Синопальников а и внебольничные инфекции дыхательных путей
Обновлено: 25.04.2024
Цель исследования — оценить эффективность и безопасность применения Эргоферона в комплексной терапии внебольничных пневмоний (ВП), осложнивших течение ОРВИ у взрослых.
Материал и методы. Обследовали 132 пациентов в возрасте от 19 до 60 лет с ВП нетяжелого течения. Проводили флюорографию органов грудной клетки, клинический и биохимический анализы крови, мочи, микроскопию и бактериологическое исследование мокроты. Назначили комплексное лечение (антибактериальные, бронхо- и муколитические препараты, дезинтоксикация) и физиолечение. Сформированы две группы пациентов: основная группа (n = 67, получали в составе комплексной терапии Эргоферон) и группа сравнения (n = 65, получали только комплексную терапию).
Результаты. В основной группе отмечено статистически значимое уменьшение длительности основных клинических симптомов ВП, больные выздоравливали на 1,8 дня быстрее. В основной группе продолжительность антибактериальной терапии составила 8,2 ± 0,2 дня, в группе сравнения — 10,4 ± 0,2 дня (р Заключение. Включение Эргоферона в комплексную терапию ВП, развившихся после перенесенных ОРВИ, позволяет статистически значимо уменьшить продолжительность основных симптомов заболевания, сократить длительность проведения антибактериальной терапии и сроки стационарного лечения.
Ключевые слова: внебольничная пневмония (ВП), ОРВИ, Эргоферон, противовирусная активность, противовоспалительное действие.
Несмотря на впечатляющие достижения в изучении патогенеза, постоянном совершенствовании методов диагностики, лечения, внебольничная пневмония (ВП) остается актуальной проблемой современной медицины. Эпидемиологическая и социальная значимости ВП довольно высоки. Заболеваемость ВП в мире составляет 10–12% в зависимости от возраста, пола, расовой принадлежности и социально-экономических условий обследуемой популяции [8]. В России заболеваемость ВП достигает 14–15%, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек [4]. По данным ежегодных отчетов медицинской службы Министерства обороны России, заболеваемость ВП у военнослужащих, проходивших военную службу по призыву в 2000–2006 гг., превышала 40% [7].
Большую тревогу вызывает сохраняющаяся высокая смертность от ВП. Так, в США пневмония занимает первое место среди причин летальности от инфекционных болезней и шестое — в перечне ведущих причин смерти. По официальным данным, смертность в России от ВП составляет 5% у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний [6]. У пациентов старше 60 лет, лиц, имеющих сопутствующие заболевания (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания и др.), этот показатель достигает 15–30%; у больных старше 70 лет — 46% [2]. Анализ российских данных в отдельных регионах свидетельствует, что смертность от ВП в последние годы увеличилась, наиболее высокие показатели смертности регистрируются у мужчин трудоспособного возраста [3].
Следует отметить, что возбудители вирусных респира- торных инфекций (вирусы гриппа типов А и B, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус) редко могут выступать в качестве самостоятельного этиологиче- ского фактора ВП. Вместе с тем респираторные вирусы, вне всякого сомнения, следует рассматривать как важнейший фактор риска, предрасполагающий к развитию воспаления в легочной ткани. Так, ВП как осложнение гриппа возника- ет у 5–38% больных [2, 7]. При этом тропные к эпителию вирусы разрушают реснитчатый эпителий, что способствует усилению адгезивных свойств и инвазии бактериальных возбудителей [9].
Высокая заболеваемость и смертность при ВП определяют необходимость поиска путей оптимизации диагностики и лечения этого заболевания.
Материал и методы
Обследовали 132 пациентов в возрасте от 19 до 60 лет (72 мужчин и 60 женщин, средний возраст 38,7 ± 1,1 года) с ВП нетяжелого течения. Все пациенты соответствовали критериям включения: наличие верифицированного диагноза ВП с указанием на перенесенную ОРВИ в анамнезе, возраст от 19 до 60 лет, наличие добровольного информированного согласия пациента на участие в исследование. В исследование не включались беременные и кормящие женщины, пациенты с тяжелым течением ВП, онкологическими заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой, пациенты с симптомами гриппа, ОРВИ при поступлении. Из анамнеза было известно, что ВП развилась в среднем через 7,2 ± 0,2 дня после возникновения ОРВИ. Пациентов обследовали и назначали им лечение, соответствующее общепринятым рекомендациям [1]. Обследование включало: рентгенографию (флюорографию) органов грудной клетки (двукратно), анализ крови клинический (двукратно), анализ крови биохимический (сахар крови, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, фибриноген, СРБ), анализ мочи общий, анализ мокроты общий, бактериологическое исследование мокроты, ЭКГ.
Для лечения ВП всем поступившим пациентам назначали базисную терапию: антибактериальные, бронхо- и муко- литические препараты, дезинтоксикационную терапию и физиолечение.
С помощью процедуры простой рандомизации были сфор- мированы две группы пациентов, сопоставимые по возрасту, полу, срокам поступления в стационар от начала болезни. Основную группу составили 67 пациентов (37,6 ± 1,6 года, удельный вес пациентов мужского пола — 48%, средний срок после возникновения ОРВИ — 7,2 ± 0,3 дня), получавших с первого дня поступления в составе комплексной терапии Эргоферон. Препарат принимался сублингвально до полного растворения во рту по следующей лечебной схеме: в первые сутки — по 1 таблетке 8 раз в сутки (в течение 2 часов — по 1 таблетке каждые 30 минут, всего — 5 раз, затем по 1 таблетке каждые 3 часа, всего — 3 раза). В последующие дни (2–7-й дни лечения) — по 1 таблетке 3 раза в день [5]. Группу сравнения составили 65 пациентов (39,9 ± 1,6 года, удельный вес пациентов мужского пола — 62%, средний срок после возникновения ОРВИ — 7,3 ± 0,4 дня), которые получали только базисную терапию.
Для оценки эффективности терапии использовали следующие критерии: средняя длительность пребывания больного в стационаре, длительность антибактериальной терапии, продолжительность отдельных симптомов пневмонии (лихорадки, продуктивного кашля, болей в грудной клетке при дыхании, аускультативной картины), рентгенологические изменения, степень выраженности лабораторных маркеров воспаления (уровень лейкоцитов, СОЭ, фибриноген, СРБ). При статистической обработке результатов данные пред-ставлялисьв виде M ± m, где М — среднее арифметическое, m — стандартная ошибка среднего арифметического. Сравнение групп по качественным признакам проводили с помощью критерия χ 2 . При анализе количественных признаков для сравнения двух независимых групп использовали параметрический метод проверки статистических гипотез — t-критерий Стьюдента для независимых выборок и непараметрический метод — критерий Манна — Уитни. Различия показателей считали статистически значимыми при р Результаты исследования
Проведенные наблюдения показали, что включение препарата Эргоферон в комплексную терапию пациентов с ВП с первого дня госпитализации способствует более быстрому купированию основных клинических симптомов заболевания (табл. 1).
В группе пациентов, получавших Эргоферон, отмечено статистически значимое уменьшение длительности основных клинических симптомов ВП: температурной реакции — на 0,8 дня; болей в грудной клетке, связанных с дыханием, — на 1,1 дня; кашля с мокротой — на 3 дня; аускуль тативных симптомов (ослабления дыхательных шумов, наличия влажных хрипов, крепитации) — на 3 дня.
Больные ВП, получавшие в составе комплексной терапии Эргоферон, выздоравливали на 1,8 дня быстрее, продолжительность их пребывания в стационаре составила 11,2 ± 0,2 дня (в группе сравнения — 13,0 ± 0,2 дня; p В группе сравнения с полным клиническим выздоровлением выписано только 34 (52%) пациента, а 31 (48%) пациент — выписан с остаточными изменениями на рентгенограммах (p Включение в терапию ВП Эргоферона статистически значимо влияло на длительность приема антибиотиков. В основной группе продолжительность антибактериальной терапии составила 8,2 ± 0,2 дня, в группе сравнения — 10,4 ± 0,2 дня (р Для оценки степени воспалительных изменений в крови, оценивали следующие показатели: количество лейкоцитов, СОЭ, фибриноген, СРБ. Полученные результаты представлены в таблице 2.
Таблица 2
Показатели лабораторных исследований
| Группа | Количество лейкоцитов, nx10 9 /л | СОЭ, мм/час | Фибриноген, мг/мл | СРБ, мг/мл |
|---|---|---|---|---|
| Основная группа (n = 67) | А 11,15 ± 0,42 | 36,24 ± 1,37 | 4840,9 ± 141,32 | 29,04 ± 1,22 |
| Б 6,37 ± 0,14* | 13,16 ± 0,57* | 2532,8 ± 83,02* | 1,13 ± 0,28* | |
| Группа сравнения (n = 65) | А 10,48 ± 0,29 | 34,08 ± 1,26 | 4692,91 ± 98,09 | 29,11 ± 1,44 |
| Б 7,51 ± 0,13 | 17,75 ± 0,49 | 3010,1 ± 75,52 | 10,62 ± 0,76 | |
| Примечания. А — при поступлении; Б — при выписке. * Различия показателей в сравниваемых группах статистически значимы: p | ||||
У пациентов, принимавших Эргоферон, отмечали статистически значимое снижение таких показателей воспаления, как фибриноген и СРБ.
Полученные в ходе исследования данные позволяют оценить вклад исследуемого препарата в терапию ВП у взрослых. Эргоферон обладает противовирусной активностью за счет влияния на продукцию и рецепцию интерферонов, а также благодаря модуляции рецепторов CD4. Кроме того, препарат оказывает влияние на гистамин-зависимые реакции, что лежит в основе противовоспалительных и антигистаминных эффектов Эргоферона. В рамках данной работы в исследование были включены больные, у которых ВП развивалась в среднем спустя 7 дней от возникновения ОРВИ. В связи с этим можно предположить, что сокращение продолжительности основных симптомов пневмонии в группе пациентов, получавших исследуемый препарат, обеспечивается за счет именно противовоспалительной активности Эргоферона. Это подтверждается статистически значимым уменьшением уровня активности маркеров вос- паления (СРБ, фибриноген), а также меньшими показателя- ми СОЭ и уровня лейкоцитов в крови при выписке больных из стационара.
С учетом того, что в группе пациентов, получавших Эргоферон в комплексе лечения ВП, продолжительность курса антибактериальной терапии была статистически значимо меньше по сравнению с группой, получавшей только базисную терапию, а также в силу того, что средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре сокращалась на 2 суток, можно предположить, что применение Эргоферона способно сократить затраты на лечение ВП.
Заключение
Включение Эргоферона в комплексную терапию внебольничных пневмоний, развившихся после перенесенных ОРВИ, позволяет статистически значимо уменьшить продолжительность основных симптомов заболевания, сократить длительность проведения антибактериальной терапии и сроки стационарного лечения. Безопасность препарата подтверждена отсутствием нежелательных явлений и стабильностью лабораторных показателей на фоне терапии. Полученные результаты позволяют считать обоснованным применение Эргоферона в комплексной терапии внебольничных пневмоний, развившихся в связи с ОРВИ.
Литература
1. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей / А. Г. Чучалин [и др.]. М., 2010. 80 с.
2. Зайцев А. А. Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся внебольничная пневмония / А. А. Зайцев, А. И. Синопальников // Рос. мед. журн. 2009. Т. 17. № 5. С. 361–368.
3. Клинические рекомендации. Пульмонология / под ред. А. Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 64–87.
4. Мусалимова Г. Г. Внебольничные пневмонии: пособие для врачей. Чебоксары, 2006. 42 с.
5. Применение сверхмалых доз антител к интерферону-γ в комплексной терапии бактериальных инфекций и профилактике бактериальных осложнений / С. А. Тарасов [и др.] // Бюллетень экспериментал. биологии и медицины. 2009. № 8. Приложение. С. П43–44.
6. Российский статистический ежегодник. М.: Статистика России, 2007.
7. Синопальников А. И. Внебольничные инфекции дыхательных путей: диагностика и лечение. Руководство для врачей / А. И. Синопальников, Р. С. Козлов. М.: М-Вести, 2008. С. 295– 333.
8. Чучалин А. Г. Пневмония / А. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, Л. С. Страчунский. М.: МИА, 2006. 464 с.
9. Яковлев С. В. Пневмония как осложнение гриппа / С. В. Яковлев, М. А. Александрова // Рос. мед. журн. . 2006. № 2. С. 90–94.
В настоящее время левофлоксацин является одним из наиболее востребованных антимикробных препаратов. Накоплен огромный опыт практического использования антибиотика, свидетельствующий о его высокой эффективности и безопасности при лечении инфекций различной локализации. Одним из приоритетных показаний для назначения левофлоксацина служат внебольничные инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП).
Несмотря на многолетнюю историю, левофлоксацин остается надежным антибиотиком, применяемым для лечения внебольничных ИНДП. К достоинствам левофлоксацина следует отнести высокую активность в отношении респираторных патогенов, доказанную эффективность, хорошую переносимость, удобный режим дозирования (1 р./сут), доступность в лекарственных формах для приема внутрь и парентерального введения. В то же время следует отметить, что будущее препарата, сохранение его антимикробной активности зависят от рационального подхода к назначению антибиотика. Высокодозный режим назначения левофлоксацина (750 мг/сут), позволяющий создавать более высокие концентрации антибиотика, успешно используется при проведении коротких курсов антибактериальной терапии у больных внебольничной пневмонией, а также у пациентов с осложненным обострением хронической обструктивной болезни легких и рассматривается как один из вариантов оптимизации подхода к применению препарата.
Ключевые слова: внебольничные инфекции нижних дыхательных путей, антибактериальная терапия, пневмония, антибиотики, левофлоксацин.
Для цитирования: Синопальников А.И., Романовских А.Г., Смирнов И.П. Высокодозный режим терапии левофлоксацином в лечении внебольничных инфекций нижних дыхательных путей. РМЖ. 2018;10(I):44-48.
High-dose regimen of levofloxacin therapy in the treatment of community-acquired infections of the lower respiratory tract
A.I. Sinopalnikov, A.G. Romanovskikh, I.P. Smirnov
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow
Currently, levofloxacin is one of the most popular antimicrobial drugs. A huge experience has been accumulated in the practical use of the antibiotic, which indicates its high efficacy and safety in the treatment of infections of various localizations. One of the priority indications for the levofloxacin prescription are community-acquired infections of the lower respiratory tract (LRTI).
Despite its long history, levofloxacin remains a reliable antibiotic used for the treatment of community-based LRTIs. Advantages of levofloxacin include high activity with respect to respiratory pathogens, proven efficacy, good tolerability, convenient dosing regimen (1p / day), availability in oral dosage forms and parenteral administration. At the same time, it should be noted that the future of the drug, the preservation of its antimicrobial activity depends on a rational approach to prescribing an antibiotic. The high-dose regimen of prescribing levofloxacin (750 mg / day), which allows to create higher antibiotic concentrations, has been successfully used in short courses of antibiotic therapy in patients with community-acquired pneumonia, as well as in patients with complicated exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and is considered as one of the options for optimizing the approach to the use of the drug.
Key words: community-acquired lower respiratory tract infections, antibacterial therapy, pneumonia, antibiotics, levofloxacin.
For citation: Sinopalnikov A.I., Romanovskikh A.G., Smirnov I.P. High-dose regimen of levofloxacin therapy in the treatment of community-acquired infections of the lower respiratory tract // RMJ. 2018. № 10 (I). P. 44–48.
В статье рассмотрены преимущества высокодозового режима терапии левофлоксацином в лечении внебольничных инфекций нижних дыхательных путей. Показано, что высокодозный режим назначения левофлоксацина (750 мг/сут) успешно используется при проведении коротких курсов антибактериальной терапии у больных внебольничной пневмонией, а также у пациентов с осложненным обострением хронической обструктивной болезни легких.
Введение
Лечение внебольничной пневмонии
Лечение обострения ХОБЛ
Безопасность применения левофлоксацина
![Рис. 3. Частота возникновения НЛР при различных режимах дозирования левофлоксацина у пациентов с ИНДП [39]](https://www.rmj.ru/upload/medialibrary/f9e/44-6.jpg)
Применение фторхинолонов, как и любых других АМП, ассоциируется с возможностью развития НЛР. В то же время следует отметить, что вероятность их возникновения, спектр и выраженность различны при использовании отдельных представителей данной группы антибиотиков. Среди НЛР, ассоциирующихся с приемом фторхинолонов, традиционно упоминаются артро- и тендинопатии, гастроинтестинальные реакции, фотосенсибилизация, влияние на центральную нервную систему, удлинение электрокардиографического интервала QT, гепатотоксичность [33]. Вместе с тем многочисленные исследования, посвященные изучению эффективности и безопасности применения левофлоксацина, и, самое главное, многолетний опыт его успешного клинического использования свидетельствуют о хорошей переносимости препарата [34]. Наиболее частыми НЯ, ассоциирующимися с приемом антибиотика, являются диарея, тошнота, головокружение, головная боль и нарушение сна [35]. Риск возникновения повреждения кожи при приеме левофлоксацина не превышает 0,1%, гепатотоксических реакций (нарушение функции печени, повышение уровня аминотрансфераз) — 1% [36, 37]. Применение препарата характеризует минимальная вероятность аритмогенного эффекта [38]. Профиль безопасности высокодозного режима применения левофлоксацина характеризуют обобщенные результаты ряда клинических исследований препарата у пациентов с ИНДП, в ходе которых суммарно 1141 больной принимал препарат 750 мг/сут в течение 5 дней и 3268 больных – 500 мг/сут в течение 10 дней. Согласно полученным данным, различий в частоте выявленных НЛР установлено не было (рис. 3).
Вместе с тем, отмечая хороший профиль безопасности левофлоксацина, следует обратить внимание на тот факт, что эксперты Департамента по контролю за безопасностью пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (U.S. Food and Drug Administration (FDA)) рекомендуют воздерживаться от назначения фторхинолонов пациентам с обострением хронического бронхита, острым бактериальным синуситом и неосложненными инфекциями мочевыводящих путей [40].
Заключение
Несмотря на многолетнюю историю использования, левофлоксацин остается надежным антибиотиком, применяемым для лечения внебольничных ИНДП. К достоинствам левофлоксацина следует отнести высокую активность в отношении респираторных патогенов, доказанную эффективность, хорошую переносимость, удобный режим дозирования (1 р. /сут), доступность в лекарственных формах для приема внутрь и парентерального введения. В то же время следует отметить, что будущее препарата, сохранение его антимикробной активности зависят от рационального подхода к назначению антибиотика. Высокодозный режим назначения левофлоксацина (750 мг/сут), позволяющий создавать более высокие концентрации антибиотика, успешно используется при проведении коротких курсов АБТ у больных ВП, а также у пациентов с осложненным обострением ХОБЛ и рассматривается как один из вариантов оптимизации подхода к применению препарата.
Для цитирования: Зайцев А.А., Синопальников А.И. Макролиды в режимах антибактериальной внебольничной инфекции нижних дыхательных путей. РМЖ. 2014;25:1824.
Внебольничные инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) – внебольничная пневмония (ВП) и обострение хронического бронхита (ХБ) / обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) до настоящего времени занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней. Ежегодно только в США за медицинской помощью по поводу обострения ХБ/ХОБЛ обращаются от 20 до 30 млн пациентов [1]. Что касается ВП, то число заболевших в США достигает 5 млн случаев в год [2]. В европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) пневмонию переносят более 3 млн человек ежегодно [3, 4].
Резистентность к макролидам ключевых возбудителей инфекций дыхательных путей
Одна из наиболее серьезных проблем – рост устойчивости основного возбудителя инфекций респираторного тракта – Streptococcus (S.) pneumoniae к макролидам в ряде регионов. Так, например, в Юго-Восточной Азии (Гонконг, Сингапур и др.) резистентность к макролидам достигает 80%, в странах Европы количество резистентных S. pneumoniae варьирует от 12,2% (Великобритания) до 36,6 и 58,1% (Испания и Франция соответственно) [7]. В РФ уровень резистентности пневмококков к наиболее часто назначаемым макролидам – азитромицину и кларитромицину, по данным исследования ПеГАС III, составляет 6–7% (табл. 1) [8]. В то же время данная ситуация требует постоянного мониторинга, так, в исследовании ЦЕРБЕРУС отмечен рост числа резистентных штаммов пневмококка к эритромицину до 29,8% [26]. Другой потенциальной проблемой является растущая устойчивость S. pyogenes к макролидам, достигающая, в частности, в Китае 90%. Однако в РФ частота устойчивых к макролидным антибиотикам штаммов пиогенных стрептококков не превышает 7% [9]. Стоит отметить, что азитромицин превосходит кларитромицин по активности в отношении Haemophilus (H.) influenzae, для других макролидов, включая рокситромицин, спирамицин и джозамицин, эта активность минимальна. Уровень резистентности гемофильной палочки к антибиотикам представлен в таблице 2 [10]. Макролиды характеризуются высокой активностью в отношении Mycoplasma (М.) pneumoniae, Chlamydia (С.) pneumoniae и Legionella pneumophila, данных о какой-либо резистентности этих микроорганизмов к макролидам в РФ пока не опубликовано.
Внебольничная пневмония
В этиологии ВП, как нетяжелой, так и требующей госпитализации, преимущественное значение сохраняется за S. pneumoniae (30–50%) (табл. 3) [11]. Немаловажной, особенно в случаях нетяжелых форм заболевания, является роль атипичных микроорганизмов, на долю которых приходится от 8 до 30% случаев заболевания: C. pneumoniae и M. pneumoniaе [4, 11–12]. Микоплазменная инфекция – нередкий возбудитель ВП в группе пациентов с легким течением заболевания, при этом чаще всего выделяется у лиц молодого возраста (20–40 лет). Кроме того, данный возбудитель вызывает ВП у детей от 5 до 15 лет. Значение C. pneumoniae в этиологии нетяжелой ВП достигает 20% [11]. L. pneumophila обусловливает до 6% случаев тяжелой пневмонии, требующей лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Н. influenzae, Staphylococcus (S.) aureus и Klebsiella (К.) pneumoniae встречаются реже (3–10%). ВП также может вызывать Pseudomonas (Р.) aeruginosa (у больных с бронхоэктатической болезнью, муковисцидозом). Гемофильная палочка выявляется чаще всего у больных ВП с сопутствующей хронической бронхолегочной патологией, курильщиков. Клиническое значение K. pneumoniae, S. аureus и P. aeruginosa возрастает при наличии таких факторов риска, как алкоголизм, проживание в домах престарелых, наличие сопутствующих заболеваний, длительная терапия пероральными кортикостероидами и частые/повторные курсы антибактериальной терапии [4, 13, 14].
У госпитализированных в отделение общего профиля больных с ВП применяется комбинация β-лактам парентерально + макролид для приема внутрь (табл. 5) [4]. Такой подход является оправданным, т. к. наличие в стартовом режиме терапии препарата, активного в отношении атипичных микроорганизмов, улучшает прогноз и сокращает продолжительность пребывания пациента в стационаре. Механизмы влияния комбинированной терапии на снижение летальности окончательно не определены. Так, одним из объяснений является наличие ко-инфекции, вызванной атипичными возбудителями, другим объяснением служит противовоспалительный эффект макролидных антибиотиков, который наиболее выражен у азитромицина [17].
Для лечения тяжелых форм ВП в условиях отделений интенсивной терапии зарезервированы ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины III поколения, эртапенем, цефтаролина фосамил в обязательной комбинации с макролидом в/в. Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и атипичных) тяжелой ВП.
Помимо эмпирической терапии макролидные антибиотики широко используются при лечении ВП известной этиологии, являясь стандартом лечения пневмонии, вызванной M. pneumoniae, C. pneumoniae или L. pneumophila [2, 4, 18].
Обострение ХБ/ХОБЛ
Доминирующими микроорганизмами при бактериологическом исследовании образцов мокроты (бронхиального секрета) у больных с обострением ХОБЛ являются H. influenzae, а также S. pneumoniae и Moraxella (М.) catarrhalis, удельный вес которых, по данным различных исследователей, составляет 13–46, 7–26 и 9–20% соответственно [19]. Реже выделяются H. parainfluenzae, S. aureus, P. aeruginosa и представители семейства Enterobacteriaceae [20]. Удельный вес M. pneumoniae и C. pneumoniae в развитии обострений составляет порядка 5%, однако точная распространенность данных инфекций неизвестна ввиду трудностей диагностики. До 30% случаев обострений ХОБЛ имеют вирусную природу [21]. Как правило, речь идет о риновирусной и гриппозной инфекциях. Также следует учитывать тот факт, что вирусная инфекция служит проводником развития бактериального обострения ХОБЛ.
Результаты исследований свидетельствуют, что степень тяжести ХОБЛ зависит от типа возбудителя. Так, у пациентов с легкой степенью ХОБЛ обострение чаще всего обусловлено S. pneumoniae, по мере прогрессирования болезни (снижение объема форсированного выдоха за 1-ю с (ОФВ1) частые обострения) вызывают H. influenzae, M. catarrhalis и Enterobacteriaceae (табл. 6) [22, 23]. В случае тяжелого обострения нередко обнаруживают P. aeruginosa.
Обострение ХБ/ХОБЛ характеризуют критерии, предложенные N. Anthonisen в 1987 г. [24]: появление или усиление одышки; увеличение объема отделяемой мокроты; усиление гнойности мокроты. Наличие 3-х вышеуказанных критериев описывается как I тип, 2-х из них – как II тип, одного – как III тип обострения заболевания. Назначение антибактериальных препаратов оправданно у пациентов с I типом обострения ХОБЛ, т. к. в данном случае наиболее вероятна инфекционная природа обострения. Кроме того, показаниями к назначению антимикробной химиотерапии являются II тип обострения ХОБЛ (при наличии гнойной мокроты), а также тяжелое обострение (сопровождаемое признаками острой дыхательной недостаточности).
Профиль безопасности макролидов
Современные макролиды (азитромицин и кларитромицин) являются одними из наиболее безопасных антибактериальных препаратов. Согласно данным метаанализа, включавшего 45 клинических исследований, общая частота нежелательных лекарственных реакций (НЛР) при приеме азитромицина составила 8,7%, наиболее типичными из которых являлись нарушения со стороны ЖКТ – боли и дискомфорт в животе, тошнота, диарея [27]. В другом метаанализе было показано, что частота отмены азитромицина из-за нежелательных явлений при лечении инфекций нижних и верхних отделов дыхательных путей составила 0,7 и 0,8% соответственно [28]. Стоит отметить, что нарушения со стороны ЖКТ (боли в животе, тошнота, рвота и/или диарея) – наиболее частые побочные эффекты, возникающие на фоне применения макролидов [29]. В этом контексте важно уточнить, что диарея является весьма частой жалобой при терапии макролидами, однако она, как правило, не представляет опасности для пациента. Случаи возникновения истинной антибиотик-ассоциированной диареи (или C. difficile-ассоциированной диареи), которая является серьезным осложнением антибактериальной терапии, описаны при применении большинства антибиотиков, однако установлено, что наиболее часто это состояние возникает при применении ингибиторозащищенных аминопенициллинов, цефалоспоринов, линкозамидов и фторхинолонов [30]. Макролиды же столь серьезную НЛР вызывают значительно реже.
Проблема комплаентности пациентов при лечении ИНДП
В настоящее время большое значение придается такому показателю, как комплаентность лечения (приверженность пациента к выполнению врачебных рекомендаций). О том, что значительное число больных нарушают режим приема антибиотиков, известно по целому ряду исследований. Порядка 30% амбулаторных больных не выполняют предписанный режим антибиотикотерапии [35] – это общемировая тенденция. В настоящее время имеются доказательства связи между кратностью приема ЛС и приверженностью пациента к выполнению врачебных рекомендаций [36]. Так, в одном из исследований было показано, что при однократном приеме препарата в сутки комплаентность составляет 98,3%, а при 2–3-кратном приеме – 75 и 63,3% соответственно [37]. Таким образом, прием антибиотика 1 р./сут позволяет достичь наибольшей комплаентности, что особенно важно при лечении пациента в амбулаторных условиях. Продолжительность лечения также является одним из ключевых факторов, определяющих комплаентность антибиотикотерапии [38, 39], что делает короткие курсы при ВП наиболее привлекательными для амбулаторной практики, т. к. данный подход позволяет повысить эффективность лечения.
В этой связи стоит отметить, что возможность применения 1 р./сут одного из наиболее ярких представителей группы макролидов – азитромицина (Хемомицина) короткими курсами (≤5 дней) при нетяжелой ВП, неосложненном обострении ХОБЛ обеспечивает наиболее высокую приверженность пациентов к лечению.
Проблема применения препаратов-дженериков при ИНДП
Макролидные антибиотики до настоящего времени являются одними из самых назначаемых антибактериальных препаратов. Так, по данным IMS Health в США в 2009 г. было выписано 53,8 млн рецептов на азитромицин, и этот препарат по числу назначений занимал пятое место среди всех ЛС [40]. Столь широкая популярность обусловила повышенный интерес к данному препарату со стороны компаний, занимающихся производством воспроизведенных (дженерических) форм ЛС. Так, в РФ на фармацевтическом рынке присутствует, по крайней мере, 10 дженериков азитромицина.
Конечно, использование дженерических форм антимикробных препаратов позволяет сократить прямые расходы за счет разницы в стоимости между ними и оригинальными препаратами. Однако такая, на первый взгляд понятная, альтернатива не учитывает все затраты на лечение. При ближайшем рассмотрении оказывается, что отнюдь не все дженерики равноценны в качественном отношении в сравнении с оригинальным ЛС. Различия в биоэквивалентности, фармакодинамических характеристиках приводят к снижению клинической эффективности терапии и, как следствие, к значительному увеличению экономических затрат на лечение [41]. В частности, при сравнении оригинального азитромицина с дженериками, представленными на российском рынке, было показано, что общее количество примесей в копиях в 3–5 раз превышает таковое в оригинале, и они уступают ему по показателю растворения [42, 43]. В другом исследовании отражено, что содержание активного вещества в 2 инъекционных исследуемых дженерических формах было ниже указанного производителем – 89 и 94% от должного, а время растворения было выше по сравнению с оригинальным азитромицином [44]. Очевидно, что следствием указанных нарушений является снижение эффективности лечения. К сожалению, работ, посвященных анализу терапевтической эквивалентности и эффективности воспроизведенных препаратов в сравнении с оригинальным ЛС, немного. Так, в ходе российского фармакоэкономического исследования было показано, что одинаковая по длительности и дозе терапия нетяжелой ВП оригинальным азитромицином и аналогами демонстрирует различную эффективность и стоимость [45]. В цитируемом исследовании только у оригинального ЛС и препарата Хемомицин отмечена сравнимая клиническая эффективность в лечении нетяжелой ВП, что обеспечило наилучшие экономические результаты. Лечение другими препаратами, согласно представленному фармакоэкономическому анализу, оказалось наиболее затратным за счет меньшей эффективности терапии. Таким образом, при выборе дженерического антибиотика необходимо обладать знаниями о его биоэквивалентности с оригинальным препаратом и результатами контролируемых, в т. ч. отечественных, клинико-экономических исследований.
Заключение
Таким образом, доказанная в многочисленных исследованиях высокая эффективность и многолетний успешный опыт эффективного и безопасного клинического применения современных макролидов позволяют им сохранять свое значение в современных схемах антимикробной химиотерапии внебольничных инфекций нижних отделов дыхательных путей.
Согласно современным данным, около 75% всех назначений антибиотиков приходится на инфекции верхних (отит, синусит, фарингит) и нижних (обострение хронического бронхита, пневмония) инфекций дыхательных путей. В этой связи представляется чрезвычайно актуальной разработка подходов к рациональной антибактериальной терапии респираторных инфекций, прежде всего пневмонии, как патологии, имеющей наибольшее медико-социальное значение.
Пневмония - острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.
Классификация
В настоящее время с клинической точки зрения наиболее предпочтительна классификация пневмонии, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. Правильный учет перечисленных факторов облегчает врачу этиологическую ориентированность в большинстве случаев заболевания.
В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:
- внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная);
- нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (Госпитальная пневмония - симптомокомплекс, характеризующийся появлением спустя 48 часов и более от момента госпитализации нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.) и при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде при поступлении больного в стационар) (синонимы: внутрибольничная, госпитальная);
- аспирационная пневмония;
- пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Основные возбудители внебольничной пневмонии
Этиология внебольничной пневмонии связана главным образом с нормальной микрофлорой "нестерильных" отделов верхних дыхательных путей (Аспирация (микроаспирация) содержимого ротоглотки - основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, основной патогенетический механизм развития пневмонии, как внебольничной, так и госпитальной. Другие патогенетические механизмы развития пневмонии - вдыхание микробного аэрозоля, гематогенное распространение возбудителя, непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей - менее актуальны). Из множества видов микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в респираторные отделы легких вызывать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов. Перечень типичных бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии представлен в табл. 1.
Таблица 1 Этиологическая структура внебольничной пневмонии
| Возбудитель | Частота обнаружения |
| Streptococcus pneumoniae | 30,5% (7-76%) |
| Mycoplasma pneumoniae | 12,5% (0-24%) |
| Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae | 12,5% (0-24%) |
| Legionella pneumophila | 4,8% (0-14%) |
| Haemophilus influenzae | 4,5% (1-16%) |
| Возбудители семейства Enterobacteriaceae | 3,0% (0-28%) |
| Staphylococcus aureus | 0,5% (0-4%) |
| Другие возбудители | 2,0% (0-6%) |
| Возбудитель не обнаружен | 39,5% (3-75%) |
Пневмококки (Streptococcus pneumoniae) остаются самым частым возбудителем внебольничной пневмонии. Два других часто выявляемых возбудителя - М.pneumoniae и C.pneumoniae - наиболее актуальны у лиц молодого и среднего возраста (до 20-30%); их этиологический "вклад" в старших возрастных группах более скромный (1-3%). L.pneumophila - нечастый возбудитель внебольничной пневмонии, однако легионеллезная пневмония занимает второе место после пневмококковой по частоте смертельных исходов заболевания. H.influenzae чаще вызывает пневмонию у курильщиков и больных хроническим бронхитом/хронической обструктивной болезнью легких. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (редко другие представители семейства Enterobacteriaceae) - неактуальные возбудители пневмонии, как правило, у больных с известными факторами риска (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная, печеночная недостаточность и др.). S. aureus - наиболее вероятно связать развитие внебольничной пневмонии с этим возбудителем у лиц пожилого возраста, наркоманов, больных, переносящих грипп, и др.
Чрезвычайно важным является разделение внебольничной пневмонии по степени тяжести - на нетяжелую и тяжелую (Критерии тяжелого течения пневмонии: общее тяжелое состояние больного (цианоз, спутанность сознания, бред, температура тела > 39°С); острая дыхательная недостаточность (одышка - число дыханий > 30/мин, при спонтанном дыхании - рO2 < 60 мм рт.ст, SaO2 < 90%); кордиоваскулярноя недостаточность (тахикардия, не соответствующая степени выраженности лихорадки, систолическое АД < 90 мм рт.ст. и/или диастолическое АД < 60 мм рт.ст.); дополнительные критерии (гиперлейкоцитоз >20*10 9 /л или лейкопения < 4*10 9 /л, двусторонняя или многодолевая инфильтрация легких, кавитация, массивный плевральный выпот, азот мочевины >10,7 ммоль/л)). Среди возбудителей нетяжелой внебольничной пневмонии доминируют S.pneumoniae, М.pneumoniae, C.pneumoniae и H.influenzae, тогда как актуальными возбудителями тяжелой пневмонии наряду с пневмококком являются L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.
Рациональная антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
1. Активность антибиотиков против основных возбудителей заболевания
В качестве препаратов выбора приведены антибиотики, предназначенные как для применения внутрь, так и для парентерального введения. Их назначение определяется тяжестью течения внебольничной пневмонии.
При возможности лечения в амбулаторных условиях (нетяжелая внебольничная пневмония) предпочтение следует отдавать приему антибактериальных препаратов внутрь.
S.pneumoniae. Стандартом антипневмококковой антибактериальной терапии являются бензилпенициллин и аминопенициллины. По фармакокинетическим характеристикам амоксициллин предпочтительнее ампициллина (в 2 раза лучше всасывается из желудочно-кишечного тракта). Бета-лактамные антибиотики других групп по уровню антипневмококковой активности не превосходят указанные препараты. Вопрос о выборе антибиотика при лечении пенициллинрезистентной пневмококковой инфекции до конца еще не решен. Согласно имеющимся ограниченным данным, бензилпенициллин и аминопенициллины сохраняют клиническую эффективность при инфекциях, вызванных умеренно устойчивыми и устойчивыми к пенициллину пневмококками, однако, возможно, применение цефалоспоринов 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в таких случаях предпочтительнее. Как свидетельствуют результаты отдельных исследований, резистентность пневмококков к пенициллину и другим бета-лактамам не является существенной проблемой для России.
Из числа пневмонии исключены острые очаговые поражения респираторных отделов легких неинфекиионнои природы, сосудистого происхождения, а также входящие в симптомокомплекс отдельных высококонтагиозных инфекции (чума, брюшной тиф, грипп, сап и др.) и туберкулеза.
Высокой антипневмококковой активностью обладают макролидные антибиотики. Между 14-членными (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин) и 15-членными (азитромицин) макролидами наблюдают полную перекрестную резистентность, при этом часть штаммов S.pneumoniae может сохранять чувствительность к 16-членным макролидам (спирамицин, джозамицин, мидекамицин). Распространенность резистентных к эритромицину пневмококков в нашей стране невелика (< 5%).
Доступные в России фторхинолоны (В настоящее время фторхинолоны с антипневмококковой активностью - так называемые респираторные фторхинолоны - (спарфлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин и др.) в России не зарегиcтрированы) (офлоксацин, ципрофлоксацин) характеризуются незначительной активностью в отношении пневмококков.
Роль тетрациклинов и особенно ко-тримоксазола как антипневмококковых препаратов ограничена вследствие распространения приобретенной устойчивости к ним возбудителя.
H.intiuenzae. Высокоактивны против гемофильной палочки аминопенициллины. Однако в настоящее время до 30% штаммов возбудителя продуцируют бета-лактамазы широкого спектра, способные разрушать природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 1-го поколения, частично цефаклор. В этой связи средствами выбора в лечении внебольничной пневмонии, вызванной штаммами H.influenzae, продуцирующими бета-лактамазы, являются "защищенные" аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам) и цефалоспорины 2-го поколения.
Высокоактивны в отношении гемофильной палочки фторхинолоны, устойчивость к ним встречается редко.
Макролиды обладают незначительной, но клинически значимой активностью.
S.aureus. Средствами выбора для лечения инфекций нижних дыхательных путей, вызванных S.aureus (с учетом продукции бета-лактамаз большинством штаммов), являются оксациллин, "защищенные" аминопенициллины, цефалоспорины 1-2-го поколения.
M.pneumoniae, C.pneumoniae. Средствами выбора для лечения микоплазменной и хламидийной пневмонии являются макролиды и тетрациклины (доксициклин). Достоверных сведений о приобретенной резистентности микроорганизмов к этим антибиотикам нет. Определенной активностью против этих внутриклеточных микроорганизмов обладают распространенные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).
Legionella spp. (прежде всего L.pneumophila). Препаратом выбора для лечения легионеллезной пневмонии является эритромицин. Вероятно, равными ему по эффективности могут быть и другие макролиды (данные ограничены). Имеются сведения, обосновывающие включение рифампицина в терапию легионеллезной пневмонии в комбинации с макролидами. Высокоактивны и клинически эффективны распространенные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).
Enferobacteriaceae spp. Этиологическая роль представителей семейства Enterobacteriaceae (чаще всего E.соli и Kiebsiella pneumoniae) в развитии внебольничной пневмонии неоднозначна (см. выше). Механизмы развития устойчивости (бета-лактамазы) распространенных во внебольничных условиях микроорганизмов не оказывают влияния на цефалоспорины 3-го поколения, что делает их средствами выбора.
2. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
Среди пациентов с внебольничной пневмонией целесообразно выделить группы со сходной этиологией заболевания и, соответственно, нуждающихся в сходной антибактериальной терапии. В тех случаях, когда это возможно, выделяются антибиотики первого выбора и альтернативные (см. табл. 2).
Таблица 2 Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
| Особенности нозологической формы | Наиболее актуальные возбудители | Препараты выбора | Альтернативные препараты | Комментарии |
| Нетяжелые пневмонии у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний | S.pneurnoniae, М.pneumoniae, Н.influenzae, С.pneumoniae | Оральные аминопенициллины или макролиды | Доксициклин | Микробиологическая диагностика (?) 1 |
| Пациенты в возрасте >60 лет с сопутствующими заболеваниями | S.pneurnoniae, Н.influenzae, Enterobacteriaceae, Legionella spp., С.pneumoniae | "Защищенные" оральные аминопенициллины +/- оральные макролиды. Оральные цефалоспорины 2-го поколения +/- оральные макролиды | - | Микробиологическая диагностика (?) 1 |
| Пациенты с клинически тяжелыми пневмониями независимо от возраста | S. pneumoniae, Legionella spp., Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, С.pneumoniae | Парентеральные цефалоспорины 3-го поколения 2 + парентеральные макролиды | Парентеральныe фторхинолоны 3 | Целесообразны микробиологическое исследование мокроты, гемокультура, серологическая диагностика |
2 При тяжелом течении пневмонии использовать максимальные дозы цефотаксима или цефтриаксона.
3 Офлоксацин или ципрофлоксацин.
3. Дозы и кратность введения антибиотиков
Дозы основных антибактериальных препаратов и кратность их введения взрослым больным внебольничной пневмонией представлены в табл. 3.
Таблица 3. Дозы антибактериальных препаратов и кратность их введения при внебольничной пневмонии
4. Пути введения антибиотиков
В лечении нетяжелой внебольничной пневмонии предпочтение следует отдавать антибиотикам для приема внутрь. Напротив, при тяжелом течение заболевания антибиотики вводят внутривенно. Впрочем, в последнем случае высокоэффективным может оказаться и ступенчатая антибактериальная терапия, которая предполагает переход с парентерального на непарентеральный (обычно перорольный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентерального введения антибактериального препарата, что минимизирует стоимость лечения и сокращает сроки пребывания больного в стационаре при сохранении высокой терапевтической эффективности. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использованием двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следует осуществлять при стабилизации течения или улучшении клинической картины заболевания:
- уменьшение интенсивности кашля;
- уменьшение объема экспекторируемой мокроты;
- уменьшение одышки;
- нормальная температура тела при ее двух последовательных измерениях с интервалом 8 часов.
5. Длительность антибактериальной терапии
При неосложненной внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней.
При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной/хламидийной или легионеллезной пневмонии продолжительность антибактериальной терапии должна быть большей (риск рецидива инфекции) - 2-3 недели и 3 недели, соответственно.
Длительность введения антибактериальных препаратов при осложненных внебольничных пневмониях определяют индивидуально.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В большинстве случаев их разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии.
Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике необходимо провести ряд дополнительных исследований (повторные бактериологические исследования мокроты/бронхиального секрета, фибробронхоскопия, КТ органов грудной клетки, перфузионное сканирование легких/окклюзионная ультразвуковая флебография и др.) , в том числе и для исключения ряда серьезных синдромосходных заболеваний/ патологических состояний: локальная бронхиальная обструкция (карцинома), туберкулез, тромбоэмболия легочной артерии, застойная сердечная недостаточность и др.
6. Основные ошибки антибактериальной терапии
Широкое использование в Российской Федерации аминогликозидов /гентамицин и др.) при лечении внебольничной пневмонии.
Антибиотики этой группы реально не обладают антипневмококковой активностью.
Широкое использование ко-тримоксазола в терапии внебольничной пневмонии.
Распространенность в России штаммов S.pneumoniae, резистентных к препарату; частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов.
Частая смена антибиотиков в процессе лечения, "объясняемая" опасностью развития резистентности.
Продолжение (и модификация) антибактериальной терапии при сохранении отдельных рентгенологических и/или лабораторных признаков заболевания (очагово-инфильтративные изменения в легких, ускорение COЭ и т.д.) вплоть до их полного исчезновения.
Основным критерием для прекращения антибактериальной терапии является регресс клинических проявлений внебольничной пневмонии (прежде всего стойкая апирексия). Сохранение же отдельных лабораторных и/или рентгенологических признаков болезни не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии (см. выше).
Частое назначение антибиотиков с нистатином.
Отсутствие доказательств клинической эффективности нистатина при кандидозе у больных внебольничной пневмонией без иммунодефицита, необоснованные экономические затраты.
В настоящее время среди макролидов наибольшей клинической популярностью пользуются кларитромицин и азитромицин.
Динамика назначения антибиотиков в США
McCaigetai., 2003
Активность макролидов in vitro*
| Эритромицин | Кларитромицин | Азитромицин | |
| Грамположительные кокки | |||
| S. pneumoniae PS | 0,06 | 0,06 | 0,12 |
| S.pneumoniae PR | >32 | 32 | 32 |
| S.pyogenes | 0,12 | 0,12 | 0,12 |
| S.aureus MS | 2 | 1 | 2 |
| Грамотрицательные бациллы | |||
| M. catharrhalis | 0,25 | 0,25 | 0,25 |
| H. influenzae | 8 | 4 | 2 |
| Внутриклеточные возбудители | |||
| С. pneumoniae | 0,12 | 0,03 | 0,25 |
| M. pneumoniae | 0,012 | ||
| L. pneumophila | 2 | 0,25 | 2 |
* МПК, мг/л
Dorca et al, 2004
3. Макролиды имеют благоприятный профиль безопасности и остаются одними из наиболее хорошо переносимых антибактериальных препаратов.
Частота отмены антибактериальных препаратов из-за нежелательных явлений при инфекциях дыхательных путей
| Антибиотик | Частота отмены |
| Азитромицин | 0,8% |
| Амоксициллин/клавуланат | 2,3% |
| Кларитромицин | 1,0% |
| Эритромицин | 1,9% |
| Цефаклор | 1,3% |
| Пенициллин/амоксициллин | 0,6% |
*Достоверно чаще по сравнению с макролидами встречались НЯ, требовавшие преждевременного прекращения терапии
Iоаnnidis, et al., 2001
Антибактериальная терапия при ВП у амбулаторных больных
*13 РКИ, n=4314
N Malmon et al. ERJ 2008; 31:1068
5. В настоящее время имеются доказательства связи между кратностью приема лекарственного средства и приверженностью пациента врачебным рекомендациям (комплаентность). Так, в частности, при однократном приеме препарата комплаентность составляет 98,3%, в то время как при 2–3-кратном приеме в сутки комплаентность составляла 75 и 63,3% соответственно (J Cockburn et al. BMJ 1987; 295: 814).
Прием антибиотика 1 раз в сутки позволяет достичь наибольшей комплаентности, что особенно важно при лечении пациента в амбулаторных условиях.
Комплаентность и эффективность антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей
Cheung R et al. 198Bt Drebobl et al 1991, Venuta et al, 1998, Green et al 1969. Jordan et al. 1981, Ilyama et al. 2002, MASCOT 2002, ISCAF 2004
6. Новая лекарственная форма кларитромицина для приема внутрь с замедленным высвобождением характеризуется более длительным поддержанием терапевтических концентраций антибиотика в крови и тканях в отношении респираторных возбудителей, что позволяет принимать препарат 1 раз в сутки, а также лучшим профилем безопасности. На сегодняшний день привлекательность этой лекарственной формы в большинстве стран Европы столь очевидна, что частота назначения кларитромицина с замедленным высвобождением превосходит таковую традиционную форму антибиотика, которую необходимо принимать 2 раза/сут.
Лекарственные формы кларитромицина: частота применения, %
Data on file, Abbot. 2002
7. Если, как уже говорилось выше, при лечении нетяжелой ВП в амбулаторных условиях, как правило, не удается продемонстрировать очевидные преимущества в клинической эффективности между различными классами антибиотиков, то при лечении ВП в условиях стационара комбинированная терапия β-лактамами и макролидами превосходит монотерапию β-лактамами (уменьшение риска летального исхода, сокращение госпитального этапа лечения).
Имеются также доказательства того, что комбинированная терапия (β-лактам + макролид) более эффективна, чем монотерапия β-лактамами, в лечении тяжелой пневмококковой пневмонии, осложненной вторичной бактериемией.
Моно- vs. комбинированная антибактериальная терапия ВП в стационаре*
Различия летальности в сравниваемых группах достоверны
RB Brown et al. Chest 2003; 123; 1503
8. Согласно рекомендациям Российского респираторного общества и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (2009 г.), макролиды (кларитромицин, азитромицин) наряду с амоксициллином рассматриваются как препараты выбора при лечении нетяжелой ВП в амбулаторных условиях у пациентов без сопутствующих заболеваний и не принимавших в течение последних 3 мес. антибиотики. В случае госпитализации (по медицинским показаниям) больного с ВП макролиды в комбинации с β-лактамами также рассматриваются как одно из приоритетных направлений эмпирической антибактериальной терапии.
Эмпирическая антибактериальная терапия ВП у взрослых
Лечение в амбулаторных условиях
Лечение в условиях стационара
9. Ключевое место в развитии инфекционных обострений ХОБЛ занимают такие бактериальные возбудители, как Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae, удельный вес которых составляет 30–59 и 15–25% соответственно. Вопрос о целесообразности антибактериальной терапии инфекционных обострений ХОБЛ был окончательно решен в 1987 г., когда N.R.Anthonisen и соавт. было показано, что антибактериальная терапия эффективнее плацебо при лечении инфекционных обострений ХОБЛ. Авторами были выделены 3 типа обострения заболевания. Для І типа характерным являлось наличие трех ключевых клинических критериев обострения ХОБЛ: появление или усиление одышки, увеличение объема мокроты, появление гнойной мокроты или усиление ее гнойного характера. Именно для этой категории пациентов эффективность антимикробной терапии (по сравнению с плацебо) оказалась наиболее демонстративной. Наличие любых двух клинических признаков соответствует ІІ типу обострения заболевания. Наличие же только одного из перечисленных признаков соответствует ІІІ типу обострения ХОБЛ, при котором эффект от приема антибактериальных препаратов сопоставим с таковым плацебо.
Обострение ХОБЛ: антибиотики vs. плацебо
Puhan et al, 2007
10. В тех случаях, когда применение антибиотиков при обострении ХОБЛ признается целесообразным, при выборе того или иного препарата следует учитывать фенотип обострения ХОБЛ. С этой целью выделяют пациентов с простым (неосложненным) обострением ХОБЛ, для лечения которых рекомендуются амоксициллин или макролиды, активные в отношении H. influenzae (азитромицин, кларитромицин). В противоположность этому, при так называемом осложненном обострении заболевания, характеризующимся тяжелыми/крайне тяжелыми нарушениями бронхиальной проходимости, частыми обострениями (≥ 4 в год), наличием серьезных сопутствующих заболеваний и пр., рекомендуются респираторные фторхинолоны или ингибиторозащищенные β-лактамы.
Антибиотики при обострении ХОБЛ
| Фенотип обострения | Вероятные патогены | Антибиотики выбора |
| Простое | Haemophilus influenzae Haemophilus spp. Moraxetla catanbalts Streptococcus pneumoniae | Амоксициллин Макролиды** Цефалоспорины II-III поколения (в алфавитном порядке) |
| Осложненное" | + Klebsiella spp. Другие Enterobactariaceae Возрастание устойчивости к b-лактамам Pseudomonas spp, | Фторхинолоны b-лактамы/ингибиторы b-лактамаз (в порядке предпочтения) |
Примечание. * Наличие ≥ 1 признака (ОФВ,Guidelines Canadian Tnomcic Society, 2008 update (с изменениями)
11. Дискуссионным моментом в определении места макролидов при инфекциях дыхательных путей является наличие уникальных неантимикробных эффектов этого класса антибиотиков, к которым относятся подавление смешанной инфекции и факторов вирулентности возбудителей, снижение адгезии бактерий к слизистой оболочке дыхательных путей, уменьшение продукции и улучшение реологических свойств бронхиального секрета, иммуномодулирующее действие.
Сегодня сложно достоверно оценить вклад многообразных иммуномодулирующих эффектов макролидов в достижение реального клинического эффекта, но и игнорировать их не следует.
Читайте также: