Реферат инфекции при беременности у матери и плода

Обновлено: 13.05.2024

Рассмотрены особенности применения антибактериальных препаратов в акушерской практике, факторы, определяющие выбор и адекватное применение антибактериальных препаратов, а также подходы к преодолению устойчивости бактерий к антибиотикам и перспективы приме

Characteristics of antibacterial preparations application in obstetrical practice. Problem of antibiotic-resistance

Characteristics of antibacterial preparations application in obstetrical practice were considered, as well as factors determining selection and relevant application of antibacterial preparations, and approaches to overcoming resistance of bacteria to antibiotics and prospects of bacteriophage application in antimicrobial therapy.

Антибактериальные препараты являются важным и часто главным компонентом комплексной терапии инфекционной патологии в акушерской практике, их рациональное и обоснованное применение в большинстве случаев определяет эффективность проводимого лечения, благоприятные акушерские и неонатальные исходы.

В России в настоящее время используется 30 различных групп антибиотиков, а число препаратов (без учета неоригинальных) приближается к 200. В США показано, что одними из самых часто назначаемых беременным препаратов являются антибиотики: 3 из 5 применяемых препаратов во время беременности являются антибактериальными средствами. Несмотря на то, что небольшое количество исследований выявили возможные негативные последствия антибактериальной терапии во время беременности, частота использования противомикробных препаратов при гестации остается в значительной степени неизвестной.

Необходимо сказать, что микробиологической особенностью гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве, гинекологии и неонатологии является полимикробная этиология данных заболеваний. Среди возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта у беременных и родильниц доминируют условно-патогенные энтеробактерии (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), часто в ассоциации с облигатными анаэробами семейства бактероидов — Prevotella spp. и анаэробными кокками. В последние годы увеличилась роль энтерококков в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве и неонатологии, что, по-видимому, связано с устойчивостью этих бактерий к цефалоспоринам, широко используемым в акушерской практике. Общие закономерности динамики этиологической структуры гнойно-воспалительных заболеваний позволяют сказать, что в каждом стационаре имеются определенная эпидемиологическая ситуация, биологические особенности возбудителей и их чувствительность к антибиотикам, в связи с чем необходим локальный мониторинг за видовым составом и антибиотикорезистентностью выделяемых микроорганизмов, определяющий выбор препаратов для профилактики и лечения заболевания.

Применение антибактериальных препаратов в акушерской практике имеет ряд особенностей, которые следует учитывать для эффективного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных и родильниц. Антибактериальная терапия гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии может быть эффективной только с учетом их клиники, этиологии, патогенеза и ряда особенностей, возникающих в организме беременных женщин и определяющих правильный выбор и адекватное применение антибактериальных препаратов.

Во время беременности антибактериальная терапия должна быть направлена на ликвидацию инфекции, предупреждение заражения плода и новорожденного, а также развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний. Рациональное и эффективное применение антибиотиков при беременности предполагает выполнение следующих условий:

необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения при беременности, с известными путями метаболизма (критерии Управления по санитарному контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration, FDA));
при назначении препаратов следует учитывать срок беременности, необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробных препаратов в I триместре гестации;
в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.

Антибактериальные препараты для использования в акушерской практике не должны обладать ни тератогенными, ни эмбриотоксическими свойствами; по мере возможности при максимальной эффективности быть малотоксичными, с минимальной частотой нежелательных лекарственных реакций. Ряд современных антибиотиков полностью удовлетворяет этим требованиям, в частности ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины и макролиды. Современная антибиотикотерапия отдельных нозологических форм начинается с эмпирического лечения, когда антибиотики вводят сразу после диагностирования заболевания с учетом возможных возбудителей и их чувствительности к препаратам. При выборе препарата для стартовой терапии учитывают известные литературные данные о его спектре действия на микроорганизмы, фармакокинетических особенностях, этиологической структуре данного воспалительного процесса, структуре антибиотикорезистентности. Перед началом терапии следует получить материал от больной для проведения микробиологического исследования.

С первых дней заболевания целесообразно назначать антибиотик или комбинацию антибиотиков, максимально перекрывающих спектр возможных возбудителей заболевания. Для этого необходимо использовать комбинации синергидно действующих антибиотиков с дополняющим друг друга спектром действия или один препарат с широким спектром действия. При положительной динамике заболевания на основании результатов микробиологического исследования можно перейти на препараты более узкого спектра действия. После выделения возбудителя и определения его чувствительности к антимикробным препаратам при отсутствии клинического эффекта от начатой эмпирической терапии целесообразно продолжить лечение тем препаратом, к которому, по данным анализа, чувствителен возбудитель заболевания. Целенаправленная монотерапия часто бывает более эффективна, она выгоднее и в экономическом отношении. Комбинация антибактериальных препаратов показана при лечении заболеваний полимикробной этиологии с целью снижения возможности развития антибиотикорезистентности некоторых видов бактерий, для использования преимущества совместного действия антибиотиков, в т. ч. уменьшения дозы используемых препаратов и их побочного действия. Однако следует учитывать, что комбинированная терапия, как правило, менее выгодна экономически, чем монотерапия.

Антибактериальная терапия гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии должна быть системной, а не локальной. При системном лечении удается создать необходимую концентрацию антибиотиков в крови и очаге поражения, поддерживая ее требуемое время. Местное использование антибактериальных препаратов не позволяет достигнуть указанного эффекта, что в свою очередь может привести к селекции резистентных штаммов бактерий и недостаточной эффективности проводимой локальной антибиотикотерапии.

Антибиотикорезистентность микроорганизмов — одна из наиболее острых проблем современной медицины. Устойчивость микроорганизмов различают двух типов: первичную (видовую), обусловленную отсутствием мишени для лекарственного вещества, непроницаемостью мембраны клетки, ферментативной активностью возбудителя; и вторичную, приобретенную, — при использовании ошибочных доз препарата и др.

Ключевая причина развития резистентности — ненадлежащее использование антимикробных препаратов, такое как:

применение препаратов без необходимости или же против заболевания, которое данный препарат не лечит;
прием препаратов без назначения медицинским специалистом;
несоблюдение предписанного режима приема антибиотиков (недостаточное или чрезмерное применение препаратов);
излишнее назначение антибиотиков врачами;
передача антибиотиков другим лицам или использование остатков предписанных лекарственных средств.

Устойчивость ставит под угрозу достижения современной медицины. Возвращение в доантибиотиковую эру может привести к тому, что многие инфекционные болезни в будущем станут неизлечимыми и неконтролируемыми. Во многих странах уже сейчас действуют государственные программы по борьбе с антибиотикорезистентностью.

Лечебно-профилактические бактериофаги содержат поликлональные вирулентные бактериофаги широкого диапазона действия, активные в т. ч. и в отношении бактерий, устойчивых к антибиотикам. Фаготерапия может успешно сочетаться с назначением антибиотиков.

Таким образом, в условиях формирования антимикробной резистентности, формирования устойчивых бактериальных пленок необходимость в новых альтернативных лечебных технологиях и антимикробных препаратах приобретает все большую значимость. Перспективы применения бактериофагов касаются не только антимикробной терапии, но и высокоточной диагностики, а также онкологии.

Анализ литературных источников, отчетов по выполнению задач глобальной стратегии и резолюций по антибиотикорезистентности показал малое количество сведений об участии России в данном мировом процессе, чему свидетельство недостаток проведенных исследований в этой области. В связи с этим перед отечественным здравоохранением стоят задачи по созданию надежной системы надзора за применением антибиотиков, организации сети наблюдения за антибиотикорезистентностью, систематического сбора данных антибиотикограмм и распространении клинических последствий этого явления. Для преодоления устойчивости бактерий к антибиотикам необходим системный межведомственный подход и активные действия на национальном уровне.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 15–15–00109).

Литература

Л. В. Адамян, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН
В. Н. Кузьмин 1 , доктор медицинских наук, профессор
К. Н. Арсланян, кандидат медицинских наук
Э. И. Харченко, кандидат медицинских наук
О. Н. Логинова, кандидат медицинских наук

ГБУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Большинство инфекционных заболеваний у матери (например, инфекции мочеполовых путей, заболевания кожи и дыхательных путей), как правило, не осложняют течения беременности, хотя некоторые инфекции половых путей (бактериальный вагиноз и генитальный герпес) влияют на выбор метода родоразрешения. Таким образом, основной задачей является применение и безопасность антибактериальных препаратов.

Однако некоторые материнские инфекции могут навредить плоду, что может произойти в следующих случаях:

ВИЧ-инфекция Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) у младенцев и детей Инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает ретровирус ВИЧ-1 (реже родственный ретровирус ВИЧ-2). Инфекция приводит к прогрессирующему поражению иммунной защиты и частому развитию. Прочитайте дополнительные сведения может передаваться от матери к ребенку трансплацентарно или перинатально. Без лечения матери риск передачи при рождении составляет около 25-35%.

Бактериальный вагиноз Бактериальный вагиноз (БВ) Бактериальный вагиноз представляет собой вагинит вследствие сложных изменений влагалищной флоры, при которых уменьшается количество лактобацилл и отмечается избыточный рост анаэробных патогенов. Прочитайте дополнительные сведения и возможно генитальный хламидиоз Хламидийная, микоплазменная и уреаплазменная инфекции слизистых оболочек Передающиеся половым путем уретрит, цервицит, проктит и не обусловленный гонореей фарингит вызваны, в основном, хламидиями и, иногда, микоплазмами или Ureaplasma spp. Хламидии могут также вызывать. Прочитайте дополнительные сведения предрасполагают к

Анализы на эти инфекции выполняют в ходе рутинного пренатального обследования или при развитии симптомов.

Генитальный герпес Генитальный герпес Генитальный герпес – это ЗППП, вызываемое вирусом герпеса человека типа 1 или 2. Он является причиной язвенных поражений гениталий. Диагноз клинический, с лабораторным подтверждением при помощи. Прочитайте дополнительные сведения может быть передан новорожденному в процессе родов. Риск достаточно высок, чтобы обосновать кесарево сечение в следующих ситуациях:

При наличии видимых герпетических высыпаний

Если у женщины с герпесом в анамнезе возникают симптомы продрома перед родами

Если герпес впервые появился на поздних сроках 3 триместра (когда предполагается распространение вируса изцервикального канала при родах)

При отсутствии видимых высыпаний и продрома, даже при наличии рецидивирующего течения заболевания, риск невысок и возможны роды через естественные родовые пути. При бессимптомном течении даже серийные вирусологические исследования культур не помогают определить риск трансмиссии. Если у женщины герпес рецидивировал на протяжении беременности, но нет других факторов риска трансмиссии, возможна индукция родов, чтобы родоразрешение состоялось между рецидивами. При естественном родоразрешении проводят цервикальное и неонатальное исследование на вирус герпеса. Прием ацикловира (перорально и местно) во время беременности не представляет опасности.

Антибиотики

Важно избегать применения антибактериальных средств для беременных при отсутствии убедительных доказательств наличия бактериальной инфекции. Применение любого антибиотика во время беременности должно быть основано на сопоставлении преимуществ и рисков, чье соотношение варьирует в зависимости от триместра (см. таблицу Некоторые лекарства, оказывающие побочные эффекти при беременности [Some Drugs With Adverse Effects During Pregnancy] Антиаритмические средства Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает. Прочитайте дополнительные сведения для специфических нежелательных явлений). Степень тяжести инфекционного заболевания и другие возможные варианты лечения также следует принимать во внимание.

Аминогликозиды можно применять при беременности для лечения пиелонефрита и хориоамнионита, но лечение следует тщательно контролировать во избежание нанесения вреда матери или плоду.

Цефалоспориныобычно считаются безопасными.

Хлорамфеникол даже в больших дозах безвреден для плода; однако новорожденные не могут адекватно метаболизировать хлорамфеникол, и высокие уровни его в крови могут вызвать циркуляторный коллапс (синдром серого младенца). Хлорамфеникол редко применяют в США.

Фторхинолоны не применяют во время беременности; они обладают высокой афинностью к костной и хрящевой ткани и, следовательно, могут вызывать побочные костно-мышечные эффекты.

Макролид обычно считаются безопасными.

Использование метронидазола в течение 1-го триместра обычно считали неоднозначным; тем не менее, в нескольких исследованиях не было выявлено его тератогенного или мутагенного эффекта.

Нитрофурантоин не известен как препарат, вызывающий врожденные пороки развития. Его прием на ранних сроках противопоказан, поскольку он может вызывать гемолитическую анемию у новорожденных.

пенициллин обычно считаются безопасными.

Сульфонамиды, как правило, безопасны при беременности. Однако сульфонамиды длительного действия проникают через плаценту и могут вытеснять билирубин из мест его связывания. Эти препараты нередко не назначают после 34 недель беременности в связи с риском развития ядерной желтухи у новорожденных.

Основные положения

Большинство инфекционных заболеваний у матери (например, ИЗСМ, заболевания кожи и дыхательных путей), как правило, не осложняют течения беременности.

Инфекционные заболевания матери, которые могут нанести вред плоду, включают цитомегаловирусную инфекцию, герпес, краснуху, токсоплазмоз, гепатит В и сифилис.

Назначайте антибактериальные препараты беременным пациенткам только при наличии убедительных доказательств бактериальной инфекции и только если преимущества лечения перевешивают риск, который в изменяется на протяжении триместра.

Внутриутробные инфекции – группа заболеваний плода и новорожденного, развивающихся вследствие заражения в дородовом периоде или в родах. Внутриутробные инфекции могут приводить к гибели плода, самопроизвольному аборту, задержке внутриутробного развития, преждевременным родам, формированию врожденных пороков, поражению внутренних органов и ЦНС. Методы диагностики внутриутробных инфекций включают микроскопические, культуральные, иммуноферментные, молекулярно-биологические исследования. Лечение внутриутробных инфекций проводится с использованием иммуноглобулинов, иммуномодуляторов, противовирусных, антибактериальных препаратов.

Общие сведения

Внутриутробные инфекции – патологические процессы и заболевания, обусловленные антенатальным и интранатальным инфицированием плода. Истинная распространенность внутриутробных инфекций не установлена, однако, согласно обобщенным данным, с врожденными инфекциями рождается не менее 10% новорожденных. Актуальность проблемы внутриутробных инфекций в педиатрии обусловлена высокими репродуктивными потерями, ранней неонатальной заболеваемостью, приводящей к инвалидизации и постнатальной гибели детей. Вопросы профилактики внутриутробных инфекций лежат в плоскости рассмотрения акушерства и гинекологии, неонатологии, педиатрии.

Причины внутриутробных инфекций

Внутриутробные инфекции развиваются в результате инфицирования плода в дородовом периоде или непосредственно во время родов. Обычно источником внутриутробной инфекции для ребенка выступает мать, т. е. имеет место вертикальный механизм передачи, который в антенатальном периоде реализуется трансплацентарным или восходящим (через инфицированные околоплодные воды) путями, а в интранатальном - аспирационным или контактным путями.

Реже происходит ятрогенное инфицирование плода в период беременности при проведении женщине инвазивной пренатальной диагностики (амниоцентеза, кордоцентеза, биопсии ворсин хориона), введении плоду препаратов крови через сосуды пуповины (плазмы, эритроцитарной массы, иммуноглобулинов) и т. д.

В антенатальном периоде инфицирование плода обычно связано с вирусными агентами (вирусами краснухи, герпеса, цитомегалии, гепатита В и С, Коксаки, ВИЧ) и внутриклеточными возбудителями (токсоплазмоза, микоплазмоза).

В интранатальном периоде чаще происходит микробная контаминация, характер и степень которой зависит от микробного пейзажа родовых путей матери. Среди бактериальных агентов наиболее распространены энтеробактерии, стрептококки группы В, гонококки, синегнойная палочки, протей, клебсиелла и др. Плацентарный барьер непроницаем для большинства бактерий и простейших, однако при повреждении плаценты и развитии фетоплацентарной недостаточности, может произойти антенатальное микробное инфицирование (например, возбудителем сифилиса). Кроме этого, не исключается и интранатальное вирусное заражение.

Факторами возникновения внутриутробных инфекций служат отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери (неспецифические кольпиты, эндоцервициты, ЗППП, сальпингофориты), неблагополучное течение беременности (угроза прерывания, гестозы, преждевременная отслойка плаценты) и инфекционная заболеваемость беременной. Риск развития манифестной формы внутриутробной инфекции существенно выше у недоношенных детей и в том случае, когда женщина инфицируется первично во время беременности.

Известно, что тяжесть проявлений инфекционного процесса у беременной и у плода может не совпадать. Бессимптомное или малосимптомное течение инфекции и у матери может вызвать тяжелые поражения плода, вплоть до его гибели. Это связано с повышенным тропизмом вирусных и микробных возбудителей к эмбриональным тканям, преимущественно ЦНС, сердца, органа зрения.

Классификация

Этиологическая структура внутриутробных инфекций предполагает их деление на:

вирусные (вирусный гепатит, герпес, краснуха, ОРВИ, цитомегалия, эпидемический паротит, энтеровирусная инфекция)
бактериальные (туберкулез, сифилис, листериоз, сепсис)
паразитарные и грибковые (микоплазмоз, токсоплазмоз, хламидиоз, кандидоз и др.)

Для обозначения группы наиболее распространенных внутриутробных инфекций используется аббревиатура TORCH-синдром, объединяющий токсоплазмоз (toxoplasmosis), краснуху (rubella), цитомегалию (cytomegalovirus), герпес (herpes simplex). Буквой О (other) обозначаются другие инфекции, в числе которых - вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, ветряная оспа, листериоз, микоплазмоз, сифилис, хламидиоз и др.).

Симптомы внутриутробных инфекций

Наличие внутриутробной инфекции у новорожденного может быть заподозрено уже во время родов. В пользу внутриутробного инфицирования может свидетельствовать излитие мутных околоплодных вод, загрязненных меконием и имеющих неприятный запах, состояние плаценты (полнокровие, микротробозы, микронекрозы). Дети с внутриутробной инфекцией часто рождаются в состоянии асфиксии, с пренатальной гипотрофией, увеличенной печенью, пороками развития или стигмами дисэмбриогенеза, микроцефалией, гидроцефалией. С первых дней жизни у них отмечается желтуха, элементы пиодермии, розеолезных или везикулезных высыпаний на коже, лихорадка, судорожный синдром, респиратрные и кардиоваскулярные расстройства.

Ранний неонатальный период при внутриутробных инфекциях нередко отягощается интерстициальной пневмонией, омфалитом, миокардитом или кардитом, анемией, кератоконъюнктивитом, хориоретинитом, геморрагическим синдромом и др. При инструментальном обследовании у новорожденных могут обнаруживаться врожденная катаракта, глаукома, врожденные пороки сердца, кисты и кальцификаты мозга.

В перинатальном периоде у ребенка отмечаются частые и обильные срыгивания, мышечная гипотония, синдром угнетения ЦНС, серый цвет кожных покровов. В поздние сроки при длительном инкубационном периоде внутриутробной инфекции возможно развитие поздних менингитов, энцефалитов, остеомиелита.

Рассмотрим проявления основных внутриутробных инфекций, составляющих TORCH-синдром.

Врождённый токсоплазмоз

Внутриутробное инфицирование одноклеточным протозойным паразитом Toxoplasma Gondii приводит к тяжелым поражениям плода – задержке развития, врожденным порокам развития мозга, глаз, сердца, скелета.

После рождения в остром периоде внутриутробная инфекция проявляется лихорадкой, желтухой, отечным синдромом, экзантемой, геморрагиями, диареей, судорогами, гепатоспленомегалией, миокардитом, нефритом, пневмонией. При подостром течении доминирую признаки менингита или энцефалита. При хронической персистенции развивается гидроцефалия с микроцефалией, иридоциклит, косоглазие, атрофия зрительных нервов. Иногда встречаются моносимптомные и латентные формы внутриутробной инфекции.

К числу поздних осложнений врожденного токсоплазмоза относятся олигофрения, эпилепсия, слепота.

Врождённая краснуха

Внутриутробная инфекция возникает из-за заболевания краснухой при беременности. Вероятность и последствия инфицирования плода зависят от гестационного срока: в первые 8 недель риск достигает 80%; последствиями внутриутробной инфекции могут служить самопроизвольное прерывание беременности, эмбрио- и фетопатии. Во II триместре риск внутриутробного инфицирования составляет 10-20%, в III – 3-8%.

Дети с внутриутробной инфекцией обычно рождаются недоношенными или с низкой массой тела. Для периода новорожденности характерна геморрагическая сыпь, длительная желтуха.

Классические проявления врожденной краснухи представлены триадой Грега: поражением глаз (микрофтальмией, катарактой, глаукомой, хориоретинитом), ВПС (открытым артериальным протоком, ДМПП, ДМЖП, стенозом легочной артерии), поражением слухового нерва (сенсоневральной глухотой). В случае развития внутриутробной инфекции во второй половине беременности у ребенка обычно имеется ретинопатия и глухота.

Кроме основных проявлений врожденной краснухи, у ребенка могут выявляться и другие аномалии: микроцефалия, гидроцефалия, расщелины нёба, гепатит, гепатоспленомегалия, пороки развития мочеполовой системы и скелета. В дальнейшем внутриутробная инфекция напоминает о себе отставанием ребенка в физическом развитии, ЗПР или умственной отсталостью.

Врождённая цитомегалия

Внутриутробное заражение цитомегаловирусной инфекцией может приводить к локальному или генерализованному поражению многих органов, иммунодефициту, гнойно-септическим осложнениям. Врожденные дефекты развития обычно включают микроцефалию, микрогирию, микрофтальмию, ретинопатию, катаракту, ВПС и др. Неонатальный период врожденной цитомегалии осложняется желтухой, геморрагическим синдромом, двусторонней пневмонией, интерстициальным нефритом, анемией.

К отдаленным последствиям внутриутробной инфекции относятся слепота, нейросенсорная глухота, энцефалопатия, цирроз печени, пневмосклероз.

Врождённая герпетическая инфекция

Внутриутробная герпес-инфекция может протекать в генерализованной (50%), неврологической (20%), слизисто-кожной форме (20%).

Генерализованная внутриутробная врожденная герпетическая инфекция протекает с выраженным токсикозом, респираторным дистресс-синдромом, гепатомегалией, желтухой, пневмонией, тромбоцитопенией, геморрагическим синдромом. Неврологическая форма врожденного герпеса клинически проявляется энцефалитом и менингоэнцефалитом. Внутриутробная герпес-инфекция с развитием кожного синдрома сопровождается появлением везикулярной сыпи на кожных покровах и слизистых оболочках, в т. ч. внутренних органов. При наслоении бактериальной инфекции развивается сепсис новорожденных.

Внутриутробная герпес-инфекция у ребенка может приводить к формированию пороков развития - микроцефалии, ретинопатии, гипоплазии конечностей (кортикальной карликовости). В числе поздних осложнений врожденного герпеса - энцефалопатия, глухота, слепота, задержка психомоторного развития.

Диагностика

В настоящее время актуальной задачей является пренатальная диагностика внутриутробных инфекций. С этой целью на ранних сроках беременности проводится микроскопия мазка, бактериологический посев из влагалища на флору, ПЦР-исследование соскоба, обследование на TORCH-комплекс. Беременным из группы высокого риска по развитию внутриутробной инфекции показана инвазивная пренатальная диагностика (аспирация ворсин хориона, амниоцентез с исследованием амниотической жидкости, кордоцентез с исследованием пуповинной крови).

Возможно выявление эхографических маркеров внутриутробных инфекций с помощью акушерского УЗИ. К косвенным эхографическим признакам внутриутробного инфицирования относятся маловодие или многоводие; наличие гиперэхогенной взвеси в околоплодных водах или амниотических тяжей; гипоплазия ворсин хориона, плацентит; преждевременное старение плаценты; отечный синдром плода (асцит, перикардит, плеврит), гепатоспленомегалия, кальцификаты и пороки развития внутренних органов и др. В процессе допплерографического исследования кровотока выявляются нарушения плодово-плацентарного кровотока. Кардиотокография обнаруживает признаки гипоксии плода.

После рождения ребенка с целью достоверной верификации этиологии внутриутробной инфекции используются микробиологические (вирусологические, бактериологические), молекулярно-биологические (ДНК-гибридизация, ПЦР), серологические (ИФА) методики обследования. Важное диагностическое значение имеет гистологическое исследование плаценты.

По показаниям новорожденные с внутриутробными инфекциями в первые сутки жизни должны быть осмотрены детским неврологом, детским кардиологом, детским офтальмологом и др. специалистами. Целесообразно провести ЭхоКГ, нейросонографию, офтальмоскопию, исследование слуха методом вызванной отоакустической эмиссии.

Лечение внутриутробных инфекций

Общие принципы лечения внутриутробных инфекций предполагают проведение иммунотерапии, противовирусной, антибактериальной и посиндромной терапии.

Иммунотерапия включает применение поливалентных и специфических иммуноглобулинов, иммуномодуляторов (интерферонов). Противовирусная терапия направленного действия осуществляется, главным образом, ацикловиром. Для противомикробной терапии бактериальных внутриутробных инфекций используются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы), при микоплазменной и хламидийной инфекциях – макролиды.

Посиндромная терапия внутриутробных инфекций направлена на купирование отдельных проявлений перинатального поражения ЦНС, геморрагического синдрома, гепатита, миокардита, пневмонии и т. д.

Прогноз и профилактика

При генерализованных формах внутриутробных инфекций летальность в неонатальном периоде достигает 80%. При локальных формах возникают серьезные поражения внутренних органов (кардиомиопатии, ХОБЛ, интерстициальный нефрит, хронический гепатит, цирроз и т. д.). Практически во всех случаях внутриутробные инфекции приводят к поражению ЦНС.

Профилактика внутриутробных инфекций заключается в проведении предгравидарной подготовки, лечении ЗППП до наступления беременности, исключении контактов беременной с инфекционными больными, коррекции программы ведения беременности у женщин групп риска. Женщины, ранее не болевшие краснухой и не получавшие прививки против краснухи, должны быть вакцинированы не позднее, чем за 3 месяца до предполагаемой беременности. В ряде случаев внутриутробные инфекции могут являться основанием для искусственного прерывания беременности.

Осложнения беременности — патологические состояния в акушерской практике, возникшие в связи с гестацией и нарушающие ее естественное течение. На начальных этапах могут не сопровождаться клинической симптоматикой, в последующем проявляются болями внизу живота, влагалищными выделениями, нарушением шевеления плода, головными болями, отеками. Для диагностики используют УЗИ матки и плода, МРТ-пельвиометрию, лабораторные тесты, инвазивные пренатальные методы, КТГ и другие методики. В зависимости от состояния женщины и будущего ребёнка лечение может быть направлено на сохранение или на прерывание беременности.

Общие сведения

По данным специалистов в сфере акушерства и гинекологии, лишь около 30-50% беременностей протекает физиологически, и этот процент постоянно уменьшается. Наиболее распространенными осложнениями гестационного периода, не считая раннего токсикоза, являются выкидыши, которыми завершается до 15-20% беременностей, и преждевременные роды (6-10%). При этом 30-80% глубоко недоношенных детей страдают инвалидизирующими заболеваниями. Примерно у 8% беременных возникает маловодие, у 3-8% — преэклампсия и эклампсия, у 2-14% — гестационный сахарный диабет. Каждая пятидесятая беременность является внематочной, а в каждой двухсотой возникает предлежание плаценты. Остальные виды осложнений у беременных встречаются реже.

Причины осложнений беременности

Осложненное течение гестационного периода может быть спровоцировано множеством факторов со стороны матери или плода. Наиболее распространенными причинами осложнений при беременности являются:

Экстрагенитальная соматическая патология. При сердечно-сосудистых заболеваниях (гипертонии, пороках сердца, аритмии) и урологических болезнях (гломерулонефрите, пиелонефрите) возрастает риск возникновения позднего гестоза. Гестация также может привести к декомпенсации практически любого хронического заболевания.
Эндокринопатии. При нарушениях гипоталамо-гипофизарной регуляции и эндокринной функции яичников страдает процесс имплантации оплодотворенной яйцеклетки, изменяется сократительная активность миометрия. Сахарный диабет провоцирует микроциркуляторные нарушения как в организме женщины, так и в фетоплацентарной системе.
Воспалительные гинекологические заболевания. При сальпингитах, аднекситах, эндометритах возрастает вероятность внематочной трубной и шеечной беременности. Хронический цервицит может спровоцировать истмико-цервикальную недостаточность. При воспалении возможно внутриутробное инфицирование плода.
Аномалии развития матки. У женщин с внутриматочной перегородкой, двурогой, седловидной или инфантильной маткой чаще диагностируются самопроизвольные аборты, преждевременные роды, фетоплацентарная недостаточность, отслойка плаценты и гипоксия плода.
Патологическая беременность и роды в прошлом. Перенесенные выкидыши и досрочные роды увеличивают вероятность привычного невынашивания плода. Рубцовая деформация шейки после ее разрыва — основная причина истмико-цервикальной недостаточности. После разрыва матки в родах вероятен ее разрыв на поздних сроках следующей беременности, особенно многоплодной.
Многоплодная беременность. При наличии в матке двух и более плодов чаще обостряется хроническая экстрагенитальная патология, наблюдается поздний токсикоз, возникает многоводие, подтекание околоплодных вод, угроза преждевременного прерывания беременности.
Инфекционные заболевания. Вирусные и бактериальные инфекции могут спровоцировать выкидыш, досрочные роды, усугубить течение гестоза, хронических соматических и эндокринных болезней, вызвать осложнение в виде воспаления плодных оболочек. Некоторые возбудители способны внутриутробно заражать плод.
Иммунологические факторы. Привычное невынашивание беременности чаще наблюдается при несовместимости крови матери и плода по АВ0 системе или резус-фактору, наличии у пациентки антифосфолипидного синдрома.
Генетические аномалии плода. Наиболее распространенная причина завершения беременности ранним выкидышем — несовместимые с жизнью дефекты развития плода.
Ятрогенные осложнения. Выполнение амниоскопии, амниоцентеза, кордоцентеза и биопсии хориона, накладывание швов на шейку матки увеличивает риск высокого разрыва амниотического пузыря, инфицирования и досрочного прерывания беременности.

Дополнительными провоцирующими факторами, при которых чаще наблюдаются осложнения беременности, становятся зависимости (никотиновая, алкогольная, наркотическая), асоциальный образ жизни. К группе риска также принадлежат беременные младше 18 и старше 35 лет, пациентки с нерациональным питанием и ожирением, женщины, которые ведут малоактивный образ жизни, испытывают чрезмерные физические и психологические нагрузки.

Классификация

Состояния и заболевания, ассоциированные с беременностью. У больной может возникнуть ранний токсикоз, поздний гестоз, анемия, гестационные диабет и тиреотоксикоз, варикоз. Функциональные изменения в чашечно-лоханочной системе способствуют быстрому развитию воспалительных урологических болезней.
Осложнения существующих заболеваний. Нагрузки на организм беременной провоцируют декомпенсацию хронической эндокринной и соматической патологии — тиреотоксикоза, гипотиреоза, сахарного диабета, кардиомиопатии, гипертонической болезни, заболеваний ЖКТ. Нарушение функции органов и систем иногда достигает степени недостаточности (сердечно-сосудистой, почечной, печеночной).
Угроза прерывания и невынашивание беременности. Гестация может завершиться преждевременно ранним или поздним самопроизвольным абортом (до 22 недели включительно) или досрочными родами (с 23 по 37 полную неделю).
Внематочная беременность. При прикреплении плодного яйца вне полости матки наблюдается эктопическая беременность. В настоящее время это состояние в 100% случаев завершается гибелью плода и возникновением тяжелых осложнений у женщины (внутреннего кровотечения, гиповолемического шока, острого болевого синдрома).

В ряде случаев основные патологические изменения происходят в организме плода. Эту группу осложнений составляют:

Генетические аномалии. Пороки развития, вызванные генетическими дефектами, становятся причиной выкидышей, а при вынашивании беременности — тяжелых неврологических, психических и соматических расстройств у ребенка.
Внутриутробное инфицирование. Заражение может быть вызвано бактериями, микоплазмами, хламидиями, грибами, вирусами. Его осложнениями становятся нарушение созревания плода, досрочное прерывание беременности, множественные пороки развития, гибель плода, патологическое течение родов.
Гипоксия плода. Такое состояние отмечается при недостаточном поступлении кислорода, может вызвать ишемию и некрозы в разных органах. Результатом длительной гипоксии является врожденная патология новорожденного либо антенатальная гибель плода.
Гипотрофия. При выраженном отставании развития плода от гестационного срока возможно возникновение родовой гипоксии, проблем с самостоятельным дыханием, аспирации мекония с последующим развитием пневмонии, нарушений терморегуляции, гипербилирубинемии, повреждений головного мозга.
Неправильное положение и предлежание. При тазовом и косом предлежании высока вероятность осложнений в родах, при поперечном самостоятельные роды становятся невозможными.
Замершая беременность. Внутриутробная гибель ребёнка с его сохранением в полости матки приводит к развитию тяжелых воспалительных осложнений — гнойного эндометрита, перитонита, сепсиса, представляющих угрозу здоровью и жизни женщины.

При осложнениях со стороны эмбриональных структур, обеспечивающих питание и защиту плода, чаще всего страдает будущий ребенок, у которого могут развиться воспалительные заболевания, гипоксия, гипотрофия, приводящие к возникновению врожденной патологии или антенатальной гибели. Кроме того, такие осложнения провоцируют преждевременные и патологические роды. С учётом уровня поражений различают:

Патологию плаценты. В плацентарной ткани могут возникнуть кисты и опухоли, развиться инфекционно-воспалительные процессы (децидуит, виллит, интервиллезит). Возможны аномалии плацентарного диска, нарушения в прикреплении плаценты к маточной стенке — плотное крепление, приращение, врастание и прорастание. Серьезными осложнениями являются низкое расположение, предлежание и преждевременная отслойка плаценты.
Патологию пуповины. При распространении воспалительного процесса на ткани пуповины возникает фуникулит. Основными аномалиями развития пуповины являются ее укорочение, удлинение, оболочечное прикрепление, образование ложных и истинных узлов, кист, гематом, тератом, гемангиом.
Патологию оболочек. Наиболее распространенные осложнения со стороны плодного мешка — мало- и многоводие, преждевременный разрыв и подтекание вод, образование амниотических тяжей, хориоамнионит.

Отдельная группа осложнений представлена нарушениями в системе взаимодействия между матерью и плодом. Основными из них являются:

Резус-конфликт. Состояние сопровождается разрушением эритроцитов плода и развитием различных осложнений, от гемолитической желтухи до гибели ребёнка.
Фетоплацентарная недостаточность. Нарушение морфологического строения и функциональных возможностей плаценты, вызванное разными причинами, приводит к гипоксии, гипотрофии, а в особо тяжелых случаях — гибели плода.

При классификации осложнений не менее важно учитывать время их возникновения. Выделяют ранние осложнения, зачастую приводящие к прерыванию беременности, и поздние, влияющие на развитие плода и течение родов.

Симптомы осложнений беременности

Несмотря на взаимосвязь между определенными патологическими состояниями и сроком гестации, существует ряд общих признаков, свидетельствующих об осложненном течении беременности. Первый из них — боли в животе. Обычно они локализованы в нижней части брюшной полости, могут отдавать в пах и поясницу. Реже боль начинается в эпигастрии, а затем переходит в низ живота. Болевой синдром возникает при внематочной беременности, угрозе выкидыша и преждевременных родов, угрожающем разрыве матки (у беременных с рубцом на матке). В таких случаях наблюдается слабость, головокружение, иногда — потеря сознания. Боль при воспалительных заболеваниях часто сочетается с повышением температуры.

Об осложнении беременности свидетельствуют влагалищные выделения. Выкидыш, преждевременные роды, отслойка или предлежание плаценты сопровождаются кровянистыми выделениями. Гнойные и слизисто-гнойные бели наблюдаются при воспалительных процессах. Водянистый характер выделений характерен для преждевременного излития или подтекания околоплодных вод.

Осложнения беременности со стороны плода зачастую выявляют по изменению частоты шевелений. Если шевеления не чувствуются более 4 часов, отсутствует реакция на привычные раздражители (поглаживание живота, музыку, еду), стоит срочно обратиться к акушеру-гинекологу. Для гипоксии характерно активное шевеление и ощущение икания плода.

Диагностика

При подозрении на осложнение беременности в процессе сбора анамнеза выявляют провоцирующие факторы, назначают обследование для определения типа и степени нарушений. Для постановки диагноза рекомендованы:

Наружное акушерское исследование. Определяются размеры и форма матки, тонус ее мускулатуры, участки болезненности.
Осмотр в зеркалах. Позволяет обнаружить выделения, оценить состояние слизистой влагалища и шейки матки.
Микроскопия и бакпосев влагалищного мазка . Показаны для оценки состояния влагалищного секрета, выявления возбудителей инфекционных заболеваний.
УЗИ тазовых органов. Направлено на определение размеров матки, состояния ее стенки и рубца (при наличии), оценку размеров и состояния плода, плаценты, пуповины, объема околоплодных вод.
МРТ пельвиометрия. Эффективно выявляет аномалии развития плода и эмбриональных оболочек, заподозренные при ультразвуковом исследовании.
Инвазивная пренатальная диагностика. С помощью амниоскопии, амниоцентеза, биопсии хориона, кордоцентеза, плацентоцентеза и фетоскопии исключают врожденные хромосомные аномалии, оценивают состояние плодных оболочек, количество и цвет амниотической жидкости.
Неинвазивные экспресс-тесты. Определение специфических маркеров позволяет в сомнительных случаях диагностировать внематочную беременность, установить подтекание амниотических вод, подтвердить преждевременное начало родов.
Лабораторный мониторинг беременности. Определение уровня гормонов — ХГЧ, свободных бета-ХГЧ и эстриола, PAPP-A, плацентарного лактогена и альфа-фетопротеина — показательно при нарушениях со стороны плаценты, наличии патологий плода и осложнении процесса вынашивания.
TORCH-комплекс. В ходе серологического исследования диагностируют инфекционные заболевания, внутриутробно поражающие плод, — токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирус, герпес, гепатиты В и С, хламидиоз, сифилис, гонорею, листериоз, ВИЧ, ветряную оспу, энтеровирус.
Допплерография маточно-плацентарного кровотока. Обеспечивает объективную оценку трансплацентарной гемодинамики.
Кардиотокография. Назначается для оценки сердцебиения плода, своевременного выявления брадикардии и тахикардии, свидетельствующих о гипоксии и прочих осложнениях, критических для ребенка.

Для динамического контроля над состоянием беременной и плода, выявления дополнительных факторов риска могут использоваться общие анализы крови и мочи, контроль АД и температуры, ЭКГ, другие инструментальные и лабораторные методы исследований. Дифференциальная диагностика осложнений беременности проводится с сопутствующими заболеваниями (гипертонией, почечной коликой, гломеруло- и пиелонефритом), острой хирургической патологией (аппендицитом, острым холециститом), воспалительными и невоспалительными гинекологическими болезнями. В сложных случаях к постановке диагноза привлекают уролога, хирурга, терапевта, анестезиолога-реаниматолога, инфекциониста, иммунолога и других узких специалистов.

Лечение осложнений беременности

Тактика ведения беременной при наличии осложнений зависит от их характера, выраженности, степени риска для плода и матери. При нормальном состоянии ребёнка и патологических нарушениях, не представляющих серьезной угрозы для жизни женщины, назначают медикаментозную терапию для пролонгирования беременности. В план лечения могут быть включены:

Гормональные препараты. Нормализуют эндокринный баланс в организме.
Токолитики. Уменьшают сократительную активность миометрия.
Антибактериальные средства. Уничтожают патогенную флору или предупреждают развитие инфекции.
Противовоспалительные препараты. Уменьшают выраженность воспалительного процесса и болевой синдром.
Глюкокортикоиды. Способствуют созреванию легочной ткани и ускоряют синтез сурфактанта.
Седативные средства. Снимают эмоциональное напряжение.

По показаниям женщине проводят симптоматическую терапию экстрагенитальной патологии, применяют витаминно-минеральные комплексы, инфузии растворов. При необходимости накладывают швы на шейку или устанавливают акушерский пессарий во влагалище. При обнаружении некоторых видов патологии плода, плаценты и околоплодных вод показаны фетальные дренирующие и фетоскопические операции, внутриутробные трансфузии и инфузии.

Для лечения фетоплацентарной недостаточности используют препараты, улучшающие микроциркуляцию и маточно-плацентарный кровоток, — антиагреганты и антикоагулянты. При резус-конфликте эффективно введение антирезусного иммуноглобулина. Обнаружение грубых пороков развития, гибель ребёнка, начавшийся аборт и состояния, угрожающие жизни матери, служат показаниями для прерывания беременности и проведения интенсивной терапии. С учётом срока выполняют лекарственный, мини- или медицинский аборт либо искусственные роды.

Прогноз и профилактика

Прогноз осложненной беременности зависит от характера патологии. При генетических пороках, внематочной беременности и выкидыше плод невозможно сохранить. В остальных случаях вероятность донашивания беременности и рождения здорового ребенка определяется временем выявления и степенью патологических расстройств, а также правильностью акушерской тактики. Для профилактики осложнений беременности женщинам, которые планируют зачать ребенка, рекомендуется лечение сопутствующих заболеваний, отказ от вредных привычек, своевременная постановка на учет в женской консультации и регулярное посещение врача, особенно при наличии факторов риска.

Читайте также: