Регидратационная терапия у детей с острыми кишечными инфекциями

Обновлено: 12.05.2024

Наибольшую опасность для детей, больных острыми кишечными инфекциями, представляет обезвоживание. Терапевтический подход к ведению таких пациентов предусматривает раннее назначение регидратационных растворов для орального применения. Между тем широкое внедрение низкоосмолярных растворов для оральной регидратации не полностью решает проблему быстрого и эффективного купирования синдрома обезвоживания.

Одним из инновационных патогенетических подходов к оральной регидратации считается использование комплексного препарата дубильной кислоты (танина) и желатина. Препарат оказывает местное влияние на стенку пищеварительного тракта, уменьшая выраженность воспалительного процесса, что обеспечивает большую безопасность его применения, особенно в педиатрической практике.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кишечные инфекции у детей, кишечник у детей, обезвоживание, эпидемиология, инфекционные болезни, педиатрия

Распространенность острых кишечных инфекций (ОКИ) во всем мире, возможность летальных исходов, особенно в педиатрической практике, диктуют необходимость постоянной оптимизации диагностических и терапевтических подходов в соответствии с современными научными данными. Синдромом в патогенезе ОКИ, представляющим наибольшую опасность для детей и требующим неотложных терапевтических мероприятий, является обезвоживание. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ), ежегодно около 1,5 млн детей в возрасте до 5 лет умирают в результате обезвоживания, связанного с острой инфекционной диареей. В мире летальность, обусловленная дегидратацией при ОКИ, вторая по значимости в педиатрической практике после острых пневмоний [1]. Эти вопросы находятся в фокусе постоянного внимания практикующих врачей.

На основании клинико-лабораторных изменений принято выделять три типа обезвоживания у детей – изотонический, гипотонический, гипертонический. Изотонический тип характеризуется пропорциональной потерей жидкости и электролитов, прежде всего натрия. При этом не отмечается изменения осмотического давления воды во внутри- и внеклеточном пространстве, что затрудняет его определение физическими методами. Такой тип обезвоживания наиболее часто отмечается при ОКИ у детей. Клинически характеризуется вялостью пациента, бледностью кожных покровов, снижением эластичности кожи и тургора, сухостью слизистых, приглушением тонов сердца, умеренным снижением артериального давления.

При гипотоническом обезвоживании отмечается более значительный дефицит электролитов (в частности, натрия), чем жидкости. Этот тип обезвоживания наблюдается в 10–15% случаев при ОКИ у детей. Клинически проявляется нарастающей вялостью, сонливостью, многократной рвотой, выраженной бледностью с синюшным оттенком кожных покровов, мягкими запавшими глазными яблоками. Характерны пониженная температура тела, снижение артериального давления, олигурия или анурия, атония и парез кишечника, возможны тонические или тонико-клонические судороги. Одним из осложнений данного типа эксикоза, связанного с гипонатриемией, является развитие отека головного мозга. При лабораторном обследовании при данном типе эксикоза отмечается повышение гематокрита на 10–12% от возрастных показателей, гиперпротеинемия до 80–82 г/л, признаки метаболического ацидоза.

При гипертоническом типе обезвоживания дефицит жидкости превышает дефицит электролитов. Этот тип характеризуется градиентом осмотического давления жидкости между внутриклеточной и внеклеточной жидкостью в сторону последней, при ОКИ у детей встречается в 10–20% случаев. В отличие от других типов обезвоживания для гипертонического типа наиболее характерны возбуждение, беспокойство, тахикардия, повышение артериального давления, склонность к гипертонусу мышц, судороги. Дефицит внеклеточной жидкости при изотоническом и гипотоническом типе обезвоживания можно оценить по формуле Рачева как разницу между гематокритом пациента и нормальным значением данного показателя, деленную на 100, минус произведение нормального значения гематокрита, умноженное на массу тела пациента в килограммах, деленную на коэффициент 3 у детей до 1 года или коэффициент 5 у детей старше 1 года и взрослых [6].

Независимо от типа дегидратации основным принципом ведения таких больных является быстрое возмещение потерь жидкости и солей, а также увеличение буферной емкости крови. Терапевтический подход к ведению пациентов, больных ОКИ, предусматривает раннее назначение регидратационных растворов для орального применения. Международная практика применения оральной регидратации, широко внедряемая с 1970-х гг., позволила уменьшить число случаев госпитализации на 50–60% и снизить летальность в педиатрической практике, связанную с ОКИ, на 40–50% [7]. Эффективность оральной регидратационной терапии была доказана не только клиническими исследованиями, но и уменьшением смертности. Так, в 1970-х гг. летальность при ОКИ составляла 4,6 млн пациентов в год во всем мире, а после системного внедрения благодаря ВОЗ в повседневную клиническую практику оральной регидратационной терапии уже в конце 1970-х гг. число смертельных случаев сократилось до 3,3 млн человек в год, с последующим снижением до 2,5 млн детей в год в 1990-е гг. [8].

Первые рекомендации по использованию рисового отвара, кокосового сока и морковного супа как первых формул растворов для оральной регидратации при лечении острой диареи относятся к периоду более 2500 лет назад и принадлежат древнеиндийскому врачу Сушруте [9]. В Европе в 1874 г. Luton впервые обосновал необходимость питья воды для лечения детей, больных ОКИ. С конца 1950-х гг. в различных странах предпринимались попытки разработать наиболее оптимальные формулы растворов для оральной регидратации. Использовать раствор, в состав которого вошли глюкоза, натрий и хлор, впервые предложил доктор Robert A. Phillips. А в начале 1960-х гг. был открыт механизм потенцирования глюкозой всасывания в кишечнике ионов натрия и калия [9]. В нашей стране в 1930–50-х гг. разработкой методов коррекции дегидратации при ОКИ занимались М.С. Маслов (1928, 1945, 1955), В.И. Морев (1937), В.Е. Балабан (1937). Основные принципы оральной регидратации, состав растворов и методы организации помощи больным в нашей стране были разработаны Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии Министерства здравоохранения СССР под руководством В.И. Покровского [10].

Одним из инновационных патогенетических подходов к оральной регидратации считается использование комплексного препарата дубильной кислоты (танина) и желатина. В зарубежных клинических исследованиях данная лекарственная форма (Tasectan®, Tanagel®) доказала свою эффективность, в том числе в педиатрической практике. Принцип действия комплекса дубильной кислоты и желатина заключается в механической защите слизистой оболочки кишечника благодаря способности образовывать на ее поверхности пленку. Как следствие, уменьшается выраженность диарейного синдрома. С фармакологической точки зрения названный комплексный препарат характеризуется вяжущим, противовоспалительным и цитомукопротективным действием, при этом не оказывает влияния на микрофлору желудочно-кишечного тракта и моторику кишечника, что делает его препаратом выбора у детей, больных ОКИ. Комплекс, входящий в состав препарата, остается неизменным в кислой среде желудка, его основное действие осуществляется в щелочной среде кишечника, где он распадается на компоненты – танин и желатин.

Проведенные исследования показали, что помимо механического вяжущего эффекта комплекс желатина и танина значительно уменьшает выраженность воспалительных процессов в кишечнике благодаря одновременному действию нескольких медиаторов воспаления, в частности, путем ингибирования высвобождения провоспалительных цитокинов. Например, было показано, что данный лекарственный препарат способен подавлять in vitro высвобождение интерлейкина-8 и фактора некроза опухоли альфа из клеток кишечного эпителия, стимулированных липопротеидными комплексами, и не оказывать цитотоксического действия на данные клетки. Наибольший противовоспалительный эффект в экспериментальной модели удалось наблюдать при сочетании комплексного препарата желатина и танина с пребиотиками (инулин) и пробиотиками, в частности лактобактериями Bacillus clausii [15, 16].

Как показали экспериментальные работы, комплексный препарат желатина и танина при внесении в среду эпителиальных клеток клеточной линии Caco-2, представляющих собой морфологические и биохимические аналоги энтероцитов кишечника и широко используемых для изучения функции желудочно-кишечного тракта, способен уменьшать адгезию Escherichia coli и инвазию Salmonella typhimurium в экспериментальных моделях бактериальных ОКИ [17]. Было показано, что в отличие от лоперамида комплекс желатина и танина более безопасен, поскольку не оказывает влияния на центральную нервную систему и моторику желудочно-кишечного тракта, не вызывает таких нежелательных явлений, как реактивный запор [18]. Оценку клинической эффективности и безопасности данного лекарственного средства проводили как среди взрослых, так и среди детей [19, 20].

Одним из последних сравнительных клинических исследований комплексного препарата желатина и танина у детей стало проведенное в Испании наблюдение за 239 пациентами, больными ОКИ. 28 пациентов выбыли из исследования как не соответствующие критериям включения, анализ эффективности терапии осуществлялся у 211 больных. В исследовании приняли участие дети в возрасте от 3 месяцев до 12 лет, больные ОКИ в течение не более 72 часов и имеющие частый жидкий стул более 3 раз в сутки. Все пациенты были разделены на две группы: основную составили дети, в терапии которых наряду с оральной регидратацией применялся комплексный препарат желатина и танина (97 детей), группу сравнения – больные, в лечении которых использовалась только оральная регидратация (114 детей). Средний возраст пациентов в исследовании – 2,3 года в группе сравнения и 2,6 года – в основной группе. Количество детей в возрасте до 2 лет в обеих группах превышало 50% (59,8 и 54,3% соответственно).

Критерием эффективности терапии был индекс уменьшения частоты стула (SDI), рассчитанный как разница между частотой стула через 12 часов от начала терапии и начальной частотой стула, деленная на начальную частоту стула. Учитывалась также динамика других клинических симптомов (вес пациента, длительность и степень выраженности лихорадки, рвота, особенности стула и симптомы перитонита/сепсиса). В ходе исследования было получено статистически значимое уменьшение частоты и улучшение характера стула у пациентов основной группы. Другие клинические симптомы, такие как частота рвоты, развитие обезвоживания, динамика веса, наличие гемоколита и симптомы перитонита/сепсиса, не показали статистических различий между этими двумя группами. Индекс уменьшения частоты стула (SDI) через 12 часов терапии снижался на 18% в группе сравнения и на 60% в основной группе, что является статистически значимым различием [20].

ДИАРЕЯ представляет собой учащенное и обильное опорожнение кишечника, обычно жидкими фекальными массами, чаще чем три раза в сутки. Продолжительность острой диареи не превышает 10 дней; после этого срока диарею считают хронической. Причиной острой диар

ДИАРЕЯ представляет собой учащенное и обильное опорожнение кишечника, обычно жидкими фекальными массами, чаще чем три раза в сутки.

Продолжительность острой диареи не превышает 10 дней; после этого срока диарею считают хронической.

Причиной острой диареи являются вирусные и бактериальные инфекции.

Острая диарея может быть вызвана следующими факторами:

ротавирусами;
аденовирусами;
астровирусами;
вирусом Norwalk-lik;
Salmonella;
Shigella, Escherichia coli;
Campylobacter jejuni;
Yersinia enterocolitic.

Острая диарея вирусного и бактериального происхождения обычно протекает в течение ограниченного периода времени и в принципе не требует применения химиопрепаратов.

Основным осложнением острой диареи является дегидратация, степень выраженности которой обусловливает выбор методов лечения и дальнейший прогноз.

Общее количество жидкости в организме у младенцев составляет 80% массы тела, у взрослых — 60%; при этом 45% массы тела младенца составляет внеклеточная жидкость, в то время как у взрослого этот показатель равен 20%. Поэтому, чем меньше ребенок, тем больше риск дегидратации и тем серьезнее ее клинические последствия. Таким образом, основным методом лечения острой диареи является проведение регидратации. В последнее время получил распространение метод пероральной регидратации, отличающийся эффективностью и безопасностью и предоставляющий возможность проведения профилактики дегидратации.

Ограничения в использовании метода пероральной регидратации

Тяжелое общее состояние.
Упорная рвота.
Расстройства всасывания углеводов.

Общие правила дозировки ПРР у детей

Отсутствие симптомов дегидратации:
•10 мл/кг.
Дегидратация небольшой степени (до 5%):
•50 мл/кг — корректировка дегидратации;
•10 мл/кг — возмещение недостающей жидкости.
Умеренная дегидратация (до 9%):
•100 мл/кг — корректировка дегидратации;
•возмещение недостающей жидкости.

Составляя план лечения, необходимо учесть следующее.

У детей с весом тела свыше 10 кг основная потребность в жидкости составляет 1500 мл/кв. м поверхности тела в сутки.

Потребность в жидкости в зависимости от веса тела (в. т.) составляет:
•до 10 кг: 100 мл/кг;
•10-20 кг : 1000 мл + 50 мл на каждый кг в. т. свыше 10 кг;
•более 20 кг: 1500 мл + 20 мл на каждый кг в. т. свыше 20 кг.

Основная потребность в электролитах составляет:
•Na+: 3 ммоль/100 ккал метаболизируемой энергии;
•K+: 2,5 ммоль/100 ккал метаболизируемой энергии.

У маленьких детей потребность в электролитах выше, чем у взрослых, из-за большего статического расхода энергии.

При оценке степени дегидратации следует полагаться на данные объективного исследования и оценку разницы в весе тела в ходе диареи (например, дегидратация 7% у ребенка, вес которого до начала заболевания составлял 7 кг, обозначает потерю 500 мл жидкости; если основная потребность в жидкости составляет 700 мл, чтобы восполнить ее недостаток в течение суток, ребенку необходимо дополнительно ввести 1200 мл жидкости).

При тяжелой дегидратации, сопровождаемой шоком, следует немедленно начать внутривенное введение жидкости. При тяжелой дегидратации (потеря в весе тела свыше 10%) в первые часы лечения также показана внутривенная регидратация. Часто после проведения внутривенной регидратации в течение первых 12 часов ребенка переводят на пероральную регидратацию. В случаях, когда ребенок упорно отказывается от питья и/или наблюдается упорная рвота, следует продолжать внутривенную регидраацию в течение следующих 12 часов. Выделение мочи служит показателем эффективности регидратации. В норме показатель выделения мочи у ребенка составляет около 2 мл/кг/ч. Выделение мочи менее чем 0,5 мл/кг/ч после достижения регидратации больного свидетельствует о нарушении функции почек и требует проведения соответствующих медицинских мероприятий. Следует подчеркнуть, что на начальном этапе лечения ребенка с дегидратацией олигурия может быть признана нормальным явлением. Сохраняющаяся после начала процесса регидратации олигурия с патологическим уровнем мочевины и креатинина в сыворотке требует дальнейших диагностических исследований (подозрение на тромбоз почечных сосудов или повреждение почек в результате снижения ОЦК) и начала лечения острой почечной недостаточности

Оценка степени потери жидкости и электролитов при продолжающейся диарее.

Степень потери жидкости обусловлена частотой и объемом испражнений, а также интенсивностью рвоты. Потери электролитов с калом определяются фактором, вызывающим диарею; например, при заражении ротавирусами концентрация Na+ в стуле составляет около 40 ммоль/л, при токсиногенном заражении E.coli — около 50 ммоль/л.

Энергетический дефицит ведет к дальнейшему снижению массы тела, что особенно опасно для младенцев и детей с гипотрофией. Ограничения в питании при диарее приводят, как правило, к уменьшению ее интенсивности, однако могут повлечь за собой снижение митотической активности энтероцитов.

Пероральная регидратация

Регидратация состоит из двух этапов:

восполнение дефицита жидкости и электролитов;
профилактика дегидратации при продолжающейся диарее.

Препарат гастролит может применяться на обоих этапах регидратации.

Европейским обществом детской гастроэнтерологии и питания (ESPGAN) разработаны рекомендации по составу препаратов, применяемых для пероральной регидратации (см. таблицу). Следует отметить, что гастролит удовлетворяет всем этим требованиям.

Дозировка гастролита

У детей первого года жизни:
в течение первых 4-6 часов 50-100 мл/кг, в зависимости от степени дегидратации, затем около 10 мл/кг после каждого эпизода жидкого стула.

У детей 2-3-го года жизни:
в течение первых 4 часов 50 мл/кг, затем около 10 мл/кг после каждого эпизода жидкого стула.

У детей старше 3 лет:
в течение первых 4 часов 500 мл (до утоления жажды), затем 100-200 мл после каждого жидкого стула.

У взрослых:
в течение первых 4 часов 500-1000 мл (до утоления жажды), а затем 200 мл после каждого жидкого стула.

Профилактика дегидратации

Если лечение началось до того, как возникла дегидратация, применяются профилактические дозы: у детей до 3 лет — 10 мл/кг после каждого эпизода жидкого стула; у детей старше 3 лет и взрослых — 200 мл после жидкого стула.

В случае рвоты, олигурии, начавшейся в течение первых 6 часов лечения, а также при появлении других тревожных симптомов требуется проведение медицинского обследования.

Питание детей при острой диарее

Часто причиной развития диареи у младенцев является инфицирование ротавирусом, которое может вызывать повреждение кишечных ворсинок и вторичную лактазную недостаточность, что является показанием для ограничения кормления молоком. Проблема непереносимости лактозы не является, как правило, клинически значимой и сохраняет свою актуальность в течение не более 2-3 дней.

Считается, что при острой диарее не следует прекращать грудное кормление или вскармливание молочными смесями, однако при очень интенсивной диарее, при наличии симптомов непереносимости углеводов возможен перевод ребенка на питание смесями с пониженным содержанием лактозы сроком на 3-7 дней.

Дети старшего возраста, получающие обычное питание в соответствии с возрастными нормами, после того как у них восстановится аппетит, могут принимать нормальную пищу. Увеличение частоты и объема стула после еды носит временный характер и не является показанием для введения ограничений в рацион.

Острые кишечные инфекции являются самыми массовыми инфекционными заболеваниями, которые характеризуются высокой частотой тяжелых форм и осложнений, особенно у детей раннего возраста. Клинические проявления острых кишечных инфекций, особенно вирусных диарей, сальмонеллеза, эшерихиоза и шигеллеза, развиваются быстро, иногда стремительно. Ведущей причиной тяжести острых кишечных инфекций у детей, приводящей к летальным исходам, является развитие синдрома обезвоживания (эксикоза).

К признакам обезвоживания относятся потеря массы тела от 5% до 10% и более, жажда, снижение тургора мягких тканей, сухость видимых слизистых оболочек, отсутствие саливации, западение большого родничка у младенцев, охриплость голоса, тахикардия, лихорадка, снижение диуреза.

В результате обезвоживания возможно развитие гиповолемического шока, ДВС-синдрома. Наиболее чувствительны к патологическим потерям жидкости новорожденные и дети грудного возраста, что обусловлено возрастными особенностями системы водно-солевого обмена:

больший объем внеклеточной жидкости;
большее, чем у взрослых, выделение воды через легкие и кожу в связи с относительно большей величиной поверхности тела на единицу массы;
функциональная незрелость почек.

В связи с этим основой патогенетического лечения больных с острыми кишечными заболеваниями является использование оральной регидратации с применением глюкозо-солевых растворов в сочетании с диетотерапией, этиотропной терапией, энтеросорбцией в острый период заболевания.

Применение глюкозо-солевых растворов обосновано тем, что глюкоза усиливает перенос ионов натрия и калия через слизистую тонкой кишки, в результате чего быстрее восстанавливается водно-солевой баланс. Эффективность оральной регидратации зависит от ее применения с первых часов заболевания, поэтому важно начинать терапию в домашних условиях, при любой степени тяжести заболевания.

Необходимое количество жидкости рассчитывается по формуле:
V (мл/ч) = (Р x П : 6) x 10, где Р – масса больного в кг, П – процент острой потери массы тела больного, 10 – коэффициент пропорциональности.

Оральная регидратация осуществляется в 2 этапа: I этап – в первые 6 часов проводится ликвидация водно-солевого дефицита, II этап заключается в поддерживающей регидратационной терапии, проводимой весь последующий период лечения, с учетом суточной потребности ребенка в жидкости, солях и продолжающихся потерь. Во время проведения II этапа ребенок должен выпить столько раствора, сколько он потерял жидкости со стулом и рвотой за предыдущие 6 часов. Ориентировочный объем для поддерживающей регидратации составляет у детей до 2 лет 50 – 100 мл, а старше 2 лет – 100 – 200 мл после каждой дефекации. Эффективность оральной регидратации во многом зависит от правильной техники ее проведения. При быстром отпаивании большим количеством раствора возможно возникновение рвоты, поэтому рассчитанным врачом количеством жидкости ребенка выпаивают постепенно: по 1–2 чайные ложечки или из пипетки каждые 5–10 минут. В случае рвоты через 5–10 минут пероральное введение жидкости повторяют. У детей раннего возраста глюкозо-солевые растворы целесообразно сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника и др.) в соотношении:

1:1 – при выраженной водянистой диарее;
2:1 – при потере жидкости преимущественно с рвотой;
1:2 – при потере жидкости с перспирацией (лихорадка и умеренно выраженный диарейный синдром), при синдроме энтероколита.

Введение солевых и бессолевых растворов чередуется, так как их нельзя смешивать. Во время оральной регидратации кормление детей продолжается в уменьшенном объеме до 75–50%, дробно и часто.

Для проведения оральной регидратации в медицинской практике чаще всего используются сбалансированные полиионные растворы, такие как Гидровит ® , содержащий электролиты, недостаток которых отмечается при эксикозе у детей (Na, К, Сl, НСОз), а входящая в состав препарата глюкоза является не только источником энергии, но и средством усиления всасывания электролитов. Препарат разработан и выпускается компанией Stada CIS (Германия) в двух формах: Гидровит ® и Гидровит ® Форте.

В отличие от других препаратов для приготовления полиионных растворов, в состав Гидровита ® входит сорбент кремния диоксид коллоидный, обладающий сорбционными свойствами.

Гидровит ® и Гидровит ® Форте могут назначаться детям с рождения. Не секрет, что полиионные (глюкозо-солевые) растворы имеют специфический вкус и ими не всегда просто выпаивать детей раннего возраста. Для решения данной проблемы выпускается Гидровит ® с клубничным вкусом. Если у ребенка отмечается аллергическая реакция на клубничный ароматизатор, то можно назначить Гидровит ® без вкусовой добавки.

Препарат принимается внутрь. Содержимое одного пакетика Гидровит ® или Гидровит ® Форте растворяется в 200 мл питьевой охлажденной воды или чая. Раствор для приема внутрь должен быть приготовлен непосредственно перед употреблением, после чего он дается небольшими порциями, пока не будет достигнута рекомендованная доза.

Эмпирически можно рассчитать суточный объем раствора препаратов Гидровит ® и Гидровит ® Форте следующим образом:

дети грудного возраста – от 100 до 150 мл/кг массы тела;
дети младшего возраста – от 80 до 120 мл/кг массы тела;
дети школьного возраста – от 50 до 80 мл/кг массы тела;
дети старшего возраста и взрослые – от 20 до 60 мл/кг массы тела.

Вышеуказанные дозы имеют рекомендательный характер. Некоторым пациентам может понадобиться меньшее или большее количество препарата. Повышенные дозы могут быть полезными в начале лечения для быстрого и полного возмещения потери жидкости. Детям грудного возраста, которых кормят грудью, следует сначала дать рекомендованное количество растворенного порошка Гидровит ® или Гидровит ® Форте, а затем накормить. Лечение препаратами для оральной регидратации следует продолжать, пока длится диарея.

Эффективность оральной регидратации, проводимой в домашних условиях, оценивается по улучшению общего состояния ребенка, уменьшению объема потерь жидкости со рвотой и стулом, прибавке массы тела, появлению саливации, восстановлению диуреза.

Сведения об авторе:
Чащина Софья Евгеньевна, к.м.н., доцент кафедры детских инфекционных болезней и клинической иммунологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава; врач высшей категории.

В статье рассматривается проблема синдрома дегидратации, развивающегося при острых инфекционных диареях у детей. Приведены подходы к коррекции обезвоживания с помощью пероральной регидратации. Продемонстрирована эффективность гипоосмолярных растворов.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекционные диареи, дети, острые кишечные инфекции, синдром дегидратации, регидратация, лечение, Регидрон Био

Таблица 5. Расчет необходимого количества жидкости для пероральной регидратации при эксикозах у детей

Таблица 8. Сравнительный состав Регидрона Био и раствора для пероральной регидратации согласно критериям ESPGHAN

Острые кишечные инфекции (ОКИ) по-прежнему занимают второе место в структуре инфекционной заболеваемости у детей. В Европе ежегодно регистрируется от 0,5 до 1,9 эпизода инфекционной диареи у детей младше трех лет [1, 2].

При инфекционной диарее тяжесть состояния больного определяется наличием и выраженностью ряда патологических симптомов. Речь, в частности, идет об общеинфекционном синдроме (лихорадке, интоксикации, вялости), синдроме дегидратации (токсикозе с эксикозом), синдроме метаболического ацидоза, синдроме местных изменений (диарее, рвоте, метеоризме, парезе кишечника).

Причиной частой дегидратации (эксикоза) у детей принято считать анатомо-физиологические особенности, обусловливающие быстрый срыв адаптационных механизмов и развитие декомпенсации функций органов и систем в условиях инфекционной патологии, сопровождаемых потерей воды и электролитов.

Синдром дегидратации у детей, пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми формами острых вирусных гастроэнтеритов связан со значительными некомпенсированными потерями жидкости с рвотой и патологическим стулом. Как следствие – ухудшение центральной и периферической гемодинамики, развитие патологических изменений всех видов обмена веществ, накопление в клетках и межклеточном пространстве токсических метаболитов и их вторичное воздействие на органы и ткани. Доказано, что основной причиной развития синдрома дегидратации является ротавирусный гастроэнтерит [3–5].

Алгоритм терапии ОКИ у детей предполагает воздействие прежде всего на макроорганизм, направленное на коррекцию водно-электролитных расстройств и элиминацию возбудителя. Основополагающей считается патогенетическая терапия: регидратация, диетотерапия, энтеросорбция и использование пробиотиков [6]. При водянистой диарее эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (2006) признают абсолютно доказанной эффективность только двух терапевтических мероприятий – регидратации и адекватного питания [1, 6]. Бытует мнение, что для любого специалиста, а не только педиатра лечение ОКИ не представляет сложностей.

Как показал наш опыт (преподавательский и экспертный), к сожалению, именно при проведении регидратационной терапии допускают самое большое количество ошибок. Даже при парентеральном введении жидкости для купирования дегидратации в большинстве историй болезни расчет необходимой жидкости либо отсутствует, либо выполнен некорректно. При пероральной регидратации расчет не проводится совсем. Однако больше всего впечатляет тот факт, что даже при наличии солидного стажа практической работы врачи разных специальностей не понимают, зачем регидратирующую соль растворять в строго определенном объеме жидкости, почему нельзя смешивать глюкозо-солевые и бессолевые растворы. Не секрет, что нередки случаи необоснованной инфузионной терапии, поскольку законные представители ребенка или медицинский персонал не хотят затруднять себя проведением пероральной регидратации или не имеют для этого эффективных средств.

Прежде чем приступать к коррекции дефицита жидкости при ОКИ, необходимо определить степень дефицита жидкости и объем патологических потерь. Мы попытались проанализировать различные подходы к оценке степени синдрома дегидратации: традиционный подход российских педиатров-инфекционистов и анестезиологов-реаниматологов и широко вошедшие в повседневную практику критерии ВОЗ и ESPGHAN/ESPID (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition – Европейская ассоциация детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов / European Society for Paediatric Infectious Diseases – Европейская ассоциация детских инфекционистов) (2008, 2014). Тяжесть синдрома дегидратации оценивается в первую очередь по проценту потери массы тела (табл. 1). Используя критерии ВОЗ, оценивая степень дегидратации, можно сразу определить дефицит жидкости (табл. 2).

Универсальных лабораторных тестов, способных оценить тяжесть дегидратации, не существует. Целью определения тяжести дегидратации является объем дефицита (в мл) для последующего восполнения. Оценка тяжести дегидратации по клиническим данным, естественно, субъективна. Для этих целей ESPGHAN рекомендует использовать клиническую шкалу дегидратации CDS (Clinical Dehydration Scale): 0 баллов – дегидратация отсутствует, от 1 до 4 баллов – легкая дегидратация, 5–8 баллов соответствуют дегидратации средней и тяжелой степени (табл. 3) [7].

Перед началом лечения ребенка с инфекционной диареей необходимо тщательно собрать и проанализировать анамнез заболевания, оценить тяжесть состояния. Особое внимание обращают на частоту, консистенцию, ориентировочный объем фекалий, наличие и кратность рвоты, возможность приема жидкости (объем и состав), частоту и темп диуреза, наличие или отсутствие лихорадки. Обязательно определяют массу тела до начала лечения. В ходе терапии ведут строгий учет объема полученной и выделенной жидкости (взвешивание подгузников и памперсов, измерение объема рвотных масс, установка урологического катетера и т.д.).

Комплексный подход к диагностике синдрома дегидратации В.В. Курека и А.Е. Кулагина (2012) (табл. 4) легко выполним, позволяет избежать ошибок при оценке степени дегидратации, а также провести регидратационную терапию без угрозы развития осложнений [8].

Синдром дегидратации возникает при потере воды и электролитов, причем количественная потеря может быть разной. В зависимости от этого дегидратацию подразделяют на гипертоническую, гипотоническую и изотоническую. Повышение уровней белка крови, гемоглобина, гематокрита и эритроцитов характерно для всех видов, но при изотонической дегидратации эти показатели иногда могут быть в норме.

Гипотоническая (соледефицитная, внеклеточная) дегидратация возникает при значительной потере электролитов (натрия, калия), наблюдается в случае преобладания рвоты над диареей. Потеря солей приводит к снижению осмолярности плазмы и перемещению жидкости из сосудистого русла в клетки (внутриклеточный отек). Жажда умеренная. Внешние признаки дегидратации выражены слабо: кожа холодная, бледная, влажная, слизистые не столь сухие, большой родничок западает. Характерно снижение уровня натрия плазмы 9 КОЕ. Диоксид кремния оказывает сорбирующее, регенерирующее действие в просвете кишечника, то есть обеспечивает дополнительный детоксицирующий эффект. Мальтодекстрин обеспечивает более низкую осмолярность раствора и обладает бифидогенным действием. Добавление в регидратирующий раствор Lactobacillus rhamnosus GG гарантирует получение высокоэффективного и безопасного пробиотического штамма, рекомендованного (с высоким уровнем доказательности) ESPGHAN для лечения инфекционных диарей у детей [7]. Как известно, штамм Lactobacillus rhamnosus GG устойчив к воздействию кислой среды желудка, обладает высокой адгезивной способностью к эпителиальным клеткам, выраженной антагонистической активностью в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов, влияет на продукцию противовоспалительных цитокинов и характеризуется высоким профилем безопасности [16, 17].

Результаты исследований, проведенных В.Ф. Учайкиным, подтвердили высокую эффективность Регидрона био при инфекционных диареях, как водянистых, так и осмотических. Использование Регидрона био приводит к более быстрому купированию симптомов дегидратации, интоксикации, абдоминальных болей, явлений метеоризма и нормализации характера стула [18]. Кроме того, Lactobacillus rhamnosus GG способствует нормализации количества в кишечнике лактобактерий и энтерококков, но не влияет на уровень анаэробов и кишечной палочки (табл. 8).

Наш собственный опыт использования Регидрона био у 40 детей с вирусным гастроэнтеритом показал более быстрое купирование диареи, а самое главное – высокую приверженность терапии. 90% пациентов, получавших Регидрон био, использовали весь назначенный на сутки раствор. Среди пациентов (30 человек), получавших раствор с нормальной осмолярностью, только 40% могли выпить весь рассчитанный объем глюкозо-солевого раствора. К преимуществам Регидрона био относятся хорошие органолептические свойства.

Таким образом, пероральная регидратация является основным методом лечения инфекционной диареи у детей. Важно правильно оценивать степень дегидратации и использовать регидратирующие растворы со сниженной осмолярностью.

При лечении гастроэнтеритов у детей энтеральная регидратация эффективна в большинстве случаев. Эффективность такой терапии по некоторым показателям превосходит парентеральную регидратационную терапию [19, 20].

Читайте также: