С вич умер от менингита
Обновлено: 26.04.2024
Чем опасна менингококковая инфекция
Менингококк чаще всего передается от человека к человеку воздушно-капельным путем. Проявления менингококковой инфекции разнообразны: от легких и средних (бессимптомное носительство и назофарингит), до тяжелых и летальных — менингит и менингококковый сепсис (менингококцемию).
- высокая температура;
- головная боль;
- боль и скованность мышц шеи.
Также могут встречаться такие симптомы, как тошнота, рвота, светобоязнь, спутанность сознания.
К симптомам менингококцемии относят следующие проявления:
- высокая температура;
- рвота;
- сильные боли в мышцах;
- суставах;
- груди или животе;
- одышка;
- диарея;
- при тяжелом течении на коже появляются кровоизлияния.
Если вовремя не начать лечение, бактериальный менингит приводит к гибели. По статистике, это почти половина пациентов, поэтому при появлении вышеописанных симптомов стоит неотложно обратиться за медицинской помощью. Для лечения менингококковой инфекции используются антибиотики.
Каждый пятый человек, переживший эпизод бактериального менингита, может иметь длительные осложнения, включая потерю слуха, судороги, слабость конечностей, проблемы со зрением, речью, памятью. Одним из последствий менингококкового сепсиса может стать некроз пальцев рук и ног, мочек ушей, кончика носа.
Какие вакцины существуют против менингококковой инфекции
Вакцины против менингококковой инфекции доступны уже много лет. Менингококк имеет 12 серогрупп. Большинство менингитов вызывают штаммы: A, B, C, W, X и Y.
ВОЗ выделяет вакцины трех типов:
- Конъюгированные вакцины
Обеспечивают длительный иммунитет, предотвращают бессимптомное носительство. Доступны в различных формах: моновалентные вакцины (серогруппа А или С), четырехвалентные вакцины (серогруппы A, C, W, Y), комбинированные (серогруппа C и Haemophilus influenzae (гемофильная инфекция — примечание редактора) типа b). - Белковые вакцины
Против серогруппы B. Защищают от менингита в любом возрасте, но не предотвращают носительство и передачу. - Полисахаридные вакцины
Безопасны и эффективны для вакцинопрофилактики у детей и взрослых, но формируют недолговечную защиту, поэтому их применение не приводит к формированию коллективного иммунитета.
Менингококковая вакцина для ВИЧ-позитивных взрослых
Для людей, живущих с ВИЧ, менингококковая инфекция может быть крайне опасна, особенно для ЛЖВ с высокой вирусной нагрузкой и низким уровнем клеток CD4.
CDC рекомендует ВИЧ-позитивным взрослым получить две дозы вакцины от менингита (серогруппы A, C, W, Y, это вакцины Menactra или Menveo) с интервалом не менее 8 недель. Бустерную дозу вакцины рекомендуют повторять каждые 5 лет.
Подросткам и молодым людям с ВИЧ в возрасте 16–23 лет для краткосрочной защиты от большинства штаммов менингококковой инфекции серогруппы B врач может рекомендовать вакцину Bexsero либо Trumenba. Особое внимание на прививку от менингококка группы В стоит обратить людям, у которых ВИЧ сочетается с функциональной или анатомической аспленией (потерей функциональности селезенки).
Immunization Action Coalition также советует ВИЧ-позитивным людям побеседовать с врачом по поводу иммунизации вакциной MenB в случае, если у них имеется патология селезенки и ряд других тяжёлых заболеваний.
Медицинский редактор:
Руководитель Университетской клиники, к.м.н., врач-инфекционист
Коннов Данила Сергеевич.
Чаще всего встречаются когнитивные расстройства: нарушения памяти, внимания, речи. Также при ВИЧ-ассоциированных расстройствах возможно появление очаговых неврологических признаков в виде шаткости походки, замедленности движений, слабости, онемения, тремора. Встречаются и эмоциональные расстройства: апатия, депрессия. Если процесс запущен, то могут присоединяться расстройства мочеиспускания и проблемы с либидо. При появлении любых неврологических симптомов следует обратиться к врачу.
Что лечит невролог? А в каких случаях обращаться к психологу или психиатру?
Невролог прежде всего занимается патологией нервной системы — это головной, спинной мозг, и периферическая нервная система. Также невролог может заниматься некоторыми вопросами психического здоровья: в частности, тревожными расстройствами. Пограничные состояния между неврологией и психиатрией приводят к психосоматическим проявлениям, нарушениям работы нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, а также ЖКТ. Если невролог не справляется, он порекомендует консультацию психотерапевта, психиатра, которые могут назначить адекватную терапию.
Немедикаментозные способы улучшения когнитивных функций существуют. Это различные когнитивные тренинги, занятия, выполняемые самостоятельно или в кабинетах памяти, раньше такие были при поликлиниках. Сейчас возможны занятия с нейропсихологами в ПНД по месту жительства, с психотерапевтами, если нужно. Например пожилых с нейродегенеративными заболеваниями, которые сопровождаются когнитивными, эмоциональными проблемами - в Москве наблюдают в геронтологическом центре, где оказывается всевозможная помощь, включая социальную поддержку больных и их родственников.
Неврологические заболевания у ВИЧ-позитивных людей
ВИЧ проникает в структуры мозга на самых ранних этапах заражения, проходит через гематоэнцефалический барьер (специальный барьер, отделяющий нервную систему от крови), где он способен годами сохраняться, размножаться изолированно от вируса в крови, образуя отдельный резервуар, где возможно накопление своих мутаций вируса, отличных от крови. При иммунодефиците, когда организм не справляется с большим количеством вируса, начинаются проявления со стороны нервной системы: различные когнитивные, двигательные расстройства, на поздних стадиях вегетативные нарушения, расстройства либидо, тазовых функций. Вот почему важно раннее назначение АРВ-терапию, чтобы подавить вирусную нагрузку не только в крови, но и препятствовать размножению вируса в других резервуарах организма, в частности в мозге. При появлении неврологических жалоб, лучше обратиться к неврологу, чтобы определить причину расстройств и своевременно принять меры.
Иногда на ранних стадиях ВИЧ-инфекции могут наблюдаться неврологические проявления в виде асептического менингита, поражения периферической нервной системы: лицевого нерва или нервов нижних конечностей. Что-то проходит самостоятельно, что-то — после лечения. Человек может так и не узнать, что заразился ВИЧ-инфекцией, так как данные симптомы неспецифичны.
Какие признаки поражения периферической нервной системы?
Периферическая нервная система находится за пределами головного и спинного мозга. Она отвечает за иннервацию рук, ног, туловища, головы. Человек может жаловаться на онемение, покалывание в руках и ногах, слабость и судороги в конечностях. Доктор на основании осмотра и жалоб может разграничить поражения центральной и периферической нервных систем.
Побочные действия у эфавиренза связаны с тем, что он хорошо проникает в мозг и в полной мере проявляет там свои токсические свойства. Возможны нарушения сна, яркие, кошмарные сновидения, ощущение тревоги, нарушение равновесия, могут быть панические атаки. Возникать они могут далеко не у всех. Некоторым хватает одной таблетки, другие принимают его годами и никаких страданий не испытывают. В гораздо меньшей степени подобные побочные действия при лечении долутегравиром. Воздействие на ЦНС теоретически может быть и других препаратов группы ННИОТ (ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы) и в меньшей степени у ингибиторов интегразы.
Важно ли то, что препараты АРВТ по-разному проникают через гематоэнцефалический барьер?
Если схема эффективна, если вирус чувствителен к препаратам АРВТ, то, независимо от суммы баллов, может быть положительный ответ на терапию. Поэтому в настоящее время нет четких рекомендаций по подбору терапии с учетом способности проникновения в ЦНС. Чего следует избегать при лечении пациентов с ВИЧ-энцефалопатий, так это схем с эфавирензом.
Увеличивается ли риск возникновения СВИС (синдрома восстановления иммунной системы) из-за лучшего проникновения препарата в мозг?
Не ухудшаются ли когнитивные функции, если перейти с трехкомпонентной схемы на двухкомпонентную? Будет ли вирус размножаться в головном мозге?
Эксперты рекомендуют ориентироваться на показатели крови: если нагрузка в крови длительное время подавлена и нет прогрессирования заболевания, в том числе ВИЧ-энцефалопатии, то ухудшений когнитивных функций от перехода на двойную терапию быть не должно. Если ВИЧ все же будет размножаться в головном мозге, кроме когнитивных нарушений появятся другие неврологические признаки. В таком случае надо будет оптимизировать АРВТ. Иногда действительно бывает так, что в крови вирус подавлен, либо находится в минимальном количестве, но мы выявляем проблемы центральной нервной системой.
Всегда выясняются причины: например, вирус в центральной нервной системе находится за гематоэнцефалическим барьером, где он сам способен размножаться и вырабатывать резистентность к антиретровирусным препаратам, независимо от вируса в крови. Тогда мы можем, проведя люмбальную пункцию, сопоставить количество вируса в ликворе и в крови.
Обратимы ли нарушения ЦНС у пациентом со СПИДом: полинейропатия, ВИЧ-энцефалопатия?
Если процесс не сильно запущен и терапия начата своевременно, то нарушения ЦНС чаще всего обратимы. Улучшается клиническая картина и купируются изменения, выявленные на МРТ головного мозга. Если процесс прилично запущен, то восстановление может быть более медленным.
Иногда процессы становятся необратимыми. Пациент в энцефалопатии в некоторых случаях не может оценить себя адекватно: он не понимает, что болен, ему кажется, что у него всё прекрасно. Тут очень важна роль родных и близких, которые могут способствовать началу терапии. Когда врач, назначая адекватную терапию, выводит пациента из этого состояния, у человека появляется критика, наконец появляются жалобы: на снижение памяти, рассеянность, шаткость походки. Хотя по факту это улучшение клинического состояния, что заметно и родным пациента и лечащему врачу. Улучшаются данные нейровизуализации, пациент приходит в себя, как-будто из долгого сна.
Расскажите про влияние на мозг оппортунистов: токсоплазма, цитомегаловирус. Происходит ли восстановление после них?
Все оппортунисты, как правило, возникают на фоне иммунодефицита. Если своевременно начать лечение и если не произошли необратимые структурные изменения, тогда последствия будут минимальны или их не будет совсем. При больших дефектах частичное восстановление также возможно. Это как восстановление после инсульта: чем быстрее ты начинаешь лечение и реабилитацию, тем эффективнее восстановление.
Повреждения мозга при ВИЧ разделяются на повреждения вследствие оппортунистов и вследствие действия ВИЧ?
Да, плюс повреждения, вызванные онкологией и другими причинами. Если человек принимал АРВТ и у него на фоне полного благополучия появляются проблемы со стороны центральной нервной системы, то надо разбираться в причинах. Надо обратиться к неврологу, он назначит обследование по показаниям. Без иммунодефицита, при успешной терапии, это вряд ли будут оппортунистические инфекции. Важно своевременно начать лечиться и быть абсолютно приверженным, чтобы препятствовать размножению вируса не только в крови, но и в других резервуарах.
Влияет ли ВИЧ или АРВТ на память?
Опосредованно влияет, если вызывает тревожные, депрессивные расстройства. В начале могут быть псевдокогнитивные расстройства, а не истинные проблемы с памятью и вниманием. В последующем, при нелеченной тревоге и депрессии, эти псевдокогнитивные расстройства могут перейти в истинные когнитивные нарушения. При депрессии формируется атрофия структур мозга, ответственных за когнитивные функции. Важно своевременно это скорректировать, чтобы снизить риски деменции в будущем.
Какими бывают головные боли и как с ними бороться
Давайте поговорим о головных болях
Головные боли бывают очень разные, их разделяют на первичные и вторичные. Головные боли бывают разные. Любая головная боль должна иметь своё название. Их разделяют на 2 большие группы, это первичные и вторичные головные боли. Первичные - это те, которые возникают без каких-либо причин, свойственны конкретному пациенту, данные дополнительного обследования соответствуют норме. Диагноз можно установить по жалобам пациента, при соблюдении критериев диагноза и исключении вторичного характера боли. К первичным болям относят мигрень, головную боль напряжения, тригеминальные вегетативные боли и другие.
Вторичные боли - вызванные чем-то, например воспалительным или объемным внутричерепным процессом, например на фоне менингита, энцефалита, опухоли головного мозга, синуситов. Вторичная боль может быть вызвана приемом каких-либо лекарственных препаратов, например приемом нитроглицерина или у некоторых в ответ на приём зидовудина. Гипертония редко приводит к головной боли, скорее наоборот — давление повышается в ответ на интенсивную головную боль, в причинах которой надо разбираться. Наличие первичных болей очень часто не подразумевает никакого дообследования. Все исследования покажут норму.
Как понять что у тебя мигрень и как с ней бороться?
Есть критерии мигрени, по которым можно поставить диагноз. Это, как правило, интенсивная головная боль в одной половине головы или с двух сторон, которая может сопровождаться свето- и звукобоязнью, тошнотой, может усиливаться при физической нагрузке. Такие боли могут быть с детства. Частота приступов разная. Когда приступы редкие, их нужно правильно купировать и предупреждать.
Учащается мигрень на фоне стресса, недосыпания, пересыпания, недоедания, после приема определенных продуктов, употребления алкоголя. Купировать можно нестероидными противовоспалительными средствами или препаратами из группы триптанов. Но желательно не делать это часто, иначе может развиться медикаментозно индуцированная головная боль.
Если приступы частые, то это показание к профилактической терапии — к приему тех же антидепрессантов, антиконвульсантов, препаратов, относящихся к антигипертензивным средствам, ботулинотерапия. Нужно вести дневник головной боли, чтобы отслеживать частоту и характеристики боли. Препараты подбираются индивидуально, если у человека язвенная болезнь, то ему не назначаются НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты), если у него ишемическая болезнь сердца (ИБС), то не рекомендуются триптаны. Также индивидуально подбирается профилактическая терапия.
Можно попробовать принимать препарат натощак, чтобы уменьшить его всасывание и побочные эффекты. Это никак не повлияет на эффективность схемы, но побочные эффекты, которые проявляются нарушением сна и настроения, будут меньше. Если всё-таки сохраняются проблемы, вызванные долутегравиром, тогда стоит рассмотреть другой антиретровирусный препарат, подобрать который поможет опытный специалист H-Clinic.
Есть разные причины нарушения сна и они довольно индивидуальны. Если человек страдает депрессией, ему не дают заснуть переживания, мысли, тревога, то надо лечить эти расстройства для нормализации сна. Начальные рекомендации при бессоннице — нормализовать гигиену сна.
Давайте поговорим о гигиене сна
Гигиена сна — комплекс мероприятий для полноценного, качественного сна. Если нарушен ночной сон, то желательно не спать днем. Допустимы перерывы на кратковременный дневной сон у пожилых и у больных людей.
Что ещё входит в гигиену сна? Правильно организованный день. В течение дня необходима достаточная физическая нагрузка. Спать желательно часов 6–8, чтобы организм успевал отдыхать и восстанавливаться. Перед сном можно использовать ритуалы, чтобы организм понимал, что ты отходишь ко сну: прогулки перед сном, теплый душ. Желательно убирать телефоны, выключать телевизор и источники света. Днём, наоборот, важно хорошее освещение, чтобы организм вырабатывал мелатонин.
Депрессия и панические атаки
Каковы самые распространенные симптомы депрессии?
Это уже на грани психиатрии. Существуют критерии оценки депрессивных расстройств, специальные тесты, опросники, которые помогают доктору в ее диагностике. Основное — это нарушение эмоционального фона (сниженное настроение, тоскливость, возможна раздражительность). Второй момент — это двигательная заторможенность, замедленность действий, слабость, утомляемость, отсутствие сил. Третье — когнитивные жалобы (рассеянность, снижение концентрации внимания, памяти). Кроме того, могут быть нарушения пищевого поведения, нарушения сна.
Нужно ли обращаться к специалисту, когда чувствуешь симптомы, но не знаешь, депрессия это или нет?
Когда болит зуб — идешь к стоматологу, когда болит душа — иди к психологу.
По поводу того, к кому стоит обращаться: если человек не готов сразу обращаться к психиатру, то можно сходить к психологу, желательно медицинскому или врачу психотерапевту.
Вы как невролог назначаете приём антидепрессантов?
Сколько нужно принимать антидепрессанты?
В инструкции к антидепрессантам обычно пишут, что должно пройти как минимум полгода хорошего самочувствия, чтобы антидепрессант отменить. То есть человек начинает их принимать и как только он почувствовал облегчение, надо ещё полгода пролечиться для стабилизации состояния, но всё индивидуально. Надо учитывать предшествующий фон, сопутствующие расстройства, консультироваться с доктором.
Как пить антидепрессанты? Если пропустить прием раз в неделю, эффективность снижается?
Лучше без пропусков — это вопросы приверженности и эффективности терапии. Откатов при редких пропусках быть не должно.
Как еще можно повлиять на мозг?
Эффективно всё, что будет развивать мозг и это далеко не только фармакотерапия. Лечебная физкультура, физическая нагрузка, спорт, правильное питание, отказ от вредных привычек, разнообразные когнитивные нагрузки, изучение нового — всё это благоприятно сказывается на образовании новых нейронов, образовании новых связей между клетками. Мозг для нормального функционирования должен быть постоянно в работе.
Что такое паническая атака?
Если паническая атака переходит в бесконтрольное состояние, то как человеку с этим бороться?
В самолете выдают специальные бумажные мешки при приступах затрудненного дыхания во время панических атак. При дыхании в мешок кровь насыщается углекислым газом и это позволяет прервать гипервентиляцию, чувство затрудненного дыхания.
Если приступы повторяются, нужно знать, что это не страшно, что это не приведёт к смерти. И постараться помочь себе тем, что есть из подручных средств. Если есть феназепам, принять его, есть корвалол — накапать себе несколько капель корвалола или валокордина. Если приступ сопровождается тахикардией — применить b-адреноблокатор. Самое главное — знать, что это не страшно, что ты не умираешь.
Как лечить панические атаки?
Паническая атака является разновидностью тревожного расстройства, то есть это тревога. Можно начинать лечение с анксиолитиков (транквилизаторов), при необходимости, подключать антидепрессанты. В большинстве случаев на антидепрессантах приступы проходят, будет отлично, если человек будет одновременно посещать психотерапевта. Альтернатива антидепрессантам - психотерапия.
Автор: врач-невролог Университетской клиники H-Clinic Ирина Владимировна Васильцова
Медицинский редактор: руководитель Университетской клиники H-Clinic, к.м.н., врач-инфекционист Данила Сергеевич Коннов.
Если 20 лет назад люди с ВИЧ-инфекцией умирали от туберкулеза и других проявлений СПИДа, то сейчас, в эру эффективной антиретровирусной терапии (АРТ) значительная часть ВИЧ-позитивных пациентов, получающих лечение, доживают до возраста, когда у них появляются риски сердечно-сосудистых заболеваний, смерти и инвалидизации из-за инсультов и инфарктов. Мы поговорили с кардиологом Университетской клиники H-Clinic об особенностях атеросклероза у ВИЧ-позитивных людей, о том, какую роль в развитии болезней играет иммунное воспаление, и самое главное - о профилактике заболеваний сердца и сосудов.
Как иммунное воспаление у ВИЧ-позитивных людей связано с атеросклерозом?
На фоне нелеченой ВИЧ-инфекции процесс изменения сосудистой стенки происходит гораздо быстрее, нежели в случаях, когда ВИЧ-инфекции нет. Также это происходит и на фоне общего снижения иммунитета.
Так как ВИЧ-инфекция является хронической, стенка сосудов со временем меняется: она становится более жесткой, более широкой по размеру и диаметру. У пациентов с ВИЧ-инфекцией в течение ближайших 10 лет после начала заболевания развивается атеросклероз, как один из факторов иммунного воспаления.
Примечание: ВИЧ-инфекция также вызывает иммунную активацию, которая не всегда полностью подавляется даже эффективной АРТ и приводит к хроническому воспалению в организме пациента. Это воспаление затрагивает ряд органов и систем в организме человека, включая и сердечно-сосудистую. Появляются доказательства того, что ВИЧ-инфекция и последующие воспалительные процессы у людей ускоряют атерогенез (хронический процесс повреждения сосудов, происходящий вследствие изменений сосудистой стенки и нарушений холестеринового обмена). Все это приводит к развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца, на фоне которой происходят инфаркты и инсульты.
Инфаркты и инсульты иногда встречаются у пациентов с ВИЧ и без атеросклероза за счет разрушения стенки сосудов из-за прикрепления липидов низкой плотности или триглицеридов, спазма сосудов . Тяжелый спазм сосуда может быть связан с тем, что стенка сосуда ВИЧ-положительного человека более жесткая, она стареет быстрее на 10 лет, чем у человека без ВИЧ-инфекции. Чем дольше длится спазм, тем больше он провоцирует заболевания, например, вазоспастическую стенокардию как начальное состояние ишемической болезни сердца. В дальнейшем это может привести к инфаркту или к инсульту.
ВИЧ-инфекция встречается и у людей, потребляющих инъекционные наркотики. Психоактивные вещества также меняют сосудистую стенку. Все эти факторы кардио рисков нужно рассматривать в комплексе.
Если исключить такие факторы , как употребление алкоголя, наркотиков, курение, и оставить только прием антиретровирусной терапии, она тоже влияет на развитие атеросклероза?
АРТ тоже может влиять на развитие атеросклероза. С одной стороны, терапия влияет позитивно, так как лечит ВИЧ-инфекцию. С другой стороны, некоторые группы препаратов могут провоцировать атеросклероз. Особенно они провоцируют увеличение такой группы липидов, как триглицериды и липиды низкой плотности. Это выражается не только в изменении результатов анализов, но и в абдоминальном ожирении, в перераспределении жировой массы.
Зная о том, что ВИЧ-инфекция и проводимая терапия могут провоцировать атеросклероз, мы можем сделать ситуацию управляемой. Например, можно подключить сердечно-сосудистые препараты для того, чтобы нивелировать риск активизации процесса атеросклероза.
Кому вы рекомендуете эти препараты?
Однако в исследовании, опубликованном в онлайн-журнале PLOS Pathogens, говорится, что вирус может вести себя коварнее, чем ожидалось. Исследователи из Йельской школы медицины и Университета Северной Каролины обнаружили, что вирус может поражать мозг человека уже через четыре месяца после инфицирования. В свою очередь, в мозге вирус генетически видоизменяется и начинает отличаться от вируса, циркулирующего в крови. Это значит, что препараты, принимаемые человеком для лечения ВИЧ-инфекции, могут хуже работать в центральной нервной системе, чем в других органах. При неадекватном лечении ВИЧ может привести к возникновению неврологической симптоматики, вызвать отек мозга и различные формы слабоумия.
по теме
Профилактика
ВИЧ и старение
Исследование проходило в Сан-Франциско при участии 72 испытуемых: почти все из них — взрослые мужчины, у которых ранее диагностировали ВИЧ. У этих людей взяли образцы крови и спинномозговой жидкости. Образцы показали, что ВИЧ поразил ЦНС в 70 % случаев в течение первых нескольких месяцев после инфицирования. На второй год болезни вирус начал воспроизводиться в ЦНС независимо от количества вируса в крови в 25 % случаев. Этот процесс, когда вирус локализуется в определенных частях организма и начинает там размножаться, называется компартментализацией. Компартментализацию ВИЧ в ЦНС сложно изучить, потому что исследователи не могут провести биопсию мозга у живых людей, и приходится добираться до вируса с помощью люмбальной пункции и анализа спинномозговой жидкости.
Несмотря на то, что такие симптомы стали встречаться реже в связи с улучшением качества лекарств, они все же остаются превалирующими — исследование 2010 года показало, что 52 % людей, живущих с ВИЧ, страдают нейрокогнитивными расстройствами.
Совместное исследование Йельской школы медицины и Университета Северной Каролины проводилось среди людей, еще не начавших принимать антиретровирусную терапию. (Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в 2013 году антиретровирусную терапию получали около 35 — 40 % ВИЧ-положительных). Тем не менее оно доказывает, что, когда люди, живущие с ВИЧ, не принимают терапию (из-за незнания своего статуса или если это осознанный выбор), центральная нервная система становится дополнительным резервуаром для размножения ВИЧ, что может привести к неврологическим повреждениям.
по теме
Лечение
Новые шаги в разработке вакцины против ВИЧ
Эта статистика и человеческие страдания, стоящие за ней, — главная причина, почему некоммерческие организации призывают к повышению информированности о ВИЧ и к его профилактике гораздо настойчивее, чем тридцать лет назад, когда о вирусе впервые стало известно.
В Российской Федерации, как и во всем мире, наблюдается рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией, что ведет к увеличению числа случаев госпитализаций ВИЧ-инфицированных больных в стационары различного профиля, в том числе неврологические. Это связано, во-первых, с частым и ранним вовлечением нервной системы в патологический процесс, во-вторых, с тяжестью клинических проявлений сочетанного поражения нервной системы при ВИЧ-инфекции, в-третьих, с высоким уровнем смертности и инвалидизации таких больных. Проведен анализ клинического случая абсцесса головного мозга у ВИЧ-инфицированной пациентки. Рассмотрены тактика ведения, основные сложности диагностики и лечения при сочетании поражения нервной системы и ВИЧ-инфекции, а также прокомментированы некоторые проблемы, с которыми сталкиваются врачи при работе с ВИЧ-инфицированными пациентами.
1. Аналитическая справка о деятельности Саратовского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и службы ВИЧ/СПИДа области: аналитическая справка 2012–2013 / ГУЗ Центр-СПИД Саратов. – 2010. – С. 2–18.
2. ВИЧ-инфекция: Информационный бюллетень № 30 ФНМЦ ПБ СПИД Роспотребнадзора / В.В. Покровский, Н.Н. Ладная, Е.В. Соколова и др. – М., 2007. – С. 31.
3. Дмитриенко Е.В., Корнева Е.А. Иммунная система мозга и вирусные инфекции// ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. – 2013. – Т. 5, № 3. – С. 7–17.
4. Леонова О.Н. и др. Поражения нервной системы у больных с ВИЧ-инфекцией на опыте работы отделения паллиативной медицины // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. – 2011. – Т. 3, № 2. – С. 62–69.
5. Канестри В.Г., Кравченко А.В., Деулина М.О. Влияние антиретровирусной терапии на липидный обмен // Инфекционные болезни. – 2009. – Т. 7, № 3. – С. 25–29.
6. Кравченко А.В. Безопасность и эффективность применения атазанавира в составе современных схем АРВТ // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. – 2010. – № 17. – С. 220–235.
7. Станкеева О.Б., Мусатов В.Б., Яковлев А.А. Токсоплазмоз головного мозга у ВИЧ-инфицированных пациентов // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. – 2013. – Т. 5, № 1 – С. 59–65.
8. Шахгильдян В.И. и др. Спектр, особенности клинического течения, диагностика оппортунистических и сопутствующих заболеваний у ВИЧ-инфицированных больных инфекционного стационара г. Москвы // Терапевтический архив. – 2008. – Т. 80, № 11. – С. 10–18.
10. Eugenin E.A., Berman J.W. Gap junctions mediate human immunodeficiency virus-bystander killing in astrocytes // The Journal of Neuroscience. – 2007, Vol. 27, № 47. – P. 12844–12850.
11. Manfredi R. HIV infection and advanced age: emerging epidemiological, clinical, and management issues // Ageing research reviews. – 2004. – Vol. 3, № 1. – P. 31–54.
12. Palella Jr F. J. et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection // New England Journal of Medicine. – 1998. – Vol. 338, № 13. – P. 853–860.
13. Rotta I., Almeida S.M. Genotypical diversity of HIV clades and central nervous system impairment // Arquivos de neuro-psiquiatria. – 2011. – Vol. 69, № 6. – P. 964–972.
В настоящее время человечество переживает пандемию ВИЧ-инфекции, которая наносит человечеству серьезнейший ущерб. В 2013 г., по данным ВОЗ, в мире проживало более 35 (33,2–37,2) миллионов ВИЧ-инфицированных, с начала эпидемии (1981 г.) свыше 75 (71–87) миллионов человек заразились ВИЧ, из которых 39 (35–43) миллионов умерли [9], при этом в Российской Федерации (РФ) общее количество пациентов с ВИЧ к 2014 г. превысило 800 тыс. человек [1].
ВИЧ поражает все клетки, несущие на своей поверхности CD4 рецепторы, к ним относятся лимфоциты, моноциты, макрофаги, эндотелий кровеносных сосудов, клетки нейроглии и др. [13]. По частоте поражения органов и систем при ВИЧ-инфекции нервная система занимает второе место после иммунной [3]. Доказано, что ВИЧ поступает в центральную нервную систему (НС) уже в ранние сроки после заражения, являясь причиной преимущественно моторных и когнитивных нарушений [10]. ВИЧ-ассоциированное поражение НС наблюдается, по меньшей мере, у 70 % больных, при этом у 10 % инфицированных неврологическая симптоматика является тяжелой [7]. В настоящее время в РФ отмечается существенное увеличение числа ВИЧ-инфицированных, имеющих клинические, в том числе неврологические, проявления заболевания. Это связывают с поздним обращением пациентов за медицинской помощью и, как следствие, несвоевременной диагностикой ВИЧ-инфекции [2, 5]. Такие пациенты нередко нуждаются в стационарном лечении, но, поступая в отделения различного профиля, они зачастую скрывают свой ВИЧ-статус. Инфицированные ВИЧ пациенты, страдающие патологией НС, являются наиболее тяжелыми и диагностически сложными, для них характерна высокая летальность и инвалидизация [4]. В связи с этим изучение различных типов поражения НС при ВИЧ-инфекции представляется весьма актуальным.
Наиболее часто неврологические проявления ВИЧ-инфекции связаны с развитием оппортунистических инфекций (токсоплазмозный энцефалит, криптококковый менингит, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, цитомегаловирусный энцефалит и др.), опухолей (первичная лимфома головного мозга и др.), асептического менингита и энцефалита ВИЧ-этиологии, нервно-мышечной патологии (периферическая полинейропатия, миопатия и др.), цереброваскулярных нарушений [8].
Широкое использование в настоящее время высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) значительно повлияло на естественное течение ВИЧ-инфекции и привело к уменьшению смертности в общей популяции ВИЧ-инфицированных лиц [5, 11, 12]. Имеются данные о том, что в результате применения ВААРТ снизился риск развития и прогрессирования многих ВИЧ-ассоциированных заболеваний НС, например, опухолей головного мозга и др. [6]. Вполне вероятно, что применение ВААРТ, являющейся важным компонентом комплексного лечения больных ВИЧ-инфекцией, позволит снизить уровень летальности и инвалидизации при тяжелом сочетанном поражении НС.
Представляем клинический случай, иллюстрирующий особенности тактики ведения ВИЧ-инфицированных пациентов с сочетанным поражением НС.
Больная Л. 1979 года рождения, поступила в стационар г. Саратова в сентябре 2011 г. с жалобами на головную боль, слабость в правой руке, нарушение речи.
За неделю до госпитализации пациентка обратила внимание на выраженную головную боль, слабость в правой руке, невнятность речи. В связи с этим она обратилась за медицинской помощью в частную амбулаторную клинику, где была консультирована неврологом, выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, при которой выявлены МР-признаки объемного образования в теменно-затылочной области левого полушария. В связи с подозрением на внутримозговую опухоль больная была направлена на стационарное лечение в нейрохирургический стационар. На амбулаторном этапе исследование крови на ВИЧ-инфекцию не проводилось.
В течение 10 лет пациентка состояла на диспансерном учете в Саратовском областном Центре профилактики и борьбы со СПИД (ГУЗ Центр-СПИД), однако о своем ВИЧ-статусе она не сообщила ни врачам частной амбулаторной клиники, ни врачам стационара. Согласно полученной позже информации за 4 месяца до госпитализации больная посещала врача-инфекциониста ГУЗ Центр-СПИД, где при обследовании в крови была выявлена высокая вирусная нагрузка (1,01×105 копий/мл) и низкий уровень CD4-лимфоцитов (327 кл./мл), но от назначения ВААРТ пациентка отказалась.
При поступлении в нейрохирургическое отделение больная была в сознании, вступала в контакт, была ориентирована в месте и времени. Состояние расценено как тяжелое, но стабильное, тяжесть была обусловлена неврологической симптоматикой. При объективном осмотре в неврологическом статусе были выявлены речевые нарушения в виде моторной дисфазии, снижение активности движений в конечностях до степени монопареза в правой руке со снижением силы до 2–3 балла, оживлением карпорадиального и биципитального рефлексов справа. Других очаговых неврологических расстройств, менингеальных знаков выявлено не было.
В день госпитализации у больной развился вторично-генерализованный парциальный судорожный приступ длительностью около 3 минут, после которого больная сразу пришла в сознание. После эпилептического приступа состояние пациентки ухудшилось – усугубилась общемозговая симптоматика, нарос парез в правой руке и моторная афазия, появились признаки поражения VII и XII черепных нервов справа. На следующий день по жизненным показаниям выполнена костно-пластическая трепанация черепа в левой лобно-теменной области с удалением объемного образования.
Больной была проведена массивная антибактериальная, эмпирическая противовирусная, противоотечная и симптоматическая терапия.
В раннем послеоперационном периоде у пациентки сохранялась моторная афазия, парез мышц, иннервируемых VII и XII черепными нервами, справа по центральному типу, правосторонний грубый парез с повышением тонуса и рефлексов, а также субфебрилитет. На фоне комплексного лечения речевые расстройства частично регрессировали, появились движения в правой руке.
На третьи сутки госпитализации был получен положительный результат исследования крови на антитела к ВИЧ методом иммуноферментного анализа (ИФА), который был взят в момент госпитализации в стационар.
При беседе с пациенткой о причинах сокрытия информации о её ВИЧ-статусе, было установлено, что больная умышленно утаила эту информацию от врачей из-за страха отказа в оказании специализированной помощи.
Пациентка выписана из стационара с улучшением на девятые сутки после оперативного вмешательства на амбулаторный этап долечивания под наблюдение невролога по месту жительства и специалистов ГУЗ Центр-СПИД.
Через 1 месяц после начала ВААРТ вирусная нагрузка уменьшилась практически на 2lg, CD4-лимфоциты остались на прежнем уровне. Через 4 месяца вирусная нагрузка в крови составила менее 50 копий/мл, уровень CD4-лимфоцитов вырос в 2 раза. В мае 2012 г. (через 7 месяцев после начала ВААРТ) проведено МР-исследование головного мозга, выявившее признаки вторичных изменений в обеих гемисферах головного мозга, кистозно-глиозные (послеоперационные) изменения в левой лобно-теменной области.
Через 1,5 года после начала терапии вирусная нагрузка в крови не определялась (менее 20 копий/мл), а уровень CD4 лимфоцитов вырос почти в 4,5 раза и составил 243 кл./мл. В ноябре 2014 года иммунный статус находился на стабильном уровне, вирусная нагрузка в крови не определялась.
На фоне проводимого комплексного (оперативного, медикаментозного с использованием специфической антиретровирусной терапии) лечения в состоянии больной отмечена положительная динамика, что проявлялось в улучшении самочувствия, неврологического статуса (уменьшении явлений гемипареза и афазии) и лабораторных показателей (снижения вирусной нагрузки и повышения уровня CD4 лимфоцитов).
Динамика изменений иммунного статуса и вирусной нагрузки у пациентки с ВИЧ-инфекцией на фоне приема ВААРТ
Читайте также: