Современные проблемы туберкулеза в россии

Обновлено: 25.04.2024

Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ-инфекция, ВИЧ-ассоциированный туберкулез, заболеваемость, смертность, распространенность, эпидемиология, инфекционное заболевание.

Для цитирования: Афанасьев Е.И., Русских О.Е. Современные тенденции в эпидемиологии туберкулеза и ВИЧ-инфекции в мире и в Российской Федерации. РМЖ. 2021;3:24-26.

Modern trends in the epidemiology of tuberculosis and HIV infection worldwide and in the Russian Federation

E.I. Afanasiev 1 , O.E. Russkikh 1,2

1 Izhevsk State Medical University, Izhevsk

2 Republican Clinical Tuberculosis Hospital of the Ministry of Health of the Udmurt Republic, Izhevsk

The article provides a brief overview of the modern trends in the epidemiology of tuberculosis and HIV infection in the Russian Federation and worldwide, indicating the complex impact of this combined pathology. The main epidemiological tuberculosis indicators over the past 10 years have downward trend: tuberculosis incidence in the Russian Federation from 2009 to 2019 decreased by 50.1%, prevalence decreased by 53.3%, mortality rate decreased to 70.9% (up to 5.2 per 100 000 population, among which 18% of cases was associated with the AIDS development). Whereas, HIV infection retains its position: about 40 million people are infected worldwide (20.1% of whom did not know their HIV status), more than 1 million cases were registered in the Russian Federation at the beginning of 2019. In 2018, tuberculosis incidence among patients with HIV infection in Russia was 1764.3 per 100 000 HIV-infected patients, which is 58.6 times more than the average in the Russian Federation in patients without HIV infection. Thus, in recent years, there has been an increase in the number of patients with combined pathology of HIV infection and tuberculosis in the Russian Federation.

Keywords: tuberculosis, HIV infection, HIV-associated tuberculosis, incidence, mortality, prevalence, epidemiology, infectious disease.

For citation: Afanasiev E.I., Russkikh O.E. Modern trends in the epidemiology of tuberculosis and HIV infection worldwide and in the Russian Federation. RMJ. 2021;3:24–26.

В современном мире инфекционные заболевания представляют реальную угрозу для здравоохранения и общества в целом. К наиболее опасным инфекционным заболеваниям, согласно ВОЗ, относятся ВИЧ, туберкулез, гепатит, малярия. По данным Европейского респираторного бюро ВОЗ, в настоящее время к числу стран Европы, в которых наиболее остро стоит проблема туберкулеза и ВИЧ-инфекции, относится и Россия [1–4].

Эпидемиология туберкулеза

В некоторых публикациях исследователи отмечают, что благодаря стараниям мирового сообщества в третьем тысячелетии достигнуты определенные успехи в борьбе с туберкулезом [5, 8–11, 16, 17]. Многими авторами отмечено [9, 11, 13, 16, 18, 19], что основные эпидемиологические показатели по туберкулезу за последние 11 лет имели тенденцию к снижению. Показатели заболеваемости туберкулезом в РФ с 2009 по 2019 г. уменьшились с 82,6 до 41,2 на 100 тыс. населения (на 50,1%), показатели распространенности — с 185,1 до 86,4 на 100 тыс. населения (на 53,3%) соответственно. При анализе динамики показателей смертности от туберкулеза было выявлено снижение показателей с 17,9 на 100 тыс. до 5,2 на 100 тыс. населения (на 70,9%).

Улучшение эпидемической ситуации по туберкулезу в настоящее время достигнуто совместными усилиями многочисленных структур и подразделений, а также благодаря реализации комплекса мероприятий, включающих активную работу ООН, разработку федеральных клинических рекомендаций по борьбе с туберкулезом, внедрение новых диагностических методов, повышение информированности населения, работу врачей-фтизиатров в очагах и т. д. [5, 8, 12, 17].

Тем не менее каждый год регистрируется около 10 млн новых случаев заболевания туберкулезом в мире, почти 2 млн человек умирают от него [20, 21]. Высокая заболеваемость туберкулезом оказывает колоссальную нагрузку на систему здравоохранения, а также имеет социальные последствия и приводит к экономическим потерям стран, поскольку туберкулез в основном поражает трудоспособное население [7, 10, 13, 15, 17, 22, 23].

ВИЧ-инфекция

Ряд авторов подчеркивают, что мощным фактором, влияющим на развитие активной формы туберкулеза среди носителей латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ), является ВИЧ-инфекция [24–27]. При высокой инфицированности населения микобактериями туберкулеза (МБТ) иммуносупрессия, индуцированная ВИЧ-инфекцией, способствует переходу МБТ из латентного состояния в заболевание туберкулезом. Ряд исследователей полагают, что риск заболевания туберкулезом значительно повышается уже в первый год после сероконверсии к ВИЧ [17, 20, 23, 28]. При ВИЧ-инфекции и при туберкулезе большое значение имеет патология иммунных процессов, связанная, прежде всего, с лимфоцитами и клетками макрофагально-моноцитарной системы. У пациентов с ВИЧ-инфекцией происходит нарушение клеточного иммунитета, сопровождающееся иммунодепрессией, в частности, угнетается функция СD4-лимфоцитов, которые играют большую роль в борьбе с МБТ [23, 29, 30].

Также отмечается, что при иммунодефиците число негативных реакций на туберкулин увеличивается, становятся нетипичными изменения на рентгенограммах [31], что обусловливает трудности в диагностике туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией. При несвоевременном выявлении туберкулеза у пациентов с иммунодефицитом наступает быстрая генерализация процесса, развитие диссеминированных форм, и, как следствие, это приводит к высокой смертности больных [21]. В свою очередь, у лиц с сочетанной патологией туберкулез может неблагоприятно влиять на течение самой ВИЧ-инфекции, стимулируя репликацию ВИЧ непосредственно под действием антигенов МБТ или опосредованно, за счет высвобождения цитокинов [20, 27].

Эпидемиология ВИЧ-инфекции и туберкулеза

Анализ статистических данных, представленных ВОЗ, показывает, что с 2000 г., когда заболеваемость туберкулезом составляла в среднем 144 на 100 тыс. населения, а в странах Африки достигала 392 на 100 тыс. населения, ежегодно отмечался рост заболеваемости туберкулезом на 9% во всем мире. В 2000 г. 20% всех случаев впервые выявленной сочетанной патологии приходилось на взрослое население. Смертность от туберкулеза в мире, по разным данным, составила от 1,7 млн до 2,3 млн человек, среди которых 18% случаев было ассоциировано с развитием СПИДа [1, 4, 15].

Трудности диагностики и лечения сочетанной патологии ТБ/ВИЧ

Усугубляет положение дел многообразие клинических проявлений и тенденция к генерализации специфического процесса при сочетании ТБ/ВИЧ, в особенности сопровождающемся лекарственной резистентностью. Большинством авторов отмечена сложность диагностики туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией, особенно в стадии вторичных заболеваний [4, 10, 20, 24, 30, 34]. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулез поддается лечению гораздо сложнее, чаще наблюдается абациллярность мокроты и уменьшение чувствительности к туберкулину [10, 20, 22–24, 35]. Также авторы отмечают более частые побочные реакции на лекарственные препараты, зависимость положительного эффекта от своевременного выявления туберкулезной инфекции и проведения адекватного лечения [2, 36].

В результате исследований [5, 19, 21, 29] отмечается, что прогноз сочетанной патологии утяжеляется высокой инфицированностью МБТ и стремительным распространением ВИЧ, что определяет постановку сложных задач, требующих незамедлительного решения, перед программами борьбы с туберкулезом в мире.

При анализе основного контингента больных с сочетанной патологией ТБ/ВИЧ в РФ было показано, что основной причиной неэффективности лечения туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции является сложность его распознавания и, как следствие, несвоевременное начало лечения [26]. На современном этапе эта проблема является одной из самых актуальных, т. к. отсутствуют надежные и доступные средства профилактики и лечения сочетанной с туберкулезом ВИЧ-инфекции или они по каким-либо причинам оказываются малоэффективными [3, 28, 36].

Для решения этой проблемы необходимо разрабатывать действенные методы раннего выявления, диагностики и лечения туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией, увеличивать приверженность пациентов лечению, минимизировать побочные реакции на проводимую терапию, повышать уровень жизни населения и медицинскую грамотность.

В связи с этим перед практическим здравоохранением поставлена задача обеспечить медицинскую помощь больным с ТБ/ВИЧ, связанную с ранним выявлением, лечением и диспансеризацией. Огромную роль в профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией играет антиретровирусная терапия. Ее своевременное назначение увеличивает трудоспособность и социальную активность. Благодаря использованию антиретровирусной терапии увеличивается продолжительность жизни больных ВИЧ-инфекцией, улучшается ее качество и профилактируются вторичные заболевания, в т. ч. туберкулез [26, 35, 36].

Было доказано, что химиопрофилактика играет важную роль в развитии различных вариантов течения и исходов туберкулеза. Таким образом, увеличение случаев сочетанной инфекции определяет необходимость изучения особенностей течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, усовершенствование и внедрение методов диагностики и профилактики туберкулеза [1, 31].

Заключение

Таким образом, вопрос ТБ/ВИЧ изучается множеством авторов, доказывается влияние различных факторов на течение заболеваний, ООН и ВОЗ разрабатывают программы борьбы с туберкулезом и СПИДом. Основные показатели по туберкулезу за последние десятилетия имеют тенденцию к снижению. Тем не менее принимаемых мер оказывается недостаточно, эпидемиология ВИЧ-ассоциированного туберкулеза демонстрирует негативную тенденцию. Анализ литературы по проблеме ВИЧ-ассоциированного туберкулеза свидетельствует о целесообразности изучения причин роста случаев ТБ/ВИЧ и принятия мер по недопущению дальнейшего ухудшения эпидемической ситуации не только по сочетанной патологии ТБ/ВИЧ, но и по каждой отдельно взятой нозологии. Вопрос изучения современных тенденций в эпидемиологии туберкулеза и ВИЧ-инфекции в мире и в РФ является актуальным и требует более глубокого анализа.

Туберкулез является объектом пристального внимания государства и общества. И если со многими болезнями, такими, как малярия, чума, холера, натуральная оспа, люди научились достаточно успешно бороться, то туберкулез, как хроническое инфекционное заболевание остается важной национальной и международной проблемой, сохраняющей высокую актуальность и в настоящее время.

Несмотря на современное развитие медицины, туберкулёз является большой опасностью для здоровья человека. На сегодняшний момент, туберкулёзом болеют около1/3населения Земли. Занимает второе место среди инфекционных заболеваний по смертности. Каждый год отмечается приблизительно 9 миллионов новых случаев, из которых 2 миллиона людей умирают по причине туберкулёза.

Ежедневно в мире около 5 тысяч человек умирают, из-за позднего обращения к врачу или прерванного лечения. Данная статистика отмечает, что очень важно обращать внимание на своё здоровье и здоровье своих близких. Около 18 стран мира больше всего страдают от туберкулёза и имеют самую большую смертность. В числе этих стран находятся: Армения, Белоруссия, Болгария, Грузия, Эстония, Молдова, Россия и другие.

С середины 1980-х годов до 1992 года показатели заболеваемости туберкулезом в России имели стойкую тенденцию к снижению. Однако с начала 90-х годов прошлого века ситуация начала ухудшаться. Численность впервые выявленных больных увеличилась к 2007 году более чем в 2,5 раза, также в два раза выросла смертность от туберкулеза. Вновь появились тяжелые формы, протекающие на фоне иммунодефицитных состояний и множественной лекарственной устойчивости.

Каждый день в России в среднем появляется 123 новых случая заболевания туберкулезом и 14, связанных с ним, случаев смерти.

В наше время существует некий стереотип, который говорит о том, что туберкулёзом могут заболеть лишь малоимущие слои населения. На самом же деле, туберкулёз не выбирает, поэтому каждый может быть инфицирован.

Туберкулез это тяжелое заболевание с высокой степенью смертности. Туберкулезу посвящен специальный раздел медицины фтизиатрия. Одним из самых важных дней в развитии туберкулёза стал день 24 марта 1882 года - день открытия возбудителя туберкулёза(Mycobacterium tuberculosis) немецким учёнымРобертом Кохом, поэтому M. tuberculosis называют бациллой или палочкой Коха. В дальнейшим этот день был объявлен как Всемирный день борьбы с туберкулёзом.

В 80-85 % туберкулёз поражает легкие. Выявление легочного туберкулеза необходимо совершать как можно раньше, во избежание распространения, данная форма является заразной. В первую очередь, страдают лица, вынужденные общаться с больными туберкулезом медицинские работники, сотрудники приютов, персонал мест заключения, служители церкви и, естественно, члены семей, имеющие постоянный контакт с больным туберкулезом

Заражение туберкулезом очень часто наблюдается в детско-подростковом возрасте. Но не каждый зараженный туберкулезом заболеет. Возникновение туберкулеза зависит от особенностей иммунитета, условий жизни, питания, курения, алкоголизма и других вредных факторов. Если человек здоров, проживает в нормальном жилище, хорошо питается, его иммунная система справляется с палочками туберкулеза.

В наше время туберкулез перестал быть болезнью наркоманов, бомжей, заключенных, нищих и алкоголиков, все чаще им стали заболевать вполне благополучные люди. И это не удивительно, так как мы забываем про своевременные профилактические осмотры и флюорографическое обследование взрослого населения. А всем дошкольникам и школьникам с диагностической целью регулярно необходимо проводить пробу с туберкулином - пробу Манту.

Предупреждение туберкулеза проводится с помощью БЦЖ-вакцинации. Анализ ряда работ, посвященных оценке эффективности прививок против туберкулеза, показывает, что вакцинация БЦЖ снижает риск развития заболевания на 50 %. Профилактика туберкулеза путем прививок приводит к уменьшению показателя инфицированности, резкому снижению частоты развития серьезных осложнений - туберкулезного менингита и смертности.

Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза, которые часто называют палочками Коха.

Заболевание развивается только в ответ на размножение в организме человека этих микробов.

Как можно заразиться туберкулезом?

Основным источником заражения туберкулезом является человек, который болеет туберкулезом легких.

Из дыхательных путей, особенно во время кашля, отделяется мокрота, содержащая микобактерии туберкулеза. Мелкие капли мокроты могут попадать в дыхательные пути здорового человека, находящегося рядом. Мокрота может оседать на поверхности пола или земли, на предметах и вещах.

Инфекция может попасть в организм человека вследствие нарушения правил гигиены – например, если не вымыть руки после контакта с поручнями в общественном транспорте или употреблять в пищу немытые овощи и фрукты, плохо обработанное мясо и некипяченое молоко.

Что же происходит при вдыхании туберкулезных палочек?

В большинстве случаев, если иммунная система человека находится в норме, вдыхание туберкулезных палочек не приводит к заболеванию в активной стадии.

К попавшим в дыхательные пути микобактериям устремляется целое войско клеток-защитников, которые поглощают и убивают большую часть болезнетворных микроорганизмов. Но некоторые микобактерии могут уцелеть и в течение долгого времени оставаться неактивными.

В некоторых случаях при первом же попадании инфекции в организм бактерии могут размножаться, вызывая серьезные повреждения легочной ткани. Это случаи активного легочного туберкулеза, который может стать источником дальнейшего распространения инфекции.

В ряде случаев болезнетворные бактерии, попав в легкие, могут по лимфатическим сосудам или с током крови переноситься в другие части тела, попадая в почки, кости и суставы, мозг и т.д.

При хороших защитных силах организма микобактерии остаются в неактивном состоянии долгое время, но при ослаблении организма в этих частях тела также может развиться туберкулез.

Что может снизить защитные силы вашего организма?

Если Вы длительное время общаетесь с больным туберкулёзом, ваш организм подвергается постоянным атакам, и может настать момент, когда он больше не сможет эффективно сопротивляться инфекции.

Известны также другие факторы, содействующие развитию микобактерий в организме:

стресс - душевное или физическое перенапряжение;
неумеренное потребление алкоголя;
курение;
недостаточное или неполноценное питание;
другие болезни, ослабляющие организм.

Дети, подростки, беременные женщины и пожилые люди более подвержены инфекции.

Как уберечься от заболевания?

Чтобы не заболеть туберкулезом, необходимо вести здоровый образ жизни. Для крепкого здоровья нужна здоровая нервная система, поэтому важно избегать стрессов.

Пища должна быть полноценной, обязательно должна содержать достаточное количество белков. Важным условием для поддержки здоровья должна быть ежедневная нормальная физическая нагрузка.

Пыльные непроветриваемые помещения благоприятствуют распространению туберкулезных бактерий. Для профилактики заболевания необходимо проветривать помещения.

Где можно пройти обследование?

Флюорографическое обследование грудной клетки можно сделать в поликлинике по месту жительства. При подозрении на туберкулез участковый врач или врач-специалист после клинического дообследования направит на консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер или тубкабинет медицинского учреждения.

Кто должен чаще осматриваться на туберкулез?

Существует несколько уязвимых групп граждан и профессиональных категорий специалистов, которые в силу различных причин должны чаще обследоваться на туберкулез.

Два раза в год должны проходить осмотр:

военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;
работники родильных домов (отделений);
лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции;
лица, снятые с диспансерного учета в туберкулезном учреждении или подразделении в связи с выздоровлением в течение первых 3-х лет после снятия с учета;
лица, перенесшие туберкулез и вылечившиеся от него самостоятельно, но имеющие остаточные изменения в легких в течение первых 3-х лет с момента выявления остаточных изменений;
ВИЧ-инфицированные;
лица, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;
лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений в течение первых 2-х лет после освобождения;
подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.

Один раз в год должны проходить обязательный осмотр на туберкулез:

больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, сахарным диабетом;
лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом: без определенного места жительства, мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;
работники учреждений для детей и подростков: социального обслуживания, лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных.

Кроме того, в индивидуальном (внеочередном) порядке осматриваются:

Как уберечь ребёнка от заболевания туберкулезом?

Снизить риск заболевания туберкулезом ребёнка можно проведением вакцинации БЦЖ, которая является обязательной и проводится бесплатно всем детям в роддоме с 3-х суток жизни (при отсутствии медицинских противопоказаний).

Дети, не привитые в роддоме, прививаются в отделениях патологии новорожденных или в условиях детской поликлиники, при этом в возрасте старше 2-х месяцев перед прививкой БЦЖ необходимо предварительно поставить пробу Манту с 2 ТЕ и прививка проводится в случае отрицательной пробы.

Повторные прививки – ревакцинация БЦЖ – проводится в 7 лет и 14 лет. Если у ребенка или подростка в декретированный возраст (7 и 14 лет) имелся медицинский отвод или проба Манту с 2 ТЕ была сомнительной (а это также является противопоказанием к проведению прививки), то ревакцинация против туберкулеза проводится в течение одного года после наступления указанного возраста.

Ревакцинация БЦЖ проводится неинфицированным микобактериями туберкулеза (МБТ) туберкулинотрицательным детям и подросткам.

Если у ребенка или подростка не сформировался постпрививочный знак (рубчик) или его размер менее 2-х мм, то при отрицательной пробе Манту с 2 ТЕ через 2 года после вакцинации и через 1 год после ревакцинации проводится повторная прививка против туберкулеза.

Для своевременного выявления инфицирования туберкулезом всем детям в РФ ежегодно проводится туберкулиновая проба Манту.

Часто болеющие дети или дети, имеющие хронические заболевания, составляют группу риска по туберкулезу.

Этой категории ребят уделяется особое внимание, проводятся дополнительные лечебно-профилактические мероприятия, которые определяет участковый врач, врач-специалист, медицинский работник детского учреждения.

При наличии медицинских показаний ребенок направляется на консультацию к фтизиатру по месту жительства. Для того чтобы оградить ребенка от заболевания, сами взрослые должны быть уверены, что они ЗДОРОВЫ, и своевременно проходить медицинские осмотры.

Как определить, что есть заболевание?

Основные симптомы, характерные для туберкулеза:

кашель на протяжении 2–3 недель и более;
боль в груди;
потеря веса;
наличие крови в мокроте;
потливость по ночам;
периодическое повышение температуры;
общее недомогание и слабость;
увеличение периферических лимфатических узлов.

Если Вы обнаружили у себя эти симптомы, немедленно обращайтесь к врачу!

Могу ли я заразить окружающих?

Больной человек является источником инфекции, пока не приступит к интенсивному лечению.

Но как только лечение начато, опасность инфицировать окружающих быстро снижается. Это может подтвердить анализ мокроты на туберкулезные палочки. Если их не удается обнаружить при микроскопическом исследовании, то риск заражения для родных и близких в случае Вашего заболевания невелик.

Однако если Вы начали прием противотуберкулезных таблеток, очень важно завершить полный курс лечения, то есть принять все без исключения прописанные лекарства без перерыва даже в том случае, если Вы начнете чувствовать себя лучше.

В отличие от других заболеваний лечение туберкулеза требует приема нескольких специальных антибиотиков в течение длительного времени.

Причина этого – наличие трех разных по своей активности групп туберкулезных бактерий:

1) Активно размножающиеся бактерии в открытых полостях. Они выходят с мокротой, делая больного источником инфекции для окружающих.

2) Медленно размножающиеся бактерии в защитных клетках организма, окружающих открытые полости.

Также очень важно не пропускать прием таблеток и не прерывать лечение. Если курс лечения будет не завершен или прерван, погибнет только часть бактерий, а оставшиеся выработают устойчивость к препаратам и оденутся в непробиваемую для привычных лекарств броню.

Болезнь не будет излечена, а просто перейдет в форму, устойчивую к лекарственному воздействию, которая еще более опасна как для Вас, так и для окружающих Вас людей.

Если Вы пропустили прием таблеток, как можно скорее сообщите об этом Вашему лечащему врачу, он посоветует, как избежать неприятных последствий.

Также очень важно сообщить врачу о любых признаках побочных эффектов при приеме лекарств, таких как сыпь, желтуха, расстройство зрения или ухудшение слуха, желудочно-кишечные расстройства, покалывание в кончиках пальцев на руках и ногах. Врач даст Вам нужный совет.

В преодолении инфекции очень важно состояние общего здоровья, поэтому воздержитесь от алкоголя и курения (или, по крайней мере, уменьшите их прием).

Старайтесь больше отдыхать, правильно и полноценно питаться, дышите свежим воздухом. Никогда не сплевывайте на пол или на дорогу, используйте для этого вашу индивидуальную плевательницу. Проветривайте время от времени помещение, в котором находитесь. Кашляя, прикрывайте рот платком.

Будьте внимательны к родным и близким. Если Вы заметили у кого-либо симптомы туберкулеза, посоветуйте немедленно обратиться к врачу.

Излечим ли туберкулез?

В настоящее время имеется много противотуберкулезных препаратов, прием которых позволяет полностью излечить болезнь.

Главными условиями лечения туберкулеза являются своевременное выявление путем профилактических осмотров и раннее обращение больных за специализированной медицинской помощью к врачу-фтизиатру.

Больной туберкулезом должен своевременно принимать лечение в полном объеме, предписанном ему врачом.

Перерывы в лечении приводят к развитию устойчивой к лекарствам формы туберкулеза, вылечить которую намного сложнее.

Как долго больной туберкулезом должен лечиться?

Больной должен полноценно пролечиться не менее 6–8 месяцев: в течение 2–3 месяцев в туберкулезном стационаре, затем в условиях дневного стационара при туберкулезном кабинете и потом амбулаторно.

Противотуберкулезные препараты очень дорогие, но больному они предоставляются бесплатно. Если больной прекратит лечение досрочно или не будет принимать все прописанные ему лекарства, это приводит к возникновению лекарственной устойчивости и впоследствии микобактериями туберкулеза с лекарственной устойчивостью могут быть инфицированы члены семьи больного и окружающие.

Устойчивость к одному препарату поддается лечению другими противотуберкулезными препаратами.

А вот когда возникает резистентность к нескольким основным противотуберкулезным препаратам, это представляет значительную опасность и для больного, и для общества.

Лечить больных с множественной устойчивостью палочки Коха сложно и чрезвычайно дорого (курс лечения стоит в 100–150 раз дороже обычного курса лечения), длительность лечения может достигать нескольких лет и далеко не всегда оно оказывается успешным: можно потерять не только легкое (после оперативного вмешательства), но и жизнь.

Поэтому главное – соблюдение больными предписанных сроков и методов лечения и прием всех препаратов, которые прописал фтизиатр.

Что делать, если в семье есть больной туберкулезом?

Если в семье есть больной туберкулезом, то прежде всего он сам должен осознавать, что от его культуры и дисциплинированности очень многое зависит. Естественно, больной должен выполнять правила личной гигиены.

Но не меньшее значение имеет грамотность в вопросах гигиены всех членов семьи и близких, проживающих в очаге туберкулеза.

Больной должен иметь свою комнату, а если нет такой возможности, то свой угол. Кровать следует поставить поближе к окну, отгородить ее ширмой. Нельзя спать на диване, которым днем пользуются другие члены семьи, на котором играют дети. У больного должна быть своя посуда, все вещи следует хранить отдельно. Плевательницу должен обрабатывать сам больной.

Как помочь больному, как дезинфицировать его вещи, делать уборку в помещении, обрабатывать мокроту – об этом расскажут в туберкулезном диспансере. Вся семья больного должна наблюдаться в диспансере по контакту, вовремя обследоваться и проходить профилактические курсы лечения в соответствии с рекомендациями фтизиатра.

Нужно ли обрабатывать квартиру, если раньше там жил больной туберкулезом?

Микобактерии туберкулеза долго сохраняют свою жизнеспособность в окружающей среде, особенно во влажных и запыленных помещениях.

Губительными для микобактерий являются длительное ультрафиолетовое излучение и дезинфицирующие средства.

Лучше, чтобы обработку помещения по заказу провели специалисты дезинфекционной службы. Если в Вашем населенном пункте нет дезслужбы, то получить консультацию по правильной обработке помещения своими силами Вы сможете у фтизиатра.

Автор говорит нам, что заболеваемость туберкулезом является одной из самых актуальных социально-политических и медицинских проблем современного общества в мировом измерении. Причиной распространения инфекции являются многие факторы, но главные из них это: отсутствие эффектиных социально-экономических преобразований, сокращение государством социальных расходов, обнищание большой прослойки населения страны, безработица, нелегальная миграция, недостаточный уровень информированности населения о туберкулезе.

Ключевые слова

Статья

Заболеваемость туберкулезом в России как социальная проблема

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

Кафедра философии, гуманитарных наук и психологии

Заболеваемость туберкулезом в России как социальная проблема

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

Кафедра философии, гуманитарных наук и психологии

Заболеваемость туберкулезом является одной из самых актуальных социально-политических и медицинских проблем современного общества в мировом измерении. Ситуация с заболеваемостью туберкулезом и подход к этой проблеме со стороны власти любого государства всегда были индикатором его социального благополучия.

С начала III тысячелетия основными причинами смертности населения развитых стран мира стали болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, болезни эндокринной системы, расстройства психики и поведения, травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин.

В развивающихся странах, доминирует инфекционный тип патологий. Особой угрозой популяционному здоровью населения этих стран является туберкулез, ВИЧ-инфекция / СПИД и малярия. Согласно мировой статистике, 80% людей, умерших вследствие инфекционных и паразитарных болезней, ушли из жизни от туберкулеза. В мире этой болезнью ежегодно заболевает около 9 млн. человек, а от 2 до 3 млн. человек - умирают. Общая численность больных туберкулезом в мире - 60 млн., из них почти треть имеют открытую форму. Уровень заболеваемости туберкулезом в России в четыре раза выше, чем в остальном мире. По состоянию на 2016 год число заболевших в России составляло 61,6 на 100 тысяч человек.

Эксперты ВОЗ прогнозируют, что в случае несостоятельности взять эпидемию под жесткий контроль, к 2020 году количество тубинфицированных достигнет 2 млрд. человек, из которых 150 млн. заболеют и 36 млн. умрут.

В группу повышенного риска можно отнести людей, которые сами или их родственники когда-то перенесли это инфекционное заболевание. Больше, чем кто-либо другой, рискуют заболеть туберкулезом, например, работники метрополитена (скученность народа и отсутствие солнца являются идеальными условиями для распространения микобактерии - возбудителя этого заболевания), а также тубдиспансера, исправительных заведений.

Еще одним доказательством того, что проблема туберкулеза касается всех и каждого, являются официальные данные ВОЗ: каждый день этот диагноз ставят в среднем 1000 жителям Европы и, по неутешительным прогнозам, в ближайшие 85 лет вряд ли удастся победить туберкулез в европейском регионе.

Препятствиями для эффективного лечения и профилактики туберкулеза являются его длительное и хроническое течение, а также целый ряд бытовых, экономических, моральных и психологических факторов, связанных с большими материальными затратами.

Везде в медицинских учреждениях, в местах массового скопления людей размещаются информационные письма, в которых предоставлена полная информация о туберкулезе, его признаки, методы диагностики, формы стадии болезни, и другая важная информация. С молодыми мамами врачи проводят информационные беседы о важности вакцинации от данного заболевания, болезнь широко освещается в СМИ и на телеэкранах.

Прежде всего следует отметить, что неудовлетворительная ситуация по туберкулезу на 90% зависит от социально-экономических факторов, от власти, от политиков и лишь на 10% - от медицины, от деятельности медицинских работников.

Туберкулез продолжает оставаться для народа России сложной и непреодоленной медицинской и социальной проблемой. В РФ сложилась достаточно противоречивая ситуация в сфере противодействия заболеванию туберкулезом. На эпидемическую ситуацию влияют такие разнообразные по своему характеру факторы, как уровень социально-экономического развития страны и уровень жизни и социальной защищенности ее населения, доступность и эффективность предоставления населению медицинской помощи, степень санитарной грамотности и культуры граждан и некоторые другие.

Отсутствие эффективных социально-экономических преобразований, сокращение государством социальных расходов, обнищание большой прослойки населения страны, безработица, нелегальная миграция, недостаточный уровень информированности населения о туберкулезе способствуют распространению инфекции.

Обеспечение политической поддержки мер противодействия заболеванию туберкулезом на национальном и региональном уровнях, преодоление бедности, повышение уровня жизни и благосостояния населения, решение проблем безработицы, массовой миграции населения, противодействие ВИЧ / СПИД, утоления наркомании, изменение поведения и отношения населения относительно туберкулеза, мобилизация широких общественных слоев на борьбу с эпидемией - вот далеко неполный перечень проблем, решение которых обеспечит остальные 80% успешности в противостоянии России против туберкулеза.

Противоречивые тенденции, которые наблюдаются в сфере борьбы с туберкулезом в России, требуют усиления внимания общественности к вопросам, которые связанные с формированием и реализацией государственной политики в сфере борьбы с туберкулезом, выполнением Общегосударственной и местных программ противодействия заболеванию туберкулезом и контроля деятельности власти в этой общественной сфере, развития постоянного и действенного общественного контроля за деятельностью органов государственной власти, направленной на преодоление туберкулеза в России.

Литература

2. Кошечкин, В. А., Иванова, З.А. Туберкулез: учебное пособие / В. А. Кошечкин, З. А. Иванова – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 304 с.

3. Robbins and Cotran Atlas Basic Pathology: 8th ed. / Vinay Kumar, Abul Abbas, Nelson Fausto, Mitchell Aster – Saunders Elsevier, 2007. — P. 577.

4. Global tuberculosis report 2015/ WHO Library Cataloguing in Publication Data. – 2015. – P. 204.

5. Аленин П.Н., Андриянова Е.А., Живайкина А.А., Масляков В.В. Факторы профессионализации фтизиатрии на современном этапе развития отечественного здравоохранения // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1-3. – С. 449-452.

6. Аленин П.Н., Андриянова Е.А., Клоктунова Н.А., Живайкина А.А. Статус фтизиатрии как специализации в представлениях студентов-медиков // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2015. – Т. 11. – № 3. – С. 349-353.

7. Беликова Т.А., Живайкина А.А. Общество потребления: прогресс или деградация // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. – 2015. – Т. 5. – № 12. – С. 1787.

Для цитирования: Хоменко А.Г. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В РОССИИ. РМЖ. 1998;17:5.

В конце ХХ столетия после длительного периода относительного благополучия значительно возросла заболеваемость туберкулезом, появились остро прогрессирующие формы его, напоминающие “скоротечную чахотку”. Эта тенденция наблюдается как в России, так и во многих экономически развитых странах Восточной, Западной Европы, США и свидетельствует о низкой эффективности противотуберкулезных мер. В процессе повседневной работы врачи часто теряют настороженность в отношении туберкулеза, ошибочно считают его редким заболеванием и не применяют методы диагностики, направленные на выявление туберкулеза даже у больных с наличием характерных клинических проявлений. Имеется необходимость напомнить врачам различных специальностей о туберкулезе, его патогенезе, клинических проявлениях, диагностике и лечении. Возможно, публикация цикла статей, посвященных актуальным вопросам фтизиатрии, поможет практикующим врачам в их работе.

В настоящее время отмечается рост заболеваемости туберкулезом и смертности от него, особенно в странах Восточной Европы, в том числе в России. Рост заболеваемости обусловлен большим резервуаром инфекции, несвоевременным выявлением бациллярных больных, рассеивающих туберкулезную инфекцию. Большое значение имеет также эндогенная реактивация, особенно в группах риска. Позднее выявление запущенных форм, остро прогрессирующие процессы, особенно вызванные лекарственно-устойчивыми микобактериями, являются причиной высокой смертности. Программа современной контролируемой химиотерапии укороченной длительности имеет первостепенное значение для прекращения рассеивания туберкулезной инфекции и снижения смертности от туберкулеза.

At present there is an increase in tuberculosis morbidity and mortality especially in East Europe, including in Russia. The increase is due to a large infection reservoir, untimely identification of the patients who excrete Mycobacterium tuberculosis. Endogenous reactivation in risk groups in particular is of great importance. Late detection of advanced forms and acute progressive particularly caused by drug-resistance Mycobacteria are causes of high mortality rates. A programme of current short-term controlled chemotherapy is of paramount importance in preventing the transmission of tuberculous infection and in reducing mortality rates due to tuberculosis.

А.Г. Хоменко — Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва
A.H. Khomenko — Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

В течение последних десятилетий в эпидемиологии туберкулеза произошли большие сдвиги, которые нашли свое отражение в изменении статистических показателей распространенности туберкулеза.
Эпидемиология туберкулеза имеет ряд особенностей, обусловленных как инфекционным, так и социальным характером заболевания.
Результаты борьбы с туберкулезом связаны не только с применением эффективных методов лечения, но и с организацией противотуберкулезной работы среди населения. Наиболее характерной особенностью противотуберкулезных мероприятий является их массовость, проведение среди больших групп населения.
Эпидемиологическое наблюдение за туберкулезом в ВОЗ проводится с 3 позиций:
– систематическое накопление данных эпидемиологических исследований;
– регулярное обобщение и оценка полученных данных;
– быстрое распространение результатов эпидемиологической оценки среди специалистов.
Основными эпидемиологическими показателями распространенности туберкулеза являются: инфицированность – число лиц, положительно реагирующих на внутрикожное введение туберкулина; заболеваемость – число заболевших туберкулезом в течение календарного года; распространенность (болезненность) – число известных больных активным туберкулезом, состоящих на учете, и смертность – число умерших от туберкулеза в течение календарного года.
Эпидемиологические показатели рассчитываются на 10 или 100 тысяч населения. Это позволяет сравнивать распространенность туберкулеза в разных странах или разных регионах одной страны.
Наиболее объективными и надежными критериями эпидемиологической ситуации по туберкулезу считаются заболеваемость и смертность.
В международной практике среди заболевших туберкулезом принято выделять больных, у которых в мокроте или другом материале обнаружены микобактерии (методами микроскопии, посева на питательные среды, посева на жидкие обогащенные питательные среды, Бактек, ПЦР и др.), а также группу абациллярных больных.
Показатель болезненности (контингенты больных) находится в самой непосредственной связи с заболеваемостью, полнотой выявляемости, а также четкостью работы противотуберкулезных учреждений по учету заболевших и снятию с учета выздоровевших от туберкулеза. Достоверность эпидемиологических показателей зависит от качества организации работы медицинской статистики.
Наиболее существенной для любого инфекционного заболевания является информация о величине резервуара инфекции, характерных тенденциях и путях ее рассеивания.
Основной резервуар туберкулезной инфекции составляют больные туберкулезом легких, выделяющие микобактерии туберкулеза в большом количестве, которые сравнительно легко могут быть обнаружены в мокроте методом прямой микроскопии. У подавляющего большинства больных, выделяющих микобактерии и представляющих эпидемиологическую опасность, имеется деструктивный туберкулезный процесс в легких.
Больные, составляющие резервуар инфекции, могут быть разделены на две основные группы: впервые выявленные в течение текущего года и выявленные ранее, с хроническими формами туберкулеза.

Рис. 1. Заболеваемость туберкулезом в Европе в 1974 – 1993 гг.

Туберкулез является “капельной” инфекцией, распространяющейся с капельками мокроты и бронхиальной слизи при кашле, чихании и даже громкой речи, поэтому наибольшая эпидемиологическая опасность имеется при непосредственном контакте с больным. Однако заражение может наступить при вдыхании пыли, пользовании загрязненными полотенцами, бельем или посудой. Наибольшую эпидемиологическую опасность бациллярные больные представляют для детей, несмотря на то, что подавляющему большинству новорожденных проводят профилактическую вакцинацию против туберкулеза.
Противотуберкулезная вакцинация у привитых детей вызывает иммунитет к туберкулезной инфекции. Попадая в организм привитого вакциной БЦЖ ребенка, микобактерии туберкулеза обычно не вызывают тяжелых форм туберкулеза, развивающихся в результате первичного заражения (туберкулезного менингита, милиарного туберкулеза, казеозной пневмонии, обширных инфильтратов в легком с образованием первичной каверны). Вместе с тем вакцина БЦЖ не предохраняет от заражения туберкулезом, т.е. от проникновения микобактерий аэрогенным или элиментарным путем и развития первичной туберкулезной инфекции, которая сопровождается возникновением локальных форм первичного туберкулеза у 7 – 10% заразившихся. У привитых детей первичное заражение обычно протекает незаметно, и его часто не выявляют или диагностируют при вираже туберкулиновой реакции, которая у перенесших первичную инфекцию остается положительной на всю жизнь. Такие лица называются инфицированными туберкулезом.

Рис. 2. Заболеваемость населения туберкулезом (все формы) в России

В остающихся после первичной туберкулезной инфекции очагах сохраняются не размножающиеся персистирующие формы возбудителя туберкулеза, которые могут при благоприятной ситуации снова получить способность к размножению и реверсии в патогенные, вирулентные формы. У человека, перенесшего первичную туберкулезную инфекцию, спустя много лет после первичного заражения таким образом часто может возникнуть вторичный туберкулез. Такой механизм развития туберкулеза называется эндогенным, т.е. возникшим в результате реактивации старых, остаточных туберкулезных очагов.
Вторичный туберкулез может развиваться у человека, перенесшего первичную туберкулезную инфекцию в детстве или подростковом возрасте, и экзогенным путем при повторном заражении – суперинфекция в результате контакта с бациллярным больным.

Рис. 3. Смертность от туберкулеза в России.
В последние годы отмечен рост заболеваемости туберкулезом среди лиц, находящихся в контакте с больными туберкулезом, выделяющими микобактерии туберкулеза. При обследовании лиц, находящихся в контакте с больными с эпидемиологически опасными формами туберкулеза, нередко обнаруживается заболевание туберкулезом, возникновение которого можно связать с повторным заражением. Нередко суперинфекция наступает при попадании в дыхательные пути микобактерий, устойчивых к противотуберкулезным препаратам, вызывая так называемый лекарственно - устойчивый туберкулез. Источником такого заражения являются больные, неэффективно лечившиеся химиопрепаратами.
В течение последних лет рост заболеваемости и смертности от туберкулеза отмечен во всем мире. Наиболее выражена эта тенденция в странах Центральной и Восточной Европы, России, а также в странах, ранее входивших в СССР (рис. 1). В России показатель заболеваемости туберкулезом в 1996 г. достиг 67 случаев на 100 тыс. населения (рис. 2). Такой рост заболеваемости туберкулезом прежде всего связан с большим резервуаром туберкулезной инфекции, который поддерживает высокий уровень инфицированности, а также эндемические вспышки вторичного туберкулеза за счет суперинфекции.
Вследствие еще частого выявления запущенных и остро прогрессирующих форм туберкулеза увеличился показатель смертности, уровень которой достиг в 1996 г. 17,5 случаев на 100 тыс. населения (рис. 3). Рост смертности от туберкулеза свидетельствует о недостаточной эффективности лечения (прежде всего химиотерапии), а также нередком позднем выявлении больных с некурабильными формами болезни.
Среди инфицированных наибольший риск эндогенной реактивации туберкулеза имеют лица с остаточными посттуберкулезными изменениями после перенесенной первичной туберкулезной инфекции.
Риск эндогенной реактивации повышается при наличии таких заболеваний, как сахарный диабет, пневмокониоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатит, алкоголизм и наркомания, психические заболевания.
При проводившихся ранее массовых флюрографических исследованиях населения лиц с остаточными изменениями излеченного туберкулеза выявляли, привлекали к дообследованию, ставили на диспансерный учет. Они проходили оздоровительные мероприятия (в том числе в санаторных условиях), превентивное лечение противотуберкулезными препаратами. В настоящее время эти мероприятия резко сокращены или вовсе не осуществляются. Не проводят систематические обследования в противотуберкулезных диспансерах (ПТД) и превентивную химиотерапию. Даже в группах повышенного риска развития туберкулеза с остаточными изменениями излеченного туберкулеза и сопутствующими заболеваниями.
В этих условиях возрастает роль врачей поликлиник в осуществлении диспансеризации этих контингентов больных, обследовании и проведении профилактических мероприятий совместно с фтизиатрами ПТД.
В условиях участившихся случаев развития туберкулеза в результате экзогенной суперинфекции возрастает значение своевременного выявления больных с разными формами заболевания, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих.
По имеющимся данным эпидемиологического исследования, почти половина бациллярных больных, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих, своевременно не выявляются. Между тем такой больной может заразить за год от 5 до 50 человек. Поэтому в стране развертываются работы по выявлению бациллярных больных среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в поликлиники и больницы общего профиля с жалобами на выделение мокроты, путем микроскопического ее исследования в клинико-диагностических лабораториях этих медицинских учреждений.
Своевременное выявление и лечение бациллярных больных туберкулезом позволяют добиться прекращения бактериовыделения и рассеивания туберкулезной инфекции, что является важнейшим профилактическим мероприятием. Именно поэтому в настоящее время большое внимание уделяется регистрации заразных больных туберкулезом, контролю за привлечением их к лечению и наблюдению за ними в процессе лечения.
Наиболее перспективными с точки зрения излечения являются впервые выявленные больные, за правильностью лечения которых устанавливается централизованный контроль.
В комплексе лечебных методов ведущее значение имеет химиотерапия. В настоящее время восстановлен двухэтапный принцип химиотерапии с применением 4 или 5 препаратов в течение первого этапа и 2 препаратов – в течение второго этапа. Общая продолжительность химиотерапии сокращена до 6–8 мес, продолжительность первого этапа – 2 мес, второго этапа – 4 – 6 мес.
Эффективная химиотерапия позволяет добиться резкого уменьшения бактериальной популяции и прекращения бактериовыделения в течение 2 – 3 мес. Это создает предпосылки для рассасывания воспалительных изменений, закрытия каверн, развития фиброза и осумкования очагов казеозного некроза.
В 1994 г. в среднем по России прекращения выделения микобактерий удалось добиться только у 65,6% впервые выявленных больных. Такие результаты свидетельствуют о серьезных недостатках организации лечения. Абсолютно недопустимым является то, что 20% впервые выявленных бацилловыделителей не привлекаются к лечению.
Уменьшение резервуара инфекции за счет излечения впервые выявленных больных, представляющих эпидемиологическую опасность, возможно при четкой организации лечебного процесса, которая включает:
– выявление заболевших туберкулезом с наличием выделения микобактерий. Для этого необходимо привлечение врачей - терапевтов к диагностике туберкулеза среди больных, обратившихся в поликлиники и поступивших в общесоматические стационары. При наличии мокроты у больных с подозрением на туберкулез ее необходимо исследовать на наличие микобактерий, что, конечно, не заменяет направления таких больных на консультацию фтизиатра;
– привлечение выявленных больных – бацилловыделителей к лечению в противотуберкулезных учреждениях с применением централизованного контроля за правильностью диагностики и лечения;
– когортное наблюдение за ходом лечения и в первую очередь за динамикой выделения микобактерий в процессе химиотерапии;
– проведение химиотерапии в соответствии с современными требованиями лечения и контролируемым приемом химиопрепаратов на первом и втором этапах химиотерапии;
– применение больным с замедленной регрессией процессов заживления после завершения первой фазы химиотерапии патогенетических и других методов лечения, направленных на стимуляцию процессов заживления;
– обеспечение финансирования поставок противотуберкулезных препаратов и других необходимых медикаментов.
Следует обратить внимание также на социальные факторы, влияющие на увеличение заболеваемости и смертности от туберкулеза.
Наибольший уровень заболеваемости и смертности от туберкулеза.
Наибольший уровень заболеваемости туберкулезом и смертности от него отмечается у социально-дезадаптированных групп населения, мигрантов, лиц, находящихся в учреждения уголовно-исправительной системы.
Названные группы населения должны быть отнесены к группам повышенного риска развития туберкулеза. В этих группах должны быть усилены мероприятия по профилактике туберкулеза, выявлению больных и лечению.

Читайте также: