержены заболеванию и тяжелому распространению процесса лица, страдающие тяжелыми соматическими и эндокринными заболеваниями (особенно сахарным диабетом), а также иммунными нарушениями, аномалиями рогообразования; получающие кортикостероидные гормоны, иммуносупрессивную и массивную антибиотикотерапию. Частота микозов стоп с поражением ногтей почти в 3 раза выше у больных сахарным диабетом, чем в общей популяции.

Клинические проявления онихомикоза разнообразны, что зависит от вида возбудителей. Чаще поражаются ногти на стопах (до 80%), реже кистях, наблюдается и одновременное поражение на стопах и кистях (см. рисунки на стр. 657). Необходимо отметить, что внешний вид ногтей в некоторых случаях может быть одинаковым как при онихомикозе, так и заболеваниях негрибковой природы. При подобном сходстве возможны диагностические ошибки.

При нормотрофической форме длительно сохраняется нормальная конфигурация пораженных ногтей, они становятся тусклыми, желтоватой окраски у дистального края, с утолщением в углах пластин за счет подногтевого гиперкератоза. При гипертрофической форме ногтевая пластинка утолщена, вначале желтоватой окраски, постепенно ногти становятся деформированными с поперечной исчерченностью, тусклыми, грязно-серой окраски, разрыхленные у свободного края. У части больных ногти приобретают клювовидную форму или изменяются по типу онихогрифоза, чаще на первых пальцах стоп. При атрофической форме пластины значительно разрушаются, деформируются и выглядят как бы изъеденными у дистального края, ногтевое ложе частично обнажено, покрыто наслоением крошащихся рыхлых роговых масс, ногти становятся тусклыми, желтоватого и сероватого цвета. При поражении по типу онихолизиса пластины истончаются, отделяются от ногтевого ложа, теряют блеск, становятся тусклыми грязно-серого или желтоватого цвета. Однако в области матрикса сохраняется нормальная окраска. У одного больного может быть комбинированное поражение ногтей.

При онихомикозе, вызванном T.interdigitale, чаще наблюдается нормотрофическая форма поражения, в толще пластины в центре её появляются пятна или полосы ярко-желтого цвета, иногда наблюдается утолщение ногтя у свободного края, деформация пластины, которая выглядит как бы изъеденной.

Поражение ногтей, обусловленное антропофильными трихофитонами (T.violaceum, T.tonsuraus, T.schoenleinii) наблюдается, как правило, при одновременном поражении волосистой части головы и гладкой кожи. При поверхностной трихофитии чаще заболевание начинается с поражения ногтей на кистях, позже вовлекаются в процесс и ногти стоп. У дистального края и на боковых частях ногтя появляются пятна или полосы серого цвета, пластина становится утолщенной, с бороздками, крошится. При фавусе в толще ногтя образуется желтоватого цвета пятно, которое, постепенно увеличиваясь, захватывает всю пластину. Конфигурация ногтя длительное время не изменяется, затем пластина утолщается, деформируется и начинает крошиться. Обычно поражаются ногти кистей, ногти стоп – у больных, длительно страдающих фавусом.

Поражение ногтей, обусловленное зоофильными трихофитонами и микроспорумами, встречается крайне редко. Под наблюдением автора было 2 больных детей с микроспорийным онихомикозом, вызванном Microsporum canis, клиническая картина напоминала ониходистрофию, заболевание начиналось с лейконихии, затем изменения конфигурации ногтя, позже отмечалось разрушение пластины от дистального или проксимального края, она не прирастала к ложу, окраска была нормальной или желтоватого цвета.

При онихомикозе, вызванном дрожжеподобными грибами рода Candida, поражение начинается с заднего или боковых валиков преимущественно на пальцах кистей. Валики становятся утолщенными, отечными, гиперемированными, по краю видны серебристые чешуйки, исчезает эпонихион, при пальпации возникает болезненность, иногда отделяется капелька гноя. Ногтевые пластины обычно неровные, на них появляются поперечные борозды, идущие параллельно заднему валику, иногда пластина разрушается в проксимальной области. Однако эти изменения ногтя обусловлены трофическими нарушениями в области валика. При кандидозном поражении ногтевая пластина истончается чаще с боковых краев, реже дистальной части, не прирастает к ложу, желтоватой окраски. Может быть поражение ногтя без изменения валика.

Онихомикоз, обусловленный плесневыми грибами, как правило, развивается вторично на фоне ониходистрофии различной этиологии, поражение поверхностное. Цвет ногтевой пластины изменяется в зависимости от вида возбудителя, она может быть желтого, зеленого, синего, коричневого, черного цвета.

В зависимости от локализации поражения необходимо различать дистальный, латеральный, дистально-латеральный, проксимальный, тотальный и поверхностный онихомикоз. Причем латеральное поражение может распространяться по краю пластины на 1/3, 2/3, а также до матрикса и глубже. Это крайне важно учитывать при назначении терапии.

Диагностика

Диагноз онихомикоза устанавливается на основании клинических проявлений, обнаружения гриба при микроскопическом исследовании патологического материала и выделения культуры гриба на питательных средах.

Для этого мелкие кусочки ногтей, подногтевые роговые наслоения заливают в центрифужной пробирке 15 – 20% раствором KOH или NaOH, оставляют на сутки при комнатной температуре. Затем пастеровской пипеткой переносят осадок на предметное стекло, покрывают покровным стеклом и просматривают под микроскопом при малом и большом увеличении. В препарате при наличии грибкового поражения обнаруживается мицелий гриба в виде нитей, которые могут быть тонкими и толстыми, ровными, разветвленными, септированными или спорулированными, группы почкующихся спор или мицелий с почкованием при кандидозном поражении.

Вид гриба определяется при посеве на питательную среду Сабуро. Однако опытный лаборант уже при микроскопическом исследовании патологического материала может отличить мицелий дерматофитный от дрожжевого или плесневого.

Дифференциальная диагностика

Онихомикоз следует дифференцировать с изменениями ногтей, которые наблюдаются при псориазе, красном плоском лишае, экземе, а также с ониходистрофиями неясной этиологии. Изменение ногтей при кожных заболеваниях может предшествовать высыпаниям на коже и даже длительное время быть изолированным.

При псориазе часто наблюдается отслаивание ногтей от ложа у дистального края (онихолизис); может быть утолщение пластин за счет подногтевого гиперкератоза, у некоторых больных – наперстковидная истыканность пластин с шелушением в ямках; иногда ногти разрушаются, приобретают желтоватую окраску, но наиболее характерным признаком является уплотнение кожного валика у измененного дистального края пластины, что никогда не наблюдается при ониходистрофии.

При красном плоском лишае часто наблюдается глубокая трещина в центре ногтя, но изменение может быть и в виде продольных гребешков, трещин, с выраженным подногтевым гиперкератозом, у дистального края пластины обламываются. Вследствие расщепления, ломкости иногда наступает частичная или полная потеря ногтя.

При экземе на пальцах кистей или стоп ногти становятся неровными за счет образования поперечных борозд, они размягчаются, отслаиваются у дистального края. Как правило, утолщен ногтевой валик, может отсутствовать эпонихион, как при кандидозном поражении, но воспалительные явления незначительные.

Ониходистрофия или трофические изменения ногтей могут развиваться вследствие непосредственного воздействия различных факторов: контакт со стиральным порошком, чистящими средствами, профессиональными вредностями и др., а также возникать в результате патологии внутренних органов.

При рекомендации больному онихомикозом метода лечения необходимо учитывать тип и форму поражения, распространенность процесса, скорость роста ногтей, общее состояние, безопасность, способ применения, а также материальные затраты.

Местное лечение

Больным с дистальным, латеральным и дистально-латеральным типом, при площади поражения до 50%, если не затронут матрикс, инфицированы не все ногти, можно назначить местную терапию.

Наиболее эффективным препаратом является крем бифоназола для лечения ногтей в сочетании с 1% кремом бифоназола. Лечение проводится в два этапа. На первом этапе удаляются ногтевые пластины с помощью крема, в состав которого входят бифоназол и мочевина. Крем накладывают на пораженные ногти с помощью дозатора и оставляют на сутки под водозащитным пластырем. Перед очередным нанесением крема повязку снимают, делают мыльно-содовую ванночку и удаляют пораженные участки ногтя специальной пилкой. Процедуры повторяют до полного удаления пластины. Безболезненное послойное удаление ногтя происходит в среднем за 2 недели (от 4 до 28 дней). Преимуществом данного метода является то, что уже на первом этапе происходит лечение ногтевого ложа. В дальнейшем рекомендуется втирать 1% крем бифоназола 1 раз в день вечером ежедневно в течение 4 недель и больше в зависимости от степени поражения ногтя, одновременно крем применяют на кожу стоп (кистей). Продолжительность лечения зависит от клинической формы и площади поражения. Переносимость крема бифоназола для лечения ногтей удовлетворительная, поэтому данная методика может быть применена больным, страдающим онихомикозом и экземой стоп (кистей).

Для местной терапии можно рекомендовать 5% лак и 0,25% крем аморолфин или 8% лак циклопирокс в сочетании с 1% кремом или 1% раствором циклопирокс.

При дистальном типе поражения единичных ногтей можно удалить инфицированные части пластины после предварительного размягчения любым кералитическим средством и в дальнейшем использовать антимикотики широкого спектра действия в виде раствора или крема 2 раза в день (нафтифил, эконазол, кетоконазол и др.). Одновременно проводится лечение гладкой кожи. При необходимости следует повторять чистку ногтевого ложа, если остаются роговые наслоения. Лечение продолжают до отрастания здоровых ногтей.

Методы наружной терапии следует назначать и при наличии противопоказаний к применению антимикотиков системного действия.

Пероральные препараты

Больным с множественным поражением ногтей и кожи, с дистально-латеральным типом поражения и вовлечением в процесс матрикса, проксимальным, тотальным типом, а также при отсутствии эффекта от местной терапии показано лечение антимикотиками системного действия.

Следует отметить, что терапевтический эффект может быть достигнут при монотерапии высокоэффективными антимикотиками системного действия, однако, как показывают собственные наблюдения и опыт другиx исследователей, при гиперкератотической форме, тотальном поражении следует удалить пораженные ногти и роговые наслоения в области ложа с помощью кератолитических средств, что позволяет сократить продолжительность лечения и повысить процент излечения.

В настоящее время имеется 5 противогрибковых препаратов для перорального применения (гризеофульвин, кетоконазол, тербинафин, итраконазол, флуконазол), но высокоэффективными являются 3 из них: тербинафин, итраконазол и флуконазол.

Тербинафин – фунгицидный противогрибковый препарат широкого спектра действия из класса аллиламинов, эффективный в отношении дерматофитов, дрожжей и плесеней. Выпускается в таблетках по 250 мг. Суточная доза для взрослых – 250 мг. Для детей суточная доза рассчитывается в зависимости от массы тела ребенка и составляет при массе тела до 20 кг – 62,5 мг/сут, от 20 до 40 кг – 125 мг/сут, более 40 кг – 250 мг/сут. Тербинафин назначают 1 раз в сутки, прием пищи и кислотность желудочного сока не влияют на его всасывание. Продолжительность лечения в среднем составляет при поражении ногтей на пальцах кистей 6 нед, стоп – 12 нед. У пациентов молодого возраста с нормальной скоростью роста ногтей возможно сокращение сроков терапии и наоборот, при плохом росте ногтей терапия тербинафином показана в течение более 3 мес. Тербинафин обладает самой высокой среди системных антимикотиков активностью в отношении дерматофитов, вызывающих большинство (до 94%) случаев дерматомикозов. Фунгицидные концентрации препарата сохраняются в коже и ногтевых пластинах в течение 30 – 36 нед после окончания лечения, т.е. действие препарата в ногте сохраняется еще до 9 месяцев, что существенно повышает процент полного излечения. Побочные явления в виде ощущения дискомфорта в эпигастрии, тошноты, потери вкуса, зуда кожи носят кратковременный характер и не требуют прекращения лечения. В целом тербинафин переносится хорошо.

Тербинафин в отличие от других системных антимикотиков не влияет на систему цитохрома P 450 и поэтому не вступает во взаимодействие с другими лекарственными средствами (антигистаминными, пероральными сахароснижающими препаратами, оральными контрацептивами). Благодаря этому тербинафин может применяться при лечении онихомикоза у пожилых, при наличии сопутствующей патологии и приеме других лекарств, при хронических компенсированных заболеваниях печени и почек. Тербинафин может применяться при лечении онихомикоза у детей (официально разрешен к применению в детской практике).

Благодаря фунгицидному эффекту, короткому курсу лечения и высокому проценту полного излечения (93-96%) тербинафин считается препаратом выбора для лечения онихомикозов.

Итраконазол

Итраконазол – противогрибковый препарат из класса азолов широкого спектра действия. Его назначают больным онихомикозом, обусловленным дерматофитами, дрожжевыми и плесневыми грибами. Итраконазол наиболее эффективен при назначении по методу пульс-терапии, т.е. принимают по 2 капсулы по 100 мг утром и вечером (400 мг/сут) в течение 7 дней, затем после трехнедельного перерыва курс повторяется. При поражении ногтей на пальцах кистей больные получают два курса терапии, на пальцах стоп – 3-4 курса в зависимости от типа, формы, площади поражения, скорости роста ногтей. После прекращения лечения эффективная концентрация препарата в ногтях на кистях сохраняется в течение 3 месяцев, на стопах после 3 курсов – 6-9 мес, после 4 курсов – до 1 года. Переносимость препарата удовлетворительная. Побочные явления в виде дисфункции желудочно-кишечного тракта, головной боли, кожного зуда кратковременны и не требуют перерыва в лечении.

Флуконазол – препарат из класса триазольных противогрибковых средств, в капсулах по 50, 100, 150 и 200 мг, обладает широким спектром действия. При онихомикозе, вызванном дерматофитами, его назначают по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3 – 12 мес (3 – 6 мес при поражении ногтей кистей и 6 – 12 мес – стоп). После 4-месячного лечения препарат сохраняется в ногтях до 6 мес. В литературе имеются данные о назначении флуконазола до 450 мг в сутки 1 раз в неделю. По собственным данным, излечение ногтей может быть получено при приеме флуконазола по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3 месяцев при дистально-латеральном типе поражения, но в сочетании с чисткой ногтей и ложа; при поражении матрикса, гипертрофической форме продолжительность лечения должна быть увеличена, но она в каждом случае будет индивидуальной в зависимости от возраста больного, скорости роста и числа пораженных ногтей.

Флуконазол наиболее эффективен при онихомикозе, обусловленном дрожжеподобными грибами. При этом заболевании его назначают по 200 мг в день после приема пищи (в первый день доза должна быть удвоена) ежедневно в течение 3 – 4 мес.

Лечение онихомикоза кетоконазолом и гризеофульвином из-за гепатотоксичности проводится в настоящее время реже. При назначении данных препаратов лечение осуществляется под контролем биохимического исследования функции печени до начала лечения и ежемесячно в процессе лечения, а также клинических анализов крови и мочи.

Кетоконазол – противогрибковый препарат из класса азолов, обладает фунгицидным и фунгистатическим действием в отношении дерматофитов и дрожжевых грибов. При онихомикозе его принимают по 200 мг в день во время еды ежедневно (при пониженной кислотности назначают корригирующую терапию) до отрастания здоровых ногтей. Препарат более эффективен при кандидозном онихомикозе.

Гризеофульвин – противогрибковый антибиотик, обладающий фунгистатической активностью в отношении дерматофитов, в таблетках по 0,125 г. При онихомикозе у взрослых его назначают с учетом массы тела: до 50 кг 5 таблеток, от 50 до 60 кг – 6, от 60 до 70 кг – 7, свыше 70 кг – 8 таблеток. При его применении лечение должно быть комплексным, включающим удаление ногтей и патогенетическую терапию.

Антимикотики системного действия не должны назначаться больным онихомикозом с активными заболеваниями печени, почек, беременным, а также в период лактации.

При всех методах терапии онихомикоза обязательно проводится дезинфекция обуви (перчаток) до отрастания здоровых ногтей. В качестве дезинфектантов можно рекомендовать 1% раствор хлоргексидина биглюконата и 25% раствор формалина.

Итраконазол – Орунгал (торговое название)

Тербинафин – Ламизил (торговое название)

(Novartis Pharma Services Inc.)

больным с дистальным, латеральным и дистально-латеральным типом, при площади поражения до 50%, если не затронут матрикс, инфицированы не все ногти.

Пероральные антимикотики показаны

больным с множественным поражением ногтей и кожи, с дистально-латеральным типом поражения и вовлечением в процесс матрикса, проксимальным, тотальным типом, а также при отсутствии эффекта от местной терапии.

В статье приводятся данные об онихомикозе, распространенном заболевании ногтевой пластинки, пораженной патогенными или условно-патогенными грибами. Приводятся патогенетические и триггерные факторы, способствующие возникновению и ухудшению клинической симп

The article provides data on the onychomycosis, a wide-spread lesion of the nail plate affected by pathogenic or opportunistic fungi. Pathogenic and trigger factors that contribute to the emergence and worsening of the clinical symptoms of the disease are given. The article describes the data on diagnostic criteria, clinical picture and treatment options for these patients.

В настоящее время насчитывается около 50 видов грибов, которые могут инфицировать ногтевую пластинку, однако ведущую роль в этиологии онихомикозов играют дерматомицеты рода Trichophyton, являясь возбудителями 76,9–91,3% онихомикозов стоп и 36,4% онихомикозов кистей [5]. Вызывают изменение ногтевых пластинок как антропофильные дерматомицеты: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton violaceum, Trichophyton tonsurans, Epidermophyton floccosum, так и зоофильные, как Trichophyton verrucosum. Вместе с тем значительна роль в микотической патологии ногтевых пластинок дрожжевых грибов и плесени, увеличение встречаемости обусловленного им онихомикоза в последние 10 лет отмечают исследователи из разных стран [7]. Так, при онихомикозе кистей/стоп выявляются Candida albicans в 44,5%/0,7–8,3%, плесени (Scopulariopsis spp., Scytalidium spp., Acremonium spp., Fusarium spp.) в 16,5%/8–14% случаев соответственно [5, 6]. При этом отмечается высокий уровень их патогенности, не уступающей грибам-дерматофитам, особенно ярко проявляющийся у таких возбудителей онихомикоза, как Candida spp., Penicillinum brevicaulis [10]. Нередки и микст-поражения ногтевых пластинок сразу несколькими видами грибов, что необходимо учитывать при выборе этиотропной терапии. Согласно ряду исследований наиболее часто регистрируются сочетания двух видов дерматомицетов, дерматомицет и дрожжи, дерматомицет и плесень, дрожжи и плесень в 38,1%, 13,5%, 12,3%, 11,2% случаев соответственно. В 8–10% случаев отмечаются сочетания трех и более видов грибов [5, 6].

Развитие онихомикоза начинается с проникновения возбудителя (чаще всего Trichophyton rubrum) в ноготь, ногтевое ложе и матрикс из очага инфекции на коже из-под дистального, бокового валика. В редких случаях Trichophyton rubrum, который может диссеминировать в организме лимфогематогенно, проникает в ноготь с проксимальной его части. Значительно чаще начало онихомикоза с проксимальной части обусловлено T. mentagrophytes var. interdigitale (поверхностный белый онихомикоз) или кандидоинфекцией. Дерматомицеты, как активные патогены, имеют разнообразные факторы агрессии в виде рецепторов прилипания и особые ферменты кератиназы, коллагеназы, липазы, с помощью которых они разлагают вещества рогового слоя до тех субстанций, которые они могут усвоить. Под действием инфекции с течением времени происходит постепенное разрушение ногтевой пластинки, в которой возникают небольшие щели, образуются полости, а иногда и каналы, проходящие через весь ноготь. В щелях и полостях внутри и под ногтевой пластинкой создаются благоприятные условия для жизни грибковой колонии, которые представляют собой ниши для дальнейшего развития инфекции. Постепенно возникает расслоение ногтевой пластинки и отсоединение ее от ногтевого ложа. В ответ на микотическую инвазию развивается подногтевой гиперкератоз, происходит утолщение ногтя или разрушение ногтевой пластинки, усиливаются явления онихолизиса и происходит проксимальное распространение микотического процесса, вплоть до матрикса. Чем медленнее растет ноготь, тем быстрее распространяется инфекция. У пожилых в связи со снижением скорости отрастания ногтя происходит значительное ускорение процесса поражения ногтей и усиление всех клинических симптомов онихомикозов [19, 20].

Поражение ногтевой пластинки при грибковом заболевании характеризуется следующими основными клиническими признаками: изменением цвета, утолщением, крошением или разрушением. Изменение цвета обусловлено расположенными между ногтевой пластинкой и ногтевым ложем возбудителями-дерматомицетами, другими микробами, а также слущенными клетками кожи и другими веществами. Утолщение ногтя, как правило, вызвано гипертрофией не столько самой ногтевой пластинки, сколько ногтевого ложа. Подногтевой гиперкератоз — усиленное ороговение ногтевого ложа — является реакцией на внедрение грибка. Прогрессирование инфекции приводит к расслоению ногтевой пластинки и онихолизису. Мицелии гриба проникают в разные отделы ногтя и вызывают его дистрофические изменения. Крошение ногтя, то есть разрушение ногтевой пластинки от свободного края, может происходить и в начале инфицирования грибковой инфекцией. Как правило, разрушение ногтя наблюдается одновременно с утолщением [20, 21].

Общепризнанной классификации онихомикоза не существует. В соответствии с клиническими изменениями выделяются три типа поражений ногтевой пластинки: нормотрофический, гипертрофический и онихолитический (разработана А. М. Ариевичем, 1967). При первом варианте сохранены конфигурация и толщина ногтя, но в нем появляются белые или желтые пятна и полосы, которые нередко сливаются между собой и занимают значительную часть ногтя. При гипертрофическом типе превалируют явления подногтевого гиперкератоза с утолщением, расслоением, разрушением со свободного края ногтевой пластинки, которая при этом становится грязно-желтого цвета. Онихолитический тип характеризуется истончением ногтевой пластинки, онихолизисом со свободного края и изменением цвета в грязно-серый [9]. В настоящее время все шире применяется отечественными дерматологами классификация, предложенная N. Zaias в 1972 г. В ее основе лежат различные варианты проникновения и распространения гриба-патогена в ногтевой пластинке. В ней выделены четыре формы: дистально-латеральная подногтевая; поверхностная белая; проксимальная подногтевая; тотальная дистрофическая. Дистально-латеральная форма встречается наиболее часто и характеризуется началом изменения ногтя со свободного края. Пластинка теряет свою прозрачность, становится белесовато-серо-желтой, крошится, утолщается. Процесс медленно прогрессирует, продвигаясь к проксимальной части ногтя, постепенно захватывая всю поверхность ногтя. Длительное течение микоза сопровождается вовлечением в процесс матрикса, приводящим к развитию дистрофии ногтя. При поверхностной белой форме поражается только дорсальная поверхность ногтевой пластинки. Патогномоничным симптомом этой формы является образование небольших белых пятен и полосок, которые со временем увеличиваются в размерах, сливаются и становятся охряно-желтыми. Как правило, поражение охватывает только ногтевые пластинки I (реже V) пальца стопы. Проксимальная подногтевая форма чаще вызывается Candida albicans. Процесс начинается с паронихии, а ноготь вовлекается постепенно. Эта форма, как правило, наблюдается у женщин и поражает ногтевые пластинки кистей (обычно правой). Поражение ногтя характеризуется онихолизисом, изменением цвета, деформацией, начинающейся в области полулуния, при вовлечении матрикса наблюдаются дистрофические изменения ногтя. При выраженном повреждении матрикса ногтевая пластинка может полностью отторгнуться. Проксимальная форма онихомикоза, вызываемая Trichophyton rubrum, начинается с появления в области полулуния ногтя белого пятна, со временем продвигающегося к свободному краю ногтя. Ногтевая пластинка приобретает грязно-желтый оттенок, утолщается, в запущенных случаях происходит онихолизис. Тотальная дистрофическая форма обычно является финалом развития длительного и нелеченого онихомикоза стоп и развивается из предшествующих трех. Она характеризуется поражением нескольких или большинства ногтевых пластинок стоп, реже кистей. Ногти выглядят резко утолщенными или частично разрушенными, грязно-желтого цвета, с неровной поверхностью и выраженным подногтевым гиперкератозом. Доминируют дистрофические изменения ногтевой пластинки (истончение, разрушение или развитие онихогрифоза, койлонихии) [20, 24].

Клинический диагноз микоза ногтей, как любое инфекционное заболевание, должен быть подтвержден обнаружением в патологическом участке возбудителя, что осуществляется чаще с помощью классических методов исследования: микроскопического (КОН-микроскопия) и культурального (посев с выделением и изучением культуры выросшего гриба). При этом для подтверждения клинического диагноза онихомикоза в повседневной практике врачей считается достаточным положительный результат, полученный с помощью хотя бы одного из этих регламентированных методов, при использовании обоих из них [14]. Однако эффективность использования данных методов, по данным многочисленных исследований зарубежных и отечественных авторов, редко достигает 70%, в среднем составляя около 50% [12, 13]. Недостаточная эффективность применяемых методов классической лабораторной диагностики в установлении диагноза онихомикоза определяется и спецификой возбудителя заболевания, и погрешностями, допускаемыми как на уровне сбора материала для исследования, так и нарушениями условий культивирования флоры. С целью повышения результативности диагностики (что крайне важно для подтверждения диагноза онихомикоза, проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями ногтевой пластинки и назначения обоснованной терапии больных данного профиля) в последние годы в нашей стране и за рубежом стал с большим успехом применяться для диагностики онихомикоза молекулярно-генетический метод — полимеразная цепная реакция. Он позволяет в течение суток выделить ДНК и установить вид возбудителя — микромицета. Высокая чувствительность (около 94% [16]), приемлемые организационные и экономические технологии дают возможность надеяться на активное внедрение данного метода в клиническую практику, который в настоящее время не имеет столь широкого практического применения.

Общепризнано, что залог эффективной терапии определяется тремя составляющими: точным диагнозом, рационально подобранной терапией и комплаентностью [11]. Терапия больных онихомикозом должна быть комплексной, направленной как на эрадикацию возбудителя, так и коррекцию фоновых состояний. Этиотропное лечение проводится в виде монотерапии с использованием только наружных антимикотиков (при условии поражения единичных ногтевых пластин с дистального или боковых краев на 1/3–1/2 пластины) или применения антифунгальных препаратов системного действия (если в процесс вовлечен матрикс ногтя, при тотальном поражении ногтевых пластинок, при поражении ногтей на кистях и стопах, а также при наличии поражения более 2–3 ногтей). Более высокая эффективность, особенно при тотальном поражении ногтей, отмечается при комбинированной терапии с последовательным или одновременным применением противогрибковых препаратов системного и местного действия.

К системным препаратам, используемым в настоящее время для лечения онихомикозов у взрослых, относятся: итраконазол (200 мг перорально 2 раза в сутки после еды в течение 7 дней, повторный курс — через 3 недели, в течение 3 месяцев при микозе ногтей кистей и в течение 4 месяцев при микозе ногтей стоп), тербинафин (250 мг перорально 1 раз в сутки после еды в течение 3 месяцев при онихомикозе кистей и в течение 4 месяцев при онихомикозе стоп), кетоконазол (400 мг перорально 1 раз в сутки в первый день терапии, далее — 200 мг 1 раз в сутки после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4 месяцев)) и флуконазол (150 мг перорально 1 раз в неделю после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4 месяцев)). Флуконазол эффективен при онихомикозе кистей и стоп без поражения матрикса. У детей — тербинафин (детям с массой тела более 40 кг — 250 мг 1 раз в сутки перорально после еды; с массой тела от 20 до 40 кг — 125 мг в сутки перорально после еды, с массой тела менее 20 кг — 62,5 мг в сутки в течение 2–3 месяцев при онихомикозе кистей и в течение 3–4 месяцев при онихомикозе стоп) [22–26].

Таким образом, представленная линейка дает возможность проводить этиологическое и патогенетически обоснованное воздействие на разных этапах микотического процесса.

В заключение необходимо отметить, что успех терапии больных онихомикозом зависит от многих факторов, включающих в себя как можно более раннюю диагностику, рациональное назначение средств местного и/или системного действия и, конечно, тесного взаимодействия врача и пациента, с соблюдением всех требований лечения и мер по профилактике повторного заражения.

Литература

Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова 1 , доктор медицинских наук, профессор
З. Ш. Гараева, кандидат медицинских наук
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

Особенности современного течения и терапии онихомикоза/ Е. И. Юнусова, Л. А. Юсупова, З. Ш. Гараева, Г. И. Мавлютова.

Для цитирования: Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 7-10
Теги: микоз, ногти, патогенные грибы, инфекция

Грибковые инфекции ногтей поражают 15-20% населения в возрасте между 40 и 60 годами.С возрастом заболеваемость увеличивается.Инфекции пожизненные, спонтанной ремиссии не бывает.

Травма от ношения тесной обуви располагает к развитию инфекции.Почти 90% онихомикозов вызываются дерматофитами, причем наиболее распространенным возбудителем являются Т. rubrum и Т. mentagrophytes.Другие виды, такие как Aspergillus, Cephalosporium, Fusarium и Scopulariopsis, которые считаются контаминантами или непатогенными видами, также могут инфицировать ногтевую пластинку.На одном ногте могут присутствовать несколько патогенов.

После возникновения грибковая инфекция персистирует. Она стесняет пациента в плане социальных отношений и вызывает боль, если ногтевая пластинка деформируется.Толстая ногтевая пластинка и находящиеся под ней гиперкератотические массы вызывают дискомфорт при ношении обуви.

Грибковая инфекция ногтей может сопровождаться дерматофитией кистей и стоп или же может быть отдельным явлением. Необходимо осмотреть все кожные покровы и все ногти, для того чтобы исключить другие заболевания, которые могут имитировать онихомикоз.Дерматофиты вызывают 4 различные клинические формы онихомикозов в зависимости от типа инвазии гриба в кожу.

Дистальный подногтевой онихомикоз

При этой форме дерматофиты достигают рогового слоя ногтевого ложа через гипонихий. Для пораженных ногтей характерны подногтевой гиперкератоз, онихолизис и желтая окраска. Дистальный подногтевой онихомикоз поражает ногти на пальцах ног чаще, чем на пальцах рук.Скопление гиперкератотических масс приподнимает ноготь и отделяет его от ногтевого ложа.

Проксимальный подногтевой онихомикоз

Характеризуется примитивной инвазией возбудителя в кератогенную зону ногтевой матрицы через роговой слой проксимального ногтевого валика. Элементы гриба типично расположены в вентральной ногтевой пластинке при минимальной воспалительной реакции. Для пораженного ногтя характерна проксимальная лейконихия, которая с ростом ногтя прогрессирует в дистальном направлении.

Белый поверхностный онихомикоз

При этой форме дерматофиты колонизируют самые поверхностные слои ногтевой пластинки, не проникая в нее. На пораженном ногте присутствуют множественные рыхлые тусклые белые пятнышки, которые легко соскребаются.Ногтевая пластинка не утолщена и остается сцепленной с ногтевым ложем.Чаще всего вызывается Т. mentagrophytes.

Эндоникс-онихомикоз

Характеризуется массивным поражением ногтевой пластинки при отсутствии воспалительных изменений ногтевого ложа. Пораженный ноготь молочно-белого цвета. Ногтевая пластинка прочно прилегает к ногтевому ложу, гиперкератоз ногтевого ложа или онихолизис отсутствуют.

Кандидозный онихомикоз

При кандидозном онихомикозе инфекция ногтевой пластинки, вызванная Candida albicans, наблюдается почти исключительно у пациентов с хроническим кожно-слизистым кандидозом - редким заболеванием. В этом случае обычно поражаются все пальцы на руках. Ногтевая пластинка утолщается и становится желто-коричневой.

Существует тенденция называть любой процесс, при котором поражается ногтевая пластинка, грибковой инфекции, однако много других кожных заболевании могут изменять структуру ногтя. Примерно 50% толстых ногтей не инфицированы грибами.

В препарате с гидроксидом калия подногтевую гиперкератотическую массу и ногтевую пластинку исследуют на наличие гифов гриба.

Гистологическое исследование материала ногтя проводится, если анализ с гидроксидом калия и посев на культуру отрицательные, но степень клинического подозрения высока. Результаты гистологического исследования и окраски реактивом Шиффа достаточно надежны для постановки диагноза.

Псориаз ногтей чаще всего принимают за онихомикоз (оба заболевания могут сосуществовать). Псориатическое заболевание ногтей может быть изолированным явлением без других признаков на коже. Единственная характерная черта псориаза - точечные углубления на поверхности ногтевой пластинки - не является характерным признаком грибковой инфекции.
Лейконихия (белые пятна и полосы, которые появляются проксимально и движутся кнаружи с ростом ногтя, вероятно, вызываются незначительной травмой).
Экзема или привычка покусывать проксимальный ногтевой валик (ногтевая пластинка также становится волнистой и бороздчатой).
Онихолизис (очень распространен у женщин с длинными ногтями). Вызывается отделением ногтевой пластинки от ногтевого ложа. Отделившийся ноготь желтого или опалового цвета, что напоминает дерматофитию.

Выбор лечения зависит от клинической формы онихомикоза, количества пораженных ногтей и степени их поражения.

Местная терапия

Для проникновения местного противогрибкового препарата через ногтевую пластинку требуется специальное вещество-носитель, которое способно доставить действующее вещество через ногтевую пластинку.

В настоящее время в большинстве европейских стран имеются следующие системы такой доставки: лаки для ногтей аморолфин 5% и циклопирокс 8%. Лак аморолфин применяется 1 раз в неделю, а циклопирокс наносят ежедневно.Лаки для ногтей эффективны как мототерапия при лечении белого поверхностного онихомикоза и дистального подногтевого онихомикоза, ограниченного дистальной поверхностью ногтя с поражением небольшого числа пальцев. Лечение должно продолжаться 6-12 мес. Лаки для ногтей также применяются при тяжелых онихомикозах в комбинации с системными противогрибковыми препаратами для снижения длительности лечения и повышения степени излеченности.Ежедневное применение лака для ногтей может также препятствовать рецидивам онихомикоза после успешного лечения.

Системная терапия

Дистальный подногтевой онихомикоз, распространившийся на проксимальный ноготь, эндоникс-онихомикоз и проксимальный подногтевой онихомикоз требуют системной терапии. Системное лечение тербинафином или итраконазолом дает микологическую излеченность более чем в 90% случаев инфекций ногтей на пальцах рук и примерно в 80% - на пальцах ног.Степень рецидивов составляет примерно 15-20% через год.Эффективность лечения можно повысить, если назначить одновременно с системным местное лечение лаком для ногтей.

Тербинафин применяют в дозе 250 мг/день назначается на 6 нед. в случае инфекции ногтей на пальцах рук и на 12 нед. в случае инфекции ногтей на пальцах ног или в качестве пульс-терапии в дозе 500 мг в день на 1 нед. в месяц. Тербинафин может дать самую высокую степень излеченности и самую длинную ремиссию. Он неэффективен для некоторых видов Candida.
Итраконазол назначают как пульс-терапию в дозе 400 мг в день в течение 1 нед. в месяц. Продолжительность лечения - 2 мес. для ногтей на пальцах рук и 3-4 мес. для ногтей на пальцах ног.
Данные по эффективности флуконазола при лечении онихомикоза получены недавно, и требуются дополнительные исследования для окончательного определения оптимальных доз и продолжительности лечения. Одобренная доза флуконазола составляет 150 мг 1 раз в неделю, но более высокие дозы (300 мг 1 раз в неделю), вероятно, более эффективны. Лечение должно продолжаться минимум 6 мес.
Гризеофульвин может быть эффективен в очень высоких дозах, если его применять много месяцев, но другие препараты более эффективны.

Пациентов контролируют через 6 нед. и по окончанию системной терапии. Инфицированную ногтевую пластинку санируют при каждом визите.В большинстве случаев ногти не очищаются через 12 нед. Пациентам следует объяснить, что лекарство остается в ногтевой пластинке в течение месяцев и будет продолжать убивать грибы.

Химическое или хирургическое удаление ногтей может использоваться в комбинации с приемом системных противогрибковых препаратов, чтобы удалить локализованные грибковые массы при тотальном онихомикозе и дерматофитоме.

Последовательное лечение итраконазолом и тербинафином применяли для увеличения степени излеченности. Предлагается схема, состоящая из 2 курсов итраконазола по 400 мг в день в течение 1 нед. в месяц, а затем 1 или 2 курса тербинафина по 500 мг/день в течение 1 нед. в месяц. Микологическая излеченность оценивается в конце терапии. Оценка клинического ответа при этом требует нескольких месяцев из-за медленного роста ногтя. Рецидивы и реинфекции встречаются нередко (до 20% от числа вылеченных пациентов). Профилактика состоит в регулярном нанесении лаков для ногтей на ранее поражавшиеся ногти и местных противогрибковых препаратов на подошвы и в межпальцевые пространства на ногах.

Читайте также: