Риск заражения персонала инфекциями

Обновлено: 12.05.2024

Известен высокий риск инфицирования медицинского персонала возбудителями гемоконтактных инфекций (вирусные гепатиты В, С, ВИЧ-инфекция), который обусловлен аварийными ситуациями, сопровождающимися повреждением кожных покровов использованными иглами, инструментами, попаданием на слизистые оболочки, кожу биологических жидкостей пациента при оказании лечебно-диагностических процедур в ЛПУ. Для определения частоты аварийных ситуаций проведено анкетирование 253 медицинских работников крупного многопрофильного стационара.

В разное время при выполнении профессиональных обязанностей 98,1 % опрошенных имели контакт с биологическими субстратами пациента (кровь, сыворотка, плазма, ликвор, мокрота и так далее), из которых многократно в течение рабочего дня 78,6 % человек, в том числе 73,6 % врачей, 79,3 % средних и 62,5 % младших медицинских работника. В течение года у большинства респондентов (71,1 %) случались аварийные ситуации, чаще у врачей (80,7 %), реже у медицинских сестер (67,1 %) и санитарок (50 %). Максимальный удельный вес повреждений кожных покровов иглой регистрировался в операционных (30,7 %) и процедурных кабинетах (27 %). В перевязочных кабинетах и у постели больного их доля была в 2 - 3 раза меньше.

Повреждение кожных покровов инструментом происходило, как правило, в операционных блоках и перевязочных кабинетах (41,8 % и 21,9 %). Биологические жидкости попадали на слизистые оболочки и кожу чаще во время операций (33,8 % и 22,7 %). В перевязочных кабинетах таких ситуаций было в 1,5 раза меньше. Одинаково часто биологические субстраты контаминировали слизистые персонала в лабораториях (9 %) и у постели больного (9,6 %). На кожу персонала кровь и другие биологические жидкости чаще попадали в процедурных кабинетах (21,5 %) и у постели больного (19 %). Реже аварийные ситуации случались в палатах интенсивной терапии (7 %) и лабораториях (6,2 %).

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о высоком профессиональном риске инфицирования медицинского персонала, необходимости совершенствования барьерных методов защиты и тщательном выполнении технологий инвазивных лечебно-диагностических процедур. (См. тезисы: Дроздова О.М. с соавт. "Факторы риска инфицирования медицинского персонала возбудителями гемоконтактных инфекций").

Мы все знаем, что заразиться ВИЧ-инфекцией на работе почти невозможно, чаще это происходит в неформальной обстановке. Однако если в профессии есть риск аварийной ситуации, то заражение ВИЧ вполне возможно.

Аварийной ситуацией называют контакт, сопровождающийся нарушением целостности кожных покровов (прокол, порез), попаданием на слизистую оболочку или кожу с микроповреждениями (шелушащуюся, со ссадинами, порезами, пораженную дерматитом), а также длительный (превышающий несколько минут) либо обширный контакт неповрежденной кожи с кровью и другими биологическими жидкостями от ВИЧ-инфицированных людей.

Мы расскажем, специалисты каких профессий во время свой службы подвержены высокому риску заражения ВИЧ-инфекцией.

Первое место – медицинский персонал

Ежегодный рост количества ВИЧ-инфицированных влечет за собой риск профессионального заражения ВИЧ для медработников. Каждый день медицинские работники оказывают помощь сотням пациентов, ВИЧ-статус которых не всегда известен. По долгу службы врачи скорой помощи, хирурги, сотрудники лабораторий, процедурных кабинетов и многие другие специалисты контактируют с кровью, а значит имеют высокий риск заражения такими опасными заболеваниями, как ВИЧ-инфекция и гепатиты В и С, при возникновении травматических или аварийных ситуаций.

К аварийным ситуациям относятся:

порез или укол кожи инструментом, на котором могла остаться кровь или другие биологические жидкости пациента;
попадание крови или другой биологической жидкости пациента, содержащие кровь (рвотные массы, слюна с видимой кровью), на открытые участки кожи, слизистые оболочки глаз, носа или полости рта медработника, нанесение пациентами медработнику укусов.

Сегодня известно более 100 патогенных организмов, относящихся к вирусам, бактериям, грибам и клещам, которыми в косметических салонах могут инфицироваться и клиенты и персонал. Наибольшую опасность представляют собой вирусы, передаваемые с кровью и некоторыми другими биологическими жидкостями, в первую очередь ВИЧ и гепатиты В и С.

По статистике, около 50% травм работников салонов красоты получают во время использования острых инструментов, а другая половина – во время, когда острый инструмент после процедуры переносится по кабинету, или когда он находится в одной мягкой таре вместе с другими отходами и ранит сотрудника через целлофановый пакет.

если кровь попадет на слизистые оболочки, поврежденную кожу (царапина) или будет находиться на остром инструменте, которым производятся манипуляции, связанные с нарушением кожного покрова (татуаж, пирсинг, маникюр…).
при травме иглой, щипчиками, ножницами или иным использованным острым инструментом, а также при попадании на кожу мельчайших капелек крови при разбрызгивании, возможном при некоторых процедурах;
при повторном использовании острых инструментов, которые не подвергались стерилизации после предыдущего посетителя.

При всех процедурах, связанных с нарушением кожного покрова, персонал должен использовать индивидуальные защитные средства, защищающие кожу и слизистые оболочки от возможного контакта с кровью – в зависимости от степени предполагаемого контакта это могут быть перчатки, очки, экраны, фартуки…

Меры инфекционной безопасности в косметическом кабинете:

обработка дезинфицирующим средством рук персонала до и после проведения любых процедур, требующих контакта с телом клиента;
регулярное мытье помещения с применением дезсредств;
уборка рабочего места и обработка поверхностей оборудования после каждого клиента;
индивидуальное применение для каждого клиента только чистого белья, одноразовых накидок, простыней, салфеток, нагрудников и т.д.;
вентиляция в кабинете и применение специальных устройств, обеззараживающих воздух ультрафиолетовым облучением.

Основным подходом в профилактике заражения является правило универсальных предосторожностей, которое предлагает строить работу персонала, исходя из предположения, что все клиенты – потенциальные носители ВИЧ и гепатитов. То есть при всех процедурах, связанных с нарушением кожных покровов, должны использоваться инструменты, подвергнутые тепловой обработке в стерилизаторе, а еще лучше – одноразовые. Вирусы гепатитов очень стойкие, и обычного мытья инструментов с мылом и обработки классическими дезинфектантами не достаточно.

Третье место – сотрудники правоохранительных органов и уголовно-исполнительной системы.

В связи со спецификой работы, они, больше чем кто бы то ни был, сталкиваются с такими негативными явлениями в обществе как наркомания, коммерческий секс, создающие предпосылки распространения ВИЧ-инфекции.

Риск заражения ВИЧ-инфекцией сотрудников правоохранительных органов и уголовно-исполнительной системы при исполнении служебных обязанностей заключается в высокой вероятности возникновения травматических и аварийных ситуаций, во время вынужденного контакт с кровью и иными жидкостями, тканями и органами другого человека.

Ситуации, в которых возможен риск заражения:

при оказании первой медицинской помощи (на месте аварии, преступления, происшествия);
при обыске;
во время экстремальных ситуаций (драки, бунты, преследования, задержания).

закрыть пластырем или повязкой повреждённые участки кожи: порезы, ссадины;
во время обыска надеть резиновые перчатки или использовать кожаные, при обыске тех участков, где требуется доступ при помощи рук.
не пытаться проверять участки вне поля зрения;
не проводить пальцами под тумбами, столами и т.д.;
использовать подручные средства для изъятия улики из труднодоступных мест;
обыскивая матрасы, простыни и одежду, прикрывать рот марлевой повязкой;
при обыске внимательно осмотрите одежду обыскиваемого. Попросите его вывернуть карманы и показать их содержимое.

Поэтому к любому человеку, с которым приходится входить в контакт, будь то потерпевший или осужденный, нужно относиться как к потенциальному инфицированному, а значит избегать контакта с кровью и другими биологическими жидкостями, опасными по заражению. Для этого необходимо соблюдать алгоритм защиты от заражения ВИЧ-инфекцией в травматических и аварийных ситуациях.

Но! Беседа с подозреваемым или задержанным в кабинете, передача ему ручки для заполнения бумаг не грозит заражением ВИЧ.

Профилактика аварийных ситуаций:

70% этиловый спирт -100 мл;
салфетки антисептические спиртовые в заводской упаковке;
5% спиртовый раствор йода -1 флакон;
лейкопластырь бактерицидный - 1 упаковка;
перевязочные средства в заводской упаковке/напальчники;
шприцы стерильные однократного применения или пипетки.

И если произошел разрыв, укол или порез кожных покровов или слизистой, необходимо оказать себе элементарную медицинскую помощь и провести личную дезинфекцию:

в случае порезов и уколов:

снять перчатки;
вымыть руки с мылом под проточной водой (дать крови свободно вытекать из раны под струей проточной воды);
обработать руки 70%-м спиртом;
смазать края раны 5% спиртовым раствором йода (не сдавливать и не тереть поврежденное место);
при необходимости поврежденные места заклеить лейкопластырем.

на кожные покровы: места попадания обработать 70% спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70%-м спиртом;

на слизистую глаз:

обильно промыть глаза проточной (питьевой) водой (не тереть).
сесть, запрокинуть голову, осторожно лить на глаз воду; чтобы вода и раствор затекали и под веки, их время от времени осторожно оттягивают;
не снимать контактные линзы на время промывания, так как они создают защитный барьер. После того как глаз промыли, контактные линзы снять и обработать как обычно; после этого они совершенно безопасны для дальнейшего использования.

на слизистую ротовой полости: выплюнуть попавшую в рот жидкость, промыть большим количеством воды и прополоскать 70%-м раствором этилового спирта;

После аварийной ситуации в короткие сроки необходимо провести обследование на ВИЧ и гепатиты контактного и контактировавшего лица.

В течение 72 часов Вы можете обратиться к специалистам медицинской службы (МВД, ФСИН и др.) или в Центр СПИД для получения консультации и решении о назначении химиопрофилактики.

Эти действия, проведенные вовремя и правильно, достаточно эффективно предохранят от заражения в случае аварийных ситуаций.

Профилактика профессионального заражения медицинского персонала парентеральными инфекциями (ВИЧ-инфекцией, вирусным гепатитом B и C)

Гордеев И.А. Врач-эпидемиолог, внештатный сотрудник редакции журнала

В статье рассматриваются организационные вопросы предупреждения профессионального инфицирования медицинских работников ВИЧ-инфекцией и гемоконтактными гепатитами B и C. В основе профилактики профессионального заражения лежит неукоснительное соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и знание алгоритма действий в случае возникновения аварийной ситуации.

В настоящее время проблема профессионального заражения медицинских работников парентеральными инфекциями (ВИЧ-инфекцией, вирусным гепатитом B и C) в процессе их трудовой деятельности крайне актуальна. Тысячи работников заражаются, причем многие из них не проходят по учету профессиональных заболеваний.

Факторами риска заражения являются множественные, частые, сопряженные с риском получения травм у медицинского персонала парентеральные вмешательства, особенно осуществляемые с нарушением санитарно-эпидемических правил. По данным исследований, 65% медицинских работников ежемесячно получают микротравмы кожного покрова, однако официально регистрируется не более 10% травм и аварийных ситуаций.

Риск заражения медицинских работников гепатитами B и C гораздо более высокий, чем ВИЧ-инфекцией. Уровень заболеваемости медицинских работников этими инфекциями превышает показатели заболеваемости населения России в 1,5-6,5 раза, в связи с чем парентеральные вирусные гепатиты у медицинских работников с высокой степенью вероятности можно отнести к профессиональным заболеваниям, в особенности, если доказана прямая причинно-следственная связь их возникновения с профессиональной деятельностью.

Инфицирование вирусным гепатитом B в настоящее время может быть предупреждено путем специфической профилактики - вакцинации с последующим регулярным определением титра защитных антител. Против ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита C меры специфической профилактики в настоящее время отсутствуют.

Риск инфицирования ВИЧ медицинского работника напрямую зависит от условий травмирования и характера самой травмы. Так, уколы представляют большую опасность, чем резаные раны в связи с тем, что кровотечение из открытой резаной раны намного снижает риск заражения. Кроме повреждений острыми предметами, незначительную опасность представляет загрязнение поврежденной кожи (ссадины, экзема и т.п.) и слизистых оболочек биологическим материалом, контаминированным ВИЧ.

В основе профилактики таких профзаболеваний лежит неукоснительное соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и знание алгоритма действий в случае возникновения аварийной ситуации. Основными законодательными и нормативно-правовыми актами в области профилактики профессионального заражения медицинского персонала являются:

- Постановление Правительства РФ от 13.10.1995 N 1017 (ред. от 04.09.2012) "Об утверждении Правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)";

- СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" [1] ;

- СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции" [2] ;

- СП 3.1.1.2341-08. Профилактика вирусного гепатита B [3] ;

- СП 3.1.3112-13 "Профилактика вирусного гепатита C" [4] .

В настоящей публикации представлены:

- алгоритм мероприятий по профилактике профессионального заражения медицинского персонала гемоконтактными инфекциями (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи) при проведении медицинских манипуляций (далее - Алгоритм) (см. приложение N 1 к статье);

- рекомендуемый состав аптечек аварийных ситуаций (см. приложение N 2).

В соответствии с действующими нормативно-правовыми актами в области профилактики профессионального инфицирования медицинских работников ВИЧ-инфекцией и гемоконтактными гепатитами B и C руководители (главные врачи) медицинских организаций (МО) обязаны обеспечить:

1) организацию мероприятий по профилактике профессионального заражения медицинского персонала гемоконтактными инфекциями (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи) при проведении медицинских манипуляций в соответствии с алгоритмом (приложение 1);

2) допуск к работе медицинских работников, осуществляющих любые манипуляции, ведущие к нарушению целостности кожи и слизистых оболочек, и имеющих контакт с биологическим материалом, при наличии законченной вакцинации против гепатита B;

3) неснижаемый запас в МО:

- экспресс-тест-систем (предпочтительно иммунохроматографических) для определения ВИЧ-статуса участникам аварийной ситуации (пациенту, при оказании медицинской помощи которому произошла аварийная ситуация, и медицинскому работнику);

- антиретровирусных препаратов (далее - АРВП) для проведения профилактики профессионального заражения ВИЧ-инфекцией пострадавшим медицинским работникам;

- специфического иммуноглобулина против ВГВ для проведения профилактики персоналу, у которого произошел контакт с материалом, инфицированным вирусом гепатита B (не привитому против ВГВ или ранее привитому при концентрации антител на момент контакта менее 10 МЕ/мл);

4) доступность медицинского персонала к экспресс-тест-системам, АРВП, специфическому иммуноглобулину против ВГВ в ночное время, выходные и праздничные дни;

5) назначение приказом по МО ответственного лица за организацию профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции и вирусным гепатитам B и C, укомплектованность аптечек экстренной помощи при аварийной ситуации с надлежащими сроками годности используемых средств, а также за учет, хранение и выдачу антиретровирусных препаратов, специфического иммуноглобулина;

6) проведение учебы с медицинским персоналом МО по профилактике, клинике и диагностике гемоконтактных инфекций не реже 2 раз в год с обязательным тестированием (зачетом);

7) наличие инструкций по профилактике профессионального инфицирования медицинских работников, адаптированных под профиль МО, с конкретными применяемыми средствами из рекомендованного перечня аптечки при аварийной ситуации;

8) наличие журнала регистрации аварийных ситуаций и аптечек экстренной помощи в каждом структурном подразделении МО, где проводятся любые манипуляции, связанные с нарушением кожных покровов, слизистых и контактом с биологическим материалом;

9) учет всех случаев и видов травм в журнале регистрации аварийных ситуаций и своевременность проведения экстренных мероприятий;

10) наличие в первичной медицинской документации отметки о дотестовом консультировании, информированного согласия на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию (в соответствии с формой приложения N 2 МР 3.1.0087-14 "Профилактика заражения ВИЧ" [5] ), назначений и результатов исследований на ВИЧ-инфекцию (в т.ч. экспресс-тестирования) и послетестовом консультировании (после получения результата);

13) контроль за своевременностью повторных обследований на ВИЧ и гепатиты B, C стандартными методами в 3, 6 и 12 месяцев;

14) проведение превентивной химиопрофилактики медицинским работникам, пострадавшим при оказании медицинской помощи;

15) направление на экстренную иммунизацию против ВГВ медработников, которые на момент аварийной ситуации не привиты или ранее привиты, но имеют концентрацию антител менее 10 м МЕ/мл, в медицинскую организацию, имеющую лицензию на услугу "вакцинация" (территориальные поликлиники, поликлинические отделения ЦРБ, вакцинальный центр);

- оказание консультативной и методической помощи медицинским организациям всех форм собственности по профилактике профессионального инфицирования ВИЧ-инфекцией;

- организацию диспансерного наблюдения за медицинскими работниками, пострадавшими в аварийных ситуациях с ВИЧ-инфицированными пациентами;

- исследование образцов плазмы (сыворотки) крови после аварийной ситуации и хранение образцов плазмы (сыворотки) крови от аварийных ситуаций в течение года с момента аварийной ситуации;

- сбор и анализ отчетности по профилактике профессионального инфицирования ВИЧ;

- направление внеочередного донесения в Управление Роспотребнадзора по субъекту РФ о каждом случае заражения ВИЧ медработника в МО в течение первых суток.

АЛГОРИТМ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАРАЖЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ГЕМОКОНТАКТНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ (ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ, ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ С ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ) ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ

Алгоритм разработан в соответствии с установленными требованиями (СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" и СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции").

Профилактические мероприятия проводятся исходя из положения, что каждый пациент расценивается как потенциальный источник гемоконтактных инфекций.

1. При выполнении всех манипуляций медицинский работник должен быть одет в медицинскую спецодежду, шапочку, маску, медицинские перчатки, сменную обувь. Нахождение в медицинской одежде и обуви за пределами медицинской организации не допускается.

2. Для достижения эффективного мытья и обеззараживания рук необходимо соблюдать следующие условия: коротко подстриженные ногти, отсутствие лака на ногтях, отсутствие искусственных ногтей, ювелирных украшений.

Медицинские работники, имеющие раны на руках, экссудативные поражения кожи или мокнущий дерматит, на время заболевания отстраняются от ухода за пациентами и контакта с предметами для ухода. При необходимости работы все повреждения должны быть закрыты лейкопластырем.

3. Проводить гигиеническую обработку рук в следующих случаях:

- перед непосредственным контактом с пациентом;

- после контакта с неповрежденной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления);

- после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками;

- перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом;

- после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента;

- после лечения пациентов с гнойными воспалительными процессами, после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием.

Гигиеническая обработка рук проводится двумя способами:

гигиеническое мытье рук мылом и водой,

обработка рук кожным антисептиком.

Гигиеническую обработку спиртсодержащим или другим разрешенным к применению антисептиком проводят путем втирания его в кожу кистей рук в количестве, рекомендуемом инструкцией по применению.

Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.

Для высушивания рук применяют чистые тканевые полотенца или бумажные салфетки однократного использования.

4. Во избежание аварийных ситуаций медицинские работники должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы и др.) и при открытии пробирок с кровью или сывороткой.

Режущие и колющие инструменты не следует передавать из руки в руку, необходимо убирать их в нейтральную зону и затем брать из нее.

5. При сборе медицинских отходов запрещается:

- сгибать и ломать инъекционные иглы после их использования,

- надевать колпачки на использованные иглы,

- вручную разрушать, разрезать отходы классов Б и В, в том числе использованные системы для внутривенных инфузий, в целях их обеззараживания,

- пересыпать (перегружать) неупакованные отходы классов Б и В из одной емкости в другую,

- утрамбовывать отходы классов Б и В,

- использовать мягкую одноразовую упаковку для сбора острого медицинского инструментария и иных острых предметов,

- использовать "груз" в емкости с отходами класса Б и В,

- осуществлять любые операции с отходами без перчаток или необходимых средств индивидуальной защиты и спецодежды.

6. Дезинфекцию, предстерилизационную очистку, ополаскивание медицинского инструментария, пипеток, лабораторной посуды, приборов и аппаратов и т.д. проводить только в медицинских перчатках и спецодежде.

7. При подготовке к проведению манипуляции необходимо убедиться в наличии на рабочем месте "Аптечки аварийных ситуаций" и ее укомплектованности ("Аптечка аварийных ситуаций" и инструкции должна быть в каждом кабинете, где проводятся манипуляции с возможностью нарушения целостности кожных покровов).

8. При возникновении аварийной ситуации на рабочем месте медицинский работник обязан незамедлительно провести комплекс мероприятий по предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией.

8.1. При повреждении кожных покровов (укол, порез) необходимо:

- немедленно снять перчатки, погрузить в дезинфицирующий раствор,

- выдавить кровь из ранки,

- под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом,

- обработать руки 70 г спирта,

- смазать ранку 5% спиртовым раствором йода,

- герметично заклеить ранку лейкопластырем.

8.2. При попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы:

- вымыть руки мылом и водой,

- тщательно высушить руки одноразовым полотенцем,

- дважды обработать антисептиком в соответствии с инструкцией по применению препарата.

8.3. При попадании крови или других биологических жидкостей на спецодежду снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования.

8.4. При попадании крови или других биологических жидкостей на слизистые глаз - обильно промыть водой (не тереть),

или 1% водным раствором борной кислоты,

или 0,01% раствором марганцовокислого калия.

8.5. При попадании крови или других биологических жидкостей на слизистую носа:

или 1% раствором протаргола (препарат "Сиалор"),

или 0,01% раствором марганцовокислого калия.

8.6. При попадании крови или других биологических жидкостей на слизистую рта:

- прополоскать 70% раствором этилового спирта,

или 0,05% раствором марганцовокислого калия,

или 1% водным раствором борной кислоты.

9. При возникновении аварийных ситуаций необходимо:

9.1. Собрать эпидемиологический анамнез у пациента о наличии у него заболеваний, передающихся через биологические жидкости. Провести дотестовое консультирование и взять информированное согласие на исследование.

9.2. Провести экспресс-тестирование образцов крови обоих участников аварийной ситуации (медицинского работника и пациента).

9.3. Провести кодирование образцов крови потенциального источника заражения и контактного лица (медицинского работника) кодом "120" в соответствии с методическими рекомендациями Минздравсоцразвития от 06.08.2007 N 5950-РХ "О проведении обследования на ВИЧ-инфекцию".

9.4. Оформить единый бланк на исследование образцов крови в двух экземплярах на пациента и медицинского работника с отметкой в правом верхнем углу - "аварийная ситуация" и результатов экспресс-тестирования обоих участников.

9.6. Зафиксировать сведения об аварийной ситуации в "Журнале аварийных ситуаций" по месту аварийной ситуации.

Довести данную информацию до должностного лица, ответственного за профилактику профессионального заражения ВИЧ в учреждении. Заверить запись об аварийной ситуации двумя подписями.

9.7. Провести постконтактную профилактику заражения ВИЧ антиретровирусными препаратами:

Прием антиретровирусных препаратов должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов.

Стандартная схема постконтактной профилактики заражения ВИЧ-инфекцией: МНН лопинавир/ритонавир (по 2 таб. × 2 раза в день) (Торговое название - "Калетра") + МНН зидовудин/ламивудин (по 1 таб. × 2 раза в день) (Торговые названия - "Комбивир", "Вирокомб", "Дезаверокс") в течение 4 недель.

10. Персоналу, у которого произошел контакт с материалом, инфицированным вирусом гепатита B, вводится одновременно специфический иммуноглобулин (не позднее 48 ч) и вакцина против гепатита B в разные участки тела по схеме 0 - 1 - 2 - 6 мес. с последующим контролем за маркерами гепатита (не ранее 3 - 4 мес. после введения иммуноглобулина). Если контакт произошел у ранее вакцинированного медработника, целесообразно определить уровень анти-HBs в сыворотке крови. При наличии концентрации антител в титре 10 МЕ/л и выше вакцинопрофилактика не проводится, при отсутствии антител целесообразно одновременное введение 1 дозы иммуноглобулина и бустерной дозы вакцины (табл. 1).

Медицинский персонал лечебно-профилактических учреждений является группой профессионального риска по заболеваемости внутрибольничными инфекциями, вызываемыми патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. По данным эпидемиологического исследования, уровень заболеваемости острыми и хроническими инфекционными заболеваниями превышает аналогичную заболеваемость взрослого населения более чем в 7 раз, причем по отдельным нозологическим формам различия достигают в десятки и сотни раз (острый ринит, обострение хронического тонзиллита, бронхит, гнойничковые поражения кожи и др.).

За последние 20 лет существенное место на эпидемиологической арене стали занимать возбудители так называемых "новых" инфекционных болезней человека: ВИЧ-инфекция, микоплазмозы, кампилобактериоз, легионеллез и ряд других; рост заболеваемости социально обусловленными инфекциями, в борьбе с которыми ранее были достигнуты большие успехи: туберкулез, сифилис, малярия, дифтерия; установление роли инфекционной природы у многих заболеваний, считавшихся ранее традиционно соматическими.

Отмечается широкое распространение внутрибольничных инфекций. Основные причины хорошо известны: формирование антибиотикоустойчивых госпитальных штаммов, нарушение противоэпидемического режима, низкая санитарная культура персонала, отставание в разработке современных дезинфектантов и стерилизующего оборудования. Распространенность госпитальных инфекций среди медицинских работников является особенно важной на сегодняшний день проблемой.

Медицинский персонал лечебно-профилактических учреждений является группой профессионального риска по заболеваемости внутрибольничными инфекциями, вызываемыми патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. По данным эпидемиологического исследования, уровень заболеваемости острыми и хроническими инфекционными заболеваниями превышает аналогичную заболеваемость взрослого населения более чем в 7 раз (р < 0,05), причем по отдельным нозологическим формам различия достигают в десятки и сотни раз (острый ринит, обострение хронического тонзиллита, бронхит, гнойничковые поражения кожи и др.).

Труд медицинских работников принадлежит к наиболее сложным и ответственным видам деятельности человека. Для него характерны значительные интеллектуальные нагрузки, а в отдельных случаях и большие затраты физических усилий. Он требует выносливости, внимания и высокой трудоспособности, зачастую в экстремальных условиях, при жесточайшем дефиците времени.

Медицинский персонал ежедневно контактирует с различными факторами инфекционной и неинфекционной природы. По данным НИИ медицины труда РАМН, на медицинский персонал действуют физические, химические, биологические, психоэмоциональные и эргономические факторы производственной среды (табл. 1).

Производственные факторы внутрибольничной среды, влияющие на здоровье медицинских работников (по классификации ГУ НИИ медицины труда РАМН)

- электрические и электромагнитные поля;

- повышенное атмосферное давление;

- повышенная температура и влажность воздуха;

- химические вещества раздражающего, токсического, аллергического характера в различных комбинациях

- напряжение внимания, памяти;

- необходимость принимать решение в экстремальной ситуации;

- необходимость сохранять высокую трудоспособность при сменной работе;

- работа с трупным материалом

- работа в вынужденной позе;

- эксплуатация эргономически неадекватного оборудования

Медицинские работники имеют высокую вероятность и угрозу заражения инфекционными болезнями.

Большой вклад в структуру профессиональной заболеваемости вносят инфекции, передающиеся парентеральным путем. Проблема внутрибольничного инфицирования медицинских работников вирусами наиболее актуальных гемоконтактных инфекций - гепатитов В, С, ВИЧ - обусловлена широким распространением этих заболеваний среди населения, а значит и среди пациентов ЛПУ.

Гепатит В (ГВ) по праву может быть отнесен к основным профессиональным заболеваниям медицинского персонала, что связано с относительной "легкостью" заражения. По данным ВОЗ, ежедневно в мире от вирусного гепатита В погибает один медицинский работник.

Из-за отсутствия средств специфической профилактики против гепатита С (ГС) защищенность медицинских работников в отношении этого заболевания является достаточно проблематичной. Риск инфицирования медицинских работников значителен, хотя и меньший по сравнению с ГВ.

ВИЧ-инфицированные пациенты в большей степени представляют опасность для медицинского персонала тем, что среди них высок процент коинфекции. Они являются мощным резервуаром вирусов ГВ, ГС, микобактерий туберкулеза и условно-патогенных возбудителей.

Риск инфицирования многократно возрастает при несоблюдении персоналом мер индивидуальной защиты, в связи с этим в сознании медицинских работников необходимо формировать эпидемическую настороженность ко всем пациентам как к возможным источникам гемоконтактных инфекций.

В последние годы на фоне стабильно высоких показателей заболеваемости туберкулезом среди населения наблюдается повсеместный рост заболеваемости туберкулезом медицинских работников. Риск инфицирования среди персонала инфекционных и фтизиатрических стационаров особенно высок, поскольку частота контакта с инфекционным агентом у них наибольшая.

Медицинские работники также являются группой повышенного риска заражения дифтерией. Связь заболеваемости дифтерией с профессиональным фактором подтверждается данными эпидемиологического ретроспективного анализа. Так, даже во время относительного благополучия по этой инфекции в Москве (конец 90-х годов) заболеваемость среди медицинских работников превышала уровень заболеваемости среди взрослого населения.

Наиболее высок риск инфицирования возбудителями вирусной этиологии с воздушно-капельным механизмом передачи, вызывающими корь, краснуху, эпидемический паротит, грипп, ветряную оспу, коклюш, менингококковую инвазию.

Острые кишечные инфекции (ОКИ), для которых характерен фекально-оральный механизм передачи возбудителя, также поражают медицинских работников (в основном во внутрибольничных очагах).

В особую группу можно выделить заболевания медицинского персонала, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами (УПМ), которые представляют опасность для людей со сниженным неспецифическим иммунитетом. По структуре они составляют 92% от всей заболеваемости медицинских работников.

Исследования показали, что по риску инфицирования, в том числе УПМ, и влиянию биологического фактора на организм работающих все категории медицинских работников можно ранжировать в зависимости от стажа работы и отделения, где они работают (рис. 1 и 2, табл. 2).

Эпидемиологическая классификация труда медицинских работников по степени риска инфицирования внутрибольничными инфекциями, вызываемыми условно-патогенными микроорганизмами

Ожоговые, гнойные общехирургические, торакальной хирургии, ожоговые и хирургические реанимационные отделения. Блоки интенсивной терапии. Фтизиатрические

Отделения общехирургического профиля. Узкоспециализированные хирургические отделения: гинекология, челюстно-лицевая хирургия, офтальмология, отоларингология и пр. Инфекционные отделения

От 9 лет и выше

Отделения терапевтического профиля

Риск заболевания медицинских работников инфекциями, в том числе вызываемыми оппортунистическими микроорганизмами, в зависимости от стажа работы

│Средний │ --------------> │От 3 до 8 лет │

│Низкий │ --------------> │От 9 лет и выше │

Риск заболевания медицинских работников инфекциями, в том числе вызываемыми оппортунистическими микроорганизмами, в зависимости от профиля отделения

│Высокий │ │Ожоговые, гнойные общехирургические, │

│ │ ---> │торакальной хирургии, ожоговые и │

│ │ │хирургические реанимационные, блоки │

│ │ │интенсивной терапии, фтизиатрии │

│Средний │ │Отделения общехирургического профиля,│

│ │ │а также узкоспециализированные │

│ │ │отоларингологические и инфекционные │

│Низкий │ ---> │Отделения терапевтического профиля │

У работников ЛПУ, занятых в интенсивных сферах производственной деятельности, выявлены фазовые изменения иммунологической реактивности в зависимости от стажа работы и интенсивности труда. Этим определяется риск возникновения ряда клинико-патогенетических вариантов вторичных иммунодефицитов (ВИД) и соответственно профессиональных инфекционных и аутоиммунных заболеваний. Обозначенная ситуация диктует потребность в применении иммунологических методов исследования при диспансеризации медицинских работников в отделениях риска (фтизиатрических, ожоговых, хирургических, инфекционных) для своевременного проведения иммунокоррекции с целью профилактики повышенной заболеваемости.

Сведения о выполненной прививке (вакцинация или ревакцинация - V или R, дата введения, название препарата, номер серии, доза, контрольный номер, срок годности, организация-изготовитель, характер реакции на введение) регистрируют в следующих медицинских документах установленного образца:

- карта амбулаторного больного - форма 25/у;

- журнал учета профилактических прививок - форма 64/у;

- индивидуальное прививочное свидетельство;

- личная медицинская книжка.

Парентеральные вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция

Инфицирование происходит при загрязнении биологическими жидкостями (кровью, сывороткой, ликвором и др.) кожи и слизистых, а также при повреждении их во время выполнения медицинских манипуляций (порез, укол, повреждение кожи мелкими обломками кости и пр.). Основной принцип - меры профилактики необходимо соблюдать при обслуживании любого пациента во всех ЛПУ независимо от профиля, поскольку пациент может скрывать заболевание или не знать об инфицировании.

В целях предупреждения инфицирования возбудителями гемоконтактных инфекций во время медицинских манипуляций необходимо делать следующее:

- применять средства индивидуальной защиты (очки, маски, щитки, перчатки и др.);

- использованный медицинский инструментарий сразу после окончания манипуляции или процедуры погружать в емкость с дезинфицирующим раствором;

- при загрязнении рук кровью, сывороткой, выделениями тщательно протирать их тампоном, смоченным кожным антисептиком, после чего мыть проточной водой с мылом. Перчатки обрабатывать салфеткой, смоченной дезинфектантом, затем мыть проточной водой, снимать их и руки мыть и обрабатывать кожным антисептиком;

- при попадании биологической жидкости пациента на слизистые ротоглотки немедленно рот и горло прополоскать 70-процентным спиртом или 0,05-процентным раствором марганцовокислого калия, при попадании биологических жидкостей в глаза промыть их раствором марганцовокислого калия в воде в соотношении 1:10000;

- при уколах и порезах вымыть руки, не снимая перчаток, проточной водой с мылом, снять перчатки, выдавить из ранки кровь, вымыть руки с мылом и обработать ранку 5-процентной спиртовой настойкой йода;

- при наличии на руках микротравм, царапин, ссадин заклеивать поврежденные места лейкопластырем;

- для ухода за кожей рук использовать смягчающие и защитные кремы, обеспечивающие эластичность и прочность кожи.

Гепатит В (ГВ). Гепатит В относится к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики, поэтому основным средством защиты является иммунизация. Медицинские работники, в первую очередь те, кто имеет контакт с кровью больных, должны быть привиты против ГВ. Прививкам подлежат и студенты медицинских институтов, а также учащиеся средних медицинских учебных заведений перед началом производственной практики. При этом важно строго соблюдать схему вакцинации: 0-1-6 месяцев (первые две прививки с месячным интервалом, третья - через 5 месяцев после второй). Защитный уровень антител в крови 10 ME на мл и выше достигается после полного курса иммунизации у 85-95% вакцинированных. После двух прививок защитный уровень образуется лишь у 50-60% вакцинированных. Поскольку через пять лет в крови у 25-30% иммунизированных титр антител против ГВ снижается ниже протективного, то по прошествии этого срока рекомендуется ревакцинация, желательно после предварительного скрининга на напряженность иммунитета. Абсолютных противопоказаний к вакцинации нет. Другие - по инструкции к препарату.

В ургентных случаях возможного заражения (при травме непривитого ранее, полученной в результате проведения хирургических вмешательств или других парентеральных манипуляций) вводится специфический иммуноглобулин и используется экстренная схема вакцинации с месячным интервалом: 0-1-2. Причем первая прививка проводится в первые 24 часа после возможного заражения (как можно скорее). Ревакцинация - через 12-14 месяцев.

Вакцина вводится внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча. При сочетании с другими вакцинами она вводится отдельным шприцем в другой участок тела или с интервалом в 1 месяц.

Гепатит С (ГС). Применение средств индивидуальной защиты (очки, маски, щитки, перчатки и др.). При манипуляциях у пациента с установленным диагнозом ГС работать в двойных перчатках.

Профилактика ВИЧ-инфекции: при повреждении кожи или слизистых оболочек медицинского работника, работающего с инфицированным биологическим материалом, необходимо также проводить после травмы профилактику ВИЧ-инфекции с помощью специальных антиретровирусных средств.

Профилактика ВИЧ-инфекции при риске парентерального инфицирования

Степень риска заражения

Высокая (тип 1). При глубоком колющем (иглой) или резаном (скальпель и т.д.) поражении, сопровождающемся кровотечением

Настоятельно рекомендуется. Комбинированная терапия обязательна в течение четырех недель. Прием трех препаратов - двух ингибиторов обратной транскриптазы (азидотимидин 200 мг - три раза в сутки, ламивудин 150 мг - два раза в сутки) и одного из ингибиторов протеазы (вирасепт (нельфинавир) 250 мг - два раза (в стадии регистрации) или саквинавир 600 мг - три раза в сутки)

Умеренная (тип 2). При неглубоких поражениях с "капельным" отделением крови

Предлагается. Комбинированная терапия в том же режиме с использованием в течение четырех недель ингибиторов обратной транскриптазы

Минимальная (тип 3). При поверхностной травматизации кожи и слизистых или попадании биологических жидкостей на слизистые

Желательна. Азидотимидинотерапия в течение четырех недель ингибиторов обратной транскриптазы

Учитывая ВИЧ-статус пациента, с кровью которого был контакт, при травматизации от бессимптомного пациента с высоким уровнем CD4 Т-хелперов и низкой вирусной нагрузкой (количество копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови) проводится химиотерапия по 3 типу. При развернутой клинической картине заболевания, уровне CD4 Т-хелперов ниже 500 и/или высокой вирусной нагрузке проводится химиопрофилактика по 1 типу.

<**>Если у пациента до контакта не выявлено позитивной серологии и нет данных о его негативном серологическом тесте, предпочтителен экспресс-тест, поскольку его результаты станут известны уже в течение одного часа.

Усталость в результате большой оперативной активности, отсутствие обязательных перерывов на прием пищи, большие эмоциональные перегрузки ведут к повышенному травматизму и значительному росту случаев инфицирования. Для профилактики подобных состояний необходимо организовать в учреждении рациональный режим труда и отдыха.

Эпизод получения травмы медицинским работником (нарушение целостности кожных покровов и слизистых) должен быть зафиксирован в журнале травм. Составляется акт о несчастном случае на производстве в порядке, установленном российским законодательством. О факте травмы должен быть поставлен в известность представитель администрации (заведующий отделением, заместитель главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам или другой работник ЛПУ, отвечающий за профилактику ВБИ).

В настоящее время сложилась крайне неблагоприятная ситуация по заболеваемости туберкулезом среди населения, которая определяется рядом факторов социального (обеднение значительной части населения, появление социально незащищенных групп людей, хронических стрессовых ситуаций, повышение процессов миграции и пр.) и биологического свойства (рост числа штаммов микобактерий туберкулеза, устойчивых к большинству традиционно применяемых лекарственных препаратов).

Медицинские работники противотуберкулезных учреждений подвергаются наибольшему, по сравнению с остальными медиками, риску инфицирования. Заболеваемость среди них в 2003 году составила 268 на 100 тысяч, в десять раз превысив показатели заболеваемость медицинских работников в целом по отрасли и в пять раз взрослого населения.

В помещениях фтизиатрических учреждений постоянного нахождения больных или инфицированного материала (палаты, коридоры, курительные комнаты, столовая, бельевая для использованного белья, моечная для посуды и т.п., а также рабочие места персонала, посещаемые больными, - процедурные кабинеты, ординаторские, кабинеты врачей, часть помещений администрации) в воздухе постоянно присутствуют микобактерии туберкулеза (МБТ).

Большинство МБТ находится в воздухе в некультивируемом состоянии, т.е. в состоянии, не определяемом рутинными культуральными методами. Для уменьшения числа МБТ, поступающих в легкие, персоналу следует носить защитные маски не только в операционных и перевязочных, но и во всех помещениях противотуберкулезного учреждения (ПТУ).

По данным отечественных авторов, наиболее высокий процент устойчивости установлен к основным противотуберкулезным препаратам, традиционно применяемым во фтизиатрической практике: стрептомицину - 63,5%, изониазиду - 48,6%, рифампицину - 33,8%.

Частый и длительный контакт медицинских работников с МБТ в условиях фтизиатрических учреждений приводит к изменению их иммунного статуса, что, в свою очередь, влечет рост заболеваемости. Постоянный контакт с патогенной флорой приводит к иммунодепрессии и формированию вторичного иммунодефицита. При этом уже в результате непродолжительного контакта (в течение первого года работы) у 33% сотрудников регистрируется снижение тех или иных показателей иммунного статуса, у 16% - клинические проявления ВИД. С этим связана необходимость регулярного иммунологического обследования сотрудников, проведения профилактики и, в случае развития ВИД, адекватной иммунотерапии.

Слабая материально-техническая база фтизиатрических учреждений влияет на общее состояние здоровья персонала и на заболеваемость туберкулезом. К условиям, приводящим к активизации эпидемического процесса, приводят: перегруженность стационарных учреждений, многокоечность палат, несоблюдение норм площади на одну койку; неработающая система вентиляции, эффективность которой имеет большое значение в профилактике внутрибольничного распространения туберкулеза; нарушение гигиенических принципов воздухообмена (из чистых помещений в "грязные"); недостаточность набора бытовых помещений для персонала: гардеробных для домашней и спецодежды, душевых, комнат приема пищи и пр.

Учитывая множественность факторов, влияющих на интенсивность эпидемического процесса распространения туберкулеза, меры по его профилактике должны быть комплексными и включать социальные, гигиенические, эпидемиологические и иммунологические аспекты.

Рекомендации по профилактике внутрибольничного туберкулеза медицинских работников во фтизиатрических стационарах основаны на СП 3.1.1295-03 "Профилактика туберкулеза" [1] и материалах научных исследований (см. табл. 4) .

Основные направления деятельности по профилактике внутрибольничного туберкулеза медицинских работников во фтизиатрических стационарах

Читайте также: