Туберкулез и сахарный диабет клинические рекомендации 2018

Обновлено: 25.04.2024

Популяционный скрининг несахарного диабета (НД) не рекомендуется (В3). Обязательное обследование на наличие центральной формы несахарного диабета (ЦНД) рекомендуется проводить у пациентов после перенесенных нейрохирургических вмешательств, черепно-мозговых травм, субарахноидальных кровоизлияний (В3). На всех этапах обследования следует исключать неадекватность жаждоощущения (С3).

Рекомендуется исключать НД при выявлении персистирующей гипотонической полиурии: выделение более 3 л или более 40 мл на 1 кг массы тела мочи в сутки; осмоляльность мочи менее 300 мОсм/кг или относительная плотность мочи менее 1005 г/л во всех порциях разовой мочи или анализа мочи по Зимницкому (В3). После подтверждения гипотонической полиурии рекомендуется исключение наиболее частых причин нефрогенного несахарного диабета (ННД) (В3). Для подтверждения НД рекомендуется одномоментное измерение осмоляльности мочи и осмоляльности/натрия крови. Гиперосмоляльность крови (более 300 мОсм/ кг) и/или гипернатриемия (более 145 ммоль/л) в сочетании с низкой осмоляльностью мочи (менее 300 мОсм/кг) соответствует диагнозу НД (В2). При отсутствии вышеуказанных диагностических маркеров, рекомендуется проведение пробы с сухоядением для исключения первичной полидипсии (ПП) (В2). Для дифференциальной диагностики ЦНД и ННД рекомендуется проведение теста с десмопрессином (В2).

При ЦНД рекомендуется проведение МРТ головного мозга с контрастированием (В3). При ННД рекомендуется исследование функции и структуры почек, исключение электролитно-метаболических нарушений (С3). При ПП рекомендется консультация врача-психиатра (В3).

Оценку компенсации ЦНД рекомендуется проводить не менее 1 раза в год у пациентов со стабильным течением заболевания (С4). При идиопатической форме ЦНД рекомендуется проведение МРТ головного мозга в динамике через 6 мес, 12 мес и далее ежегодно в течение 5-7 лет после дебюта заболевания (С4).

Классификация

Классификация несахарного диабета по степени тяжести представлена в табл. 3.

Таблица 2. Классификация несахарного диабета по этиологии

Таблица 3. Классификация НД по тяжести и степени компенсации

Этиология и патогенез

В большинстве случаев этиологию заболевания выявить не удается. Повышение чувствительности визуализирующих методик и осведомленность о воспалительной, аутоиммунной и сосудистой природе ЦНД позволяют уменьшить число его идиопатических случаев. В 8–50% случаев при ЦНД выявляются патологические изменения гипоталамо-гипофизарной области (опухоли, инфильтративные изменения и др.). Травмы гипоталамуса, ножки гипофиза, нейрогипофиза при открытых или закрытых травмах головного мозга и ЦНД, возникший после оперативного лечения опухолей гипоталамо-гипофизарной области, могут составлять до 6% и 35% общего числа больных ЦНД соответственно [1, 2]. ЦНД встречается у 15% больных с субарахноидальными кровоизлияниями [3]. Гистиоцитоз Лангерганса, саркоидоз, наследственный ЦНД и другие заболевания (см. табл. 1) составляют менее 15% [1, 2].

Наследственный (семейный) ЦНД составляет, по данным зарубежных авторов, около 5% всех случаев заболевания. Может проявляться как аутосомно-доминантное заболевание вследствие инактивирующих мутаций в гене AVP, приводящих к продукции препровазопрессина с измененной пространственной конформацией, не подлежащего дальнейшему транспорту и процессингу, который скапливается в секреторном аппарате крупноклеточных нейронов. Мутантный предшественник AVP стимулирует аутофагоцитарный процесс, вызывает нейротоксичность и потерю AVP-секретирующих нейронов. Наличия одного мутантного аллеля в данном случае достаточно для запуска этого процесса.

Подобные мутации в гене AVP описаны в последовательностях сигнального пептида, нейрофизина II и самого гормона. При аутосомно-доминантном ЦНД возраст дебюта заболевания широко варьирует в диапазоне от раннего детства до 20 лет, с медианой в 10 лет, что отражает различия в скорости дегенерации крупноклеточных нейронов. Продукция же AVP в мелкоклеточных нейронах, синтезирующих одновременно AVP и КРГ и транспортирующих его в область срединного возвышения, при этом не страдает, свидетельствуя о нейрональных различиях в процессинге или транскрипции мутантного предшественника гормона. При аутосомно-рецессивном ЦНД мутации гена AVP затрагивают аминокислотные последовательности, не участвующие в его внутриклеточном транспорте, а скорее всего, нарушающие его конечный процессинг, что не вызывает нейротоксичности и гибели крупноклеточных нейронов [4, 5].

Синдром Вольфрама (синоним: DIDMOAD синдром – аббревиатура от английских названий основных проявлений заболевания: несахарный диабет [Diabetes Insipidus], сахарный диабет [Diabetes Mellitus], атрофия зрительных нервов [Optic Atrophy], глухота [Deafness]) – является редким аутосомно-рецессивным, нейродегенеративным заболеванием. Проявления этого заболевания не всегда бывают полными, чаще этот синдром дебютирует сахарным диабетом и атрофией зрительных нервов на первой декаде жизни и ЦНД и глухотой – на второй. Могут также присоединяться и дополнительные симптомы, связанные с дилатацией мочевыводящих путей (вследствие снижения иннервации стенки мочевого пузыря), прогрессирующей атаксией с атрофией ствола головного мозга, атрофией гонад. Синдром Вольфрама – генетически гетерогенное заболевание, связанное в одних случаях с инактивирующими мутациями в гене WFSI (локусы р16.1 и q22–24 на хромосоме 4), который кодирует 890 аминокислотный гликопротеин (вольфрамин), обнаруживаемый в эндоплазматическом ретикулуме. В других случаях заболевание вызывается делециями в митохондриальном геноме [1, 6].

Врожденные анатомические дефекты развития среднего и промежуточного мозга, такие как септооптическая дисплазия, микроцефалия, голопрозэнцефалия, а также различной степени выраженности нарушения формирования гипофиза и гипоталамуса, могут быть связаны с наличием ЦНД, и следует отметить, что они не всегда имеют внешние признаки черепно-лицевых аномалий [1, 4].

Некоторые опухоли, такие как краниофарингиома, герминома или пинеалома, характеризуются первичным поражением супраселлярной базальной гипоталамической области (т.е. места отхождения ножки гипофиза от гипоталамуса), в связи с чем довольно часто сочетаются с ЦНД. При этом герминомы могут иметь очень маленький размер и не определяться на МРТ в течение нескольких лет от начала симптомов ЦНД. Ранняя диагностика герминомы возможна по определению в крови продуктов ее секреции альфа-фетопротеина и бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека, причем последний может вызывать преждевременное половое развитие у мальчиков. Нейрогипофиз более чем в два раза чаще поражается метастазами, чем аденогипофиз, что связано с особенностями его кровоснабжения (артериальное, тогда как для аденогипофиза – венозное). Возникновение ЦНД у больного, имеющего в анамнезе онкологическое заболевание, в 90% случаев связано с метастазированием опухоли. Наиболее часто метастазируют в гипофиз рак молочной железы, легких, простаты и почек, а также лимфомы. Аденомы гипофиза вызывают клиническую картину ЦНД только в 1% случаев, тогда как развитие ЦНД при метастазах в гипофиз встречается в 40–60% случаев. Низкая частота ЦНД при аденомах гипофиза, по-видимому, обусловлена их медленным ростом, приводящим к постепенному вытеснению нейрогипофиза кзади и кверху, что способствует сохранению его функции. При метастазировании опухолей в гипофиз инфильтративный рост и преимущественное поражение нейрогипофиза обуславливают частое развитие ЦНД [1, 8].

В большинстве случаев, когда причиной ЦНД являются гранулематозные заболевания (гистиоцитоз Лангерганса, саркоидоз и др.), имеются другие системные проявления этих болезней, например, поражение костного скелета и легких. При гистиоцитозе Лангерганса и саркоидозе клиническая картина ЦНД наблюдается примерно у 30% пациентов. Редкими причинами гранулематозных заболеваний гипофиза являются туберкулез, сифилис и грибковые инфекции [9, 10].

Лимфоцитарный инфундибулонейрогипофизит (ЛИН) характеризуется утолщением ножки гипофиза и инфильтрацией задней доли гипофиза лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами. Может сочетаться с лимфоцитарной инфильтрацией аденогипофиза, что проявляется также дефицитом гормонов, синтезируемых в передней доле гипофиза. При этом заболевании выявляются антитела к различным структурам клеток гипофиза, но низкая специфичность этих антител и отсутствие стандартизированных методик не позволяют их использовать в диагностических целях. Заболевание нередко возникает при беременности и в послеродовом периоде. Гипофизит может быть частью IgG4-связанного синдрома и достаточно частым осложнением онкоиммунотерапии препаратами-ингибиторами иммунных контрольных точек (анти CTLA-4, анти PD-1) [1, 11].

В последнее время как отдельное заболевание распознается аутоиммунный ЦНД, который характеризуется утолщением ножки гипофиза и наличием антител к AVP-секретирующим клеткам гипоталамуса (AVPк-АТ). Титр AVPк-АТ имеет клиническое значение (рост титра антител связан с нарастанием проявлений полиурии), отражающее их патогенетическое действие на развитие ЦНД, но определение их имеет те же ограничения, что и антител к гипофизу при ЛИН. Предполагается, что ЛИН и аутоиммунный ЦНД являются частью одного патологического процесса, проявляющегося аутоиммунным поражением структур гипоталамо-гипофизарной области [1].

Синдром Шиена (синонимы: синдром Шиена-Симмондса, апоплексия гипофиза) представляет собой септико-эмболический или ишемический инфаркт гипофиза, спровоцированный выраженной гипотензией, массивным кровотечением, тромбоэмболией или сепсисом у женщин после родов, приводящий к гипопитуитаризму и дефициту AVP. Аналогичный синдром описан также при кровопотерях другого генеза, в том числе и у мужчин.

Синдром Шиена – нечастая причина ЦНД, и в последние годы встречается реже. Концентрационная способность почек нередко снижена у женщин с синдромом Шиена, что выражается в частичном дефекте осморегулируемой секреции AVP без выраженной полиурии. При этом заболевании у 35% и 40% пациенток обнаруживаются антитела к гипофизу и гипоталамусу соответственно, что может свидетельствовать об ошибочной диагностике синдрома Шиена при наличии лимфоцитарного гипофизита в непосредственном послеродовом периоде или о патогенетической роли аутоиммунитета в развитии этого синдрома, пусковым механизмом для которого явилась секвестрация антигенов при ишемическом некрозе тканей гипофиза [1, 12].

Причиной ЦНД также могут служить нарушения кровоснабжения нейрогипофиза системой нижней гипофизарной артерии, обнаруживаемые при оценке перфузии контрастного вещества в задней доле гипофиза, что может иметь место у 25% пациентов с идиопатической формой болезни. При нарушении кровоснабжения в бассейне средней мозговой артерии, наряду с различной неврологической симптоматикой, может наблюдаться ЦНД, осложненный адипсией, за счет ишемического повреждения осморецепторной области. В литературе описано возникновение ЦНД при серповидно-клеточной анемии, рассеянном склерозе, нейроинфекциях, синдроме Гийена-Барре, инфарктах и разрыве или клипировании аневризм головного мозга [1, 12].

Таблица 1. Причины центрального несахарного диабета [1]

ЦНД входит в группу заболеваний НД, которая объединяет заболевания, различные по патогенезу, но проявляющиеся общей симптоматикой полидипсииолиурии.

При НД, за исключением первичной полидипсии, абсолютная (отсутствие/снижение гормона в крови) или относительная (резистентность к действию гормона) недостаточность AVP проявляется снижением реабсорбции воды в почках и выделением большого количества неконцентрированной мочи, что приводит к дегидратации (дефициту внутриклеточной и внутрисосудистой жидкости), развитию гиперосмоляльности плазмы, активации осморецепторов гипоталамуса и возникновению жажды.

При первичной полидипсии (ПП) не выявляется какого-либо дефицита секреции или действия AVP. Причиной заболевания служат, как правило, снижение порога чувствительности центра жажды, т.е. пациент чувствует жажду при совершенно нормальной или даже сниженной концентрации электролитов/ осмоляльности крови, а также потребляет избыточное количество жидкости вследствие компульсивного (маниакального) желания пить, что может наблюдаться при манифестации различных психических расстройств. Объем циркулирующей жидкости в организме у таких пациентов повышен. Разведение крови проявляется снижением уровней электролитов/осмоляльности, что приводит к физиологическому блоку синтеза и секреции AVP и, таким образом, водному диурезу, целью которого является выведение лишней воды, поступившей в организм.

Туберкулез органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью – это туберкулезное поражение органов дыхания, вызванное МБТ, штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к рифампицину[1].

Название протокола: Туберкулез органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью у взрослых

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
A15	Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически
A16	Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:
БОИ-большие остаточные изменения
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
КУБ – кислотоустойчивые бактерии
МБТ – микобактерии туберкулеза
МКБ – международная классификация болезней
МОИ – малые остаточные изменения
НЯ –нежелательные явления
ОАК – общий анализ крови;
ОАМ – общий анализ мочи;
ПАСК – парааминосалициловая кислота
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СНЯ – серьезные нежелательные явления
ТБ – туберкулез
МЛУ – множественная лекарственная устойчивость
ФБС – фибробронхоскопия
GPP – рекомендованная лучшая практика
HBsAg- поверхностный антиген вируса гепатита В
ИРЛ- Индивидуальный режим лечения
Bdq – Бедаквилин
Dlm – Деламанид
Lzd – Линезолид
Cfz – Клофоземин
Imp/Cln – Имипенем/циластатин
Cm- капреомицин
Am- амикацин
Km- канамицин
Mfx-моксифлоксацин
Pto-протионамид
Cs-циклосерин
Z-приазинамид
E-этамбутол

Пользователи протокола: фтизиатры, торакальные хирурги, врачи общей практики, терапевты, пульмонологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

первичный туберкулезный комплекс;
туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;
диссеминированный туберкулез легких;
милиарный туберкулез легких;
очаговый туберкулез легких;
инфильтративный туберкулез легких;
казеозная пневмония;
туберкулома легких;
кавернозный туберкулез легких;
фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
цирротический туберкулез легких;
туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);
туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей.

Осложнения ТБ:

кровохарканье;
легочное кровотечение;
спонтанный пневмоторакс;
экссудативный плеврит;
эмпиема плевры
амилоидоз
ателектаз;
туберкулез бронхов;
легочно-сердечная и дыхательная недостаточность.

По фазам процесса:

фаза инфильтрации;
фаза распада;
фаза обсеменения;
фаза рассасывания;
фаза уплотнения;
фаза рубцевания;
фаза кальцинации

Типы случаев регистрации:

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:

общая слабость;
быстрая утомляемость;
ночная потливость;
потеря веса;
снижение аппетита;
повышение температуры тела (субфебрильная);
кашель более 2-х недель (в начале сухой переходящий на продуктивный);
прожилки и сгустки крови в мокроте;
одышка;
боли в грудной клетке.

Анамнез:

наличие контакта с больным МЛУТБ (УД - A);
нарушение режима в предыдущих эпизодах лечения;
сведения о ранее перенесенном туберкулезе (УД - A);
неудовлетворительные материально - бытовые условия;
вредные условия производства;
вредные привычки;
сопутствующие патологии с высоким риском заболевания туберкулезом.

Физикальное обследование[2]:

общий осмотр (кахексия, бледность кожных покровов, на стороне поражения легкого выявляются западения межреберных промежутков, западение над- и подключичных ямок, опущение плеча на стороне поражения);
пальпация: изменение голосового дрожания;
перкуссия (изменения перкуторного звука – укорочение, притупление, тупость, тимпанит над пораженными участками легкого);
аускультация (дыхание - бронхиальное, ослабленное, везикулярное, амфорическое над пораженными участками легкого; хрипы – влажные, мелко-, средне и крупнопузырчатые, сухие, свистящие).

Лабораторные исследования [1,4]:

общий анализ крови - норма или снижение показателей красной крови: анемия, лейкоцитоз, моноцитоз, лейкопения, ускорение СОЭ;
бактериоскопия мокроты на КУБ: в мокроте обнаруживаются КУБ (1+, 2+,3+);
выделение ДНК из биологического материала определяет наличие фрагментов ДНК МБТ и чувствительность к рифампицину;
бактериологическое исследование мокроты, смывов из бронхов на микобактерию туберкулеза (выделение чистой культуры) – обнаруживаются рост единичных или колоний МБТ;

Инструментальные исследования:

исследование функции внешнего дыхания – возможно снижение вентиляционной способности легких;
патоморфологическое исследование биопсийного материала- гранулематозные изменения с центральным очагом некроза, окруженный грануляционным слоем состоящий из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, рыхлой соединительной тканью, многоядерные клетки по типу Пирогова-Ланхганса.
рентгенография обзорная органов грудной клетки - см. таблицу 1
ФБС – инфильтративные изменения слизистой бронха или трахеи.

Таблица – 1. Характерные рентгенологические признаки туберкулеза органов дыхания.

В легочной ткани определяются три компонента первичного комплекса:

1) участок затенения (напоминающий пневмонию) – первичный аффект, негомогенного характера, с размытыми контурами 2) лимфангит 3) лимфаденит (симптом биполярности).

Обнаруживают одну или несколько кольцевидных теней, фиброзное уменьшение поражённых отделов лёгкого, полиморфные очаговые тени бронхогенного обсеменения. Очертания внутреннего контура стенки каверны резкие, наружный контур на фоне уплотнённой лёгочной ткани менее чёткий. Иногда в просвете каверны определяют секвестр или уровень жидкости. Характерны очаги засева.

Консультации узких специалистов- по показаниям.

Диагностический алгоритм[1]:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких

При сочетании сахарного диабета и туберкулеза в большинстве случаев диабет является предшествующим заболеванием. Туберкулез развивается в условиях сниженной сопротивляемости организма к инфекциям. В частности снижена способность организма вырабатывать антитела и антитоксины организмом больного диабетом. С целью определения особенностей течения и терапии этих двух сочетанных заболеваний, нами обследовано 103 больных. Из них 71 больной сахарным диабетом были с впервые выявленным туберкулезом легких. Диабет I типа определен у 67 больных. II тип - выявился у 36 больных. По клиническим формам туберкулеза легких преобладал инфильтративный туберкулез легких - 59; туберкулома легких 14 случаев, очаговый туберкулез легких - 15, кавернозный туберкулез - 8, фибринозно-кавернозный туберкулез - 10, хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких - 7. Все больные находились на стационарном лечении. Из особенностей клинического течения туберкулеза, следует отметить, что даже при ограниченных формах туберкулеза (очаговый, небольшие туберкулемы) протекали с симптомами туберкулезной интоксикации (слабость, потливость, понижение аппетита, веса, субфибрильная температура), которую принимали вначале за ухудшение диабета. Только рентгено-флюрографическое обследование позволяло своевременно выявить туберкулез легких. Из грудных жалоб чаще всего отмечалось: кашель, мокрота, кровохаркание, боли в груди. У больных с деструктивными процессами в легких выслушивались влажные хрипы. У 85 больных определялись микобактерии туберкулеза в мокроте. К первым сигналам о туберкулезе можно отнести утяжеление течения сахарного диабета. Это связано с нарушением углеводного обмена и повышением потребности в инсулине. Тактика лечения основывалась на стабилизации содержания глюкозы в крови при одновременном противотуберкулезном лечении. Исходя из того, что химиотерапия отрицательно влияет на функцию поджелудочной железы и чувствительность к инсулину тканей организма, лечение сахарного диабета, необходимо проводить инсулином в общем комплексе противодиабетических мер. Наша практика подтвердила, что эффективность лечения туберкулеза зависит от компенсации обменных нарушений. Переносимость химиотерапии была удовлетворительной. Результаты лечения туберкулеза - через 4 месяца лечения с применением основных антибактериальных препаратов у 76% больных прекратилось бактериовыделение. Сохранилось бактериовыделение у больных хроническими формами туберкулеза (фибринозно-кавернозный туберкулез легких, хронический гематогенно-диссиминированный туберкулез), с большими диструктивными изменениями. А так же у больных выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерии на основной курс лечения при сочетании двух заболеваний должен быть более длительным.

Выводы: Больные с сахарным диабетом и туберкулезом легких удовлитворительно переносят химиотерапию. Антибактериальное лечение дает хорошие результаты, но по срокам основной курс антибактериальной терапии необходимо удвоить на 3-4 месяца.

Читайте также: