Рестриктивные нарушения при туберкулезе

Обновлено: 25.04.2024

Изменение общественно-политического строя России привело не только к серьезному ухудшению эпидемиологической ситуации по туберкулезу, но и к резкому ухудшению структуры впервые выявленного туберкулеза легких. В клиническую классификацию туберкулеза в 1994 году вновь внесены тяжелые его формы, многие годы не встречавшиеся среди населения. Это казеозная пневмония и миллиарный туберкулез легких, характеризующиеся остропрогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом. Среди различных факторов, обуславливающих появление таких форм, наряду со снижением общей реактивности организма и изменением биологических свойств микобактерий туберкулеза, определенную роль играет снижение объема профилактических мероприятий и выполнения целевых флюорографических осмотров населения. Последнее способствовало значительному увеличению числа больных туберкулезом, выявляемых по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения с разнообразными жалобами, свидетельствующими о значительной давности заболевания. Следует обратить особое внимание на выявление остропрогрессирующих форм туберкулеза, так как подавляющее большинство больных первоначально госпитализируются в соматические больницы по поводу различных острых респираторных заболеваний или пневмонии. Несвоевременная диагностика туберкулеза у них создает неблагоприятные эпидемиологические условия для окружающих больных, что может привести к госпитальной вспышке туберкулеза и требует проведения противотуберкулезных мероприятий в отделениях, где выявляются больные туберкулезом, а также детального анализа причин несвоевременной диагностики заболевания. Контроль за выполнением этих необходимых мер должны осуществлять участковые фтизиатры и служба СЭС. Одновременно необходимо постоянно повышать уровень знаний среди врачей общей лечебной сети об основных принципах диагностики туберкулеза.
(Профессор М.С. Греймер Кафедра фтизиатрии медицинской академии последипломного образования, г. Санкт-Петербург)

В России с конца 80-х - начала 90-х годов отмечается неуклонный рост основных показателей по туберкулезу. Изменение социально-экономического курса в стране, повсеместное снижение качества жизни привело к прогрессирующему распространению инфекции. Заболеваемость среди взрослого населения за период 1991-1997 гг. увеличилась в 1,9 раза, смертность - в 2 раза. Инфицированность среди детей возросла в 15 раз, и как следствие растет детская заболеваемость. Ежегодно 12 тысяч детей болеют туберкулезом.

Эти новые реалии жизни послужили основой для отрицательного патоморфоза туберкулезного процесса, когда казеозный вариант воспаления стал доминировать в течении туберкулеза. Вновь, как много лет назад, регистрируются распространенные, острые, генерализованные формы, т.е. клинически тяжелый и трудно излечиваемый туберкулез. Частота выявления подобных форм туберкулеза колеблется от 60 до 81%.

Такое течение процесса стали диагностировать не только при классических острых формах туберкулеза (миллиарном туберкулезе и казеозной пневмонии), которые спустя 20 лет (в 1994 г.) были повторно включены в клиническую классификацию туберкулеза, но и при других формах. Это послужило основанием для объединения больных с подобным течением туберкулезного процесса под единым названием "остропрогрессирующий туберкулез легких" (ОПТЛ).

Прогрессирующее течение туберкулеза стало основной причиной смерти больных. Смерть в течение первого года выявления болезни, в основном, происходит по причине развития остропрогрессирующего процесса. Среди больных ОПТЛ показатели смертности также высоки - 67%.

Постепенно термин "остропрогрессирующий туберкулез" стал как бы размываться, рамки остротекущего процесса стали искусственно расширяться. Поэтому возникла необходимость определить границы и признаки, по которым туберкулезный процесс можно считать остропрогрессирующим, дать четкое определение ОПТЛ.

"Остропрогрессирующий туберкулез легких - это понятие, объединяющее различные клинические формы туберкулеза органов дыхания, характеризующиеся острым началом заболевания и тяжелым прогрессирующим течением с резко выраженным интоксикационным синдромом, преобладанием эксудативно-казеозной тканевой реакции, обширными поражениями и быстрым образованием деструкций".

Социально-эпидемиологическая оценка ОПТЛ отражает все негативные тенденции нашей современной общественной жизни. Болеют ОПТЛ в основном мужчины (7:1), социально-дезадаптированные лица, лица-БОМЖ, прибывшие из мест лишения свободы. Только 31,2% больных имеют трудовую занятость, 53,5% страдают алкоголизмом или бытовым пьянством и т.д.

Остропрогреесирующее течение туберкулеза обуславливает развитие целого ряда патогенетических нарушений (рис. 1).

Это в первую очередь - интоксикационный синдром. Проявления интоксикации доминируют в клинической картине. Интоксикация приводит к тяжелым расстройствам гомеостаза и является основной причиной летального исхода. Эндотоксины активизируют множественные биологические системы с инициированием освобождения биологически активных веществ, что образно названо в литературе "метаболической анархией". Это приводит к дезорганизации организма как единого целого с развитием полиорганной недостаточности.

ОПТЛ сопровождается нарушениями коагуляции. Гиперкоагуляция провоцирует нарушения микроциркуляции. Возникает тромбоз сосудов, и развивается ДВС-синдром.

Синдром дыхательных расстройств проявляется кашлем с мокротой, зачастую гнойного характера, одышкой, цианозом, болями в грудной клетке, нарушениями внешнего дыхания, газообмена. В зависимости от выраженности изменений у больных регистрируется респираторный синдром, дыхательная или легочно-сердечная недостаточность.

ОПТЛ сопровождается выраженными нарушениями иммунитета. Иммунодефицит проявляется в виде глубоких структурно-метаболических и функциональных нарушений и повышенной гибели иммунокомпетентных клеток (ИКК). Развиваются разнообразные нарушения цитокинового комплекса.

Важным аспектом патогенеза ОПТЛ является бактериовыделение. У половины больных бактериовыделение массивное; микробы быстрорастущие, вирулентные, жизнеспособные. При ОПТЛ выделяют типичные и резистентные МВТ, причем лекарственная устойчивость (ЛУ) является как причиной, так и следствием развития туберкулезного процесса по остропрогрессирующему варианту. Первичная ЛУ регистрируется у 20-35% больных, вторичная - у 25,4-41,5%. МВТ обнаруживают не только традиционно в мокроте, промывных водах бронхов, но и в крови. Бактериемия составляет от 48 до 63%.

В последнее время появилась тенденция считать всех больных ОПТЛ больными одной клинической формой с едиными однотипными нарушениями. В то же время это понятие объединяет различные клинические формы туберкулеза: казеозную пневмонию, варианты диссеминированного туберкулеза, включая милиарный, остротекущий инфильтративный туберкулез, фиброзно-кавернозный туберкулез при развитии казеозной пневмонии в интактных участках легочной ткани (рис. 2).

Несмотря на то, что казеозное воспаление доминирует у больных ОПТЛ, не следует все случаи остротекушего туберкулеза считать казеозной пневмонией. Как показали углубленные клинико-рентгенологические, биохимические и иммунологические исследования, каждая из форм, входящая в ОПТЛ, имеет наряду со сходством определенные различия, которые необходимо учитывать в оценке патогенеза и при назначении терапии.

Казеозная пневмония (КП) - пожалуй, самая яркая форма ОПТЛ.

Частота регистрации такого диагноза отражает тенденции, указанные выше - от 4,7% до 45%. КП - одна из наиболее тяжелых форм ОПТЛ. Она может возникать самостоятельно и как финал прогрессирования при других формах. Это, так сказать, признак злокачественного течения туберкулезного процесса. КП, как правило, двухсторонняя, в 32% - тотальная.

Процесс характеризуется наличием многообразных разноплановых патогенетических сдвигов. При КП отмечается выраженный интоксикационный синдром, развивается дыхательная и легочно-сердечная недостаточность, ДВС-синдром. 54%-82% больных выделяют лекарственно устойчивые МБТ. Исследование иммунного статуса выявило глубокие нарушения иммунитета как по количеству ИКК, так и их функциональной активности. Кроме того, у больных этой группы отмечается наиболее низкий уровень иммунных комплексов.

Объяснить это явление можно, вспомнив предположение М.М. Авербаха, что именно фиксация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в легочной ткани обуславливает развитие туберкулезного процесса по казеозному варианту, гибель больных КП составляет от 15,3 до 30%, у остальных больных процесс переходит в фиброзно-кавернозный туберкулез.

Диссеминированный туберкулез (ДТ), по данным некоторых авторов, составляет от 16 до 34,5% ОПТЛ. В условиях снижения иммунитета ДТ приобретает острое прогрессирующее течение. Классической острой формой ДТ является острый гематогенный диссеминированный туберкулез, т.е. милиарный туберкулез. Изучение клинической картины современного МТ выявило некоторые особенности, отличающие его от классических описаний 40-50-х годов. Заболевание протекает не классически остро, а с постепенным в течение 1-3 месяцев ухудшением состояния, после чего появляется острая вспышка болезни. Интоксикационный синдром, будучи ярко выраженным, не манифестирует по тифоидному варианту. Процесс протекает в основном генерализованно с внелегочными проявлениями, иногда множественными. Причем внелегочные симптомы поражения приводят к ошибкам в диагностике МТ.

Все чаще диагностируется лимфобронхогенный вариант ДТ, ранее почти не определяемый. ДТ в условиях снижения иммунитета развивается по варианту экссудативно-некротического воспаления с образованием ацинозно-лобулярных, сливных лобулярных и сегментарных фокусов КП с расплавлением и образованием пневмониогенных каверн. При несвоевременной и неадекватной терапии процесс переходит в КП.

Остропрогрессирующий инфильтративный туберкулез легких (ИТ) - это, как правило, лобит с очагами и фокусами бронхогенного обсеменения. ИТ - наиболее благоприятная форма ОПТЛ, при длительной химиотерапии у 84,3% больных наступает клиническое излечение в виде прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада.

Существует несправедливое мнение, что лечение больных ОПТЛ бесперспективно, такие больные некурабельны. Безусловно, лечение этих пациентов представляет большие сложности. С одной стороны, ОПТЛ обусловлен существенными изменениями характеристик микроба (МВТ вирулентные полирезистентные, популяция массивна, часто присоединяется сопутствующая инфекция), а с другой стороны - остропрогрессирующее течение туберкулезного процесса провоцируется изменениями в макроорганизме (иммунодефицит, разрегулирование дезинтоксикационной системы, метаболические нарушения). Поэтому лечение должно быть обязательно комплексным этиопатогенетическим, основанным на клинико-лабораторных и рентгенологических данных и предусматривающим особенности каждой клинической формы ОПТЛ (рис. 3).

Химиотерапия назначается с учетом ЛУ, т.к. именно ЛУ - одна из причин не успеха в лечении больных ОПТЛ. Учитывая высокую частоту выявления полирезистентных МВТ, показано применение резервных антибиотиков широкого спектра действия, часть из которых действует непосредственно на микроб, часть - потенцирует действие противотуберкулезных препаратов. Терапия ЛУ ОПТЛ осложняется низкой БАК крови. Резервные антибиотики повышают БАК.

Патогенетическое лечение должно заключаться в проведении в первую очередь дезинтоксикационной терапии, которая помогает снять напряженность интоксикационного синдрома, устранить мультиорганные нарушения, обусловленные интоксикацией, и предупредить развитие синдрома Ляриша. Дезинтоксикационная терапия включает в себя инфузионные методы, внутривенную лазеро-терапию, плазмаферез, УФО крови.

Учитывая глубокие нарушения метаболизма при ОПТЛ, важным разделом лечения следует считать метаболическую патогенетическую терапию, включающую: витамины, антигипоксанты, антиоксиданты.

Одной из серьезных проблем химиотерапии у больных ОПТЛ является быстрое появление токсических побочных реакций, причем у 7,7% больных они становятся неустранимыми и требуют отмены препарата навсегда. Побочные реакции провоцируются в значительной мере интоксикацией, а также методами введения противотуберкулезных препаратов. Учитывая нежелательность их развития (необходимость отмены препарата, риск развития ЛУ и ауто-инфекций), патогенетическая терапия должна предусматривать профилактику побочных реакций и их быстрое устранения.

Излечение при ОПТЛ зависит от целого комплекса факторов, в первую очередь от того, какой клинической формой представлен ОПТЛ. При ИТ излечение составляет 88,9%, ДТ - 76,5%, КП - 30-45%. У 20-28% больных химиотерапия неэффективна.

Таким образом, характерной особенностью патоморфоза туберкулеза в последние годы можно считать возвращение остропрогрессирующих форм туберкулеза легких. В рамках остропрогрессирующего процесса ведущим является казеозный тип воспаления с быстрым распространением инфекции, расплавлением легочной ткани и образованием множественных деструкций. Это приводит к развитию целого каскада патогенетических нарушений, основополагающими из которых является интоксикация и иммунодефицит. В то же время каждая форма ОПТЛ сохраняет свои особенности, что обуславливает разноплановые биохимические и иммунные сдвиги.

Лечение больных ОПТЛ должно учитывать все эти нюансы, однако в первую очередь оно должно основываться на необходимости элиминации микробной популяции и устранения интоксикационных и метаболических нарушений.

Фтизиатрия:

Популярные разделы сайта:

Спирометрия (функция внешнего дыхания, ФВД) при туберкулезе

Обязательный диагностический минимум и дополнительные методы исследования могут иметь целью диагностировать туберкулез клиническими, рентгенологическими, лабораторными и морфологическими методами. Прямыми методами, подтверждающими диагноз туберкулеза, являются два: микробиологический (выявление МБТ) и гистологический (нахождение в биоптатах специфических туберкулезных гранулем).

Поскольку в процессе диагностики и лечения туберкулеза легких врач имеет дело не только с болезнью, но и с больным человеком, то он должен всесторонне оценить функциональное состояние других органов и систем, выявить наличие и фазовое состояние сопутствующей патологии.

Это в первую очередь касается функционального состояния органов дыхания, кровообращения, органов пищеварения, состояния обменных процессов, свертывающей и антисвертывающей систем и др. Решение этих вопросов осуществляется с помощью факультативных методов исследования (ФМИ) и проведения консультаций с другими специалистами.

Наиболее значимыми и часто применяемыми ФМИ во фтизиопульмонологии являются методы диагностики нарушений дыхания и кровообращения. Выявление этих нарушений должно осуществляться на всех этапах лечения больных туберкулезом. У больных определяются такие показатели, как жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), минутная вентиляция легких (МВЛ), частота пульса и дыхания до и после физической нагрузки.

Учащение пульса более 100 ударов в 1 мин и учащение дыхания более чем на 6 — признаки легочно-сердечной недостаточности. Об этом свидетельствует также снижение времени задержки дыхания на глубоком вдохе менее 30 с и на глубоком выдохе менее 20 с. При выполнении спирограмм у больных учитывают частоту дыхания, дыхательный объем (ДО), остаточный объем легкого (ООЛ), минутный объем дыхания (МОД), должный минутный объем дыхания (ДМОД) и ряд других показателей.

Легкие, сердце и сосуды представляют единую функциональную систему. Деятельность ее при туберкулеме легких очень часто нарушается. Следует подчеркнуть, что одновременно с нарушениями начинают функционировать и компенсаторные механизмы. Так, например, уменьшение дыхательной поверхности легких до 50 % в связи с туберкулезом не всегда оказывает выраженное влияние на состояние газообмена. В то же время выраженная туберкулезная интоксикация может вызывать значительные вентиляционные и гемодинамические нарушения даже при сравнительно ограниченных поражениях легких.

Функциональные нарушения наблюдаются чаще при распространенных и длительно текущих деструктивных формах туберкулеза, сопровождающихся токсемией, развитием плевропневмосклероза и эмфиземы. Степень функциональных сдвигов не всегда соответствует характеру туберкулезного процесса и может зависеть от многих факторов, в первую очередь, от состояния нервной и эндогенной систем.

Определение функционального состояния органов дыхания и кровообращения при туберкулезе имеет большое значение для выбора лечебных препаратов, для суждения об эффективности проводимой терапии, при решении вопросов о виде и объеме хирургических вмешательств, в оценке трудоспособности больного и его излечения.

Функциональные исследования дыхания и кровообращения, не являясь специфическими для туберкулеза, позволяют выявлять у больных ранние формы дыхательной недостаточности, нарушения гемодинамики малого и большого круга кровообращения, изменения в миокарде, многие из которых обратимы и могут быть устранены рациональными терапевтическими вмешательствами.

Легочные показатели при спирометрии

Основным методом исследования вентиляционной функции легких является спирографический, позволяющий объективно оценить ЖЕЛ, МОД, МВЛ, ФЖЕЛ и ряд других показателей. Величина их у здоровых людей колеблется в широких диапазонах. Так, ЖЕЛ в норме составляет от 2 до 7 тыс. мл, в среднем она равна 3,5 тыс. мл. Поэтому принято сопоставлять фактические (получаемые при исследовании) данные с данными расчетов по полу, возрасту, весу и выражать действительные показатели в процентах к норме. У здоровых людей фактическая ЖЕЛ составляет не мне 80 % от должной.

У больных туберкулезом снижение ЖЕЛ более чем на 50 % от должной жизненной емкости легких (ДЖЕЛ) может сопровождаться нарушением газообмена. Однако для объективного суждения недостаточно определения только ЖЕЛ ввиду очень большого колебания этого показателя у здоровых лиц, а также из-за того, что показатель ЖЕЛ зависит от воли и тренировки исследуемого.

Существенной является величина объема ФЖЕЛ за 1 с, определяемая после глубокого вдоха (тест Тиффно). Он составляет у здоровых 60-80 % от ЖЕЛ. Этот показатель снижается при нарушениях бронхиальной проходимости, что нередко наблюдается у больных туберкулезом. Применение бронхоспазмолитических средств при этой пробе (атропин, платифиллин, эуфиллин) позволяет дифференцировать органические обтурации бронхов от спазма и вносить соответствующую коррекцию в терапию.

Величина МОД у здоровых также колеблется в широких пределах (от 4 до 8 л), поэтому фактический МОД сопоставляется с должным. У здоровых людей МОД при сопоставлении с должным колеблется в пределах 85—115 % от должной величины. Оценку МОД необходимо проводить с учетом глубины и частоты дыхания. Увеличение МОД свидетельствует о включении компенсаторных механизмов для снабжения организма необходимым количеством кислорода, то есть об относительной кислородной недостаточности. При распространенном туберкулезе легких и выраженной интоксикации отмечается снижение МОД, что свидетельствует об ограничении резервов дыхания.

МВЛ, или МОД, у здоровых людей составляет не менее 80 л, а отношение фактической МВЛ к должной — не ниже 80 %. Величина МВЛ может уменьшаться при нарушениях бронхиальной проходимости в связи с воспалительным процессом в бронхах, с бронхоспазмом и т. д. Это требует бронхоскопического метода исследования и соответствующей терапии.

Особенно важно исследование газообменной функции легких, то есть эффективности внешнего дыхания. О ней можно судить по уровню кислорода и углекислоты в альвеолярном воздухе, по степени насыщения артериальной крови кислородом и по интенсивности основного обмена, определяемой спирографически. Однако при оценке показателей основного обмена, кроме туберкулеза легких, следует учитывать все другие болезни, которые приводят к его нарушению.

Важным показателем дыхательной функции при туберкулезе является коэффициент использования (утилизации) кислорода, который характеризует эффективность вентиляции и газообмена в легких. Здоровый человек из каждого литра вентилируемого легкими воздуха поглощает от 35 до 45 см3 кислорода. Уменьшение этого коэффициента обычно наблюдается при распространенных формах туберкулеза, что свидетельствует о недостаточно экономном дыхании.

Клинически в таких случаях выявляются одышк а и акроцианоз. Выяснение причины дыхательной недостаточности помогает правильно выбрать терапию. Однако дыхательная недостаточность не всегда сопровождается гипоксемией ввиду компенсаторного усиления функции органов дыхания и кровообращения.

Все большее значение, особенно в хирургической клинике, приобретают методы исследования, позволяющие судить не только об общей функции обоих легких, но и о функции каждого легкого в отдельности. Таким методом является раздельная бронхоспирография левого и правого легкого. Исследование проводится при интубации трахеи в месте бифуркации специальным двойным катетером, соединяемым со спирографом. Во время исследования регистрируются одновременно, но раздельно для каждого легкого, ритм и глубина дыхания, ЖЕЛ и поглощение кислорода каждым легким.

У здоровых людей функция правого легкого составляет 55 %, а левого — 45 % суммарной функции обоих легких. Отклонение от этих величин свидетельствует о нарушениях функции внешнего дыхания.

Метод допускает возможность кратковременного выключения поражаемого легкого из акта дыхания, что позволяет охарактеризовать компенсаторные возможности другого легкого. Это очень важно для выбора характера и объема хирургического вмешательства, для суждения о прогнозе заболевания и лечения. Интубационная бронхоспирография технически довольно сложна. Ориентированное представление о степени нарушения функции каждого легкого дает простой метод Бергана (спирография в положении больного поочередно на спине, левом и правом боку).

Фтизиатрия:

Популярные разделы сайта:

Легочно-сердечная недостаточность при туберкулезе - клиника, диагностика

Легочно-сердечная недостаточность с формированием синдрома легочного сердца (cor pulmonale) возникает и развивается у больных туберкулезом органов дыхания в тех случаях, когда имеется выраженный продуктивный компонент воспаления.

Патогенез хронического легочного сердца у больных туберкулезом преимущественно бронхолегочный — обструктивные и рестриктивные изменения в органах дыхания. Основным механизмом в его формировании является легочная гипертензия. Она возникает в связи с развитием у больных гипоксемии, снижения парциального давления О2 и повышением СО2 в альвеолах. Это ведет к сужению артерий, гипервентиляции, полицитемии и повышению сопротивляемости в малом круге кровообращения.

Длительные функциональные механизмы постепенно декомпенсируют, что ведет к раскрытию артериовенозных шунтов, а при выраженных продуктивных процессах — к склерозу и запустению легочных капилляров. В дальнейшем происходит нарушение процесса метаболизма в миокарде и прежде всего в гипертрофированном и дилятированном правом желудочке.

В клинической картине легочного сердца ведущими являются симптомы основного заболевания, дыхательная и сердечная недостаточность по правожелудочковому типу.

Дыхательная недостаточность возникает тогда, когда не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови. Различают три ее степени: при 1-й степени одышка и тахикардия возникают при физических напряжениях, а показатели функции внешнего дыхания (ФВД) (МОД, ЖЕЛ, МВЛ) изменяются мало; при 2-й степени одышка и тахикардия появляются даже при незначительных физических усилиях, показатели ФВД отклонены от нормы, появляется цианоз, а в крови определяется дыхательный алкалоз; при 3-й степени дыхательной недостаточности одышка и тахикардия беспокоят в покое, имеется выраженный цианоз, значительно сниженная ФВД, в организме развиваются гипоксемия и гиперкапния, которые ведут к дыхательному ацидозу.

Хроническое легочное сердце начинает развиваться у больных туберкулезом на фоне дыхательной недостаточности 2-й и 3-й степеней.

Компенсированное легочное сердце в начале его формирования жалоб не дает. При пальпации прекардиальной и подложечной областей определяется разлитой сердечный толчок. Аускультативно при этом может определяться акцент 2-го тона надлегочной артерии. Над трехстворчатым клапаном выслушиваются усиленный 1-й тон и диастолический шум Грехема—Стилла.

Причины дыхательной недостаточности

Значимость ДМИ различна. Исследование ФВД может выявить обструктивный, рестриктивный или смешанный тип нарушения дыхания различной степени. Типы и степени нарушения дыхания наиболее удобно определять по методике Репина—Соловьевой с оценкой индекса вентиляции (ИВ) по данным ЖЕЛ, ДЖЕЛ, МВЛ и ДМВЛ.

Рентгенологическим признаком компенсированного легочного сердца является умеренное выбухание и расширение 2-й дуги левого контура сердца, принадлежащей основному стволу и левой ветви легочной артерии.

Увеличение правого желудочка и правого предсердия определяется не только по 2-й дуге левого контура сердца, но и по перемещению кверху правого ат-ривазального угла, а также по оценке взаиморасположенности пищевода и сердца после тугого контрастирования пищевода водной взвесью сульфата бария. На рентгенограмме сердца в правой косой проекции при увеличении правого предсердия пищевод оттеняется кзади, образуя дугу. Электро- и рентгенокимог-рафическими методами по амплитуде зубцов в систолу и диастолу выявляется увеличение подъема кривой, определяемой в точке a. pulmonale.

На ЭКГ имеются признаки, свидетельствующие о гипертрофии правых отделов сердца, зависящие от легочной гипертензии: P. pulmonale во 2-м, 3-м и aVF-отведениях, неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса, инверсия зубца Т в отведениях V1—V2, увеличение зубца R в отведении V1 более 7 мм и комплекса QRS в V1.

Самым точным методом в диагностике легочной гипертензии является измерение давления с помощью катетера в правом желудочке и в легочной артерии. В норме оно равно 25—30 мм рт. ст.

Декомпенсированное легочное сердце возникает при дыхательной недостаточности 2-й и 3-й степеней. Признаком его развития является нарастание одышки, которая становится постоянной, даже в покое. Нарастают явления гипоксии и гиперкапнии, ведущие к снижению работоспособности, сонливости, к головным болям и болям в области сердца. У больных появляются тяжесть в правом подреберье, увеличение размеров живота (гепатомегалия, асцит) и отеки.

При осмотре выявляются набухшие вены шеи, цианоз, акроцианоз. В эпигастральной области выявляется пульсация. При аускультации тоны сердца становятся глухими, появляется функциональный систолический шум над трехстворчатым клапаном.

Рентгенологически выявляются признаки выраженного увеличения правых отделов сердца и патологии со стороны легочных артерий. При оценке ФВД и на ЭКГ определяются признаки прогрессирования симптомов гипертрофии правого желудочка и предсердия. Исследование давления в правом желудочке и в легочной артерии выявляет повышение его до 45 мм рт. ст., повышение венозного давления. Это уже не только дыхательная, но и сердечная недостаточность.

Лечебные мероприятия при возникновении и развитии легочно-сердечной недостаточности у больных туберкулезом предусматривают полноценную терапию туберкулостатическими и патогенетическими средствами, а также воздействие на различные звенья развития cor pulmonale.

С этой целью применяют препараты, улучшающие бронхиальную проходимость и ликвидацию бронхоспазма. Дренажу бронхиального дерева способствуют бронхолитики, отхаркивающие средства и лечебная физкультура (ЛФК). Ликвидации вентиляционных нарушений способствуют оксигенотерапия, терапия с вдыханием СО2 и применение препарата алмитрена (дыхательный аналептик).

Средствами, влияющими на снижение давления в системе легочной артерии, являются эуфиллин, салуретики, блокаторы альдостерона, а-адреноблокаторы. На микроциркуляцию в легких оказывают влияние ангиопротекторы, курантил, компламин, гепарин, реополиглюкин. Присоединение сердечной недостаточности требует дополнительного назначения мочегонных препаратов, сердечных гликозидов, пролонгированных нитратов и средств, улучшающих метаболические процессы в миокарде.

Скидки для друзей из социальных сетей!

Эта акция - для наших друзей в "Одноклассниках", "ВКонтакте", "Яндекс.Дзене", YouTube и Telegram! Если вы являетесь другом или подписчиком стр.

Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский

Смитиенко Анна Викторовна

Кандидат медицинских наук

Как реабилитироваться после COVID-19?

Лечение гайморитов без проколов

Мы в Telegram и "Одноклассниках"

Пульмонология. Кашель - симптом опасных заболеваний

"Passion.ru", интернет-портал (январь 2022г.)

РИАМО, интернет-портал (декабрь 2021г.)

"Passion.ru", интернет-портал (декабрь 2021г.)

"Passion.ru", интернет-портал (ноябрь 2021г.)

"Passion.ru", интернет-портал (ноябрь 2021г.)

РБК, интернет-портал (октябрь 2021г.)

"Жизнь Столички", журнал (июнь 2021г.)

"Врачи", ТВ-программа, телеканал "ОТР" (февраль 2021г.)

"Деловой Петербург", газета (апрель 2020г.)

"MediaMetrics", радиостанция, программа "ЛОР-заболевания с доктором Рамазановой" (сентябрь 2019г.)

"Вокруг света", журнал (август 2018г.)

"MediaMetrics", радиостанция, программа "Медицинские гаджеты" (февраль 2018г.)

"MediaMetrics", радиостанция, программа "Онлайн прием" (март 2017г.)

"Men's Health", медицинский блог (апрель 2015г.)

"Men's Health", журнал (февраль 2015г.)

"Здоровье", журнал (февраль 2011г.)

Отзывы о направлении

Все отзывы

Консультация направления

Все консультации

Пульмонология – раздел медицины, занимающийся болезнями легких и бронхов. Внутри пульмонологии принято выделять такое направление, как сомнология - раздел медицины, занимающийся изучением сна и его расстройств (таких, например, как храп и апноэ).

В нашей клинике прием ведут специалисты более 30 направлений, что дает дополнительные возможности для диагностики и лечения различных заболеваний. Врач-пульмонолог окажет вам помощь при любых проявлениях болезней органов дыхания. Не откладывайте свой визит к специалисту!

Когда необходима консультация пульмонолога

При наличии каких-либо симптомов недомогания больной обычно обращается к врачу-терапевту, а не сразу к "узкому" специалисту. Если пациенту требуется дополнительное обследование, то как раз "узкий" специалист, владеющий более глубокими в данной области знаниями, всесторонне разберется в проблеме. Пациентам с такими симптомами, как затяжной кашель, выделение мокроты, боль в груди и др., необходима консультация пульмонолога. Пульмонолог назначает дополнительное обследование, корректирует лечение. Пациентам с хроническими легочными заболеваниями рекомендован регулярный осмотр пульмонолога: врач составит индивидуальную программу реабилитации, сориентирует больного, как следить за состоянием собственного здоровья, какие меры профилактики проводить.

Самый частый симптом пульмонологических заболеваний – кашель. Однако не всегда причиной кашля являются заболевания легких. Так, современная пульмонология различает свыше 50 причин кашля, среди которых заболевания сердца и сосудов, гастроэнтерологические болезни, аллергические проявления (напр., аллергия на лекарственные препараты). Без помощи врача-пульмонолога сложно выявить и устранить причины кашля.

Заболевания, которые лечит пульмонолог

Врач-пульмонолог занимается лечением болезней легких, которые подразделяются на обструктивные и рестриктивные.

Обструктивные болезни легких

Основной признак обструктивных болезней легких - трудности при выдыхании воздуха (воздух из легких при выдохе выходит медленнее, чем это бывает у здорового человека). Причиной могут служить повреждение легких или сужение дыхательных путей внутри легких. По завершении выдоха в легких остается слишком много воздуха. Пациентам особенно трудно дышать во время интенсивных физических нагрузок: чем чаще дыхание, тем меньше времени остается у пациента на выдох.

Наиболее распространенные обструктивные болезни легких:

    ;
  • эмфизема; ; ;
  • бронхоэктаза;
  • муковисцидоз.

Рестриктивные болезни легких

При рестриктивных болезнях легкие не могут расширяться до своего обычного объема, и больной не может "вдохнуть полной грудью".

Нарушения, которые могут стать причиной рестриктивных болезней легких:

  • саркоидоз;
  • интерстициальные заболевания легких (напр., идиопатический легочный фиброз);
  • ожирение (а также гиповентиляция при ожирении);
  • сколиоз;
  • нервно-мышечные заболевания (напр., мышечная дистрофия).

Симптомы обструктивных болезней легких

И рестриктивные, и обструктивные болезни легких могут иметь схожие симптомы – одышку, в первую очередь. Поначалу одышка беспокоит больного только при сильных физических нагрузках, но при прогрессировании болезни начинает появляться уже при малейшей физической активности.

Также признаком заболевания легких является кашель - сухой или продуктивный, с отхаркиванием мокроты.

Частый спутник легочных заболеваний - депрессия и тревожность.

Диагностика и лечение

Для диагностики, помимо лабораторных исследований, применяется тест легочной функции - с его помощью измеряется объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Тест выявляет наличие и степень развития обструктивных или рестриктивных болезней легких.

Обструктивные заболевания легких включают состояния, которые затрудняют выдох и дыхание в целом. Главный симптом обструктивного заболевания легких – постоянно преследующая одышка.

Люди с обструктивной болезнью легких страдают из-за одышки, из-за того, что им трудно выдыхать воздух, скопившийся в легких. Выдыхаемый воздух выходит медленнее, что связано с повреждением легких или сужением дыхательных путей. Воздух может задерживаться в легких в конце полного выдоха.

Обструкция легких сопровождается сухим кашлем (или влажным кашлем с небольшим количеством белой мокроты), гипоксией. В тяжелых случаях человек чувствует, что задыхается. Бронхобструкция является обратимой, чтобы снять приступ, необходимо вдыхание лекарственных веществ через ингалятор. Обычно при тяжелом приступе обструкции люди вызывают Скорую помощь. Тогда приехавшие специалисты вводят внутримышечно кортикостероидные препараты, чтобы снять приступ.

Для лечения легочной обструкции можно обратиться в терапевтическое отделение Юсуповской больницы. В нем работают опытные пульмонологи.

Наиболее распространенными причинами обструктивного заболевания легких являются:

  • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), которая включает эмфизему и хронический бронхит
  • Астма
  • Бронхоэктазия
  • Кистозный фиброз

Обструктивная болезнь легких затрудняет дыхание, особенно при повышенной физической нагрузке. По мере того, как скорость дыхания увеличивается, у вас есть меньше времени, чтобы выдохнуть весь воздух до следующего вдоха.

Рестриктивные заболевания легких

Рестриктивные заболевания легких приводят к уменьшению объемов легких, а также к поражению плевры, грудной стенки, диафрагмы и нарушению нервно-мышечной передачи. Рестриктивные болезни легких могут быть острые и хронические.

Люди с рестриктивным заболеванием легких не могут полностью заполнить свои легкие воздухом. Их легкие полностью не расширяются.

Состояния, вызывающие рестриктивное заболевание легких, следующие:

  • Интерстициальное заболевание легких, такое как идиопатический легочный фиброз
  • Саркоидоз, аутоиммунное заболевание
  • Ожирение, включая синдром гиповентиляции ожирения
  • Сколиоз
  • Нервно-мышечная болезнь, такая как мышечная дистрофия или боковой амиотрофический склероз (БАС)

Симптомы обструктивной и рестриктивной болезни легких

Обструктивная болезнь легких и рестриктивное заболевание легких вызывают одышку. На ранних стадиях обструктивного или рестриктивного заболевания легких одышка происходит только при физическом напряжении.

Если болезнь легких прогрессирует, одышка может возникать при минимальной активности или даже в состоянии покоя. Кашель является распространенным симптомом при рестриктивных и обструктивных заболеваниях легких. Как правило, кашель сухой или производительный, те влажный, с выделением белой мокроты.

Симптомы депрессии и тревоги также распространены среди людей с обструктивным и рестриктивным заболеваниями легких. Эти симптомы возникают чаще, когда заболевание легких вызывает значительные ограничения в активности и образе жизни.

Диагностика обструктивной и рестриктивной болезни легких

Чаще всего люди с обструктивной или рестриктивной болезнью легких обращаются к врачу, потому что им не хватает дыхания, возникает одышка.

Рестриктивные и обструктивные заболевания легких выявляются с помощью легочных функциональных тестов. Когда человек выполняет различные дыхательные маневры, машина регистрирует объем и поток воздуха через легкие. Тестирование функции легких может выявить наличие обструктивной болезни легких или рестриктивного заболевания легких, а также определить их тяжесть.

Анкетирование врачом (включая историю курения), физический осмотр и лабораторные тесты могут дать дополнительные сведения о причине обструктивного заболевания легких или рестриктивных заболеваний легких.

Все необходимые диагностические мероприятия проводятся квалифицированными пульмонологами в терапевтическом отделении Юсуповской больницы.

Испытания на визуализацию почти всегда являются частью диагностики рестриктивной и обструктивной болезни легких. Они могут включать такие исследования, как:

  • Рентгенография грудной клетки
  • Компьютерная томография (КТ) грудной клетки

У некоторых людей при обструктивной болезни легких может быть рекомендована бронхоскопия. При бронхоскопии врач использует эндоскоп (гибкую трубку с камерой и инструменты на ее кончике), чтобы заглянуть внутрь дыхательных путей и взять образцы легочной ткани (биопсия).

Что такое ХОБЛ?

Термин ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких применяется к целому ряду заболеваний легких, которые характеризуются нарушением способности выдыхать воздух из легких. Легочную функцию можно измерить с помощью пикфлоуметра.

Основными заболеваниями, включенными в эту группу, являются хронический бронхит, эмфизема а иногда и астма с постоянным течением. ХОБЛ является основной причиной серьезных заболеваний в России, и более 15 миллионов страдают это й болезнью. Курение сигарет составляет 80-90% риска развития ХОБЛ, хотя очень небольшое число пациентов имеют генетическую форму эмфиземы, провоцируемую альфа-1-антитрипсином.

Что делать, если у меня ХОБЛ?

Самое главное, что вы можете сделать, если у вас ХОБЛ - бросить курить! Исследования показали, что пациенты, которые бросают курить, значительно замедляют потерю функциональности легкими по сравнению с пациентами, которые продолжают курить. Поскольку бросить курить может быть очень сложно, обратитесь к врачу за помощью и не сдавайтесь - большинству людей требуется несколько попыток, прежде чем они смогут успешно избавиться от этой привычки.

Хотя многие признаки ХОБЛ являются необратимыми, пациенту можно существенно помочь при помощи методик медикаментозного лечения и реабилитации. Небольшое число пациентов с тяжелой ХОБЛ могут быть кандидатами на хирургическое лечение (операция по трансплантации легких). Ваш врач может сообщить вам более подробно обо всех этих вариантах.

Что такое астма?

Астма - хроническое, воспалительное заболевание легких, вызывающее проблемы с дыханием. Характеристики астмы включают следующее: увеличение производства слизи в дыхательных путях, воспалительный процесс.

Одной из задач реабилитации при хронической обструктивной болезни легких является помощь пациенту в достижении независимости, стремление к улучшению общего качества его жизни – ее физической, эмоциональной и социальной составляющей.

Достижение этих целей помогает людям с ХОБЛ жить более комфортно, быть более выносливыми. Лечение и реабилитация облегчают симптомы и предотвращают прогрессирование заболевания с минимальными побочными эффектами.

Важно распознавать и лечить даже симптомы легкой астмы, чтобы избежать более серьезного эпизода. Ключом к контролю над вашей астмой является раннее распознавание предупреждающих знаков. Это признаки, предупреждающие, что ваша астма становится все хуже. Затем вы должны знать, как вернуть свою астму под контроль, используя план контроля астмы.

Методы лечения обструкции легких

При обструкции легких происходит воспаление и сужение бронхов. Это запускает тяжелый патологический процесс в легких. Заболевание склонно прогрессировать и протекать хронически. На слизистой оболочке воздушных путей есть так называемые ворсинки. Они задерживают вирусы и вредные вещества, попадающие в организм. Если на бронхи оказывается негативное воздействие, снижаются защитные функции бронхов. Плохо влиять на легкие могут частички сажи, сигаретный дым, токсичные вещества, пыль.

Особенно бронхобструкции подвержены аллергики. При снижении защитной функции бронхов развивается воспалительный процесс. Последствием воспаления является отек слизистой оболочки, сужение бронхиального прохода. Это провоцирует затруднения в дыхании. При выслушивании (аускультации легких) слышны хрипящие и свистящие звуки.

В тяжелых случаях хронической обструктивной болезни легких может потребоваться дополнительная кислородная терапия. Механическая помощь при дыхании может быть полезна некоторым людям с затрудненным дыханием, связанным с рестриктивным заболеванием легких.

Неинвазивная вентиляция с принудительным давлением (BiPAP) - используется герметичная маска и генератор давления для оказания помощи дыханию. BiPAP полезен для людей с синдромом гиповентиляции при ожирении и некоторыми нервными или мышечными состояниями, вызывающими рестриктивное заболевание легких.

В случаях заболевания легких, связанного с ожирением, потеря веса и физические упражнения могут помочь уменьшить расстройства дыхания, вызванные избыточным содержанием жира.

Тяжелые, конечные стадии рестриктивного заболевания легких (такие как идиопатический легочный фиброз) могут лечиться трансплантацией легких. Широкий спектр методов лечения обструктивной болезни легких применяется в терапевтическом отделении Юсуповской больницы. С больными с легочными заболеваниями работают опытные пульмонологи.

Читайте также: