Сифилитический менингит и энцефалит

Обновлено: 26.04.2024

Психические нарушения при сифилисе. Диагностика и лечение нейросифилиса

Психические симптомы часто бывают более выраженными, чем неврологические. Характерно постепенное прогрессирование деменци и с нарушением памяти, аффективными расстройствами, снижением критики к своему состоянию и соответствующими нарушениями этических норм и социальной деградацией. Реже наблюдается экспансивный тип заболевания с гротескной самооценкой и фантастическими планами. На поздних стадиях заболевания афазия, агнозия и апраксия формируют картину выраженной деменции.

Патоморфологичсские изменения выражаются в утолщении мозговых оболочек, атрофии мозга, расширении желудочков и гранулематозном эпендимитс. Микроскопически выявляется картина подострого энцефалита с многочисленными воспалительными клетками в пери васкулярном пространстве и самом веществе мозга. Наблюдается уменьшение количества ганглиозных клеток и пролиферация глии, с помошью специальных методов окраски выявляются многочисленные спирохеты.
Нелеченный прогрессивный паралич приводит к смерти в течение примерно 3 лет. Спонтанные улучшения крайне редки.

Спинная сухотка и прогрессивный паралич - далеко не единственные разновидности нейросифилиса, который может проявляться в различных формах. Примерами могут служить сифилитическая атрофия зрительного нерва, приводящая к прогрессирующей слепоте на один, а затем на другой глаз, или сифилитическая нейросснсорная тугоухость.
Диагностика основана в первую очередь на серологических реакциях и исследовании ЦСЖ.

Среди серологических реакций известны нсспецифичсские (нетрепонемные) тесты (например, реакция Вассермана) и специфические трепонемные тесты, например, реакции иммунофлуоресценции (РИФ) и торможения гемагглютинации (РТГА) бледных трепонем. Неспецифические тесты применяются при рутинных обследованиях, в том числе массовых, и служат для определения титра антител, который может быть критерием активности сифилитического воспаления. С помощью специфических тестов подтверждается диагноз сифилиса у пациентов с положительным результатом неспецифических реакций, а также у больных с клиническим подозрением на сифилис. Изменения в ЦСЖ характерны лля хронического менинтига.

Наиболее выраженные изменения ЦСЖ с высоким плеоцитозом наблюдаются при сифилитическом менингите, наименее выраженные — при спинной сухотке.

Уровень белка редко превышает 2 г/л, в большинстве случаев он ниже 1 г/л. Количество глюкозы не изменено или слегка понижено. В целом изменения ЦСЖ могут быть различными. В исключительных случаях, в основном при спинной сухотке, количество клеток остается нормальным. В 50% случаев выявляются ликвороспецифические олигоклональные клетки. Каждый пациент с сифилисом должен быть обслеяован на ВИЧ. На МРТ или КТ могут наблюдаться инфаркты или гуммы в виде изолированных участков гиперинтенсивного сигнала. Возможно также выявление изменений черепных нервов и оболочек мозга, особенно на МРТ.

Пациентов с нейросифилисом и пациентов со случайно выявленной положительной серологической реакцией на бледные трепонемы в ЦСЖ (асимптомным нейросифилисом) следует лечить высокими дозами пенициллина (12-24 млн ЕД в день в/в в течение 10 дней). Альтернативным препаратом является цефтриаксон (1 г 4 раза в день в течение 14 дней).

После лечения титр реакции Вассермана снижается. Серологический контроль проводят через 1, 3, б и 1 2 мес. Не трепонемные тесты после лечения становятся отрицательными, а специфические (трепонемные) тесты остаются положительными. Исследование ЦСЖ следует проводить каждые 3—б месяцев в течение 3 лет, чтобы убедиться в том, что происходит постепенное снижение цитоза и уровня белка.

- Вернуться в оглавление раздела "Неврология."

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Сифилитический менингит — это воспаление мозговых оболочек, возникающее вследствие инфицирования организма бледной трепонемой. Заболевание может развиваться на любом этапе сифилиса. Воспаление протекает в асимптомной, острой либо хронической форме, проявляется головными болями, симптомами раздражения мозговых оболочек, признаками поражения черепных нервов. Для диагностики проводится нейровизуализация, исследование ликвора, серологические реакции. Основу лечения составляет антибиотикотерапия, как патогенетические средства применяются диуретики, глюкокортикоиды, нейропротекторы.

МКБ-10

Общие сведения

Нейросифилис занимает 0,5% от всех неврологических болезней. Распространенность сифилитического менингита зависит от его формы. До 9,5% пациентов сталкиваются с этим поражением ЦНС в первичном периоде сифилитического процесса. При вторичной и третичной фазах на фоне отсутствия или неполноценности лечения признаки патологии развиваются у 40% больных. Нейросифилис является актуальной проблемой в практической неврологии, что обусловлено распространенностью венерической инфекции, поздней обращаемостью, риском жизнеугрожающих последствий.

Причины

Возбудителем сифилитического менингита является бледная трепонема (Treponema pallidum). Она в 95-98% случаев передается половым путем от больного в любом периоде сифилиса, реже наблюдается гемоконтактный, непрямой бытовой путь заражения. Бледные трепонемы распространяются по организму гематогенным и лимфогенным путем, кроме того, они могут проникать через гематоэнцефалический барьер, с чем связана высокая частота менингитов у больных сифилисом.

Патогенез

Макроскопически при сифилитическом воспалении церебральных оболочек определяются признаки их утолщения и помутнения, что указывает на серозную форму заболевания. На поздних этапах формируется гуммозный менингит, при котором преобладают пролиферативные процессы — образуются серо-красные бугорки размером 1-2 мм, расположенные в мягкой мозговой оболочке. Патологические изменения чаще всего локализованы на базальной поверхности мозга.

Микроскопические признаки воспалительного процесса включают клеточные инфильтраты из лимфоцитов, плазматических клеток с преимущественной локализацией на нижней мозговой поверхности. Затем возникает экссудат, который по церебральным цистернам распространяется из области зрительного перекреста на всю базальную часть мозга и боковую борозду. Гуммы при гистологическом исследовании представляют собой скопления гигантских, плазматических и лимфоидных клеток.

Симптомы сифилитического менингита

Асимптомный сифилитический менингит

Скрытый сифилитический менингит преимущественно развивается в течение первых месяцев после заражения сифилисом. При продолжительно существующей инфекции его частота резко уменьшается. Он проявляется изменениями в цереброспинальной жидкости, клинические признаки обычно отсутствуют. Изредка больные предъявляют неспецифические жалобы по типу периодических головных болей, повышенной утомляемости, ухудшения зрения.

Острый сифилитический менингит

Заболевание чаще возникает на 1-2 году болезни. Предрасполагающим фактором становится слишком раннее окончание курса лечения или неполноценно проведенная терапия. Острую форму сифилитического поражения называют нейрорецидивом, в ее клинической картине сочетаются классические признаки менингеального воспаления с поражениями черепно-мозговых нервов.

При остром сифилитическом менингите зачастую возникают судорожные приступы, признаки психических нарушений в виде ажитации или депрессии. О поражении глазодвигательных нервов свидетельствует непроизвольное опущение верхнего века, косоглазие, двоение в глазах. Вовлечение в процесс лицевого нерва характеризуется обеднением мимики половины лица, опущением угла рта на стороне поражения.

Хронический сифилитический менингит

Патология в основном формируется в третичном периоде инфекции, спустя 3-5 и более лет после заражения бледной трепонемой. Основной симптом заболевания — сильные головные боли диффузного или очагового характера, усиливающиеся в ночное время. Изредка они сочетаются с головокружением, рвотой, гиперестезией. Менингеальные признаки выражены слабо, могут вовсе отсутствовать.

Температура тела остается в норме или повышается до субфебрильной. При позднем нейросифилисе выявляется патогномоничный симптом Аргайла-Робертсона, который состоит в отсутствии зрачкового рефлекса на свет при сохранении способности к аккомодации и конвергенции. У большинства пациентов наблюдаются признаки поражения глазодвигательного, блокового и отводящего нервов, иннервирующих движения глазных яблок.

Осложнения

При острой форме нередко бывает бурное развитие клинической картины с присоединением признаков гидроцефалии, церебрального отека, симптомокомплекса Меньера — односторонней тугоухости, заложенности уха, приступов системного головокружения. При стремительном прогрессировании процесса есть риск полиорганной недостаточности и летального исхода, особенно у пациентов, не получающих корректное противосифилитическое лечение.

Хронический менингит при сифилисе нередко осложняется сдавлением черепно-мозговых корешков вследствие формирования множественных гумм. При этом наблюдается стойкий парез глазодвигательных нервов, прогрессирующее ухудшение остроты зрения в результате атрофии зрительных нервов, невралгия тройничного нерва. При длительно существующем гуммозном менингите возникают признаки сдавления мозгового вещества.

Лечение нейросифилиса антибиотиками может осложняться реакцией Яриша-Герксгеймера — внезапным ухудшением состояния в первые сутки из-за гибели возбудителей и массивной интоксикации организма. Состояние проявляется фебрильной лихорадкой, резким падением артериального давления, миалгиями и цефалгиями. Появление признаков патологии не является поводом для отмены антибиотикотерапии.

Диагностика

Обследование пациента проводится врачом-неврологом совместно с дерматовенерологом. При остром течении болезни определяются типичные менингеальные признаки, а постановка клинического диагноза при скрытом или хроническом течении затруднена. Для выявления менингита и подтверждения его сифилитической этиологии выполняются:

КТ головного мозга. Нейровизуализация необходима для обнаружения утолщения мозговых оболочек, обнаружения сифилитических гумм и уточнения их локализации. При осложнениях процесса в результатах КТ присутствуют признаки гидроцефалии, атрофии вещества мозга.
Исследование СМЖ. У страдающих сифилитическим менингитом обнаруживается лимфоцитарный плейоцитоз с небольшой примесью нейтрофилов, повышение количества белка. Макроскопически ликвор прозрачный, иногда в нем образуется фибриновая пленка, как при туберкулезном воспалении. Специфический признак инфекции — реакция Вассермана (РВ) — в СМЖ всегда положительна.
Серологические реакции. Для подтверждения сифилиса производятся неспецифические анализы на антитела к бледной трепонеме (тест быстрых плазменных реагинов, РВ), реакции на видоспецифические антитела (иммунофлуоресцентный анализ, реакция иммобилизация бледных трепонем).

Лечение сифилитического менингита

Сифилитический менингит требует проведения этиотропного лечения — парентеральной антибиотикотерапии высокими дозами пенициллинов, к которым чувствительна бледная трепонема. Альтернативные схемы могут включать тетрациклины, цефалоспорины. Для улучшения проникновения антибиотиков через ГЭБ используются ингибиторы реабсорбции мочевой кислоты. Патогенетическая терапия включает препараты таких групп:

Диуретики. При признаках внутричерепной гипертензии для предупреждения мозгового отека-набухания назначаются осмотические диуретики, салуретики, онкодегидратанты. Прием лекарств осуществляется под строгим контролем объема инфузионной терапии и диуреза.
Глюкокортикоиды. Рекомендованы для устранения отека мозга, купирования реакции Яриша-Герксгеймера.
Нейропротекторы. Для защиты церебральной ткани от повреждения и гипоксии вводятся нейрометаболические препараты, антиоксиданты, витамины группы В.
Средства, улучшающие микроциркуляцию. Для коррекции коагулограммы, предупреждения тромбозов применяются антиагреганты, антикоагулянты.
Иммуностимуляторы. С целью повышения эффективности антибиотикотерапии показаны биогенные стимуляторы, синтетические иммуномодуляторы.

При тяжелом течении пациентам требуется кислородная поддержка для ликвидации гипоксии. При развитии отека мозга необходим экстренный перевод на ИВЛ. В период реконвалесценции сифилитического менингита рекомендованы курсы физиотерапии, лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики, которые ускоряют восстановление после болезни, предупреждают отдаленные осложнения.

Выздоровление при нейросифилисе определяется по результатам исследований ликвора. Первая контрольная диагностика проводится спустя полгода после окончания курса антибиотикотерапии. О положительной динамике свидетельствуют следующие признаки — резкое уменьшение цитоза, постепенно снижение уровня белка. Результаты серологических реакций на сифилис могут оставаться положительными около 1-2 лет по завершении лечения при условии сохраняющейся тенденции к их снижению.

Прогноз и профилактика

Сифилитический менингит хорошо поддается лечению при своевременном обнаружении его признаков. Поэтому прогноз относительно благоприятный. Менее оптимистичен прогноз у пациентов с третичным сифилисом, множественными проявлениями нейросифилиса. Профилактика заключается в превентивном лечении партнеров больного сифилисом, просветительской работе среди населения, обследованиях представителей групп риска и доноров крови.

2. Нейросифилис: аналитическое обозрение и собственное наблюдение/ Т.В. Мироненко, И.В. Хубетова, М.О. Мироненко, Г.А. Погорелова// Международный неврологический журнал. — 2014. — №4.

4. Асимптомный сифилитический менингит в структуре современного сифилиса/ Э.Л. Бакалова// Дерматология и венерология. — 2011. — №3.

Нейросифилис нервной системы. Диагностика и лечение нейросифилиса нервной системы.

1. Течение нейросифилиса нервной системы. Возбудитель сифилиса — Treponema pallidum не относится к оппортунистическим инфекциям, однако у больных СПИДом нередко выявляют нейросифилис вследствие общих факторов риска и нарушения нормальных реакций на лечение. Описаны случаи полного отсутствия реакции на классические методы терапии, например, бензилпенициллий, который не предотвращает развитие нейросифилиса. Также часто отмечаются рецидивы нейросифилиса у ВИЧ-инфицированных, несмотря на лечение пенициллином внутривенно.

2. Клиническая картина нейросифилиса нервной системы. Признаками сифилитического поражения нервной системы у больных СПИДом могут быть менингит, менингорадикулит, менинговаскулитс инфарктами в зоне мелких сосудов, менингомиелит и энцефалит. Объемные образования в мозге представляют собой сформированные гуммы. Клинически они проявляются эпилептическими припадками, очаговой симптоматикой и повышением внутричерепного давления с головными болями, тошнотой, рвотой и др. Полирадикулит может проявляться синдромом конского хвоста, напоминающим ЦМВ-ПРМ, а на сифилитический менингит могут указывать поражение черепных нервов, головные боли и лихорадка. Для сифилитического энцефалита и миелита характерно постепенное или подострое прогрессирование.

3. Диагностика нейросифилиса нервной системы. Проявления менингита при нейросифилисе неспецифические. В ЦСЖ обнаруживается лимфоцитарный плеоцитоз и повышение концентрации белка. Результаты нетрепонемной реакции на сифилис (тест VDRL) не всегда позитивны при исследовании ЦСЖ. Более чувствительными методиками являются индексы специфических трепонемных антител в реакции гемагглютинации и флуоресцирующих трепонемных антител. При отрицательных результатах последних двух тестов диагноз нейросифилиса маловероятен. Методы нейровизуализации позволяют выявить инфаркты и контрастируемые очаги у больных с гуммами, но такие находки не позволяют поставить окончательный диагноз. Очаги с масс-эффектом требуют биопсии. Всем больным СПИДом при появлении неврологической симптоматики необходимо проводить серологические исследования на сифилис: реакцию иммунофлуоресценции трепонемных антител. При положительных результатах реакции необходимо исследовать ЦСЖ.

4. Лечение нейросифилиса нервной системы. При нейросифилисе назначают пенициллин внутривенно в дозе 2—4 млнЕД каждые 4 часа в течение 10—14 дней. Больным с бессимптомным сифилисом ЦНС также рекомендован пенициллин в меньшей дозе — 2,4 млн ЕД/сут. или прокаина пенициллин внутримышечно одновременно с пробенецидом в дозе 500 мг внутрь два раза в сутки 10—14 дней. Другие методы лечения оказались неэффективны. Однако при аллергии к антибиотикам группы пенициллина и отсутствии перекрестной аллергии к цефалоспоринам назначают цефтриаксон в дозе 2 г/сут. внутривенно в течение 10—14 дней. Если у больного нейросифилисом аллергия на антибиотики обеих групп, необходима консультация аллерголога и терапевта с целью подбора десенсибилирирующей терапии и возможности дальнейшего лечения пенициллином.

5. Ожидаемый результат лечения нейросифилиса нервной системы. Несмотря на хороший перврначальный эффект лечения нейросифилиса, нередко наблюдаются его рецидивы. Больным с сифилитическим менингитом необходимо исследование ЦСЖ каждые 6 месяцев после окончания антибиотикотерапии до тех пор, пока результаты нетрепонемной реакции на сифилис (VDRL) стабилизируются или не станут отрицательными. При появлении новых неврологических симптомов требуется повторное тщательное обследование по вышеописанной схеме для исключения рецидивов нейросифилиса.

Московская область располагает 21 психиатрической больницей и 3 психоневрологическими диспансерами со стационарными отделениями. Общее число коек в них около 7 тыс. Ежегодно госпитализировались и серологически обследовались на сифилис порядка 25 тыс. человек. Число выявленных больных сифилисом на 100 000 обследованных пациентов стационаров этого профиля было ежегодно существенно выше аналогичного общепопуляционного показателя, причем это соотношение имеет тенденцию к увеличению: в 2008 г. - в 2,6 раза, в 2009 г. - в 3,3 раза, в 2010 г. - в 5,3 раза (см. таблицу).

По данным статистических отчетов стационаров различного профиля за последние 10 лет лидерами активного выявления больных сифилисом являются учреждения Московской области. Самая высокая выявляемость сифилиса - во фтизиатрических стационарах, где число выявленных случаев на 100 000 обследованных пациентов в 6 раз превосходит средние показатели заболеваемости по области. Психиатрические стационары в этом отношении стабильно занимают второе место (соответствующий интенсивный показатель на 100 000 превышает средний по области в 3,3 раза). Показатели выявляемости сифилиса в психиатрических стационарах значительно превышают также средний показатель выявляемости по стационарам всех профилей - в 2,4-2,8 раза.

Высокие показатели выявляемости в стационарах указанных выше профилей объясняются во многом сходными социальными и поведенческими характеристиками больных.

Есть основания предполагать, что в этих стационарах превалируют больные преимущественно поздним НС. Однако, как это видно из таблицы, доля НС в отношении всех выявленных случаев сифилиса не столько велика и, кроме того, она непостоянна и колеблется от 5,5 до 20,0%. Этот факт можно объяснить тем, что даже при выявлении сифилиса у психически больного часто наличие НС не предполагает, соответственно, исследования ЦСЖ. В этих случаях сифилис нередко рассматривается как сопутствующая патология и при формулировке диагноза в качестве основного заболевания выводится психическая болезнь. Естественно, лечение сопутствующего сифилиса оказывается неадекватным для НС, что ведет к прогрессированию органического мозгового процесса. В то же время при ранней диагностике и своевременном адекватном лечении психические нарушения обычно в значительной мере регрессируют или исчезают полностью.

Сказанное дает нам основание остановиться на основанных на собственном опыте особенностях диагностики и лечения НС в психиатрическом стационаре.

Выявление НС у больных с психическими нарушениями начинается с получения положительных результатов скринингового серологического обследования этих больных на сифилис [1] . Для скрининга используются два серологических теста: нетрепонемный (кардиолипиновый), например РПР или РМП, и трепонемный (РПГА или ИФА). Позитивность одного или обоих тестов требует продолжения обследования и сбора соответствующего анамнеза. При положительном кардиолипиновом тесте и отрицательном специфическом речь идет скорее о биологически ложноположительном результате, и тогда требуются повторение кардиолипинового теста и постановка нескольких трепонемных, включая, в частности, РИФ, РИБТ и, возможно, ИБ. При положительном трепонемном тесте (РПГА или ИФА) и отрицательном нетрепонемном (РПР или РМП) можно думать о позднем сифилисе с большой давностью заболевания либо о леченном сифилисе в прошлом. При позитивности обоих - нетрепонемного и трепонемного - тестов речь идет, как правило, о впервые выявляемом сифилисе.

По получении положительного результата скрининга больной должен быть представлен на консультацию дерматовенеролога, невролога и окулиста. Дерматовенеролог продолжает обследование (клинический осмотр, повторные серологические тесты), принимает решение о диагнозе и специфической терапии. Окулист при осмотре может обнаружить изменения органа зрения, нередко имеющие место при сифилисе. Невролог констатирует наличие неврологической симптоматики, которая нередко сочетается с психическими нарушениями.

Клиническая симптоматика при НС - неврологическая, нейроофтальмологическая и психиатрическая - является не патогномоничной, но характерной для НС.

Очень важно в анамнезе больного выявить наличие заболевания сифилисом в прошлом и лечение по поводу этого заболевания. Обращает на себя внимание высокая частота развития НС у ранее леченных больных. Так, по данным Э.Ш. Тактамышевой [8], 24% больных нейросифилисом получили в прошлом лечение по поводу ранних форм сифилиса. О.В. Залевская и соавт. [2] указывают на 32,4% таких больных. Однако следует обратить внимание на то, что лечение по поводу ранних форм сифилиса не предупреждает развития в дальнейшем НС. Это связано с тем, что методы лечения ранних форм сифилиса не рассчитаны на проникновение антибиотика в ЦСЖ. В то же время у части больных на ранней стадии болезни имеется патология ЦСЖ, что дает основание предположить наличие асимптомного сифилитического менингита. У одних больных ЦСЖ самопроизвольно санируется, а у других такой менингит продолжает существовать и является базой для развития в будущем, часто достаточно отдаленном, поздних манифестных форм НС. В прошлом асимптомный сифилитический менингит выявляли, так как всех больных ранними формами сифилиса обследовали ликворологически. В настоящее время такое обследование часто не проводится.

Безусловным подспорьем в диагностике НС являются методы нейровизуализации (КТ, МРТ). При менинговаскулярном НС обычно наблюдается картина инсультов - постинсультные кисты, мелкие очаги инфарктов в разных отделах мозга. При ПП отмечаются атрофия мозга, расширение его желудочков, мелкие инфаркты в полушарии и стволе. Гуммозные очаги можно дифференцировать с инфарктами мозга. Повторные КТ и МРТ дают возможность динамического наблюдения за патологическим процессом в ЦНС.

Нейрофизиологическое обследование. В этом случае часто используют метод вызванных потенциалов (ВП), которые позволяют исследовать связи периферической и центральной нервной системы и межцентральные связи; обеспечивают объективное тестирование сенсорных функций (зрение, слух, чувствительность); позволяют уточнить локализацию органических церебральных поражений.

Лечение нейросифилиса ставит целью восстановление утраченных функций либо задержку прогрессирования болезни; по отношению к лабораторным исследованиям - речь идет о нормализации ЦСЖ (рассчитывать на быструю нормализацию серологических тестов в крови обычно не приходится).

Препаратом выбора в лечении НС остается пенициллин. Методом выбора - внутривенное капельное введение пенициллина в дозе 10-12 млн ЕД 2 раза в сутки в 400 мл физиологического раствора при длительности инфузии 1,5-2 ч. В качестве варианта возможно внутривенное струйное введение пенициллина по 4 млн ЕД 6 раз в сутки (возможность тромбирования вены, уход за канюлей!), а также внутримышечное или внутривенное введение цефтриаксона в суточной дозе от 1,0 до 4,0 г в зависимости от тяжести состояния. Необходимая длительность курса лечения при всех вариантах методик составляет 20 дней. При поздних формах НС рекомендуется проведение 2 курсов терапии с интервалом 2 нед. При этом основной целью терапии является достижение проникновения антибиотика в ЦСЖ в трепонемоцидной концентрации (для пенициллина - 0,018 мкг/мл, для цефтриаксона - 0,01 мкг/мл).

Следует учесть, что в 1-е сутки антибиотикотерапии нередко развивается так называемая реакция обострения Яриша - Герксгеймера, которая, помимо повышения температуры тела, дает обострение и развертывание неврологической и психопатологической симптоматики. Для предупреждения этой реакции в первые 3 сут пациент должен получать преднизолон внутримышечно однократно утром до введения антибиотика в дозах 90 - 60 - 30 мг соответственно. Если все же такая реакция развивается, можно увеличить дозу преднизолона до 120 мг/сут и, постепенно ее снижая, продолжать введение преднизолона до 7-8 дней.

По окончании лечения показан клинико-серологический контроль длительностью не менее 3 лет. Он включает не только клиническое наблюдение (осмотр психиатром, дерматовенерологом) и постановку серологических тестов в крови, но и исследование ЦСЖ 1 раз в 6 мес. Контроль ЦСЖ должен проводиться и после санации ликвора, так как возможны рецидивы. В случае отсутствия санации ликвора при контрольном исследовании или наступлении рецидива лечение повторяют.

При церебральном МВС своевременно начатое лечение может обеспечить значительное улучшение или выздоровление, при прогрессивном параличе - улучшение или стабилизацию процесса.

Приводим два клинических наблюдения, которые иллюстрируют положения этой статьи.

Наблюдение 1.

Больной Ш., 1974 г.р., поступил в психиатрическую больницу 24.10.10. Был доставлен милицией из метро, где вел себя неадекватно.

Анамнез: закончил 8 классов, затем ПТУ, по специальности токарь, но проработал по этой специальности только 1 год. Затем служил в армии, где освоил профессию водителя. В 1995 г. 3 мес участвовал в военных действиях в Чечне и в том же году вернулся к гражданской жизни. С этого времени стал злоупотреблять алкоголем с быстрым формированием хронического алкоголизма, что привело к изменению характера (стал раздражительным, взрывчатым). Тем не менее 2 года прослужил в ОМОН, но в 1997 г. был уволен по заключению медицинской комиссии. В 2003 г. получил бытовую травму яичек; в тот же год развелся с женой. С этого времени начались систематические запои и, кроме того, не связанные с приемом алкоголя кратковременные периоды потери сознания. После травмы головы в 2009 г. резко снизилось настроение, стал постоянно раздражительным. Приступы раздражительности возникали даже по незначительным поводам: на телевизионные передачи, поведение 3-летней племянницы, которую ругал нецензурными словами (однажды завернул ребенка в мусорный пакет и выбросил).

20.12.10 был консультирован сифилидологом в Московском областном клиническом кожно-венерологическом диспансере, которым в заключении был подтвержден диагноз скрытого раннего сифилиса. При проведении серологических тестов крови 20.12.10 были получены следующие результаты: РПР 4+, титр 1:64; РПГА 4+, титр 1:20480; ИФА IgM отр.; ИФА IgG 4+, КП=14,9; ИФА (IgM+IgG) 4+, КП=14,8; РИФ_200/абс. 4+/4+. С 20.12.10 начато лечение внутримышечно инъекциями пенициллина по 1 млн ЕД 4 раза в сутки. Психическое состояние пациента начало постепенно улучшаться. При исследовании ЦСЖ 02.02.11 было установлено: РПГА 4+, титр 1:5120; РИФц 4+; ИФА IgG 4+, КП 15,6; цитоз 9/3; белок 0,582; реакция Панди 2+; VDRL 4+, титр 1:8.

Наблюдение 2.

Больной С., 1974 г. р., поступил в психиатрическую больницу 16.05.10.

Анамнез: развитие в детстве без особенностей, служил в армии, работает охранником в частном охранном предприятии. Холост, имеет случайные половые связи. Проживает в квартире с матерью и сестрой. Злоупотребляет алкоголем.

В связи с неэффективностью проводимой в психиатрической больнице терапии для исключения нейросифилиса 21.01.11 был доставлен на консультацию в Московский областной клинический кожно-венерологический диспансер. При осмотре на коже и слизистых оболочках специфических высыпаний обнаружено не было, лимфоузлы всех групп были также не увеличены; при консультациях окулиста и отоларинголога специфической патологии выявлено не было. При серологическом обследовании на сифилис было установлено: РПГА 4+, титр 1:40960; РПР 4+, титр 1:128; РИФ200 4+; РИФ_абс 4+. ИФА - IgM отр. ИФА IgG 4+, КП=14,2. ИФА (IgM+IgG) 4+, КП=13,4. Заключение от 02.02.11: вероятно наличие позднего нейросифилиса. Было рекомендовано исследование ЦСЖ.

Результаты исследования ЦСЖ от 02.02.11: цитоз 11/3 (лимфоциты 10, моноциты 1); белок 0,694 г/л; VDRL в ликворе сомнит.; РИФц 4+; РПГА 4+, титр 1/2560.

Больному было назначено специфическое лечение: натриевая соль пенициллина внутривенно инфузионно по 10 млн ЕД 2 раза в сутки в течение 20 дней.

По окончании лечения поведение больного стало более упорядоченным и адекватным; исчезли бредовые идеи и галлюцинации, но выявилось интеллектуальное снижение.

В обоих случаях установление диагноза НС было запоздалым, что можно связать с явной недооценкой психиатрами значения серологического обследования на сифилис: тесты не проводились в течение длительного времени при обращениях больного в психиатрические медицинские учреждения или при положительных серологических реакциях консультация дерматовенеролога не назначалась, а если и назначалась, то диагностические мероприятия не проводились в полном объеме. Следствием этого было установление неправильного диагноза скрытого сифилиса вместо НС и проведение неадекватного лечения. Специфическая же терапия, как было видно из приведенных наблюдений, дала положительный эффект, который был бы, вероятно, более выраженным при своевременно начатом лечении. Однако на основании опыта последних лет мы имеем основания, к сожалению, утверждать, что приведенные примеры являются типичными в сегодняшней практике.

[1] В данной статье используются следующие сокращения названий тестов на сифилис: РПР (RPR) - быстрый плазмареагиновый тест, РМП - реакция микропреципитации, РПГА - реакция пассивной гемагглютинации, ИФА - иммуноферментный анализ, РИФ - реакция иммунофлюоресценции, РИБТ - реакция иммобилизации бледных трепонем, ИБ - иммунный блот.

Негнойные бактериальные инфекции нервной системы у ребенка

а) Сифилис нервной системы. Врожденный сифилис является на сегодняшний день наиболее распространенной формой заболевания у детей, приобретенный сифилитический менингит встречается редко, но тем не менее, его важно диагностировать в связи с эффективностью лечения. Сифилис вызывается спирохетами Treponema pallidum, которые способны проникать в ЦНС на ранних и поздних стадиях заболевания и вызывать разнообразные неврологические проявления. Бессимптомный нейросифилис встречается на ранней стадии инфекции и диагностируется у пациентов с клиническими признаками сифилиса, аномальным плеоцитозом в СМЖ и реактивными анализами, но без неврологических симптомов.

При симптоматическом течении сифилиса классические менингеальные знаки могут быть связаны с другими неврологическими признаками, включая паралич черепного нерва, гемиплегию, судороги и гипоакузию (Marcus, 1982; Dodge и Storch, 1992). Часты нарушения зрения, среди причин которых выделяются неврит зрительного нерва, перинев-рит, хориоретинит и увеит. Спинной мозг также может поражаться в виде менингомиелита. Артериит может привести к тромбозам и инфарктам. Паренхиматозный нейросифилис встречается исключительно редко с ювенильным парезом, являющимся наиболее частой формой с началом через 5-20 лет после перенесенной инфекции. Начальный симптом — психические расстройства.

Неврологические признаки появляются позднее и включают в себя спазмы мышц в половине случаев и мозжечковые симптомы в четверти. Припадки развиваются в 30% случаев, а атрофия зрительного нерва в 10-15%. Могут присутствовать глухота и множественные дефициты черепно-мозговых нервов. Ювенильный парез следует дифференцировать от многих более распространенных прогрессирующих метаболических и дегенерирующих заболеваний. Сифилис легко выявляется скрининговыми тестами или экспресс-тестом с реагинами плазмы, который столь же надежен и дает немедленный результат. В настоящее время для подтверждения имеются и более специфичные методы (Doroshenko et al., 2006). В ликворе отмечается лимфоцитарный плеоцитоз, повышенный уровень белка и иногда сниженное количество глюкозы. Обнаруживаются олигоклональные антитела. При лечении на всех стадиях нейросифилиса используют пенициллин G.

б) Лептоспироз нервной системы. Лептоспироз — системное сосудистое заболевание, причиной которого являются различные спирохеты Leptospira interrogans. Заражение человека происходит через контакт с инфицированными жидкостями животных. Вначале появляются признаки системного заболевания с ознобом, конъюнктивитом и иногда желтухой (болезнь Вейля), а затем симптомы раздражения мозговых оболочек. В ликворе имеется плеоцитоз с повышенным уровнем белка, что может обнаруживаться в течение нескольких недель, но исход всегда благоприятный. Развитие энцефалита наблюдается только в исключительных случаях. Диагноз ставится на основании выделения патогенных микроорганизмов Эффективно лечение пенициллином.

в) Боррелиоз (болезнь Лайма) нервной системы. Болезнь Лайма является эндемичной по всей Северной Америке, Европе и Азии. Вызывается спирохетами из группы Borrelia burgdorferi и передается человеку от животного-носителя через укусы клещей рода Ixodes. Большинство случаев регистрируется поздней весной и летом, чаще всего среди возрастной группы 5-14 лет. Инфекция может протекать бессимптомно, вызывая только специфическую сыпь или с диссеминацией во многие органы, включая ЦНС. Заболевание делится на 3 стадии. Первая стадия начинается через 7-10 дней после укуса и характеризуется сыпью, известной как мигрирующая хроническая эритема, расположенная вокруг места укуса и распространяющаяся кнаружи от него. На этой стадии могут присутствовать минимальные системные симптомы. Вторая стадия, которая встречается у 5-15% пациентов, развивается в результате диссеминации инфекции через несколько недель или месяцев.

Наиболее характерными проявлениями являются сильные боли (Stanek и Strle, 2003). Среди редких проявлений отмечают дисфункции других черепных нервов, атаксию, хорею, энцефалит симметричную нейропатию типа Гийена-Барре (Christen, 1993, Bingham et al., 1995) или поперечный миелит (Linssen et al., 1991). У 95% детей в ликворе присутствует плеоцитоз с повышенным уровнем белка. Но олигоклональные антитела обнаруживаются только в трети случаев. Менингеальная реакция склонна к хронизации, и болезнь Лайма вместе с эпидемическим паротитом являются основной причиной продолжительного стерильного менингита, насчитывающего 11,7% случаев по данным Christen (1993). Третья стадия стойкой инфекции может наблюдаться у нелеченных пациентов через год или несколько лет после начала заболевания. Обычно проявление в виде хронического артрита, но В. Burgdorferi может стать причиной поздних синдромов поражения как центральной, так и периферической нервной системы у взрослых, и реже, у детей. Пределы спектра этих нарушений до сих пор не определены и широки, с прогрессирующим энцефаломиелитом в качестве главного осложнения (Finkel, 1988; Kollikowski et al., 1988; Halperin et al., 1989; Pachner, 1989).

В частности, все еще обсуждается роль нейроборрелиоза в когнитивных расстройствах и расстройствах настроения, сна и аппетита (Ackermann et al., 1988). Описаны проявления со стороны ЦНС в детском возрасте (Feder et al., 1988b). Могут наблюдаться тонкие неврологические проявления, такие как парестезии, корешковые боли или изменения памяти (Wokke et al., 1987а, b).

Диагностика болезни Лайма основана на анамнезе, клинических проявлениях и лабораторных данных о инфекции Borrelia. Факт укуса часто упускается, а кольцевидная эритема встречается только в 67% случаев (Williams и Schned, 1990; Williams et al., 1990). Три четверти случаев регистрируются с июня по октябрь. Серологические методы диагностики, чаще с использованием ферментного иммуносорбентного теста анализа, не всегда надежны, как и многие нестандартизованные коммерческие анализы, как правило, серонегативность не выявляется в начале заболевания, а только на поздних стадиях доказанных случаев.

Положительные результаты часто встречаются в эндемичных областях, но не всегда связаны с текущим неврологическим заболеванием (Halperin et al., 1989). Более того, возможна перекрестная реакция с вирусом Эпштейна-Барр и вирусом опоясывающего герпеса. Более надежным критерием является наличие IgM антител к В. burgdorferi (Christen et al., 1993). Для подтверждения диагноза рекомендуется выполнение иммуноблот-анализа (Golightly, 1997), но этот метод не всегда доступен. ПЦР при положительном результате может быть полезной, так как ложно-позитивные результаты указываются только в 3% случаев, хотя у этого метода низкая чувствительность (Pachner и Delaney, 1993; Golightly, 1997; Tuerlinckx et al., 2003). Недавно было установлено, что относительно частым и специфичным является определение специфичных антигенов В. burgdorferi при отсутствии антител (Coyle et al., 1995).

В таких случаях выявлялись патологические изменения на МРТ в виде точечных (или больше) участков усиления сигнала в Т2-режиме в белом веществе, которые могут симулировать множественный склероз (Belman et al., 1992). Атипичные случаи могут имитировать опухоль ствола мозга (Curless et al., 1996).

Лечение включает применение амоксициллина или цефуроксима для ранних стадий болезни и цефтриаксона или цефотаксима для более тяжелых форм. Отсутствие эффекта приводило к продолжению лечения до 2-4 недель, хотя никаких преимуществ при этом не выявлялось (Stanek и Strle, 2003; Wormser et al., 2003).

д) Микоплазменные инфекции нервной системы. Mycoplasma pneumoniae может приводить к неврологической патологии у более 7% инфицированных пациентов, причем половина случаев относится к детям (Guleria et al., 2005). Механизм вовлечения ЦНС сложен и включает как прямое внедрение (Abramovitz et al., 1987), так и непрямое воздействие токсинов или иммунологических нарушений. Клиническими проявлениями могут быть менингит, энцефалит, мозжечковая атаксия, поперечный миелит (Francis et al., 1988; Mills и Schoolfield, 1992; Guleria et al., 2005), невриты черепных нервов и синдром Гийена-Барре (Fernandez et al., 1993). Культуральный метод определения не имеет практического значения из-за высокой требовательности микроорганизмов к питательным средам и диагностика основывается на серологических анализах—либо на холодовой агглютинации, либо определении повышения титров при реакции связывания комплемента для М. pneumoniae, который начинается примерно через неделю после начала инфекции и присутствует в течение нескольких лет. ИФА с IgM и IgG обладает и чувствительностью и специфичностью.

ПЦР также может быть информативна. В лечении применяют макролиды, но из-за отсутствия у них клеточной стенки, бета-лактамные антибиотики бесполезны. При наличии признаков прямого вовлечения ЦНС может рассматриваться ципрофлоксацин, так как макролиды плохо проникают через гемато-энцефалический барьер. Возможно тяжелое течение с развитием последствий в одной трети случаев и уровнем смертности почти 10%.

е) Инфекция Listeria monocytogenes (листериоз) нервной системы. Инфекция L. monocytogenes наблюдается главным образом у новорожденных и у пациентов с ослабленным иммунитетом, в том числе и у детей (Frith et al., 1987). Передается с зараженной пищей, такой как молоко или мягкий сыр. Может быть причиной менингита или ромбоэнцефалита с формированием множественных абсцессов. В ликворе обнаруживают преобладание мононуклеаров и низкий уровень глюкозы. Диагноз выставляется при прямом окрашивании СМЖ или культуральном методе. Обязательна активная антибиотикотерапия ампициллином, а иногда гентамицином (см. табл. 10.2).

ж) Болезнь кошачьих царапин (БКЦ) нервной системы. Болезнь кошачьих царапин — самоограничивающее заболевание, вызываемое Bartonella henselae и обычно поражающее детей и подростков. При типичной БКЦ кожная папула развивается через 7-10 дней после царапины или укуса котенка или кошки. Затем развивается регионарная лимфаденопатия, лихорадка, иногда с ночной потливостью, потерей веса и системными признаками. Неврологическое поражение встречается редко. При его наличии головная боль сопровождает менингоэнцефалит, иногда прогрессирующий до припадков, галлюцинаций и комы. Возможны и локализованные формы с поражением спинного мозга или корешков и/или параличами черепно-мозговых нервов (Lewis и Tucker, 1986). Сообщалось и об артериите мозга (Selby и Walker, 1979) и зрительной нейропатии (Sweeney и Drance, 1970).

В ликворе может быть плеоцитоз с небольшим повышением уровня белка. Диагностика проводиться по серологическим реакциям или ПЦР. Кожные пробы с антигеном кошачьих царапин обычно не выполняются. Изредка может потребоваться биопсия лимфатического узла для подтверждения диагноза. Эффективное лечение проводят триметоприм-сульфаметоксазолом, а также ципрофлоксацином, рифампицином или азитромицином.

з) Другие редкие причины поражения ЦНС при бактериальной инфекции. В эту группу включены инфекции Legionella, которые вызывают судороги, энцефалопатию и периферическую нейропатию (Heath et al., 1986). Болезнь Уиппла обычно поражает взрослых, но наблюдалась и у детей (Barakat et al., 1973). Вызывается Tropheryma whipplei и имеет исключительно неврологические формы (Duprez et al., 1996; Louis et al., 1996), из которых основными являются атаксия, слабоумие, гиперсомния, гиперфагия, припадки, офгальплегия и нистагм. Нейровизуализация может быть нормальной или показывать множественные поражения. Неврологические проявления также могут сопровождаться гастроинтестинальными и ревматоидными симптомами и признаками. В лечении используют триметоприм сульфаметоксазол, цефтриаксон или фторхинолоны. Риккетсиозные инфекции следует упомянуть, даже при том, что они не являются обычными бактериальными агентами. Риккетсиозные поражения редко встречаются в западных странах, за исключением пятнистой лихорадки скалистых гор, которая часто встречается на востоке США и вызывает картину менингоэнцефалита (Bell и Lascari, 1970).

Читайте также: