Тонзиллиты при детских инфекциях

Обновлено: 25.04.2024

Проведено открытое сравнительное рандомизированное исследование оценки эффективности 3-х и 5-ти дневного курсов лечения специальной педиатрической суспензией Сумамеда (200 мг в 5 мл). В исследование было включено 60 пациентов, рандомизированых в 2 группы, в зависимости от длительности антибиотикотерапии. Полученные результаты свидетельствуют о высокой клинической и бактериологической эффективности применения 3-х и 5-ти дневного курсов сумамеда в лечении обострений хронического тонзиллита у детей. Ключевые слова: хронический тонзиллит, сумамед, дети, комплаенс терапии.

Хронический тонзиллит (XT) является одной из проблем здравоохранения, на его долю приходится от 4 до 9% среди всех заболеваний у детей. В группе часто болеющих детей (ЧБД), которыми является каждый четвертый ребенок, XT составляет 43%. В группе детей, страдающих хроническими заболеваниями ЛОР-органов XT составляет от 54 до 79%. Среди осложнений рецидивирующего тонзиллита — такие грозные, как боковой и заглоточные абсцессы, а из системных осложнений угрозу представляют ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты.

Препаратами выбора для лечения рецидивирующего тонзиллита до последнего времени являлись антибиотики пенициллинового ряда. Однако, при данном заболевании неэффективность пенициллинотерапии может составить более 30%, а персистирование бетта-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) выявляется у четверти больных. Неэффективность препаратов группы пенициллина связывают с проблемами выполнения необходимого режима дозирования этих антибиотиков (прием 3—4 раза в день 10 дней). Другая причина связана с высокой устойчивостью к бетта-лактамным антибиотикам глубокой микрофлоры миндалин -- St. aureus, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, от 70 до 95% штаммов которых продуцирует беталактамазы, разрушающие природные пенициллины.

Особый интерес представляют данные последних лет о роли внутриклеточных патогенов в возникновении обострений XT [1, 2]. М. pneumoniae, Сl, pneumoniae способны поражать большие организованные детские коллективы раз в 46 лет, в период с августа по январь. При этом инкубационный период составляет 2—3 недели. Предполагать микоплазменную, хламидийную природу заболевания позволяют наличие в коллективе детей длительно кашляющих (у некоторых больных диагностируется пневмония с поражением интерстициальной стромы), с затяжными шейными лимфаденитами, обострениями аденоидита, гранулезного фарингита, катарального тонзиллита с гиперплазией небных миндалин. Заболевание склонно к упорному рецидивированию в сроки 3—4 недели, несмотря на активную антибиотикотерапию пенициллинами (в том числе защищенными), цефалоспоринами. Mycoplasma pneumoniae, Сl, pneumoniae как возбудители острых тонзиллофарингитов высеваются у детей соответственно в 10—24% и в 5—21% случаев в зависимости от возраста. Как указывают многие авторы, у детей до 2 лет с острыми тонзиллофарингитами М. pneumoniae, CI. pneumoniae встречаются в 2 раза чаще, чем БГСА (у 10% и 4—5% детей), тогда как в возрасте 5—14 лет М. pneumoniae, Сl. pneumoniae как возбудители рецидивирующего тонзиллофарингита составляют 20—25% против 35% S. pyogenes. Сl. pneumoniae выделяется у 41,7—44,3% детей из ткани удаленных аденоидов и миндалин при хронических аденоидитах, фарингитах, у 45% — в соскобе с задней стенки глотки, в ассоциации с другими патогенами — у 80% детей. Поэтому детей с рецидивирующим тонзиллофарингитом, аденоидитом, течение которого сопровождается упорным шейным лимфаденитом, кашлем, несмотря на курсы бета-лактамных антибиотиков, следует обследовать на наличие атипичного возбудителя.

В связи с вышеизложенным особое внимание оториноларингологов и педиатров обращено к макролидам. С 50-х годов и до настоящего времени макролиды применяются с высокой эффективностью именно при патологии верхних дыхательных путей. По частоте применения макролиды занимают третье место среди всех классов антибиотиков, а в терапии тонзиллитов конкурируют с пенициллинами. Это связано с рядом причин:
1) высокая степень накопления макролидов в лимфоидной ткани;
2) эффективность (до 90%) у больных с БГСА-тонзиллофарингитом [3];
3) увеличение частоты выделения из миндалин (особенно при рецидивирующем тонзиллофарингите) микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы, способных разрушать пенициллины, цефалоспорины I поколения (М. catarrhalis, St. aureus) и высокая активность макролидов в отношении к этим возбудителям;
4) увеличение частоты атипичных возбудителей (М. pneumoniae, CI. pneumoniae) в этиологии острых и рецидивирующих тонзиллофарингитов, аденоидов (до 43%), недоступных для пенициллинов (в том числе защищенных), цефалоспоринов, аминогликозидов, линкозамидов;
5) незначительное количество побочных эффектов по сравнению с другими антибиотиками;
6) отсутствие влияния на микрофлору кишечника и глотки, умеренный противогрибковый эффект;
7) высокий диапазон безопасности, позволяющий увеличить вдвое дозу макролида (азитромицина) для достижения бактерицидного эффекта [4];
8) высокий комплаенс за счет коротких курсов лечения (3—5 дней для азитромицина) и простоты приема препарата (1 раз в сутки для азитромицина);
9) активность некоторых макролидов против H. influenzae (азитромицин);
10) отсутствие конкурирующего взаимодействия у азалидов с противогрибковыми, антигистаминными препаратами, что позволяет проводить комбинированную терапию у детей с аллергическими проявлениями, микозами;
11) высокая активность макролидов не только против неспецифических возбудителей заболеваний глотки (БГСА, St. aureus, Str. pneumonia),но и специфических — N. meningitides, N. gonorrhoeas, Treponema pallidum, Legionella pneumonia, Lisferia monocytogenes, Coryne-bacterium diphtheriae, активность против анаэробов — возбудителей паратонзиллитов;
12) иммуномодулирующий эффект [5].

Интерес клиницистов, и в первую очередь педиатров, к единственному представителю азалидов Сума-меду обусловлен его высокой эффективностью в отношении типичных и атипичных возбудителей тонзиллита, возможностью обеспечения высокого комплаенса лечения, высокой степень накопления препарата в лим-фоидной ткани и длительно сохраняющимися концентрациями препарата, обеспечивающими бактерицидность эффекта, а также редкими побочными проявлениями, отсутствием влияния на нормальную микрофлору полости рта и кишечника, низкой вероятностью лекарственного взаимодействия. Эти свойства Сумамеда делают его особенно привлекательным для терапии обострений рецидивирующего тонзиллита у детей.

Целью нашего исследования явилось сравнение эффективности и безопасности 3-х и 5-ти дневного курсов антибиотикотерапии Сумамедом (Pliva, Хорватия) при лечении обострений хронического тонзиллита у детей.

Материалы и методы исследования

В условиях детской городской поликлиники проведено открытое сравнительное рандомизированное исследование оценки эффективности 3-х и 5-ти дневного курсов лечения специальной педиатрической суспензией Сумамеда (200 мг в 5 мл).

В исследование было включено 60 пациентов в возрасте от 3-х до 15-ти лет, из них 31 мальчик (51,6%) и 29 девочек (48,4%). Больные были рандомизированы в 2 группы, в зависимости от длительности антибиотикотерапии. Группы были сопоставимы по возрасту и полу. У 39 (65%) детей клинически обнаружена катаральная форма обострения хронического тонзиллита, у 21 (35%) детей — паренхиматозная.

Группа А — 29 детей, принимали сумамед в течение 3 дней per os 1 раз в сутки в дозе 10 мг/кг. Группа В — 31 ребенок, получали сумамед в течение 5 дней per os в дозе — 1-ый день 10 мг/кг, со 2-го по 5-ый день — 5 мг/кг один раз в сутки.

Больные, включенные в исследование, страдали хроническим тонзиллитом от одного до семи лет и находились на диспансерном учете у оториноларинголога. 45% из них имели сопутствующие заболевания, среди которых наиболее часто встречающимися были хронический гастродуоденит, реактивный панкреатит, дискинезия желчевыводящих путей, аллергический дерматит и бронхиальная астма. 36,6% детей получали антибактериальную терапию в предшествовавшие исследованию 6 месяцев (полусинтетическими пени-циллинами, линкозамидами, тетрациклинами, цефа-лоспоринами, макролидами).

Состояние больных в процессе лечения оценивалось клинически в первые 48 часов от начала заболевания, динамическое наблюдение проводилось на 3 — 5, 7 —10 сутки и через 2,5—3 месяца. В первые сутки и на 7—10 сутки проводилась оценка гемограммы.

Клиническая эффективность лечения оценивалась как: отличная (излечение), хорошая (излечение, но при наличии побочных явлений, интенсивность которых не потребовала отмены препарата) и удовлетворительная при положительной динамике со стороны клинической картины, но без ее полного исчезновения (после лечения сохраняется субфебрильная температура, гиперемия зева и (или) отечность небных миндалин, воспалительная картина крови).

Бактериологическое исследование проводилось 3-хкратно: до лечения, на 7—10 день и через 2,5—3 месяца. Материалом для бактериологического исследования служило отделяемое с поверхности небных миндалин. Для доставки материала в бактериологическую лабораторию использовались специальные транспортные среды. Бактериологическое исследование проводилось в соответствии с требованиями стандарта NCCLS (1999 год). Бактериологическую эффективность лечения расценивали как отличную (эрадикация возбудителя), хорошую (персистенция возбудителя в пределах условно патогенных значений) и удовлетворительную (колонизация возбудителя).

Результаты

Таблица 1.
Клиническая оценка эффективности Сумамеда в зависимости от формы обострения хронического тонзиллита и длительности терапии

Ангина у детей – это острое воспаление лимфоидной ткани глоточных (чаще небных) миндалин у ребенка, носящее инфекционно-аллергический характер. Ангина у детей протекает с высокой лихорадкой, выраженными признаками интоксикации, болью при глотании, увеличением подчелюстных и шейных лимфоузлов, гнойным налетом на миндалинах. Диагностика ангины у детей проводится детским отоларингологом с помощью физикального осмотра, фарингоскопии, исследования мазка из глотки на микрофлору, ИФА крови. Лечение ангины у детей включает патогенетическую терапию (антибиотики, противовирусные средства), симптоматическую терапию (жаропонижающие, десенсибилизирующие препараты) и местную терапию (аэрозоли, полоскания горла антисептиками и травами).

МКБ-10

Ангина у детей

Общие сведения

Ангина у детей (острый тонзиллит) – инфекционно-аллергическое заболевание, при котором воспаляются небные миндалины. Заболеваемость ангиной в детской популяции колеблется от 4,2 до 6,7%, уступая по частоте только ОРВИ. Ввиду высокой распространенности и заразности ангины у детей, заболевание является предметом пристального внимания педиатрии и детской отоларингологии. Ангина у ребенка опасна своими ранними (отит, паратонзиллярный, боково-глоточный и заглоточный абсцессы) и отдаленными осложнениями, среди которых - ревматизм, ревматоидный артрит, гломерулонефрит и др.

Ангина у детей

Причины

В большинстве случаев ангина у детей вызывается бактериальной или вирусной инфекцией. Как правило, ангина у детей до 3-х лет связана с вирусными возбудителями; у детей старше 5 лет преобладает бактериальная инфекция:

  • в 80-85% случаев возбудителем выступает β-гемолитический стрептококк группы А;
  • в 10% - золотистый стафилококк;
  • реже - пневмококк, гемофильная палочка, вирусы (энтеровирусы, аденовирусы, герпес-вирус, вирус Эпштейна-Барра и др.), микоплазмы, хламидии, грибы, микст-инфекция.

Наибольшая заболеваемость стрептококковой ангиной у детей приходится на возраст 5-10 лет. Внутриклеточные возбудители являются причиной тонзиллитов и фарингитов у дошкольников в 10% случаев. В ряде случаев ангина у детей может вызываться условно-патогенными бактериями, живущими в полости рта, в ситуации их массивного роста и высокой плотности микробных клеток.

Преимущественным путем проникновения инфекции в миндалины является экзогенный (воздушно-капельный, контактно-бытовой, энтеральный). Травматические ангины нередко развиваются после операций на носоглотке и задних отделах полости носа (например, после аденотомии у детей). Эндогенная аутоинфекция возможна при обострении хронического тонзиллита, кариесе зубов, синусите, гастроэнтерите.

Предрасполагающими факторами развития ангины у детей служат аномалии конституции (лимфатико-гиперпластическая конституция), изменения регионарного и общего иммунитета при переохлаждении, резкой смене климата, авитаминозе и др.

Патогенез

В основе развития ангины у детей лежит реакция аллергически-гиперергического типа. В лакунах миндалин содержится богатая непатогенная флора, задерживаются патогенные микроорганизмы и продукты белкового распада, которые могут выступать факторами сенсибилизации организма. На фоне предварительной сенсибилизации различные эндогенные или экзогенные инфекционные возбудители могут инициировать развитие ангины у детей. Многочисленные экзотоксины, выделяемые возбудителями, вызывают иммунный отклик с образованием ЦИК, поражающих ткани сердечной мышцы, почек и др. внутренних органов.

Местная реакция миндалин на внедрение и размножение возбудителей характеризуется набуханием лимфоидной ткани, гнойным расплавлением фолликулов, скоплением гнойных масс в лакунах, некрозом эпителия, а в некоторых случаях и ткани миндалин.

Классификация

С учетом причин воспаления миндалин выделяют первичную, вторичную и специфическую ангину у детей. При первичной ангине инфекция изначально развивается в миндалинах. Вторичная или симптоматическая ангина у детей часто встречается при других инфекционных заболеваниях: скарлатине, кори, дифтерии, мононуклеозе и пр. К специфическим ангинам у детей относят поражения миндалин, обусловленные специфической флорой – возбудителями гонореи, микоплазмоза, хламидиоза, кандидоза и др. Течение ангины у детей может быть острым, часто рецидивирующим и хроническим.

В зависимости от характера изменения миндалин, среди клинических форм ангины у детей встречаются следующие: катаральная, фолликулярная, лакунарная, фибринозная, флегмонозная и гангренозная.

Симптомы ангины у детей

Ангина у ребенка протекает тяжелее, чем у взрослого: с более высокой температурой, выраженной интоксикацией, частыми осложнениями. У детей возможен последовательный переход одной формы ангины в другую (катаральной в фолликулярную, затем в лакунарную) или непрогрессирующее течение.

При фолликулярной ангине у детей ярко выражены признаки интоксикации: слабость, апатия, отсутствие аппетита, артралгии, головная боль. Имеет место высокая лихорадка с ознобами, рвотой, помрачением сознания, судорогами. Типична сильная боль в горле, нередко с иррадиацией в ухо, вынуждающая ребенка отказываться от еды и питья. Симптомы фолликулярной ангины у детей нарастают в течение 2-х суток; на 3-4 день наступает улучшение, связанное с очищением поверхности миндалин; однако боль при глотании сохраняется еще 2-3 суток. Клиническое выздоровление ребенка наступает через 7-10 дней.

Лакунарная ангина у детей также протекает с тяжелым интоксикационным синдромом. Вследствие отечности и инфильтрации миндалин и мягкого неба ребенок с трудом открывает рот, при этом его речь приобретает невнятное звучание, а голос – гнусавый оттенок. Дети жалуются на выраженную боль в горле и неприятный привкус во рту. Регионарные лимфоузлы увеличены и вызывают болезненные ощущения при поворотах головы. Течение лакунарной ангины у детей составляет 10-14 дней.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями стрептококковой ангины у детей, выступают ревматический эндокардит, неспецифический полиартрит, гломерулонефрит, заглоточный абсцесс. Герпетическая ангина у детей может осложняться серозным менингитом.

Диагностика

При появлении у ребенка температуры и болей в горле следует обратиться к участковому педиатру или детскому отоларингологу. Характерные для ангины объективные признаки детский врач обнаруживает уже при осмотре слизистой зева, пальпации подчелюстных и шейных лимфатических узлов:

  1. Осмотр ротоглотки.Фарингоскопия у детей определяет разлитую гиперемию миндалин и дужек, инфильтрацию, наличие налета, характер которого позволяет судить о клинической форме ангины. Гнойный налет при ангине легко снимается шпателем, растирается по стеклу и не оставляет кровоточащей поверхности (в отличие от трудноудаляемого налета при дифтерии).
  2. Лабораторные исследования. В общем анализе крови присутствует нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, увеличение СОЭ. Исследования мазка из глотки на микрофлору позволяет выявить возбудителя ангины у детей. При необходимости проводится серологическая диагностика (ИФА): выявление антител к микоплазме, кандида, хламидиям, вирусу герпеса и др. ; присутствие β-гемолитического стрептококка подтверждается определением АСЛ-О.

Лечение ангины у детей

Легкие и среднетяжелые формы ангины у детей лечатся амбулаторно; при тяжелом течении ангины может потребоваться госпитализация в инфекционное отделение. В лечении ангины у детей важно соблюдение постельного режима и покоя, изоляция больного ребенка, использование индивидуальных предметов ухода (посуды, полотенец), организация щадящего питания и обильного питья.

При бактериальной ангине у детей назначается системная противомикробная терапия препаратами, к которым чувствителен возбудитель (при выделении β-гемолитического стрептококка – пенициллины, макролиды, цефалоспорины, карбапенемы). Наряду с антибактериальной терапией показан прием антигистаминных препаратов, витаминов группы В и аскорбиновой кислоты, иммуномодуляторов.

Важное место при ангине у детей занимает местное лечение: полоскание горла растворами антисептиков и отварами трав (календулы, ромашки, шалфея), распыление в глотку аэрозолей. При вирусной ангине у детей показано назначение противовирусных препаратов, орошение глотки интерфероном.

К хирургическому лечению – вскрытию паратонзиллярного/заглоточного абсцесса прибегают при абсцедирующих осложнениях. В случае рецидивирующего течения ангины у детей определяются показания к тонзиллэктомии.

Прогноз и профилактика

Перенесенная ребенком стрептококковая ангина требует выполнения ЭКГ, исследования в динамике общего анализа мочи и крови, при необходимости – консультации детского ревматолога, детского нефролога, иммунолога. При своевременно начатом и полном лечении ангина у детей заканчивается реконвалесценцией. В противном случае вероятен переход в хронический тонзиллит, развитие регионарных или общих осложнений. Профилактика ангины у детей требует ограничения контакта с инфекционными больными, повышения общей резистентности, санации гнойных очагов, обеспечения полноценного витаминизированного питания.

2. Дифференциальная диагностика тонзиллитов у детей/ А.А. Астапов, А.П. Кудин, Н.В. Галькевич. - 2017.

4. Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при остром тонзиллите (ангине) на современном этапе/ Е.И. Краснова, Н.И. Хохлова, В.В. Проворова, А.Н. Евстропов. - 2018.

Тонзиллит у детей - инфекционно-аллергический процесс, протекающий с преимущественным поражением лимфоидной ткани миндалин и их стойкой воспалительной реакцией. В остром периоде отмечается боль при глотании и зевоте, фебрильная температура, интоксикация; вне обострения тонзиллита у детей симптоматика скудная, обращает внимание гипертрофия миндалин, гнойные пробки в лакунах, увеличение подчелюстных лимфоузлов. Диагностика тонзиллита у детей проводится отоларингологом с помощью фарингоскопии, взятия материала из зева на бакпосев. Лечение тонзиллита у детей включает в себя местную терапию (промывание миндалин, полоскание горла, ингаляции), антибиотикотерапию при обострениях; по показаниям – хирургическую тактику.

Тонзиллит у детей

Общие сведения

Заболеваемость тонзиллитом среди детей в возрасте до 3-х лет составляет 2–3 %, а к 12 годам увеличивается до 12–15 %. Тонзиллитом страдает не менее половины часто болеющих детей. Вместе с тем, проблема тонзиллита у детей выходит далеко за рамки детской отоларингологии. Частые инфекционно-аллергические атаки на организм ребенка чреваты развитием целого ряда тяжелых осложнений: паратонзиллярных и заглоточных абсцессов, тонзилогенного сепсиса, артритов, ревматизма, приобретенных пороков сердца, васкулитов, гломерулонефрита и др. Поэтому проблема тонзиллита в педиатрии является междисциплинарной и требует привлечения специалистов из области детской ревматологии, кардиологии, урологии.

Тонзиллит у детей

Причины тонзиллита у детей

Среди микробной флоры, участвующей в развитии тонзиллита у детей, первостепенное значение имеют стрептококки (бета-гемолитический стрептококк группы А, зеленящий стрептококк), стафилококки, гемофильная палочка, пневмококк, а также различные микробные ассоциации. Частота выделения гемолитического стрептококка из зева при тонзиллите составляет от 30% до 60-80% случаев, а повышенный титр антистрептококковых антител (антистрептолизина-0) обнаруживается в 4 раза чаще, чем у здоровых у детей. Среди других представителей патогенной флоры у детей с тонзиллитом встречаются возбудители аденовирусной и энтеровирусной инфекций; вирусы парагриппа, гриппа и герпеса, грибы, внутриклеточные и мембранные паразиты (хламидии, микоплазмы). На фоне морфологической перестройки лимфоидной ткани и дисбиоза верхних дыхательных путей нарушается процесс самоочищения лакун миндалин, что способствует размножению патогенов и развитию хронического воспаления.

В большинстве случаев началу хронического течения тонзиллита у детей предшествует однократно или неоднократно перенесенная ангина. Активизация условно-патогенной флоры и возрастание ее вирулентности в миндалинах происходит под влиянием переохлаждения, вирусных и других заболеваний. Проникая в паренхиму миндалин, кровеносные и лимфатические сосуды, возбудители начинают вырабатывать экзо- и зндотоксины, инициируя развитие токсико-аллергических реакций. На фоне нарушения локального кровообращения, повышения проницаемости сосудистой стенки, местной иммунодепрессии развивается очередное обострение тонзиллита у детей. Вследствие рецидивирующего воспаления паренхима миндалин подвергается гиперплазии, иногда – атрофии, склерозированию, рубцеванию.

В некоторых случаях у детей наблюдается безангинная форма тонзиллита, которая постепенно развивается под маской ОРВИ, аденоидитов, синуситов, стоматитов, кариеса, парадонтоза, т. е. вовлечение небных миндалин в инфекционно-воспалительный процесс происходит вторично.

Возникновению тонзиллита у детей способствуют анатомо-топографические особенности лимфоидного аппарата глотки: узкие и глубокие лакуны миндалин, множественные щелевидные ходы, спайки, затрудняющие опорожнение лакун. При тонзиллите у детей небные миндалины не выполняют свою барьерную функцию, а, напротив, становятся постоянным хроническим очагом инфекции и фактором общей сенсибилизации организма.

Тонзиллитом чаще страдают дети с отягощенным сопутствующим фоном: перинатальной патологией, пищевой аллергией, рахитом, лимфатико-гипопластическим диатезом, нарушением носового дыхания, гиповитаминозом, кишечными инфекциями и другими факторами, снижающими защитные силы организма.

Классификация тонзиллита у детей

По своему клиническому течению тонзиллит у детей может быть компенсированным и декомпенсированным. Для компенсированной формы характерно наличие местных признаков хронического воспаления (гиперемии, отечности, инфильтрации, гиперплазии дужек; сращения дужек с миндалинами; увеличения и болезненности регионарных лимфоузлов). При декомпенсированной форме тонзиллита у детей, кроме местных признаков, развиваются тонзиллокардиальные, тонзиллоренальные и другие осложнения.

В зависимости от локализации инфекции различают лакунарный, паренхиматозный (фолликулярный) и лакунарно-паренхиматозный (смешанный, тотальный) тонзиллит у детей.

  • При лакунарном тонзиллите воспалительные изменения локализуются в криптах: они расширены, заполнены гноем и казеозными массами; эпителий лакун рыхлый, истонченный, местами изъязвлен.
  • При фолликулярном тонзиллите у детей в паренхиме миндалин организуются мелкие подэпителиально расположенные гнойники, напоминающие просяные зерна.
  • При тотальном поражении лимфоидной ткани миндалины приобретают вид губки, заполненной гноем, казеозом, детритом, микробными массами, выделяющими эндо- и экзотоксины.

С учетом патоморфологических изменений, происходящих в лимфоидной ткани, различают гипертрофический тонзиллит у детей, характеризующийся увеличением объема миндалин, и атрофический тонзиллит, при котором лимфаденоидная ткань замещается соединительной, фиброзной, что приводит к сморщиванию миндалин.

Симптомы тонзиллита у детей

Вне обострения тонзиллита ребенка беспокоят умеренные боли в горле, неприятный запах изо рта, навязчивый сухой кашель, субфебрилитет, потливость, слабость и быстрая утомляемость. У некоторых детей проявления тонзиллита ограничены покалыванием, жжением в области миндалин, сухостью и ощущением инородного тела в горле. При сильных приступах кашля из лакун в полость рта могут выделяться казеозные массы, имеющие гнилостный запах. При декомпенсированной форме тонзиллита у детей, наряду с перечисленными признаками, появляются артралгии в области лучезапястных и коленных суставов, одышка, боли в области сердца.

Обострения хронического тонзиллита у детей обычно случаются 2-3 раза в год и протекают в форме ярко выраженной ангины. При этом появляется сильная боль в горле (особенно при глотании, зевании), фебрильная температура тела, ознобы, головная боль, увеличение и болезненность лимфоузлов, отказ от еды. Нередко при тонзиллите у детей возникают боли в животе, тошнота, рвота, судороги.

С рецидивирующим течением тонзиллита у детей сопряжены такие грозные осложнения, как паратонзиллярный и заглоточный абсцесс, тонзилогенный сепсис, которые могут вызвать гибель ребенка. Тяжелыми системными осложнениями с инвалидизирующими последствиями выступают аутоиммунные процессы (ревматизм, полиартрит, геморрагический васкулит, гломерулонефрит), заболевания сердца (приобретенные пороки сердца, инфекционный эндокардит, миокардит, миокардиодистрофия), заболевания бронхолегочной системы (рецидивирующая пневмония, бронхоэктатическая болезнь), гипертиреоз и др. С тонзиллитом у детей может быть связан ряд кожных заболеваний: экзема, псориаз, полиморфная экссудативная эритема.

Диагностика тонзиллита у детей

Постановке диагноза хронического тонзиллита предшествует сбор анамнеза, осмотр ребенка педиатром и детским отоларингологом, инструментальное и лабораторное обследование. При проведении фарингоскопии обнаруживаются воспалительные изменения небных дужек; рыхлые увеличенные миндалины, заполненные гнойным содержимым (в виде пробок, жидким, казеозным). С помощью пуговчатого зонда определяются глубина лакун, наличие сращений и спаек. При пальпации шейных лимфоузлов выявляется регионарный лимфаденит.

На этапе лабораторного обследования выполняется клинический анализ крови и мочи, бакпосев материала из зева на флору, определение С-реактивного белка и АСЛ-О. При декомпенсированной форме хронического тонзиллита дети должны быть проконсультированы детским ревматологом, кардиологом, нефрологом.

Для исключения других очагов инфекции в полости рта необходим осмотр ребенка детским стоматологом. Тонзиллит у детей требует дифференциальной диагностики с хроническим фарингитом, туберкулезом миндалин. Из дополнительных исследований может потребоваться проведение ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ почек, рентгенографии придаточных пазух носа, посева крови на стерильность, туберкулиновых проб.

Лечение тонзиллита у детей

При обострении хронического тонзиллита ребенку назначается постельный режим, щадящая диета, медикаментозная терапия: антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры (аминопенициллины, цефалоспорины, макролиды), десенсибилизирующие препараты, витамины, иммуномодуляторы.

Местная терапия включает промывание лакун небных миндалин антисептиками (р-рами йодинола, хлоргексидина, хлорофиллипта), обработку миндалин и задней стенки глотки р-рами Люголя, фукорцина; регулярные полоскания антисептическими растворами и отварами трав; ингаляции, распыление антисептических аэрозолей и рассасывание таблеток с противомикробным действием. Среди физических методов лечения тонзиллита у детей наибольшее распространение получили микроволновая терапия, ультрафонофорез, УФО, УВЧ, лазеротерапия. Лечение тонзиллита у детей может проводиться с участием врача-гомеопата.

При частых повторных ангинах, а также декомпенсированной форме тонзиллита у детей решается вопрос о проведении тонзилэктомии. Альтернативными (бескровными) методами лечения тонзиллита у детей служат лазерная лакунотомия, криотерапия. При организации паратонзиллярного абсцесса производится его вскрытие.

Для предупреждения обострений тонзиллита у детей необходимо проведение противорецидивного лечения, включающего витаминотерапию, прием иммуномодуляторов, гипосенсибилизирующих препаратов, санаторно-курортное лечение в условиях морского климата.

Прогноз и профилактика тонзиллита у детей

Критерием излеченности тонзиллита у детей служит отсутствие обострений в течение 5-ти лет после 2-х лет лечения. При проведении полного комплекса профилактических и противорецидивных мероприятий удается максимально снизить число обострений и избежать возникновения осложнений. При частых ангинах и развитии метатонзиллярных заболеваний прогноз менее благоприятный.

Мерами профилактики тонзиллита у детей служат закаливание, укрепление иммунитета, проведение санации полости рта, исключение переохлаждений и контактов с инфекционными больными. Дети с хроническим тонзиллитом должны находиться под наблюдением отоларинголога и получать противорецидивное лечение в межангинозный период.

Острым тонзиллитом (ОТ) называется эпизод острого инфекционного воспаления преимущественно небных миндалин, часто и окружающей их ткани, протекающего с отеком, гиперемией, обычно с повреждением поверхности миндалин различного характера - от эрозивного до язвенно-некротического. Заболевание часто сопровождается повышением температуры тела и регионарным лимфаденитом.

Классификация

Этиология и патогенез

Острый тонзиллит в большинстве случаев является симптомом вирусной инфекции с преимущественным поражением верхних дыхательных путей.

Ведущую позицию среди вирусов занимают аденовирус, вирус Эпштейна-Барр и энтеровирус, однако к воспалению лимфоидного глоточного кольца могут приводить и другие респираторные вирусы [1]. Основным и наиболее значимым бактериальным возбудителем острого тонзиллита является Streptococcus pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы А - БГСА), значительно уступающий по частоте вирусным возбудителям. При острых тонзиллитах у детей он выделяется в 15-30% случаев. Еще реже в качестве этиологического фактора выступает грибковая инфекция.

Эпидемиология

Точные статистические данные отсутствуют. По данным некоторых авторов, заболеваемость острым тонзиллитом составляет 82 на 1000 детей всех возрастов с максимумом в возрасте от 1 до 3-х лет (341 на 1000 детей этого возраста - 2/3 всех случаев ОТ). У детей 7-18 лет заболеваемость ОТ составляет всего 32 на 1000.

Диагностика

Комментарии: Легкое, среднетяжелое и тяжелое течение неосложненного острого тонзиллита зависит не столько от его этиологии, сколько от системной реакции организма (уровень и длительность лихорадки, наличие аппетита), а также от степени увеличения небных миндалин. Так, стрептококковый тонзиллит может протекать с субфебрильной температурой, гиперемией небных миндалин без их увеличения и легкой болью при глотании, а тонзиллит при аденовирусной или Эпштейна-Барр вирусной инфекции может сопровождаться лихорадкой до 40˚С, гипертрофией небных и глоточной миндалин до 3 степени с резким затруднением дыхания.

• При фарингоскопии - небные миндалины гиперемированы, увеличены, отечны. На миндалинах могут иметься налеты островчатые или сплошные, белого, грязно-белого или желтого цвета.

Комментарий: Как правило, общеклинические симптомы, а также изменения, выявленные при фарингоскопии, не позволяют дифференцировать вирусный и бактериальный тонзиллит. Получившая широкое распространение шкала McIsaac (Табл. 1) не учитывает случаи тонзиллитов у детей младше 3 лет, а это большая часть детей, госпитализирующихся в стационар по поводу острого тонзиллита. Более того, даже при максимальном количестве баллов, согласно шкале, БГСА-инфекцию можно подозревать лишь с вероятностью не более 53%. Также появились литературные данные, показывающие низкую специфичность такого метода (чувствительность специфичность ≤9%) [2].

Эмпирическое лечение (при высокой лихорадке, плохом общем состоянии и недавнем начале) или микробиологическая диагностика

• Детям для диагностики вирусных и бактериальных тонзиллитов рекомендуется бактериологическое исследование материала с небных миндалин и задней стенки глотки до начала лечения, т.к. данный метод является на сегодня наиболее достоверным [3, 4].

Комментарии: Данные метод обладает очень высокой чувствительностью и специфичностью, что позволяет подтвердить или исключить наличие бактериальной инфекции, а, соответственно, и судить о необходимости назначения антибиотика. Получить предварительный ответ из микробиологической лаборатории о росте Streptococcus pyogenes можно уже менее чем через сутки.


• В качестве альтернативы бактериологическому методу исследования рекомендуется использование экспресс-тестов для определения стрептококка группы А [4].

Комментарии: экспресс-тесты на основе методов иммуноферментного анализа, иммунохроматографии или оптического иммунного анализа обладают высоким уровнем чувствительности и специфичности, а также высокой скоростью выполнения анализа, что позволяет поставить диагноз уже у постели больного. В случае положительного результата бактериологического исследования или экспресс-теста пациент нуждается в системном антибактериальном лечении.

Одновременное проведение культурального исследования при положительном результате современных экспресс-тестов не требуется.


• Отрицательный результат экспресс-теста рекомендуется перепроверить проведением теста повторно или бактериологическим исследованием в случае сомнений в результате [4].

(Уровень убедительности рекомендаций 1; уровень достоверности доказательств A).

• Не рекомендуется рутинное исследование антител к Streptococcus pyogenes при диагностике острого тонзиллита, так как антитела появляются позднее и не являются свидетельством текущей инфекции [4].

Комментарий: Острые вирусные тонзиллиты нередко протекают с длительным (5-7 дней) фебрилитетом, а также высоким уровнем лейкоцитов в крови (≥ 15 х 109/л), С-реактивного белка (СРБ > 60 мг/л) и даже прокальцитонина (ПКТ > 2 нг/мл). Поэтому повышение уровня маркеров воспаления само по себе не может быть критерием диагностики бактериального тонзиллита, а, следовательно, поводом к назначению антибактериальной терапии [3]. Повышение уровня маркеров лишь отражает степень тяжести заболевания.

Дифференциальный диагноз

• При дифференциальной диагностике вирусного и бактериального тонзиллита рекомендуется обратить внимание на наличие катаральных явлений (конъюнктивит, затрудненное носовое дыхание), характерных для респираторной вирусной инфекции, протекающей с тонзиллитом; такая картина наблюдается не более чем у 10% больных БГСА-тонзиллитом (при наличии вирусной коинфекции) [6].

- В отдельную группу среди вирусных тонзиллитов можно выделить больных инфекционным мононуклеозом, протекающим с тонзиллитом.

Комментарии: Установить диагноз позволяет характерная клиническая картина (резкое затруднение носового дыхания за счет увеличения аденоидов; тонзиллит с налетами на небных миндалинах; увеличение, иногда значительное, шейных лимфатических узлов; гепатоспленомегалия), а также гематологические показатели (лимфоцитарный лейкоцитоз, появление широкоцитоплазменных лимфоцитов в периферической крови на 5-7 день болезни, повышение уровня IgМ к капсидному антигену с 3-4 дня болезни, а также обнаружение ДНК вируса Эпштейна-Барр в крови и/или слюне пациента методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).


- У подростков, тонзиллит, часто язвенный, вызывает Arcanobacterium haemolyticum; он резистентен к β-лактамам, но отвечает на макролиды.


- Анаэробная ангина Плаут-Венсана (Fusobacterium necrophorum) протекает с односторонним некротическим изъязвлением миндалины, иногда также неба и слизистой оболочки рта; типичен гнилостный запах.


- Важно помнить о дифтерии зева, которая обусловливает плотный налет на миндалинах, снимающийся с трудом, оставляя кровоточивую поверхность.

Комментарии: Синдром Маршалла (PFAPA, periodic fever, aphtous stomatitis, pharingitis, adenitis - периодическая лихорадка, афтозный стоматит, шейный лимфаденит) сопровождается подъемом температуры до 39-40º, тонзиллитом, обычно с налетами на небных миндалинах, видимым на глаз увеличением шейных лимфоузлов (до 4-6 см), нередко в сочетании с афтозным стоматитом.

Лабораторно регистрируются лейкоцитоз, высокая СОЭ, а также повышение уровня СРБ, но не ПКТ. Для синдрома Маршала характеры регулярные (каждые 3, реже – 4-8 недель) рецидивы, отсутствие эффекта от антибиотика и быстрое (2-4 часа) падение температуры после введения преднизолона (1 мг/кг). От хронического тонзиллита с частыми обострениями синдром Маршалла отличается их четкой периодичностью и явным клиническим эффектом от применения преднизолона.

Осложнения

Отсутствие лечения или неадекватное лечение стрептококкового тонзиллита чревато высокой вероятностью развития серьезных гнойных осложнений:

Лечение

• Системная антибактериальная терапия не эффективна в отношении вирусных тонзиллитов и не предотвращает бактериальную суперинфекцию. При вирусной инфекции системный антибиотик не рекомендован [1].


• Рекомендуется назначать системную антибактериальную терапию только в случае доказанной (Уровень убедительности рекомендаций 1; уровень достоверности доказательств A) [4,5] или высоко вероятной подозреваемой стрептококковой этиологии острого тонзиллита (Уровень убедительности рекомендаций 2; уровень достоверности доказательств B) [1,6] (рис.1).

Рис. 1 - Схема лечения острого тонзиллита.

• С учетом 100% чувствительности к пенициллинам рекомендуются в качестве препаратов выбора при БГСА-тонзиллитах:

Комментарии: данные рекомендации включены как в американские, так и европейские руководства по терапии БГСА-тонзиллитов, однако в ряде случаев даже при правильном выборе стартового антибиотика приходится сталкиваться с его клинической неэффективностью. Такая ситуация при адекватной комплаентности пациента может быть связана с продукцией β-лактамаз нормальной флорой ротоглотки, бактериальной ко-агрегацией, низкой пенетрацией антибиотика в лимфоидную ткань и другими причинами [8]. В таких случаях оправдана замена антибиотика на защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат в той же дозе по амоксициллину).

• При наличии в анамнезе аллергической реакции на пенициллины рекомендуется стартовое лечение цефалоспоринами I-II поколения [4]:

- цефуроксим аксетил (код ATX J01DC02) 40-60 мг/кг/сутки, поскольку случаи перекрестной аллергии пенициллинов и цефалоспоринов достаточно редки (0,1%).

Комментарии: Лишь доказанная аллергическая реакция в анамнезе на все β-лактамы является поводом для назначения препаратов из группы макролидов. При выборе альтернативных препаратов следует учитывать рост резистентности БГСА к макролидам [9], особенно к 14- и 15-членным. В России в разных городах к ним выявлен достаточно высокий уровень резистентности, тогда как к 16-членному джозамицину (код ATX: J01FA07) (40 мг/кг/сут в 2 приема) он составил всего 0-0,7% [10].


• Для купирования болевого синдрома рекомендовано использование системных нестероидных противовоспалительных средств [11].

(Уровень убедительности рекомендаций 2; уровень достоверности доказательств A).

(Уровень убедительности рекомендаций 2; уровень достоверности доказательств B) [4,5], за исключением особых ситуаций (выраженный дискомфорт, угроза асфиксии (например, при инфекционном мононуклеозе) – дексаметазон (код ATX: H02AB02) в дозе 0,6 мг/кг (Уровень убедительности рекомендаций 2; уровень достоверности доказательств B) [12].

• Рекомендуется применение топических препаратов, обладающих обезболивающим, антисептическим, регенерирующим действием:

При инфекционном мононуклеозе лечение в большинстве случаев симптоматическое, в случае тяжелого течения с резкой гипертрофией лимфоидной ткани назначаются системные глюкокортикостероиды. У подростков с ЭБВ-инфекцией могут развиваться гнойные осложнения, вызванные бактериальной суперинфекцией поверхности небных миндалин, такие случаи требуют системной антибактериальной терапии цефалоспоринами, иногда хирургического вмешательства.

Читайте также: