Синдром хронической усталости литература

Обновлено: 25.04.2024

Синдром хронической усталости (СХУ) называют болезнью мегаполисов. Эта патология действительно связана с особенностями современной жизни в крупных городах, с неблагоприятной экологической обстановкой и высокой психо-эмоциональной нагрузкой на человека. СХУ весьма часто встречается в практике любого врача, но при этом до сих пор нет четких критериев этого состояния, не ясна этиология и патогенез. СХУ иногда называют синдромом поствирусной астении, синдромом хронической усталости и иммунной дисфункции, миалгическим энцефаломиелитом.

На сегодняшний день в медицинской практике помимо термина СХУ используется еще и формулировка астенический синдром (АС), характерная для отечественной медицины.

Вирусный след или экофакторы?
Этиология СХУ до сих пор не выяснена. Достаточно интересной и убедительной выглядит инфекционная или вирусная теория. Согласно ей провоцирующими СХУ факторами могут служить вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, вирусы простого герпеса I, II, VI типов, вирус Коксаки, гепатит С, энтеровирус, ретровирус. Дебют СХУ часто связан с острым гриппоподобным заболеванием. Нельзя полностью исключить возможность существования неидентифицированного вируса (скорее всего, из группы герпес-вирусов). Однако надо отметить, что на данный момент имеются результаты множества детальных исследований, в которых были установлены различные иммунологические нарушения, но не было отмечено ни одной прямой связи известных вирусов с возникновением СХУ. Характерный иммунологический профиль для пациентов с СХУ так же не составлен. Так что, скорее всего вирусы играют лишь вторичную роль, реактивируясь на фоне нарушений иммунного статуса.

Для СХУ на ранних стадиях характерен практически тот же спектр клинических проявлений:

Основные моменты терапии СХУ
Ключевой принцип терапии СХУ - комплексный подход. Медикаментозная терапия обязательно должна сочетаться с психотерапевтическим и физиотерапевтическим воздействиями.

Пациенту необходимо объяснить, что его состояние не является тяжелым и неизлечимым заболеванием, и что залог успешного лечения - это в первую очередь нормализация режима труда и отдыха, сна и бодрствования. Обязательно введение в программу лечения тренировок с дозированной физической нагрузкой, различных видов гидротерапии (плавание, контрастный душ, душ Шарко). Массаж, иглорефлексотерапия, физиотерапия - это не дополнительные, а основные составляющие комплексной терапии.

Неспецифическая медикаментозная терапия включает в себя препараты, оказывающие антистрессовый, адаптогенный и антиоксидантный эффекты, улучшающие энергетические процессы. При необходимости можно включать в схему терапии препараты, повышающие резистентность организма и стимулирующие иммунный ответ, а так же препараты, улучшающие обмен веществ и метаболизм в клетках головного мозга.

Если заболевание сопровождается выраженным снижением жизненного тонуса, недомоганием, вялостью, дневной сонливостью, тенденцией к артериальной гипотензии, склонностью к частым инфекциям, можно использовать препараты животного и растительного происхождения, стимулирующие обмен веществ в организме и повышающие неспецифическую реактивность. Например, экстракты и настойки китайского лимонника, элеутерококка, женьшеня, аралии маньчжурской, эхиноцеи, алоэ и т.д.

Одним из препаратов, повышающих умственную и физическую работоспособность и уменьшающих чувство усталости, является Вазобрал. Он представляет собой комбинированное лекарственное средство, в состав которого входят дигидроэргокриптин (дигидрированное производное спорыньи) и кофеин. Дигидроэргокриптин обладает способностью блокировать α1- и α2-адренорецепторы тромбоцитов и гладкомышечных клеток артериальной стенки, снижает проницаемость сосудистой стенки. Кроме того, препарат оказывает умеренно выраженное дофаминергическое и серотонинергическое действие, вследствие чего обладает способностью уменьшать агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. Важным следствием применения дигидроэргокриптина является улучшение кровообращения и обменных процессов в головном мозге, повышение устойчивости ткани мозга к ишемии и гипоксии.

Следует отметить, что СХУ может иногда выступать именно как одна из синдромальных составляющих диагноза, а не как самостоятельное заболевание. Например, при рассеянном склерозе при минимальных очаговых неврологических нарушениях СХУ может являться единственной беспокоящей пациентов проблемой в отсутствие выраженных двигательных, чувствительных и координаторных нарушений. В этих ситуациях применение Вазобрала не менее эффективно, чем в случае самостоятельного СХУ.

Обращаем ваше внимание на то, что с конца 2009 года препарат Вазобрал (таблетки №30) выпускается в измененной вторичной упаковке (картонной пачке). Данные изменения не затрагивают клинические и качественные характеристики лекарственного средства. Новая пачка имеет следующие отличия:

П овышенная утомляемость и постоянное чувство усталости – распространенные жалобы, предъявляемые пациентами на приемах врачей различных специальностей. Представленность этих жалоб в общей популяции, по данным различных авторов, колеблется от 10 до 20% в зависимости от методов оценки. Хроническую усталость можно охарактеризовать, как состояние потери активности и способности продолжать какую–либо деятельность. Она влияет на физические и интеллектуальные способности, снижая качество жизни. Пациенты, ощущающие хроническую усталость, часто жалуются на нарушения сна, раздражительность, снижение памяти, внимания, трудность усвоения информации, сексуальные нарушения. Определяющими феноменами состояния хронической усталости являются физиологическое и патологическое утомление.

В процессе дальнейшей активности в условиях остаточного утомления мышца продолжает использовать свои макроэргические субстраты и накапливать конечные продукты метаболизма, что приводит к еще большему нарастанию утомления. Мышечная утомляемость – неспособность мышц поддерживать мышечное сокращение заданной интенсивности – связано с присутствием избытка аммиака, усиливающего анаэробный гликолиз, блокируя выход молочной кислоты. Повышение уровня аммиака и ацидоз лежат в основе метаболических нарушений при мышечной утомляемости. Эти процессы играют определяющую роль в формировании усталости, связанной с физиологическим утомлением.

Если остаточное утомление в течение длительного времени не компенсируется полным восстановлением, возникает синдром перегрузки. Следом за перегрузкой развивается состояние истощения. Истощение возникает в тех случаях, когда физическая и/или умственная работа, превышающая предел утомления, не прерывается на срок, достаточный для восстановления.

Субъективно ощущаемое чувство утомления – это прежде всего сигнал о перегрузке центральных регуляторных систем, неудовлетворительном состоянии энергетических ресурсов организма и аутоинтоксикации продуктами метаболизма. Этот сигнал тревоги информирует регуляторные системы мозга о необходимости временного прекращения умственной или физической деятельности.

Длительное утомление, приводящее к истощению, по сути своей является результатом стрессогенного воздействия на организм, вызывающим нарушение функций регуляторных систем – вегетативной, эндокринной и иммунной. Стресс – особое состояние, характеризующееся мобилизацией всех неспецифических, защитных и приспособительных сил, приводящих к повышению устойчивости организма, сохранению его гомеостаза. Возникновение и развитие стресса не зависит от типа повреждающих стрессорных факторов (психических, социальных, болевых), угрожающих гомеостатическому балансу организма. Стресс–реакция, если действие стрессора продолжается или повторяется, проходит 3 основные стадии.

Первая стадия тревоги – немедленная мобилизация всех адаптационных и защитных функций организма и подавление других, не играющих значимой роли в условиях действия стрессорного фактора. В этой стадии происходит мобилизация энергетических ресурсов, кардиоваскулярной, дыхательной и других систем. При этом гомеостатические константы могут значительно отклоняться от своего исходного уровня покоя. Стресс сопровождается выбросом кортикотропин–релизинг фактора, запускающего каскад реакций, направленных на высвобождение глюкокортикоидов.

Глюкокортикоиды обеспечивают мобилизацию и направленное перераспределение энергетических ресурсов организма, быстрое энергетическое обеспечение органов, отвечающих за адаптацию – активируется гликолиз, выброс липидов из депо, повышается окисление жирных кислот, активируется глюконеогенез. Активация задних отделов гипоталамуса приводит к стимуляции симпатико–адреналовой системы и выбросу катехоламинов.

При достаточной активности механизмов первой стадии происходит развитие второй стадии – резистентности, в течение которой происходят дальнейшие метаболические сдвиги, продолжается выброс катехоламинов, повышается продукция глюкагона, снижается выработка инсулина, возрастает продукция соматотропного гормона – пролактина. Если на этой стадии действие стессорного фактора ослабевает, то вызванные им изменения в организме постепенно нормализуются. Но если стрессорные факторы продолжают действовать, то наступает третья стадия – истощения. Падает резистентность организма, что связано с истощением функции коры надпочечников и развитием абсолютной глюкокортикоидной недостаточности.

Длительное действие высоких доз катехоламинов приводит к спазму сосудов слизистой оболочки желудка и 12–перстной кишки. Происходит нарушение перекисного окисления липидов, гиперлипидемия, повреждение различных органов и тканей. Атрофия лимфоидной ткани, наблюдаемая в третьей стадии, обусловливает снижение иммунных механизмов защиты организма. Когда стрессорные факторы действуют в течение достаточно длительного времени, может развиться реакция организма, при которой возможны функциональные изменения в вегетативной и эндокринной системах – синдром вегетативной дистонии (вегетативная дисфункция). Синдром вегетативной дистонии протекает в виде психовегетативного синдрома, характеризующегося полисистемными функциональными нарушениями перманентного или перманентно–пароксизмального характера. Утомляемость, в данном случае уже патологическая, также может быть проявлением психовегетативного синдрома.

Патологическая утомляемость

Помимо физиологического утомления, выделяют патологическую усталость, утомляемость – астению. Астения (греч. – asthenia – бессилие, слабость) по определению – аномальная, спонтанная слабость (вялость), возникающая без нагрузки, длительно продолжающаяся и не проходящая после отдыха. Различают органическую астению при соматической патологии и так называемую функциональную астению, не связанную с какими бы то ни было органическими соматическими заболеваниями. От астении следует отличать мышечную слабость, возникающую при нервно–мышечных заболеваниях.

Наиболее частые причины, вызывающие развитие органической формы астении: инфекционные, эндокринные, неврологические, онкологические, гематологические заболевания, нарушения функции ЖКТ (в том числе и гепатиты), а также патология иммунной системы. Причиной органической астении являются метаболические нарушения, связанные чаще всего с митохондриальным метаболизмом и усилением распада белковых структур.

Функциональные астенические расстройства предполагают существование нарушений психической сферы: психические заболевания, проявляющиеся различными аффективными расстройствами (депрессии, невротические расстройства, дистимии, сезонно–аффективные расстройства и т.д.). Также астения входит в клиническую картину идиопатического диффузного полиалгического синдрома (фибромиалгии) и сложного заболевания, этиология которого до настоящего времени окончательно не выяснена – синдрома хронической усталости (chronic fatigue syndrome).

Синдром хронической усталости (chronic fatigue syndrome)

Проявления хронической усталости, равно как и сам СХУ, часто сосуществуют с фибромиалгией, синдромом раздраженной толстой кишки, болевой дисфункцией височно–нижнечелюстных суставов. Наиболее хорошо изучены взаимоотношения СХУ и фибромиалгии – заболевания, характеризующегося наличием чувствительных точек (tender points) и диффузным болевым синдромом. 20–70% пациентов с фибромиалгией соответствуют также критериям СХУ, и соответственно 35–70% больных с СХУ имеют признаки фибромиалгии.

В настоящее время предложено множество теорий патогенеза СХУ. Одни из них основываются на инфекционной вирусной этиологии СХУ, другие – на психических нарушениях, как основе данного патологического состояния. Вирус Эпштейна–Барра, цитомегаловирус, вирусы простого герпеса I, II, VI типов, вирус Коксаки, гепатит С, энтеровирус, ретровирус наряду с прочими обсуждались в качестве этиологических факторов СХУ. В настоящее время нет свидетельств о специфической вирусной инфекции при СХУ. Некоторые пациенты вообще не имеют признаков вирусной инфекции. Скорее всего, гетерогенная группа инфекций может являться триггером и поддерживающим фактором СХУ.

В некоторых работах обсуждаются, как факторы патогенеза, повышенное образование молочной кислоты в ответ на физическую нагрузку, нарушение транспорта кислорода к тканям, снижение числа митохондрий у больных СХУ.

Проведенные исследования зарегистрировали нарушения мозговых функций, нейроэнодкринной сферы, архитектоники сна, иммунные нарушения, эмоционально–личностные особенности у больных СХУ. В настоящее время большинство исследователей склоняется к мнению, что СХУ – состояние со сложной, мультифакториальной этиологией, является гетерогенным расстройством с психофизиологическими нарушениями, проявляющимися одинаковыми или схожими симптомами.

Основными клиническими симптомами проявления синдрома хронической усталости в настоящее время принято считать трудность концентрации внимания, общую слабость, утомляемость, головокружение, сонливость, склонность к липотимическим состояниям и синкопам. Данные симптомы, как предполагают, являются следствием функциональных нарушений центральной нервной системы, однако патофизиология этих расстройств остается неизвестной.

Проблемы, связанные с когнитивной сферой, в наибольшей степени дестабилизируют состояние больных с СХУ. Около 85% больных активно жалуются на нарушение внимания, снижение концентрации, расстройства памяти. Психологические исследования подтверждают умеренные, но достоверные снижения оперативной памяти и нарушение процессов восприятия информации. Однако предполагается, что состояние дистресса или психиатрическая патология могут быть причиной этого когнитивного дефицита.

Высказывают мнение, что астенические проявления и умеренные нарушения в психической сфере при СХУ могут быть связаны с хронической церебральной гипоперфузией, так как СХУ очень часто сочетается с хронической артериальной гипотензией. Гипоперфузия клеток мозга приводит к изменению нейротрансмиттерной функции и, как следствие, к депрессивным и тревожным расстройствам. Данная точка зрения подтверждается результатами исследований с применением фотон–эмиссионной томографии (single photon emission computed tomography – SPECT), при которых было получено снижение уровня регионального церебрального кровотока по сравнению со здоровыми испытуемыми. Гипоперфузия ЦНС при SPECT–сканировании выявлялась чаще у больных с СХУ по сравнению со здоровыми испытуемыми и больными депрессией.

У больных с СХУ выявлены нарушения гипоталамо–гипофизарно–адреналовой системы и серотониновых систем регуляции вследствие, как предполагается, изменения физиологической реакции на стресс. У трети пациентов с СХУ определяется снижение уровня кортизола. Причиной гипокортизолизма считают не первичное поражение коры надпочечников, а нарушения ЦНС. Прием агонистов серотонина приводит к достоверному повышению уровня пролактина в сыворотке крови у больных с СХУ в отличие от здоровых и больных депрессией, что свидетельствует о нарушении функции серотониновых систем. Больные депрессией имеют противоположный паттерн – гиперкортизолизм и сниженную серотонинобусловленную реакцию пролактина.

Диагностические критерии синдрома хронической усталости (Fukuda K, et al. 1994):

Выявляемая клинически, не имеющая объяснений, постоянная или периодически возникающая в течение 6 месяцев или более:

  • имеет определенное время начала
  • не является результатом нагрузок
  • не проходит после отдыха
  • приводит к существенному снижению профессиональной, интеллектуальной и социальной личностной активности.

Другие симптомы

Четыре или более из перечисленных признаков, существующих наряду с усталостью или персистирующих в течение шести месяцев и более, но не предшествовавших усталости:

  • снижение кратковременной памяти и концентрации внимания
  • признаки воспаления верхних дыхательных путей (фарингит)
  • болезненность при пальпации шейных или подмышечных лимфатических узлов
  • боли в мышцах
  • боли в суставах без признаков артрита
  • головная боль нового для больного типа или силы выраженности
  • не восстанавливающий сон
  • плохое самочувствие после нагрузок, длящееся более 24 часов.

Диагноз основывается на наличии перечисленных признаков и исключении иных патологических форм. Поскольку подобные симптомы могут быть следствием ряда других заболеваний (таких как заболевания щитовидной железы, анемии, органические депрессии), в первую очередь следует провести необходимые исследования, исключающие данные заболевания. У отдельных пациентов проявления СХУ могут сочетаться с симптомами других патологических состояний, например, фибромиалгии или синдрома раздраженной толстой кишки. В таком случае ставится диагноз, соответствующий наиболее выраженным и дезадаптирующим пациента симптомам. Страдающие СХУ часто имеют сопутствующие депрессивные проявления, которые также следует отражать в диагнозе.

Таким образом, хроническая усталость, утомление (астения) вне зависимости от происхождения (дистресс, СХУ) характеризуются нарушениями функций регуляторных систем организма (нервной, эндокринной, иммунной) и сочетаются с изменениями метаболизма. Данные метаболические нарушения, в свою очередь, могут являться факторами, поддерживающими состояние хронической усталости. Комплексное лечение хронической усталости, помимо специфических методов (поведенческая терапия, препараты психотропного ряда), должно включать препараты, влияющие на метаболизм, улучшающие тканевой обмен и повышающие устойчивость основных физиологических систем к повреждающему действию стрессовых факторов. Этим требованиям наиболее соответствует препарат Геримакс (фармацевтическая кампания Никомед), созданный на основе женьшеня.

С 1960 года опубликовано более 70 научных работ, доказывающих высокий терапевтический эффект женьшеня. Многие из этих клинических испытаний проводились с использованием препарата Геримакс, который, как было установлено, обладает широким спектром фармакологического и терапевтического действия. Эти свойства препарата обусловлены содержанием в нем большого количества биологически активных веществ, полученных из женьшеня - в частности, витаминов группы B и E, таких микроэлементов, как марганец, медь и цинк, а также полисахаридов, стеролов, органических кислот, флавоноидов и эфирных масел.

Но высокий адаптогенный эффект женьшеня, в первую очередь, связан с содержащимися в нем гинзенозидами - биологически активными веществами рода гликозидов.

Стандартизация экстракта позволила провести систематизацию клинических исследований, подтверждающих эффективность и безопасность препарата Геримакс с учетом основных принципов и положений доказательной медицины. Доказано, что Геримакс способствует повышению физической и умственной работоспособности, улучшает память и повышает концентрацию внимания, укрепляет иммунную систему, стабилизирует уровень сахара в крови при диабете 2–го типа, повышает тонус и настроение.

Препарат Геримакс представлен в двух видах: Геримакс Женьшень (содержит 200 мг чистого экстракта GGE) и Геримакс (85 мг экстракта женьшеня GGE и сбалансированный комплекс 17 витаминов и микроэлементов, способных полностью восполнить их дефицит в организме взрослого человека). Рекомендуемый курс приема - 2 месяца. Первый положительный эффект применения Геримакса наблюдается к концу первой недели, а максимальный эффект отмечается через 21–28 дней.

В статье рассматриваются критерии диагностики, вопросы распространенности, этиологии и патогенеза синдрома хронической усталости (СХУ). Описаны некоторые особенности клинических проявлений СХУ, приведены данные лабораторного обследования больных, а также рекомендации относительно медикаментозного лечения.

The paper deals with criteria for diagnosing the chronic fatigue syndrome (CFS), its prevalence, etiology, and pathogenesis. Some clinical features of CFS are described, patients' laboratory findings and recommendations on drug treatment are presented.

И. К. Малашенкова, Н. А. Дидковский
НИИ физико-химической медицины Минздрава России, Москва.
Dr. I.K. Malashenkova, Prof. N.A. Didkovsky Research Institute of Physicochemical Medicine, Ministry of Health of the Russian Federation.

П овышенная утомляемость, усталость и общая слабость являются наиболее частыми жалобами больных, пришедших на прием не только к терапевту, но и к специалисту любого профиля. Значительная часть людей, не обращающихся за медицинcкой помощью, также может жаловаться на "хроническую усталость", однако их состояние обычно улучшается после адекватного отдыха.
Синдром хронической усталости (СХУ) отличается от чувства слабости, встречающегося при других заболеваниях. СХУ- заболевание неизвестной этиологии, основное проявление которого - немотивированная выраженная общая слабость, на длительное время лишающая больного активного участия в повседневной жизни. Даже простейшая задача становится почти невыполнимой, поскольку малейшая затрата энергии заставляет больного ложиться в постель. Кроме общей слабости и повышенной утомляемости, больные часто жалуются на головную боль, артралгии, миалгии, ухудшение памяти, депрессию, расстройства сна, а в ряде случаев также на субфебрильную температуру, болезненные ощущения в горле, увеличение шейных лимфатических узлов.
Как самостоятельное заболевание СХУ впервые был выделен в 1988 г. Центром по контролю заболеваний (The Centers for Disease Control - CDC, Атланта, США). Поводом для этого послужило внезапное увеличение числа больных с жалобами на тяжелую постоянную усталость, сопровождавшуюся рядом соматических и психологических симптомов без видимой причины заболевания, в штате Невада в 1984 г. Подобные вспышки заболевания наблюдали и раньше - в Лос-Анджелесе в 1934 г., в Исландии в 1948 г., в Лондоне в 1955 г., во Флориде в 1956 г.
Изучение СХУ в США возглавили P. Cheney и D. Peterson. Вскоре в США были открыты специальные клиники для больных СХУ, создана Национальная ассоциация СХУ. Данное заболевание в настоящее время изучается также в Великобритании, Германии, Австралии, Японии и других странах. В отечественной литературе имеются единичные публикации в основном обзорного характера (Иммунология, 1994 , №6; Невропатология и психиатрия им. С.С. Корсакова, 1994, № 5). Первые двое из наблюдаемых нами 47 больных с диагнозом СХУ были описаны на заседании пульмонологической секции МГНОТ 18 апреля 1995 г. (Пульмонология, 1995, № 2).
В опубликованном СDС докладе в журнале "Annals of Internal Medicine" в марте 1988 г. были сформулированы диагностические критерии (большие и малые) CХУ. Этот диагностический комплекс подвергался пересмотру в 1991, 1992 и 1994 гг. на рабочих совещаниях исследовательских групп.
К большим (обязательным) диагностическим критериям относят постоянную усталость и снижение работоспособности на 50% и более у ранее здоровых людей, наблюдающиеся не менее
6 мес. Вторым обязательным критерием является отсутствие заболеваний или других причин, которые могут вызвать такое состояние.
Малые критерии можно объединить в несколько групп. Первая группа включает в себя симптомы, отражающие наличие хронического инфекционного процесса (субфебрильная температура, хронический фарингит, увеличение лимфатических узлов, мышечные и суставные боли). Вторая группа включает психические и психологические проблемы (нарушения сна, ухудшение памяти, депрессия и т.д.). Третья группа объединяет симптомы вегетативно-эндокринной дисфункции (быстрое изменение массы тела, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, снижение аппетита, аритмии, дизурия и др.). И, наконец, четвертая группа включает симптомы аллергии и повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, инсоляции, алкоголю и некоторым другим факторам.
Согласно диагностическим критериям 1994 г. [1] диагноз СХУ считается достоверным, если у больного выявлены два обязательных критерия и четыре признака из следующих восьми дополнительных (которые также наблюдаются не менее 6 мес):

  • нарушение памяти или концентрации внимания;
  • фарингит;
  • болезненные шейные лимфатические узлы;
  • мышечные боли;
  • полиартралгии;
  • необычная, новая для больного головная боль;
  • неосвежающий сон;
  • недомогание после физического напряжения.

Некоторые особенности клинических проявлений СХУ


Как уже упоминалось, нейропсихологические расстройства входят в число диагностических критериев СХУ. Одно из ярких проявлений этих расстройств - депрессия, которая встречается при СХУ значительно чаще, чем при большинстве соматических заболеваний. По мнению психиатров, под маской СХУ часто скрываются больные с истинными психическими заболеваниями, тем более что соматические проявления эндогенной депрессии и СХУ во многом сходны. Так, изменения иммунного статуса и в том и в другом случае затрагивают преимущественно клеточное звено иммунитета. В то же время по многим характеристикам как депрессии, так и других нейропсихических расстройств больные СХУ достоверно отличаются от больных с психическими заболеваниями. Одни исследователи рассматривают депрессию при СХУ как вторичную, возникающую в ответ на потерю трудоспособности, другие считают ее проявлением самой болезни, следствием нейротропного действия вируса или других патогенных факторов.
Помимо депрессии, больные СХУ часто жалуются на невозможность концентрации внимания, трудности при принятии решения, восприятии новой информации и т.п., на нарушение памяти, в том числе забывчивость, раздражительность, частые смущения (confusion) и другие расстройства. При этом в большей степени страдают процессы усвоения информации, чем функции памяти. Больные СХУ, как правило, переоценивают свои способности к запоминанию, а при выполнении заданий на повторение текстов затрачивают значительно больше времени и усилий, чем здоровые. Это свидетельствует о нарушении у больных СХУ деятельности лимбической системы. Как известно, лимбическая система участвует в регуляции активности вегетативной нервной системы, определяет "профиль" индивидуума, его общий эмоциональный фон, стереотипы поведения, работоспособность, память, осуществляет тесную взаимосвязь соматической и вегетативной нервной систем. По мнению J. Goldstein и ряда других исследователей, СХУ возникает при повреждении нейроиммунных механизмов различными факторами, скорее всего инфекционными, возможно, у наследственно предрасположенных людей, при этом развиваются дисбаланс в иммунной системе и нарушения механизмов регуляции в ЦНС, преимущественно в височно-лимбической области.
Вследствие физического недомогания и психологических проблем больные СХУ имеют существенно сниженный уровень социальной активности, а у детей возникают серьезные проблемы с учебой и социальной адаптацией.
У большинства больных СХУ отмечаются расстройства сна, что вносит вклад в развитие дневной усталости. Использование опросников, дневников и проведение полисомнографии для оценки функции сна у больных СХУ позволило выявить нарушения сна у большинства пациентов. Больные проводят в постели больше времени, чем здоровые, сон их, как правило, неэффективен, им требуется заметно больше времени для того, чтобы уснуть. Многие больные часто просыпаются ночью. Надо отметить, что случаи гиперсомнии выявляются крайне редко. В целом, чем более выраженные нарушения сна отмечаются у больных СХУ, тем тяжелее дневная усталость.

Результаты лабораторных исследований

Дифференциальный диагноз при СХУ


Поскольку СХУ остается заболеванием с неизвестной этиологией и выявляется путем исключения других причин усталости, его диагностика - весьма ответственный этап, требующий высокого профессионализма. Больные с жалобами на необъяснимую усталость нуждаются в детальном и углубленном обследовании. Это необходимо не только для исключения других "причинных" заболеваний, но и для выбора тактики лечения.
Алгоритм обследования в значительной степени определяется наличием конкретных симптомов у данного больного. Так, в случае преобладания в клинической картине психологических проблем, депрессии необходимо исключить психическое заболевание; наличие неврологического симптомокомплекса требует обследования ЦНС и периферической нервной системы с использованием при необходимости современных инструментальных методов (ЯМРТ, ПЭТ и др.). При выраженном мышечно-суставном синдроме необходимо проводить дифференциальную диагностику с ревматическими болезнями (желательно с определением специфических маркеров системных иммунокомплексных заболеваний). Нередко приходится исключать онкологическую патологию, сопровождающуюся развитием различных паранеопластических синдромов.
С учетом современной эпидемиологии гепатитов B, C, D, G и других, распространенности латентных вариантов течения, наличия разнообразных масок заболевания ( в определенной степени обусловленных внепеченочной репликацией вируса), по нашему мнению, у больных с хронической усталостью необходимо также исключать наличие маркеров вирусных гепатитов (в том числе с использованием полимеразной цепной реакции).
Также представляется важным провести оценку иммунного (интерферонового) статуса, вирусологическое обследование с определением АТ и АГ, ассоциированных с СХУ вирусов, в первую очередь группы герпес-вирусов, а по нашим данным, также и исследование на наличие Chlamydia trach. в респираторном тракте [6].
Говоря о диагностическом поиске при СХУ, нельзя забывать, что нередко пациенты с этим заболеванием проходят длинный путь от одного специалиста к другому, подвергаясь все новым и новым обследованиям, в ходе которых нередко выявляются неспецифические изменения в функционировании различных органов и систем. В таких случаях именно профессионализм и компетентность врача позволяют вовремя остановить процесс избыточного, дорогостоящего, нередко небезопасного для больного диагностического поиска.
Международная группа по изучению СХУ в 1994 г. опубликовала рекомендации по диагностике СХУ, выработанные на основе многолетних исследований в разных странах [1]. Они включают следующие этапы:
- подробный анамнез и физикальное обследование;
- оценка психического статуса ( при обнаружении отклонений необходимо провести психиатрическое, психологическое или неврологическое обследование);
- проведение лабораторного обследования (биохимическое исследование крови и мочи);
- проведение дополнительного обследования при наличии клинических показаний с целью исключения другого диагноза.
Если выраженность усталости или другие симптомы не соответствуют критериям СХУ, то такую усталость следует относить к "идиопатической хронической усталости". Термин "пролонгированная усталость" применяется к случаям, когда она наблюдается в течение 1 мес и более (но меньше 6 мес).

Лечение СХУ


В настоящее время эффективной монотерапии СХУ не существует. По мнению большинства исследователей, терапия данного заболевания должна быть комплексной и строго индивидуализированной. Одним из важных условий лечения являются также соблюдение охранительного режима и постоянный контакт больного с лечащим врачом. Из медикаментов хорошо зарекомендовали себя малые дозы психотропных средств: трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин) и др. Назначают также витамины, микроэлементы. Описан заметный клинический эффект при использовании эссенциальных жирных кислот, обсуждается возможность применения ацетилкарнитина.
Изучается эффективность иммунотропной терапии (введение иммуноглобулинов, стимуляторов иммунитета и т.д.), антимикробного и антивирусного лечения. Ряд авторов рекомендуют проводить коррекцию состояния иммунной системы (малые дозы глюкокортикоидов, короткие курсы l-ДОФА и др.).
Применяют также симптоматическую терапию (нестероидные противовоспалительные средства, обезболивающие, Н2-блокаторы и т.д.).
Существенную помощь оказывают методы психологической и функциональной реабилитации (в том числе физиотерапевтические, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура и т.д.).
По нашим данным, у больных СХУ наблюдается выраженная иммунная дисфункция по клеточному и гуморальному звеньям иммунитета и в системе интерферона, что требует соответствующей коррекции и длительной иммунореабилитации. Нами были получены положительные результаты (улучшение самочувствия, редукция симптомов болезни, нормализация ряда показателей иммунного статуса) у 70% больных СХУ при применении Т-активаторов, индукторов интерферона, антиоксидантов, энкефалинов на фоне симптоматической терапии (антидепрессанты в малых дозах, пищеварительные ферменты, витамины и т.п.). У больных с признаками вирусной репликации (цитомегаловирус, вирус герпеса II типа) и хламидийной респираторной инфекции успешным было применение иммуноглобулинов, антивирусных и антихламидийных препаратов после первичной индивидуальной иммунокоррекции.


1. Fukuda K, Straus SE, Hickie I, et al. The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. Ann Intern Med 1994;121:953-9.
2. Bates DW, Schmitt W, Buchwald D, et al. Prevalence of Fatigue and Chronic Fatigue Syndrome in a Primary Care Practice. Arch Intern Med 1993;153:2759-65.
3. Dantur R. Current studies of the neurology of chronic fatigue syndrome. Encephale 1994;20:597-602.
4. Natelson BH, Cohen JM, Brassloff I, et al. A Controlled Study of Brain Magnetic Imaging in Patients with Chronic Fatigue Syndrome. J Neurol Sci 1993;120:213-7.
5. Bates D.W., Buchwald D., Lee J., et al. Clinical Laboratory Test Findings in Patients with Chronic Fatigue Syndrome. Arch Intern Med 1995;155:97-103.
6. Didkovsky NA, Malashenkova IK. Pharyngitis Caused by Chlamydia Trachomatis Assoсiated with Chronic Fatigue Syndrome and Immunodysfunction. Eur Resp J, 1996;9 (suppl. 23):2035.
7. Morriss A, Sharpe M, et al. Abnormalities in Sleep in Patients with the Chronic Fatigue Syndrome. Br Med J 1993;306:11611-4.

Синдром хронической усталости (СХУ) – одна из самых распространенных патологий, главным признаком которой является немотивированная выраженная общая слабость, на длительное время выводящая человека из активной повседневной жизни. Также больного беспокоят мышечно­скелетные боли, нарушение сна, ухудшение кратковременной памяти и концентрации, головная боль. Рассматриваются современные концепции патогенеза СХУ, приводятся критерии его диагностики. К типичным факторам риска развития СХУ относятся неблагоприятные эколого­гигиенические условия проживания; частые и длительные стрессы, приводящие к дезадаптации, нарушению физиологической реакции на стресс; однообразная напряженная работа; гиподинамия при избыточном нерациональном питании; отсутствие жизненных перспектив и широкого круга интересов в жизни. Обсуждаются вопросы комплексной терапии СХУ.

В последние годы он определен в качестве отдельной нозологической единицы (код МКБ­10 D86.9). В различных странах СХУ известен под различными названиями: синдром поствирусной астении, синдром хронической усталости и иммунной дисфункции, миалгический энцефаломиелит [2]. Долгое время трактовка этого заболевания носила дискуссионный характер.

Распространенность СХУ среди взрослого населения колеблется от 0,007 до 2,8% [3–5] и зависит от различных дефиниций [6], целевой группы населения и используемых методов исследования [7]. Так, по данным двух крупномасштабных исследований в США, частота СХУ составила 0,23–0,42% [5, 8]. СХУ в 2 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин, а также у лиц с низким уровнем образования и профессионального статуса [5]. По данным [5], частота СХУ у женщин составляет 522 случая на 100 тыс. населения, у мужчин – 291. Норвежские исследования, проведенные в 2008–2012 гг., показали 2 пика в заболеваемости у обоих полов: в 10–19 и 30–39 лет [9]. Не выявлено зависимости СХУ от географического местоположения страдающих им лиц [10]. Эмоциональная неустойчивость связана с повышенным риском развития СХУ; проведенные исследования позволяют предполагать важную роль генетических факторов [11]. Популяционные исследования также связывают возникновение СХУ с повышенным стрессом и преморбидным фоном индивидуумов [11, 12].

Многочисленные данные указывают на роль иммунологических нарушений при СХУ [31]. В литературе среди объективных показателей описывают снижение уровня иммуноглобулина G за счет прежде всего G1- и G3-классов, числа лимфоцитов с фенотипом CD3 и CD4, естественных киллеров, повышение уровня циркулирующих комплексов и антивирусных антител разного типа, повышение концентраций β-эндорфина, интерлейкина-1 и интерферона, а также фактора некроза опухолей [32].

Некоторыми исследователями отмечено наличие при СХУ разбалансировки вегетативной нервной системы. M. Pagani и соавт. (1999) показали, что при СХУ наблюдается превалирование симпатической стимуляции из синоатриального узла в покое и снижение ответа сердечной мышцы на возбуждающие стимулы [33]. Получены данные о недостатке у лиц с СХУ эндорфинов и других нейротрансмиттеров.

Важную роль в патогенезе СХУ играет дефицит магния. Значительная часть магния (39%) находится внутри клеток, причем около 80–90% внутриклеточного магния образуется в комплексе с АТФ. Магний является кофактором более 300 ферментов, регулирующих различные функции организма [34]. Он играет ведущую роль в энергетическом, пластическом и электролитном обменах, выступает в качестве регулятора клеточного роста, необходим на всех этапах синтеза белка. Считают, что симптомы СХУ, по крайней мере частично, являются следствием нарушения клеточного метаболизма [35]. Для выработки АТФ необходимо несколько нутриентов, в т.ч. магния, яблочной кислоты и активных форм витамина В. Недостаток этих ингредиентов способствует переключению метаболизма на менее эффективный анаэробный путь [36]. Это в свою очередь способствует патологическому нарастанию уровня молочной кислоты даже после небольшого физического напряжения, что клинически проявляется усталостью, слабостью, болью и мышечными спазмами.

Ряд исследований показывает, что центральную роль в развитии СХУ играет оксидативный стресс [37–39], который приводит к повреждению наиболее важных полимеров: нуклеиновых кислот, белков и липидов клеточных мембран, полиненасыщенных жирных кислот; инактивации эндогенного оксида азота (NO) с образованием токсичных пероксинитритов. Недавние исследования показали, что пациенты с СХУ имеют более низкие уровни плазменного трансферрина и более высокую окисляемость липопротеидов [40]. M.L. Pall и J.D. Satterlee [41] считают, что порочный клеточный цикл с избыточным накоплением нитрита азота, продуктов его окисления, пероксинитрита лежит в основе проявлений СХУ.

К типичным факторам риска развития СХУ относятся неблагоприятные эколого­гигиенические условия проживания; частые и длительные стрессы, приводящие к дезадаптации, нарушению физиологической реакции на стресс; однообразная напряженная работа; гиподинамия при избыточном нерациональном питании; отсутствие жизненных перспектив и широкого круга интересов в жизни.

Для диагностики СХУ используются критерии Центра контроля за заболеваниями (США), которые включают комплекс больших, малых и объективных критериев [42, 43]. Диагноз СХУ устанавливается при наличии больших критериев, а также малых симптоматических критериев: 6 (или больше) из 11 симптоматических критериев и 2 (или больше) из 3 (объективных) критериев или 8 (или больше) из 11 симптоматических критериев.

  • немотивированная усталость и снижение работоспособности, двигательной активности (не менее чем на 50%) у ранее здоровых людей в течение последних 4 месяцев у взрослых и 3 месяцев у детей;
  • исключение других причин или болезней, которые могут вызывать хроническую усталость.
  • повышение температуры тела до 38°С;
  • боли, першение в горле;
  • небольшое увеличение (до 0,3–0,5 см) и болезненность шейных, затылочных и подмышечных лимфатических узлов;
  • необъяснимая генерализованная мышечная слабость;
  • миалгии;
  • полиартралгии;
  • периодические головные боли нового, необычного для больного характера;
  • быстрая физическая утомляемость с последующей продолжительной (более 24 часов) усталостью;
  • расстройства сна (гипо- или гиперсомния);
  • нейропсихологические расстройства (фотофобия, снижение памяти и невозможность концентрации внимания, повышенная раздражительность, депрессия);
  • быстрое развитие (в течение часов или дней) всего симптомокомплекса.
  • субфебрильная лихорадка;
  • неэкссудативный фарингит;
  • пальпируемые шейные или подмышечные лимфоузлы (до 2 см в диаметре).

К возможным осложнениям СХУ, делающим прогноз при этом заболевании достаточно серьезным, относятся депрессия, выраженные когнитивные нарушения, социальная дезадаптация, потеря трудоспособности, побочные эффекты и реакции вследствие медикаментозной терапии.

Больные с жалобами на необъяснимую усталость нуждаются в детальном и углубленном обследовании. Это необходимо не только для исключения других причинных заболеваний, но и для выбора тактики лечения. Диагноз СХУ может быть поставлен только при исключении множества других заболеваний.

Лечение пациента с СХУ должно быть рациональным и комплексным. Одним из важных условий лечения являются соблюдение охранительного режима и постоянный контакт больного с лечащим врачом [44–49]. В программу лечения СХУ в обязательном порядке должны включаться нормализация режима отдыха и физической нагрузки; разгрузочно-диетическая терапия; препараты витаминов В1, В6, В12 и С; общий или сегментарный массаж совместно с гидропроцедурами и лечебной физкультурой; аутогенная тренировка или другие активные методы нормализации психоэмоционального фона, психотерапия; иммунокорректоры общего плана с адаптогенным эффектом; иные вспомогательные средства (дневные транквилизаторы, энтеросорбенты, ноотропные средства, антигистаминные средства при наличии аллергии).

Всем больным СХУ рекомендуются обязательные ежедневные пешие прогулки в течение 2–3 часов, курсы ЛФК, массаж, гидротерапия и аутогенная тренировка, поскольку последняя, как и другие активные методы нормализации психоэмоционального фона, исходя из патогенеза СХУ, является важнейшим патогенетическим элементом терапии соответствующей категории пациентов.

Прогноз для больного СХУ при обратном развитии симптомов в течение первых лет заболевания (1–2 года) обычно благоприятный. При длительном течении синдрома, появлении его после 40 лет, признаках депрессии шансы на полное выздоровление уменьшаются.

Литература

Об авторах / Для корреспонденции

Читайте также: