Сепсис может быть осложнением пневмонии

Обновлено: 25.04.2024

Владимир Кулабухов, ведущий научный сотрудник НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифософского, президент Российского сепсис-форума, кандидат мед. наук, доцент

По классификации CDC, наиболее частыми осложнениями COVID-19 являются пневмония с респираторной недостаточностью и без нее, сепсис и септический шок. Отдельно эксперты выделяют кардиомиопатию и аритмические поражения, острую почечную недостаточность. Кардиомиопатия может быть поздним осложнением, которое возникает после разрешения дыхательной дисфункции. Генез ее у пациентов с COVID-19 до сих пор неясен, но, скорее всего, заболевание носит смешанный характер (стрессовая, вследствие цитокинового шторма, вирусная).

Почечная недостаточность встречается примерно у 7 % пациентов и коррелирует с неблагоприятным исходом (92 % смертности против 9 % без таковой).

При пролонгированной госпитализации могут присоединяться вторичные бактериальные инфекции, развиваться тромбоэмболии, желудочно-кишечные кровотечения и т. д. С моей точки зрения, эта классификация наиболее полезна для клиницистов, поскольку сразу настраивает на то, что помимо повреждения легких возможны и другие осложнения.

Если отталкиваться от принятого на сегодня определения, что это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую) в сочетании с остро возникшими признаками органной дисфункции, то мы имеем дело именно с сепсисом вирусного генеза. Потому как оба признака у данной категории пациентов присутствуют.

Что касается использования шкалы qSOFA, которая активно внедрялась последние 2 года, при коронавирусной инфекции, на мой взгляд, она неинформативна, поскольку не была валидирована для данной категории пациентов. К примеру, тахипноэ имеет место у всех таких больных. Редко, но встречается нарушение уровня сознания. Единственное, чего может не быть при COVID-19, — снижения систолического давления ниже 100 мм рт. ст. И тогда, согласно этой шкале, получается, что практически все поступающие в стационар должны переводиться в отделение реанимации и интенсивной терапии, чего на самом деле делать не нужно.

В отличие от нее, шкала NEWS, а особенно NEWS-2, более гибкая. Она включает широкий перечень показателей, немалая часть из которых посвящена функциям респираторной системы. Ее можно использовать для первичного скрининга и оценки пациентов с COVID-19.

Важно четко дифференцировать внебольничную пневмонию, чтобы избежать избыточного назначения антибактериальных препаратов. Если нет подтверждения бактериального характера заболевания, антибиотики вводить категорически не стоит, поскольку пациент может приобрести резистентную флору, что скажется при развитии нозокомиальной пневмонии.

Говоря о COVID-19, предпочтение сегодня следует отдавать прямой детекции (ПЦР). В отличие от непрямой (серологии) этот метод позволяет провести этиологическую диагностику и, что очень важно, эпидемиологическое наблюдение.

Необходимо определять и другие патогены, которые могут вызывать пневмонии, — прежде всего коинфекции (иные вирусы, бактерии), суперинфекции (бактерии, грибы) для пациентов ОРИТ/с вентиляцией легких.

С точки зрения оценки органной дисфункции следует смотреть целый ряд показателей: степень развития воспаления, коагуляционный потенциал, биомаркеры повреждения миокарда. Что касается функции почек, то, как показала практика, существующий тест для определения цистатина С не обладает высокой информативностью в данных случаях. Поэтому лучше пользоваться традиционными шкалами. С учетом применяемых препаратов для лечения пациентов с коронавирусной инфекцией, в частности, гидроксихлорохина сульфата, нужно оценивать функцию печени.

Прежде всего необходимо определять уровень С-реактивного белка (СРБ): при COVID-19 он повышенный. Этот показатель коррелирует с тяжестью состояния пациентов и исходом заболевания. Так, при серьезной дыхательной дисфункции и нормальном уровне СРБ следует предположить наличие другого заболевания (например, тяжелой сердечной недостаточности), но не COVID-19. У пациентов с повышенным уровнем СРБ (66 мг/л (48–98 мг/л)) впоследствии развивалась гипоксемия.

Кроме того, СРБ является прогностическим маркером: у выживших пациентов медиана была примерно 40 мг/л (межквартальный интервал 10–60 мг/л), у умерших — 125 мг/л (60–160 мг/л).

Особое значение при вирусной инфекции имеет прокальцитонин (ПКТ). При COVID-19 его уровень не повышается: у 95 % пациентов этот показатель был менее 0,5 нг/мл. Поэтому обратный процесс свидетельствует об отсутствии COVID-19, но наличии бактериальной пневмонии или присоединении бактериальной суперинфекции.

Зная уровень ПКТ, можно не только с большой долей вероятности отличить характер пневмонии, но и выбрать оптимальный метод терапии. Определение этого маркера (исключительно количественное) необходимо проводить у всех пациентов, поступающих с подозрением на COVID-19 или выявленной инфекцией.

Дмитрий Попов, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом клинической лабораторной диагностики ИПКВК И ПО НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева Минздрава России, доктор мед. наук

COVID-19 не всегда чисто вирусная проблема. По данным китайских авторов, 1 из 7 пациентов может иметь вторичную бактериальную инфекцию с более высокими цифрами летальности (до 29 %). А если он находится на ИВЛ, то риск неблагоприятного исхода повышается (может достигать 42 %). С другой стороны, мы можем быть ограничены в плане терапии таких больных с точки зрения собственной безопасности. Как уже известно, инвазивные диагностические манипуляции у пациентов с COVID-19 на ИВЛ связаны с серьезной контаминацией окружающей среды и медперсонала.

Не следует проводить микробиологическое исследование у всех пациентов с COVID-19, в частности амбулаторных. У госпитализированных — целесообразно, а при тяжелой внебольничной пневмонии даже обязательно.

культуральное исследование респираторного образца (свободно откашливаемая мокрота, если больной на самостоятельном дыхании, эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж). При этом нужно тщательно относиться к качеству взятия данных образцов: сделать микроскопию и убедиться, что там достаточный уровень лейкоцитов и мало эпителиальных клеток;
есть рекомендации по использованию экспресс-тестов по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии;
по показаниям выполняется ПЦР-диагностика, чтобы обнаружить некультивируемые/труднокультивируемые микроорганизмы и респираторные вирусы.

Обнаружение возбудителя заболевания позволяет оптимизировать этиотропную терапию. В таком случае пациент будет быстрее поправляться, что приведет к снижению затрат на стационарное лечение.

Исследование гемокультуры у тяжелых больных выполняется обязательно. От взрослого для одного анализа необходимо не менее 40–60 мл крови — за 2–3 забора (каждый распределяется на 2 флакона). Если у пациента сохраняется состояние как при генерализованной форме инфекции, а первая процедура не дала положительного результата, то ее можно повторить через 2–3 дня.

Согласно рекомендациям ВОЗ, взятие гемокультуры для исследования при пневмонии и сепсисе в идеале должно проводиться перед антимикробной терапией.

культуральное исследование респираторного образца (свободно откашливаемая мокрота, если больной на самостоятельном дыхании, эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж). При этом нужно тщательно относиться к качеству взятия данных образцов: сделать микроскопию и убедиться, что там достаточный уровень лейкоцитов и мало эпителиальных клеток;
есть рекомендации по использованию экспресс-тестов по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии;
по показаниям выполняется ПЦР-диагностика, чтобы обнаружить некультивируемые/труднокультивируемые микроорганизмы и респираторные вирусы.

Абсцедирующая пневмония – это деструктивный воспалительный процесс, сопровождающийся формированием множественных гнойных очагов в легочной ткани. Симптоматика варьирует в зависимости от возбудителя. Классические проявления абсцедирующей пневмонии включают фебрильную температуру, ознобы, тяжелую интоксикацию, кашель со зловонной мокротой, анорексию, потерю веса. Подтверждающими методами диагностики выступают рентгенография и КТ легких. В лечении абсцедирующей пневмонии сочетаются медикаментозные методы (антибиотики, инфузионная терапия, иммунотерапия), воздействие на очаг инфекции (санационные бронхоскопии, торакоцентез), экстракорпоральная гемокоррекция (УФО крови, гемосорбция).

МКБ-10

Общие сведения

Условным отличием абсцесса легкого от абсцедирующей пневмонии принято считать размер гнойной полости: в первом случае ее диаметр превышает 2 см. Если же в легочной ткани имеются мелкие и множественные очаги деструкции или солитарная полость диаметром менее 2 см, говорят об абсцедирующей пневмонии. Чаще всего нагноением осложняются бактериальные и аспирационные пневмонии.

Причины

В этиологии абсцедирующей пневмонии главенствующая роль принадлежит золотистому стафилококку, клебсиелле пневмонии (палочке Фридлендера) и другим энтеробактериям; несколько реже возбудителями становятся пневмококк и гемолитический стрептококк, анаэробные бактерии (фузобактерии, пептострептококки). Эти микроорганизмы способны вызывать деструкцию и некроз легочной ткани с последующим формированием ограниченной гнойной полости.

Основными факторами, способствующими попаданию возбудителей в легочную ткань, служат аспирация значительного количества секрета ротоглотки и наличие в организме гнойных очагов, контактирующих с кровеносным или лимфатическим руслом.

Аспирационный механизм возникновения абсцедирующей пневмонии чаще всего наблюдается у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, эпилепсией, инсультом, нарушениями сознания, дисфагией, ГЭРБ и др.
Метастатическое гематогенное или лимфогенное абсцедирование легких, как правило, является следствием тяжелого фурункулеза, эндокардита, остеомиелита.
Возможными причинами абсцедирования могут быть инородные тела бронхов, опухоли легких.

У больных абсцедирующей пневмонией в анамнезе часто имеются указания на фоновую патологию (болезни крови, сахарный диабет, пародонтоз), длительное лечение глюкокортикоидами и цитостатиками.

Патогенез

В патогенезе абсцедирующей пневмонии наибольшее значение придается видовому классу возбудителя с его антигенным свойствам, чувствительности микроорганизма к антибиотикам, сопутствующим заболеваниям дыхательных путей и организма в целом, нарушающих местную и общую реактивность.

Деструкция легочной ткани связана с тем, что патогены (в особенности стафилококк) вырабатывают большое количество ферментов и токсинов, обладающих цитолитическим действием и вызывающих некроз альвеолярных перегородок. Это приводит к образованию множественных полостей, заполненных воздухом и серозно-геморрагическим экссудатом, не имеющих четких границ вокруг очагов распада. В дальнейшем эти полости могут либо эволюционировать в крупный гнойный очаг (абсцесс легкого), либо сливаться, давая начало абсцедирующей пневмонии.

КТ ОГК. Обширная правосторонняя пневмония: зоны консолидации (красная стрелка) с признаками распада легочной ткани и формированием внутрилегочных абсцессов с включениями газа (зеленая стрелка).

Симптомы абсцедирующей пневмонии

В большинстве случаев начало заболевания мало чем отличается от обычной очаговой пневмонии. Больного беспокоят кашель, лихорадка, боли в грудной клетке с тенденцией к усилению при дыхании; рентгенологически определяется очаговая инфильтрация в легких. У детей возможно присоединение абдоминального, нейротоксического или астмоидного синдромов.

При неблагоприятных условиях состояние быстро ухудшается и на следующем этапе развивается собственно абсцедирующая пневмония. Эта стадия сопровождается нарастанием признаков интоксикации (гипертермии до 40°С с ознобами, адинамии, анорексии) и дыхательной недостаточности (одышки с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоза).

Поскольку в это время в легочной ткани уже формируются микроабсцессы, отмечается появление мокроты с гнилостным запахом, иногда с примесью крови. Больной адинамичен, заторможен; кожные покровы бледно-серой окраски; может отмечаться спутанность сознания. При дальнейшем развитии заболевания возникает абсцесс легкого, в течении которого различают стадии формирования и дренирования гнойника.

Осложнения

К числу местных гнойных осложнений, отягощающих исход абсцедирующей пневмонии, относятся эмпиема плевры, пиопневмоторакс, медиастинит. Метастазирование и генерализация инфекции приводят к развитию бактериального перикардита, гнойного артрита, сепсиса и др. Следствием частичной или полной обтурации бронха может явиться ателектаз легкого. При эрозировании сосудов существует риск возникновения легочного кровотечения. При крайне бурном и тяжелом течении септической пневмонии возможно развитие полиорганной недостаточности, требующей проведения интенсивной терапии.

Диагностика

Обследование осуществляется пульмонологом, включает следующие диагностические мероприятия:

Объективный осмотр. Физикальные данные характеризуются ослаблением дыхания, укорочением перкуторного звука, наличием влажных хрипов, тахипноэ, тахикардии.
Рентгенография легких. Основополагающую роль в установлении диагноза играют результаты рентгенологического обследования. Вместе с тем, стандартная рентгенография легких не всегда позволяет визуализировать небольшие полостные образования на фоне пневмонической инфильтрации.
КТ грудной клетки. Поэтому при подозрении на абсцедирующую пневмонию целесообразно прибегать к проведению КТ. В случае формирования абсцесса легкого на снимках определяется толстостенное полостное образование с наличием характерного уровня жидкости и газа.
Лабораторные исследования. В анализах крови обнаруживаются признаки выраженного системного воспаления (значительный лейкоцитоз, повышение СОЭ, СРБ).

В рамках дифференциальной диагностики, исключения туберкулеза и рака легких проводится трехкратное исследовании мокроты на ВК (возбудители туберкулеза) и атипичные клетки. Для выделения патогенной флоры осуществляется бакпосев мокроты или промывных вод бронхов с определением антибиотикочувствительности. В ряде случаев для выяснения причин абсцедирующей пневмонии показано проведение диагностической бронхоскопии.

КТ ОГК. Правосторонняя абсцедирующая пневмония в S10 (красными стрелками отмечены формирующиеся абсцессы).

Лечение абсцедирующей пневмонии

Абсцедирующая пневмония сложно поддается лечению и требует сочетания методов терапевтического и хирургического воздействия. Больным требуется тщательный уход, высококалорийное питание с восполнением потери белка.

Антибиотикотерапия. Этиотропная терапия строится с учетом чувствительности выделенных патогенов к антибактериальным средствам. Ее длительность может составлять от 4-х недель до нескольких месяцев; вопрос о смене и комбинации препаратов решается пульмонологом индивидуально, с учетом клинико-рентгенологической динамики. Обычно в качестве стартовой терапии абсцедирующей пневмонии используются бензилпенициллин+ метронидазол, линкозамиды (клиндамицин, линкомицин), аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая к-та, ампициллин/сульбактам) и др.
Дополнительная терапия. С целью улучшения дренажа гнойного очага назначаются отхаркивающие, муколитические, бронхолитические препараты, лекарственные ингаляции. При подтвержденной стафилококковой этиологии абсцедирующей пневмонии эффективно введение гипериммунной антистафилококковой плазмы.
Инфузионная терапия. При выраженной гипопротеинемии осуществляется парентеральное введение альбумина, плазмы. Одновременно проводится коррекция дыхательной недостаточности, гиповолемии, нарушений водно-минерального баланса.
Экстракорпоральная гемокоррекция. В целях детоксикации используется гравитационная хирургия крови (плазмаферез, УФО крови, гемосорбция).

С целью санации гнойных очагов используются лечебные бронхоскопии, по показаниям проводится пункция или дренирование абсцесса с активной аспирацией гноя, промыванием полости антисептическими растворами, введением протеолитических ферментов и антибиотиков. В случае невозможности консервативного излечения абсцесса показана резекция пораженных отделов легкого.

Прогноз

Прогноз абсцедирующей пневмонии серьезный; летальность высокая 15–25%. При возникновении осложнений, наличии сопутствующих заболеваний и очагов гнойной инфекции процент неблагоприятных исходов существенно выше. Течение абсцедирующей пневмонии может заканчиваться выздоровлением, формированием фиброза легкого, хронического абсцесса легкого.

2. Внебольничная пне вмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике/ Пособие для врачей. - 2010.

3. Нагноительные заболевания легких. Национальные клинические рекомендации/ Корымасов Е.А., Яблонский П.К., Жестков К.Г., Соколович Е.Г. и др.

Бактериальная пневмония – это микробная инфекция респираторных отделов легких, протекающая с развитием внутриальвеолярной экссудации и воспалительной инфильтрации легочной паренхимы. Бактериальная пневмония сопровождается лихорадкой, слабостью, головной болью, кашлем со слизисто-гнойной или ржавой мокротой, одышкой, болью в груди, миалгией и артралгией, легочной недостаточностью. Диагноз бактериальной пневмонии основан на данных физикального осмотра, рентгенографии легких, общего и биохимического анализов крови, микроскопии и посева мокроты. Основу лечения бактериальной пневмонии составляет этиотропная антибиотикотерапия.

МКБ-10

Общие сведения

Бактериальная пневмония – острый инфекционно-воспалительный процесс в легочной ткани, вызываемый патогенной микробной флорой и характеризующийся развитием лихорадочного, интоксикационного синдромов и дыхательной недостаточности. Среди прочих этиологических форм воспаления легких (вирусных, паразитарных, грибковых и пр.) бактериальные пневмонии уверенно удерживают первое место. Ежегодно бактериальной пневмонией заболевает около 1000 человек на 100 тыс. населения. Наиболее уязвимый контингент - дети младше 5 лет и пожилые люди после 75 лет. В пульмонологии проблема пневмонии акцентирует на себе внимание в связи с неуклонным ростом числа случаев осложненного течения и уровня летальности.

Причины

При других бактериальных заболеваниях (сибирской язве, гонорее, сальмонеллезе, туляремии, брюшном тифе, коклюше) возбудителями пневмонии могут служить представители специфической микрофлоры. При иммунодефицитном состоянии бактериальными агентами часто выступают пневмококки, легионелла и гемофильная палочка.

Патогенные микроорганизмы могут проникать в легочную ткань прямым, воздушно-капельным и гематогенным путем. У пациентов с неврологической симптоматикой и нарушением сознания часто наблюдается аспирация секрета ротовой полости и носоглотки, контаминированного бактериями. Гематогенная диссеминация возбудителя бактериальной пневмонии происходит с током крови из внелегочного очага (при инфекционном эндокардите, заглоточном абсцессе). Инфекция может проникать в легкие при ранениях грудной клетки, интубации трахеи, из окружающих тканей при прорыве поддиафрагмального абсцесса и т. д.

В патогенезе бактериальной пневмонии определяющим является не только вирулентность и механизм проникновения возбудителя, но и уровень местного и общего иммунитета. К развитию бактериальной пневмонии предрасполагают:

ОРВИ
курение, употребление алкоголя
частые стрессы, переутомление
гиповитаминоз
пожилой возраст
загрязнение воздуха.
снижение иммунной защиты. Происходит при сопутствующей патологии: застойной сердечной недостаточности, врожденных пороках бронхолегочной системы, ХОБЛ, хронической ЛОР-инфекции, иммунодефиците, тяжело и длительно протекающих заболеваниях; вследствие хирургического вмешательства и длительной иммобилизации.

Классификация

Классификация нозологических форм заболевания базируется на видах инфекционных возбудителей, в соответствии с которыми различают пневмококковые, стафилококковые, стрептококковые, менингококковые пневмонии, а также пневмонии, вызванные гемофильной палочкой, клебсиеллой, кишечной палочкой, синегнойной палочкой, легионеллой и др. По клиническому течению выделяют бактериальную пневмонию:

очаговую(бронхопневмонию). Воспалительные изменения затрагивают отдельные участки легочной ткани и прилегающие к ним бронхи.
долевую(лобарную, крупозную). Поражается паренхима целой доли легкого.

Чаще поражаются нижние отделы легких. Может иметь место односторонняя и двусторонняя бактериальная пневмония, при одновременном поражении плевры развивается плевропневмония.

Симптомы бактериальной пневмонии

Клинические проявления и тяжесть течения бактериальной пневмонии определяются типом возбудителя, объемом поражения, возрастом и состоянием здоровья пациента. При типичном варианте бактериальной пневмонии возникает внезапная ремиттирующая лихорадка, кашель продуктивного характера со слизисто-гнойной или ржавого вида мокротой, иногда плевральные боли в грудной клетке. Больных беспокоит сильная слабость, резкое недомогание, головная боль, одышка, миалгия и артралгия, потеря аппетита. Нередко выявляется синусовая тахикардия, аритмия, артериальная гипотония. Могут развиваться признаки дыхательной, сердечной и почечной недостаточности.

Для стафилококковой пневмонии характерно бурное начало, скачок температуры до 40°С с рецидивирующими ознобами, общее тяжелое состояние, связанное с деструкцией легких, появлением очагов некроза, полостей, абсцедированием легочной ткани. Фридлендеровская пневмония напоминает крупозное воспаление легких, имеет затяжное течение и сопровождается лихорадкой (39-40°С), упорным кашлем, выделением вязкой бурой мокроты с неприятным запахом, общей интоксикацией, быстрым развитием обширных некрозов легочной ткани, одиночных абсцессов, плеврита, инфаркта легкого, септических осложнений. Тяжело протекающая пневмония, вызванная синегнойной палочкой, характеризуется высоким уровнем летальности. При пневмококковой пневмонии некроз и абсцедирование развиваются редко.

Атипичные формы пневмонии возникают при инфицировании легких анаэробами полости рта, легионеллой. Их особенностью служит постепенное развитие симптоматики, доминирование внелегочных проявлений. Например, легионеллезная пневмония сопровождается неврологическими проявлениями, дисфункцией печени, диареей. У пожилых лиц бактериальная пневмония отличается затяжным течением с длительным субфебрилитетом, заметным ухудшением самочувствия, выраженной одышкой, обострением сопутствующих заболеваний, дисфункцией ЦНС.

Осложнения

Бактериальной пневмонии свойственно поражение дыхательных путей с воспалительной инфильтрацией паренхимы легких; синдромом раздражения плевры и плевральным выпотом. Возможно образование очагов некроза легочной ткани с формированием полости, осложняющееся некротической пневмонией, абсцессом легкого. Также осложнениями бактериальной пневмонии могут стать эмпиема плевры, гангрена легкого, при выраженной ДН - респираторный дистресс-синдром. Генерализация бактериальной инфекции опасна развитием гломерулонефрита, менингита, инфекционно-токсического шока, сепсиса.

Диагностика

При осмотре больного бактериальной пневмонией отмечается бледность, цианоз, тяжелое дыхание; при пальпации – усиление голосового дрожания со стороны поражения; при перкуссии – укорочение и притупление легочного звука; при аускультации - усиление бронхофонии, жесткое или бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы и шум трения плевры. Синдром воспаления при бактериальной пневмонии подтверждается лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, лимфопенией, умеренным или значительным повышением СОЭ, появлением С-реактивного белка.

Рентгенография легких в прямой и боковой проекциях определяет наличие, локализацию и протяженность участков воспаления и деструкции легочной ткани, наличие плеврального выпота. Установить потенциального возбудителя бактериальной пневмонии помогает микроскопия, а также культуральный посев мокроты и промывных вод бронхов. Дополнительно проводится посев крови на стерильность, анализ плеврального выпота, ИФА. При одышке и хронической легочной патологии изучается ФДВ, при тяжелом осложненном течении бактериальной пневмонии исследуется газовый состав артериальной крови для оценки уровня гипоксемии и гиперкапнии, насыщения Hb кислородом.

Спиральная КТ и МРТ легких применяются при дифференциации диагноза. При диагностике бактериальной пневмонии требуется исключить инфильтративный туберкулез, рак легкого, инфаркт легкого, эозинофильный инфильтрат, застойную сердечную недостаточность, ателектаз легкого.

КТ ОГК. Множественные обширные участки снижения пневматизации по типу консолидации в нижних долях обоих легких.

Лечение бактериальной пневмонии

Лечение бактериальной пневмонии в зависимости от степени тяжести проводится амбулаторно или в условиях стационара, при необходимости в отделении ИТ. В лихорадочный период рекомендован постельный режим, обильное питье, легко усваиваемое полноценное питание.

Антибиотикотерапия

Этиотропная противомикробная терапия назначается эмпирически с коррекцией после идентификации возбудителя и получения антибиотикограммы. При бактериальной пневмонии применяются аминопенициллины, макролиды, цефалоспорины в виде монотерапии или сочетания нескольких антимикробных препаратов. При нетяжелой внебольничной пневмонии назначаются пероральные и внутримышечные формы препаратов, при тяжелом течении целесообразно их внутривенное введение; длительность лечения составляет 10-14 дней.

При пневмонии, вызванной стафилококками, энтеробактериями и легионеллой необходим более длительный курс антибиотикотерапии, составляющий 14-21 день. При аспирационной и госпитальной бактериальной пневмонии дополнительно используются фторхинолоны, карбапенемы, комбинации с аминогликозидами, линкозамидами и метронидазолом.

Симптоматическая терапия

В осложненных случаях проводится дезинтоксикационная и иммунотерапия, коррекция микроциркуляторных нарушений и диспротеинемии, кислородотерапия. Могут назначаться жаропонижающие средства, анальгетики, глюкокортикоиды, сердечные препараты. Больным с бронхообструктивной патологией показана аэрозольтерапия с бронхо- и муколитическими средствами.

При абсцедировании проводится санационная бронхоскопия с использованием растворов антисептиков, антибиотиков, муколитиков. Рекомендуются дыхательные упражнения, массаж, физиопроцедуры. Показано наблюдение терапевта и пульмонолога, санаторно-курортное лечение.

Прогноз и профилактика

Прогноз бактериальной пневмонии обусловлен тяжестью процесса, адекватностью антибиотикотерапии. Летальность при бактериальной пневмонии достигает 9% (при нозокомиальной форме - 20%, у пожилых пациентов - 30%, в осложненных случаях - до 50%). Профилактика заключается в санации гнойных очагов ЛОР-органов, соблюдении правил и принципов проведения ИВЛ, повышении иммунной реактивности. Важным слагаемым является адекватная антибиотикотерапия различных инфекций.

1. О выборе антибиотика для лечения постгриппозной бактериальной пневмонии/ Вознесенский Н.А.// Лечебное дело. – 2010 - №1.

2. Эпидемиология, клиника и лечение тяжелых форм вирусно-бактериальных пневмоний: Учебное пособие/ Хапий Х.Х и соавт. – 2014.

3. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей/ Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А.// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2010 - Том 12, No3.

4. Структура бактериальных возбудителей и рациональная фармакотерапия внебольничной пневмонии/ А.С. Герасимова, Е.А. Челбаева, Г.Н. Тарасеева, В.Э. Олейников. – 2016.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Стафилококковая пневмония - воспаление легких, характеризирующееся тяжелым течением, иногда вплоть до сепсиса, частым рецидивированием и образованием в легочной ткани очагов абсцедирования. Вызывает этот вид пневмонии St.aureus.

Золотистый стафилококк вызывает приблизительно 1% внегоспитальных и 10-15% внутригоспитальных пневмоний.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Код по МКБ-10

Факторы риска стафилококковой пневмонии

Наиболее предрасположены к развитию этой пневмонии следующие группы лиц:

грудные дети;
люди пожилого возраста;
лица ослабленные, перенесшие какие-либо тяжелые заболевания, хирургические операции;
больные, страдающие муковисцидозом;
пациенты с нарушением функции иммунной системы;
инъекционные наркоманы;
больные, недавно перенесшие вирусную пневмонию.

Симптомы стафилококковой пневмонии

В основном клиническая симптоматика стафилококковой пневмонии аналогична пневмококковой, однако имеются и существенные различия:

для стафилококковой пневмонии характерны рецидивирующие ознобы, в то время как при пневмококковой пневмонии обычно наблюдается однократный озноб в начале заболевания;
стафилококковая пневмония часто является проявлением сепсиса;
течение пневмонии, как правило, тяжелое, с высокой температурой тела, выраженной интоксикацией и одышкой;
часто наблюдаются деструктивные изменения в легких.

Выделяют следующие клинические формы стафилококковой пневмонии:

Стафилококковая деструкция легких (буллезная форма)

Стафилококковый инфильтрат

При этом варианте стафилококковой пневмонии состояние больных тяжелое, интоксикация выраженная, клиническое состояние напоминает септическое. Физикальное исследование легких выявляет значительное притупление перкуторного звука в пораженном участке легкого, при аускультации резкое ослабление везикулярного дыхания, крепитация (в начале формирования инфильтрата и при его разрешении), возможно прослушивание бронхиального дыхания.

Рентгенологическое исследование выявляет инфильтративное затемнение на ограниченном участке различной величины. Стафилококковый инфильтрат рассасывается медленно, в течение 4-6 и более недель, в последующем возможно формирование очагового пневмосклероза.

Стафилококковая абсцедирующая форма

В течении заболевания различают 2 периода: до и после прорыва абсцесса в дренирующий бронх.

Первый период (до прорыва в бронх) характеризуется очень тяжелым течением, лихорадкой с ознобами, выраженной интоксикацией, болями в грудной клетке в проекции абсцесса, одышкой. При рентгенологическом исследовании выявляется очаг инфильтрации легочной ткани. После прорыва в бронх больной откашливает большое количество гнойной мокроты, иногда с наличием крови, после чего снижается температура тела, уменьшается интоксикация. При аускультации легких в проекции абсцесса выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, иногда амфорическое дыхание. Рентгенологическое исследование выявляет на фоне очага инфильтрации полость с горизонтальным уровнем, иногда формируется несколько абсцессов и тогда определяются множественные полости.

Метастатическая стафилококковая деструкция легких

Эта форма стафилококковой пневмонии развивается вследствие гематогенного заноса инфекции в легкие из гнойного очага и протекает очень тяжело. Как правило, поражение двустороннее, развивается септическое состояние. Рентгенологическое исследование легких выявляет множественные очаги абсцедирования (полости с горизонтальными уровнями жидкости в участках инфильтрации), сочетающиеся с буллами.

Легочно-плевральная форма

Эта форма стафилококковой пневмонии характеризуется развитием инфильтративных или абсцедирующих очагов в пораженном легком, сочетающихся с вовлечением в патологический процесс плевры и появлением пиопневмоторакса, эмпиемы плевры. Клиническая симптоматика этих осложнений описана в соответствующих главах.

Данные лабораторных исследований при стафилококковой пневмонии аналогичны таковым при пневмококковой пневмонии, но в ряде случаев очень ярко выражена токсическая зернистость лейкоцитов, имеется значительное увеличение количества юных и палочкоядерных лейкоцитов.

Где болит?

Что беспокоит?

Диагностика стафилококковой пневмонии

Диагноз стафилококковой пневмонии ставится на основании следующих положений:

наличие в клинической картине и при рентгенологическом исследовании легких соответствующей симптоматики;
обнаружение при микроскопии мазков мокроты, окрашенных по Граму, грамположительных стафилококков в виде гроздей;
высевание стафилококка из крови, содержимого плевральной полости при эмпиеме плевры. Стафилококк легко обнаруживается методом посева, ложноотрицательные результаты бывают очень редко;
положительные серологические тесты (рост титра антитоксина, рост агглютининов к собственному штамму стафилококков).

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Лечение стафилококковой пневмонии

При чувствительных к пенициллину штаммах Staph. aureus назначают большие дозы бензилпенициллина - до 20.000.000 ЕД/сут и больше. Обычно начинают с внутривенного введения, одновременно часть суточной дозы вводят внутримышечно, потом переходят на внутримышечное введение антибиотика. При непереносимости пенициллина можно применять парентерально большие дозы макролидов (эритромицин, спирамицин), хлорамфеникола или линкозаминов.

В случае выделения пенициллинустойчивых штаммов назначают полусинтетические пенициллины (оксациллин).

Хороший клинический эффект дают цефалоспорины первого и второго поколений в субмаксимальных дозах (например, цефазолин 3-4 г в сутки внутривенно или внутримышечно).

При стафилококковой пневмонии, вызванной оксациллинрезистентными штаммами Staph. aureus, целесообразно внутривенное введение ванкомицин (30 мг/кг в сутки) или тейкоманина (3-6 мг/кг в сутки, в тяжелых случаях до 9.5 мг/кг в сутки с интервалом между инфузиями 12 ч) в сочетании с фосфомицином (200 мг/кг в сутки через каждые 6 ч при скорости инфузии 1 г/ч). В последние годы стали широко применять фторхинолоны.

Обязательным является также внутривенное введение антистафилококковой плазмы.

Читайте также: