Сальмонеллы шигеллы и патогенная кишечная палочка

Обновлено: 12.05.2024

Одними из крайне актуальных для летнего сезона возбудителей кишечных инфекций являются сальмонеллы.

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Одними из крайне актуальных для летнего сезона возбудителей кишечных инфекций являются сальмонеллы (Salmonella). В отличие от ранее обсуждаемой микрофлоры, сальмонеллы не входят в состав нормальной кишечной микрофлоры и являются фактически абсолютными патогенами, что существенно облегчает диагностику кишечных инфекций, но при этом сами сальмонеллы способны вызывать вспышки внутрибольничных инфекций в стационарах, что делает их карантинными микроорганизмами, за которыми эпидемиологическая служба следить просто обязана.

Микробиологические аспекты

Сальмонеллы – это аэробные грамотрицательные палочки, являющиеся возбудителями энтероколитов или пищевых токсикоинфекций, а также генерализованных процессов с явлениями бактериемии и септицемии. S.typhi,S.paratyphiA и S.paratyphiB являются источником брюшного тифа и паратифа
Сальмонеллы хорошо растут на стандартных питательных средах, что существенно облегчает микробиологическую диагностику
Различают тифоидные и нетифоидные сальмонеллы
Нетифоидные сальмонеллы вызывают пищевые токсикоинфекции, ранее передававшиеся при употреблении мяса домашней птица (в основном утки) и яиц, а ныне большим количеством не всегда предсказуемых способов от инфицированных животных. Основной механизм передачи – фекально-оральный
Инфицирование S.typhi связано только и исключительно с фекальным заражением воды (так называемые водные вспышки) или продуктов питания больным человеком. Стоит иметь в виду, что существует здоровое носительство, характерное для 3-5% населения и чаще всего у детей первых лет жизни, поэтому может быть и контактно-бытовой путь заражения от подобного носителя.

Клинические аспекты

S.typhi, возбудитель брюшного тифа, колонизирует только и исключительно человека, особенно в бедных странах, что необходимо иметь в виду при сборе анамнеза, так как пациент мог заразится как употребляя небутилированную воду, так и контактным путем. Смертность от заболевания может достигать 15%. Характерно поражение лимфатической системы тонкого кишечника, которая сдерживает генерализованное распространение возбудителя, и в большинстве случаев все ограничивается на уровне язвенного поражения тонкого кишечника.

К серьезным осложнениям брюшного тифа относятся:

кровотечение из изъязвленных участков кишечника,
перитонит,
остеомиелит,
абсцесс мозга, эндокардит, менингит и абсцессы различных органов (в результате септических отсевов).

Нетифоидные сальмонеллы вызывают пищевые токсикоинфекции при употреблении в пищу зараженных продуктов питания, таких как колбасные изделия, масло, творог, молоко и яйца. Чаще всего выявляется в составе микст-инфекции, например, вместе с C.jejuni. Для клиники характерно развитии симптоматики острого энтероколита.

Помимо кишечных, существуют также и некишечные формы сальмонеллеза:

Васкулиты
Остеомиелиты
Септические артриты
Менингиты, особенно у новорожденных
Реактивные артриты

Диагностические аспекты:

Так как сальмонеллез редко возникает в единичном случае, то в диагностике помогают эпидемиологические данные о наличии локальной вспышки.

Золотым стандартом диагностики является обнаружение возбудителя в крови, моче или фекальных массах в зависимости от срока с момента заболевания (особенно это актуально для больных брюшным тифом).

Для брюшного тифа будут характерны следующие признаки:

инкубационный период от пяти дней до трех недель, во время которых диарея то начинается, то прекращается, возвращаясь с лихорадкой, болью в животе, запорами.
высокие цифры лихорадки (39-40°С) на фоне недомогания, боли в животе, головной боли.
диарея может быть, а может и не быть, так как не является типичным признаком заболевания.
На 10-15-й день может появиться характерная розеолезная сыпь на туловище:

наличие относительной брадикардии является классическим симптомом заболевания.
возможно наличие гепато- и спленомегалии
возможно наличие лейкопении
прогрессирование инфекции часто ведет к развитию делирия
переболевшие брюшным тифом остаются заразными еще в течение 5 недель. 10% – в течение 3 месяцев и 3-5% становятся хроническими многолетними носителями

Для пищевой токсикоинфекции будут характерны:

Инкубационный период от 8 часов до 2-х суток
Тошнота, рвота
Диарея с кровью или без нее
Спазмы в животе
Отмечается связь с локальной вспышкой заболевания

Аспекты лекарственной терапии

Брюшной тиф:

Пищевые токсикоинфекции:

Лечение будет зависеть от выявленного возбудителя (не забываем про дифференциальную диагностику, ПТИ может вызвать что угодно, а есть еще диареи путешественников и антибиотик-ассоциированные диареи)
В случае выявления сальмонеллы и при неосложненном течении, никакого особого, кроме симптоматического, лечения не требуется
При наличии факторов риска, таких как тяжелое течение, возраст старше 50 лет, наличие поражений сердечных клапанов либо протезирование оных, наличие тяжелого атеросклероза, рака, иммуносупрессии или уремии, можно использовать:
ципрофлоксацин 500 мг дважды в день 5-7 дней либо
цефтриаксон 2 г внутривенно те же 5-7 дней
У пациентов с иммуносупрессией используются те же препараты, но длительность применения увеличивается до двух недель

Профилактические аспекты

Часть из них мы уже упоминали:

не пить воду непонятного происхождения вне привычного ареала обитания (то есть на любом выезде в отпуск)
не есть еду непонятного происхождения и приготовленности, особенно это касается продуктов животного происхождения
перед отпуском просматривать сводки Роспотребнадзора и Ростуризма на предмет эпидемической безопасности. Например, в 2018 году был массовый очаг брюшного тифа, вызванный высокоустойчивым штаммом, в Пакистане, в городе Хайдарабад

И пациентов, подозрительных на возможные сальмонеллезы и брюшной тиф, спрашивать об этом же.

Вакцинация от брюшного тифа крайне рекомендована всем путешественникам, выдвигающимся в бедные и развивающиеся страны, а также путешествующим по сельскохозяйственным районам. Прямо сейчас, когда автор пишет эти строки, в районах подтопления в Иркутской области завершен второй этап иммунизации населения от брюшного тифа и шигеллеза.

На этом небольшой, но крайне важный, особенно в постотпускной период, обзор сальмоннелезов мы и закончим.

Если вы собираетесь работать с продуктами, для получения медицинской книжки вам нужно провериться на кишечные инфекции. В кале в этом случае ищут возбудителей заболеваний из так называемой дизгруппы: шигеллу, сальмонеллу и патогенные кишечные палочки.

Дизентерия (шигеллёз)

Бактерия под названием шигелла вызывает дизентерию (шигеллёз). Заразиться можно через еду, например, сырые овощи. Основные симптомы этого заболевания в остром периоде:

диарея (понос) с кровью или слизью,
спазмы в животе,
тошнота или рвота,
температура выше 38˚C.

Шигеллёз проходит сам — нужно только пить побольше и желательно растворы для пероральной регидратации, которые продаются в любой аптеке. Для снятия боли и снижения температуры можно принимать парацетамол. Противодиарейные препараты вроде лоперамида могут ухудшить ситуацию. Только в редких тяжёлых случаях назначаются антибиотики.

Заражение шигеллой происходит фекально-оральным путём. И если человек не помыл руки после туалета и прикоснулся к продуктам, потребитель этих продуктов также заражается кишечной инфекцией.

Может ли человек оставаться заразным вне острого периода? После последнего эпизода диареи врачи советуют не выходить на работу ещё 48 часов, так как риск передачи инфекции в это время велик. В некоторых случаях бактерии могут жить в организме ещё 3–4 недели после выздоровления.

Сальмонеллёз

Сальмонелла может вызывать как брюшной тиф, так и сальмонеллёз. Правда, причиной этих двух заболеваний становятся разные серотипы бактерии. Симптомы сальмонеллёза мало отличаются от признаков других кишечных инфекций:

диарея,
тошнота,
рвота,
жар,
спазмы в животе.

Жар обычно проходит через 48–72 часа, а диарея — через 4–10 дней.

Заразиться можно при употреблении куриного мяса, яиц и молока и при контакте с рептилиями, например, черепахами. Лечения инфекции как такового нет, кроме постоянного замещения жидкости. Если пациенты до 50 лет принимают антибиотики, то это, во-первых, не ускоряет выздоровление, а во-вторых, может повысить риск бессимптомного носительства сальмонеллы. Но чаще после острого периода заразными остаются пожилые люди и те, у кого есть проблемы с желчевыводящими путями или, например, камни в желчном пузыре.

Обычно бактерии находятся в организме не больше 4–5 недель после выздоровления, но у некоторых людей сальмонеллы могут жить годы. В таком случае достаточно плохо помыть руки после туалета и начать готовить какое-то блюдо, чтобы еда стала опасной.

Инфекции, вызванные кишечной палочкой

Кишечная палочка (E. coli) в норме живёт в желудочно-кишечном тракте. Но существуют разные её штаммы и те, которые вызывают заболевания, называются патогенными. Зачастую именно патогенная кишечная палочка становится причиной бактериальной диареи. Самый распространённый из этих штаммов — EHEC O157, его можно легко обнаружить с помощью анализов, которые проводятся практически в любой лаборатории.

Набор симптомов при заражении патогенной кишечной палочкой довольно типичный:

спазмы в желудке,
диарея (часто с кровью),
рвота,
если есть жар, то меньше 38,5˚C.

Через 5–7 дней пациенту становится лучше. Противодиарейные препараты применять не рекомендуется, так как они увеличивают риск осложнений, то же делают антибиотики, поэтому обычно используются лишь растворы для пероральной дегидратации.

Кроме как через мясо, кишечная палочка проникает в организм фекально-оральным путём. Поэтому люди, прикасающиеся на работе к еде, которую потом кто-то другой будет есть, должны подтвердить, что у них нет патогенных штаммов кишечной палочки. Даже если у вас нет диареи с кровью, это не значит, что вы не носитель патогенного штамма E. coli. Если перечисленные симптомы у вас были, то несколько недель, а то и месяцев после выздоровления вы можете быть заразны.

Актуальность сегодняшнего разговора вызвана тем, что бактериальная дизентерия не теряет своего значения до сих пор, и вряд ли в ближайшее время это изменится. А возбудителем дизентерии являются шигеллы.

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Микробиологические аспекты

Шигеллы, как и сальмонеллы, относятся к патогенным грамотрицательным палочкам семейства Enterobacteriaceae, то есть ни при каких условиях не входят в состав нормальной микрофлоры человека и обнаружении оных с высокой долей вероятности указывает на то, что возбудитель заболевания найден.

Выделяют 4 вида (группы) шигелл

А – S.dysenteriae (SD1) – вызывает дизентерию, самую тяжелую в плане клинических проявлений. Так как этот возбудитель вырабатывает токсин Шига, то в клинике отмечается поражение ЦНС, иногда вызывает гемолитико-уремический синдром.
B – S.flexneri – по частоте распространения стоит на втором месте. Может вызывать синдром Рейтера
C – S.boydii – наиболее распространена в тропиках и вызывает острое диарейное заболевание
D – S.sonnei – самый выделяемый штамм в США

Наибольший клинико-эпидемический интерес представляет первая группа – S.dysenteriae. Обязательные к исполнению клинические рекомендации по оному лежат здесь, и, в принципе, на этом можно было бы остановиться. Но мы все же предлагаем обсудить основные моменты, связанные как с возбудителем, так и с самим заболеванием, а также отличия оного от ранее обсуждаемого сальмонеллеза.

В чем главное отличие дизентерии от сальмонеллеза? В том, что дизентерия является антропонозом и, в отличие от сальмонеллеза, передается от человека к человеку (сальмоннелез связан с употреблением инфицированных продуктов питания).

Эпидемические аспекты

Как заподозрить? Источником заражения является больной человек. Поэтому последовательно заболеет вся семья. Пути передачи – фекально-оральный (пищевой, водный) и контактно-бытовой. Одна из основных проблем, связанная с шигеллезом, в том, что пациенты со стертой симптоматикой наиболее заразны и эпидемически опасны, именно по этой причине необходимо обследование всей семьи (или коллектива, откуда пришел больной с явно выраженной клиникой).

Откуда везут? Страны Юго-Восточной Азии, Африка (вся) и страны Южной Америки, то есть, по сути, все те места, где имеются трудности с качеством питьевой воды. А потому выяснение анамнеза является одним из необходимых методов диагностического поиска.

Клинические аспекты

Имеет достаточно длительный инкубационный период – 6-8 дней, после чего развивается заболевание с разнообразной симптоматикой – от стертого течения до крайне-тяжелого заболевания. Кроме того заражение именно этим штаммом считается самым неблагоприятным в плане прогноза. И хотя смертность от дизентерии невелика, именно при заражении S.dysenteriae (SD1) она максимальна (менее 1%). S.dysenteriae (SD1) продуцирует токсин Шига, являющейся одновременно нейро- и энтеротоксином, ассоциированным с гемолитико-уремическим синдромом (необходима диф. диагностика с гемолитико-уремическими штаммами кишечной палочки).

Все группы шигелл продуцируют энтеротоксины, вызывающие водянистую диарею.

Заболевание начинается остро в виде поражения толстой кишки (колит) или поражения толстой и тонкой кишки (энтероколит), где основным симптомом является водянистая диарея.

При колитической форме появляются боли в животе, частый жидкий стул, который быстро становится слизистым бескаловым, после чего становится скудным. Присоединяются симптомы интоксикации и возможны проявления гемолитико-уремического синдрома.

Поражение суставов может проявляться болями в суставах – серонегативным артритом, синдромом Рейтера (которые все же более характерны для S.flexneri).

Симптоматика поражения ЦНС более характерна для пациентов детского возраста.

Как уже было отмечено выше, негативный прогноз при дизентерии мал, течение заболевания чаще всего благоприятное. Длительность не осложненной дизентерии обычно не превышает одной недели.

S.sonnei– заболевание чаще всего протекает в легкой форме, по типу пищевой токсикоинфекции с преобладанием тошноты, неоднократной рвоты и болей в животе
Заболевания, вызываемые S.boydii, у нас почти не встречаются, если только их не привезут из отпуска в тропиках

Диагностические аспекты

Проведение микробиологической диагностики строго обязательно в виду того, что симптоматика заболевания неспецифична и дифференциальный диагноз проводится с множеством других кишечных инфекций (сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, энтероинвазивные штаммы кишечной палочки). Без этого этапа назначение антибактериальной терапии недопустимо.

Терапевтические аспекты

1. Первый вопрос, который необходимо решить в применении к больному с дизентерией, – в каких условиях он будет лечиться. Принимать решение, отправлять ли больного в инфекционный стационар или оставлять на амбулаторном лечении, мы будем исходя из текущего состояния больного и факторов риска со стороны пациента – возраст, сопутствующие заболевания, особенно в стадии обострения, профессия (работников, связанных с системой общественного питания необходимо госпитализировать, что связано с рисками распространения самого заболевания, с этими же рисками связана возможность распространения дизентерии по месту жительства).

2. Второй вопрос – чем именно пациент будет лечиться. В легких случаях достаточно симптоматической терапии, направленной на коррекцию обезвоживания и электролитных нарушений и снятие симптомов интоксикации, то есть назначение питья с использованием готовых солевых растворов, таких как Регидрон и его аналоги (Тригидросоль в два раза дешевле, но не менее эффективен). При более тяжелом течении в условиях стационара используются готовые внутривенные инфузии солевых растворов.

Если больной отправляется домой, необходимо напомнить о важности мытья рук всей семье и, на период заболевания, использования отдельной посуды.

3. Вопрос антибактериальной терапии. Здесь взгляды у нас в России и, например, в США, кардинально расходятся.

Что рекомендовано у нас? Антибактериальная терапия назначается только пациентам с тяжелым течением шигеллеза. Не надо в легких случаях и при средней тяжести течения множить сущности, точнее увеличивать риски антибиотикорезистентности шигелл, которые уже начали приобретать признаки мультирезистентности. А так как заболевание достаточно распространенное, то проблема очень быстро начнет расти как снежный ком.

Если антибактериальная терапия необходима, то используются комбинации фторхинолона (любого, но обычно ципрофлоксацина) и аминогликозида (чаще всего амикацина ввиду его большей безопасности), либо цефалоспорина третьего поколения (чаще всего, естественно, цефтриаксона) и аминогликозида в течение 5-7 дней.

Что требуют американцы? Они требуют, чтобы каждый пациент с шигеллезом был пролечен с использованием антибактериальных препаратов. Их схемы лечения выглядят следующим образом: если шигелла чувствительна к сульфаниламидам, то используется ко-тримоксазол или сульфаметоксазол в течение 3-5 дней. Если штамм устойчив или резистентность неизвестна (например, пациент приехал из стран Юго-Восточной Азии, Африки или Южной Америки), то должны быть назначены фторхинолоны.

Как вы будете лечить? Автор думает, что все-таки в соответствии с требованиями российского законодательства, а именно в соответствии с национальными клиническими рекомендациями – так как они, как минимум, обязательны к исполнению, но не упомянуть о расхождении в подходах он не мог.

Посев (микробиологическое исследование) с точной идентификацией сальмонелл (возбудителей сальмонеллеза) до группы и шигелл (возбудителей дизентерии) до вида. Посев кала проводится на специальные обогащенные питательных среды. Антибиотикограмма ставится диско-диффузионным методом с учетом европейских рекомендаций по определению антибиотикорезистентности возбудителей острых кишечных инфекций к антибактериальным препаратам.

В каких случаях обычно назначают посев на возбудителей кишечных инфекций?

Кишечные инфекции – передаются от человека к человеку через объекты окружающей среды, воду, продукты питания. Механизм передачи фекально-оральный через пищевой, водный путь и грязные руки. Инкубационный период длится от нескольких часов до 2 суток.

При появлении следующих симптомов: тошнота, рвота, частый жидкий стул (в стуле возможна примесь крови), боли в животе и повышенная температура тела необходимо сдать анализ кала на посев для определения вида возбудители инфекции. Исследование проводится до начала антибактериальной терапии.

В эпидемиологических целях анализ используют при проведении профилактических осмотров для приема на работу в сферу обслуживания населения: предприятия общественного питания и медицинские учреждения. Это необходимо для выявления бессимптомного бактерионосительства и при стертых хронических, атипичных формах данных инфекций, когда носитель сам не испытывает симптомов болезни, но может заражать окружающих.

Что именно определяется в процессе анализа?

Выявляется рост возбудителей дизентерии и сальмонеллеза при их наличии. Так как используются специальные селективные среды именно для этих групп микроорганизмов, рост других бактерий в этом исследовании маловероятен.

Другие группы микроорганизмов, способных вызывать острые кишечные инфекции (например: патогенные виды кишечной палочки E.coli) в данном посев не вырастают.

Также при подозрении на сальмонеллез используется тест “Антитела к сальмонеллам (Salmonella) A, B, C1, C2, D, E” в сыворотке крови.

Что означают результаты теста?

Получение роста возбудителя кишечной инфекции в посеве является основным исследованием для ранней постановки диагнозов: сальмонеллез и дизентерия. Анализ поможет инфекционисту в подборе оптимального антибактериального лечения данных инфекции и разработке эпидемиологических мер по профилактике распространения данных инфекций.

Обычный срок выполнения теста:

Нужна ли специальная подготовка к анализу?

Специальная подготовка не требуется.

Оптимальные сроки взятия материала —как можно раньше при появлении симптомов, до приёма каких-либо антибактериальных препаратов.

При сдаче анализа для получения медицинской книжки биоматериал можно сдать в любое время.

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Микробиологические аспекты

Выделяют 4 вида (группы) шигелл

А – S.dysenteriae (SD1) – вызывает дизентерию, самую тяжелую в плане клинических проявлений. Так как этот возбудитель вырабатывает токсин Шига, то в клинике отмечается поражение ЦНС, иногда вызывает гемолитико-уремический синдром.
B – S.flexneri – по частоте распространения стоит на втором месте. Может вызывать синдром Рейтера
C – S.boydii – наиболее распространена в тропиках и вызывает острое диарейное заболевание
D – S.sonnei – самый выделяемый штамм в США

Эпидемические аспекты

Клинические аспекты

Все группы шигелл продуцируют энтеротоксины, вызывающие водянистую диарею.

Симптоматика поражения ЦНС более характерна для пациентов детского возраста.

S.sonnei– заболевание чаще всего протекает в легкой форме, по типу пищевой токсикоинфекции с преобладанием тошноты, неоднократной рвоты и болей в животе
Заболевания, вызываемые S.boydii, у нас почти не встречаются, если только их не привезут из отпуска в тропиках

Диагностические аспекты

Терапевтические аспекты

3. Вопрос антибактериальной терапии. Здесь взгляды у нас в России и, например, в США, кардинально расходятся.

Читайте также: