Смертность при туберкулезе и спиде

Обновлено: 26.04.2024

Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в России продолжает усугубляться. Число выявленных за 2000 год инфицированных ВИЧ увеличилось в 300 раз по отношению к 1995 году.

Основной причиной резкого роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией начиная с 1996 года явилось быстрое распространение вируса при внутривенном введении наркотиков. До 1995 года такой путь роста инфекции в России не регистрировался.

Лица, одновременно инфицированные ВИЧ и туберкулёзом, подвержены высокому риску заболевания, так как ежегодная вероятность возникновения туберкулёза равна 5-10%, в то время как у остального контингента она не превышает 10% в течение всей жизни.

Анализируя возрастную характеристику больных инфицированных ВИЧ и туберкулёзом, становится ясно, что в 90% случаев заболевают мужчины и около 10% — женщины. Обращает на себя внимание высокий удельный вес молодёжи, заболевшей двойной инфекцией в возрасте от 21 до 30 лет — 50%, для которых характерны высокая инфицированность туберкулёзом, с одной стороны, и активное сексуальное поведение — с другой. Следственно, эти лица являются наиболее высокой группой риска по выявлению двойной инфекции.

Профилактика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных делится на три этапа.

Первичная профилактика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных направлена на предупреждение заболевания туберкулёзом среди лиц, больных ВИЧ-инфекцией, но ещё не имеющих туберкулёза.

В связи с этим необходимы следующие действия.

Первый этап профилактики

  1. Полноценная информация о туберкулёзе и мерах его профилактики, как больных ВИЧ-инфекцией, так и их родственников и лиц, ухаживающих за такими больными, путём:
    • организации консультаций больных ВИЧ-инфекцией по вопросам туберкулёза при центрах СПИДа, в наркологических диспансерах, ИТУ и т.д.;
    • демонстрацией наглядных пособий (видеофильмов, клипов, санитарных бюллетеней).
  2. Химиопрофилактика заболевания туберкулёзом у больных ВИЧ-инфекцией с учётом стадий ВИЧ-инфекции и снижения чувствительности к туберкулёзу.
  3. Обучение медицинского персонала, работающего с ВИЧ-инфицированными, основным аспектам фтизиатрической помощи.
  4. Организация и контроль проведения противоэпидемиологических мероприятий в отношении туберкулёзной инфекции при госпитализации больных ВИЧ-инфекцией, при амбулаторном наблюдении в ИТУ и т.д.

Специфическая вакцинопрофилактика ВИЧ-инфицированным не проводится.

Второй этап профилактики

Второй этап для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулёзом на фоне ВИЧ-инфекции проводят следующим образом:

  1. Всех вновь выявленных ВИЧ-инфицированных обязательно осматривает фтизиатр, отмечая в амбулаторной карте подробный анамнез в отношении повышенного риска заболевания туберкулёзом.
  2. Сразу при взятии на учёт и далее 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболевания туберкулёзом) проводят рентгенографию органов грудной клетки (создаётся R-архив).
  3. При постановке пациентов на учёт по поводу ВИЧ-инфекции проводят тест на тубинфицированность, а затем, в период динамического наблюдения, пробу Манту выполняют 2 раза в год с регистрацией её результата в карте диспансерного наблюдения. У лиц, выделяющих мокроту, проводят её исследование на МБТ.
  4. 4. Больным ВИЧ-инфекцией при выявлении гиперергической пробы, виража или нарастании реакции на туберкулин фтизиатром проводится химиопрофилактика или лечение туберкулёза.

Третий этап профилактики

Третий этап предусматривает предупреждение прогрессирования или осложнений заболевания после того, как болезнь проявилась, и должен включать:

  1. Организацию контролируемого лечения туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией.
  2. Создание системы психологической и социальной адаптации больных.
  3. Стационарное лечение больных туберкулёзом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции осуществляется специалистом по ВИЧ-инфекции в боксах инфекционной больницы или центра СПИД, так как, кроме туберкулёза у этих больных требуется лечение ВИЧ-инфекции и диагностика и лечение других вторичных заболеваний, но при консультативной помощи фтизиатра.

Проблема сочетания туберкулёза и ВИЧ-инфекции тесно переплетается с проблемой лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулёзным препаратам. При полирезистентности преобладает устойчивость к изониазиду, рифампицину и этамбутолу. Обычно возникновение полирезистентности отражает неаккуратность лечения и нерегулярность приёма препаратов данным контингентом больных. [11]. В значительном проценте случаев полирезистентность является результатом внутрибольничной инфекции, когда больные, госпитализированные по поводу симптомов иммунодефицита, заражаются уже устойчивыми формами возбудителя от других больных СПИДом, ранее лечившихся по поводу туберкулёза. [11, 10]. Данный путь распространения инфекции прослежен во многих госпиталях и подтвержден методами молекулярной эпидемиологии. [1, 8].

Патогенез

Патогенез туберкулёза у ВИЧ-инфицированных остается не вполне ясным. Методы молекулярной эпидемиологии, получившие распространение в последние годы, убеждают в том, что большинство случаев туберкулёза у ВИЧ-инфицированных представляют собой либо впервые развившиеся поражения, либо результат экзогенной инфекции. [5]. Генетическая идентичность штаммов микобактерий, вызвавших внутригоспитальные вспышки туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных, была подтверждена в 53-60% случаев. [1, 3, 11].

Взаимоотношения между туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией представляются весьма сложными и недостаточно изученными. Значительное подтверждение и снижение количества CD4-лимфоцитов у больных сочетанной инфекцией сопровождается ослаблением активности альвеолярных макрофагов, усилением размножения в легких МБТ, что способствует диссеминации туберкулёза. [7]. Наряду с этим МБТ и их продукты активируют размножение ВИЧ. Это, в свою очередь, предрасполагает к пробуждению латентной ВИЧ-инфекции. [3, 11].

Клинические и морфологические проявления туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных

ВИЧ-инфекция не только провоцирует развитие туберкулёза, но и оказывает резко выраженное отрицательное влияние на его симптоматику и течение. По данным ряда исследований, клинические проявления различных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных больных возникают при разной степени подавления иммунитета. Туберкулёз относится к наиболее вирулентным инфекциям, возникающим ранее других. Клинико-рентгенологические проявления туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных и у больных СПИДом в значительной степени зависят от степени угнетения иммунитета. При этом количество CD4-клеток рассматривается в качестве маркера иммунокомпетентности макроорганизма. [9]. В норме число таких клеток варьирует от 500-2000×10 9 л –1 . По мере снижения их количества в крови до 200×10 9 л –1 наряду с легочными формами поражения всё чаще начинают обнаруживаться внелегочные локализации туберкулёза. Милиарный туберкулёз и менингит преимущественно развиваются при количестве CD4 около 100×10 9 л –1 и ниже. [10].

Туберкулёзные изменения по данным рентгенографии грудной клетки у ВИЧ-положительных больных отличаются более частым развитием прикорневой аденопатии, милиарных высыпаний, наличием преимущественно интерстициальных изменений и образованием плеврального выпота. В то же время у них достоверно реже поражаются верхние отделы лёгких, не столь часто формируются полости распада и ателектазы. Нередко у ВИЧ-инфицированных больных вместо милиарных высыпаний на R-граммах лёгких обнаруживались диффузные инфильтративные затемнения. Нарушения питания, весьма характерных для больных СПИДом, ещё более изменяют клинико-рентгенологические проявления туберкулёза, а также способствуют развитию кандидоза, дерматитов и нейрофизиологических отклонений у больных с сочетанной инфекцией.

Распространенность поражений, наклонность к диссеминации с множественными внелегочными локализациями, рассматриваются как главные отличительные особенности туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных. Их обнаружение должно вызвать подозрение на иммуннонекомпетентность даже при отрицательных реакциях на ВИЧ-инфекцию. Развитие менингита весьма характерно для ВИЧ-положительных больных. Показательно, что экссудативный плеврит у ВИЧ-инфицированных больных развивается чаще, чем у ВИЧ-отрицательных.

Не только ВИЧ-инфекция оказывает неблагоприятное влияние на течение туберкулёза, но и сам туберкулёз способствует прогрессированию латентной ВИЧ-инфекции и развитию СПИДа.

Химиотерапия

Пока ещё немногочисленные исследования по химиотерапии легочного и внелегочного туберкулёза у ВИЧ инфицированных больных подтвердили столь высокую её эффективность, как и у ВИЧ отрицательных пациентов. [2]. Сохраняющиеся более высокими показатели летальных исходов у больных СПИДом отнюдь не всегда связаны с безуспешностью противотуберкулёзной терапии, а объясняются развитием другой оппортунистической инфекции. Высокая эффективность противотуберкулёзной терапии в определенной степени связана с одинаковой фармакокинетикой изониазида, рифампицина и пиразинамида, отмеченной как у ВИЧ-инфицированных, так и у ВИЧ-отрицательных больных туберкулёзом. [4, 8].

У больных с сочетанной патологией чаще, чем у остальных, наблюдаются побочные реакции на лекарственные препараты. [10]. Изониазид и рифампицин оказывают на них более выраженное гепато- и гематоксическое действия. Однако исключение рифампицина заметно снижает эффективность лечения туберкулёза. Рифабутин переносится больными с сочетанной инфекцией значительно лучше рифампицина.

Стойкость достигнутых результатов противотуберкулёзной терапии ещё не уточнена. Большинство авторов указывают на более высокую частоту рецидивов и обострений туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных, что непосредственно связано со степенью подавления клеточного иммунитета. [6].

Дозировка — 150 мг 4 раза в день (суточная доза — 0,6 г). Стоимость три-терапии составляет 10 тысяч долларов.

Более высокая эффективность подобной комплексной терапии объясняется нормализацией иммунных реакций, сопровождающихся повышением количества CD4-лимфоцитов в крови и реверсией кожных туберкулиновых реакций. Однако в результате этих сдвигов нередко отмечается и парадоксальные реакции в виде обострения туберкулёзного процесса на фоне проводимого лечения.

Традиционная терапия туберкулёза у больных в термальной стадии оказывается неэффективной, так как больные умирают от других инфекций и осложнений СПИДа (пневмоцистные пневмонии). На первом этапе лечения ВИЧ+туберкулёза чаще применяют комбинацию: канамицин + протионамид + таривид или протионамид + таривид + мак-саквин.

На втором этапе назначают 2 АБП — протионамид + пиразинамид + этамбутол до 18 месяцев. В настоящее время назначение антиретровирусных средств считается необходимым элементом лечения туберкулёза у больных СПИДом.

Выводы

  1. Двойная инфекция ВИЧ+туберкулёз чаще всего встречается среди молодых мужчин в возрасте 20-30 лет, сопровождается наркоманией и большими распространенными процессами.
  2. Больные сочетанной инфекцией ВИЧ+туберкулёз являются группой риска по формированию мультирезистентного туберкулёза, у них отмечается плохая переносимость противотуберкулёзных препаратов, вследствие чего их лечение необходимо проводить в стационарных условиях.
  3. Сопутствующие заболевания в виде кандидоза и гепатита являются серьёзным препятствием для проведения противотуберкулёзного лечения в полном объёме, характерном для интенсивной фазы.
  4. Плевриты туберкулёзной этиологии у таких больных отличаются злокачественным течением с повторным накоплением экссудата после пункции.
  5. Необходимо проводить лечение ретровирусной инфекции совместно с туберкулёзной инфекцией.

Литература


Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ-инфекция, ВИЧ-ассоциированный туберкулез, заболеваемость, смертность, распространенность, эпидемиология, инфекционное заболевание.

Для цитирования: Афанасьев Е.И., Русских О.Е. Современные тенденции в эпидемиологии туберкулеза и ВИЧ-инфекции в мире и в Российской Федерации. РМЖ. 2021;3:24-26.

Modern trends in the epidemiology of tuberculosis and HIV infection worldwide and in the Russian Federation

E.I. Afanasiev 1 , O.E. Russkikh 1,2

1 Izhevsk State Medical University, Izhevsk

2 Republican Clinical Tuberculosis Hospital of the Ministry of Health of the Udmurt Republic, Izhevsk

The article provides a brief overview of the modern trends in the epidemiology of tuberculosis and HIV infection in the Russian Federation and worldwide, indicating the complex impact of this combined pathology. The main epidemiological tuberculosis indicators over the past 10 years have downward trend: tuberculosis incidence in the Russian Federation from 2009 to 2019 decreased by 50.1%, prevalence decreased by 53.3%, mortality rate decreased to 70.9% (up to 5.2 per 100 000 population, among which 18% of cases was associated with the AIDS development). Whereas, HIV infection retains its position: about 40 million people are infected worldwide (20.1% of whom did not know their HIV status), more than 1 million cases were registered in the Russian Federation at the beginning of 2019. In 2018, tuberculosis incidence among patients with HIV infection in Russia was 1764.3 per 100 000 HIV-infected patients, which is 58.6 times more than the average in the Russian Federation in patients without HIV infection. Thus, in recent years, there has been an increase in the number of patients with combined pathology of HIV infection and tuberculosis in the Russian Federation.

Keywords: tuberculosis, HIV infection, HIV-associated tuberculosis, incidence, mortality, prevalence, epidemiology, infectious disease.

For citation: Afanasiev E.I., Russkikh O.E. Modern trends in the epidemiology of tuberculosis and HIV infection worldwide and in the Russian Federation. RMJ. 2021;3:24–26.

В современном мире инфекционные заболевания представляют реальную угрозу для здравоохранения и общества в целом. К наиболее опасным инфекционным заболеваниям, согласно ВОЗ, относятся ВИЧ, туберкулез, гепатит, малярия. По данным Европейского респираторного бюро ВОЗ, в настоящее время к числу стран Европы, в которых наиболее остро стоит проблема туберкулеза и ВИЧ-инфекции, относится и Россия [1–4].

Эпидемиология туберкулеза

В некоторых публикациях исследователи отмечают, что благодаря стараниям мирового сообщества в третьем тысячелетии достигнуты определенные успехи в борьбе с туберкулезом [5, 8–11, 16, 17]. Многими авторами отмечено [9, 11, 13, 16, 18, 19], что основные эпидемиологические показатели по туберкулезу за последние 11 лет имели тенденцию к снижению. Показатели заболеваемости туберкулезом в РФ с 2009 по 2019 г. уменьшились с 82,6 до 41,2 на 100 тыс. населения (на 50,1%), показатели распространенности — с 185,1 до 86,4 на 100 тыс. населения (на 53,3%) соответственно. При анализе динамики показателей смертности от туберкулеза было выявлено снижение показателей с 17,9 на 100 тыс. до 5,2 на 100 тыс. населения (на 70,9%).

Улучшение эпидемической ситуации по туберкулезу в настоящее время достигнуто совместными усилиями многочисленных структур и подразделений, а также благодаря реализации комплекса мероприятий, включающих активную работу ООН, разработку федеральных клинических рекомендаций по борьбе с туберкулезом, внедрение новых диагностических методов, повышение информированности населения, работу врачей-фтизиатров в очагах и т. д. [5, 8, 12, 17].

Тем не менее каждый год регистрируется около 10 млн новых случаев заболевания туберкулезом в мире, почти 2 млн человек умирают от него [20, 21]. Высокая заболеваемость туберкулезом оказывает колоссальную нагрузку на систему здравоохранения, а также имеет социальные последствия и приводит к экономическим потерям стран, поскольку туберкулез в основном поражает трудоспособное население [7, 10, 13, 15, 17, 22, 23].

ВИЧ-инфекция

Ряд авторов подчеркивают, что мощным фактором, влияющим на развитие активной формы туберкулеза среди носителей латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ), является ВИЧ-инфекция [24–27]. При высокой инфицированности населения микобактериями туберкулеза (МБТ) иммуносупрессия, индуцированная ВИЧ-инфекцией, способствует переходу МБТ из латентного состояния в заболевание туберкулезом. Ряд исследователей полагают, что риск заболевания туберкулезом значительно повышается уже в первый год после сероконверсии к ВИЧ [17, 20, 23, 28]. При ВИЧ-инфекции и при туберкулезе большое значение имеет патология иммунных процессов, связанная, прежде всего, с лимфоцитами и клетками макрофагально-моноцитарной системы. У пациентов с ВИЧ-инфекцией происходит нарушение клеточного иммунитета, сопровождающееся иммунодепрессией, в частности, угнетается функция СD4-лимфоцитов, которые играют большую роль в борьбе с МБТ [23, 29, 30].

Также отмечается, что при иммунодефиците число негативных реакций на туберкулин увеличивается, становятся нетипичными изменения на рентгенограммах [31], что обусловливает трудности в диагностике туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией. При несвоевременном выявлении туберкулеза у пациентов с иммунодефицитом наступает быстрая генерализация процесса, развитие диссеминированных форм, и, как следствие, это приводит к высокой смертности больных [21]. В свою очередь, у лиц с сочетанной патологией туберкулез может неблагоприятно влиять на течение самой ВИЧ-инфекции, стимулируя репликацию ВИЧ непосредственно под действием антигенов МБТ или опосредованно, за счет высвобождения цитокинов [20, 27].

Эпидемиология ВИЧ-инфекции и туберкулеза

Анализ статистических данных, представленных ВОЗ, показывает, что с 2000 г., когда заболеваемость туберкулезом составляла в среднем 144 на 100 тыс. населения, а в странах Африки достигала 392 на 100 тыс. населения, ежегодно отмечался рост заболеваемости туберкулезом на 9% во всем мире. В 2000 г. 20% всех случаев впервые выявленной сочетанной патологии приходилось на взрослое население. Смертность от туберкулеза в мире, по разным данным, составила от 1,7 млн до 2,3 млн человек, среди которых 18% случаев было ассоциировано с развитием СПИДа [1, 4, 15].

Трудности диагностики и лечения сочетанной патологии ТБ/ВИЧ

Усугубляет положение дел многообразие клинических проявлений и тенденция к генерализации специфического процесса при сочетании ТБ/ВИЧ, в особенности сопровождающемся лекарственной резистентностью. Большинством авторов отмечена сложность диагностики туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией, особенно в стадии вторичных заболеваний [4, 10, 20, 24, 30, 34]. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулез поддается лечению гораздо сложнее, чаще наблюдается абациллярность мокроты и уменьшение чувствительности к туберкулину [10, 20, 22–24, 35]. Также авторы отмечают более частые побочные реакции на лекарственные препараты, зависимость положительного эффекта от своевременного выявления туберкулезной инфекции и проведения адекватного лечения [2, 36].

В результате исследований [5, 19, 21, 29] отмечается, что прогноз сочетанной патологии утяжеляется высокой инфицированностью МБТ и стремительным распространением ВИЧ, что определяет постановку сложных задач, требующих незамедлительного решения, перед программами борьбы с туберкулезом в мире.

При анализе основного контингента больных с сочетанной патологией ТБ/ВИЧ в РФ было показано, что основной причиной неэффективности лечения туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции является сложность его распознавания и, как следствие, несвоевременное начало лечения [26]. На современном этапе эта проблема является одной из самых актуальных, т. к. отсутствуют надежные и доступные средства профилактики и лечения сочетанной с туберкулезом ВИЧ-инфекции или они по каким-либо причинам оказываются малоэффективными [3, 28, 36].

Для решения этой проблемы необходимо разрабатывать действенные методы раннего выявления, диагностики и лечения туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией, увеличивать приверженность пациентов лечению, минимизировать побочные реакции на проводимую терапию, повышать уровень жизни населения и медицинскую грамотность.

В связи с этим перед практическим здравоохранением поставлена задача обеспечить медицинскую помощь больным с ТБ/ВИЧ, связанную с ранним выявлением, лечением и диспансеризацией. Огромную роль в профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией играет антиретровирусная терапия. Ее своевременное назначение увеличивает трудоспособность и социальную активность. Благодаря использованию антиретровирусной терапии увеличивается продолжительность жизни больных ВИЧ-инфекцией, улучшается ее качество и профилактируются вторичные заболевания, в т. ч. туберкулез [26, 35, 36].

Было доказано, что химиопрофилактика играет важную роль в развитии различных вариантов течения и исходов туберкулеза. Таким образом, увеличение случаев сочетанной инфекции определяет необходимость изучения особенностей течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, усовершенствование и внедрение методов диагностики и профилактики туберкулеза [1, 31].

Заключение

Таким образом, вопрос ТБ/ВИЧ изучается множеством авторов, доказывается влияние различных факторов на течение заболеваний, ООН и ВОЗ разрабатывают программы борьбы с туберкулезом и СПИДом. Основные показатели по туберкулезу за последние десятилетия имеют тенденцию к снижению. Тем не менее принимаемых мер оказывается недостаточно, эпидемиология ВИЧ-ассоциированного туберкулеза демонстрирует негативную тенденцию. Анализ литературы по проблеме ВИЧ-ассоциированного туберкулеза свидетельствует о целесообразности изучения причин роста случаев ТБ/ВИЧ и принятия мер по недопущению дальнейшего ухудшения эпидемической ситуации не только по сочетанной патологии ТБ/ВИЧ, но и по каждой отдельно взятой нозологии. Вопрос изучения современных тенденций в эпидемиологии туберкулеза и ВИЧ-инфекции в мире и в РФ является актуальным и требует более глубокого анализа.

Пантелеев А.М., Иванов А.К., Виноградова Е.Н., Фоменкова Н.В.
ГОУВПО СПб Государственная Медицинская Академия им. И.И. Мечникова, кафедра фтизиопульмонологии
СПб городской Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями
СПб Городская туберкулезная больница №2

Проведен анализ 30 историй болезни ВИЧ-инфицированных пациентов, проходивших лечение по поводу туберкулеза в период с 2001 по 2004 год и умерших в специализированном отделении Городской туберкулезной больницы №2 Санкт-Петербурга. По данным отделения отмечается рост летальности у больных с сочетанной патологией. В 2001 году летальность составляла 3,8%, в 2002 году 4,2%. В 2003 году летальность повысилась в три раза по сравнению с предыдущим годом и составила 13,4%.

Исследуемую группу составили 30 больных (27 мужчин и три женщины). Средний возраст пациентов был 32 года (от 21 до 45 лет). У половины исследуемой группы (15 человек) туберкулез был выявлен впервые. Бактериовыделение определялось у 78,6% впервые выявленных больных и у 100,0% больных из контингента. Полости распада визуализировались у 66,7% впервые выявленных больных и у 93,3% больных из контингента. По результатам бактериологического исследования мокроты, резистентные формы МБТ выделяли 80,0% больных.

В группе впервые выявленных больных средняя продолжительность жизни от выявления туберкулеза до наступления летального исхода составила 3,2 месяца. У больных из контингента продолжительность жизни составила 4,75 года.

У девяти больных ВИЧ-инфекция была выявлена впервые и давность ее от момента выявления до наступления летального исхода в среднем составила 3,5 месяца. При распределении больных по стадиям ВИЧ-инфекции выявлено преобладание лиц с выраженным иммунодефицитом: 3А стадия - 17,9 %, 3Б - 35,7 %, 3В-4 - 46,4 %. В группе больных с впервые выявленным туберкулезом уровень CD4 Т-лимфоцитов оказался в 2 раза ниже, чем у больных с длительным туберкулезным анамнезом

У 60,0% умерших больных определялось изолированное поражение легких. При этом туберкулез имел типичную картину, не отличающуюся от туберкулеза без ВИЧ-инфекции. Более 70% больных этой группы имели длительный туберкулезный анамнез, а присоединение ВИЧ-инфекции происходило на более поздних этапах.

Генерализованные формы туберкулеза определялись в 40,0% случаев. В 66,7% случаев генерализация туберкулеза наступила при давности ВИЧ-инфекции более двух лет. Средний уровень CD4+ у больных с генерализованным туберкулезным поражением составил 231 кл/мкл.

ВЫВОДЫ:

1. Летальность при сочетании туберкулеза и ВИЧ-инфекции растет быстрыми темпами и обусловлена генерализацией туберкулеза на фоне значительного падения иммунитета.

2.При большой давности туберкулеза присоединение ВИЧ-инфекции не оказывает существенного влияния на развитие заболевания.

3. Генерализация туберкулеза происходит преимущественно лимфогематогенным путем при снижении уровня CD4 ниже 230 кл\мкл.

Туберкулёз — одна из главных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц. У больных, сначала инфицировавшихся М tuberculosis, а затем вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), риск развития туберкулёза составляет 5-10% в год. Если эти инфекции развиваются в обратном хронологическом порядке, их сочетание протекает более драматично: обычно более чем у 50% ВИЧ-инфицированных туберкулёз возникает в течение нескольких месяцев, сразу вслед за первичным инфицированием. По данным на 1997 год на Украине уровень заболеваемости туберкулёзом среди ВИЧ-инфицированных почти в 5 раз превышает таковой среди обычного населения.

Исследования второй половины 90-х годов свидетельствует о том, что в США 3-4% больных туберкулёзом ВИЧ-серопозитивны. В Нью-Йорке 42% госпитализированных мужчин с туберкулёзом были ВИЧ-серопозитивны, большинство из них были наркоманами, вводившими наркотики внутривенно. В Африке туберкулёз — единственная ведущая инфекция, осложняющая СПИД, в Уганде 66% пациентов, госпитализированных по поводу туберкулёза, были ВИЧ-серопозитивными.

ВИЧ разрушает лимфоциты и моноциты — главные клетки защиты, противостоящие туберкулёзной инфекции.

Недостаточность противотуберкулёзного иммунитета проявляется рано, до существенного снижения количества CD4+-T-лимфоцидов. У ВИЧ-инфицированных лиц без клинических проявлений СПИДа кожная туберкулиновая чувствительность может быть утрачена, хотя ? ВИЧ-инфицированных пациентов, больных туберкулёзом, имеют положительные туберкулиновые пробы. Для ВИЧ-серопозитивных больных туберкулёзом типичное количество CD4+-T-лимфоцитов находятся в диапазоне от 150 до 200 клеток в 1 мл, хотя возможны значительные индивидуальные вариации.

До появления СПИДа более 80% случаев туберкулёза локализовалось в легких. Однако до ? ВИЧ-инфицированных больных туберкулёзом имеют легочное и внелегочное поражение, либо только внелегочный туберкулёз. Примерно половина больных СПИДом имеют внелегочные формы с туберкулёзным лимфаденитом преимущественно передних шейных лимфатических узлов. Среди больных СПИДом и легочным туберкулёзом около половины имеют атипичную рентгенологическую картину с диффузными нежными легочными инфильтратами, аденопатией корней и прикорневой инфильтрацией. Плевральный выпот — довольно частая находка. Некоторые больные СПИДом с микробиологически доказанным наличием микобактерий в мокроте могуг иметь нормальную рентгенограмму органов грудной клетки.

У больных СПИДом часто выявляют другие микобактериозы. В США примерно у 50% больных диагностируют диссеминированный процесс, вызванный М. avium, развивающийся на поздних этапах течение СПИДа. В то же время в Африке (район Сахары) среди больных СПИДом практически не отмечено случаев поражения М. avium.

Эпидемия ВИЧ увеличила ущерб, причиняемый туберкулёзом, особенно в популяциях, где распространённость туберкулёзной инфекции является высокой среди молодых взрослых. По оценкам экспертов ВОЗ, во всем мире около двух миллиардов людей инфицировано МТБ, 16 миллионов ВИЧ-инфицированных. ВИЧ-инфекция является наиболее мощным фактором, повышения риска прогрессирования туберкулёзной инфекции.

У лиц одновременно инфицированных ВИЧ и микробактерией туберкулёза риск развития туберкулёза в течение жизни составляет 50%. Такое сочетание становится непосильной нагрузкой для служб здравоохранения многих стран.

По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции лимфоциты CD4 уменьшаются в количестве и в функциях. Иммунная система становится менее способной предупреждать рост и локальное распространение МТБ. Диссеминированный и внелегочный туберкулёз являются наиболее частой формой заболевания у больных инфицированных ВИЧ.

Туберкулёз лёгких

У ВИЧ инфицированных больных туберкулёз лёгких является наиболее распространенной формой туберкулёза. Проявления зависят от степени иммунодепрессии.

В различных публикациях сообщается об увеличении случаев БК-отрицательного туберкулёза легких при сочетанной туберкулёз+ВИЧ эпидемии. В связи с чем, часто трудно отличить патологические проявления, обусловленные ВИЧ от туберкулёза легких.

Внелегочный туберкулёз

Наиболее частыми формами внелегочного туберкулёза являются: лимфоаденопатия, поражение плевры, перекардит, милиарный туберкулёз, менингит.

Туберкулёз в сочетании с ВИЧ-инфекцией у детей

Как и у взрослых, естественная история туберкулёза у детей, инфицированных ВИЧ-инфекцией, зависит от стадии развития ВИЧ-инфекции. В ранней фазе ВИЧ-инфекции, когда иммунитет ещё хороший, то проявление туберкулёза очень схоже с таковыми, как у ребенка, не инфицированного ВИЧ. По мере того, как ВИЧ-инфекция прогрессирует, иммунитет снижается, диссеминация микобактерий туберкулёза становится более частой. При этом чаще всего наблюдаются: туберкулёзный менингит, миллиарный туберкулёз, распространённая лимфоаденопатия.

Противотуберкулёзное лечение ВИЧ-инфицированных больных туберкулёзом. Используются одни и те же критерии для установления групп лечения для больных туберкулёзом вне зависимости от статуса ВИЧ-инфекции. В общем, противотуберкулёзная химиотерапия одинакова как у ВИЧ-инфицированных, так и не инфицированных ВИЧ больных туберкулёзом, за исключением использования тиоацетозона. Тиоацетозон связан с повышенным риском тяжёлых, иногда фатальных кожных реакций, у ВИЧ-инфицированных индивидов. В связи с этим следует назначать этамбутол вместо тиоацетозона пациентам с установленной или подозреваемой ВИЧ-инфекцией. Там, где невозможно исключить тиоацетозон от использования, важно предупредить больного относительно риска тяжёлых кожных реакций. Важно дать советы больному не принимать тиоацетозон, как только он обнаруживает у себя появление зуда и других кожных реакций.

Стрептомицин остаётся полезным препаратом в некоторых странах, где есть возможность надёжной стерилизации игл и шприцов.

Смертность

Смертность туберкулёз+ВИЧ больных в течение одного года после противотуберкулёзного лечения составляет около 20%. Этот показатель выше, по сравнению с туберкулёзными больными, не инфицированными ВИЧ. Смертность ниже у туберкулёз+ВИЧ больных, леченных стандартными схемами DOTs. Особенно эффективен при лечении туберкулёза рифампицин, поскольку он наряду с противотуберкулёзной активностью имеет широкий спектр антибактериальной активности. Это может способствовать снижению смертности от ВИЧ-обусловленной бактериальной инфекцией, в период противотуберкулёзного лечения.

Эффективность лечения

В нескольких исследованиях сделана попытка оценить клинические, рентгенологические и микробиологические реакции на DOTs у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-отрицательных больных туберкулёзом. Исключая умерших больных, эффективность химиотерапии оказалась одинаковой, как у ВИЧ-инфицированных, так и ВИЧ-отрицательных больных туберкулёзом.

Рецидивы туберкулёза после окончания антибактериального лечения

Частота рецидивов у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-отрицательных больных, закончивших DOTs, не отличаются.

Негативное влияние ВИЧ-инфекций на эффективность борьбы с туберкулёзом

  1. ложно-положительная диагностика туберкулёза легких БК-;
  2. ложно-отрицательная диагностика туберкулёза легких БК+;
  3. неадекватный контроль антибактериальной терапии;
  4. низкий уровень излечения;
  5. высокая частота смертности на фоне лечения;
  6. высокий процент неэффективного лечения из-за токсических реакций на препараты;
  7. высокая частота рецидивов туберкулёза;
  8. увеличенная частота устойчивости к противотуберкулёзным препаратам.

Негативное влияние туберкулёз+ВИЧ-эпидемии на эффективность национальных противотуберкулёзных программ

Распространение ВИЧ-инфекции выявляет недостатки любой национальной противотуберкулёзной программы. Эпидемия ВИЧ-инфекции определяет необходимость концентрировать усилия на выявлении и лечении больных туберкулёзом. Принципы борьбы с туберкулёзом такие же, как и для большинства больных туберкулёзом и ВИЧ-инфицированных. Однако бороться приходится с большим количеством и постоянно увеличивающимся числом больных.


Читайте также: